EXPOSITION BEI ZWANGSGEDANKENPaul: 29 Jahre, Jurist, lebt alleine, nach dem Studium erste Stelle in Münster Zwangsgedanke: Verschiedene aggressive Impulse: „Ich könnte mit dem

16. JAHRESTAGUNG DER

DEUTSCHEN GESELLSCHAFT ZWANGSERKRANKUNGEN

07./08.09.2012, MÜNSTER

EXPOSITION BEI ZWANGSGEDANKEN

Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand, Münster

Gemeinsamkeiten dieser Gedanken

- Die Gedanken beinhalten sozial und moralisch

inakzeptable Handlungen

- Die Inhalte stehen dem Wesen und den

Grundüberzeugungen des Betroffenen diametral

entgegen

- Die Betroffenen sind über diese Gedanken zutiefst

erschrocken und zweifeln an sich selbst

- Die Gedanken lösen sofort eine massive Angst aus

- Die Gedanken treten täglich in gleicher Form auf

Dipl.-Psych. Thomas Hillebrand

Beispiele

Aggressive Zwangsgedanken

„Ich könnte ein Kind mit meinem Auto überfahren!“

„Ich könnte meinen Partner im Schlaf erstechen!“

Zwangsgedanken mit religiösen Inhalten

„ Ich könnte auf mein Taizé-Holzkreuz pinkeln“

„Ich könnte rufen: Gott ist ein Schwein!“

Zwangsgedanken mit sexuellem Inhalt

„Ich könnte schwul /lesbisch sein!“

„Ich könnte ein Kind vergewaltigen!“


Bewertungscharakteristika

Moral Bias - Moralischer Fehlschluß

Probability Bias – Wahrscheinlichkeits

Fehlschluß

Feeling as Proof – Das Gefühl als Beweis


Das kognitive Modell

Zwangsgedanke Bewertungsfehler 1. Schlechter Mensch

2. Ich tue das

Intensives

Gefühl:

Angst

Neutralisieren Denkverbot

Gegengedanke

Vermeidung

Die Glaubwürdigkeit der

Bewertungsfehler wird

verstärkt.



2. Ich tue das

Intensives

Gefühl:

Angst


Gegengedanke

Vermeidung

Bewältigung von Zwangsgedanken

Wunsch des Patienten


Bewältigung von Zwangsgedanken

Wunsch des Patienten


2. Ich tue das

Intensives

Gefühl:

Angst

Zwangsgedanke


Gegengedanke

Vermeidung


Therapeutischer Ansatz


2. Ich tue das

Intensives

Gefühl:

Angst

Kognitive Ebene:

Zwangsdistanzierung


Gegengedanke

Vermeidung



Zwangsgedanke Intensives

Gefühl:

Angst

Kognitive Ebene:

Zwangsdistanzierung

Emotionale Ebene:

Expositionsübungen


Gegengedanke

Vermeidung

Erkenntnis:

Das ist nur ein

Zwangsgedanke !



Zwangsgedanke

Kognitive Ebene:

Zwangsdistanzierung

Emotionale Ebene:

Expositionsübungen


Gegengedanke

Vermeidung

Erkenntnis:

Das ist nur ein

Zwangsgedanke !

Schwaches

Gefühl


Ziele der Behandlung

Zwangsgedanke Erkenntnis:

Das ist nur ein

Zwangsgedanke !

Kognitive Ebene:

Zwangsdistanzierung

Emotionale Ebene:

Expositionsübungen

Schwaches

Gefühl

Die Glaubwürdigkeit der

Bewertungsfehler wird

erschüttert!

Ermöglicht Distanz zum Zwangsgedanken


Gegengedanke

Vermeidung

Langfristig Reduktion

der Zwangsgedanken


Die Exposition bei Zwangsgedanken

„You can get a superficial understanding, but to

really understand it, you have to live it!“

Paul M. Salkovskis

Ziele der Exposition-in-sensu

Erleben der „schlimmsten Gedanken“ ohne

Ausführung einer Neutralisierung

Reduzierte emotionale Reaktion auf den

Zwangsgedanken

Fähigkeit zur Distanzierung von den Gedanken

Zwangsgedanken kein Beweis moralischer

Schlechtigkeit, sondern als Ausdruck einer Erkrankung

Lernen, den Gedanken nicht weiter inhaltlich zu

diskutieren, sondern abweisen zu können


Wirkmechanismus

Habituation: Abflachen der emotionalen Reaktion

Hypothese: Erleben der eigenen ZG-Geschichte ohne

Angst fördert die Einsicht in die Absurdität und

Falschheit. In diesem Moment wird auf einer tieferen

Ebene gespürt und geglaubt, dass man kein Mörder oder

Kinderschänder ist.

Leider nicht von Dauer


Allgemeine Charakteristika:

Das schlimmste mögliche Ereignis wird ausgemalt

und beschrieben:

in klaren Worten

im Indikativ Präsens

in der Ich-Form

detailreich


Konkrete Umsetzung

Blockbehandlung: 3 x 2 Stunden in einer Woche

Patient verfasst ersten Entwurf, ggf. zuhause

Verfassen der Geschichte komplett während der

Sitzung

Bearbeiten der Geschichte (Präzision, Detailreich,

Indikativ, Präsens, Ich-Form)

Lesen der Geschichte in Anwesenheit des

Therapeuten, hier oftmals gerade bei den ersten

Lesungen starke Angstreaktion


Konkrete Umsetzung

Hinweis auf die Selbstverständlichkeit: „Es ist nur in

ihrem Kopf“.

Weiterüben durch den Patienten zu hause

Dauer der Übungen:

Die therapeutenbegleitete Exposition ist nicht das

Ende des Zwanges!


Voraussetzungen zur Durchführung

Patient hat die Behandlungsrationale verstanden

Patient ist prinzipiell distanzierungsfähig – Abgrenzung

zu psychotischem Erleben

Patient will die Behandlung

Einbettung in ein Gesamtkonzept

Vertrauen zum Therapeuten

Nicht erwarten, dass das einmalige Aussprechen bereits

die Lösung des Problems ist


Paul: 29 Jahre, Jurist, lebt alleine, nach dem Studium erste Stelle in Münster

Zwangsgedanke:

Verschiedene aggressive Impulse: „Ich könnte mit dem Auto plötzlich Gas geben und in eine Menschenmenge fahren“, „Ich könnte im Zug die Tür öffnen und rausspringen.“Ich könnte als Beifahrer absichtlich aus dem Auto fallen“. Schlimmster aktueller Gedanke: „Ich könnte in der Anwesenheit anderer Menschen ausrufen, dass ich etwas Schlimmes getan habe.“

Massive Verunsicherung des Selbst

Vermeidungsverhalten:

Beschränken von Wegen in der Öffentlichkeit auf das Notwendigste. Fährt kein Auto mehr. Rückzug.

Generell sehr starke Belastung und Einschränkung durch die Zwangsgedanken, die erstmalig im Alter von 20 Jahren auftraten

Fallbeispiel „Paul“: Symptomatik


Erste Annäherung an die kritischen Worte

Bewusste Entscheidung zur Aufgabe des bisherigen

Vermeidungsverhaltens

Starke Befürchtung, durch Exposition das Ausrufen erst

recht zu stimulieren

1.Schritt: Aufschreiben der kritischen Worte

2.Schritt: Aussprechen der kritischen Worte

Mörder

Massenmörder

Umgebracht


Ich sitze zu Hause in meinem Bett.

Es ist spät Abends und ich weiß, dass alle Nachbarn zu Hause sind.

Um mich herum wird es immer stiller, weil nach und nach alle zu Bett gehen.

Ich lege mich schlafen und knipse das Licht aus.

Ich sitze zu Hause in meinem Bett.

Es ist spät Abends und ich weiß, dass alle Nachbarn zu Hause sind.

Um mich herum wird es immer stiller, weil nach und nach alle zu Bett gehen.

Ich lege mich schlafen und knipse das Licht aus.

Exposition-in-sensu


Plötzlich kommen ganz viele aggressive Bilder in mir hoch.

Ich sehe Leichen und spüre große Anspannung.

Ich kann den Druck nicht mehr aushalten und es platzt aus mir heraus.

„Ich bin ein Mörder!“

„Ich habe jemanden umgebracht!“

„Ich bin ein Massenmörder!“

Plötzlich kommen ganz viele aggressive Bilder in mir hoch.

Ich sehe Leichen und spüre große Anspannung.

Ich kann den Druck nicht mehr aushalten und es platzt aus mir heraus.

„Ich bin ein Mörder!“

„Ich habe jemanden umgebracht!“

„Ich bin ein Massenmörder!“

Mein Mitbewohner wacht auf und kommt aus dem Zimmer gerannt.

Im ganzen Haus wird es unruhig.

Die Nachbarn versammeln sich im Hausflur. Einer von ihnen ruft die Polizei

Zwei Nachbarn packen mich und sperren mich in einen Raum.

Mein Mitbewohner wacht auf und kommt aus dem Zimmer gerannt.

Im ganzen Haus wird es unruhig.

Die Nachbarn versammeln sich im Hausflur.

Einer von ihnen ruft die Polizei

Zwei Nachbarn packen mich und sperren mich in einen Raum.

Ich schreie immer noch, zwei Polizisten

packen mich, stopfen mich in ein Auto

und fahren mich in die Psychiatrie.

Auf der Straße stehen überall Nachbarn und

tuscheln.

In der Psychiatrie werde ich für gemeingefährlich gehalten und es wird

bestimmt, dass ich nach Eickelborn überführt werde.

Meine Familie bricht den Kontakt zu mir ab. Ich sitze allein in einer Zelle.

Im Radio wird lang und ausführlich über mich berichtet.

Ich versuche mir in der Zelle das Leben zu nehmen.

Effekte der Exposition

Zuversicht, auch die schlimmste Befürchtung

beherrschen zu können

Freude: Die Befürchtung, nun erst recht zu rufen,

erweist sich als nichtig

Steigerung der erlebten Selbstwirksamkeit

Mittelfristig: deutliche Zunahme Zwangs-

gedankenfreier Zeit

Autofahren wieder möglich, erweiterter

Aktionsradius


Anna: 29 Jahre, Angestellte, lebt mit ihrem Partner zusammen, keine Kinder

Zwangsgedanke:

Die Befürchtung, sie könne jemanden unabsichtlich berührt oder gestoßen haben, so dass dieser stürzt und sich verletzt. Jemand könnte auf die Straße oder ein Bahngleis gefallen sein und dann von PKW oder Zug überfahren werden.

Kontrollverhalten:

Ständiges Umschauen, stehen bleiben und Menschen beobachten, ob sie unbeschadet weitergehen. Am nächsten Morgen: Durchsuchen der Tageszeitung nach Hinweisen auf Unfälle, auch im Anzeigenteil: „Es kommt ja schon mal vor, dass solche Meldungen beim Setzen verrutschen“

Vermeidungsverhalten:

Beschränken von Wegen in der Öffentlichkeit auf das Notwendigste, keine privaten Erledigungen mehr in der Stadt. Fährt kein Auto mehr.

Zusätzlich sehr belastender Kontrollzwang bei der Arbeit: „Habe ich Beschimpfungen auf den Aktendeckel geschrieben?“ Kollegen müssen Akten kontrollieren, massiver Leistungsrückgang, dadurch starke zusätzliche emotionale Belastung

Fallbeispiel „Anna“: Symptomatik


Fallbeispiel „Anna“: Hierarchisierung der Auslöser

100 Bahnsteig mit in-sensu-Geschichte

90 Bahnsteig ohne in-sensu-Geschichte

85 Durch eine Menschenmenge am Busbahnhof gehen

70 Am Busbahnhof stehen

Auf dem Bürgersteig entlang der Straße gehen

50 Durch die Fußgängerzone gehen


Erster Entwurf der Patientin:

„Ich befinde mich am Bahngleis und schubse ohne es zu bemerken

eine Person auf das Gleis. Die Person überlebt die Situation nicht

oder trägt grausame Verletzungen davon.

Ich werde ins Gefängnis oder in die Psychiatrie eingesperrt.

Alle Menschen, die ich liebe wenden sich von mir ab.

Ich kann durch die Schuldgefühle, die Einsamkeit und die Angst vor

erneuten „Aussetzern“ nicht weiterleben.“


Fallbeispiel „Anna“: Tag 1

Ort: Innenstadt

Dauer: 2,5 Stunden

Gehen durch die Fußgängerzone

Begehen von Bürgersteigen, Nähe zur Straße, nah

an Menschen vorbeigehen, auch absichtliche

Berührung von Menschen am Arm

Kein Umschauen oder Stehenbleiben

Reduktion der Angst von 7 auf 3


Orte: Innenstadt / Bahnhof

Dauer: 2,5 Stunden

Begehen von Bürgersteigen, Nähe zur Straße, nah an Menschen vorbeigehen, auch absichtliche Berührung von Menschen am Arm

Aufenthalt und Gehen durch wartende Menschen am Busbahnhof

Kein Umschauen oder Stehenbleiben

Einsatz der In-sensu-Geschichte vor dem Bahnhof, dann auf dem Gleis, in Anwesenheit des Therapeuten


Orte: Busbahnhof / Bahnhof

Dauer: 2,5 Stunden

Wiederholen einiger Übungen vom Vortag (Busbahn-

hof), Anspannung nur noch gering

Einsatz der In-sensu-Geschichte vor dem Bahnhof, dann

auf dem Gleis in Anwesenheit des Therapeuten

Sukzessiver Rückzug des Therapeuten, Patientin geht

allein mit der In-sensu-Geschichte „im Ohr“, nah an

Menschen vorbei, die aus einem Zug austeigen

Reduktion der Angst von 9 auf 4


.

„Ich befinde mich am Bahngleis

und bemerke verschiedene

Personen. Ich gehe nahe an Ihnen

vorbei und schubse ohne zu

bemerken eine Person. Sie verliert

das Gleichgewicht und fällt auf

die Gleise. In diesem Moment

fährt ein Zug ein.“

„Der Zug kann nicht mehr bremsen

und erfasst die Person. Der Körper

des Menschen wird meterweit

mitgeschleift. Als der Zug zum

Stehen kommt ist die Person

zerquetscht und eindeutig tot.

Es herrscht eine große Panik auf dem

Bahnsteig – aber davon bekomme ich

nichts mehr mit, weil ich schon

weitergegangen war.“

„Einen Tag später klingelt es an

der Tür. Zwei Polizeibeamte

nehmen mich mit aufs Präsidium.

Sie konfrontieren mich mit der

Aussage einer Zeugin. Sie hatte

gesehen, dass ich es gewesen sei,

die eine Person geschubst habe

und damit für den Tod dieses

Menschen verantwortlich sei.“

„Ich gestehe meine Tat, an die ich mich aber gar

nicht erinnern kann. Da ich einen so seltsamen

Eindruck bei der Vernehmung mache, werde ich

gleich in die Psychiatrie eingeliefert. Mein Partner,

meine Familie, meine Freunde und meine

Arbeitskollegen wenden sich von mir ab. Sie wollen

mit dieser geisteskranken Verrückten mit gespaltener

Persönlichkeit, die ich bin, nichts mehr zu tun

haben.“

„Ich kann mit den Schuldgefühlen,

der Einsamkeit und der Angst vor

erneuten „Aussetzern“ nicht

weiterleben. Ich versuche mich

umzubringen oder bleibe bis an

mein Lebensende in der

Psychiatrie. „

Fallbeispiel „Anna“: Katamnese

1 Jahr nach Therapiebeginn, u.a. therapeutenbegleiteter

Expositionsblock 3x3Tage in–vivo:

„Wenn die Zwänge damals ein Ausmaß von 10 hatten, ist das

heute bei 4. Ich gehe wieder in die Stadt zum Einkaufen. Die

Zeitung kontrolliere ich schon lange nicht mehr. Der Gedanke

kommt mir zwar immer noch, wenn ich z.B. eine Treppe sehe: Habe

ich jemanden versehentlich geschubst?“ Aber ich reagiere nicht

mehr mit Umschauen, sondern gehe weiter. Auch die Zwänge bei

der Arbeit sind so reduziert, dass ich mein altes Pensum wieder

erreicht habe. Es ist aber ein täglicher Kampf, bei dem ich nicht

Nachlassen darf!“


Gemeinsamkeiten der Geschichten

Ausführung der kritischen Handlung

Maßnahmen der Bestrafung durch andere

Menschen

Aufenthalt in Gefängnis oder Psychiatrie

Soziale Ächtung

Suizid als Möglichkeit eines Ausweges


Herausforderung für den Therapeuten

Der Therapeut wird mit schlimmsten Geschichten

konfrontiert und muss als erstes selbst erkennen und

erfühlen, dass auch diese Gedanken nur Gedanken

darstellen, die nichts über die Realität aussagen.


Varianten der Exposition-in-sensu

In-sensu-Geschichte / In-sensu-Drama

Loop-Tapes: ständiges Anhören ausschließlich des

Zwangsgedankens mittels Audiogerät (Handy, MP3-

Player,etc.). Videobeispiel bei Youtube

Kombination in-vivo / in-sensu


Exposition-in-sensu: Erkenntnisziel


Exposition-in-sensu: Erkenntnisziel

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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EXPOSITION BEI ZWANGSGEDANKENPaul: 29 Jahre, Jurist, lebt alleine, nach dem Studium erste Stelle in Münster Zwangsgedanke: Verschiedene aggressive Impulse: „Ich könnte mit dem