Fall-Vignette 54-jähriger Mann

Invasive Abklärung

KHK bei 70-90% Stenose der mittleren rechten

Koronargefässe

Angioplastie mit Ballon und Einsetzung eines

medikamenten-beschichteten Stents ohne

Komplikationen

Unauffällige transthorakale Echokardiographie

(normale LVEF)

Verlauf

Sechs Wochen später hat der Patient einen kardiovaskulären

Rehabilitationsaufenthalt absolviert. Behandlung bei Entlassung:

Aspirin 100 mg 1x tägl.

Ticagrelor 90 mg 2x tägl.

Bilol 5 mg 1x tägl.

Lisinopril 10 mg 1x tägl.

Atorvastatin 40 mg 1x tägl.

Der Patient fragt Sie, wie lange er alle diese Medikamente weiter einnehmen muss.

Was können Sie ihm bezüglich der verschiedenen therapeutischen Klassen

antworten und

welche Ratschläge können Sie ihm bezüglich der nicht medikamentösen

Massnahmen geben?

a. ...sie reduzieren die Mortalität als Sekundärprävention

nicht

b. ...sie reduzieren das Risiko eines ACS nicht

c. ...sie sind unabhängig vom LDL-Wert langfristig indiziert

d. ...sie rechtfertigen eine jährliche Kontrolle der

Muskelenzyme

e. ...sie haben den Zweck, das LDL-Cholesterin unter 2,6

mmol/l abzusenken

Welche Antwort ist richtig bzgl. Statine

Absolute reduction in LDL cholesterol (mmol/l) and absolute reduction in risk of

major cardiac event (MCE).

Heart 2005:91(Suppl5)

Relationship between reduction in LDL cholesterol (C-LDL) levels and the

reduction in the relative risk of ischaemic cardiovascular events. Modified

from Baigent et al.25

Eur Heart J Suppl 2017;19

Statine in der Sekundärprävention

alle Studien zeigen übereinstimmend eine Abnahme der

Sterblichkeit und der Rate schwerer kardiovaskulärer Ereignisse

Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2015; 385: 1397–405

Nach einem akuten Koronarsyndrom

Therapeutisches Ziel

Jeder Patient mit ACS (Sekundärprävention) ist sofort einem

sehr hohen kardiovaskulären Risiko ausgesetzt

Ein Zielwert für LDL-c < 1,8 mmol/l oder eine Reduktion um ≥

50% des LDL-c, falls der Ausgangswert zwischen 1,8 und 3,5

mmol/l liegt (Empfehlung IB)

Plaque-Regression?

GLAGOV: Studiendesign

* Nominale Änderung bezieht sich auf die tatsächliche Anzahl im Gegensatz zur prozentualen Änderung

T = Tag, IVUS = intravaskuläre Ultraschalluntersuchung, s.c. = subkutan, W = Woche.

Puri R, et al. Am Heart J. 2016;176:83-92.

Periode von

bis zu 4

Wochen zur

Lipid-

stabilisierung

Zugeteilt zur

Statin-

Basistherapie

Placebo s.c.

einmal monatlich

(n = 484)

Ran

do

mis

ieru

ng

1:1

für

Stu

die

np

räp

ara

t

Stu

die

nen

de

Maximal 6 Wochen T1 W4 W12 W24 W36 W52 W64 W76 W78 W80 EOS

Studienpräparat wurde einmal monatlich zu Hause oder in

der Klinik verabreicht

Studientermine:

Screening-Phase

• Klinisch indiziertes

Koronarangiogramm

• IVUS auf Grundlage

der Ergebnisse des

Koronar-

angiogramms

• 3 ml Placebo als s.c.

Injektion

2-4 Wochen

Letzte

Dosis des

Studien-

präparats

Letzte

IVUS-

Unter-

suchung

Evolocumab

420 mg s.c.

einmal monatlich

(n = 484)

Einschlusskriterien:

LDL-C ≥ 2.07 mmol/l ODER

LDL-C ≥ 1.56, aber < 2.07 mmol/l mit Risikofaktoren (wie Typ-2-Diabetes)

Assoziation zwischen erreichtem LDL-C-Wert und Änderung

de Plaque-Grösse bei allen Patienten

-1.5

-1.0

-0.5

0

0.5

1.0

0.4

Än

der

un

g d

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nte

ilig

en P

laq

uev

olu

men

s (%

)

LDL-C während der Therapie (mmol/l)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0

Lokale Regressionskurve (LOESS) zeigt die Assoziation (mit 95%-CI) zwischen erreichtem LDL-C-Spiegel und

Änderung des PAV bei allen Patienten, die sich einer Reihe von IVUS-Untersuchungen unterzogen. PAV = Prozentuales

Atheromvolumen;

LDL-C = Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin Nicholls SJ, et al. JAMA. [published online ahead of print November 15, 2016]. doi: 10.1001/jama.2016.16951.

14

16

Lebensmittelpyramide

Empfehlungen zum

gesunden und genussvollen

Essen und Trinken für

Erwachsene

Was ist besser für Ihre Gesundheit: Bergauf- oder

bergabwärts?

Studie in Dornbirn (A): 45 Teilnehmer

Während 8 Wochen (3-5 Mal/Woche)

A: den Hausberg hinaufgelaufen, hinunter mit der Bahn

B: Mit der Bahn hinauf und hinuntergelaufen

Ergebnis: Fett- und Zuckerstoffwechsel für beide

Gruppen verbessert – eher bessere Ergebnisse für

Gruppe B

Eur J Preventive Cardiol 2013;20:577-84.

Update Kardiologie Monitorisierung während lipid-senkender Therapie

Lipid-Tests

Wie häufig bei Therapie-Beginn?

• 2 Messungen im Intervall von 1-12 Wochen (mit Ausnahme vom akuten

Koronarsyndrom

Wie häufig während Statin-Therapie

• 8(±4) Wochen nach Therapie-Beginn

• 8 (±4)Wochen nach Therapie-Anpassung

Wie häufig nach Ziel-Erreichung:

• Einmal jährlich (ausser bei Compliance-Problemen)

Kontrolle von Leber- und Muskelenzymen

Wie häufig Leberenzyme (A LT)?

• Vor Th-Beginn und nach 8-12 Wochen. 1x/Jahr

Wie häufig CK?

• Vor Th-Beginn. Falls < 4x obere Norm, nur Verlaufskontrolle bei Myopathie.

Falls > 4x obere Norm, kein Behandlungsbeginn…

27.01.2019 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016

Protonenpumpeninhibitor: 40 mg Pantozol po

Immer während Triple-Therapie

Duale Therapie bei Risikofaktoren für GI-Blutung(St.n. GI-Blutung,

St.n.Ulcus, > 65 J, zusätzliche Einnahme von Steroiden)

Orale Betablocker-Th während und nach Hospitalisation bei

allen STEMI-Patienten, bei NSTEMI mit Herzinsuffizienz/LV-

Dysfunktion

Nüchtern-Blutglucose-Profil so früh als möglich während

Hospitalisation

27.01.2019

Routine-Massnahmen akut, subakute und chronische Phase nach

STEMI/NSTEMI

Kardiovaskuläres Manual KSSG 2017

Update Kardiologie

Statin-Therapie:

Hohe Dosis (40–80 mg Atorvastatin oder 20 mg Rosuvastatin) so früh als

möglich

Reevaluation 4–6 Wochen nach Infarkt, Ziel-LDL <1.8 mmol/l (ggf. Dosis-

Anpassung bei Pat. mit erhöhtem NW-Risiko wie ältere Pat, Nieren- u.o.

Lebererkrankung, Statin-NW)

ACE-Hemmer

bei STEMI innerhalb ersten 24 Std. bei Hinweisen auf Herzinsuffzienz,

erheblicher LV-Dysfunktion (insbesondere Vorderwandinfarkt), Diabetes;

bei ACE-Hemmer-Intoleranz Angiotensin-Rezeptorblocker

27.01.2019

Routine-Massnahmen akut, subakute und chronische Phase

nach STEMI/NSTEMI

Kardiovaskuläres Manual KSSG 2017

Bypassoperation mit 47 Jahren

Kardiovaskuläre RF:

St.n.Nikotinabusus, positive Familien-Anamnese (Vater mit 51 J. an Infarkt

verstorben, Hypercholesterinämie)

Lipidwerte:

Gesamt Cholesterin 8.8mmol/l

LDL6.5 mmol/l

Problem: Pravastatin, Simvastatin, Atorvastatin und

Rosuvastatin nicht vertragen. Was nun?

Fall-Vignette 63-jährige Frau

Update Kardiologie Statin-assoziierte Myopathie (SAMS)

Prävalenz: mindestens 5%

Bedeutung:

Einschränkung Lebensqualität bis sehr seltene Rhabdomyolyse

(0.001%)

Schlechtere Compliance

Diagnose:

Sorgfältige Anamnese

Beginn Beschwerden i.d.Regel ca. 6 Monate nach Th-Beginn

Abklingen der Beschwerden 3-4 Tage nach Absetzen - bis zu 3

Monate möglich (grosse Variabilität)

Wiederauftreten nach Reexposition

Kardiovaskuläres Manual KSSG 2017

Update Kardiologie Statin-assoziierte Myopathie

27.01.2019 Laufs U, et al. Statin intolerance. Current Opinion in Lipidology 2015:26:492-501

Ausschluss anderer Ursachen von Muskelschmerzen

Zeit nehmen für den Patienten

2-4 Wochen Statin absetzen

Statin erneut einsetzen Keine spezifischen Symptome:

Statin weiterführen

Höchste verträgliche Dosis anstreben: Beginn mit sehr tiefer Dosierung,

Statin wechseln, Einsatz eines potenten Statins, ev. nur jeden 2. Tag

LDL-Ziel anstreben, ev. Kombination mit Ezetrol

PCSK9 Inhibitoren

PCSK9-Inhibitor in Betracht ziehen