Invasive Abklärung
KHK bei 70-90% Stenose der mittleren rechten
Koronargefässe
Angioplastie mit Ballon und Einsetzung eines
medikamenten-beschichteten Stents ohne
Komplikationen
Unauffällige transthorakale Echokardiographie
(normale LVEF)
Verlauf
Sechs Wochen später hat der Patient einen kardiovaskulären
Rehabilitationsaufenthalt absolviert. Behandlung bei Entlassung:
Aspirin 100 mg 1x tägl.
Ticagrelor 90 mg 2x tägl.
Bilol 5 mg 1x tägl.
Lisinopril 10 mg 1x tägl.
Atorvastatin 40 mg 1x tägl.
Der Patient fragt Sie, wie lange er alle diese Medikamente weiter einnehmen muss.
Was können Sie ihm bezüglich der verschiedenen therapeutischen Klassen
antworten und
welche Ratschläge können Sie ihm bezüglich der nicht medikamentösen
Massnahmen geben?
a. ...sie reduzieren die Mortalität als Sekundärprävention
nicht
b. ...sie reduzieren das Risiko eines ACS nicht
c. ...sie sind unabhängig vom LDL-Wert langfristig indiziert
d. ...sie rechtfertigen eine jährliche Kontrolle der
Muskelenzyme
e. ...sie haben den Zweck, das LDL-Cholesterin unter 2,6
mmol/l abzusenken
Welche Antwort ist richtig bzgl. Statine
Absolute reduction in LDL cholesterol (mmol/l) and absolute reduction in risk of
major cardiac event (MCE).
Heart 2005:91(Suppl5)
Relationship between reduction in LDL cholesterol (C-LDL) levels and the
reduction in the relative risk of ischaemic cardiovascular events. Modified
from Baigent et al.25
Eur Heart J Suppl 2017;19
Statine in der Sekundärprävention
alle Studien zeigen übereinstimmend eine Abnahme der
Sterblichkeit und der Rate schwerer kardiovaskulärer Ereignisse
Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2015; 385: 1397–405
Therapeutisches Ziel
Jeder Patient mit ACS (Sekundärprävention) ist sofort einem
sehr hohen kardiovaskulären Risiko ausgesetzt
Ein Zielwert für LDL-c < 1,8 mmol/l oder eine Reduktion um ≥
50% des LDL-c, falls der Ausgangswert zwischen 1,8 und 3,5
mmol/l liegt (Empfehlung IB)
GLAGOV: Studiendesign
* Nominale Änderung bezieht sich auf die tatsächliche Anzahl im Gegensatz zur prozentualen Änderung
T = Tag, IVUS = intravaskuläre Ultraschalluntersuchung, s.c. = subkutan, W = Woche.
Puri R, et al. Am Heart J. 2016;176:83-92.
Periode von
bis zu 4
Wochen zur
Lipid-
stabilisierung
Zugeteilt zur
Statin-
Basistherapie
Placebo s.c.
einmal monatlich
(n = 484)
Ran
do
mis
ieru
ng
1:1
für
Stu
die
np
räp
ara
t
Stu
die
nen
de
Maximal 6 Wochen T1 W4 W12 W24 W36 W52 W64 W76 W78 W80 EOS
Studienpräparat wurde einmal monatlich zu Hause oder in
der Klinik verabreicht
Studientermine:
Screening-Phase
• Klinisch indiziertes
Koronarangiogramm
• IVUS auf Grundlage
der Ergebnisse des
Koronar-
angiogramms
• 3 ml Placebo als s.c.
Injektion
2-4 Wochen
Letzte
Dosis des
Studien-
präparats
Letzte
IVUS-
Unter-
suchung
Evolocumab
420 mg s.c.
einmal monatlich
(n = 484)
Einschlusskriterien:
LDL-C ≥ 2.07 mmol/l ODER
LDL-C ≥ 1.56, aber < 2.07 mmol/l mit Risikofaktoren (wie Typ-2-Diabetes)
Assoziation zwischen erreichtem LDL-C-Wert und Änderung
de Plaque-Grösse bei allen Patienten
-1.5
-1.0
-0.5
0
0.5
1.0
0.4
Än
der
un
g d
es a
nte
ilig
en P
laq
uev
olu
men
s (%
)
LDL-C während der Therapie (mmol/l)
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0
Lokale Regressionskurve (LOESS) zeigt die Assoziation (mit 95%-CI) zwischen erreichtem LDL-C-Spiegel und
Änderung des PAV bei allen Patienten, die sich einer Reihe von IVUS-Untersuchungen unterzogen. PAV = Prozentuales
Atheromvolumen;
LDL-C = Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin Nicholls SJ, et al. JAMA. [published online ahead of print November 15, 2016]. doi: 10.1001/jama.2016.16951.
Was ist besser für Ihre Gesundheit: Bergauf- oder
bergabwärts?
Studie in Dornbirn (A): 45 Teilnehmer
Während 8 Wochen (3-5 Mal/Woche)
A: den Hausberg hinaufgelaufen, hinunter mit der Bahn
B: Mit der Bahn hinauf und hinuntergelaufen
Ergebnis: Fett- und Zuckerstoffwechsel für beide
Gruppen verbessert – eher bessere Ergebnisse für
Gruppe B
Eur J Preventive Cardiol 2013;20:577-84.
Update Kardiologie Monitorisierung während lipid-senkender Therapie
Lipid-Tests
Wie häufig bei Therapie-Beginn?
• 2 Messungen im Intervall von 1-12 Wochen (mit Ausnahme vom akuten
Koronarsyndrom
Wie häufig während Statin-Therapie
• 8(±4) Wochen nach Therapie-Beginn
• 8 (±4)Wochen nach Therapie-Anpassung
Wie häufig nach Ziel-Erreichung:
• Einmal jährlich (ausser bei Compliance-Problemen)
Kontrolle von Leber- und Muskelenzymen
Wie häufig Leberenzyme (A LT)?
• Vor Th-Beginn und nach 8-12 Wochen. 1x/Jahr
Wie häufig CK?
• Vor Th-Beginn. Falls < 4x obere Norm, nur Verlaufskontrolle bei Myopathie.
Falls > 4x obere Norm, kein Behandlungsbeginn…
27.01.2019 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016
Protonenpumpeninhibitor: 40 mg Pantozol po
Immer während Triple-Therapie
Duale Therapie bei Risikofaktoren für GI-Blutung(St.n. GI-Blutung,
St.n.Ulcus, > 65 J, zusätzliche Einnahme von Steroiden)
Orale Betablocker-Th während und nach Hospitalisation bei
allen STEMI-Patienten, bei NSTEMI mit Herzinsuffizienz/LV-
Dysfunktion
Nüchtern-Blutglucose-Profil so früh als möglich während
Hospitalisation
27.01.2019
Routine-Massnahmen akut, subakute und chronische Phase nach
STEMI/NSTEMI
Kardiovaskuläres Manual KSSG 2017
Update Kardiologie
Statin-Therapie:
Hohe Dosis (40–80 mg Atorvastatin oder 20 mg Rosuvastatin) so früh als
möglich
Reevaluation 4–6 Wochen nach Infarkt, Ziel-LDL <1.8 mmol/l (ggf. Dosis-
Anpassung bei Pat. mit erhöhtem NW-Risiko wie ältere Pat, Nieren- u.o.
Lebererkrankung, Statin-NW)
ACE-Hemmer
bei STEMI innerhalb ersten 24 Std. bei Hinweisen auf Herzinsuffzienz,
erheblicher LV-Dysfunktion (insbesondere Vorderwandinfarkt), Diabetes;
bei ACE-Hemmer-Intoleranz Angiotensin-Rezeptorblocker
27.01.2019
Routine-Massnahmen akut, subakute und chronische Phase
nach STEMI/NSTEMI
Kardiovaskuläres Manual KSSG 2017
Bypassoperation mit 47 Jahren
Kardiovaskuläre RF:
St.n.Nikotinabusus, positive Familien-Anamnese (Vater mit 51 J. an Infarkt
verstorben, Hypercholesterinämie)
Lipidwerte:
Gesamt Cholesterin 8.8mmol/l
LDL6.5 mmol/l
Problem: Pravastatin, Simvastatin, Atorvastatin und
Rosuvastatin nicht vertragen. Was nun?
Fall-Vignette 63-jährige Frau
Update Kardiologie Statin-assoziierte Myopathie (SAMS)
Prävalenz: mindestens 5%
Bedeutung:
Einschränkung Lebensqualität bis sehr seltene Rhabdomyolyse
(0.001%)
Schlechtere Compliance
Diagnose:
Sorgfältige Anamnese
Beginn Beschwerden i.d.Regel ca. 6 Monate nach Th-Beginn
Abklingen der Beschwerden 3-4 Tage nach Absetzen - bis zu 3
Monate möglich (grosse Variabilität)
Wiederauftreten nach Reexposition
Kardiovaskuläres Manual KSSG 2017
Update Kardiologie Statin-assoziierte Myopathie
27.01.2019 Laufs U, et al. Statin intolerance. Current Opinion in Lipidology 2015:26:492-501
Ausschluss anderer Ursachen von Muskelschmerzen
Zeit nehmen für den Patienten
2-4 Wochen Statin absetzen
Statin erneut einsetzen Keine spezifischen Symptome:
Statin weiterführen
Höchste verträgliche Dosis anstreben: Beginn mit sehr tiefer Dosierung,
Statin wechseln, Einsatz eines potenten Statins, ev. nur jeden 2. Tag
LDL-Ziel anstreben, ev. Kombination mit Ezetrol
PCSK9 Inhibitoren