Femur-, Knie- und Unterschenkelfrakturen: Ein Update

Femur-, Knie- und Unterschenkelfrakturen: Ein Update

M. Jagodzinski, M. Gathen, C. Krettek

Unfallchirurgische Klinik, MHH©

Um welche Frakturen geht es?

• Femurschaftfraktur• Unterschenkelschaftfraktur• Intraartikuläre Frakturen• Distale Femurfraktur• Proximale Tibiafraktur

Unfallchirurgische KlinikProf. Dr. C. Krettek,FRACSwww.mhh-unfallchirurgie.de©

Besondere Probleme:

• Wachstumspotential = spontane Korrektur• Aber: gestörtes Wachstum = Entwicklung von Deformitäten• Limitierung der Korrektur im Adoleszentenalter

Unfallchirurgische KlinikProf. Dr. C. Krettek,FRACSwww.mhh-unfallchirurgie.de

+10 dpräop +5 Mo präop +5 Mo

36° 38°

16 J©

Wann muss überhaupt operiert werden?


Konservative Therapie

• Vorteile– Keine Operation– Keine Implantatentfernung

• Nachteile– Längere Immobilisation– Hospitalisationszeiten �– Erhöhte Kosten– Achsenabweichungen�– Längendifferenzen�


Buckley SL (1997) CORR 338:60v. Laer L (2001) Frakturen im Kindesalter (Thieme)Buechsenschuetz K (2002) J Trauma 53:814©

Oberschenkelschaft Fraktur• Therapie

– Bis 2 J.: Beckenbeingips– >2J.: Operativ (instabile und offene Frakturen, Reposition)


Greene WB (1998) CORR 353:86Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48

20132003©

Ausheilungsergebnis: Bleibende Längendifferenz >1cm in 10% der Fälle*

Unfallchirurgische KlinikProf. Dr. C. Krettek,FRACSwww.mhh-unfallchirurgie.de Sela et al., J Orthop Surg Res. (2013) 17;8:23©

Operative Therapie• Markdrahtung• Fixateur extern• Plattenosteosynthese• Kombination


1) Orler R (1998) Unfallchirurg 101:495 2) Letts M (2002) J Trauma 52:504 ©

Wachstumsstörungen• Oberschenkel: +9mm (0-25mm)• Inzidenz � vermehrtes Remodelling:

– Achsenabw., Manipulationen �– Epiphysendurchblutung �– Stimulation Wachstumsfugen

• Inzidenz � primär definitive, achsengerechte Stabisierung


Hedin H (2003) Injury 34:287Trueta J (1953) Bull Hosp Dis 14:147Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48©

Markdrahtung• Prinzip: 3-Punkt Abstützung• Indikation: Fx AO 32-A/B

– 2.-5. Sechstel


Prevot J (1993) Chrurgie 119: 473Greene WB (1998) CORR 353:86Oestern H-J (2000) Unfallchirurg 103:2

2./6.

5./6.©

Problem1: Kontrolle der Torsion


Torsionsfehler: Die unerkannte 3. Dimension


Torsionsanalyse: CT/ MRT1,2


1) Jia et al., Int Orthop. (2012) 36:119-1242) Kent et al., Acta Orthop Belg.(2010) 76:580-4©

Ausheilungsergebnis


Problem 2: Indikationsgrenze beachten


Problem 3

• Weiblich, 14 Jahre, Fahrradunfall

• AO 32A2 G2

• Analyse:– Proximale Schaftfraktur– Hohes kindl. Lebensalter– 70kg Kind


Optionen

1. Becken-Bein Gips2. TEN3. Fixateur extern4. MIPO5. ORIF


Initiale Versorgung


Wie ist Ihr Vorgehen?

1. Ausheilung abwarten1. Fixateur extern2. Verfahrenswechsel auf MIPO3. Verfahrenswechsel auf ORIF4. additive Platte (4-Loch)


©

Problem 4: Dimensionierung der Markdrähte

Verhältnis zum Markraumdurchmesser


Fixateur externe• Prinzip:

– Posterolateral 2 Pinpaare• Vorteile:

– Minimal invasiv– Sekundäre Korrektur möglich– 1xNarkose

• Nachteil: Pin Problematik, Bewegungseinschränkung• Indikation: offene Fraktur, 32-C Frakturen


1) Krettek C (1991) Injury 22:2632) Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48©

Plattenosteosynthese• Vorteil: anatomische Rekonstruktion• Nachteil: Eröffnung der Fraktur

– Weichteilschaden– Implantatentfernung

• Indikation:– Metadiaphysäre und mehrfragmentäre Frakturen


Unterschenkelfraktur• Therapie

– Bis 2 Jahre: konservativ– Ab 2 Jahren: konservativ (un-/ gering disloziert)– Operativ

• disloziert • Narkose für Reposition• Alter �


1) Wessel L (1997) Unfallchirurg 100:8©

Undislozierte Tibiaschaftfraktur• Oberschenkel-Gips• cave isolierte Tibiaschaft Fx:• Tendenz Varusfehlstellung wg.• „sperrender Fibula“• Korrektur durch Gipskeilung / • Markdrahtung


Dislozierte Unterschenkelschaftfraktur

• Markdrahtung• Fixateur extern• Plattenosteosynthese


NachbehandlungKontrollen: • 4-6 wöchentlich bis Konsolidierung & freies • Gangbild• anschl. klinisch alle 6-12 Mon. (über 2 J.)

• Wachstumsstörungen/Beinlängendifferenzen:• alle 1-2 Jahre bis Wachstumsabschluss • (Korrekturpotential durch Wachstumsfugen)• Korrekturosteotomie


Gelenknahe Frakturen• Ziel: Wiederherstellung von

– Gelenkkongruenz– Wachstumsfuge– Beinachse


8 Jahre später©

©

8-jähriges Mädchen, Pferdesturz, prox. Tibiafraktur

Problemzone: proximale Tibia©

Was für eine Massnahme ist indiziert?• Repositionsgips?• Offene Reposition, gekreuzte K-Drähte• Offene Reposition, Plattenosteosynthese• Funktionelle Behandlung ohne Gips


©


1 Woche später©

Problem• Wachstumsstörung nach prox. Tibiafraktur1

– Aktivierung der Wachstumsfuge– Interposition des pes anserinus

Unfallchirurgische KlinikProf. Dr. C. Krettek,FRACSwww.mhh-unfallchirurgie.de Weber BG (1977) JBJS 59:290©

Welche Massnahme ist sinnvoll?1. Abwarten2. Einzeitige Korrektur, Plattenosteosynthese3. Kontinuierliche Korrektur über Fixateur extern4. Epiphysiodese prox. Tibia5. Epiphysiodese prox. Tibia/ dist. Femur


©

Zusammenfassung• Schaftfrakturen zeigen hohes Korrekturpotential

– Wachstumsstörungen sind möglich und müssen kontrolliert werden (Länge, Achse, Torsion)

• Gelenknahe Frakturen haben hohes Risiko des Fehlwachstums (bis>60%!)

– Fugenlose Reposition– Kontrolle des Längen/ Achs/ Torsionswachstums, ggf.

Epiphysiodese• Intraartikuläre Frakturen können selbst bei kleiner

Stufenbildung zu erheblicher Gelenkdestruktionen führen


Take Home Message:Mechanische Prinzipien beachten!©

Documents

Femur-, Knie- und Unterschenkelfrakturen: Ein Update