Outcomeanalyse nach operativer Stabilisierung ... · 2.2 Anatomie des proximalen Femur Das proximale Femur wird in 4 Regionen unterteilt: Caput, Collum, pertrochantäre und subtrochantäre

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie.Direktor: Prof. Dr. med. Johannes M. Rueger

Outcomeanalyse nach operativer Stabilisierungpertrochantärer Femurfrakturen mittels des

Gamma3-Marknagels und desIntertan-Marknagels.

Eine prospektive randomisierte Studie.

Dissertationzur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin an der Medizinischen Fakultät der

Universität Hamburg.

Vorgelegt von:Steffen Schöpper

aus Papenburg

Hamburg, 2014

(wird von der Medizinischen Fakultät ausgefüllt)

Angenommen von derMedizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: 05.01.2015

Veröffentlicht mit Genehmigung derMedizinischen Fakultät der Universität Hamburg.

Prüfungsausschuss, der Vorsitzende: Prof. Dr. med. J. M. Rueger

Prüfungsausschuss, zweiter Gutachter: PD Dr. med. M. Hoffmann

Prüfungsausschuss, dritter Gutachter: PD Dr. med. M. Rupprecht

2

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis 5

Tabellenverzeichnis 7

Abbildungsverzeichnis 8

1 Fragestellung 9

2 Einleitung 102.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.2 Anatomie des proximalen Femur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.3 Frakturpathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.4 Klassifikation trochantärer Femurfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.5 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.6 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.7 Sozioökonomische Bedeutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.8 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.8.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.8.2 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.8.3 Implantatspezifische Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 25

3 Material und Methodik 293.1 Technik der intramedullären Osteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.1.1 Implantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293.1.2 Operatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.2 Studiendesign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373.2.1 Einschluss von Studienpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373.2.2 Endpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383.2.3 Zeitlicher Studienablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393.2.4 Perioperative Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403.2.5 Radiologische Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423.2.6 Evaluation von Lebensqualität, Mobilität und Schmerzen . . . . . 473.2.7 Komplikationen, Morbidität und Mortalität . . . . . . . . . . . . 48

3

Inhaltsverzeichnis

3.3 Statistik und elektronische Datenerhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4 Ergebnisse 494.1 Patientenkollektive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494.2 Perioperative Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534.3 Nachuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

4.3.1 Radiologische Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624.3.2 Komplikationen und Morbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634.3.3 Mortalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674.3.4 Harris-Hip-Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684.3.5 SF-36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

5 Diskussion 725.1 Wie ist das Studiendesign zu beurteilen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725.2 Gab es Unterschiede bezüglich der Operation? . . . . . . . . . . . . . . . 735.3 Wie wurden Mobilität und Lebensqualität durch die Implantate beeinflusst? 745.4 Gab es Unterschiede bezüglich der Mortalität? . . . . . . . . . . . . . . . 765.5 Wie stellt sich das Komplikationsspektrum bezüglich beider Implantate

dar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775.6 Ist ein Implantat dem anderen vorzuziehen? . . . . . . . . . . . . . . . . 78

6 Zusammenfassung 79

Anhang 81

Literaturverzeichnis 96

Danksagung 113

Lebenslauf 114

Eidesstattliche Versicherung 115

4

Abkürzungsverzeichnis

Nicht genannte Abkürzungen entsprechen physikalischen bzw. chemischen Maßeinheitenoder stellen feststehende, allgemein gebräuchliche Begriffe dar (z.B. CRP, WHO etc.).

A - ArteriaAbb - AbbildungAbk - AbkürzungAHB - AnschlussheilbehandlungAO - Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragenap - anterior-posterior (Strahlengang beim Röntgen)ASA - American Society of AnestesiologistsBfS - Bundesamt für StatistikBWK - BrustwirbelkörperCCD-Winkel - Caput-Collum-Diaphysenwinkeld - TagDHS - Dynamische HüftschraubeEK - ErythrozytenkonzentratGamma - Gammanagelgastroint - gastrointestinalh - StundeHHS - Harris-Hip-ScoreHWI - HarnwegsinfektHRST - HerzrhythmusstörungenICU - IntensivstationIMC - Intermediate-Care Stationintensivmed - intensivmedizinischintern - internistischIntertan - Intertannagel

5

Abkürzungsverzeichnis

intraop - intraoperativkardiovask - kardiovaskulärKSK - Körperliche Summenskalalat - lateralmin - MinuteMon - MonatM - MusculusMm - Musculineurol - neurologischPat - Patientperf - perforiertperiop - perioperativPFF - proximale FemurfrakturPFN® - Proximaler Femurnagel (Synthes®, West Chester, PA,

USA)postop - postoperativpräop - präoperativPSK - Psychische SummenskalaReha - Rehabilitationsbehandlungsec - SekundeTab - TabelleTAD - Tip-Apex-DistanzTAN® - Trochanteric Antegrade Nail (Smith & Nephew®,

Memphis, TN, USA)TBVT - Tiefe BeinvenenthromboseTEP - TotalendoprotheseUAGS - UnterarmgehstützenUKE - Universitätsklinikum Hamburg-EppendorfVWD - VerweildauerW - WocheWHST - Wundheilungsstörung

6

Tabellenverzeichnis

1 ASA-Risikogruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Klassifizierung der Frakturimpaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Klassifizierung der Varisierung des CCD-Winkels . . . . . . . . . . . . . 464 Patientenkollektive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Frakturtypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 Nebenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Antiosteoporotische Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Perioperative Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Transfusionsbedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5710 Postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5711 Todesfälle im stationären Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5812 Mobilisierung und Anschlussheilbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . 6013 Status der Patientenkollektive während des Follow-up . . . . . . . . . . . 6114 Postoperative Frakturimpaktion und Varisierung . . . . . . . . . . . . . . 6415 Immobilitätsassoziierte Komplikationen während des Follow-up . . . . . 6516 Implantatspezifische Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6517 Mortalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6718 Harris-Hip-Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6819 SF-36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

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Abbildungsverzeichnis

1 Anatomie des proximalen Femur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Muskuloligamentäre Zuggurtung der Hüftregion . . . . . . . . . . . . . . 133 AO-Klassifikation pertrochantärer Femurfrakturen . . . . . . . . . . . . . 154 AO-Klassifikation der Femurschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Klassifikation subtrochantärer Femurfrakturen nach Seinsheimer . . . . . 176 Entwicklung der Osteosynthesemethoden im 20. Jahrhundert . . . . . . . 237 Biomechanischer Vorteil intramedullärer Osteosynthesen . . . . . . . . . 248 Typische implantatspezifische Komplikationen intramedullärer Osteosyn-

theseverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Merkmale des Gamma3-Nagels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3210 Merkmale des Intertannagels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3311 Frakturkompression durch den Intertannagel . . . . . . . . . . . . . . . . 3412 Operatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613 Zeitlicher Studienverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3914 WHO-Stufenschema der Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 4115 Tip-Apex-Distanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4316 9-Sektoren-Modell nach Parker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4517 Berechnung von Schenkelhalslänge und CCD-Winkel . . . . . . . . . . . 4618 Zeit bis zur Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5419 Uhrzeit des Eingriffs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5520 Dauer des Eingriffs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5621 Mittlere Verweildauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5922 Tip-Apex-Distanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6223 Schraubenspitzenposition nach Cleveland . . . . . . . . . . . . . . . . . 6324 Radiologische Befunde aufgetretener implantatspezifischer Komplikationen 6625 Überlebensrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6726 Harris-Hip-Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6927 SF-36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

8

1 Fragestellung

Goldstandard für die Versorgung per- und subtrochantärer Femurfrakturen ist die Mar-knagelosteosynthese. Ziel dieser Studie ist die Beantwortung der Frage, ob der 2005 ein-geführte Marknagel InterTan® (Smith & Nephew®, Memphis, TN, USA) gegenüber ei-nem seit vielen Jahren etablierten System wie dem Gamma3® (Stryker®, Kalamazoo, MI,USA) (1.) einen Vorteil aufweist, (2.) mit weniger Komplikationen assoziiert ist und (3.)die Morbidität und Mortalität nach proximaler Femurfraktur senken kann[153].

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2 Einleitung

2.1 Einführung

Entsprechend einer durch den demographischen Wandel in den westlichen Ländern al-ternden Gesellschaft steigt die Inzidenz hüftgelenksnaher Frakturen. Mit zunehmendemAlter steigt ebenfalls die Inzidenz der Osteoporose, was wiederum zu einer signifikantenErhöhung des Frakturrisikos als Folge eines Sturzereignisses führt [36, 41, 45, 56, 82, 84, 85, 89]

[91, 93, 113, 124, 194]. Vor allem in den Industriestaaten nimmt sowohl die auf die Gesamtbe-völkerung bezogene, wie auch die altersadjustierte Inzidenz osteoporoseassoziierter Frak-turen stetig zu [37, 67]. So werden alleine in Deutschland pro Jahr 100 000 proximaleFemurfrakturen (Schenkelhalsfrakturen, per- und subtrochantäre Frakturen) beobachtet[64, 81]. Ein großer Teil der Patienten erfährt durch die Fraktur einen signifikanten Ver-lust an Lebensqualität, insbesondere eine postoperative Mobilitätseinschränkung sowieeine Verschlechterung der kognitiven Leistung [92]. Beides resultiert leider nicht selten ineinem Verlust des sozialen Umfeldes [92]. Zudem stellen diese Folgen für den Patientenund seine Angehörigen eine zusätzliche finanzielle und sozialmedizinische Belastung dar.Die Relevanz einer suffizienten Prävention und Therapie zeigen neben diesen individu-ellen Faktoren auch die sozioökonomischen Folgen. So belaufen sich die unmittelbarenBehandlungskosten hüftgelenksnaher Frakturen in der Bundesrepublik bereits auf C 2,77Milliarden jährlich [187]. Diese schließen jedoch noch nicht Ausgaben für immobilitätsas-soziierte, im langfristigen Verlauf auftretende Komplikationen ein, wie z.B. Pneumonien,Lungenembolien, zerebrale Insulte usw. [33, 79, 159]. Es erscheint daher sinnvoll sowohl ei-ne konsequentere Prävention zu propagieren, als auch die Frakturversorgung zu optimie-ren. Naturgemäß verursachen insbesondere die Frakturen der unteren Extremitäten einenhöheren Immobilisierungsgrad und führen somit zu einer höheren Morbidität und Mor-talität als die meisten anderen Frakturen. So liegt die 6-Monats-Letalität der proximalenFemurfraktur je nach Alter und Geschlecht zwischen 7% und 38%, die 1-Jahres-Letalitätsogar zwischen 12% und 67% [1, 20, 33, 42, 57, 64, 87, 112, 144]. Ziel dieser Optimierung musses sein, in erster Linie eine Frakturversorgung zu gewährleisten, die eine schnelle Vollbe-lastung und somit die wichtige Frührehabilitation erlaubt. Dabei sollte die Inzidenz all-gemein operationsassoziierter wie auch implantatspezifischer Komplikationen möglichstgering sein.

10

Kapitel 2. Einleitung

2.2 Anatomie des proximalen Femur

Das proximale Femur wird in 4 Regionen unterteilt: Caput, Collum, pertrochantäre undsubtrochantäre Region (Abb. 1a, S. 12). Im Bereich der pertrochantären Region liegen diebeiden Rollhügel Trochanter major und minor. Da sie als Ansätze für die meisten Hüft-muskeln dienen, ist ihre Integrität maßgebend für die Stabilität und Funktion des Hüft-gelenkes. So setzen am Trochanter major der M. piriformis, der M. glutaeus medius undminimus an. Dieser Komplex bildet eine laterale Zuggurtung, der das Hüftgelenk seineessentielle Stabilität verdankt. In der Fossa intertrochanterica befindet sich die Insertions-stelle für die kurzen Außenrotatoren. Der mediale per- und subtrochantäre Bereich umden Trochanter minor dient als Apophyse für den M. iliopsoas und den M. pectineus undbildet zusammen mit den kräftigen Drucktrajektoren des Calcar femorale als medialerKomplex aus Muskeln und massiver Kortikalis eine Säule, die einen Großteil der auf dasFemur einwirkenden Kraft aufnimmt [66, 184] (Abb. 1, S. 12 und Abb. 2, S. 13).

2.3 Frakturpathologie

Im Gegensatz zur Schenkelhalsfraktur liegen die per- und subtrochantären Frakturen alleextrakapsulär [135]. Die Gefahr der Femurkopfnekrose ist wesentlich geringer, da die A.circumflexa femoris medialis, welche über die Gelenkkapsel die Epiphyse versorgt, in derRegel nicht verletzt ist [184]. Jedoch besteht ein Großteil des proximalen Femur aus relativschlecht vaskularisierter Kortikalis. Obwohl die pertrochantäre Region einen großen TeilSpongiosa enthält, welche etwas besser durchblutet ist als kortikaler Knochen, geht einesuffiziente Heilung damit sehr viel langsamer vonstatten als in anderen Geweben. Diesleistet bei der großen biomechanischen Beanspruchung dieser Region einer Defekthei-lung in Form von Verschiebung, Rotationsfehlstellung oder gar PseudoarthrosenbildungVorschub [5, 6, 29]. Der Verlauf des Bruchspaltes einer klassischen pertrochantären Femur-fraktur trennt die am proximalen Fragment ansetzenden Abduktoren von den am distalenFragment ansetzenden Adduktoren. Dadurch wird das proximale Fragment in eine abdu-zierte, außenrotierte und flektierte Position gezwungen, was einer adäquaten Repositionder Fragmente entgegenwirkt (Abb. 2, S. 13). Zudem führt dieser Mechanismus zu ei-ner Varisierung des Femurschaftes und vergrößert so die auf die ohnehin häufig bei die-sen Frakturen beschädigte Calcar-Region wirkende Belastung. Des Weiteren kann einevom Trochanter minor nach distal lateral verlaufende Frakturlinie, wie sie bei instabilenFrakturen vom sogenannten „reverse-oblique“ Typ auftritt (Typ 31 A3.1; Abb. 3, S. 15),zusätzlich die operative Stabilisierung erschweren, da sie parallel zur Schenkelhalskom-ponente intramedullärer Osteosyntheseverfahren verläuft und somit einer Kompressionder Fragmente entgegenwirkt [123].

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(a) Regionen des proximalen Femur (modi�ziert nach [168]).

(b) Trajektoren im proximalen Femur. Links: Schnittpräparat. Rechts: Schema-tisch (modi�ziert nach [142]).

Abbildung 1: Anatomie des proximalen Femur.

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Abbildung 2: Zugkräfte, die der muskuloligamentäre Apparat auf die Fragmente nach einerproximalen Femurfraktur ausübt (modi�ziert nach [77]).

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2.4 Klassifikation trochantärer Femurfrakturen

Während die pertrochantären Frakturen sich auf die trochantäre Region konzentrieren,liegen die subtrochantären Frakturen distal des Trochanter minor am proximalen Endeder Femurdiaphyse [184]. Für die pertrochantären Femurfrakturen (ICD-10 S72.1 bzw.AO/OTA 31-A) gibt es inzwischen eine Reihe von Klassifikationen. Ein in der Vergan-genheit gängiges Klassifikationssystem wurde von Evans entwickelt. Es legt besonderesAugenmerk auf den Grad der Dislokation und die Instabilität der Fraktur [51]. Dieses Sys-tem ist jedoch aufgrund seiner Komplexität wenig praktikabel und eher deskriptiv, wes-halb man diese Klassifikation zu Gunsten der AO-Klassifikation nach Müller verlassenhat. Die Klassifikation nach Müller, wie sie auch von der Arbeitsgemeinschaft für Os-teosynthesefragen (AO) verwendet wird, hat den Vorteil, neben einer weitestgehend klardefinierten Abgrenzung aller 9 Subtypen auch eine Beurteilung der Stabilität der Frak-tur zu ermöglichen (Abb. 3, S. 15). Diese ist vor allem abhängig von der Integrität desCalcar femorale als stützende mediale Kortikalissäule des Femur sowie Apophyse derlateralen Zuggurtung. Entscheidend für die Gewährleistung der Stabilität ist daher, dassder Trochanter minor isoliert frakturiert ist oder am proximalen Fragment verbleibt unddie dorsale Zirkumferenz der Trochanter major Region nicht frakturiert bzw. abgesprengtwurde [48, 66, 128, 184].Einfache pertrochantäre Zweifragmentfrakturen, deren Frakturspalt von distal medial nachproximal lateral verläuft, werden in die Gruppe A1 eingeteilt. Mehrfragmentfrakturen bil-den die Gruppe A2. Was die Frage nach der Stabilität der A2-Frakturen betrifft, so istdiese abhängig von der Integrität des Calcar femorale sowie der Funktionsfähigkeit derlateralen Zuggurtung. Die Klasse A3 stellen Ein- oder Mehrfragmentfrakturen dar, diestets mit einer Instabilität der medialen Kortikalissäule, dem Calcar einhergehen. Zu ih-nen werden auch die äußerst instabilen „reverse-oblique“ Frakturen gezählt, die von distallateral nach proximal medial verlaufen [98, 128, 138]. Bei A1- und A2.1-Frakturen erhöht dieaxiale Last aufgrund des Frakturverlaufes die Kompression der Fragmente, sodass dieseFrakturen als stabil gelten [51, 107]. Als instabil werden die Frakturen der Klassen A2.2 bisA2.3 und A3 angesehen, was seine Ursache im Integritätsverlust des Calcar hat.Definitionsgemäß beginnt die Femurdiaphyse distal einer Linie, welche die inferiore Gren-ze des Trochanter minor horizontal schneidet (Abb. 1, S. 12). Die subtrochantären Femur-frakturen (ICD-10 S72.2 bzw. AO/OTA 32-A bis 32-C) gehören daher formal zu den Fe-murschaftfrakturen und werden als solche ebenfalls nach der AO-Klassifikation für diesenFrakturtypus (Gruppe AO/OTA 32) eingeteilt (Abb. 4, S. 16). Man unterscheidet einfacheZweifragmentfrakturen der Gruppe A von Keil- (Typ B) und komplexen Mehrfragment-bzw. Etagenfrakturen (Typ C). Jede dieser Klassen wird wiederum, abhängig von Kom-plexität und Frakturverlauf in je drei Subtypen unterteilt [128]. Da sich die subtrochantärenFrakturen hinsichtlich biomechanischer Aspekte jedoch von den klassischen diaphysärenSchaftfrakturen unterscheiden, können sie auch durch eine von Seinsheimer entwickelte

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Klassifikation definiert und damit gegen letztere abgegrenzt werden [8, 161]. Seinsheimerschlug eine Definition vor, nach der eine solche Fraktur als subtrochantär zu bezeichnenist, deren Frakturspalt in einem Bereich zwischen zwei bestimmten Grenzlinien liegt. Dieproximale horizontal verlaufende Linie stellt die bereits oben beschriebene Grenze zwi-schen Trochanterregion und Diaphyse dar, die distale liegt parallel dazu 5 cm unterhalb[52, 161, 186, 195]. Diese Einteilung in fünf Klassen orientierte sich, ähnlich der Klassifikati-on nach Evans für die pertrochantären Frakturen, an der Stabilität (Abb. 5, S. 17).

Abbildung 3: AO-Klassi�kation pertrochantärer Femurfrakturen (modi�ziert nach [128]).

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Abbildung 4: AO-Klassi�kation der Femurschaftfrakturen (Gruppe AO/OTA 32) (modi�ziertnach [4]).

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Abbildung 5: Klassi�kation subtrochantärer Femurfrakturen nach Seinsheimer. Nicht abgebildetist Fraktursubtyp I. Dieser entspricht einer nicht-dislozierten (<2 mm) Fraktur (modi�ziert nach[149]).

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2.5 Ätiologie

Die per- und subtrochantären Femurfrakturen zählen wie auch die Oberschenkelhals-frakturen zur typischen Verletzung des älteren Menschen. Zu einem überwiegenden Teilder Fälle ist dabei die Fraktur Folge eines Sturzes [55, 177, 194]. Zwar kommt diese Frak-tur auch bei jüngeren Patienten vor, ist in diesem Fall aber eher Resultat massiver Ge-walteinwirkung im Sinne eines Hochrasanztraumas oder eines Sturzes aus großer Höhe[10, 67, 73, 81, 181].Insbesondere beim Menschen im höheren Lebensalter treffen neurophysiologische Ein-schränkungen, die häufig die primäre Ursache für den Sturz darstellen, auf ein geschwäch-tes Muskel- und Skelettsystem [130, 184, 188]. So ist die Inzidenz proximaler Femurfraktu-ren bei Frauen in der Gruppe der 70- bis 74-Jährigen etwa siebenmal höher als in derGruppe der 50- bis 54-Jährigen [10]. Hauptrisikofaktor für eine proximale Femurfrakturist dabei die Osteoporose. Durch die Minderung der Knochendichte kommt es zur Ra-refizierung der stoßabfangenden Drucktrajektoren im proximalen Femur [141]. Danebenspielen eine verminderte Reaktions- und Koordinationsfähigkeit im höheren Lebensalter,eine posturale Instabilität, wie sie beim Parkinson-Syndrom vorkommt, sowie ein häufigvermindertes Sehvermögen eine große Rolle in der Sturzgenese [15, 35, 134, 146, 176]. Ein zu-sätzliches Risiko stellt die Medikation mit bestimmten Pharmaka dar. Hier sind an ersterStelle die Benzodiazepine zu nennen, welche die Reaktionsfähigkeit weiter einschränkenkönnen [183, 188]. Hinzu kommen als primäre Sturzursachen neben neurologischen Vorer-krankungen häufig kardiovaskuläre Synkopen oder das häusliche Umfeld im Sinne vonsogenannten Stolperfallen (Teppichkanten, Stufen, Türrahmen etc.) [15, 55, 134, 146, 176, 194].

2.6 Epidemiologie

Die proximale Femurfraktur ist nach Frakturen im Bereich der Wirbelsäule (27%) und desdistalen Unterarms (19%) die häufigste Fraktur des Menschen (14%) [27]. Im Jahre 2004lag der Anteil proximaler Femurfrakturen an der Gesamtzahl sämtlicher Frakturen desFemur bei 65% [14, 81]. Der Anteil osteoporoseassoziierter Frakturen unter den proxima-len Femurfrakturen liegt dabei wiederum bei Frauen nach dem 65. Lebensjahr bei 90%und steigt mit zunehmendem Alter weiter an, weshalb sie auch als Indikatorverletzungfür das Vorhandensein einer bisher nicht diagnostizierten Osteoporose angesehen wer-den [45, 56, 84, 85, 90, 91, 93, 113, 124]. Dabei ist zu bedenken, dass studienabhängig ca. 20%bis 30% aller Frauen im postmenopausalen Alter von einer Osteoporose betroffen sind[71, 89]. Diese Daten werden durch ein wesentlich höheres Lebenszeitrisiko für das weib-liche Geschlecht für osteoporoseassoziierte Frakturen unterstrichen. Denn trotz der sich

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ebenfalls für das männliche Geschlecht stetig nach oben entwickelnden Lebenserwartung,liegt die Wahrscheinlichkeit Zeit seines Lebens eine dieser Frakturen zu erleiden für Frau-en bei 17%, für Männer jedoch nur bei 6% [41, 82]. Generell kann man sagen, dass Frauenvon einer proximalen Femurfraktur etwa drei- bis viermal häufiger betroffen sind als Män-ner [38, 62, 81]. Für die Gesamtbevölkerung der BRD können dabei Jahresinzidenzen vonca. 110-130/100 000 Einwohner in der Gruppe der 65-Jährigen angenommen werden, diejedoch in der Gruppe der 95-Jährigen auf 3 540/100 000 Einwohner steigen [13, 41, 81]. Daextra- und intrakapsuläre proximale Femurfrakturen in epidemiologischen Studien meistgemeinsam betrachtet werden, sind über den Anteil der per- und subtrochantären Fraktu-ren bisher nur unbefriedigende Aussagen zu machen. In der Literatur variiert der Anteilzwischen 39% bis zu 80%, was laut Xu und Dodds auch dem Umstand zugeschuldetwerden muss, dass pertrochantäre Frakturen in manchen Fällen als laterale Schenkelhals-frakturen fehlgedeutet werden [30, 54, 111, 126, 132, 46, 192]. Ein weiteres Augenmerk ist aufdie langfristigen gesundheitlichen Folgen einer solchen Fraktur zu richten. So liegt dieEinjahresmortalität abhängig von Alter und Geschlecht auch heute noch zwischen 12%und 67% [33, 42, 57, 64, 87, 144]. Ursächlich für diese Sterblichkeit und eine erhöhte Morbidi-tät vor allem im Langzeitverlauf sind jene Komplikationen, die auf eine Immobilisierungbzw. zumindest eingeschränkte Mobilität zurückzuführen sind. Hierunter fallen Infektio-nen der Harnwege, Pneumonien und Wundinfektionen bis hin zur Sepsis, Thromboem-bolien wie apoplektische Insulte und Lungenembolien, kardiale Dekompensationen undDruckulcera. Die Häufigkeit dieser Komplikationen ist einerseits durch die präoperati-ve Komorbidität begründet, korreliert jedoch auch eng mit der stationären Verweildauer.[33, 42, 79, 144, 179]. Was den Langzeitverlauf betrifft, so sind als Komplikationen periim-plantäre Frakturen, Pseudoarthrosen, Materialermüdung bzw. –brüche sowie Cutting-outsbzw. Schraubenmigration und persistierende, immobilisierende Schmerzen zu nennen, dieeine operative Revision mit Ausbau des Implantates unter Verwendung einer Totalendo-prothese zur Folge haben können [18, 33, 79, 159].

2.7 Sozioökonomische Bedeutung

Neben den individuellen Folgen für Gesundheit und Lebensqualität, sind ebenfalls die so-zioökonomischen von wesentlicher Bedeutung. In einer epidemiologischen Analyse fürdie USA zeigten Burge et al., dass hüftgelenksnahe Frakturen zwar nur 14% aller Kno-chenbrüche des Menschen ausmachen, jedoch für 72% der Gesamtkosten aller Fraktur-versorgungen verantwortlich sind [27]. Damit sind sie unter den osteoporoseassoziiertenFrakturen mit Abstand die kostenaufwändigsten [27, 57, 71]. Es ist zu bedenken, dass zwar57% aller frakturbedingten Kosten durch die peristationäre Versorgung verursacht wer-den, jedoch auch 30% auf die Langzeitversorgung entfallen [27, 57, 187]. Momentan geht

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man für die BRD von unmittelbaren Kosten (also Akutversorgung und anschließendeLangzeitpflege) von C 2,77 Milliarden jährlich aus, was 1,2% der aktuellen jährlichenGesundheitsausgaben entspricht [57, 187]. Mitsamt aller Folgekosten, wie der unter Um-ständen nötigen Langzeitversorgung und allen aus der Fraktur und ihren Folgen resultie-renden Komplikationen wird der Anteil sogar mit bis zu 5,9% beziffert [71].

2.8 Therapie

2.8.1 Konservative Therapie

Als konservative Vorgehensweise kommt auch heute noch in seltenen Fällen, insbesonde-re bei der nicht dislozierten per- und subtrochantären Femurfraktur des Kindes, aber auchbei OP-Unfähigkeit des erwachsenen Patienten die Pflasterzügelextension unter ausrei-chender Analgesie und begleitender physiotherapeutischer Behandlung sowie beim unterzweijährigen Kind die Anlage eines Becken-Bein-Gipses zur Anwendung [17, 47]. Dieseheute raren Methoden, haben die früher häufig verwendeten Extensionsverfahren abge-löst. Hierzu gehörten z.B. die Extensionsbehandlung mit der Thomas-Schiene oder eineExtensionsbehandlung nach Hamilton-Russell [148, 154].Heute besteht jedoch bei der Versorgung dieser Frakturen beim Erwachsenen kein Zweifelmehr an der Notwendigkeit einer operativen Versorgung, sofern keine Kontraindikationenvorliegen. Problem der konservativen Versorgung ist die zumeist lange Phase der Immo-bilisierung mit all den ihr zuzuschreibenden Folgen und Komplikationen wie z.B. einemerhöhten Risiko thromboembolischer Ereignisse[44, 47, 51, 133, 154, 161, 182].

2.8.2 Operative Therapie

Aktuelle Osteosyntheseverfahren

Primäres Ziel der Therapie sollte eine frühestmögliche Mobilisierung des Patienten mit ei-nem geringen Risiko für Pseudoarthrosen, Rotations- und Varusfehlstellungen sein [66, 121]

[184]. Um das perioperative Risiko zu verringern, sollte die Dauer des Eingriffs möglichstkurz sein und der Eingriff als solcher wenige Defekte in der Kortikalis und den Weich-teilen verursachen, damit Blutverluste reduziert und die knöcherne Heilung beschleunigtwerden [105]. Um eine frühe Mobilisierung des Patienten zu gewährleisten, ist es bei os-teosynthetischen Verfahren hilfreich ein Implantat zu wählen, dass die biomechanische

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Belastung auf die Fraktur und den unversehrten Knochen verkleinert. Gleichzeitig solltensich durch das Implantatdesign Dreh- und Biegemomente verringern, um ein Materialver-sagen oder eine Implantatmigration zu verhindern [116]. Außerdem sollte ein Verfahrengenutzt werden, dessen weitere implantatspezifische Komplikationen wie Cutting-outs,unkontrollierte Fraktursinterung und periimplantäre Brüche minimal sind [18, 79]. Gene-rell stehen bei der operativen Therapie der trochantären Frakturen mehrere Verfahren zurAuswahl. Aufgrund biomechanischer Erwägungen und wegen des geringen Traumas istdie intramedulläre Osteosynthese das heutige Standardverfahren. Im Falle subtrochantärerFrakturen stellt die Plattenosteosynthese mit Winkel- oder Kondylenplatten eine weitereAlternative dar [98, 122, 178]. Hüftgelenksendoprothesen kommen vorwiedend bei Schen-kelhalsfrakturen des älteren Patienten zur Anwendung. Bei trochantären Frakturen solltendie beschriebenen Verfahren vorgezogen werden [151, 172, 173].

Historische Aspekte in der Entwicklung von Osteosyntheseverfahren

Zwar sind erste Berichte über osteosynthetische Verfahren im Hüftbereich bereits ausdem späten 19. Jahrhundert bekannt, doch war es vor allem Lambotte, der seine als „tran-strochantär“ bezeichneten Eingriffe bei Frakturen des proximalen Femur beschrieb. Dabeiarbeitete er mit zwei galvanisch vorbehandelten Schrauben, die eine Belastung der betrof-fenen Extremität schon nach vier Wochen ermöglichen sollten (Abb. 6a, S. 23) [108, 125].Zu Beginn der vierziger Jahre etablierten sich Verfahren, in denen man eine Fixierungder Fragmente durch einen Nagel mit einer extramedullären Stabilisierung durch einePlatte kombinierte. Das erste genutzte System einer Winkelplatte stammte von Jewett,welches in weiterentwickelter Form bis in die siebziger Jahre benutzt wurde und für diesubtrochantäre Fraktur in Form der 130°-Winkelplatte bzw. Kondylenplatte auch teilwei-se noch heute genutzt wird [88, 95, 189]. Das später von Holt 1963 aufgegriffene Prinzipberuht auf einer am Femurschaft verschraubten Platte, von der proximal ein Nagel aus-geht, der durch den Schenkelhals bis in die Spongiosa des Femurkopfes eingebracht wird[150] (Abb. 6b, S. 23). Bereits in den fünfziger Jahren folgten extramedulläre Osteosynthe-sesysteme, deren Schenkelhalskomponente dynamisch in der Platte verankert war (Abb.6c, S. 23) [32, 127, 147, 158].Um den biomechanischen Ansprüchen an das Material in Form von Biege- und Drehmo-menten gerecht zu werden, wurden Ende der sechziger Jahre erste intramedulläre Implan-tate entwickelt [116]. Sie sollten die Belastung, die ein hohes Drehmoment (M bzw. m inAbb. 7a, S. 24) in Form von Biegekräften auf Material und Knochen ausübt, durch eineVerkürzung des Hebelarms (D bzw. d in Abb. 7a, S. 24) reduzieren. Ender stellte ein retro-grades intramedulläres Osteosyntheseverfahren vor, das im weitesten Sinne einen langen,entsprechend der Kurvatur des Femur gebogenen Nagel darstellte (Abb. 6d, S. 23). Dieserwurde retrograd vom distalen Femur im Bereich des medialen Kondylus eingebracht und

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unter Bildwandlerkontrolle über den Femurschaft durch den Schenkelhalsbereich bis inden Femurkopf vorgeschoben [50]. Der Vorteil des von Küntscher und Harris später modi-fizierten Prinzips liegt in erster Linie in der Lage entlang der Drucktrajektoren des Femur(Abb. 1b, S. 12) [69, 103, 104, 120].Zur Minimierung implantatspezifischer Komplikationen wurden Ende der achtziger Jah-re intramedulläre Osteosyntheseverfahren wie der Gammanagel entwickelt (Abb. 6e, S.23). Dieser und andere intramedulläre Implantate bestehen aus einem Nagel, der überdie Spitze des Trochanter major in den Femurschaft eingebracht wird sowie Gleitschrau-ben als Schenkelhalskomponente. Dieses System bietet durch die im Nagel in axialerRichtung gleitende Schenkelhalsschraube die Möglichkeit der postoperativen Frakturim-paktion [110, 112]. Um die Materialbelastung weiter zu reduzieren und eine höhere Ro-tationsstabilität zu gewährleisten, wurden wenig später erstmals Zweischraubensysteme,wie der proximale Femurnagel (PFN®, Synthes®, West Chester, PA, USA) und der tro-chantäre antegrade Nagel (TAN®, Smith & Nephew®, Memphis, TN, USA) eingesetzt(Abb. 6f, S. 23) [21, 100]. Bei diesen Implantaten besteht die Schenkelhalskomponente auszwei Schrauben, die beide durch den Nagel in den Schenkelhals eingebracht werden.Die Gleitschraube übernimmt die Funktion der Frakturstabilisierung, während die Anti-rotationschraube einer Rotationsfehlstellung entgegenwirken soll. Als bisher unbekannteKomplikation brachten diese Verfahren jedoch den sogenannten „Z-Effekt“ mit sich (Abb.8b, S. 28) [138, 175]. Dieser beschreibt das gegenläufige Auswandern der beiden Schenkel-halsschrauben in axialer Richtung bis hin zur Penetration ins Gelenk bzw. schmerzhafterMigration in die Weichteile.

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(a)

(b)

(c) (d)

(e) (f)

Abbildung 6: Entwicklung der Osteosynthesemethoden im 20. Jahrhundert.(a) Osteosyntheseprinzip nach Lambotte mittels zweier Schrauben [108].(b) Jewett-Nagel [31, 88].(c) Schumpelick-Platte [158]

(d) Ender-Nagel [101, 131].(e) Gammanagel der 1. Generation [112].(f) Proximaler Femurnagel (PFN®) [9, 165].

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(a) (b) (c)

Abbildung 7: Biomechanischer Vorteil der intramedullären Osteosynthese:(a) Das Drehmoment (M bzw.m) ist das Produkt aus Hebelarmlänge (D bzw. d) und auf denHebel einwikender Kraft (F ). Es bestimmt im Falle einer Osteosynthese den auf die Schaftkom-ponente übertragenen bzw. den von der Schaftkomponente an die Kortikalis weitergegebenenAnteil der Kraft (F ). Die Hebelarmlänge (D bzw. d) ist gleich der Schenkelhalskomponente desImplantates. Da diese im Falle von extramedullären Systemen gröÿer ist (D) als die von Mar-knägeln (d) resultiert ein deutlich gröÿeres Drehmoment (M) und damit eine höhere Belastungfür Schaftkomponente bzw. diaphysären Knochen (modi�ziert nach [116]).(b) Biomechanische Aspekte am Beispiel der DHS (modi�ziert nach [174]).(c) Biomechanische Aspekte am Beispiel des Intertannagels.Abk.: DHS - Dynamische Hüftschraube.

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2.8.3 Implantatspezifische Komplikationen

Für die intramedullären Implantate, die sich in der Versorgung per- und subtrochantärerFrakturen etabliert haben, lässt sich eine Reihe spezifischer Komplikationen benennen:

1. Cutting-outs

2. Z-Effekt

3. Fehlbohrungen der Verriegelungsschrauben

4. Rotationsfehlstellungen

5. Anteriores Impingement

6. Periimplantäre Frakturen im distalen Nagelbereich

Cutting-Outs

Das Cutting-out gilt als eine der häufigsten Komplikationen bei der osteosynthetischenVersorgung pertrochantärer Femurfrakturen. Je nach Studie wurden Häufigkeiten von1,7% bis 15% beschrieben [18, 9, 137]. Dabei kommt es zum Durchbruch der Schenkelhals-schraube meist durch den kranialen Anteil der Gelenkoberfläche des Femurkopfes (Abb.8a, S. 28). Dies kann darüber hinaus bei Migration der Schraube ins Hüftgelenk einesignifikante Schädigung der Gelenkpfanne zur Folge haben. Während bei zunehmenderBelastung in der postoperativen Phase der knöcherne Anteil der trochantären Region zurVarisierung neigt, bleibt der CCD-Winkel des Implantates weitestgehend konstant. Be-günstigt wird diese Varisierung zusätzlich durch eine weitere Fraktursinterung und durchInstabilität der medialen Trochanterregion bei frakturiertem Calcar. Ein weiterer Risiko-faktor stellt eine zu große Tip-Apex-Distanz (TAD) dar. Sie beschreibt die Entfernungzwischen Spitze der Schenkelhalsschraube und dem Apex des Femurkopfes (Abb. 15, S.43). Studien konnten zeigen, dass eine TAD von mehr als 25 mm mit einer signifikant er-höhten Cutting-out-Rate vergesellschaftet ist [12]. Neben der TAD spielt auch die Positionder Schraube im Femurkopf eine mitentscheidende Rolle für das Cutting-out-Risiko. Sokonnten Parker et. al zeigen, dass die Schenkelhalsschraube in einer zentralen bis infe-rioren Position liegen sollte, um das Risiko zu minimieren [139] (Abb. 16, S. 45). Bisherkonnte kein direkter Zusammenhang zwischen dem Grad der Osteoporose und dem Risi-ko für ein Cutting-out belegt werden [43].

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Z-Effekt

Der Z-Effekt stellt eine Komplikation dar, die sich erst mit Verwendung von Zweischrau-bensystemen zeigte. Dabei kommt es zu einer entgegengesetzten Migrationsbewegungbeider Schrauben (Abb. 8b, S. 28). Während die proximale Schenkelhalsschraube in derRegel nach medial bis weit in das Acetabulum wandern kann, migriert die distale Anti-rotationsschraube zumeist nach lateral [138, 175]. Strauss konnte zeigen, dass der Grad derMigration in vitro abhängig ist vom Dichteunterschied des Knochengewebes in Femur-hals und -kopf [175]. Des Weiteren wurde ein umgekehrter Z-Effekt beschrieben, bei demdie beiden Schrauben exakt entgegengesetzt des normalen Z-Effekts wandern. Dieser be-schränkt sich jedoch auf wenige Fälle und war auch experimentell schwer nachzuweisen[175].

Fehlbohrungen der Verriegelungsschrauben

Fehlbohrungen treten bei den intramedullären Implantaten besonders im Bereich der Ver-riegelungsschrauben, also am distalen Nagelende auf [74]. Sie kommen vor allem bei denlangen Versionen der Nägel vor, da hier die Verriegelungsschrauben freihändig einge-bracht werden. Die Femurkurvatur unterliegt einer von Geschlecht, Alter und ethnischerAbstammung abhängigen Varianz (Abb. 8c, S. 28) [65, 185]. Die Nutzung eines einheitli-chen Zielbügels für die lange Version des Nagels wird damit in vielen Fällen unmöglich,da die Lage der Löcher für die Verriegelungsschraube interindividuell unterschiedlich ist.Für eine adäquate Verriegelung muss die Position der Bohrungen somit bei jedem Ein-griff mit Hilfe des Bildwandlers festgelegt werden. Damit sind jedoch auch Fehler inForm von Winkelabweichungen und Verrutschen des Bohrfutters wahrscheinlicher, alsmit einem Zielbügel [190]. Trotzdem sind Fehlbohrungen auch bei den kurzen Nagelver-sionen möglich. Wird der Nagel mit viel Kraft in den Markraum eingebracht, kann eszu kleinsten Abweichungen in der Parallelität der beiden Löcher für die Verriegelungs-schrauben kommen. Da der Zielbügel am proximalen Nagelende angebracht ist, könnendie Schrauben über ihn nun nicht mehr exakt zentral in die Löcher eingebracht werden[58]. Fehlbohrungen stören in essentieller Weise die Integrität der diaphysären Kortika-lis, da selbst kleinste Fissuren im schlimmsten Fall zu periimplantären Schaftbrüchen imBereich des distalen Nagels führen können [59, 74]. Des Weiteren werden durch dezentraloder schräg eingebrachte Verriegelungsschrauben Fehlrotationen des distalen Fragmentesmöglich [63].

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Rotationsfehlstellungen

Postoperative Rotationsbewegungen des Kopf-Hals-Fragments um die Schraube begüns-tigen die Entstehung von Cutting-outs, Pseudarthrosen und Varusfehlstellungen [117, 169].Selbst wenn es nicht zum Cutting-out kommt, kann die entstandene Malrotation nach ei-ner Frakturkonsolidierung in Form einer Fehlstellung, meist in Außenrotation, bestehenbleiben [140, 165].

Anteriores Impingement

Gerade der Schaftbereich des Femur stellt einen Locus minoris resistentiae dar, da sich amdistalen Nagelende bei den meisten Implantaten große Biegekräfte konzentrieren, die zumGroßteil von einem kleinen Kortikalisbereich aufgefangen werden müssen [53]. Folge die-ser Kräfte können periimplantäre Frakturen im Bereich des distalen Nagels sein (Abb. 8d,S. 28) [43, 109, 110]. Wie beschrieben, entstehen diese zum einen durch die starken Kräfte,die die Nagelspitze auf die Kortikalis ausübt, zum anderen aber auch durch Biegemomen-te, die um die Verriegelungsschrauben herum entstehen [53]. Filardi et al. konnten zeigen,dass sich die Kräfte um die Verriegelungsschrauben sogar vergrößern, wenn statt einerzwei Schrauben genutzt werden [53]. Neben Mikrofissuren in der Kortikalis, die beimBohren entstehen können und kaum zu verhindern sind, sind die Fehlbohrungen der Ver-riegelungsschrauben eine weitere Komplikation, die das Risiko periimplantärer Frakturenin diesem Bereich erhöhen.

Periimplantäre Frakturen im distalen Nagelbereich

Die periimplantäre Fraktur an sich ist keine spezifische Komplikation der Marknagelos-teosynthese, sondern kann generell bei jeder Art von Implantat, also auch bei Totalen-doprothesen im Sinne einer periprothetischen Fraktur, auftreten (Abb. 8d, S. 28). Hin-zu kommt bei der Marknagelosteosynthese jedoch, dass der substantiell ohnehin vorge-schädigte Knochen weiter geschädigt wird. Zum einen werden im Trochantermassiv Sub-stanzdefekte verursacht, wenn die Zugänge für Nagel und Schenkelhalsschraube gebohrtwerden, zum anderen müssen im Femurschaftbereich ein oder zwei Löcher für die Ver-riegelungsschrauben gebohrt werden, wodurch das Risiko für Frakturen im Bereich derdistalen Nagelspitze steigt.

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(a) Cutting-out eines Intertannagels mit Durch-bruch der Schenkelhals- und Antirotations-schraube durch die Femurkopfkortikalis (Pfeil).

(b) Z-E�ekt bei einem TAN® mit axialer Mi-gration der apikalen Schenkelhalsschraube bisins Acetabulum (Pfeil) [175].

(c) Interindividuelle Varianz der Femurkurvatur[185].

(d) Anteriores Impingement der distalen Na-gelspitze eines Gammanagels mit periimplantä-rer Frakturierung der ventralen Femurkortikalis(Pfeil).

Abbildung 8: Typische implantatspezi�sche Komplikationen intramedullärer Osteosynthesever-fahren.Abk.: TAN® - Trochanteric Antegrade Nail.

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3 Material und Methodik

Die Aufnahme der Patienten, die mit Verdacht auf eine hüftgelenksnahe Fraktur in diezentrale Notaufnahme des UKE, einem Level-I-Traumazentrum, eingeliefert werden,folgt dem in den AO-Leitlinien empfohlenen gängigen Prozedere [47]. Die Diagnosestel-lung und Einteilung der Frakturen erfolgt bei pertrochantären Frakturen nach der AO-Klassifikation, bei subtrochantären Frakturen nach der Klassifikation nach Seinsheimer.Frakturen des proximalen Femur ohne Beteiligung des Collum werden in dieser Abteilungin erster Linie osteosynthetisch stabilisiert. Nach Einverständnis des Patienten oder seinesBevollmächtigten erfolgt nach üblicher präoperativer Vorbereitung schnellstmöglich derEingriff.

3.1 Technik der intramedullären Osteosynthese

3.1.1 Implantate

Gamma3-Nagel

Der Gamma3® (Stryker®, Kalamazoo, MI, USA) (im folgenden Gammanagel genannt)folgt in seiner inzwischen dritten Generation dem grundlegenden Prinzip der intramedul-lären Stabilisierung. Der Titannagel besteht aus einer Femurschaftkomponente und einerselbstschneidenden Schenkelhalsschraube, die durch Einbringen in die Spongiosa des Fe-murkopfes und anschließender intraoperativer Verriegelung eine lineare Kompression derFragmente gewährleisten soll (Abb. 9, S. 32). Der proximale Nageldurchmesser beträgt15,5 mm, der distale 11 mm. Das System ist erhältlich in Varianten unterschiedlicherCCD-Winkel und Längen, um sowohl per- als auch subtrochantäre Frakturen versorgenzu können. Die Schenkelhalsschraube hat einen Durchmesser von 10,5 mm und ist eben-falls in verschiedenen Längen erhältlich. Die Fixierung der Schenkelhalsschraube erfolgtdurch eine Madenschraube, die von kranial in den Nagel eingeschraubt wird und in Fi-xierungsrillen greift, die in axialer Richtung in die Schenkelhalsschraube eingefräst sind

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Kapitel 3. Material und Methodik

(Abb. 9b, c und d, S. 32). Wird die Madenschraube ganz eingedreht, verhindert sie zumeinen eine Rotation der Schenkelhalsschraube, zum anderen ihre Gleitbewegung. Wirdsie anschließend etwas gelockert, verhindert dies zwar immer noch die Rotation, ermög-licht aber das Gleiten der Schenkelhalsschraube und damit eine kontrollierte postoperativeFrakturimpaktion. Der Gamma3-Nagel wird in seiner kurzen Version mit einer distalenSchraube verriegelt, der lange Nagel mit zwei Schrauben, von denen sich nur die distaledynamisch verriegeln lässt. Im Rahmen der Studie wurden alle Nägel statisch verriegelt.

Intertannagel

Der Intertannagel® (Smith & Nephew®, Memphis, TN, USA), ebenfalls aus einer Titan-legierung, zählt zu den klassischen Zweischraubensystemen (Abb. 10, S. 33). Die kranialliegende Schenkelhalsschraube wird in der subchondralen Spongiosa des Femurkopfesverankert und sorgt somit für die eigentliche Frakturkompression, während die kaudaleals Antirotationsschraube dient. Die Antirotationsschraube wird unterhalb des Nagels inden Schenkelhals eingebracht und kommt in einer fast auf der gesamten Länge der Kom-pressionsschraube ausgesparten Rinne zum Liegen (Abb. 10b und d, S. 33). Diese Rinnewiederum ist mit einem Gewinde versehen, durch das es möglich ist, Drehungen der Anti-rotationsschraube in lineare Bewegungen der Schenkelhalsschraube zu übertragen (Abb.10d und e, S. 33). Hierdurch kann eine Kompression der Fragmente ohne Verursachenzusätzlicher Läsionen in der Spongiosa durch weitere Rotation der Kompressionsschrau-be erreicht werden (Abb. 11, S. 34). Die Entwickler sehen diese zusätzlichen Läsionender subchondralen Femurkopfspongiosa als eines der entscheidenden Momente bei derEntstehung von Cutting-outs an. Zudem resultiert aus dem ovalen Gesamtquerschnitt dermiteinander verzahnten Schrauben eine antirotatorische Komponente. Im Gegensatz zumGammanagel lässt dieser Mechanismus keine Gleitbewegungen der Schenkelhalskompo-nente zu. Eine postoperative Frakturimpaktion soll dadurch bewusst verhindert werden.Des Weiteren besitzt der Intertannagel eine gefiederte Spitze, die die Kraftübertragung amdistalen Nagelende günstig beeinflussen soll, um so die für die intramedullären Systemetypischen periimplantären Frakturen am distalen Nagelende zu verhindern (Abb. 10c, S.33). Auch der proximale Abschnitt des Nagels unterscheidet sich von älteren Systemen.So weist dieser Teil im transversalen Schnitt eine trapezoide Form auf, deren Basis nachlateral gerichtet ist (Abb. 10f, S. 33). Dies soll zum einen durch festes Anliegen an diemetaphysäre Spongiosa zusätzlich für Rotationsstabilität sorgen, zum anderen die Kraft-übertragung auf die laterale Kortikalis des Trochantermassivs günstig beeinflussen undso periimplantären Frakturen entgegenwirken. Der proximale Nageldurchmesser bei die-sem System beträgt aufgrund seiner trapezoiden Form in der sagittalen Ebene 15,25 mmbzw. in der koronaren Ebene 16,25 mm. Der distale Nageldurchmesser ist je nach Versionunterschiedlich. Auch dieses Implantat ist mit unterschiedlichen CCD-Winkeln und Na-

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gellängen erhältlich. Die Kompressionsschraube besitzt ein selbstschneidendes Gewinde,hat einen Durchmesser von 11 mm und ist in ihrer Länge variabel. Die Antirotations-schraube hat einen Durchmesser von 7,8 mm. Als gemeinsamer Durchmesser der beidenSchrauben, die zusammen die Schenkelhalskomponente bilden ergeben sich 15,25 mm.Analog zum Gammanagel besitzt der kurze Intertannagel eine distale dynamisch oderstatisch verriegelbare Schraube und der lange Nagel zwei, von denen nur die kaudaledynamisch verriegelbar ist. Wie auch die Gammanägel wurden sämtliche Intertannägelstatisch verriegelt.

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(a)

(b)

(c)

(d)

Abbildung 9: Merkmale des Gamma3-Nagels:(a) Gamma3-Nagel mit eingeführter Schenkelhalsschraube.(b) Madenschraube mit Kegelkuppe (Kreis) zur Fixierung in der Nut der Schenkelhalsschraube(s. auch Abb. d)(c) Die Madenschraube (Pfeil) wird von kranial in den Nagel eingebracht und verhindert soRotation und ggf. Gleitbewegung der Schenkelhalsschraube. Hier abgebildet ohne Schenkelhals-schraube und maximal bis in den Durchtrittskanal der Schenkelhalsschraube im Nagel eingedreht.(d) Schenkelhalsschraube mit deutlich erkennbarer Nut (Pfeile), in der die Kegelkuppe der Ma-denschraube nach deren Einbringen zum liegen kommt.

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(a)

(b)

(c) (d)

(e) (f)

Abbildung 10: Merkmale des Intertannagels:(a) Intetannagel mit eingebrachter Schenkelhalskomponente aus Kompressionsschraube (#) undAntirotationsschraube (*).(b) Kompressionsschraube (#) mit eingefrästem Gewinde zur Aufnahme der Antirotationsschrau-be (*).(c) Ge�ederte Spitze des Intertannagels zur Reduktion von Belastungen auf die distale diaphysäreKortikalis.(d) und (e) Nach Einbringen der Kompressionsschraube (#) in den Schenkelhals und die Femur-kopfspongiosa wird die Antirotationsschraube (*) über das Gewinde in der Kompressionsschraube�xiert.(f) Transversaler Querschnitt des proximalen Nagels.

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(a)

(b)

Abbildung 11: Prinzip der Frakturkompression durch den Intertannagel:(a) Nach Einbringen des Nagels erfolgt die intraoperative Frakturkompression durch Drehungder Antirotationsschraube (#: Kompressionsschraube; *: Antirotationsschraube; modi�ziert nach[167]).(b) Beispiel der Frakturkompression unter intraoperativer Bildwandlerkontrolle.

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3.1.2 Operatives Vorgehen

Das technische Vorgehen bei der Implantation ist bei beiden Nägeln in den Grundzü-gen identisch. In jedem Fall wird eine geschlossene Reposition in anatomisch korrekterPosition angestrebt. Sie erfolgt auf dem Extensionstisch in der Regel unter Traktion undInnenrotation der betroffenen Extremität sowie Bildwandlerkontrolle in zwei Ebenen. Zu-nächst wird der Trochanter major aufgesucht und der erste Hautschnitt zirka drei bis vierZentimeter oberhalb desselben gesetzt (Abb. 12a, S. 36). Nach Inzision der Fascia latawird der Markkanal eröffnet und für das Einsetzen des Nagels vorbereitet (Abb. 12b, S.36). Die beiden Inzisionen für die Schenkelhalsschrauben sowie die Verriegelungsschrau-ben werden bei den kurzen Versionen beider Nägel durch die Positionierung des Nagelsund des an ihm angebrachten Zielbügels definiert (Abb. 12c, S. 36). Bei Verwendung derlangen Version der Nägel werden die Verriegelungsschrauben ohne Zielbügel eingedreht,da die Verwendung eines einheitlichen Zielbügels aufgrund der interindividuellen anato-mischen Varianz der Femurkurvatur das Risiko für Fehlbohrungen erhöhen würde (sieheauch Abb. 8c, S. 28). Entsprechend der Position des Nagels werden nun zuerst die Schen-kelhalsschrauben je nach CCD-Winkel über die Inzisionen auf Höhe des distalen Tro-chanter major und dann die Verriegelungsschrauben je nach Gesamtlänge des Nagels indie femorale Diaphyse eingebracht (Abb. 12d, S. 36). Beim Gammanagel wird eine Posi-tion der Schenkelhalsschraube im Zentrum des Caput angestrebt, während die Schraubenbeim Intertannagel etwas inferiorer positioniert werden, sodass die inferiore Schraube un-mittelbar oberhalb des Calcar zum Liegen kommt. Da die Tip-Apex-Distanz (TAD; sieheauch Abb. 15, S. 43) maximal 25 mm betragen sollte, sie jedoch als tatsächliche Entfer-nung von Femurkopfapex zu Schraubenspitze im Summationsbild des Bildwandlers nichtexakt dargestellt, sondern nur abgeschätzt werden kann, wird die Schenkelhalsschraubeunter Bildwandlerkontrolle möglichst weit bis in die subchondrale Spongiosa eingebracht,ohne dabei das Gelenk zu penetrieren [18, 12].

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(a)

(b) (c)

(d)

Abbildung 12: Operatives Vorgehen.(a) Der erste Hautschnitt wird 3-4 cm oberhalb des Trochanter major (*) gesetzt.(b) Über den ersten Hautschnitt wird zunächst die Kortikalis durchbohrt und die Markhöhleerö�net. Anschlieÿend wird der Nagel (hier langer Intertannagel (‡) mit am kranialen Ende be-festigtem Zielbügel (!)) in den Markraum eingebracht.(c) Über den Zielbügel (!) wird der Zugang für die Schenkelhalskomponente de�niert.(d) Die Lage der Schenkelhalskomponente wird zunächst über einen eingebrachten Kirschner-draht (#) de�niert. Über diesen wird die selbstschneidende Schraube dann in den Schenkelhalseingebracht, bis sie in der Femurkopfspongiosa zum liegen kommt. Beim Intertannagel wird vorEinbringen der Kompressionsschraube ein Kanal für die nicht-selbstschneidende Antirotations-schraube (*) unmittelbar kaudal gebohrt (!: Zielbügel; ‡: Nagel).

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3.2 Studiendesign

3.2.1 Einschluss von Studienpatienten

Randomisierung

Unmittelbar nach der Aufnahme und Diagnosesicherung wurden die Patienten über dieMöglichkeit der Teilnahme an dieser Studie informiert. Anschließend erfolgte eine Ran-domisierung des Patienten in eine der beiden Studiengruppen, also eine Versorgung mitdem Gamma- bzw. dem Intertannagel. Hierfür lagen im unfallchirurgischen Arztzimmerder Notaufnahme ein Stapel durchgehend nummerierter, versiegelter Umschläge aus. DieRandomisierung erfolgte mit Hilfe des in jedem Umschlag befindlichen Aufklärungs-bogens. Dieser war am Oberrand der Vorderseite entweder mit Gamma oder Intertanmarkiert (Patienteneinverständniserklärung, Anhang 2). Die durchlaufend nummeriertenBriefumschläge wurden vor Beginn der Studie abwechselnd mit den zuvor auf diese Wei-se markierten Aufnahmebögen versehen.

Einwilligung des Patienten

Nach Sicherung der Diagnose wurde der Patient im Falle seiner Zustimmung oder derseines Bevollmächtigten über die Studie, ihren Nutzen, Ablauf, Gefahren im Zusam-menhang mit der Teilnahme und die geplanten Nachuntersuchungen informiert. Nach so-wohl mündlicher als auch schriftlicher Aufklärung wurde die Zustimmung des Patientenschriftlich festgehalten und archiviert (Patienteneinladung, Anhang 1, S. 82; Patienten-einverständniserklärung, Anhang 2, S. 84).

Ein- und Ausschlußkriterien

Einschlusskriterien

• Patienten mit per- und subtrochantärer Femurfraktur

• Mindestalter der Patienten: 60 Jahre

• Mündliche und schriftliche Einwilligung der Patienten

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• Bei nicht einwilligungsfähigen Patienten vorliegende schriftliche Ein-willigung der Angehörigen bzw. der gesetzlichen Betreuer

Ausschlußkriterien

• Fehlende Einwilligung der Patienten

• Akute neurologische (z.B. Insult) oder psychiatrische Erkrankungen (z.B.akute Psychosen)

• Patienten mit Voroperationen im Bereich des Frakturgebietes

• Patienten mit erst kürzlich zurückliegenden Operationen der betroffenenunteren Extremität (z.B. Knieprothese)

• Patienten mit pathologischer Fraktur bei anderer Genese außer einer Os-teoporose (z .B. Metastase)

• Teilnahme an einer anderen Studie

• Patienten, die schon in die Studie eingeschlossen wurden, werden beiFraktur der Gegenseite nicht erneut erfasst

Protokollierung der Patientenaufnahme

Nach Randomiserung des Patienten und dessen schriftlichem Einverständnis wurde mitseiner Hilfe das Aufnahmeprotokoll ausgefüllt. Dieses dokumentierte die Sturzumstän-de, die Lebenssituation, Kontaktdaten sowie Vorerkrankungen und Voroperationen. Einbesonderes Augenmerk wurde im Zusammenhang mit der Ätiologie der Fraktur auf einevordiagnostizierte Osteoporose und eine entsprechende Vormedikation gelegt (Aufnahme-protokoll, Anhang 3, S. 86).

3.2.2 Endpunkte

Primäre Endpunkte waren das Outcome des Patienten nach Beendigung des Follow-upsowie während der Nachuntersuchungsphase aufgetretene unerwünschte Ereignisse. Zu

38


letzteren zählten sowohl allgemein frakturassoziierte (z.B. Pseudarthrosen) und implan-tatspezifische Komplikationen (z.B. Cutting-out) als auch ein Versterben von Patienteninnerhalb der ersten 6 Monate nach der Operation.

Abbildung 13: Zeitliche Abfolge der Nachuntersuchungen (U1 bis U4).Abk.: CCD - Caput-Collum-Diaphysen Winkel, d - Tag, HHS - Harris-Hip Score, Mon - Monat,Parker - Position der Schraubenspitze im Femurkopf nach Parker und Cleveland, TAD - Tip-Apex-Distanz, W - Woche.

3.2.3 Zeitlicher Studienablauf

Neben der Analyse einer Vielzahl perioperativ gewonnener Parameter (s. auch Kap. 3.2.4,S. 40), sah das Studiendesign insgesamt fünf Untersuchungen der Patienten mit einerpostoperativen Follow-up Phase von sechs Monaten vor (Abb. 13, S. 39). Die Datener-hebung für die Aufnahmeuntersuchung erfolgte präoperativ, sofern der Allgemeinzustanddes Patienten dies zuließ. Am Aufnahmetag wurde zusammen mit dem Patienten oderseinem Betreuungsbevollmächtigten das Aufnahmeprotokoll ausgefüllt. Anschließend, inder Regel am zweiten postoperativen Tag, schloss sich eine erste Nachuntersuchung desPatienten mit radiologischer Stellungskontrolle und Bearbeitung zweier Messfragebögen(SF-36 Fragebogen, Anhang 4, S. 87, und Harris-Hip-Score, Anhang 6, S. 94; s. auchKap. 3.2.6, S. 47) an.Im Verlauf des Follow-up wurde der Patient zu drei weiteren Nachuntersuchungen (sechsWochen, drei Monate und sechs Monate postoperativ; Abb. 13, S. 39) in die unfallchirur-gische Poliklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf einbestellt. Diese Nach-untersuchungen bestanden zum einen aus einem erneuten Ausfüllen der Fragebögen (SF-36 und HHS) und der Dokumentation von zwischenzeitlich neu aufgetretenen gesundheit-lichen Einschränkungen bzw. Komplikationen. Hinzu kamen bei der dritten (U3) und vier-ten Nachuntersuchung (U4) eine erneute radiologische Beurteilung der Frakturheilung,Lage des Implantates und etwaiger Komplikationen (Abb. 13, S. 39; s. auch Kap. 3.2.5,S. 42). Hierzu wurden eine Beckenübersichtsaufnahme im anterior-posterioren Strahlen-gang und eine Lauenstein-Aufnahme der operierten Seite angefertigt. Handelte es sich um

39


ein Implantat mit langer Femurschaftkomponente, wurden Aufnahmen des Oberschen-kels in zwei Ebenen gemacht, um eine Aussage über den Femurschaftbereich am distalenNagelende machen zu können.

3.2.4 Perioperative Parameter

Körperlicher Allgemeinzustand

Das perioperative Risiko wurde anhand des sogenannten ASA-Scores (American Societyof Anaesthesiologists; Tab. 1, S. 40) klassifiziert.

ASA-Risikogruppen

Klassi�kation Kriterien perioperative Letalität(bis 7 d postoperativ)

ASA I Patient ohne Systemerkrankung 0,06%P1

ASA II Patient mit leichter Systemerkrankung 0,47%P2

ASA III Patient mit schwerer Systemerkrankung 4,39%P3

ASA IV Patient mit schwerster Systemerkrankung und konstan- 23,48%P4 ter Lebensbedrohung

ASA V moribunder Patient, der ohne Operation/Intervention 24 50,77%P5 Stunden voraussichtlich nicht überleben wird

P6 Patient mit dissoziiertem Hirntod, der zur Organspendevorgesehen ist

Tabelle 1: ASA-Risikogruppen

Einschätzung des operativen Risikos nach ASA-Klassi�kation (neue Nomenklatur: P1 - P6; (mo-di�ziert nach [97]).Abk.: ASA - American Society of Anesthesiologists.

Operationszeitpunkt und Operateur

Um eine eventuelle Abhängigkeit der Qualität der Operation von Tageszeit und OP-Teamzu analysieren, wurde der OP-Zeitpunkt in drei Kategorien eingeteilt, von 8 Uhr bis 18

40


Uhr, von 18 Uhr bis 24 Uhr und von 24 Uhr bis 8 Uhr. Des Weiteren wurde dokumentiert,ob ein Assistenz-, Fach- oder Oberarzt den Eingriff durchführte.

Chirurgisches Trauma, Blutverlust, Transfusions- und Analgetikabedarf

Zur Objektivierung des operationsbedingten Blutverlustes erfolgte eine Protokollierungder perioperativen Hb-Veränderung. Des Weiteren wurden zur Beurteilung des chirurgi-schen Traumas OP-Dauer (als „Schnitt-Naht-Zeit“), intra- bzw. postoperativer Transfu-sionsbedarf und der perioperative CRP-Anstieg vermerkt. Neben der objektiven Beur-teilung der Schmerzen durch die Messbögen wurde zudem der Bedarf an analgetischerTherapie zum Zeitpunkt der Entlassung dokumentiert. Hierzu wurden die bei Entlassungempfohlenen Analgetika nach dem WHO-Stufenschema gruppiert und Änderungen imVergleich zur Vormedikation festgehalten (Abb. 14, S. 41).

Abbildung 14: Medikamentöses 3-Stufenschema der WHO (modi�ziert nach [75]).

Peri- und postoperative Komplikationen

Um Schwere und Risiko intra- und postoperativ erlittener Komplikationen analysieren zukönnen, wurden die intra- und postoperativen Komplikationen während des stationärenAufenthaltes dokumentiert. Insbesondere wurde hierbei auf Wundinfekte sowie immobi-litätsassoziierte Komplikationen wie Infekte andernorts (Pneumonien, Harnwegsinfekteusw.) und kardiovaskuläre Ereignisse (Beinvenenthrombosen, Myokardinfarkte usw.) ge-achtet.

41


Verweildauer, Frühmobilisierung und Rehabilitationsbehandlung

Zur Beurteilung, wie schnell sich die Patienten nach dem Eingriff erholen, diente diemittlere Verweildauer eines Patienten. Um die Korrelation einer frühen Mobilisierungund der Langzeitmorbidität und –mobilität zu untersuchen, wurde die vom Operateurempfohlene Belastung und der früheste postoperative Tag, an dem diese möglich war,dokumentiert. Es sollte zudem analysiert werden, wie schnell, abhängig vom Verfahren,die Patienten der so wichtigen Anschlussrehabilitation zugeführt werden können. Einestationäre oder sogar ambulante Rehabilitationsmaßnahme setzt eine entsprechende Re-habilitationsfähigkeit voraus. Die Rehabilitationsfähigkeit dient also als Indikator für denGrad der postoperativ wiedererlangten Selbständigkeit. Es wurde festgehalten, welche Artder Anschlussheilbehandlung (AHB) von den Patienten in Anspruch genommen wurde.

3.2.5 Radiologische Parameter

Am zweiten postoperativen Tag sowie in der dritten und vierten Nachuntersuchung wur-den die radiologischen Stellungskontrollen vorgenommen, um die knöcherne Konsolidie-rung, die Implantatlage, die Qualität der Reposition, die postoperative Fraktursinterung,etwaige Fehlstellungen, Cutting-outs und periimplantäre Brüche beurteilen zu können(Abb. 13, S. 39). Zur Abschätzung der Güte des operativen Eingriffs sowie des Risikosfür implantatspezifische Komplikationen wurde mit Hilfe der ersten postoperativen Auf-nahmen die Tip-Apex-Distanz sowie die Position der Schenkelhalsschraubenspitze imFemurkopf in sagittaler Ebene berechnet. Zudem erfolgte auf Grundlage der ersten undder zweiten postoperativen Kontrolle eine Beurteilung der postoperativen Nachsinterungund Varisierung der Fraktur durch Berechnung der Veränderung von Schenkelhalslängeund CCD-Winkel.

Tip-Apex-Distanz (TAD)

Die TAD dient der Beurteilung des postoperativen Cutting-out-Risikos und stellt die tat-sächliche Distanz zwischen Spitze der Schenkelhalskomponente und dem Apex des Fe-murkopfes dar (T in Abb. 15a, S. 43). Letzerer ist dabei definiert als jener Punkt aufder Femurkopfoberfläche, der durch eine Linie geschnitten wird, die axial durch die Mit-te des Collums verläuft (Abb. 15, S. 43 und Abb. 17a, S. 46) [12, 68, 116, 193]. Um diesesogenannte Schenkelhalsachse zu definieren, wird auf der ap-Aufnahme zunächst der Ro-tationsmittelpunkt des Femurkopfes definiert. Anschließend wird der laterale Beginn desSchenkelhalses kranial und kaudal markiert und zwischen diesen Punkten eine Linie ge-zogen. Über jenen Punkt, der diese Strecke halbiert, wird eine Gerade gelegt, die ebenfalls

42


über den Rotationsmittelpunkt des Femurkopfes bis zu dessen Gelenkoberfläche verläuft.Anschließend werden mit Hilfe der in ap- und Lauenstein-Projektion gemessenen Distan-zen von Schraubenspitze bis Apexebene (Z in Abb. 15a, S. 43) bzw. Schenkelhalsachse(X bzw. Y in Abb. 15b, S. 43) die TAD errechnet (Abb. 15a, S. 43). Eine TAD von über25 mm korreliert mit einem deutlich erhöhten Risiko für Cutting-outs [11].

(a)

(b)

Abbildung 15: Berechnung der Tip-Apex-Distanz (TAD) nach Baumgaertner(a) Berechnungsschema mit T als TAD [12].(b) Röntgenaufnahme in 2 Ebenen (links: ap, rechts: Lauenstein) einer Intertan-versorgten PFFmit beispielhaft eingezeichneten Hilfslinien zur Berechnung der TAD.Abk.: AP - anterior-posteriorer Strahlengang; Lat - lateraler Strahlengang (=Lauenstein-Aufnahme), PFF - proximale Femurfraktur.

43


Position der Schraubenspitze im Femurkopf

Als weiteres Hilfsmittel zur Abschätzung der Cutting-out-Gefahr gilt die Position derSchraube im Femurkopf in einer Ebene, die senkrecht durch die Achse des Schenkel-halses geschnitten wird (Abb. 16a, S. 45). Hierzu teilen Cleveland et al. den Femurkopfin drei exakt gleich breite Zonen von anterior nach posterior und drei Zonen von supe-rior nach inferior in der axialen Ebene auf. Somit ergeben sich insgesamt neun mög-liche Sektoren, in denen die Spitze der Schraube positioniert sein kann (Abb. 16b, S.45) [34, 139, 191, 107, 116]. Zur genauen Einteilung der Schraubenlage in die 9-Felder-Matrixwurde die Methode nach Parker et al. gewählt [139]. Dazu wurde der Abstand der Schrau-benspitze vom inferioren (ap-Aufnahme) bzw. ventralen (axiale Aufnahme) Rand des Ca-put mit dem Gesamtdurchmesser des Kopfes in der jeweiligen Aufnahme ins Verhältnisgesetzt (Abb. 16c, S. 45).

Postoperative Frakturimpaktion

Die postoperative Frakturimpaktion bis hin zur unkontrollierten Sinterung stellt eine cha-rakteristische Komplikation proximaler Femurfrakturen dar [60, 152, 196, 197]. Zur objekti-ven Dokumentation dieses Prozesses wurde prä- und drei Monate postoperativ die Längeder Schenkelhalsachse als Distanz zwischen lateraler Kortikalis des Trochantermassivsund dem Apex des Femurkopfes gemessen. Ähnlich der Definition des Apex für die Mes-sung der TAD wurde auf der lateralen Kortikalis des Trochantermassivs jener Punkt ge-wählt, der durch die Schenkelhalsachse geschnitten wird (Abb. 17a, S. 46). Anschließenderfolgte die Klassifizierung der Verkürzung nach Zlowodzki (Tab. 2, S. 44).

Klassi�zierung der Frakturimpaktion

Verkürzung Grad0 - 5 mm leichtgradig (I°)>5 mm - 10 mm mittelgradig (II°)>10 mm schwergradig (III°)

Tabelle 2: Klassi�zierung der Frakturimpaktion [197].

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(a) (b)

(c)

Abbildung 16: 9-Sektoren-Modell nach Parker und die Berechnung der Schraubenposition [139].(a) Die Ebene für das 9-Sektoren-Modell nach Parker steht orthograd auf der Schenkelhalsachse(modi�ziert nach [76]).(b) Darstellung der neun Sektoren in der sagittalen Ebene.(c) Schema zur Berechnung der Schraubenposition im Femurkopf (modi�ziert nach [139]). PunktA stellt den inferiorsten (im AP-Strahlengang) bzw. anteriorsten (in Lauenstein-Projektion)Punkt des Femurkopfes in der Ebene dar, die die Schenkelhalsachse senkrecht schneidet. Er wirdanhand der beiden Röntgenaufnahmen (AP und Lauenstein) gebildet, indem inferior bzw. ante-rior eine Tangente an die Femurkopfober�äche angelegt wird, die parallel zur Schenkelhalsachseverläuft. Anschlieÿend wird eine Linie über den Femurkopf gelegt, die Tangente und Schenkelhalssenkrecht schneidet. Der Schnittpunkt dieser Linie mit der Tangente entspricht dem Punkt A,jener mit der Schenkelhalsachse dem Punkt B. Entsprechend wird mit einer Tangente superior(in AP) und posterior (Lauenstein) verfahren, um den Punkt C zu erhalten. Die Strecke ACentspricht der Ausdehnung der für das 9-Sektoren-Modell konstruierten Ebene von superior nachinferior (in AP) bzw. von posterior nach anterior (in Lauenstein). Setzt man die Strecken ABund AC in Bezug zueinander, erhält man die relative Position der Schraubenposition innerhalbdes 9-Sektoren-Modells.

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(a) Die Berechnung der Schenkelhalslängeerfolgt anhand der Projektion des proxima-len Femur im ap-Strahlengang. Eingezeich-net sind die Schenkelhalsachse (blau) und ihrlateraler und medialer (Apex des Femurkop-fes) Schnittpunkt mit der Kortikalis (rot).

(b) Die Berechnung des CCD-Winkels er-folgt anhand der Projektion des proxima-len Femur im ap-Strahlengang. Eingezeich-net sind die Schenkelhals- und die Schaftach-se (blau) und der resultierende CCD-Winkel(rot).

Abbildung 17: Berechnung von Schenkelhalslänge und CCD-Winkel.

CCD-Winkel

Um eine Varisierung des proximalen Femurs im Verlauf objektiv beurteilen zu können,wurde der CCD-Winkel postoperativ gemessen. In der zweiten Stellungskontrolle nachdrei Monaten erfolgte eine erneute Messung (Abb. 17b, S. 46). Die Differenz aus beidenWerten ergab die Varisierung innerhalb der ersten drei Monate und wurde ebenfalls nachZlowodzki klassifiziert (Tab. 3, S. 46).

Klassi�zierung der Varisierung des CCD-Winkels

Varisierung Grad0 - 5° leichtgradig (I°)>5° - 10° mittelgradig (II°)>10° schwergradig (III°)

Tabelle 3: Klassi�zierung der Varisierung des CCD-Winkels [197]

Abk.: CCD-Winkel - Caput-Collum-Diaphysen Winkel.

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3.2.6 Evaluation von Lebensqualität, Mobilität und Schmerzen

Die Beurteilung der Lebensqualität, psychischer und physischer Funktion erfolgte mittelsdes SF-36 (Short form 36; Hogrefe-Verlag, Göttingen, BRD) und des Harris-Hip-Score[24, 26, 70, 94, 143].

SF-36

Der SF-36 ist ein allgemeingültiger, krankheitsübergreifender Beurteilungsbogen zur ge-sundheitsbezogenen Lebensqualität und Aktivitäten des täglichen Lebens (SF-36 Frage-bogen, Anhang 4, S. 87). Er gliedert sich in acht Subskalen, aus denen sich wiederum zweiHauptskalen ableiten, die sogenannten Summenskalen. Diese machen eine Aussage überdie beiden Bereiche „körperliche Gesundheit“ und „psychische Gesundheit“. Hierbei ent-spricht ein Messwert von 50 der alters- und geschlechtsadjustierten Normstichprobe [49].Hinzu kommen zwei Dimensionen, anhand derer sich der aktuelle Gesundheitszustandund dessen Veränderung im letzten Jahr beurteilen lässt (Achsen des SF-36, Anhang 5, S.93). Der Fragebogen bezieht mit der psychischen Gesundheit also auch die bei dieser Artder Fraktur wichtige nicht-somatische Komponente ein [25]. Die Auswertung der Frage-bögen und Errechnung der Skalenwerte erfolgte mit dem Hogrefe Testsystem®, Version4.0.3 (Hogrefe Verlag®, Göttingen, BRD).

Harris-Hip-Score

Der Harris-Hip-Score stellt ein somatisch ausgerichtetes Messinstrument dar, das der Be-urteilung der körperlichen Gesundheit von Patienten mit Verletzungen im Hüftbereichdient. Dieser Summenscore gliederte sich in die vier Dimensionen Schmerz (max. 44Punkte), Funktion (max. 47 Punkte), Fehlstellung (max. 4 Punkte) und Beweglichkeit(max. 5 Punkte). Da bereits prätraumatisch vorhandene Fehlstellungen und Hüftgelenks-beweglichkeit unserer Patienten bei erstmaligem Kontakt nach stattgehabter Fraktur je-doch nicht beurteilbar waren, wurde auf die letzten beiden Dimensionen bewusst verzich-tet und ein modifizierter Score genutzt (max. 91 Punkte; Harris-Hip-Score Fragebogen,Anhang 6, S. 94)[153]. Mit seinen Achsen ist der Harris-Hip-Score stark auf die funktions-bezogene physische Gesundheit des Patienten fokussiert.Für beide Fragebögen gilt, dass höhere Messwerte ein besseres Gesundheits-, Funktions-niveau etc. bzw. ein geringeres Schmerzniveau wiederspiegeln.

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3.2.7 Komplikationen, Morbidität und Mortalität

Neben der Messung der Lebensqualität wurden während des Nachuntersuchungszeitrau-mes die radiologisch objektivierbaren Komplikationen (Cutting-out, periimplantäre Frak-turen, Pseudarthrosen usw.) sowie akut gesundheitseinschränkende Ereignisse und einVersterben dokumentiert.

3.3 Statistik und elektronische Datenerhebung

Die Darstellung der Daten erfolgt als Mittelwert ± Standardabweichung. Sämtlichestatistischen Berechnungen wurden mit Excel 2003® und Excel 2010® (MicrosoftCorporation®, Redmond, WA, USA) durchgeführt. Alle Signifikanztests wurden mit derFunktion des Programms für Zweistichproben-t-Tests, also zweiseitige, homoskedasti-sche Verteilungen errechnet. Das Ergebnis wurde als das resultierende Signifikanzniveauα angenommen (im Folgenden mit dem üblicherweise verwendeten Buchstaben p be-nannt). Unterschiede wurden als signifikant angesehen bei einem Signifikanzniveau vonα ≤5% bzw. p≤0,05.Die Berechnung von Standardabweichungen erfolgte mit der ent-sprechenden Funktion des Programms.Die grafischen Darstellungen von Daten wurden mit dem Programm GraphPad Prism®

Version 5.02 (GraphPad Software Inc.®, La Jolla, CA, USA) für Microsoft Windows®

angefertigt. Einzig Abbildung 23 (S. 63) wurde mit Hilfe von Excel 2010® (MicrosoftCorporation®, Redmond, WA, USA) erstellt.

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4 Ergebnisse

4.1 Patientenkollektive

Demographische Daten

Die Studie wurde an Hand von 100 konsekutiven Patienten mit per- oder subtrochantärerFraktur durchgeführt. Diese wurden in einem Zeitraum zwischen Dezember 2008 und Fe-bruar 2010 in der Notaufnahme des UKE aufgenommen, in die Studie eingeschlossen undin der unfallchirurgischen Abteilung behandelt. Unter den Patienten waren 77 Frauen und23 Männer. Dies entspricht einem Verhältnis von 3,3:1. Das mittlere Alter aller Patientenbetrug 81,8 ± 9,2 Jahre (62 - 107 Jahre). Der Altersdurchschnitt lag bei den männlichenPatienten bei 76,0 ± 9,5 Jahren, bei den weiblichen bei 83,2 ± 8,7 Jahren (Tab. 4, S. 50).

Betreuungsstatus und häusliche Versorgung

Der Status der gesetzlichen Betreuung zum Zeitpunkt des Traumas sowie der häuslichenVersorgung wiesen keine Unterschiede zwischen beiden Kollektiven auf (Tab. 4, S. 50).In beiden Gruppen fanden sich ähnlich viele Patienten, die sich häuslich selbst versorgtenund auf keinerlei pflegerische Hilfe angewiesen waren. Passend zu diesem Ergebnis stelltsich auch die nahezu identische Verteilung der Abhängigkeit von Gehhilfen dar (Tab. 4,S. 50).

Sturzanamnese

77 aller 100 Patienten stürzten innerhalb der häuslichen Umgebung, während sich derSturz bei neun Patienten im Freien ereignete. Bei zwei Patienten konnte unabhängig vom

49

Kapitel 4. Ergebnisse

PatientenkollektiveGamma Intertan p-Wert

Patienten (n) 50 50 1,00

Geschlecht 0,81männlich 11 12weiblich 39 38

Alter 84,0 79,6 0,86

Altersverteilung 0,4360 - 84 Jahre 26 3085 - 110 Jahre 24 20

Versorgungsstatus 0,09Selbstversorger 31 24Ambulante P�ege 9 8P�egeheim 10 18

Gesetzliche Betreuung 18 16 0,68

Gehhilfe 0,73keine 28 26Stock / UAGS 20 22Gehen unmöglich 2 2

ASA-Score 2,7 ± 0,5 2,7 ± 0,6 0,72

Traumaursache 0,14Sturz in häusl. Umgebung 34 43Sturz auf der Straÿe 14 5Synkope 1 1kein Trauma erinnerlich 1 1

Frakturtyp 1,00pertrochantär 43 43subtrochantär 7 7

Tabelle 4: Patientenkollektive

Abk.: ASA - American Society of Anesthesiologists, UAGS - Unterarmgehstütze.

50


Ort des Geschehens eine gesicherte Synkope als Ursache des Sturzes ausgemacht werdenund bei weiteren zwei Patienten war keinerlei Trauma eruierbar (Tab. 4, S. 50).

Frakturklassifikation

Insgesamt waren unter den 100 Patienten 48 Frakturen auf der linken und 52 Frakturenauf der rechten Seite. Bezüglich der Frakturtypen zeigten sich keine Unterschiede zwi-schen dem Gamma- und Intertan-Kollektiv. Das Verhältnis von per- zu subtrochantärenFrakturen war 6,1:1 (Tab. 4, S. 50 und Tab. 5, S. 51).

FrakturtypenGamma Intertan p-Wert

0,73pertrochantär

A1 13 13A2 25 21A3 5 9

subtrochantärI 0 0II 3 4III 4 2IV 0 0V 0 1

Tabelle 5: Frakturtypen

Verteilung der jeweiligen Frakturtypen nach Klassi�kation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosyn-thesefragen (pertrochantär) bzw. Seinsheimer (subtrochantär) in absoluten Zahlen.

Nebenerkrankungen

97% aller Patienten hatten mindestens eine bekannte Nebenerkrankung. Die häufigstespezifische Nebendiagnose war mit 67% der arterielle Hypertonus gefolgt von Demenzmit 27% und Herz-Rhythmus-Störungen mit 25%. Hinsichtlich der Verteilung der Dau-erdiagnosen waren beide Gruppen vergleichbar. Einzig Atemwegserkrankungen waren inder Gruppe der mit einem Intertannagel versorgten Patienten signifikant häufiger (Tab. 6,S. 52).

51


NebenerkrankungenGamma Intertan p-Wert

Kardiovaskulär 39 41 0,62Atemwegserkrankungen 3 14 <0,01Diabetes mellitus 8 8 1,00sonstige intern. Erkrankungen 23 24 0,84zerebraler Insult 9 9 1,00Demenz 14 13 0,82neuromuskuläre Einschränkungen 5 5 1,00sonstige neurol. Erkrankungen 7 5 0,54starke Visuseinschränkungen 4 3 0,70Osteoporose 12 12 1,00sonstige Erkrankungen 7 8 0,78

Tabelle 6: Nebenerkrankungen

Absolute Anzahl von Patienten mit jeweiliger bekannter Vorerkrankung.Abk.: intern. - internistisch, neurol. - neurologisch.

Osteoporose

im Gesamtkollektiv lag eine vorbestehende Osteoporose in jeweils 12 Fällen vor (Tab.6, S. 52). Während es keine männlichen Studienteilnehmer mit dieser Nebendiagnosegab, war sie bereits vor der Fraktur bei 31,2% aller weiblichen Patienten (Gamma: 30,8%vs. Intertan: 31,6%, p=0,94) bekannt. Jeweils 10 Patienten nahmen schon vor dem Stur-zereignis eine antiosteoporotische Medikation ein (p=1,00). Hierbei zeigten sich jedochkeine signifikanten Unterschiede im Therapieregime (Tab. 7, S. 52).

Antiosteoporotische MedikationGamma Intertan p-Wert

Bisphoshonate 17 42 0,19Vitamin D3 67 67 1,00Ca2+ 75 75 1,00

keine 17 17 1,00

Tabelle 7: Antiosteoporotische Medikation

Patienten mit antiosteoporotischer Medikation als Anteil (in %) von Patienten mit bekanntervorbestehender Osetoporose (Gamma: n=12; Intertan: n=12).

52


ASA-Score

Der ASA-Score dient der präoperativen Beurteilung des Operationsrisikos (Tab. 1, S. 40).Der durchschnittliche Wert betrug 2,7 ± 0,5 und war in beiden Gruppen vergleichbar(Gamma: 2,7 ± 0,5 vs. Intertan: 2,7 ± 0,6; p=0,72; Tab. 4, S. 50).

4.2 Perioperative Daten

Perioperative DatenGamma Intertan p-Wert

Zeit von Aufnahme bis OP (h) 18,4 ± 14,9 22,3 ± 16,7 0,21

OP-Dauer (min) 51 ± 20 48 ± 28 0,52Dauer Röntgen intaop. (sec) 126 ± 71 135 ± 106 0,61

präop. Hb (g/dl) 12,5 ± 1,4 12,4 ± 1,7 0,86postop. Hb (g/dl) 9,7 ± 1,3 9,8 ± 1,7 0,70periop Hb-Abfall (% des präop. Hb) -22 ± 10 -20 ± 16 0,46

präop. CRP (mg/l) 15 ± 26 19 ± 37 0,61postop. CRP (mg/l) 105 ± 53 102 ± 53 0,77periop. CRP-Anstieg (mg/l) 89 ± 55 84 ± 58 0,66

mittlere VWD (d) 12,9 ± 7,4 10,3 ± 2,9 0,03intensivmed. behandelte Pat. (n) 2 5 0,30ICU-VWD (d) 3,0 ± 2,8 3,4 ± 2,4 0,85

Tabelle 8: Perioperative Daten

Abk.: d - Tage, ICU-VWD - Verweildauer auf der Intensivstation (und / oder IntermediateCare), intensivmed. - intensivmedizinisch, intraop. - intraoperativ, periop. - perioperativ, postop.- postoperativ, präop - präoperativ, VWD - Verweildauer.

Dauer von der Aufnahme bis zur Operation

Die Zeit von der Aufnahme des Patienten bis zum Beginn der Operation betrug durch-schnittlich 20 Stunden und 26 Minuten und wies keinen signifikanten Unterschied zwi-schen den Behandlungsgruppen auf (Abb. 18, S. 54 und Tab. 8, S. 53). 68% der Patientenkonnten innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme und weitere 25% innerhalb von48 Stunden operativ versorgt werden. Die längste präoperative Verweildauer betrug 89

53


Stunden und 47 Minuten. In diesem Fall zog sich der Patient die Fraktur während derstationären Behandlung einer schweren Pneumonie zu. Der Eingriff wurde zunächst biszur Besserung des Allgemeinzustandes des Patienten verschoben.

Abbildung 18: Anteil von Patienten in Abhängigkeit von der Wartezeit von der Aufnahme imKrankenhaus bis zur Operation.

Implantate

Entsprechend der Randomisierung wurden 50 Patienten mit einem Intertannagel und 50mit einem Gammanagel versorgt. Von jeweils 43 Patienten in jeder Behandlungsgruppemit pertrochantärer Femurfraktur erhielten die meisten ein Implantat mit einem CCD von125° (Gamma: n=41 vs. Intertan: n=43) und einer Schenkelhalsschraube der Länge 95mm (n=11 vs. n=16). Die Verteilung der Länge der implantierten Nägel verhielt sich inbeiden Kollektiven gleich. Bei Patienten mit pertrochantärer Fraktur wurde in beiden Ko-horten der Nagel mit Standardlänge (180 mm) am häufigsten eingesetzt (n=31 vs. n=29).Unter den jeweils 7 Patienten mit subtrochantärer Fraktur wurden in beiden Gruppenausschließlich Nägel mit einem CCD-Winkel von 125° implantiert. Nagel- und Schenkel-halsschraubenlänge reichten in beiden Gruppen mit einer gleichmäßigen Verteilung von320 mm bis 380 mm bzw. 85 mm bis 115 mm.

54


Operationszeitpunkt

77% aller Patienten wurden zwischen 8 Uhr und 18 Uhr operiert, 18% der Patienten zwi-schen 18 Uhr und 24 Uhr und 5% zwischen 24 Uhr und 8 Uhr. Operationen mit einemGammanagel fanden in 63% der Fälle in der Zeit zwischen 8 Uhr und 18 Uhr statt, wäh-rend zu dieser Zeit 75% aller Intertannägel implantiert wurden (Abb. 19, S. 55). Insgesamtresultierte jedoch kein signifikanter Unterschied in Bezug auf den Operationszeitpunkt(p=0,23).

Abbildung 19: Verteilung des Operationszeitpunktes.

Operateur und Operationsdauer

Der größte Teil der Operationen (51%) wurde von Oberärzten durchgeführt. In 37%der Fälle wurde der Eingriff durch Assistenzärzte unter Supervision und in 12% durchFachärzte durchgeführt. Die mittlere Schnitt-Naht-Zeit betrug 50 min (11 - 135 min).75% aller Eingriffe konnten in einer Zeit von maximal 60 Minuten durchgeführt werden.Die durchschnittliche Dauer für Implantationen des Gammanagels betrug 51 ± 20 min,für die Versorgung mit dem Intertannagel 48 min ± 27 min (p=0,52). Die kürzeste OPdauerte beim Gammanagel 15 min, beim Intertannagel 11 min. Der längste Eingriff nahmbeim Gammanagel 110 min in Anspruch, beim Intertannagel 135 min (Abb. 20, S. 56 undTab. 8, S. 53).

55


Abbildung 20: Verteilung der Operationsdauer.

Blutverlust und Transfusionsbedarf

Der durchschnittliche präoperative Hämoglobinwert betrug 12,4 ±1,5 mg/dl, der postope-rative 9,7 ± 1,5 mg/dl. Zwischen beiden Kollektiven gab es mit einem Hb-Abfall von 22%vom Ausgangswert (Gammanagel) gegenüber 20% (Intertannagel) keinen signifikantenUnterschied (Tab. 8, S. 53). Konsens in der unfallchirurgischen Abteilung ist eine Trans-fusion von Erythrozytenkonzentraten unter einem Hb von 10 mg/dl und Vorliegen einerentsprechenden klinischen Symptomatik. Damit waren über den Zeitraum des gesamtenstationären Aufenthaltes insgesamt 57 Patienten transfusionsbedürftig, die im Schnitt 2,9± 1,7 Erythrozytenkonzentrate (EK) erhielten (Tab. 9, S. 57). Die Menge reichte von 1 EKbis hin zu 12 EKs, wobei einzig zwei mit Gammanagel versorgte Patienten während despostoperativen Aufenthaltes kumuliert mehr als 10 EKs erhielten. Einer der beiden Pati-enten (Pat. 1 aus Tab. 11, S. 58) hatte postoperativ einen massiven Hb-Abfall aufgrundeines perforierten Magenulkus. Der zweite Patient blieb infolge diverser Begleitverlet-zungen sowie eines postoperativ stattgehabten Myokardinfarktes 53 Tage in stationärerBehandlung, wo er wegen einer aus seinen Nebendiagnosen resultierenden chronischenAnämie regelmäßig auftransfundiert werden musste. Präoperativ erhielten insgesamt 3Patienten Erythrozytenkonzentrate.

CRP als Maß des operativen Traumas

Der präoperative CRP stieg im gesamten Studienkollektiv von durchschnittlich 17,2 ±32,6 mg/l auf 103,5 ± 56,4 mg/l an. Es gab keinen signifikanten Unterschied im Anstiegdes Parameters zwischen den beiden Gruppen (Tab. 8, S. 53).

56


TransfusionsbedarfGamma Intertan p-Wert

Transfundierte Patienten 28 29 0,84Transfundierte EKs 3,3 ± 2,5 2,6 ± 1,1 0,47

Tabelle 9: Transfusionsbedarf

Absolute Anzahl transfundierter Patienten sowie durchschnittliche Anzahl an EKs, die diesentransfundiert wurde.Abk.: EK - Erythrozythenkonzentrat.

Peri- und postoperative Komplikationen

Abgesehen von transfusionsbedürftigen Blutverlusten ereignete sich intraoperativ bei le-diglich einer Patientin eine Komplikation, ein Lagerungsschaden mit einer im gesamtenUntersuchungszeitraum bestehenden Parese des rechten Armes. Insgesamt traten Kom-plikationen während des postoperativen Aufenthaltes in der Gammanagelkohorte fastdoppelt so häufig auf, wobei sich statistisch jedoch kein signifikanter Unterschied ergab(p=0,08). Als häufigste Komplikation traten Pneumonien bei zehn Patienten auf, gefolgtvon Harnwegsinfekten bei neun Patienten und Elektrolytentgleisungen bei sechs Patien-ten. Während des stationären Verlaufs verstarben fünf Patienten (Gamma: n=2 vs. Inter-tan: n=3; Tab. 11, S. 58 und Tab. 10, S. 57).

Postoperative KomplikationenGamma Intertan p-Wert

Anzahl von Pat. mit Komplikationen 18 10 0,08

Pneumonie 5 5 1,00Harnwegsinfekt 6 3 0,30sonstiger Infekt 1 0 0,32akute Nierenfunktionsstörung 3 3 1,00Hyperglykämische Krise 1 0 0,32kardiovask. Komplikationen 1 1 1,00Wundhämatom (revisionsbedürftig) 1 0 0,32Perforiertes Magenulkus 2 0 0,16Lagerungsschaden 1 0 0,32

Verstorben 2 3 0,65

Tabelle 10: Postoperative Komplikationen

Absolute Anzahl (n) von Komplikationen und verstorbenen Patienten während des stationärenAufenthaltes.Abk.: kardiovask. - kardiovaskulär.

57

Todesfälle

imstationärenVerlauf

Patient

Alter

Geschlecht

ASA-

Score

Implantat

Nebendiagnosen

Todesursache

Todeszeitpunkt

VWD

Intensivstation

(Tagepostoperativ)

(inTagen)

188

WIII

Gam

ma

KHK,HRST,art.

Hypertonus,

Z.n.

Apoplex,

Dem

enz,

Z.n.

Abdom

en-O

P

Sepsisbeiperf.Ma-

genulkus

30

276

WIII

Gam

ma

art.Hypertonus,PAVK

Nierenversagen

bei

Infekt

70

378

WI II

Intertan

HRST,

Hyperthyreose,

chron.

Niereninsu�

zienz,M.Parkinson

Aspirationspneumonie

113

487

WIII

Intertan

art.

Hypertonus,

COPD,

De-

menz,

Z.n.BWK-Fraktur,Os-

teoporose


106

580

WI II

Intertan

COPD, H

erzinsu�

zienz,art.Hy-

pertonus,PAVK,Hypothyreose,

Z.n.gastroint.Blutung


145

Tabelle11:Todesfälleim

stationärenVerlauf

Fallbeschreibungderwährend

ihresstationärenAufenthaltesverstorbenen

Patienten.

Abk.:art.

-arteriell,BWK

-Brustwirbelkörper,

chron.-chronisch,

COPD

-chronisch-obstruktiveLungenerkrankung,gastroint.

�gastrointestinal,HRST

-Herzrhythmusstörungen,

KHK

-koronare

Herzerkrankung,

PAVK

-peripherearterielle

Verschlusskrankheit,

perf.-perforiert,VWD

-Verweildauer,W

-weiblich,

Z.n.-Zustand

nach.

58


Abbildung 21: Mittlere Verweildauer (in Tagen).Abk.: d - Tage, VWD - Verweildauer.

Verweildauer, Frühmobilisierung und Rehabilitationsbehandlung

Postoperativ wurden zehn Patienten auf der Intensiv- (ICU) und Intermediate-Care-Station(IMC) behandelt. Die durchschnittliche Dauer der intensivmedizinischen Behandlung be-trug 3,3 ± 2,3 Tage (p=0,85; Tab. 8, S. 53). Die mittlere Gesamtverweildauer aller Patien-ten lag bei 11,6 ± 5,6 Tagen. Dabei betrug der kürzeste Aufenthalt 4, der längste 53 Ta-ge. In letztem Fall erlitt der mit einem Gammanagel versorgte Patient postoperativ einenMyokardinfarkt. Zudem musste eine anderweitig verursachte Wunde am Unterschenkelaufgrund gestörter Wundheilung mehrfach revidiert werden. Von allen 95 entlassenen Pa-tienten konnten 16 Patienten die Klinik innerhalb der ersten 7 Tage und 85 innerhalb derersten 14 Tage wieder verlassen (Abb. 21, S. 59). Durchschnittlich wiesen die mit einemIntertannagel versorgten Patienten eine um mehr als zweieinhalb Tage signifikant kürzereVerweildauer auf (p=0,03; Tab. 8, S. 53).Die angestrebte Vollbelastung des betroffenen Beins im Rahmen der Frührehabilitation,also während des stationären Aufenthaltes, konnte in 90% der Fälle umgesetzt werden.Das operierte Bein wurde im Durchschnitt nach 3,3 ± 2,7 Tagen gemäß Empfehlung(Kontakt-, Teil- oder Vollbelastung) belastet. Die Vollbelastung wurde im Mittel nach 3,4± 2,8 Tagen, eine Teilbelastung nach 2,6 ± 1,7 Tagen und eine Kontaktbelastung nach 1Tag erreicht. Dabei zeigte sich eine tendenziell etwas frühere Vollbelastung in der Gruppeder mit dem Intertan versorgten Patienten (Tab. 12, S. 60). Von den 95 entlassenen Patien-

59


ten traten 88 (92,6%) eine Anschlussheilbehandlung (AHB) an. Davon konnten 3 Patien-ten (3,2%) nach Hause in eine ambulante Rehabilitationsbehandlung und 85 (89,5%) ineine stationäre AHB entlassen werden. 6 Patienten (6,3%) wurden im Anschluss an denstationären Aufenthalt direkt zurück ins Pflegeheim verlegt. Eine Patientin lehnte eineAHB ab, konnte jedoch zum Entlassungszeitpunkt einen hohen Grad der Selbständigkeitund Mobilität vorweisen.

Mobilisierung und AnschluÿheilbehandlungGamma Intertan p-Wert

Empfohlene Belastung (%) 0,15Vollbelastung 94 86Teilbelastung 6 12Kontaktbelastung 0 2

Tag der 1. Belastung (d) 3,7 ± 3,6 3,0 ± 1,6 0,21Vollbelastung 3,7 ± 3,6 3,1 ± 1,6 0,30Teilbelastung 3,0 ± 2,2 3,0 ± 1,4 0,56Kontaktbelastung - 1,0 -

Art der AHB (%) 0,97Ambulante Reha 4 2Stationäre Reha 90 89P�egeheim 4 9Keine Reha 2 0

Tabelle 12: Mobilisierung und Anschluÿheilbehandlung

Anzahl postoperativer Empfehlungen zur Voll- / Teil- / Kontaktbelastung, postoperativer Tag,an denen die entsprechende Empfehlung durchschnittlich umgesetzt werden konnte sowie pro-zentuale Verteilung der nach der Hospitalisationsphase angetretenen Anschlussheilbehandlung.Abk.: AHB - Anschlussheilbehandlung, Reha - Rehabilitation.

Analgetikabedarf

Bei der Entlassung benötigten 58% der Patienten zusätzlich zu ihrer üblichen Dauermedi-kation ein Analgetikum höherer Wirkstufe nach WHO-Stufenschema (Gamma: 65% vs.Intertan: 51%; p=0,19). Die übrigen Patienten benötigten im Vergleich zu ihrer Hausme-dikation keine zusätzlichen Analgetika.

60


4.3 Nachuntersuchungen

Vollständige Daten konnten anhand von 57 Patienten (Gamma: n=30 vs. Intertan: n=27;p=0,55) erhoben werden (Tab. 13, S. 61). Dies beinhaltet zum einen die Patienten, die diegesamten sechs Monate nachverfolgt werden konnten, zum anderen jene, die während derNachuntersuchungsphase verstarben (n=10 vs. n=7; p=0,43) oder eine frakturassoziiertebzw. implantatspezifische Komplikation erlitten (n=1 vs. n=5; p=0,09). Eine vollständigeNachuntersuchung nach sechs Monaten wurde bei insgesamt 34 Patienten durchgeführt(n=19 vs. n=15; p=0,40). Zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung kann über denVerbleib von 43 Patienten keine Aussage gemacht werden (n=20 vs. n=23; p=0,55).

Status der Patientenkollektive während des Follow-upGamma Intertan p-Wert

Status bis Ende...

... Woche 6 (U2) 0,81nachuntersucht 36 34verstorben 3 4Komplikation 1 2unbekannt 10 10

... Monat 3 (U3) 0,77nachuntersucht 26 29verstorben 7 4Komplikation 1 2unbekannt 16 15

... Monat 6 (U4) 0,30nachuntersucht 19 15verstorben 10 7Komplikation 1 5unbekannt 20 23

Tabelle 13: Status der Patientenkollektive während des Follow-up

Anzahl der bis zum jeweiligen Zeitpunkt insgesamt nachuntersuchten und verstorbenen Patien-ten, jener, die im Verlauf der Follow-up-Phase eine frakturassoziierte bzw. implantatspezi�scheKomplikation erlitten und derer, die zum jeweiligen Zeitpunkt nicht mehr aus�ndig gemachtwerden konnten.

61


4.3.1 Radiologische Parameter

Tip-Apex-Distanz und Position der Schraubenspitze im Femurkopf

Die Tip-Apex-Distanz (TAD) lag bei allen Patienten unterhalb der gewünschten 25 Milli-meter (Range: 4 mm - 19 mm). In beiden Kollektiven glichen sich die Durchschnittswertenahezu exakt (Gamma: 10,2 mm ± 3,4 mm vs. Intertan: 10,4 mm ± 3,6 mm; p=0,76;Abb. 22, S. 62). Zudem zeigte sich in den zwei Gruppen eine ähnliche Verteilung derPositionen der Schenkelhalsschraubenspitze innerhalb des Neun-Sektoren-Modells desFemurkopfes (p=0,75; Abb. 23, S. 63). Am häufigsten wurde die Schraubenspitze mitinsgesamt 79 Fällen (n=42 vs. n=37; p=0,22), wie angestrebt, im zentralen der 9 Sektorenplatziert (Abb. 22, S. 62).

Abbildung 22: Verteilung der Tip-Apex-Distanz.Abk.: TAD - Tip-Apex-Distanz.

Postoperative Frakturimpaktion

Die nach drei Monaten gemessene Länge der Schenkelhalsachse war jeweils um nur 2%kürzer als unmittelbar postoperativ. Damit kam es sowohl zwischen, wie auch innerhalbbeider Patientengruppen (Gamma: p=0,29 vs. Intertan: p=0,15) zu keinem Zeitpunkt zueinem signifikanten Unterschied hinsichtlich Länge und Verkürzung der Schenkelhalsach-

62


Abbildung 23: Verteilung der Position der Schraubenspitze innerhalb des 9-Sektoren-Modellsnach Cleveland.

se. Auch nach Klassifizierung der Messergebnisse nach Zlowodzki fanden sich keine Dif-ferenzen zwischen beiden Kollekiven (Tab. 14, S. 64).

CCD-Winkel

Der CCD-Winkel wies sowohl im Vergleich der beiden Behandlungsgruppen untereinan-der als auch innerhalb der Gruppen zwischen den beiden Stellungskontrollen (U1 bzw.U3; siehe auch Abb. 13, S. 39) mit einer Varisierung von jeweils etwa 3° keinen signifi-kanten Unterschied auf (Tab. 14, S. 64).

4.3.2 Komplikationen und Morbidität

Während des sechsmonatigen Nachuntersuchungzeitraumes kam es zu sechs (Gamma:n=1 vs. Intertan: n=5; p=0,09) frakturassoziierten bzw. implantatspezifischen Komplika-tionen (Tab. 16, S. 65). Bei einem Patienten musste eine Wundheilungsstörung (Intertan)sowie bei einem weiteren Patienten ein Wundhämatom (Gamma) revidiert werden. Vier

63


Postoperative Frakturimpaktion und VarisierungGamma Intertan p-Wert

Verkürzung der SchenkelhalsachseLänge postop. (mm) 10,2 ± 0,7 10,5 ± 0,7 0,13Länge bei U3 (mm) 10,1 ± 0,7 10,2 ± 0,7 0,41Verkürzung (mm) -0,2 ± 0,3 -0,2 ± 0,5 0,65Verkürzung (%) -1,9 -2,3 0,73

Grad der Verkürzung (%) 0,13I° 83,7 73,9II° 16,3 19,6III° 0 6,5

Varisierung des CCD-WinkelsCCD-Winkel postop. (°) 125,1 ± 5,5 125,6 ± 7,3 0,70CCD-Winkel bei U3 (°) 121,7 ± 5,2 122,2 ± 9,4 0,83Varisierung (°) -3,3 ± 4,8 -3,2 ± 4,9 0,89Varisierung (%) -2,6 -2,5 0,94

Grad der Varisierung (%) 0,61I° 67,4 73,9II° 23,3,3 17,4III° 9,3 8,7

Tabelle 14: Postoperative Frakturimpaktion und Varisierung

Verkürzung der Schenkelhalsachse von der ersten Stellungskontrolle bis 3 Monate postoperativ(U3) und Verteilung des Grades der Verkürzung nach Zlowodzki sowie Analoge Daten zur post-operativen Varisierung des CCD-Winkels.Abk.: CCD-Winkel - Caput-Collum-Diaphysen Winkel, postop. - postoperativ.

weitere Patienten wiesen implantatspezifische Komplikationen auf. Die hierunter zu zäh-lende periimplantäre Fraktur konnte jedoch auf einen Sturz auf die entsprechende Hüftezurückgeführt werden. Von den vier Patienten wurden 3 einem Revisionseingriff unterzo-gen (Tab. 16, S. 65). Ein mit einem Intertannagel versorgter Patient zeigte in der Stellungs-kontrolle im Rahmen der letzten Nachuntersuchung einen Bruch der distalen Verriege-lunsschraube bei unauffällig verheilter Fraktur und völliger Beschwerdefreiheit, weshalbauf die Revisionsoperation verzichtet wurde (Abb. 24c, S. 66). Ein weiterer Patient miteinem Intertannagel wurde aufgrund einer Pseudarthrose mit konsekutivem Nagelbruchreoperiert (Abb. 24a, S. 66). Von den übrigen 34 Patienten, die nach 6 Monaten noch füreine Nachuntersuchung zur Verfügung standen, wiesen alle eine radiologisch konsolidier-te Fraktur auf (Gamma: n=19 vs. Intertan: n=15).An immobilitätsassoziierten, stationär behandlungsbedürftigen Komplikationen tratenPneumonien, schwere Harnwegsinfekte, tiefe Beinvenenthrombosen ischämische Insul-te und Lungenembolien bei insgesamt 22% aller 95 entlassenen Patienten während des

64


Nachuntersuchungszeitraumes auf. Sie waren im Kollektiv der mit einem Gammanagelversorgten Patienten etwa zweimal häufiger (Gamma: n=14 vs. Intertan: n=7; p=0,10).Häufigste Komplikation mit 12 betroffenen Patienten, war eine Pneumonie (Tab. 15, S.65).

Immobilitätsassoziierte Komplikationen während des Follow-upGamma Intertan p-Wert

Pat. mit Komplikationen 29 15 0,10

Pneumonie 19 6 0,07schwerer HWI 6 0 0,08TBVT 0 2 0,31ischämischer Insult 2 6 0,30Lungenembolie 2 0 0,33

Tabelle 15: Immobilitätsassoziierte Komplikationen während des Follow-up

Anteil von Patienten (in %) mit immobilitätsassoziierten Komplikationen von der Entlassung biszum Ende des Nachuntersuchungszeitraumes.Abk.:HWI - Harnwegsinfekt, TBVT - tiefe Beinvenenthrombose.

Implantatspezi�sche KomplikationenPatient Implantat Komplikation Therapie p-Wert

0,091 Intertan Pseudarthrose mit konsekutivem

Nagelbruch (s. Abb. 24a, S. 66)Implantatwechsel

2 Intertan Periimplantäre Fraktur (s. Abb.24b, S. 66)

Implantatwechsel und Plat-tenosteosynthese

3 Intertan Bruch der distalen Verriegelungs-schraube (s. Abb. 24c, S. 66)

keine operative Intervention

4 Intertan Cutting-out der Schenkelhals-schraube (s. Abb. 24d, S. 66)

TEP

5 Intertan WHST bei Wundinfekt Débridement und Antibiose

6 Gamma WHST bei Wundhämatom Débridement und Antibiose

Tabelle 16: Implantatspezi�sche Komplikationen

Implantatspezi�sche Komplikationen von der Entlassung bis zum Ende des Nachuntersuchungs-zeitraumes.Abk.:TEP - Totalendoprothese, WHST - Wundheilungsstörung.

65


(a) (b)

(c) (d)

Abbildung 24: Radiologische Befunde aufgetretener implantatspezi�scher Komplikationen.(a) Pseudarthrose im Bereich der alten pertrochantären Fraktur mit konsekutivem Implantat-bruch (Pfeil) auf Höhe der Schenkelhalskomponente (Pat. 1 in Tab. 16, S. 65).(b) Fraktur im Bereich der distalen Nagelspitze (Pfeil) mit Lockerung der Verriegelungsschrau-ben (Pat. 2 in Tab. 16, S. 65).(c) Bruch einer der distalen Verriegelungsschrauben (Pfeil; Pat. 3 in Tab. 16, S. 65).(d) Cutting-out mit Schraubenmigation bis ins Acetabulum (Pfeil; Pat. 4 in Tab. 16, S. 65).

66


4.3.3 Mortalität

In der Sterberate für den postoperativen stationären Zeitraum unterschieden sich beideKollektive nicht. Im übrigen Nachuntersuchungszeitraum bis zum Ende des Follow-upnach sechs Monaten verstarben von den entlassenen 95 (Gamma: n=48 vs. Intertan: n=47)zwar doppelt so viele mit einem Gammanagel versorgte Patienten (n=8 vs. n=4), dochstellte sich diese Differenz als statistisch nicht signifikant heraus (Tab. 17, S. 67). Auchfür den Gesamtzeitraum vom Operationszeitpunkt bis zum Ende der Nachuntersuchungs-periode konnte kein signifikanter Unterschied nachgewiesen werden (Tab. 17, S. 67 undAbb. 25, S. 67).

Abbildung 25: Überlebensrate während des gesamten Studienzeitraums.

MortalitätGamma Intertan p-Wert

Operation bis Ende Nachuntersuchungszeitraum 10 7 0,43

Operation bis Entlassung 2 3 0,65

Entlassung bis Ende Nachuntersuchungszeitraum 8 4 0,24

Tabelle 17: Mortalität

Todesfälle über den gesamten Studienzeitraum sowie unterteilt für die stationäre postoperativePhase und den Zeitraum danach bis zum Ende der Nachuntersuchungsperiode.

67


4.3.4 Harris-Hip-Score

Sowohl präoperativ, als auch zu den jeweiligen Nachuntersuchungszeitpunkten wiesenbeide Gruppen im Vergleich keine Unterschiede bezüglich des Harris-Hip-Score auf (Abb.26, S. 69). Innerhalb der Kollektive zeigt sich jedoch beim Gammanagel in der Subkate-gorie Funktion eine signifikante Differenz zwischen den präoperativen und den nach sechsMonaten erhobenen Werten, da die Patienten im Durchschnitt nur 70% (p<0,01) des Aus-gangswertes erreichen konnten (Abb. 26, S. 69 und Tab. 18, S. 68). Im Gegensatz dazuerreichte am Ende der Nachuntersuchungsperiode die Gruppe der mit einem Intertan ver-sorgten Patienten 79% (p=0,09) des präoperativen Niveaus (Tab. 18, S. 68). Statistisch lagin dieser Behandlungsgruppe folglich kein Unterschied zwischen präoperativem Niveauund dem nach 6 Monaten mehr vor. In der Subkategorie Schmerz fanden sich keine Un-terschiede zwischen den Gruppen. Innerhalb beider Kollektive konnte bis zum Abschlußdes Follow-ups das präoperative Schmerzlevel wieder erreicht werden (Tab. 18, S. 68).

Harris-Hip-ScoreGamma Intertan

U1 U2 U3 U4 p-Wert

Funktion

Präop. vs. U2 p<0,05 p<0,05Präop. vs. U3 p<0,05 p<0,05Präop. vs. U4 p<0,05 p=0,09

U2 vs. U3 p<0,05 p<0,05U2 vs. U4 p<0,05 p<0,05U3 vs. U4 p=0,92 p=0,10

Schmerz

Präop. vs. U2 p<0,05 p<0,05Präop. vs. U3 p<0,05 p=0,23Präop. vs. U4 p=0,25 p=0,65


Tabelle 18: Harris-Hip-Score

Signi�kanzniveaus der beiden Subkategorien des HHS (Abb. 26, S. 69) zwischen den Nachun-tersuchungen.

68


(a) Funktion.

(b) Schmerz.

Abbildung 26: Messwerte in den beiden Subkategorien des Harris-Hip-Score Funktion (Abb.a) und Schmerz (Abb. b) in den Nachuntersuchungen mit den jeweiligen Signi�kanzniveaussowie Signi�kanzniveau der Messwertveränderung innerhalb beider Gruppen über den gesamtenStudienzeitraum (s. auch Tab. 18, S. 68).

69


4.3.5 SF-36

In Bezug auf die beiden Summenskalen des SF-36, die Körperliche Summenskala (KSK)und die Psychische Summenskala (PSK), zeigten sich deutliche Unterschiede beim Ver-gleich der Messwerte innerhalb beider Patientengruppen. So konnte beim Gammanagelnach einem postoperativen Abfall der Werte der KSK im Durchschnitt am Ende derNachuntersuchungsperiode das präoperative Niveau nur zu 80% wiedererlangt werden(p<0,01), während sich beim Intertannagel nach sechs Monaten kein signifikanter Unter-schied zum präoperativen Wert mehr zeigt (86%; p=0,32; Abb. 27, S. 71 und Tab. 19, S.70). Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt die Analyse der PSK. Ab der ersten Untersu-chung (U1) kommt es bis zur U3 in beiden Gruppen zu einem stetigen Anstieg der Werte.Während die mit einem Intertannagel versorgte Gruppe am Ende der sechs Monate sogarauf ein signifikant höheres Niveau als das präoperative (+22%; p=0,02) auf der PSK an-stieg, kam es in der zweiten Hälfte des Nachuntersuchungszeitraumes (U3 bis U4) beimGammanagel wieder zu einem deutlichen Absinken der Werte auf annähernd präoperati-ves Niveau (+1%; p=0,20; Abb. 19, S. 70). Wie bereits beim HHS, fanden sich auch beimSF-36 keine Unterschiede in den vier Hauptachsen bei Betrachtung der einzelnen Unter-suchungszeitpunkte und unmittelbarem Vergleich zwischen den Kollektiven (Tab. 27, S.71).

SF-36Gamma Intertan

U1 U2 U3 U4 p-Wert

KSK

Präop. vs. U2 p<0,05 p<0,05Präop. vs. U3 p<0,05 p<0,05Präop. vs. U4 p<0,05 p=0,32


PSK

Präop. vs. U2 p=0,13 p=0,18Präop. vs. U3 p<0,05 p=0,10Präop. vs. U4 p=0,20 p<0,05

U2 vs. U3 p=0,22 p=0,70U2 vs. U4 p=0,96 p=0,29U3 vs. U4 p=0,25 p=0,53

Tabelle 19: SF-36

Signi�kanzniveaus der beiden Summenskalen des SF-36 (Abb. 27, S. 71) zwischen den Nachun-tersuchungen.

70


(a) Körperliche Summenskala.

(b) Psychische Summenskala.

Abbildung 27: Messwerte in den beiden Summenskalen des SF-36 Körperliche Summenskala

(KSK; Abb. a) und Psychische Summenskala (PSK; Abb. b) in den Nachuntersuchungen mitden jeweiligen Signi�kanzniveaus sowie Signi�kanzniveau der Messwertveränderung innerhalbbeider Gruppen über den gesamten Studienzeitraum (s. auch Tab. 19, S. 70).

71

5 Diskussion

5.1 Wie ist das Studiendesign zu beurteilen?

Das Design unserer Studie weist einige große Stärken auf. Neben dem prospektiven Ver-lauf, der die Aussagekraft einer Kohortenstudie wie unserer positiv beeinflusst, liegt einweiterer Grund für die hohe Validität unserer Ergebnisse in der strikten Randomisierung[2, 78, 119, 145, 164]. Deutlich wird dies bei Betrachtung der guten Vergleichbarkeit unse-rer Kohorten. Die beiden Untersuchungsgruppen unserer Studienpopulation wiesen be-züglich sämtlicher Charakteristika keine signifikanten Unterschiede auf, weder in derFraktur-, der Alters- und der Geschlechterverteilung, noch bei den Sturzumständen unddem Versorgungs- sowie Betreuungsstatus (Tab. 4, S. 50 bis Tab. 7, S. 52). Auch wie-sen die präoperativen Laborparameter (CRP, Hb) eine gleiche Verteilung auf (Tab. 8, S.53). Für die Güte unserer Stichprobe sprechen zudem ein vergleichbares Geschlechterver-hältnis sowie eine ähnliche Altersverteilung, wie sie bereits in vorangegangenen Untersu-chungen erhoben wurden [36, 46, 62, 67, 73, 81, 129]. Der Anteil von per- und subtrochantärenFrakturen unserer Studie (pertrochantär: Gamma / Intertan = 86% / 86%; subtrochantär:Gamma / Intertan = 14% / 14%) gleicht in etwa den von Hesse und Gachter erhobenenDaten [79]. Zwar stimmte der erhobene durchschnittliche ASA-Score von 2,7 mit dem inder Literatur angegebenen für ähnliche Studienpopulationen überein, doch zeigt sich auf-grund der dokumentierten Nebendiagnosen eine mit 97% deutlich höhere Komorbiditätals bei anderen Autoren wie beispielsweise Clayer und Bauze, die bei ähnlichen Kriterienfür Nebendiagnosen eine Prävalenz von 77% errechneten [33, 96]. Dies muss jedoch auchdem Umstand zugeschuldet werden, dass, im Gegensatz zur genannten Studie, bei uns einAlter unter 60 Jahren ein Ausschlusskriterium darstellte. Damit lag das Durchschnittsal-ter unserer Analyse deutlich über dem der genannten Arbeit, was die höhere Komorbiditäterklärt (Gamma: 81,8 Jahre vs. Intertan: 77,5 Jahre).Bei lediglich 24% aller Patienten (Gamma: n=12 vs. Intertan: n=12) war eine vorbeste-hende Osteoporose bekannt. Diese Prävalenz liegt für diese Altersklasse weit unter der inanderen epidemiologischen Studien über proximale Femurfrakturen beschriebenen von70 – 90% [36, 42]. Da jedoch bei 87% unserer Patienten Sturzumstände vorlagen, die inder Regel mit keinem für eine solche Fraktur adäquaten Trauma einhergehen, die Fraktur

72

Kapitel 5. Diskussion

somit also als Indikatorverletzung zu werten ist, ist von einer weit größeren Prävalenz,auch in unserer Stichprobe auszugehen [39, 45, 56, 72, 84, 85, 90, 91, 93, 113, 188]. Eine weitereStärke unseres Studienkonzeptes liegt in der multidimensionellen Betrachtung des Pa-tientenoutcome. Nicht alleine biometrisch objektive Parameter wie die Ergebnisse derklinisch-radiologischen Untersuchungen sowie der perioperativen Laborwerte waren Ge-genstand der Untersuchungen. Mit Hilfe psychometrischer Testverfahren, insbesonderedem SF-36, wurde ein Fokus auf die subjektiv empfundene Lebensqualität der Patientengelegt.Als Schwäche muss unserer Studie eine hohe Ausfallquote angelastet werden. Einen dervordefinierten Endpunkte (Ereignis oder Beendigung der Nachuntersuchungen) erreich-ten lediglich 57 Patienten (Gamma: n=30 vs. Intertan: n=27; p=0,55). Damit liegt un-sere Analyse noch im unteren Bereich der von anderen Autoren mindestens gefordertenFollow-up Quote von 50 bis 80% [3, 7, 99, 115, 157]. Dieser Umstand schwächt jedoch dieValidität unserer Ergebnisse und bedarf einer weiteren Ursachenforschung. Insbesonderesollten Möglichkeiten in Betracht gezogen werden, die „Nachuntersuchungstreue“ jenerPatienten zu verbessern, die nicht verstorben sind, jedoch aus diversen Gründen nichtmehr für eine weitere klinische Untersuchung zur Verfügung stehen. So schlagen bei-spielsweise Shumaker oder auch Sprague vor, Patienten von der Studie auszuschließen,die einen baldigen Umzug in größere Entfernung planen und somit vermutlich nicht mehrzu weiteren Kontrolluntersuchungen bereit sein werden. Auch wäre unter Berücksichti-gung datenschutzrechtlicher Aspekte in Krankenhäusern mit elektronischer Patientenakteein System denkbar, dass die Studienärzte aktiv informiert, sobald „verlorengeglaubte“Patienten eine andere Abteilung der Klinik aufsuchen [163, 170]. Zudem wäre eine stärkereEinbindung des Hausarztes der Patienten ratsam, um die Patientenmotivation für erneuteKonsultationen im Rahmen der Studie zusätzlich zu erhöhen.Weitere Fehlerquellen bestehen in der fehlenden Verblindung und Randomisierung derOperateure [156]. Eine konsequente Randomisierung von Operateuren muss jedoch füreine Universitätsklinik mit einem hohen Anteil an Chirurgen in Ausbildung kritisch be-trachtet werden. Denn nicht zwangsläufig jede Art von Fraktur kann von Traumatologenjedes Ausbildungsstandes (Assistent vs. Oberarzt) versorgt werden. Würde man die ander Studie beteiligten Chirurgen auf den Kreis erfahrener Oberärzte beschränken, so wärewiederum vermutlich der Zeitraum der Datenaquisition mangels teilnehmender Opera-teure zu groß.

5.2 Gab es Unterschiede bezüglich der Operation?

Hinsichtlich der prä- und intraoperativen Einflussgrößen, wie Zeit von der Aufnahme inder zentralen Notaufnahme bis zur Operation, Operationszeitpunkt und Erfahrung des

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Operateurs gab es zwischen beiden Patientengruppen keinen Unterschied (Tab. 8, S. 53sowie Abb. 18, S. 54 und Abb. 19, S. 55). Was die Wartezeit von der Aufnahme bis zurOperation betrifft, so bestätigen sich die bereits durch Smektala et al. sowie durch eineMetaanalyse von Majumdar et al. getroffenen Aussagen, dass eine OP nach mehr als 6bzw. 12 Stunden mit keiner erhöhten Sterblichkeit korreliert [118, 166]. Trotz des größerenkraniokaudalen Durchmessers der gesamten Schenkelhalskomponente, schien es weitest-gehend unproblematisch gewesen zu sein, die Spitze der Schenkelhalsschraube des In-tertannagels in die gewünschte zentrale Position im Femurkopf zu bringen. Der Anteilim Zentrum des Femurkopfes liegender Schrauben war jeweils etwa gleich groß (Gam-ma: n=42 vs. Intertan: n=37; p=0,22) (Abb. 23, S. 63). Zudem ist er bei beiden unsererPatientenkollektive fast doppelt so hoch, wie in früheren Studien. Während in unsererUntersuchung 84% (Gamma) bzw. 74% (Intertan) aller Schrauben zentral positioniertwerden konnten, ergaben sich bei Parker und Kyle nur 46% und 49%, in anderen Studiensogar noch geringere Raten [106, 116, 180]. Auch hinsichtlich der Tip-Apex-Distanz (TAD)glichen sich die Ergebnisse in beiden Gruppen (Abb. 22, S. 62). Mit einem Maximumvon 17,5 mm (Gamma) bzw. 19,1 mm (Intertan), lag die TAD bei all unseren Patien-ten innerhalb der gewünschten 25 mm [12, 83]. Demgegenüber berichten Barton et al. voneinem Anteil von mehr als 8% an Eingriffen mit einer TAD über 25 mm [11]. Diese Ergeb-nisse sowie ähnliche Operationszeiten unterstützen die These einer guten und vor allemvergleichbaren Anwenderfreundlichkeit des neuen Implantates für Operateure jedes Er-fahrungsgrades (Abb. 20, S. 56). Darüberhinaus kann aus dem Nachweis der korrektenLage beider Nägel geschlossen werden, dass etwaige implantatspezifische Komplikatio-nen, wie dem aufgetretenen Cutting-out, nicht operations- oder operateurbedingt sind.

5.3 Wie wurden Mobilität und Lebensqualität durch dieImplantate beeinflusst?

Entsprechend der Empfehlung der meisten Autoren, wird auch in unserer Abteilung einefrühestmögliche Mobilisierung und Belastung der operierten Extremität bis zu der vomOperateur empfohlenen Belastungsgrenze angestrebt [19, 16, 61]. Demgemäß konnten inbeiden Gruppen vergleichbar viele Patienten (p=0,15) mit Vollbelastung frühmobilisiertwerden (Tab. 12, S. 60). Bezüglich der benötigten Zeit von der OP bis zur angestrebtenBelastung zeigte sich zwar kein signifikanter Unterschied, doch weist die Kohorte dermit dem Intertannagel versorgten Patienten eine tendenziell frühere Belastungsfähigkeitdes operierten Beines auf (Tab. 12, S. 60). Die Ergebnisse decken sich mit der Analysedes dauerhaften Bedarfs an Gehhilfen unter den Patienten, die nach sechs Monaten nochfür eine Nachuntersuchung zur Verfügung standen. Von den mit einem Gammanagel ver-

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sorgten Patienten waren 69% vor dem Trauma auf keinerlei Gehhilfen angewiesen, beimIntertan waren es 58%. Im Falle des Gammanagels benötigten am Ende des Nachunter-suchungszeitraumes nach 6 Monaten 73% dauerhaft eine Gehhilfe oder sogar einen Roll-stuhl. Beim Intertannagel waren dies lediglich 43% (Tab. 4, S. 50). Zwar stellt sich dieserUnterschied aufgrund der geringen Größe der verbliebenen Population als nicht signifi-kant heraus (p=0,23), doch zeigt sich auch hier erneut ein tendenziell besseres Outcomebei der mit dem Intertan versorgten Patientengruppe. Zudem sagen diese Daten aus, dassim Zuge der Nachuntersuchungsperiode der Anteil von Patienten, die von einer Gehhil-fe abhängig sind, innerhalb des Intertankollektivs um 15% gesunken ist, während dieserAnteil beim Gammanagel mit 4% einen leichten Anstieg aufwies.Passend dazu stellen sich die Auswertungsergebnisse der beiden Messfragebögen dar.Zwar ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied beim direkten Vergleich beiderKohorten untereinander. Doch sollten diese Werte auch in ihrer Entwicklung über dengesamten Nachuntersuchungszeitraum, also für jede der beiden Behandlungsgruppen se-parat betrachtet werden. Hier weist der Intertan eine ausgehend vom präoperativen Niveaudeutlich positivere Entwicklung auf als der Gammanagel. Für den HHS beschränkt sichdies auf die Kategorie Funktion. In dieser zeigt sich beim Gammakollektiv im Gegen-satz zum Intertannagel nach sechs Monaten immernoch ein signifikanter Patientenanteil,der sein präoperatives Funktionsniveau nicht wiedererlangen konnte (Tab. 18, S. 68 undAbb. 26, S. 69). Noch deutlicher stellen sich die Ergebnisse beim SF-36 in Bezug aufdie beiden Summenskalen (KSK und PSK), sowie einer Reihe der Nebenachsen dar (Tab.19, S. 70 und Abb. 27, S. 71). Dabei übersteigt das Durchschnittsniveau der PSK als Le-bensqualitätsindikator in der Intertangruppe nach sechs Monaten sogar den präoperativenWert um 22%. Währenddessen können sich die mit einem Gammanagel versorgten Pati-enten nach einem kurzen Anstieg letztendlich nur dem präopeartiven Niveau angleichen.Ursächlich für sämtliche genannten Ergebnisse im Sinne einer besseren körperlichen undsozialen Funktion könnte eine signifikant kürzere stationäre Verweildauer im Intertankol-lektiv sein. Trotz gleicher Nachbehandlungsschemata konnten die mit dem Intertannagelversorgten Patienten die Klinik um mehr als zweieinhalb Tage früher verlassen (Gam-ma: 12,9 vs. Intertan: 10,3; p=0,03) und der für den Langzeitverlauf so wichtigen An-schlussheilbehandlung zugeführt werden (Tab. 8, S. 53 und Abb. 21, S. 59). Laut DRG-Entgeltkatalog für das Jahr 2012 beträgt die mittlere Verweildauer der in die DRG-GruppeI08 fallenden Verriegelungsmarknagelungen 10,7 bis 17,3 Tage [86]. Damit unterschreitetin unserer Studie die mittlere Verweildauer der mit einem Intertan versorgten Patientendie der infrage kommenden DRG-Ziffern (I08C, I08E, I08F) um 0,4 Tage. Die durch un-sere Analyse gewonnenen Zahlen bestätigen damit jene anderer aktueller Untersuchungenmit den jeweiligen Implantaten. Im Falle des Gammanagels beläuft sich die mittlere Ver-weildauer auf 13,1 bis 16,4 Tage und liegt damit nur leicht oberhalb unseres Durchschnitts[22, 23, 136]. Bei Matre et al. beträgt die mittlere postoperative Verweildauer des mit dem In-tertannagel operierten Kollektivs 8,5 Tage. Da in der genannten Studie mehr als 85% aller

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Patienten innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme operiert werden konnten, entsprächebei Annahme von 48 Stunden durchschnittlicher präoperativer Verweildauer die mittle-re Gesamtverweildauer mit 10,5 Tagen in etwa unserem Ergebnis. Damit zeigt sich eineüber unsere Analyse hinwegreichend geringere Verweildauer bei Versorgung mit demIntertan gegenüber dem Gammanagel. Somit kann dieses Patientenkollektiv früher ausder stationären Akutversorgung in die rehabilitative Anschlussheilbehandlung entlassenwerden. Dass der Stellenwert dieses Umstandes in Hinblick auf Langzeitmorbidität undMortalität nicht vernachlässigt werden darf, zeigt eine Reihe von klinischen Analysen dervergangenen 20 Jahre. Während vor allem die Entlassung in die ambulante Rehabilitationfür den Patienten ein deutlich verbessertes Outcome bezüglich Letalität, Funktion, Ver-meidung erneuter Stürze mit sich bringt, verbessert eine frühe geriatrische Rehabilitationdie gesellschaftliche Teilhabe und damit die Lebensqualität [40, 162, 28, 114, 171].

5.4 Gab es Unterschiede bezüglich der Mortalität?

Hinsichtlich der Gesamtletalität zeigten beide Behandlungsgruppen keine Unterschiede(Tab. 17, S. 67 und Abb. 25, S. 67). Aufgrund des Umstandes, dass beide während des sta-tionären Aufenthaltes verstorbenen Patienten aus der mit dem Gammanagel therapiertenKohorte (Pat. 1 und 2 in Tab. 11, S. 58) eine notwendige intensivmedizinische Behand-lung per Patientenverfügung ablehnten, ist die Sterblichkeit während dieser Phase von4% in diesem Kollektiv gegenüber den 6% für den Intertan schwer zu bewerten. Trotz-dem wären unsere Daten, ginge man von dieser Mortalität aus, durchaus mit der Literaturvergleichbar. So ergaben vergangene Untersuchungen Sterblichkeitsraten im unmittelbarpostoperativen Zeitraum von 3,6% bis 18,4% für den Gammanagel [20, 79, 102, 110, 155, 160].Zudem ließen sich bei allen fünf stationär verstorbenen Patienten bisher keine konkretenRückschlüsse darauf ziehen, dass eines der beiden Implantate ursächlich für die zum Todeführenden Umstände gewesen wäre. Es handelte sich in allen Fällen also mit aller Wahr-scheinlichkeit um allgemein operationsassoziierte Komplikationen (Tab. 11, S. 58).Die 6-Monats-Sterblichkeit zeigte, verglichen mit den Zahlen früherer Studien, keinenUnterschied [1, 20, 79, 80, 102, 110, 112, 180]. Auch bei Betrachtung beider Gruppen unterein-ander ergab sich zwar keine signifikante Differenz (p=0,35), doch zeigt sich auch hierein tendenziell besseres 6-Monats-Überleben in dem mit dem Intertannagel behandeltenKollektiv (Abb. 25, S. 67). Ursächlich hierfür könnte beispielsweise der bereits erwähn-te Effekt einer schnelleren Entlassungsfähigkeit der Patienten im Intertan-Kollektiv sein,wodurch körperliche Funktion und soziale Teilhabe schneller zurückerlangt werden kön-nen (s. auch Kapitel 5.3, S. 74).

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5.5 Wie stellt sich das Komplikationsspektrum bezüglichbeider Implantate dar?

Die Resultate zu den allgemein operationsassoziierten Komplikationen während des post-operativen stationären Aufenthaltes hoben sich teilweise deutlich gegenüber jenen in derLiteratur dargestellten ab. Pneumonien waren in unseren beiden Therapiegruppen wesent-lich häufiger (10%), als man aufgrund jüngerer Studien (3%) vermuten sollte. Hingegentraten Thromboembolien, kardiovaskuläre Komplikationen sowie Wundheilungsstörun-gen und –infekte etwas seltener auf [79, 166]. Innerhalb der beiden Behandlungsgruppenwaren die Häufigkeitsverteilungen jedoch ähnlich (Tab. 10, S. 57).Eine Einschätzung aufgetretener immobilitätsassoziierter Komplikationen nach der Ent-lassung gestaltet sich als schwierig hinsichtlich der Repräsentativität unserer Ergebnisse.Die bisherige Literatur berichtet von keiner nennenswerten Studie, in der Pneumonien,kardiovaskuläre Ereignisse etc. als immobilitätsassoziierte Komplikationen während desmittel- und langfristigen Follow-ups in den Fokus gerückt wurden. Insofern bleibt ein-zig der Vergleich beider Kohorten unserer Studie. Der Umstand, dass die mit dem Gam-mangel versorgte Patientengruppe eine doppelt so hohe Komplikationsrate während desNachuntersuchungszeitraumes aufwies (p=0,10) lässt erneut die Hypothese eines besse-ren funktionellen Outcome durch frühere Entlassung und schnellere Rehabilitation zu.Hingegen war zwar die Rate implantatspezifischer Komplikationen in der Intertangruppehöher, doch stellte sich dieser Unterschied als statistisch nicht signifikant heraus (Tab.16, S. 65 und Abb. 24, S. 66). Außerdem kam es zu keiner Anhäufung bestimmter Kom-plikationen. Sämtliche beim Intertannagel aufgetretenen implantatspezifischen Kompli-kationen weisen einen jeweils ganz unterschiedlichen Entstehungsmechanismus auf undsprechen daher nicht für einen spezifischen Aspekt des Implantates, der ursächlich fürdie höhere Komplikationsrate sein könnte. Legt man darüber hinaus die erhobenen Datenaus vorangegangenen Outcomeanalysen zur Gammanagelversorgung zu Grunde, so erga-ben sich deutlich niedrigere Komplikationsraten in unserer Untersuchung sowohl beimGamma- als auch beim Intertannagel [11, 79, 123, 180]. Zudem muss erwähnt werden, dassdie Revisionsrate in unserem Intertan-Kollektiv mit 8,8% in etwa im gleichen Bereichlag, wie in den erwähnten Arbeiten (Barton: 2,3%; Hesse: 8,4%; Megas: 10,3%; Valver-de: 6,7%).

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5.6 Ist ein Implantat dem anderen vorzuziehen?

Nach Analyse sämtlicher Ergebnisse weist die mit dem Intertannagel versorgte Gruppeeine schnellere Vollbelastung und eine möglicherweise daher signifikant frühere Entlas-sungsfähigkeit auf. Zudem besteht eine signifikant raschere Wiederherstellung von Funk-tion und Mobilität sowie Wiedererlangung des psychischen Wohlbefindens.Obgleich statistisch nicht signifikant zeigt der Intertannagel zudem in fast allen wichtigenBereichen, wie den primären Studienendpunkten, insbesondere der Mortalität im Nach-untersuchungszeitraum (Gamma: n=8 vs. Intertan: n=4) und der Gesamtinzidenz von im-mobilitätsassoziierten Komplikationen (n=14 vs. n=7) bessere Resultate, was wiederummöglicherweise ebenfalls auf die kürzere Verweildauer im Intertankollektiv und eine frü-here Rehabilitationsfähigkeit zurückzuführen ist.Auf der anderen Seite muss trotz fehlender statistischer Signifikanz die höhere Rate auf-getretener implantatspezifischer Komplikationen im Intertankollektiv (Gamma: n=1 vs.Intertan: n=5; p=0,09) kritisch diskutiert werden. Bei der Mannigfaltigkeit dieser Kom-plikationen lassen sich jedoch keine Rückschlüsse auf einen spezifischen hierfür verant-wortlichen Aspekt des Implantates ziehen.Nicht unerwähnt bleiben sollte, dass diese Resultate auch aufgrund unserer relativ gerin-gen Gruppengröße einer Vielzahl von Bias unterliegen. Eine vollständige Analyse überdie gesamten sechs Monate war anhand von lediglich 57 der ursprünglichen 100 Pati-enten möglich (Tab. 13, S. 61). Zwar handelt es sich hierbei um eine für diese Art vonPatientengut und Art der Studie durchaus typische Zahl, doch mindert natürlich der hoheAnteil an nicht vollständig nachuntersuchten Patienten die statistische Aussagekraft derAnalyse [3, 7, 99, 115, 157].Zusammenfassend muss demnach gesagt werden, dass die Ergebnisse unserer Studievielerlei Hinweise liefern, dass die Versorgung mit dem Intertannagel gegenüber demGammanagel mit einer früheren Entlassung durch schnellere Rehabilitationsfähigkeit undfolglich bessere körperliche Rekonvaleszenz assoziiert ist. Zudem sprechen unsere Datenfür eine günstigere Langzeitprognose hinsichlich Morbidität und Mortalität. Bis zum Be-weis einer definitiven Überlegenheit des Implantates gegenüber etablierten Systemen wiedem Gammanagel bedarf es jedoch noch weiterer Analysen mit größeren Studienpopu-lationen. Jedoch sollte bis dahin unseres Erachtens nach der Intertannagel als berechtigteAlternative zum Gammanagel als Standard in der Versorgung von per- und subtrochantä-ren Femurfrakturen in Erwägung gezogen werden.

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6 Zusammenfassung

Aufgrund des steigenden Altersdurchschnitts in der Bevölkerung sowie eines höherenAktivitätslevels älterer Menschen, nimmt die Inzidenz der per- und subtrochantären Fe-murfrakturen immer weiter zu [37, 67]. Bei geschätzten 100 000 proximalen Femurfraktu-ren pro Jahr in der BRD stellen diese meist osteoporosebedingten Verletzungen nicht nureine medizinische, sondern eine ebenso große sozioökonomische Herausforderung dar[27, 33, 57, 64, 71, 79, 81, 92, 159, 187]. Insbesondere die dauerhafte funktionelle Einschränkungdurch implantatspezifische Komplikationen wie Pseudarthrosen, periimplantäre Fraktu-ren, das Cutting-out oder der Z-Effekt stellen hohe Ansprüche an die operative Versor-gung, deren Goldstandard heutzutage die Marknagelosteosynthese darstellt [18, 33, 79, 159].Um das Risiko für postoperative Komplikationen und die Langzeitmorbidität weiter zuminimieren, erfolgt eine stetige Weiterentwicklung in der Implantattechnologie [150]. Ers-te Ergebnisse mit dem 2005 neu entwickelten Zweischraubensystem, dem InterTan®

(Smith & Nephew®, Memphis, TN, USA), sind sehr vielversprechend [153]. Da bisherjedoch keine Vergleichsstudien mit etablierten Implantaten existierten, sollte diese Studiedie Frage beantworten, ob das perioperative Komplikationspektrum sowie das Outcomebei Versorgung mit dem Intertannagel vergleichbar sind mit jenem gängiger Implantate,wie z.B. dem Gamma3® (Stryker®, Kalamazoo, MI, USA).Zwischen Dezember 2008 und Februar 2010 wurden daher im Rahmen dieser Frage-stellung 100 aufeinanderfolgende Patienten mit per- und subtrochantärer Femurfraktur,die den Einschlusskriterien entsprachen, randomisiert mit einem der beiden Implanta-te, Gamma- oder Intertannagel, versorgt. Die beiden Kohorten mit jeweils 50 Patientenunterzogen sich anschließend einer sechsmonatigen Nachuntersuchung mit mehrfacherradiologischer und funktioneller Evaluation.Die Untersuchung der Patientenkollektive ergab eine ähnliche Verteilung der Basischa-rakteristika und eine gute Vergleichbarkeit mit anderen Studien. Eine vollständige Ana-lyse konnte anhand von 57 Patienten erhoben werden, welche entweder über 6 Monatenach erfolgter Operation nachuntersucht werden konnten oder während dieses Zeitrau-mes verstarben bzw. implantat- oder frakturassoziierte Komplikation erlitten. Hinsichtlichdieses Outcome als primärem Endpunkt ergaben sich keine signifikanten Unterschiedezwischen den Patientenkollektiven. Die Ergebnisse zeigten jedoch bei gleichem postope-rativem Nachbehandlungsschema (Analgesie, Physiotherapie), dass die mit dem Intertan-nagel versorgten Patienten das Krankenhaus im Mittel um mehr als zweieinhalb Tage

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Kapitel 6. Zusammenfassung

früher (Gamma: 12,9 Tage vs. Intertan: 10,3 Tage; p=0,03) verlassen konnten. Zudemhaben hinsichtlich des subjektiv empfundenen körperlichen und psychischen Status, dermit dem SF-36 Fragebogen evaluiert wurde, deutlich mehr Patienten aus diesem Kollektivdas präoperative hohe Niveau wiedererlangt.Letztendlich darf aus den vorliegenden Daten geschlossen werden, dass der Intertannagelin der Marknagelosteosynthese per- und subtrochantärer Femurfrakturen eine sichere Al-ternative zu gängigen Implantaten wie dem Gammanagel mit vergleichbarem Komplika-tionsspektrum darstellt. Darüber hinaus weist der Intertannagel jedoch den Vorteil einerschnelleren Entlassungsfähigkeit und somit früheren Möglichkeit der sozialen Teilhabeund körperlichen Rehabilitation auf. Insbesondere mit Hinblick auf implantatspezifischeKomplikationen sollten weitere Studien mit höheren Fallzahlen durchgeführt werden, umzu klären, ob die bei uns aufgetretenen Komplikationen tatsächlich implantatunabhängigwaren und demnach nur eine zufällige Häufung im Intertankollektiv aufwiesen.

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Anhang

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1. Patienteneinladung

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2. Patienteneinverständniserklärung

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3. Aufnahmeprotokoll

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4. SF-36-Fragebogen

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5. Achsen des SF-36

Beispielhaft dargestellt ist eine Seite des Ergebnisprotokolls des Hogrefe-Testsystems®zurAuswertung des SF-36. Unter Bezeichnung sind sämtliche Achsen bzw. Dimensionen ge-listet, die durch den SF-36 erfasst werden.

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Anhang

6. Harris-Hip-Score Fragebogen

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Anhang

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Literaturverzeichnis

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Danksagung

Nach Jahren der intensiven Arbeit, die nun endlich in der Fertigstellung meiner Disserta-tion mündeten, bin ich vielen Personen zu Dank verpflichtet, die mich in diesem Prozessbegleitet haben.Zuallererst möchte ich meinen Doktorvater nennen, Herrn Prof. Dr. med. Rueger, der mirdieses interessante Thema überlassen hat und ohne den diese Promotion nicht möglichgewesen wäre.Zudem möchte ich meinem Betreuer PD Dr. med. Rupprecht danken, dessen Anregungenmir stets ein Ausweg waren, wenn ich nicht mehr weiter wusste, für seine stetige Motiva-tion selbst noch in der letzten Phase meiner Dissertation sowie für die unzähligen Male,die er die Arbeit mit einer Akribie Korrektur las, als hielte er sie das erste mal in Händen.Trotz kaum zu bewältigendem eigenem Arbeitspensum ertrugen mich die Angestelltenvon Notaufnahme und unfallchirurgischer Poliklinik in all den vielen Stunden, in denenich Patienten nachuntersuchte und Röntgenaufnahmen auswertete mit einer Engelsge-duld. Nicht hoch genug anrechnen kann ich daher sämtlichen Mitarbeitern der Klinik undPoliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie am UniversitätsklinikumHamburg-Eppendorf ihre Bereitschaft, mich in dieser Zeit nicht nur zu erdulden, sondernmir immer wieder mit Rat und Tat zur Seite zu stehen.

Den langen Weg, den die medizinische Ausbildung bedeutet, hätte ich ohne Hilfe niebetreten, geschweige denn bestreiten können. Der größte Dank gilt daher meiner Familieund meiner Partnerin, die mich in jedem einzelnen Schritt bestärkten und mir immer wie-der den Weg zeigten. Ich danke Euch für eure unendliche Geduld, euren Zuspruch undeure Fürsorge.

Für meine Tochter Mia und meinen Vater, der dies leider nicht mehr erleben durfte.

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Lebenslauf

Entfällt aus datenschutzrechtlichen Gründen.

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Eidesstattliche Versicherung

Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe ver-fasst, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und dieaus den benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen einzeln nachAusgabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des benutzten Werkes kennt-lich gemacht habe.Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an eineranderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um Zulassung zurPromotion beworben habe.Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Dissertation vom Dekanat der MedizinischenFakultät mit einer gängigen Software zur Erkennung von Plagiaten überprüft werdenkann.

Unterschrift: ......................................

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