Festung-Apotheke, Niederberg-Apotheke, Sonnen-Apotheke Referenten: Dr. Ravati und Apothekerin Stefanie Schink Applikation von Injektions- und Inhalationssystemen

Festung-Apotheke, Niederberg-Apotheke, Sonnen-Apotheke Referenten: Dr. Ravati und Apothekerin Stefanie Schink

Applikation von Injektions- und Inhalationssystemen


Vortrag Caritas-Haus, Altenpflege

Koblenz-Arenberg, 18.06.2010



InhaltApplikation von Injektions- und Inhalationssystemen

1. Diabetes mellitus Insuline Insulintherapie: CT, ICT Applikation: Insulinpens Spritzstellen für die Insulininjektion Injektionsnadeln Umgang mit Blutzuckerschwankungen

2. Asthma bronchiale und COPD Inhalative Arzneistoffe Applikation: Dosieraerosole Applikation: Pulverinhalatoren Vernebler



Diabetes mellitus

• Zuckergehalt im Blut steigt über die Normalwerte an• Ursache: Mangel an Insulin

→ Bauchspeicheldrüse stellt kein oder zu wenig Insulin her oder körpereigenes Insulin ist nicht ausreichend wirksam

• Ziel Diabetesbehandlung:

→ Wohlbefinden

→ Vermeidung Folgeerkrankungen und Spätschäden (Neuropathien, Mikroangiopathien, Makroangiopathien, Hauterkrank.)

• blutzuckersenkende Wirkung Insulin und körperliche Aktivität ↔ blutzuckersteigernde Wirkung Kohlenhydrate aus Nahrung

• Stoffwechsel kontrollieren → Glucose im Urin?

→ Ketonnachweis!



Diabetes mellitus

• Diagnose: Nüchternblutzuckerspiegel (NBZ) aus Blut der Fingerbeere (kapilläres Vollblut) oder Blutentnahme aus dem Arm (venöses Vollblut):

• normaler NBZ: 60 - 120 mg/dl • gestörter NBZ: > 120 mg/dl• Diabetes mellitus bei NBZ: > 140 mg/dl

• HbA1c normal: 3,5-5 Diabetiker: 10-15 (Ziel: 6-7)

• Maßnahmen: Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität



Diabetes mellitusZwei Formen:

Diabetes mellitus Typ 1• "Juveniler Diabetes" oder "Insulinmangeldiabetes"• Ursache: Entzündung und Zerstörung der Betazellen in der

Bauchspeicheldrüse durch körpereigenes Immunsystem; Virusinfekte; Erbanlagen

• Konsequenz: tägliche, an Lebensweise und Ernährung angepasste Insulinzufuhr lebensnotwendig

• Auch bei älteren Menschen möglich – ABER: Zerstörung geht langsamer! LADA Diabetes (früher auch Typ 2a)



Diabetes mellitus

Diabetes mellitus Typ 2• "Seniler Diabetes" oder "Altersdiabetes"• Übergewichtigendiabetes (90%) durch Mangel an Insulinrezeptoren

→ Insulinresistenz• Konsequenz: Umstellung der Lebens- und Ernährungsweise,

körperliche Aktivität• Gabe von Tabletten, die an der Bauchspeicheldrüse verstärkte

Insulinausschüttung oder Besserung der Insulinresistenz bewirken• wenn später Insulinproduktion vermindert

Insulingabe von außen(evtl. auch in Kombination mit blutzuckersenkenden Tabletten)



Insulin

• Produktion in Langerhans‘schen Inseln von B-Zellen der Bauchspeicheldrüse (Pankreas)

• Peptid aus 2 Peptidketten: A-Kette mit 21 Aminosäuren, B-Kette mit 30 Aminosäuren

• blutzuckerspielgelreduzierende Wirkung (Gegenspieler: Glucagon, Adrenalin, Cortisol)

• Förderung der Glucoseaufnahme und Glucoseverwertung in den Zellen

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Insuline

Schnellwirksame Insuline• Normal (Alt)-Insuline: Humanes oder Schweineinsulin

(Actrapid®, Berlinsulin® H Normal, Huminsulin® Normal, Insulin B.Braun® rapid, Insuman® rapid)

Wirkeintritt: nach 30 Min.

Wirkdauer: 4-6 h

Konsequenzen: Spritz-Ess-Abstand von 10-20 Min; Zwischenmahlzeiten erforderlich, da Wirkdauer 4-6 h, damit keine Hypoglykämie

Wirkprinzip: zunächst Bildung von Hexameren

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Insuline

• Analog-Insuline (Änderung in der Aminosäuresequenz):

Insulin-Lispro (Humalog®): B 28 (Pro) mit B 29 (Lys) vertauscht

Insulin-Aspart (NovoRapid®): B 28 (Pro) durch (Asn) ersetzt

Insulin-Glulisin (Apidra®): B 3 (Asn) durch (Lys) und B 29 (Lys) durch (Gln) ersetzt

Wirkeintritt: 15 Min.

Wirkdauer: 3-4 h

Konsequenzen: kein Spritz-Ess-Abstand; Applikation unmittelbar vor dem Essen, keine Zwischenmahlzeiten erforderlich

Wirkprinzip: keine Bildung von Hexameren mehr, Neigung zur

Aggregatbildung gesenkt

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InsulineDepot-Insuline• NPH-Insulin (Isophane®, Protaphane®) Neutrales Protamin Hagedorn gebunden

Wirkdauer: 12 h (Applikation 2x tgl.)

Wirkprinzip: Löslichkeit des Insulins wird verschlechtert; ausgefallenes Insulin (trübe Suspension, daher 20x schwenken oder rollen)

• Insulin Glargin (Lantus®) B-Kette verändert: 31,32-Arg-Insulin

Wirkdauer: 24 h (Applikation 1x tgl.)

Wirkprinzip: Insulin liegt in gelöster Form, fällt erst im Gewebe bei der Injektion kristallin aus, Depot-Effekt

• Insulin Detemir (Levemir®) Insulin gebunden an Myristinsäure B 29

Wirkdauer: 12-14 h (Applikation 2x tgl.)

Wirkprinzip: lipophiles Aggregat entsteht, Langzeitwirkung

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Insulintherapie

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Konventionelle Therapie (CT):

• Mischinsulin 1-2 x tgl. • Kombination aus kurzwirksamem und langwirksamem Insulin (z.B. 25/75 o. 50/50)• 5-6 kleine Mahlzeiten• Ernährung orientiert sich an Insulinspiegel, starrer Ernährungsplan

Initial 8-16 I.E. Mischinsulin morgens und 4-10 I.E. abends



Insulintherapie

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Intensivierte Therapie (ICT):

• Blutzuckermessungen• mehr als 3 Injektionen pro Tag• Langzeitinsulin + Mahlzeiteninsulin• effektive Schulung und Betreuung• größere Gefahr Hypoglykämie

Initial 10 I.E. Langzeitinsulin, prandial 0,5-3 I.E./BE (Insulinbedarf pro BE von individuell unterschied-lich)



Umgang mit Blutzuckerschwankungen

1. Hypoglykämie

• 24-36 g Glucose (2-3 BE) verabreichen

→ Flüssigzucker Jubin® (1 Tube: 2,6 BE) oder Carrero® (1 Btl.: 1 BE) geeignet bei hypoglykämischer Reaktion

• im Falle der Bewusstlosigkeit (hypoglykämischer Schock): GlucaGen® Hypokit (Glucagon bewirkt Freisetzung von Glucose ins Blut, Wirkeintritt innerhalb 10 Minuten)

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2. Hyperglykämie

• Symptome: starker Durst, beschleunigte Atmung, beschleunigter Puls, vermehrte Urinausscheidung, Benommenheit

• Bei Symptomen: sofortige Blutzuckerkontrolle, viel Mineralwasser trinken

Normalerweise: Blutzucker ist 2-4 h nach Hauptmahlzeit im Zielbereich

→ Wert zu hoch → Korrektur-Dosis → Zielwert: 120 mg/dl

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2. Hyperglykämie

Blutzuckerkorrektur

Formel (nach „30er-Regel“):

Aktueller Blutzucker – Zielwert (120 mg/dl) : Korrekturzahl (30) = Korrektur-Insulin

Beispiel:

Gemessener BZ: 210 mg/dl

Zielwert: 120 mg/dl

210 – 120 = 90 :30 = 3 I.E. (Korrektur-Insulin)

Es müssen 3 I.E. gespritzt werden

*bedeutet, dass durch Injektion von 1 I.E. Insulin der Blutzucker um diesen Wert gesenkt wird; individuell unterschiedlich; meist 20-60 mg/dl

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2. Hyperglykämie

Blutzuckerkorrektur

PROBLEM der „30er-Regel“

Die 30er Regel geht davon aus, daß 1 Einheit Insulin den aktuellen BZ um 30 mg/ dl senkt!

Frage: Ist dies immer so?

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Umgang mit BlutzuckerschwankungenMerke:

1 BE = 12 g Glucose Durchschnitts-Insulin-Tagesbedarf 0,5 – 1 I.E./kg Körpergewicht 1 I.E. senkt den Blut-Glucosespiegel um ca. 20-50 mg/dl normale BE-Faktoren:

morgens 2 (2-4) I.E. pro BE

mittags 1 (0,5–1,5) I.E. pro BE,

abends 1,5 (1-2) I.E. pro BE (bei Patient individuell durch Arzt festgelegt) Berechnung Insulindosis Mahlzeiten:

Anzahl der BE der Mahlzeit x BE-Faktor = I.E. Normalinsulin

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Applikation: Insulinpens

• Flexpen:

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• Verschlusskappe abnehmen• je nach Insulintyp mind. 10-mal kippen bis Insulin gleichmäßig milchig durch mischt ist• neue NovoFine®-Kanüle aufschrauben

• 2 Einheiten einstellen

• Kanüle zur Luftentfernung nach oben halten• 2-3 mal gegen Insulinbehälter klopfen und Dosierknopf drücken • ein Tropfen Insulin muss sich auf der Kanülen- spitze befinden (ggf. Wdh.)




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• durch Drehen des Dosierknopfes im Uhrzeigersinn die gewünschte Dosis einstellen

• Hautfalte bilden und Kanüle senkrecht einstechen• Dosierknopf drücken und ca. 6 Sekunden halten bis Insulindosis vollständig injiziert• Hautfalte loslassen und danach Kanüle herausziehen• äußere Kanülenhülle auf Kanüle setzen und diese vom FlexPen® abschrauben• benutzte Kanülen in verschließbaren, bruchsicheren Gefäßen sammeln und mit Hausmüll entsorgen• FlexPen® mit der Verschlusskappe verschließen• gespritzte Insulindosis sollte dokumentiert werden!




• Innolet: für den Patienten mit eingeschränktem Sehvermögen

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Gelb: kurz wirksames InsulinGrün: lang wirksames InsulinBraun: humanes Mischinsulin mit 30% kurz wirksamem und 70% lang wirksamem Insulin

Die Farbe des Druckknopfs zeigt, welche Insulinsorte sich in dem Gerät befindet:




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• Bei Mischinsulin und lang wirksamem Insulin (braune oder grüne Kappe):

Innolet vorsichtig mindestens10-mal schwenken bis das Insulin gleichmäßig durchmischt und milchig ist

• Schutzsiegel der Nadel entfernen• Nadel aufschrauben• äußere und innere Nadelkappe entfernen




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• mit Dosierungswähler 2 Einheiten einstellen• InnoLet® mit der Nadel nach oben gerichtet halten, 2 - 3 mal an das Insulinreservoir klopfen• Druckknopf drücken, um eventuelle Luftblasen zu entfernen• kleiner Tropfen Insulin muss sich nun an der Nadelspitze befinden (falls nicht, Vorgang wieder- holen)

• die gewünschte Dosis kann nun mit dem Dosierwähler eingestellt werden (1 Klick = 1 Einheit)• Dosiskorrektur ohne Insulinverlust jederzeit möglich




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• Hautfalte bilden und die Nadel hineinstechen• Druckknopf bis zum Anschlag niederdrücken; deutlich hörbares Klicken zeigt, dass gewünschte Menge injiziert wird• nach 6 Sekunden kann Nadel aus der Haut gezogen werden• äußere Nadelkappe wieder aufsetzen und Nadel entfernen




Optiset:

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• Insulin-Suspensionen mindestens 10-mal langsam schwenken!• Pen-Kappe abziehen• äußere Nadelschutzfolie entfernen• neue Nadel gerade aufsetzen• dann Nadelschutzkappe abnehmen

• neuer OptiSet®: Dosierpfeil muss immer auf 8 Einheiten zeigen (sonst 2 Einheiten)• Sicherheitstest: Injektionsknopf bis Anschlag herausziehen; Nadelschutzkappe entfernen; OptiSet® mit Nadel nach oben halten; Injektionsknopf vollständig eindrücken• wenn an Nadelspitze Insulin austritt, ist der Pen bereit für die Injektion




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• Dosierring drehen bis Pfeil auf gewünschte Dosis zeigt • 2 bis max. 40 I.E. einstellbar, immer 2er-Schritte • Dosierring leicht drehbar mit hör- und fühlbaren Klicks• zur Dosiskorrektur solange weiterdrehen bis Pfeil auf die gewünschte Dosis zeigt

• Dosis laden, indem der Injektionsknopf bis zum Anschlag herausgezogen wird• Achtung: Niemals nach Herausziehen des Injektions- knopfes den Dosierring drehen! eine falsch eingestellte Dosis muss ungenutzt weggespritzt werden!

• Nadel senkrecht einstechen• Injektionsknopf langsam drücken• langsam bis 10 zählen, dann Nadel vorsichtig herausziehen• anschließend Nadelschutzkappe aufsetzen• gebrauchte Nadel abschrauben und sicher entsorgen



Spritzstellen für die Insulininjektion

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• regelmäßig Einstichstelle innerhalb Spritzregion wechseln• sollte mind. 4 cm auseinander liegen• 2 cm rund um Bauchnabe nicht spritzen

• Hautfalte bilden und senkrecht zur Hautober- fläche einstechen• Injektion in das Unterhaut-Fettgewebe (subcutan, s.c.)



Injektionsnadeln

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• besonders fein• Gefahr Injektion in Muskel praktisch unmöglich• Kinder

• beliebteste Pen-Nadel• Injektion ohne Hautfalte möglich• Injektion in Muskel vermindert

• bewährte Nadel für Injektionen im 45°-Winkel mit Hautfalte



InjektionsnadelnNovoFine® Nadeln

• Feingewinde, Drei-Facettenschliff, poliert und silikonbeschichtet:

NovoFine® 31G - 0.25 x 6mm

NovoFine® 30G - 0.30 x 8mm:

NovoFine® 28G - 0.36 x 12mm:

• NovoFine® 30G - 8 mm und 31G - 6 mm:

neue TW (Thin Wall = Dünnwand) Technologie; größter Innendurchmesser aller Nadeln; dadurch reduzierter Durchflusswiderstand und geringerer Kraftaufwand für Insulin-Injektion; Schmerzen deutlich verringert!

• NovoFine® Autocover 30G – 8 mm• wird nach Insulininjektion in Gehäuse zurückgezogen und fest arretiert; keine

versehentliche Zweitverwendung; keine Nadelstichverletzungen; minimiert Gefahr von Krankheitsübertragungen; kann helfen, die Angst vor der Injektion zu vermeiden

• Vor jeder Injektion eine neue Nadel zu verwenden!

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Injektionsnadeln

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Injektionsnadeln zur Einmalnutzung!!!

• Injektionsnadeln → sterile Medizinprodukte von höchster Qualität: besonders dünn, scharf geschliffen, mit Oberflächenbeschichtung• werden bei mehrfacher Verwendung stumpf: Folge sind unnötige Gewebs- verletzungen (Mikrotraumen) bei jedem Einstich



Injektionsnadeln

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Injektionsnadeln zur Einmalnutzung!!!

•häufige Mikrotraumen an gleicher Stelle → Gewebsvernarbungen und Fettgewebswucherungen (Lipohypertrophien)• schwankende Blutzuckerspiegel durch unregelmäßige Aufnahme des Insulins• hygienische Insulininjektion• Vermeidung von Fehldosierungen (z.B. durch verstopfte Nadeln, Luft in der Patrone)



Asthma bronchiale und COPD

Obstruktive Atemwegserkrankungen → Erhöhung des Strömungswiderstandes

I. Asthma bronchiale

• Ursache: Allergisches Asthma

Nichtallergisches Asthma

ggf. Infekte

• Erstmanifestation: 0-20. Lebensjahr

• Symptome: Atemnot nur anfallsweise

→ wenig zäher, glasiger Schleim,

schwer abhustbar

• Geräusche: Rasseln, Pfeifen, Giemen

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Asthma bronchiale und COPD

Obstruktive Atemwegserkrankungen → Erhöhung des Strömungswiderstandes

II. COPD

• Ursache: zu 90% starke Raucher

→ Zerstörung der Zilien, Flimmerhaare

• Erstmanifestation: • 40.-60. Lebensjahr

• Symptome:

chronische Atemnot

viel Husten, viel Schleim,

leicht abhustbar

• Geräusche: Rasseln, Pfeifen, Giemen

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Inhalative Arzneistoffe

Bronchospasmolytische Arzneistoffe

1. ß2-Sympathomimetika (→ Bronchienerweiterung)

- kurzwirksame (Wirkung nach wenigen Min.; Wirkdauer ca. 4 h):

Salbutamol (Sultanol®), Fenoterol (Berotec®)

- langwirksame (Wirkung nach mehreren Min.; Wirkdauer ca. 12 h):

Salmeterol (Serevent®, Viani®), Formoterol (Foradil®, Symbicort®)

2. Parasympatholytika (→ Bronchienerweiterung, Sekretionsminderung)

- Ipratropium (Atrovent®, Berodual®) Wirkdauer: 4-6 h

- Tiotropium (Spiriva®) Wirkdauer: > 24 h

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Inhalative ArzneistoffeAntientzündliche Arzneistoffe

1. Glucocorticoide (→ Hemmung Synthese Entzündungsmediatoren)

- Fluticason (Viani®, Flutide®), Budesonid (Symbicort®, Pulmicort®)

- Beclometason (Inuvair®,Sanasthmax®, Foster®)

- Ciclesonid (Alvesco®)

Nebenwirkungen: Mundsoor, Heiserkeit, häufiges Auftreten von

Infekten der oberen Atemwege

2. Mastzellstabilisatoren (→ Hemmung Degranulation Mastzellen →

weniger Histamin, wirksamer bei allerg. Asthma)

- Nedocromil (Tilade®)

- Cromoglicinsäure (Intal®)

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Applikation: Dosieraerosole

Dosieraerosole: z.B. Inuvair®

Handhabung:

• Dosier-Aerosol schütteln

• vor der ersten Anwendung 2-mal betätigen

• Schutzkappe vom Mundstück abziehen

• zunächst ohne das Gerät tief ausatmen

• Dosier-Aerosol mit Behälterboden nach

oben zeigend in die Hand nehmen, Mundstück fest mit Lippen umschließen

• tief einatmen, während gleichzeitig fest auf Boden des Behälters gedrückt werden muss → 1 Hub des Aerosols freigegeben (Kältereiz)

• Atem 5-10 Sekunden anhalten

• Mundstück aus dem Mund nehmen und langsam ausatmen

• Schutzkappe nach dem Gebrauch wieder aufsetzen

• zur Reinigung: Mundrohr vom Behälter entfernen, mit warmem Wasser abspülen

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Applikation: Dosieraerosole

Typische Eigenschaften Dosieraerosol:

• Synchronisation von Sprühstoß und Inhalation erforderlich

• starke Partikelablagerung im Mund- und Rachenbereich durch hohe Austrittsgeschwindigkeit (→ Spacer)

• Kältereiz

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Spacer als Inhalierhilfe:

• Minimierung Koordinationsfehler zwischen Freisetzung Wirkstoff und Inhalation• kein Kältereiz• Mund- und Rachendeposition minimiert• Nebenwirkung wie Heiserkeit bei Glucocorticoiden reduziert



Applikation: PulverinhalatorenPulverinhalatoren: z.B. Symbicort® Turbohaler

Handhabung:

• Schutzkappe abschrauben

• Inhalationsgerät aufrecht halten, sodass das Dosierrad nach unten zeigt

• durch einmaliges Hin- und Herdrehen des Dosierrads bis zum Anschlag wird Einzeldosis bereitgestellt

• zunächst ohne das Gerät tief ausatmen

• Mundstück fest mit den Lippen umschließen und tief und kräftig durch Inhalator einatmen (nicht auf das Mundstück beißen!!!)

• nach Absetzen den Atem einige Sekunden anhalten (nicht durch das Gerät ausatmen!!!)

• Schutzkappe wieder aufschrauben

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Applikation: Pulverinhalatoren

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Foradil®




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Spiriva® Handihaler




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Viani® Diskus

Typische Eigenschaften Pulverinhalator: • Inhalation abhängig vom inspiratorischen Fluss• Reizwirkung von Trägerpartikeln möglich• Inhalation unter Umständen unbemerkt (Compliance verringert)• feuchtigkeitsempfindlich



Vernebler

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Pari Boy®: Düsenvernebler

Vorteile:

- keine Koordination erforderlich

- geringe Mund-Rachendeposition

- gleichzeitige Feuchtinhalation

- für alle Medikamente geeignet

Nachteile:

- geräuschintensiv

- relativ aufwendige Anwendung

- eingeschränkte Mobilität

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