Fluoreszenz Cholangiographie (Rosenthal, Dip, Sarotto ......FLUORESZENZ-CHOLANGIOGRAPHIE Erhöhte Patientensicherheit durch verbesserte Visualisierung –– Der Beginn einer neuen

Fernando DIP, Luis SAROTTO, Laurents P. S. STASSEN, Rutger M. SCHOLS,

und Raul J. ROSENTHAL

FLUORESZENZ-CHOLANGIOGRAPHIEErhöhte Patientensicherheit durch verbesserte Visualisierung –– Der Beginn einer neuen Ära

FLUORESZENZ-CHOLANGIOGRAPHIEErhöhte Patientensicherheit durch verbesserte Visualisierung –– Der Beginn einer neuen Ära

Fernando DIP,1 Luis SAROttO,2 Laurents P.S. StASSEN,3 Rutger M. SCHOLS4 und Raul J. ROSENtHAL5

1| MD, MAAC; Leiter chirurgische Forschung, Abteilung für onkologische Chirurgie, Klinik für Allgemeinchirurgie,

Abteilung für chirurgische Forschung, Universität Buenos Aires, Hospital de Clinicas José de San Martin, Buenos Aires, Argentinien

Kooperationspartner: Abteilung für minimal-invasive Chirurgie, Klinik für Allgemeinchirurgie, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida, USA

2| MD, PhD, MAAC, Professor für Chirurgie; Direktor der Klinik für Allgemeinchirurgie,

Abteilung für gastroenterologische Chirurgie, Universität Buenos Aires, Hospital de Clinicas José de San Martin,

Buenos Aires, Argentinien

3| MD, PhD, Professor für gastroenterologische Chirurgie, Leiter der chirurgischen Aus- und Weiterbildung;

Stellvertretender Klinikdirektor, Klinik für Allgemeinchirurgie; Medizinisches Zentrum der Universität Maastricht, Niederlande

4| MD, PhD, Facharzt in Ausbildung (Plastische, rekonstruktive Chirurgie und Handchirurgie);

Medizinisches Zentrum der Universität Maastricht, Niederlande

5| MD, FACS, FASMBS, Professor für Chirurgie; Direktor der Klinik für Allgemeinchirurgie;

Direktor des Bariatric and Metabolic Institute, Cleveland Clinic Florida, Weston, FL, USA

Fluoreszenz-Cholangiographie – Erhöhte Patientensicher-heit durch verbesserte Visualisierung – Der Beginn einer neuen Ära

Fernando Dip1, Luis Sarotto2, Laurents P. S. Stassen3, Rutger M. Schols4 und Raul J. Rosenthal51| MD, MAAC; Leiter chirurgische Forschung, Abteilung für onkolo-

gische Chirurgie, Klinik für Allgemeinchirurgie, Abteilung für chirur-gische Forschung, Universität Buenos Aires, Hospital de Clinicas José de San Martin, Buenos Aires, Argentinien

Kooperationspartner: Abteilung für minimal-invasive Chirurgie, Klinik für Allgemeinchirurgie, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida, USA

2| MD, PhD, MAAC, Professor für Chirurgie; Direktor der Klinik für Allgemeinchirurgie, Abteilung für gastroenterologische Chirurgie, Universität Buenos Aires, Hospital de Clinicas José de San Martin, Buenos Aires, Argentinien

3| MD, PhD, Professor für gastroenterologische Chirurgie, Leiter der chirurgischen Aus- und Weiterbildung; Stellvertretender Klinikdirektor, Klinik für Allgemeinchirurgie; Medizinisches Zentrum der Universität Maastricht, Niederlande

4| MD, PhD, Facharzt in Ausbildung (Plastische, rekonstruktive Chirurgie und Handchirurgie); Medizinisches Zentrum der Universität Maastricht, Niederlande

5| MD, FACS, FASMBS, Professor für Chirurgie; Direktor der Klinik für Allgemeinchirurgie; Direktor des Bariatric and Metabolic Institute, Cleveland Clinic Florida, Weston, FL, USA

Korrespondenzadresse: Fernando Dip, MD, MAAC,Chief of Research Surgery, Oncological Surgical Division, Department of Surgery, Division of Surgical Research, University of Buenos Aires, Hospital de Clinicas José de San Martin, Buenos Aires, Argentina

Affiliate Faculty, Section of Minimally Invasive Surgery, Department of General Surgery, Cleveland Clinic Florida, Weston, FL, USA Email: [email protected]

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Fluoreszenz-Cholangiographie – Erhöhte Patientensicherheit durch verbesserte Visualisierung – Der Beginn einer neuen Ära4

Inhaltsverzeichnis

Ein ungelöstes Problem: Gallengangsverletzungen � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 7

1�1 Aktuelle Methoden zur Visualisierung und Identifikation der Gallengänge � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

1�1�1 Der Ansatz des “Critical View of Safety” � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

1�1�2 Intraoperative Cholangiographie � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

NIR-Fluoreszenz – Mehr sehen als das menschliche Auge � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

2�1 Grundlagen der Fluoreszenz � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

2�2 Technik der Fluoreszenz-Cholangiographie � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

2�3 Visualisierung von Ductus cysticus und Ductus hepaticus � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

2�4 Komplexe operative Szenarien � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

2�5 Variable Anatomie der Gallengänge und akzessorische Gallengänge � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

2�6 Weshalb die Fluoreszenz-Cholangiographie routinemäßig eingesetzt werden sollte � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 12

2�6�1 Durchführbar ohne die Gallengänge zu durchtrennen � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 12

2�6�2 Kosteneffektiv � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 12

2�6�3 Unkompliziert / Geringer Zeitaufwand � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 12

2�6�4 Keine Exposition durch Laser- und Röntgenstrahlen � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 12

2�6�5 Effektive Bildgebungsmodalität � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 12

2�6�6 Die Rolle der Fluoreszenz-Cholangiographie im Rahmen von Aus- und Weiterbildung � � � � � � � � � � � � � � � � � � 13

2�6�7 Fluoreszenz-Cholangiographie bei adipösen Patienten � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 13

2�6�8 Fluoreszenz-Cholangiographie und Gallensteine � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 13

Literatur � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 14

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2

3

5Fluoreszenz-Cholangiographie – Erhöhte Patientensicherheit durch verbesserte Visualisierung – Der Beginn einer neuen Ära

Laurents PS Stassen, MD, PhD

Fernando Dip, MD, MAAC

Autoren

Luis Sarotto, MD, PhD, MAAC

Rutger M. Schols, MD, PhD

Raul J. Rosenthal, MD, FACS, FASMBS


Fluoreszenz-Cholangiographie – Erhöhte Patientensicherheit durch verbesserte Visualisierung – Der Beginn einer neuen Ära

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Die laparoskopische Cholezystektomie ist eine der ältesten laparoskopischen Verfahren in der Chirurgie. Die ersten dokumentierten Eingriffe wurden Mitte der 1980er Jahre durchgeführt.21 Seit dieser Zeit hat sich die Cholezystektomie zu einem der am häufigsten praktizierten Verfahren entwickelt, das in Deutschland und den USA bei circa 90% der Patienten laparoskopisch ausgeführt wird.2

Das laparoskopische Vorgehen bietet im Vergleich zur offenen Chirurgie zahlreiche Vorteile, wie eine kürzere post-operative Verweildauer, verbesserte kosmetische Ergebnisse, geringere Abdominalschmerzen und schnellere Genesung.5 Ungeachtet dessen ist das minimal-invasive Vorgehen bis heute mit einer ausgeprägten Lernkurve, dem Fehlen eines taktilen Feedbacks und einem erhöhten Risiko von Gallen-gangsverletzungen assoziiert.17

Die Skepsis gegenüber dem laparoskopischen Vorgehen hat primär damit zu tun, dass in der Fachliteratur von einem Anstieg der Gallengangsverletzungen – verglichen mit der Ära der offenen Chirurgie – berichtet wird (0,4 % vs. 0,2 %).2 Gallengangsverletzungen treten selten auf, sie stellen jedoch eine schwere Komplikation dar und sind häufig die Folge einer fehlerhaften Identifikation des extrahepatischen Gallen-gangsystems.9

Die dokumentierte Häufigkeit liegt bei 0,3 – 0,7 % der Patienten.2,5,17,21 Dies entspricht – auf Grundlage von 750.000 dokumentierten laparoskopischen Cholezystektomien, die 2008 in den USA durchgeführt wurden – einer absoluten Zahl von circa 3.000 Verletzungen.9 Verletzungen des Gallen-gangsystems sind mit einer signi fikanten Morbidität verbun-den und betreffen auch relativ junge Patienten, die häufig beträchtliche Einbußen ihrer Lebens qualität hinnehmen müssen, da solche Ereignisse fast immer eine rekonstruktiv-chirurgische Wiederherstellung der Gallen gänge und mehr-fache Klinikaufenthalte erfordern.16,36

Verletzungen der Gallengänge sind außerdem für Chirurgen und Kranken häuser meist mit langen und kostspieligen Gerichts verfahren verbunden und enden oft mit Urteilen zu-gunsten der betroffenen Patienten.35

1 Ein ungelöstes Problem: Gallengangsverletzungen

Abb. 1.1 Eine Fehlinterpretation der individuellen Anatomie ist ursächlich für 97% der Gallengangsverletzungen�9

Abb. 1.2 Die von einer Gallengangsverletzung betroffenen Patienten erleiden eine substantielle Beeinträchtigung der Lebensqualität�16,36

Abb. 1.3 Mögliche Folgen einer Gallengangsverletzung�4,8,18,20

Die konventionelle intraoperative Cholangiographie (engl. Conventional Intraoperative Cholangiography, IOC) wurde als präventive Maßnahme zur Minimierung des Risikos von Gallengangsverletzungen empfohlen, blieb jedoch hinter den Erwartungen zurück und konnte sich weltweit nicht durch-setzen.14,15,19 Die strenge Beachtung des ‘Critical-View-of-

Symptome�� Schmerz�� Fieber�� Gelbsucht

Labortests Bildgebende Verfahren

�� Ultraschall�� Computer- tomographie

�� Magnetresonanz- tomografie

Invasive Verfahren

�� ERCP *�� Perkutane Katheter�� Drainage

Weitere Operationen

�� Wiederher- stellung des Gallengangs

10 Jahre

Gallengangsverletzungen verändern das Leben der betroffenen Patienten

Verweildauer im KrankenhausBehandlungs- und HospitalisierungskostenGerichtsverfahren

*) Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie

Safety’ wurde als Technik zur Vermeidung von Gallengangs-ver letzungen vorgeschlagen. Da sich die Verletzungshäufig-keit im vergangenen Jahrzehnt nicht verringerte,35 bestand weiterhin die Notwendigkeit, neue Verfahren bzw. präventive Visualisierungsmethoden zu entwickeln. Die Fluoreszenz-Cholangiographie (FC) ist ein solches Verfahren. Durch

verbesserte Echtzeit-Visualisierung der Gallengänge wird die korrekte Identifikation der unterschiedlichen anatomischen Strukturen erleichtert, so dass Verletzungen vermieden wer-den können. Die Technik kommt ohne zusätzliche Inzisionen aus und ist prinzipiell einfach durchzuführen.11

2.1 Grundlagen der Fluoreszenz

Im Jahr 1852 beschreibt George Gabriel Stokes das Mineral „Fluorit“, das nach Bestrahlung mit UV-Licht blaues Licht emittiert. Er benannte das Phänomen „Fluoreszenz“ und die mit dieser Fähigkeit ausgestatteten Substanzen als „Fluoro-phore“.37

Das Phänomen der Fluoreszenz kommt in der Natur häufig vor. Hierfür verantwortlich ist die Energieaufnahmefähigkeit delokalisierter Elektronen in aromatischen Ringstrukturen. Die absorbierte Lichtenergie versetzt die delokalisierten Elektronen in einen höheren Energiezustand. Beim Zurück-fallen der Elektronen in den Grundzustand geben sie die aufgenommene Lichtenergie als Fluoreszenz ab. Dabei ist das abgegebene Fluoreszenzlicht energieschwächer als die aufgenommene „anregende“ Lichtenergie, da ein Teil als Wärme verloren geht.30

Der älteste in der Medizin für die Nahinfrarot-Fluoreszenz-bildgebung zugelassene Farbstoff – das Indocyaningrün (ICG) – ist eine chemische Verbindung, die zur NIR Fluores-zenz-Cholangiographie geeignet ist.

ICG ist eine Substanz, die von der FDA seit 1959 für die Anwendung am Menschen im Rahmen der Herz- und Leberfunktions diagnostik zugelassen ist. Der Farbstoff mit drei Kohlenstoffatomen hat ein Absorptionsmaximum von λ Ex = 805 nm und ein Emissionsmaximum von λ Em = 835 nm. Aufgrund seiner Eigenschaft Licht im nahinfraro-ten Spektrum zu emittieren, kommt es praktisch zu keinen störenden Nebeneffekten infolge von Autofluoreszenz der Bluthauptbestandteile (Hämoglobin und Wasser). Die Visua-lisierung der ICGVerteilung ist bis zu einem Zentimeter unter der Gewebeoberfläche möglich.1

2 NIR-Fluoreszenz – Mehr sehen als das menschliche Auge

1.1 Aktuelle Methoden zur Visualisierung und Identifikation der Gallengänge

1.1.1 Der Ansatz des “Critical View of Safety” Die vollständige Präparation des Calot’schen-Dreiecks, das hierzu von Fett und fibrösem Gewebe befreit wird, gefolgt von der Mobilisierung des untersten Teils der Gallenblase aus ihrem Bett, wurde 1995 erstmals von Strasberg et al.34 beschrieben. Die Autoren empfahlen diesen vorbereitenden Schritt zur Iden-tifikation der Gallenblasenarterie, des Ductus cysticus und des Ductus choledochus durchzuführen noch bevor mit der

Durchtrennung von jeglichen Strukturen begonnen wird. Obschon das Vorgehen in der Literatur als entscheidender Schritt zur Verbesserung der Patientensicherheit bei der laparoskopischen Cholezystektomie bezeichnet wurde, kam es in der klinischen Anwendung zu keiner Verringerung der Häufigkeit von Gallengangsverletzungen.31–33

1.1.2 Intraoperative CholangiographieDie IOC ist eine bekannte Technik, die zur Bestätigung der Unversehrtheit der intra- und extrahepatischen Gallen-gänge angewendet wird. Zu diesem Zweck wird zunächst ein Katheter in den Gallengängen platziert. Durch Kontrast-mittelgabe (Jod) und nachfolgender Röntgenbildgebung werden dann die Aufnahmen der im Fokus stehenden anatomischen Region untersucht und ausgewertet.29

In der Fachliteratur wird derzeit über den Routine bzw. selektiven Einsatz der IOC diskutiert.7 Befürworter der Technik vertreten die Meinung, dass die IOC – eine korrekte Interpretation des intraoperativen Röntgenbildes vorausge-setzt – dazu beitragen könnte, sowohl den Schweregrad von Gallengangsverletzungen zu minimieren als auch die Identi-fikation von Gallensteinen im Gangsystem zu ermöglichen.

Andere empfinden die IOC als Herausforderung, da sie zeit-aufwändig sei und das Risiko einer fehlerhaften Interpretation

der Röntgenaufnahmen in sich trage. Dies erklärt auch wes-halb sich, trotz Verwendung dieser Technik, die Häufigkeit von Gallengangsverletzungen nicht verringert hat.3,27,28

Bis heute hat sich keine intraoperative Echtzeitmethode als brauchbar erwiesen, um die extrahepatischen Gallen-gänge während einer laparoskopischen Cholezystektomie zu identifizieren bevor mit dem Abklemmen oder Durch-trennen von Gallengangstrukturen begonnen wird.

Diese Broschüre beschreibt eine neue Technik, die auf der kombinierten Verwendung von Indocyaningrün (ICG) – einem fluoreszierenden Farbstoff, der regelhaft intravenös injiziert wird – und Licht im Nahinfrarot (NIR)Spektrum beruht, und es dem Chirurgen ermöglicht in Echtzeit, also während eines laparoskopischen Eingriffs, wichtige zusätz-liche Informationen über die biliäre Anatomie zu gewinnen.


Anregung Energieverlust / Nichtstrahlender Übergangsprozess Emission

Abb. 2.1 Schematisch vereinfachte Darstellung des Prinzips der Fluoreszenz�

– En

ergi

e +

Nach Eintritt in die Blutbahn – regelhaft wird die ICGLösung intravenös injiziert – kommt es zur Komplexbildung mit Plasmaproteinen (Albumin), was dazu führt, dass ICG im Blutkreislauf verbleibt. Auf diesem Weg wird das ICG in die Leber transportiert, wo es über die Galle in das Duodenum ausgeschieden wird. Durch die exklusive Ausscheidung über

die Galle eignet sich der Farbstoff ideal zur Visualisierung des extrahepatischen Gallengangsystems.

Zusätzlich zur Darstellung der Gallengänge kann ICG auch zur Perfusionsbeurteilung und Visualisierung von Lymph-bahnen und -knoten eingesetzt werden.

(1) Intravenöse Injektion von ICG.(2) ICG bindet sich an Plasmaproteine.(3) Visualisierung des ICG im Blutkreislauf

mit dem KARL STORZ NIR/ICG System OPALTM.(4) HD-Kamerasystem, angeschlossen an eine

Xenon-Lichtquelle mit speziellem Filterdesign für NIR/ICGAnwendungen.

Abb. 2.2 Schematisch vereinfachte Darstellung des Prinzips der intraoperativen Perfusionskontrolle mittels NIR/ICG-Fluoreszenz-Cholangiographie�

9NIR-Fluoreszenz – Mehr sehen als das menschliche Auge

Abb. 2.3 Visualisierung der biliären Strukturen durch das Fettgewebe hindurch� Die Technik des „Hin- und Herschaltens“ zwischen Weißlicht- (a) und Nahinfrarot-Modus (b) wird von den individuellen Präferenzen des Chirurgen und den Randbedingungen der Operation bestimmt�

a b

2.2 Technik der Fluoreszenz-CholangiographieDer Eingriff beginnt mit der intravenösen Gabe von 0,05 mg/kg Indocyaningrün, idealerweise bereits präoperativ während der Platzierung des Venenkatheters, jedoch mindestens 45 Minuten vor Operationsbeginn, um die Ausscheidung über die Leber in die Galle sicherzustellen. Alternativ kann, sofern die präoperative Gabe nicht möglich oder unterlassen wurde, die ICGDosis direkt nach der Narkoseeinleitung gegeben werden. Dies führt in der Regel zu einer verschlechterten Darstellung der Anatomie des Gallengangsystems aufgrund der in der Leber verbliebenen ICGLösung.

Sobald die Gallenblase mobilisiert ist, wird das Calot’sche-Dreieck mit einer speziellen Xenon-Lichtquelle ausgeleuchtet, die sowohl im Weißlicht als auch im NIRModus betrieben werden kann. Das Umschalten zwischen den beiden Modi erfolgt auf einfache Weise durch Bedienen eines Fußpedals. Durch die kombinierte Anwendung von Weiß und NIRLicht können die Gallengänge durch das intakte Gewebe hindurch früher als nur bei ausschließlicher Verwendung von Weißlicht identifiziert werden.25

2.3 Visualisierung von Ductus cysticus und Ductus hepaticusDie Fluoreszenz-Cholangiographie ist die erste Methode, die im Rahmen einer laparoskopischen Cholezystektomie in Echtzeit zur verbesserten endoskopischen Darstellung und erleichterten Identifikation der extrahepatischen Gallengänge angewendet werden kann. Die Technik der ICGFluoreszenz

Cholangiographie ermöglicht die Visualisierung wichtiger anatomischer Strukturen – was unter reinem Standard Xenon-Weißlicht nicht möglich ist – und dient so dem Ope-rateur als wichtige Orientierungshilfe bei der Präparation.25,26

2.4 Komplexe operative SzenarienDie korrekte Identifikation der extrahepatischen Gallengänge ist eine conditio sine qua non für jeden Chirurgen, der eine laparoskopische Cholezystektomie durchführt. Zur präope-rativen diagnostischen Abklärung gehören neben Labortests eine hepatobiliäre Ultraschalluntersuchung und – in einigen Fällen – die MRT-Bildgebung. Diese Verfahren reichen oft aus, um den zu erwartenden Komplexitätsgrad einer geplan-ten laparoskopischen Cholezystektomie abzuschätzen. In manchen Fällen kann sich ein Eingriff, dessen Durchführung

zunächst einfach erscheint, dennoch in einen plötzlichen Albtraum verwandeln.

In solchen Situationen sind die typischen Strukturen des Calot’schenDreiecks häufig schwer zu identifizieren. Wenn die Struktur des Gallengangsystems durch Blut oder Fett-gewebe verdeckt ist, eignet sich die Fluoreszenz-Cholangio-graphie effizient zur Lagebestimmung der Gallengänge.


Abb. 2.4 Die Visualisierung der biliären Strukturen ist auch durch Blut und entzündlich verändertes Gewebe hindurch möglich� Intraoperative Stand-bilder im Weißlicht-Modus (a) und NIR-Modus (b)�

a b

2.5 Variable Anatomie der Gallengänge und akzessorische GallengängeIatrogene Leckagen am Gallengangsystem treten mit einer Häufigkeit von bis zu 2% nach laparoskopischer Cholezystektomie auf und tragen zu einem Anstieg der Morbiditäts-rate bei.23 Unbemerkte iatrogene Verletzungen an kleinen subvesikalen Gallenwegen oder Luschka-Kanälen sind häufig ursächlich für postoperative Komplikationen nach laparo skopischer Cholezystektomie.13,31 Der Anatom Antoine Ferrein (1693–1769) berichtete 1753 erstmals über das Vor-handensein von Gallengängen im Ligamentum triangu lare sinistrum. Diese Gänge wurden von Weber 1842 als ‘aberran-te’ Gallengänge, die außerhalb des hepatischen Parenchyms liegen, beschrieben.22,31 In einem Versuch zur Klärung des Verlaufs und Drainagewegs führte Luschka 1863 detaillierte Studien durch und bezeichnete die vorgenannten Strukturen als ‘akzessorische’ Gallengänge. Akzessorische Gallengänge kommen bei 20 bis 50 % der Gesamtbevölkerung vor.6

Angesichts des geringen Durchmessers der Gänge (norma-lerweise 1 bis 2 mm) gestaltet sich die laparoskopische Iden-tifikation der akzessorischen Gallengänge unter StandardWeißlicht vergleichsweise schwierig. Verletzungen an diesen kleinen Gallengängen entstehen größtenteils unbemerkt während eines laparoskopischen Eingriffs.

Auf Grundlage initialer Erfahrungen berichten Operateure, welche die Fluoreszenz-Cholangiographie regelmäßig in der klinischen Praxis anwenden, bezüglich akzessorischer Gallengänge von einer Detektionsrate von 7%. Nach deren Identifikation können diese geclippt werden, um nach folgende Leckagen zu verhindern. Die Fluoreszenz-Bildgebung der kleinsten Gänge kann dazu beitragen Gallengangsverletzungen vom Typ A (Strasberg Klassi fi kation) zu vermeiden.

Abb. 2.5 Bifurkation des Ductus hepaticus� Der Ductus hepaticus ist im vorliegenden Beispiel (a) im Standard-Weißlichtmodus nicht identifizierbar. Sobald sich die Lichtquelle im NIR/ICG-Modus (b) befindet, ist der Ductus hepaticus zu erkennen.

a b


2.6 Weshalb die Fluoreszenz-Cholangiographie routinemäßig eingesetzt werden sollte

Abb. 2.6 Wichtige Gründe, die für die Anwendung der Fluoreszenz- Cholangiographie (FC) als Routineverfahren sprechen�

2.6.1 Durchführbar ohne die Gallengänge zu durchtrennen

FluoreszenzCholangiographie (FC) kann ohne Inzision des Gallengangs erfolgen. Dies ist besonders vorteilhaft, denn im Gegensatz zur IOC lässt sich die FC auch bei Gallengängen anwenden, die aufgrund ihres vulnerablen Gewebes nicht suffizient mit einer Naht verschlossen werden können. Der Versuch, einen Gallengang zu kanülieren, um eine IOC bei einem Patienten mit schwerer Cholezystitis oder mit einem kurzen Gallengang durchzuführen, kann iatrogene Verletzun-gen hervorrufen.11

Erste Studien haben gezeigt, dass es deutliche Unterschiede hinsichtlich der Durchführbarkeit einer IOC und einer FC gibt. Eine Studie kam zu dem Schluss, dass eine FC bei allen Patienten im Test durchgeführt werden konnte, eine IOC hingegen nur bei 93% möglich war.11

2.6.2 KosteneffektivHäufig sind es die Kosten, die einen Operateur dazu veran-lassen, sich beim Umstieg auf eine neue Technologie zurück-zuhalten. Die bislang veröffentlichten Daten bestätigen die kosteneffiziente Anwendung von FC als Routinemaßnahme im Rahmen der Prävention von iatrogenen Verletzungen. Die Toxizitätsrate von ICG liegt bei weniger als 0,003%3 und die Gesamtkosten des während eines Eingriffs applizierten Farbstoffs sind vergleichsweise niedrig. 2014 wurden die Kosten für eine FC zwischen 14 USD (Preis der tatsächlich verbrauchten Menge an ICG) und 100 USD (Kosten pro Fläschchen ICGLösung) geschätzt.24 Zudem hat sich ge-zeigt, dass eine FC wesentlich günstiger ist als eine IOC, wenn die hierfür benötigte Ausstattung Teil des bereits vor-handenen OP-Equipments ist.12

2.6.3 Unkompliziert / Geringer ZeitaufwandDie Fluoreszenz-Cholangiographie ist unkompliziert und deutlich schneller durchführbar als eine IOC. Die durch-schnittlich für eine FC benötigte Zeit beträgt weniger als eine Minute, die einer IOC hingegen liegt bei sieben Minuten.12

2.6.4 Keine Exposition durch Laser- und Röntgenstrahlen

Der Einsatz von Röntgengeräten im Operationssaal ist zeit-aufwändig und mit den bekannten Risiken für das OP-Team verbunden. Bei der Fluoreszenz-Cholangiographie ist eine XenonLichtquelle mit speziellem Filterdesign (DLIGHT P, KARL STORZ Tuttlingen) erforderlich, die neben dem Weiß - licht auch das NIRLicht erzeugt und zur videoendoskopischen Visualisierung an ein Laparo skop mit Spezial filter angeschlossen wird, das wiederum mit einem geeigneten HDKamerakopf (KARL STORZ Image1 S™) verbunden ist. Die FC hat außerdem den Vorteil, dass sie im Vergleich zu laserbasierten Systemen ohne vorherige Gefährdungs-beurteilung durch einen Laserschutzbeauftragten durchge-führt werden kann und keine zusätzlichen Sicherheitsmaß-nahmen erfordert.

2.6.5 Effektive BildgebungsmodalitätDie FC ist eine Ergänzung zur Standard-Weißlicht-Laparo-skopie und hilft dem Chirurgen die Gallengänge videoendo-skopisch deutlicher zu erkennen.


2.6.6 Die Rolle der Fluoreszenz-Cholangiographie im Rahmen von Aus- und Weiterbildung

Das laparoskopische Vorgehen hat sich heute als medizini-sches Standardverfahren zur Versorgung der meisten Patien-ten mit Indikation zur Cholezystektomie etabliert. Die Art und Weise wie ein solcher Eingriff im Rahmen der praktischen Ausbildung von Assistenzärzten/ärztinnen gelehrt wird, hat sich grundlegend verändert. Der ausbildende Chirurg kann die/den ihm zugewiesene(n) Assistentin(en) nicht mehr auf ähnlich unmittelbare Weise anleiten und überwachen wie dies in der Ära der offenen Chirurgie möglich war. Klare An-weisungen, wo z.B. mit der Dissektion begonnen werden soll, können bereits eine Herausforderung darstellen, da eine auf rein verbale Informationsübertragung beruhende Kommuni-kation potentiell immer das Risiko von Missverständnissen in sich birgt und die individuelle Interpretation der dargestellten Befunde außerdem vom Betrachter abhängig ist.

Die Fluoreszenz-Cholangiographie hat sich als nützliche Modalität bei der Aus bildung von Assistenzärzten/ärztinnen erwiesen, da die korrekte Identifikation gefährdeter Gallen-strukturen im Vergleich zur Visualisierung mit reinem Weiß-licht erleichtert wird.23

2.6.7 Fluoreszenz-Cholangiographie bei adipösen Patienten

In den vergangenen Jahren hat sich krankhaftes Übergewicht zu einem weltweiten Problem entwickelt. Mitunter gestaltet sich die chirurgische Behandlung von adipösen Patienten besonders schwierig, da die korrekte Visualisierung der wich-tigsten Leitstrukturen durch Fettgewebe beeinträchtigt ist.

Die Durchführbarkeit einer Fluoreszenz-Cholangiographie und die videoendoskopische Visualisierung der anatomi-schen Landmarken wurde an verschiedenen Patienten-gruppen analysiert, die sich alle einer laparoskopischen Cholezyst ektomie unterzogen hatten. Obwohl bekannt ist, dass die Eindringtiefe des NIRLichts durch Fett verringert sein kann, wurden keine signifikanten Unterschiede bzw. kei-ne Unterschiede in der Visualisierung des Ductus cysticus, Ductus choledochus oder der akzessorischen Gallengänge zwischen den adipösen und normalgewichtigen Patienten-gruppen festgestellt. (P-Wert je 0,09, 0,16, und 0,66).10

2.6.8 Fluoreszenz-Cholangiographie und Gallensteine Die Fluoreszenz-Cholangiographie hat sich als sehr effektive Methode zur Visualisierung der extrahepatischen Gallen-gänge erwiesen. Bei Lithiasis können sich die Steine jedoch auch in den Gallengängen, umspült von Gallenflüssigkeit, ansammeln. Obwohl es aktuell noch keine Studie gibt, die den Stellenwert der Visualisierung von Gallensteinen mittels Fluoreszenz-Cholangiographie untersucht, empfehlen die Autoren die FC als weitere Option ergänzend zur IOC in Er-wägung zu ziehen, wenn präoperative Labor befunde auf das Vorhandensein von Gallensteinen hin weisen.2

Abb. 2.7 Die FC ist im Vergleich zu einer IOC bei adipösen Patienten durchführbar�

Tabelle 2.1 Detektionsrate bei der visuellen Identifikation der extra-hepatischen Gallengänge unter Weißlicht (WL) und Nahinfrarot (NIR)-Licht�23

Weißlicht- Modus NIR-Modus P-Wert

Ductus cysticus 40% 99% 0�0001

Ductus hepaticus communis

35% 96% 0�0001

Übergang Ductus cysticus /Ductus hepaticus

communis24% 95�5% 0�0001


Fluoreszenz-Cholangiographie – Erhöhte Patientensicherheit durch verbesserte Visualisierung – Der Beginn einer neuen Ära

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Notizen:


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