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4. Präventionstagung der Bundesärztekammer 13. März 2012 B. Kurth

Das Robert Koch-Institut istein Bundesinstitut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit.

Psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen – Epidemiologische Ergebnisse der KiGGS-Studie

4. Präventionstagung der BundesärztekammerPsychische Belastungen von Kindern und Jugendlichen –gesellschaftlich verursacht? Ärztlich behandelbar?

Dr. Bärbel-Maria KurthBerlin, 13. März 2012

4. Präventionstagung der Bundesärztekammer 13. März 2012 B. Kurth

Das Robert Koch-Institut istein Bundesinstitut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit.

15.05.2003 bis 06.05.2006

Kinder- und Jugend-Gesundheits-Studie

http://www.kiggs.de

4. Präventionstagung der Bundesärztekammer 13.03.2012 B. Kurth 3

Ziele des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys

Beschreibung der gesundheitlichen Situationvon Kindern und Jugendlichen

Identifizierung von gesundheitspolitisch relevantenProblemlagen und Verteilungsungleichheiten

Definition von Gesundheitszielen für Kinder undJugendliche

Ermittlung von Ansatzpunkten für Prävention undGesundheitsförderung


KiGGS: 15. Mai 2003 bis 06. Mai 2006

167 Studienzentren besucht Response 66,6% 17.641 Kinder und Jugendliche (6.895 Jungen, 8.656 Mädchen) 0-17 Jahre alt untersucht und mit den Eltern

befragt


Untersuchungsprogramm

schriftliche Befragung der Eltern und der Jugendlichen von 11-17Jahren

Medizinische Unter-suchungen und Tests

computergestütztes ärztliches Elterninterview

Blut- undUrinprobe

CAPI

Das nach Altergruppen gestaffelte Untersuchungsprogramm bestand aus:


Gegenstand der Untersuchung

körperliche Beschwerden und Befindlichkeit

akute und chronische Krankheiten

Behinderungen Gesundheitsrisiken und

Unfälle psychische Gesundheit:

Verhaltensauffälligkeiten, Lebensqualität, Schutzfaktoren

Ernährung, Essstörungen und Adipositas

Gesundheitsverhalten und Freizeitaktivitäten, körperliche Aktivität

Ernährung Medikamentenkonsum,

Impfstatus, Inanspruch-nahme medizinischer Leistungen

Körpermaße motorische

Leistungsfähigkeit Sehvermögen Blutdruck Blut- und Urinparameter Schilddrüsensonografie


Messung des sozialen Status in KiGGS

Mehrdimensionaler Status-Index Angaben zu schulischer und beruflicher Ausbildung der

Eltern, berufliche Stellung der Eltern, sowie Haushaltseinkommen

Differenzierung zwischen 7 Kategorien in jeder Dimension und Berechnung

Abgrenzung von drei Statusgruppen auf der Basis des erreichten Punktwertes

Verteilung der Untersuchungspopulation auf die Statusgruppen

Niedriger Status: 28 % Mittlerer Status: 45 % Hoher Status: 27 %


1.522

2.589

3.011

1.467

4.478

KiGGS-Migrationsstatus

8

And. Staatsangehörigkeit

And. Geburtsland

Migrant

Binational

Migrationshintergrund

8,6 %

14,7 %

17,1 %

8,3 %

25,4 %


Ergebnisse zur Gesundheit


Technischer Hinweis zum besseren Verständnis der nun folgenden Graphiken:

Jungen

Mädchen

Gesamt

Folgende Farbskala findet durchgängig Anwendung:


Elterneinschätzung zur Gesundheit ihres Kindes

Subjektive Einschätzung des allgemeinen Gesundheitszustands der Teilnehmer (Angabe der Eltern für die 0- bis 17-Jährigen)

92,8

6,8

0,3

93,7

5,90,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

sehr gut/gut mittelmäßig schlecht/sehr schlecht

Ant

eil i

n Pr

ozen

t

Jungen Mädchen

Von den Eltern schätzen mehr als 90% den Gesundheitszustand ihrer Kinder als „sehr gut“ oder „gut“ ein.


Kinder und Jugendliche mit „sehr guter“ allgemeiner Gesundheit (Elternurteil)

0

10

20

30

40

50

60

70

3-10 Jahre 11-17 Jahre 3-10 Jahre 11-17 Jahre

Proz

ent

Niedrig Mittel Hoch

MädchenJungen

Sozialstatus:


Chronisch somatische Erkrankungen

0

2

4

6

8

10

12

14

chronische Bronchitis

Neurodermitis

Heuschnupfen

Wirbelsäulenverkrümmung, S

koliose

Asthma

Krampfanfall, epileptischer A

nfall

Herzkrankheit

Migräne

Diabetes mellitus

Gesamt


4,4

9,8

12

14

3

6,35,9

7,5

1,3

33,6

5,2

%

2 %

4 %

6 %

8 %

10 %

12 %

14 %

16 %


niedrig mittel hoch

Häufigkeit von Adipositas nach Sozialstatus

Kinder aus Familien mit niedrigerem Sozialstatus sind häufiger von Adipositas betroffen.


Anteil der 7- bis 17-jährigen Jungen und Mädchen, die nicht alle U-Untersuchungen durchlaufen haben

0

10

20

30

40

50

Niedrig Mittel Hoch Ja Nein Ost West

Proz

ent

MigrationshintergrundSozialstatus Wohnregion


Impfquoten zweite Masernimpfung Nach Bildungsniveau der Mutter und Wohnort in alten oder neuen Bundesländern

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ost West Gesamt

Proz

ent

niedriger Bildungsstatus mittlerer Bildungsstatus hoher Bildungsstatus


Neue Morbidität (Schlack HG, 2004)

• Verschiebung von den somatischen zu den psychischenStörungen

Entwicklungs- und Verhaltensstörungen wie z.B. Lernstörungen, Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörungen, Gewaltbereitschaft, emotionale Störungen, Suchtmittelmissbrauch

Die „neue Morbidität“ wird zu einem großen Teil von Störungen der Entwicklung, der Emotionalität und des Sozialverhaltens bestimmt.


Psychische Gesundheit


PsychischeGesundheit

Eltern: 3-17 JahreKi/Ju: 11-17 Jahre

PsychischeAuffälligkeiten

Schutz- und Risikofaktoren

Subjektive Gesundheit

Emotionale undVerhaltensprobleme

EssstörungenADHSGewalt

Personale, Familiäre, Soziale Ressourcen

------------------------SES, Familienstand,

Migration

Selbst- und elterneingeschätzterGesundheitszustand

Lebensqualität


Psychische Auffälligkeiten


Aktuelle Presseberichte

SPIEGEL ONLINE: ADHS, Burnout, Depression - Forscher warnen vor Millionen Scheinpatienten (08.03.2012)

SPIEGEL ONLINE: Früh eingeschulte Kinder - ADHS ist oft Falschdiagnose (05.03.2012)

SPIEGEL ONLINE: Fast 40 Prozent der Europäer sind psychisch krank (05.09.2011)


MethodenErfassung psychischer Auffälligkeiten

Instrument:

SDQ (=Strength and Difficulties Questionnaire) (Goodman, 1997)in klinischen und epidemiologischen Studien mehrfach getesteter und validierter Fragebogen zur Erfassung von Merkmalen psychischer Auffälligkeiten mit kinderpsychiatrischer Relevanz mit 25 Items und 5 Subskalen:

– Emotionale Problem– Verhaltensprobleme psychische Auffälligkeit insgesamt– Hyperaktivitätsproblem (Gesamtproblemwert)– Peerprobleme

– Prosoziales Verhalten

}Je nach Ausprägung der Symptomatik Einteilung in normal (=unauffällig), grenzwertig oder auffällig


SDQ – Itembeispiele

• Emotionale Probleme (Ängstlichkeit/Depressivität):

„Oft unglücklich und niedergeschlagen, weint oft.“

• Verhaltensprobleme (aggressives/dissoziales Verhalten):

„Stiehlt zu Hause oder anderswo.“

• Hyperaktivitäts-/Unaufmerksamkeitsprobleme:

„Unruhig, überaktiv; kann nicht lange still sitzen.“

• Peer-Probleme (Probleme mit Gleichaltrigen):

„Kommt besser mit Erwachsenen aus als mit Gleichaltrigen.“

• Prosoziales Verhalten:

„Hilft anderen oft freiwillig, (Eltern, Lehrer oder anderen Kindern).“


Psychische Auffälligkeiten (SDQ) Gesamtproblemwert (Elternbericht 3 bis 17 Jahre)

7,5%7,2%

85,3%

auffällig

grenzwertig

n = 14.478

Fast jedes 7. Kind in Deutschland zeigt psychische Auffälligkeiten.

unauffällig

- Emotionale Probleme- Verhaltensprobleme- Hyperaktivitätsprobleme- Peerprobleme


Psychische Auffälligkeit nach Altersbereichen und Sozioökonomischem Status (SDQ-TDS grenzwertig/auffällig)

17,8%

23,4%

28,5%

24,1%

11,8%

16,3%15,4%

10,4%

7,4%8,3%

11,0%

6,7%

0

5

10

15

20

25

30


Proz

ent

niedrig mittel hoch

Kinder aus Familien mit niedrigem Sozialstatus sind besonders stark betroffen.


Psychische Auffälligkeiten (SDQ auffällig)(Selbstangaben 11-17-Jährige)

16,4

11,4

7,9

9,4

7,4

9,2

4,9

5,9

3,0

5,0

3,0

6,4

2,5 2,2

9,5

1,8

0

5

10

15

20

NiedrigerSozialstatus

MittlererSozialstatus

HoherSozialstatus



HoherSozialstatus

Proz

ent

Jungen Mädchen

Hauptschule Real-/Gesamtschule Gymnasium


Essstörungen


Essstörungen (Selbsturteil 11 bis 17 Jahre)

SCOFF- Questionnaire (Morgan et al. 1999)

5 Symptome für Essstörungen wie z.B.„Übergibst du dich, wenn du dich unangenehm voll fühlst?“

„Findest du dich zu dick, während andere dich zu dünn finden?“


Essstörungen (Symptome SCOFF)Altersverlauf (Jungen, Mädchen)

Alter

Mehr als jedes 5. Kind in Deutschland zeigt Symptome einer Essstörung!

Im Altersverlauf nimmt Anteil der Auffälligen (SCOFF) bei den Mädchen um ca. 50% zu, bei den Jungen hingegen um etwa ein Drittel ab.

Essstörungen (Symptome SCOFF)Häufigkeit Kinder undJugendliche 11-17 Jahre gesamt

78,1 %

21,9 %

auffällig

nicht auffällig

0

5

10

15

20

25

30

35

40

11 12 13 14 15 16 17

%Jungen Mädchen


Essstörungen (SCOFF)Häufigkeiten nach sozialem Status und Schultyp

27,6

21,3

15,6

24,8

21,6

16,6

28,8

0

5

10

15

20

25

30

35

niedrig mittel hoch Hauptschule Gesamtschule Realschule Gymnasium

%

Sozialstatus Schultyp

Der Anteil der SCOFF-Auffälligen ist in der niedrigen Sozialschicht und in der Hauptschule fast doppelt so hoch wie in der oberen Sozialschicht bzw. im Gymnasium.


ADHS



ADHS-Diagnosen

insgesamt 4,8%

Jungen: 7,9%Mädchen: 1.8%

Vorschule (3-6 Jahre): 1,5%Grundschule (7-10 Jahre) : 5,3%Altersgruppe (11-13 Jahre): 7,1%

Altersgruppe (14-17 Jahre): 5,6%

Im Alter von 11-17 Jahren wurde bei jedem 10. Jungen aber nur bei jedem 43. Mädchen jemals ADHS diagnostiziert.


ADHS-Diagnosennach sozialer Schicht und Migrationshintergrund

Untere soziale Schicht: 6,4%

Mittlere soziale Schicht: 5,0%

Obere soziale Schicht: 3,2%

Migrant: 3,1%

Nicht-Migrant: 5,2%

Keine signifikanten Unterschiede zwischen Ost/Westund Stadt/Land.


Die Prävalenz von ADHS 11-17 Jahrein Abhängigkeit von Sozialschicht und besuchtem Schultyp

15,4

17,8

3,6

5,2

10,110,9

2,23,0 2,9

5,7

3,03,8

0,00,6 0,6

9,5

0

5

10

15

20

25



HoherSozialstatus



HoherSozialstatus

Proz

ent


Jungen Mädchen


Risiko- und Schutzfaktoren


Schutzfaktoren sind nicht das exakte Gegenteil von Risikofaktoren!

„Was lässt Menschen krank werden?”Risikofaktoren sind Einflussfaktoren die die Wahrscheinlichkeit einer Person, gesund zu bleiben oder zu werden, verringern.

“Was lässt Menschen trotz oft außergewöhnlicher Belastungen gesund bleiben?”

Schutzfaktoren sind Einflussfaktoren, die die Auswirkungen von Risikofaktoren abmildern oder psychische Gesundheit oder Wohlbefinden steigern.

Was sind Risikofaktoren und was sind Schutzfaktoren?


Protektive oder Schutzfaktoren (Garmezy 1985)

Die Disposition wie positives Temperament, Autonomie, Sozialgefühl, positives Selbstwertgefühl

Merkmale des familiären Milieus wie Kohäsion, Wärme, Harmonie, Fehlen von Vernachlässigung

Merkmale der außerfamiliären sozialen Umwelt im Sinne verfügbarer externer Ressourcen und erweiterter sozialer Unterstützung.


Instrumente zur Erfassung von Schutzfaktoren und Lebensqualität in (KiGGS)

• Risiko- und Schutzfaktoren –personal, familiär, sozial; (Selbsturteil 11 bis 17 Jahre)

• Gesundheitsbezogene Lebensqualität (Elternurteil 3 bis 17 Jahre und Selbsturteil 11 bis 17 Jahre)

• WIRKALL-K(Selbstwirksamkeitsskala, Schwarzer & Jerusalem 1999), BFW (Berner FB Wohlbefinden, Grob et al. 1991),

• SOC (Sense of Coherence Scale, Antonowsky 1993) -> Personale Schutzfaktoren

• Familienklima Skala (Schneewind et al. 1985) modifiziert, -> Familiärer Zusammenhalt

• SSS (Social Support Scale, Donald & Ware 1985) -> Soziale Ressourcen

• KINDL-R (Ravens-Sieberer 2003) Dimensionen:

– Körperliches Wohlbefinden– Emotionales Wohlbefinden– Selbstwert – Wohlbefinden in der Familie– Wohlbefinden in Bezug auf

Freunde/ Gleichaltrige– Schulisches Wohlbefinden


Personale Ressourcen(Antwortkategorien: Stimmt nicht, Stimmt kaum, Stimmt eher, Stimmt genau)

• Meine Zukunft sieht gut aus. • Die Dinge, die ich jeden Tag mache, bereiten mir Freude und sind lustig.

Selbstwirksamkeit• Die Lösung schwieriger Probleme gelingt mir immer, wenn ich mich

darum bemühe.• In unerwarteten Situationen weiß ich immer, wie ich mich verhalten soll.

Familienklima• In unserer Familie geht jeder auf die Sorgen und Nöte des anderen ein.• Am Wochenende geht es bei uns zu Hause häufig ziemlich eintönig und

langweilig zu.

Soziale UnterstützungAntwortkategorien: Stimmt nicht, Stimmt kaum, Stimmt eher, StimmtGibt es jemanden, ……der dir zuhört, wenn du das Bedürfnis nach einen Gespräch hast?…der dir Liebe und Zuneigung zeigt?…mit dem du zusammen Spaß haben kannst?…


Familienklima und gesundheitliches Risikoverhalten(Selbsturteil) 11 bis 17 Jahre

Kinder und Jugendliche mit defizitärem Familienklima zeigen ein erhöhtes gesundheitliches Risikoverhalten (Rauchen, Alkohol-, Drogenkonsum).

7,0%

60,7%

17,7%13,9%

73,3%

27,0%

17,1%

82,3%

34,5%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Rauchen Alkoholerfahrung Drogenkonsum(1 oder mehrmals)

%

Familienklima normalFamilienklima grenzwertigFamilienklima defizitär


Psychische Auffälligkeit (SDQ grenzwertig/auffällig) 3 bis 17 Jahre nach Vollständigkeit der Familie und Beschäftigungsstatus alleinerziehender Mütter

Kinder in unvollständigen Familien zeigen mehr psychische Auffälligkeiten als solche in vollständigen Familien.Kinder arbeitsloser bzw. nicht berufstätiger alleinerziehender Mütter haben mehr Auffälligkeiten als Kinder alleinerziehender, berufstätiger Mütter.

13,3

30,9 30,5

19,6

23,922,0

0

5

10

15

20

25

30

35

Vollständige FamilieUnvollständige Familie Arbeitslos Nicht berufstätig Teilzeitbeschäftigt Vollzeitbeschäftigt

%


Aktuelles zum Thema


Pressemitteilung vom 11.03.2012


Sozialstatus der Eltern und Schultyp (11-17 Jährige)

48,3

22,4

4,5

35,8

15,1

2,6

46,6

31,1

45,7

45,4

25,6

10,1

31,0

64,4

18,5

39,5

71,8

41,6

0%

20%

40%

60%

80%

100%

niedrigerSozialstatus

mittlererSozialstatus

hoherSozialstatus



hoherSozialstatus


Jungen Mädchen


Tägliches Rauchen bei 14- bis 17-jährigen Jugendlichen nach besuchter Schulform und Sozialstatus

39%41%

50%47%

29%31%

38%35% 33%

30%

24%

17% 17%

26% 27%

19%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%



hoherSozialstatus



hoherSozialstatus

Jungen Mädchen



Neigung zu instrumenteller Gewalt bei 11- bis 17-jährigen Jugendlichen nach besuchter Schulform und Sozialstatus

27%

19%

27%

17%

20%

13%

8%

10%

7%

4%

10%

7%9%

11%

2%4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%



hoherSozialstatus



hoherSozialstatus

Jungen Mädchen



Eine gelungene Sozialisation in der Schule kann zu einem Ausgleich der Lebens- und Gesundheitschancen beitragen und familiäre Defizite kompensieren.


Ausblick und Schlussfolgerungen


Modularer Aufbau

Umwelt-surveyBMU/UBA1790 Jungen und Mädchen, Alter 3 - 14

Psychische GesundheitRKI/Stifterverband

2863 Jungen und Mädchen, Alter 7 - 17

Motorik/ KörperlicheAktivitätBMFSFJ

4529 Jungen und Mädchen, Alter 4-17

Kinder- und Jugend-gesundheitssurvey

BMGS, BMBF, RKI17641 Jungen und Mädchen,

Alter 0 – 17 Jahre

Ländererweiterung

(Schleswig-H

olstein)G

esundheitsministerium

1630 Jungen und Mädchen aus S

WH

,

Alter 11 –

17 Jahre

Ernährung ESKIMOBMELV

2400 Jungen und Mädchen, Alter 6 - 17


Alter

27 - 29

24 - 26 24 - 26

21 - 23 21 - 23 21 - 23

18 - 20 18 - 20 18 - 20

15 - 17 15-17 15 - 17 15 - 17

12 - 14 12 - 14 12 - 14 12 - 14

9 - 11 9 - 11 9 - 11

6 - 8 6 - 8

3 - 5

0 - 2

2003-2006 Jahr

KiGGS

KiGGS-Population

Mögliche Anreicherung KiGGS-Population

Anreicherung durch jungere Jahrgänge

0 - 2

Befragung BefragungUntersuchung

/Befragung

11 - 12

0 - 2

7 - 9

3 - 6

0 - 2

MODULE

Untersuchung/

Befragung

3 - 6

7 - 10

3 - 7

KERNINDIKATOREN

2009-2012 2012-2015 2015-2018

1. Welle 2. Welle 3. Welle

Lebensverläufe

Trendanalysen

Kamtsiuris 2009


Risiko- und Schutzfaktoren


Danksagung

Heike HöllingRobert Schlack

Mitarbeiter der Abteilung Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Robert Koch-Institut in Berlinwww.rki.de


Reserve


Personale Ressourcen(Antwortkategorien: Stimmt nicht, Stimmt kaum, Stimmt eher, Stimmt genau)

• Mein Leben erscheint mir sinnvoll. • Ich habe mehr Freude am Leben als die meisten anderen Menschen.• Ich bin zufrieden mit der Art und Weise, wie sich meine Lebenspläne

verwirklichen. • Meine Zukunft sieht gut aus. • Die Dinge, die ich jeden Tag mache, bereiten mir Freude und sind

lustig.…

Selbstwirksamkeit• Wenn sich Widerstände auftun, finde ich Mittel und Wege, mich

durchzusetzen. • Die Lösung schwieriger Probleme gelingt mir immer, wenn ich mich

darum bemühe.• Es bereitet mir keine Schwierigkeiten, meine Abschichten und Ziele

zu verwirklichen.• In unerwarteten Situationen weiß ich immer, wie ich mich verhalten

soll.…


Soziale UnterstützungAntwortkategorien: Nie, Selten, Manchmal, Oft, Immer

Gibt es jemanden, ……der dir zuhört, wenn du das Bedürfnis nach einen Gespräch hast?…der dir Liebe und Zuneigung zeigt?…mit dem du zusammen Spaß haben kannst?…der dir Informationen gibt, um dir beim Verstehen einer Situation zu helfen?…der dich umarmt?…der dich liebt und der dir das Gefühl gibt, geliebt und gebraucht zu werden?…

FamilienklimaAntwortkategorien: Stimmt nicht, Stimmt kaum, Stimmt eher, Stimmt genau

• In unserer Familie geht jeder auf die Sorgen und Nöte des anderen ein.• Am Wochenende geht es bei uns zu Hause häufig ziemlich eintönig und

langweilig zu.• In unsere Familie gibt es nur wenige Regeln, an die man sich halten muss.• Wir kommen wirklich alle gut miteinander aus.• Bei uns zu Hause ist ziemlich genau festgelegt, was getan werden darf und

was nicht. • In unserer Familie hat jeder das Gefühl, dass man ihm zuhört und auf ihn

eingeht. …


Verteilung von BMI-Klassen bei 11- bis 17-jährigen Jungen und Mädchen

1,85,1

75,4

9,5 8,3

2,45,7

74,3

9,9 7,7

0

20

40

60

80

stark untergewichtig (<P3)

untergewichtig (P3 - <P10)

normalgewichtig (P10 -< P90)

übergewichtig, nichtadipös (> P90 - P97)

adipös (> P97)

%

Mädchen, N = 3254

Jungen, N = 3415


Körperselbstbild bei 11- bis 17-jährigen Jungen und Mädchen

10,0

44,5

36,6

7,2

1,7

4,7

30,8

44,1

17,2

3,2

0

10

20

30

40

50

viel zu dünn ein bisschen zu dünn genau das richtigeGewicht

ein bisschen zu dick viel zu dick

%

Mädchen, N = 3254

Jungen, N = 3415


Normalgewichtige Mädchen und Jungen und ihre Körperselbsteinschätzung

1,2 5,2

44,345,6

3,8

viel zu dünn

ein bisschen zu dünn

genau das richtigeGewichtein bisschen zu dick

viel zu dick

Mädchen, N=2442 2,2

17,3

54,3

25,1

1,1Jungen, N=2510


Adipöse Mädchen und Jungen und ihre Körperselbsteinschätzung

0,6

38,5

60,6

00

viel zu dünnein bisschen zu dünngenau das richtige Gewichtein bisschen zu dickviel zu dick

Mädchen, N=252

64,8

32,2

0,70,5

1,7Jungen, N=246


Lebensqualität nach Selbsteinschätzung des Körperbildes Mädchen (11 – 17 Jahre)

40

50

60

70

80

90

Total Körper Psyche Selbstwert Familie Freunde Schule

KINDL

%

Viel zu dünn Ein bisschen zu dünn Genau das richtige Gewicht Ein bisschen zu dick Viel zu dick


Lebensqualität nach Selbsteinschätzung des Körperbildes Jungen (11 – 17 Jahre)

40

50

60

70

80

90

Total Körper Psyche Selbstwert Familie Freunde Schule

KINDL

%

Viel zu dünn Ein bisschen zu dünn Genau das richtige Gewicht Ein bisschen zu dick Viel zu dick


Übergewicht und Adipositas-

Zusammenhänge

• Subjektive Einschätzung psychische Risiken

• Objektive Einschätzung physische Risiken

• Objektiv und subjektiv Adipösepsychische und physische Risiken

??????

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