Forensische Aspekte des Organscreenings für den Niedergelassenen

Hurghada 2009

Forensische Probleme

• 1. Salzburger Fall• 2. Klagenfurter Fall• 3. Ethik, Medizin – Justiz, Kommentare• 4. Ökonomische Machbarkeit• 5. medizinisch korrekte Vorgangsweise• 6. sonstige Vorkehrungen

Salzburger Urteil

• 1997• 22.SSW, Akademikerin, V.a.

Varizelleninfektion (nicht verifiziert)• Lt. KG FW verm., schmaler Thorax• „Sie gehn mir jetzt in die Risikoambulanz!“• 32. SSW, Polyhydramnion, Double-bubble,

CC, Down Syndrom• Aufklärungspflicht!!

Diskrepanz: Justiz - Medizin

• MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist fakultativ• MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist Biometrie

und Ausschluss bzw. Nachweis von Hinweiszeichen

• Ein Stufe I Ultraschaller kann/muss nicht wissen, was die HWZ im Detail bedeuten

• MUKIPA Ultraschalluntersuchung ist kein Organscreening!

Folgen: Aufklärungspflicht!

…was kann das bedeuten, was ich gesehen bzw. nicht

gesehen habe? HWZ!

Klagenfurter Fall

• Behandlungsfehler einer Ärztin unvollständige US – Untersuchung, HWZ für Spina bifida übersehen (Extremitäten nicht darstellbar – Klumpfüße, Hydrozephalus)

• Geburt eine Kindes mit Spina bifida

Klagenfurter Urteil

• in KA keine Vorsorge, um für unklare Fälle einen Spezialisten beiziehen zu können

• Wenn ein Stufe II Inhaber im Krankenhaus, US – US immer Stufe II Qualität

• OGH verurteilt KA nicht nur zum Ersatz der Mehrkosten, sondern zum Ersatz des gesamten Unterhaltes!

OGH – Senat 5

• … ein niedergelassener Facharzt, … wenn er sieht, dass nicht alles aufscheint, den Patienten nochmals zum Organscreening schicken muss …

• … dass eine in der 20.SSW festgestellte MMC jedenfalls eine Indikation für einen Abbruch ist …

Diskrepanz: Ethik – Justiz - Medizin

• Ein Kind kann kein Schaden sein … (entsprechende Urteile des OGH bei fehlerhaft vorgenommenen Sterilisationen)

• Ein Kind, das behindert ist, ist ein Schaden?

• Die Eltern konnten glaubhaft machen, dass ...

• Wer einen Schaden verursacht, verantwortet diesen zur Gänze

Medizin und Justiz

• Es wird nicht Recht gesprochen, sondern ein Urteil gefällt

• Wenn gut aufgeklärt, sorgfältig gearbeitet und gut dokumentiert wird, ist die Chance etwas besser vor Gericht

• Nachher ist man (fast) immer klüger (alle anderen sowieso, insbesondere der Gutachter)

Feldkircher Fall

Emil klagt Republik,dass ein Kind – egal ob

behindert oder nicht – niemals ein Schaden sein kann.

Was ist die Ursache?

• ÖÄK: Ausbildungshoheit der Primarärzte• ÖGGG: Ausbildungskatalog (Zahl der Curettagen,

vaginalen HE usw. – „wettoperieren“ – keine PNM miteinbezogen!)

• KK: Qualität ist wurscht! US ist US! Anreiz 0!• ÖGUM: zu wenig Durchsetzungsvermögen,

Warnungen wurden ins Lächerliche gezogen (Privatverein, Schwingen mit der Forensikkeule …)

• ÖGPM: reagieren statt agieren

Folgen für Krankenhäuser

Diese Untersuchung findet nach den ÖGUM/DEGUM Bestimmungen des Organscreenings Stufe I statt. Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass auch unter besonderer Sorgfalt des Untersuchers Fehlbildungen nicht zu 100% erkannt werden können.

Nachhaftung?

• In A 30 Jahre• EU – weit 10 Jahre

Nachhaftung …

• Reaktion der Ärztekammer?• Was machen die Fachgesellschaften heute?• Bedingte Erberklärung• Haftpflichtversicherung• Karteikarten 30 Jahre aufheben

Forensische Probleme

• 1. Salzburger Fall• 2. Klagenfurter Fall• 3. Ethik, Medizin – Justiz, Kommentare• 4. Ökonomische Machbarkeit• 5. medizinisch korrekte Vorgangsweise• 6. sonstige Vorkehrungen

Wenn Mu-Ki-Pa US durchführen(Philanthrop …)

• Im 1. Trimenon …

• Im 2. Trimenon …

• Im 3. Trimenon …

• Invasive Diagnostik (CB, AZ)

US im 1. Trimenon

• Chorionhöhle messen und eintragen• SSL messen und eintragen• HA registrieren und eintragen• Mehrlinge - Anenzephalus• nachweislich über die Möglichkeit eines Firsttrimester

– Screenings informieren und/oder selbst durchführen und eintragen (Vorsicht mit Bildern, Videos!)

• … Wahrscheinlichkeit und keine Diagnose!!!• Was tun bei versäumtem Firsttrimester – Screening?

US im 2. Trimenon in der Stufe I

• Was muss ich der Patientin sagen?• Was muss ich noch machen, um mich

abzusichern?• Was soll man sehen?• Was muss man sehen?• Was muss man wie dokumentieren?

ÖGGG – ÖGPM – ÖGUM Revers

ÖGUM – DEGUM – SGUM Revers

Screening 2Screening 2

20. SSW (19. - 22. SSW)

Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum

19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen

Allgemein• Vitalität (Herzaktion)• Mehrlinge: Chorionizität und Amniozität (sofern

erkennbar), FFTS• Plazentalokalisation und Plazentastruktur• FWM• KBW

Eichhorn, Schramm, Bald, Hansmann, Gembruch, US. Med. 27 (2006) 185-187

Bundestagsausschuß Chorionizität,Mai 2008

• 1. Monochorionizität ist ein zusätzlicher Risikofaktor bei einer Mehrlingsschwangerschaft. Die Mortalität der Kinder aus monochorialen Mehrlingsschwangerschaften ist etwa um das Dreifache erhöht (Evidenzlevel II und III)

• 2. Durch eine Ultraschalluntersuchung im ersten Trimenon (transabdominal und/oder transvaginal) kann Monochorionizität mit ausreichender Sicherheit festgestellt werden. (Evidenzlevel II und III)

• 3. Für die wichtigste Komplikation der monochorialen Mehrlingschwangerschaften, das feto-fetale Transfusionssyndrom, existieren wirksame therapeutische Verfahren (Evidenzlevel I-IV), mit denen Mortalität und Morbidität gesenkt werden können.

Der UA Familienplanung empfiehlt, den sonografischen Ausschluss einer Monochorionizität bei Mehrlingsschwangerschaften als neuen Inhalt in die erste Ultraschallscreeninguntersuchung

(9.-12. Schwangerschaftswoche) der Mutterschaftsrichtlinien aufzunehmen und den Mutterpass entsprechend anzupassen.

Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum

19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen

Biometrie• Kopf (BPD, FOD oder KU)• ATD, ASD, AU• Femur und Humerus• Interpretation:

– Erkennen von Dysproportionen, Beseitigen von Terminunklarheiten

– Erkennen von Hinweiszeichen auf Retardierung und Makrosomie

Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum

19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen

Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ)

Hals:• Konturauffälligkeit (z.B. Hygroma colli)

Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum

19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen

Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ)

Thorax:• Diskrepanz Herz/Thorax-Relation, Fehlposition des

Herzens• Arrhythmie• fehlende Darstellung des 4-Kammerblicks• intrathorakale zystische Strukturen oder Ergüsse

Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum

19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen

Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ)

Abdomen:• Konturunterbrechung an der vorderen Bauchwand• fehlende Darstellung oder atypische Position des

Magens• atypische Flüssigkeitsansammlungen im Abdomen• fehlende Darstellung der Harnblase

Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum

19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen

Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (HWZ)

Rücken:• unregelmäßige Kontur im Längsschnitt

Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum

19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen

Dokumentation:

• Planum frontooccipitale• Abdomenquerschnitt mit Magen• Femur oder Humerus• 4-Kammerblick

BefunddokumentationBefunddokumentation20. SSW, Stufe120. SSW, Stufe1

• schriftlich: Anatomie - WS, Magen, Nieren,

Harnblase, Extremitäten, Konturen,

Cerebellum sind Standard auch in der Stufe 1• Sichtbedingungen dokumentieren!!!

Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum

19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen

Indikation für weiterführende Diagnostik• Auffälligkeiten im Rahmen der I. und II.

Screeninguntersuchung (MuVo)• Differenzierung/Prognoseeinschätzung fetaler Anomalien

inkl. Indikationsstellung zur invasiven Diagnostik• gezielter Ausschluss bzw. Nachweis einer fetalen

Anomalie/Störung bei anamnestischem, maternalem und fetalem Risiko

• psychische Belastung (Fehlbildungsangst der Patientin)• Durchführung invasiver Eingriffe

Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraumgeburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum

19 bis 22 Schwangerschaftswochen19 bis 22 Schwangerschaftswochen

Beratung vor der Ultraschalluntersuchung

• Möglichkeiten und Grenzen – Revers!• Untersuchungsbedingungen• individuell gestaltet und sorgfältig

dokumentiert

Was kann man, außer ordentlich arbeiten, noch tun, um sich weitgehend abzusichern?

• jeder Schwangeren nachweislich Angebot zu höherwertigem US – wenn Zuweisung, Befund anschauen!

• Geräteausstattung – Service (Weißliste – www.oegum.at)

• Gute Versicherung abschließen (Nachhaftung!)• Fortbildungen besuchen• selbst keinen US durchführen – informieren,

überweisen