Fortbildung und Praxis für den Hausarzt Der Allgemeinarzt · WiebeieinemStromkabel könnenauchNervenblank liegenundBeschwerden verursachen. Keltican®forteversorgt denKörpermitwertvollen

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www.allgemeinarzt-online.de

14_2017Fortbildung und Praxis für den Hausarzt

Der

Allg

emei

narz

t 14/

2017

Der Allgemeinarzt

Krankheiten der Fraul MammakarzinomI COPD bei Patientinnen I Pille und ThromboseAutismus und AspergersyndromBundestagswahl: Was wollen die Parteien?Raucherentwöhnung in der Hausarztpraxis

Wie bei einem Stromkabelkönnen auch Nerven blankliegen und Beschwerdenverursachen.

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3www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 14/2017

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Einfachdas PflasterDas meistverordnete Fentanyl-Pflaster inDeutschland, verfügbar in verschiedenen Wirkstärken:Fentanyl - 1 A Pharma® Matrixpflaster.Vertrauen auch Sie der Nr. 1 in der Verordnung.*

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50 μg/h, enth.11,56 mg Fentanyl


37,5 μg/h, enth.8,66 mg Fentanyl





Fentanyl - 1 A Pharma® 12/- 25/- 37,5/- 50/- 75/- 100/- 150 μg/h Matrixpflaster, transdermales Pflaster;Fentanyl - 1 A Pharma® S 12/- 25/- 50/- 75/- 100 μg/h Matrixpflaster, transdermales Pflaster:Wirkstoff: Fentanyl.

Zusammensetz.: Fentanyl - 1 A Pharma: 1 transderm. Pflaster (5,25/10,5/15,75/21/31,5/42/63 cm2 Resorptionsfläche) enth. 2,89/5,78/8,66/11,56/17,34/23,12/34,65 mg Fentanyl entspr. einer Freisetz. von 12,5/25/37,5/50/75/100/150 μg Fentanyl/h, Poly(ethylenterephthalat), silikonisiert, hydr. Kolophonium,Poly[(2-ethylhexyl)acrylat-co-vinylacetat] (1:1), raffin. Sojaöl (Ph.Eur.), Poly(ethylenterephthalat), Drucktinte. Fentanyl - 1 A Pharma S: 1 transderm. Pflaster(5,25/10,5/21/31,5/42 cm2 Resorptionsfläche) enth. 2,1/4,2/8,4/12,6/16,8 mg Fentanyl entspr. einer Freisetz. von 12,5/25/50/75/100 μg Fentanyl/h,Poly(ethylenterephthalat), silikon., Acryl-Vinylacetat-Copolymer, Poly(ethylenterephthalat), Drucktinte. Anwendungsgeb.: Schwere chron. Schmerzen, d.nur mit Opioid-Analget. ausreich. behand. werd. können u. einer läng., kontinuier. Behandl. bedürfen. Zusätzl. f. Kdr.: opioidtol. Kdr. ab 2 J. Gegenanz.:Überempf. gg. Inhaltsst., akute od. postoperat. Schmerzzustän., schwer beeinträch. ZNS-Funkt., schwere Atemdepress. Zusätzl. f. Fentanyl - 1 A Pharma:Überempf. gg. hydr. Kolophonium, Soja, Erdnuss. Stillz.: Kontraind. währ. d. Behandl. u. bis 72 h nach entfernen des Pflaster. Nebenwirk.: Überempf.,anaphylakt. Schock/Reakt., anaphylaktoide Reakt., Appetitlosigk., Schlaflosigk., Depress., Angstgef., Verwirrth.-zustand, Halluzinat., Agitierth., Desorien-tierth., Euphorie, Somnolenz, Schwindel, Kopfschmerzen, Tremor, Parästhesie, Hypästhesie, Krampfanf. (einschl. klon. u. Grand-mal-Anf.), Amnesie,Sprachstör., vermind. Bewussteinsgrad, Bewusstlosigk., Konjunktivitis, verschwomm. Sehen, Miosis, Drehschwind., Palpitat., Tachykardie, Bradykardie,Zyanose, Arrhythmien, Hypertonie, Hypotonie, Vasodilatat., Dyspnoe, Atemdepress., Atemnot, Apnoe, Hypoventilat., Bradypnoe, Übelk., Erbrechen,Obstipat., Diarrhö, Mundtrockenh., abdom. Schmerzen, Oberbauchschmerzen, Dyspepsie, Ileus, Subileus, schmerzhafte Flatulenz, Schwitzen, Pruritus,Hautausschlag, Erythem, Ekzem, allerg. Dermatitis, Hauterkrank., Dermatitis, Kontaktdermatitis, Muskelkrämpfe, Muskelzucken, Harnverh., Oligurie,Zystalgie, erektile Dysfunkt., sex. Dysfunkt., Fatigue, periphere Ödeme, Asthenie, Unpässlichk. (Malaise), Kältegef., Reakt. an d. Applikat.-stelle, grippe-ähnl. Erkrank., Gef. von Körpertemp.-schwank., Überempf. an d. Applikat.-stelle, Entzugserschei., Pyrexie, Dermatitis/Ekzem an d. Applikat.-stelle.Zusätzl. f. Fentanyl - 1 A Pharma: allerg. Reakt. durch Sojaöl. Hinw.: Doping! Zusätzl. f. Fentanyl - 1 A Pharma: Enth. hydr. Kolophonium u. Sojaöl. Weit.Einzelh. u. Hinw. s. Fach- u. Gebrauchsinfo. Verschreibungspflichtig. Mat.-Nr.: 3/51008322/51008333 Stand: Februar 20151 A Pharma GmbH, Keltenring 1 + 3, 82041 Oberhaching

*Fentanyl - 1 A Pharma® Matrixpflaster ist das am meisten verordnete Fentanyl-Pflaster in Deutschland, IMS PADDS-DARWIN MAT 05/2017.**Die Darstellung bildet die verschiedenen Größen der Resorptionsfläche des transdermalen Pflasters Fentanyl - 1 A Pharma® Matrixpflaster mit ent-sprechender Freisetzungsrate und Beladungsmenge ab. Zusätzlich stehen Fentanyl - 1 A Pharma® S Matrixpflaster mit Freisetzungsraten von12,5/- 25/- 50/- 75/- 100 μg/h zur Verfügung. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der aktuellen Fachinformation.

(VerkleinerteDarstellung

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12 μg/h enth12 μg/h enth 25 μg/h enth25 μg/h enth37 5 μg/h enth37 5 μg/h enth 100 μg/h enth100 μg/h enth50 μg/h enth50 μg/h enth 75 μg/h enth75 μg/h enth 150 μg/h enth


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auf ein wort

www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 14/2017

Im August war es wieder soweit: Die mit Spannung erwarteten Daten der reprä-

sentativen Leseranalyse medizinischer Fach-zeitschriften (LA-MED) wurden publiziert. Um es gleich vorweg zu nehmen: Wir sind sehr zu-frieden mit dem Ergebnis. Sie haben uns bestä-tigt, dass Sie in Der Allgemeinarzt genau das finden, was Sie in Ihrem Berufsalltag brauchen und anwenden können.

In der sogenannten API-Studie (API steht für Allgemeinmediziner, Praktiker und Internis-ten) der LA-MED werden re-präsentativ 1.000 Ärzte der genannten Gruppen persön-lich-mündlich zur Nutzung medizinischer Fachzeitschrif-ten befragt. Zwölf Titel, wel-che diese Zielgruppen bedie-nen, stellten sich in diesem Jahr dem Votum ihrer Leser.

Ein wichtiger Parameter ist die Reichweite, repräsentiert durch den sogenannten LpA-Wert. Das ist die durchschnitt-liche Anzahl von Lesern einer durchschnittlichen Ausgabe einer Zeitschrift. Hier nehmen wir bei den Allgemeinärzten einen der vordersten Ränge ein (Platz 3).

Auch qualitative Eigenschaften der zwölf Ti-tel wurden abgefragt. Das Highlight für uns: Sie haben Der Allgemeinarzt – wie bereits in

den letzten Befragungen – erneut den Top-Platz für die Eigenschaft „Nützlich für den Berufsalltag“ verliehen. Damit hat unser redaktionelles Kon-zept „Praxis und Fortbildung für den Hausarzt“ sein Ziel er-füllt: Ihnen eine Zeitschrift an die Hand zu geben, die Sie in Ihrer täglichen Arbeit in der Praxis unterstützt.

Für dieses wohlwollende Ur-teil möchten wir uns bei Ih-nen, liebe Leserinnen und Le-ser, ganz herzlich bedanken. Offenbar ist unser mediales Schiff, das Sie durch die Wo-gen des Praxisalltags beglei-

ten soll, auf dem richtigen Kurs. Und daran wird sich auch in Zukunft nichts ändern! Blei-ben Sie uns treu und teilen Sie uns mit, was wir noch verbessern könnten!

onlineDiesen Beitrag finden Sie auch unter


LESERANALYSE 2017

Der Allgemeinarzt: Nützlich für den Berufsalltag

Dr. med. Vera Seifert

Chefredaktion Der Allgemeinarzt

Der Allgemeinarzt

Der Hausarzt

Der Internist

Der niedergelassene Arzt

Deutsches Ärzteblatt

Ärzte Zeitung

Arzt & Wirtschaft

Medical Tribune

MMW

Praxis Depesche

CME

Journal Reise & Medizin

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59 %58 %

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51 %50 %

47 %45 %

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Kriterium „Nützlich für den Berufsalltag“Einfachdas PflasterDas meistverordnete Fentanyl-Pflaster inDeutschland, verfügbar in verschiedenen Wirkstärken:Fentanyl - 1 A Pharma® Matrixpflaster.Vertrauen auch Sie der Nr. 1 in der Verordnung.*

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Angenehmer ZitronengeschmackHohe Steroid-Wirksamkeit mitweniger Nebenwirkungen2

1 Akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung von Ileum und Colon ascendens bzw. akute kollagene Kolitis. 2 Im Vergleich zu systemischen Steroiden (Andus et al., DigDis Sci. 2003;48:373-8. Chande et al., Cochrane Database Syst Rev. 2008; Issue 2:CD003575. Miehlke et al., Gastroenterology. 2014;146:1222-30. Tromm et al., Gastroenterology. 2011;140:425-434.).

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_02X20_0019896.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 04.Aug 2017 09:28:02; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien


A KTU EL L

10 Kopfschütteltest bei Schwindel 11 Votum für Digitalisierung 12 Depression: Vagusnerv-Stimulation kann

helfen 14 Große Mehrheit für Hausarzt als Lotsen

T I T ELT H E MA

16 Anne Bartens, Jens-Uwe Blohmer, Diana Lüftner Mammakarzinom: Welches Therapieschema für welche Patientin?

20 Regina Prenzel Besonderheiten der weiblichen Lunge

22 Sabine Elisabeth Segerer Hormonelle Verhütung: Thromboserisiko beachten!

B ER U FS B I L D & PO L I T I K

26 HPV-Schutz: Impfen macht Schule 30 Antikorruptionsgesetz: Wie schlägt sich

das im Alltag nieder? 32 Bundestagswahl: Was wollen die Parteien? 40 Volksparteien gaukeln heile Gesundheits-

welt vor

F O RT B I L D U N G

42 Anja Kwetkat, Barbara Gärtner, Dietmar Beier Grippeschutzimpfung: Prävention für die Generation 65+

44 Andreas Riedl, Monica Biscaldi, Ludger Tebartz von Elst Autismus und AspergerSyndrom: Welche Rolle spielt der Hausarzt?

48 Reinhold Klein Fall-Quiz

54 Andreas H. Leischker Impffragen

F O RS C H U N G U N D T E C H N I K

56 Grippe-Impfung per Pflaster

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Therapie des Mammakarzinoms

Hormonelle Verhütung und Thrombose

Fortbildung und Praxis für den Hausarzt

Autismus und Asperger-Syndrom

Auch der Hausarzt hat immer wieder mit Patien-tinnen zu tun, die mit Che-motherapeutika, Hormon- oder Antikörpertherapie behandelt werden. Mit den unterschiedlichen Behand-lungsschemata, den zu er-wartenden Wirkungen und Nebenwirkungen sollte er daher vertraut sein.

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Hormonelle Kontrazep-tiva können das Throm-boserisiko erhöhen. Aller-dings gibt es Unterschie-de, was die einzelnen Prä-parate sowie individuelle Risikofaktoren angeht. Was sollte man konkret bei der Verordnung und der Diagnostik beachten?

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Angenehmer ZitronengeschmackHohe Steroid-Wirksamkeit mitweniger Nebenwirkungen2

1 Akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung von Ileum und Colon ascendens bzw. akute kollagene Kolitis. 2 Im Vergleich zu systemischen Steroiden (Andus et al., DigDis Sci. 2003;48:373-8. Chande et al., Cochrane Database Syst Rev. 2008; Issue 2:CD003575. Miehlke et al., Gastroenterology. 2014;146:1222-30. Tromm et al., Gastroenterology. 2011;140:425-434.).

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Allgemeinärzte werden in ihrer Praxis vor allem mit der Versorgung von Er-wachsenen mit Autismus-Spektrum-Störungen zu tun haben. Mit welchen Herausforderungen dies verbunden ist und wie Hausärzte diese bewäl-tigen können, erfahren Sie ab

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inhaltsübersicht


P RA X I S

57 Serie Zusatzbezeichnungen Teil 4: Naturheilverfahren

60Tabakentwöhnung in der Hausarztpraxis

67 Serie Sozialmedizin: Muster 61 erfolgreich meistern

V ERO R D N U N G

72 Pharma-News Kongressberichte 78 Schlafstörungen behandeln 78 Gezielt den Blutdruck senken 81 Thromboseprophylaxe mit NOAKs 81 Drogensucht: Versorgungslücke schließen 82 Maßnahmen gegen Schwindel 82 Substitutionstherapie bei Heroinsucht85 Nährstoffsubstitution bei Vitaminmangel 85 Instabile COPD: Richtig eskalieren

PA N O RAMA

88 Wandern unter der Milchstraße: Ab in den Atlas!

87 Bücher91 Kurz & gut93 Glosse 53 Impressum

Hitze, Staub und lautes Gewimmel auf den Straßen: Wer die Königsstädte Marokkos besucht und genug Moscheen, Kasbahs oder orientalische Märkte besichtigt hat, sollte die Wandergebiete im Atlasgebirge entdecken: Schneebe-deckte Berge, ursprüngliche Berberdörfer, raue Landschaften und ein unend-liches Sternenmeer in der Nacht erfreuen die Naturfreunde.

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Was wollen die Parteien?Welche Positionen beziehen die Parteien zu gesundheitspolitischen Themen, die nicht zuletzt für Hausärzte von großem Interesse sind? Der Allgemeinarzt hat den Par-teien einen Fragenkatalog vorgelegt. Die Antworten finden Sie ab

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Tabakentwöhnung in der HausarztpraxisVon der Diagnostik mit-hilfe des Fagerstöm-Tests, über die Kurzberatung bis hin zu Empfehlungen zur Nikotinersatz- und Verhaltenstherapie – hier erfahren Sie, warum die Hausarztpraxis der ideale Ort für eine strukturierte Tabakentwöhnung ist. Und welche finanzi-ellen Hürden zu nehmen sind.

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erkrankungenBand 5: Pfl egebedürftigkeitBand 6: SterbebegleitungBand 7: Arzneimanagement

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Der Allgemeinarzt 14/2017 www.allgemeinarzt-online.de

Fax schlägt E-MailEine Studie des Hartmannbunds und des Digitalverbands Bitkom zeigt, dass es mit der Digita-lisierung in der Medizin hierzulande noch nicht weit her ist. So verwalten 52 % der Ärzte in Pra-xen und Kliniken ihre Notizen immer noch analog, das heißt mit Papier und Stift; 44 % tun dies bereits digital. Beim Schriftwechsel mit Krankenkassen, Apotheken oder Kollegen liegen Brief und Fax noch weit vor der Kommunikation per E-Mail (siehe Grafik).

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Kopfschütteltest kann Schwindel-ursache klären

Mit einem einfachen Test könnten Ärzte ohne apparativen Aufwand klären, ob bei Schwin-del eine zentrale Ursache vorliegt. Zu diesem Schluss kommt eine aktuelle Studie. Beim Kopf-schütteltest wird ein Nystagmus induziert, in-dem der Arzt den Kopf des Patienten in der ho-rizontalen Ebene etwa zwei- bis dreimal pro Sekunde hin- und herdreht. Dann wartet er 10 Sekunden und der Patient muss eine Minute ruhig sitzen und darf den Kopf nicht bewegen. Anschließend wird der Patient aufgefordert,

den Kopf bis auf die Brust zu neigen und in die-ser Position eine weitere Minute zu verharren. Wenn dabei der Nystagmus nicht unterdrückt wird, ist eine Schädigung entsprechender ze-rebraler Regionen sehr wahrscheinlich, so die Autoren. Beachten müsse man allerdings, dass auch bei einer Nystagmus-Unterdrückung ei-ne zentralnervöse Ursache nicht völlig ausge-schlossen sein muss.Zuma e Maia FC et al. (2017) Neurology. DOI: 10.1007/s00415-017-8524-x

MASERN-SCHUTZ FÜR ITALIENNicht nur hierzulan-de nimmt die Zahl der Masernerkrankungen seit einigen Jahren wei-ter deutlich zu. Noch schlimmer sieht es in Italien aus. Dort wur-den seit Anfang des Jahres landesweit ca. 3.670 Infektionen ge-meldet, 2 Menschen sind verstorben. Am stärksten betroffen sind in Italien die Regionen Piemont, Lazio, Lombar-dei, Toskana, Abruzzen, Venetien und Sizilien. Italien-Reisende sollten den eigenen Impfsta-tus prüfen und gegebe-nenfalls vor Antritt der Reise die Impfung nach-holen, so das CRM Cen-trum für Reisemedizin. Übrigens werden auch aus Spanien, Belgien, Österreich und Rumäni-en hohe Fallzahlen ge-meldet. CRM

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Appendizitis: Doch besser gleich zum Skalpell greifenDie Frage, ob bei einer unkomplizierten Appendizitis nicht doch vielleicht eine Antibiotikatherapie dem chirurgischen Entfernen des Wurmfortsatzes vorzuziehen wäre, wird derzeit oft disku-tiert. Heidelberger Chirurgen haben deshalb mehrere Studien mit mehr als 2.500 Appendizitis-Patienten ausgewertet, die entweder appendektomiert oder mit Antibiotika behandelt worden waren. Dabei zeigte sich, dass die Appendektomie in mehr als 99 % der Fälle erfolgreich war, die Antibiotikathera-pie hingegen nur bei 72,6 %. Bei mehr als einem Viertel der Pa-tienten war also nach einem Jahr doch eine Operation nötig. Die Autoren sprechen sich daher weiterhin für die Appendekto-mie als Mittel der Wahl mit den größten Heilungschancen aus.Harnoss JC et al. (2017) Ann Surgery. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002039

Appendizitis-Verdacht: Ultraschall bringt wenig Wenn der Verdacht auf eine Blinddarmentzündung vorliegt, ist eine Sonografie eher wenig hilfreich. Sie könnte sogar eine weitergehende Diagnostik oder Operation unnötig verzögern. Zu diesem Ergebnis kommt eine aktuelle Metaanalyse, für die 17 Studien mit mehr als 2.800 Patienten ausgewertet worden waren. Das Problem: Die Sonografie kann zwar auf eine Ap-pendizitis hinweisen, bei einem negativen Ergebnis haben aber dennoch rund 55 % der Patienten eine Entzündung des Wurm-fortsatzes. Eine körperliche Untersuchung und Symptomscores seien dann ähnlich aussagekräftig. Ein negativer Ultraschall-befund jedenfalls sage praktisch wenig aus, sondern erforde-re sensitivere Bildgebungsverfahren.Giljaca V et al. (2017) World J Surg. DOI: 10.1007/s00268-016-3792-7

82 %aller Befragten glauben, dass Digitalisierung die medizini-sche Forschung besser vorantreiben kann.

65 %aller Befragten sind überzeugt, dass Krank-heiten besser behandelbar sein werden.

59 %aller Befragten erwarten eine bessere Früherkennung von Krankheiten.

keine Angabe 2 %große Nachteile 3 %

eher Nachteile 14 %

große Vorteile 15 %

eher Vorteile 66 %

Votum für Digitalisierung8 von 10 Deutschen erwarten Vorteile von der Digitalisierung des Gesundheitssystems. Das ist das Ergebnis der Umfrage der Techniker Krankenkasse (TK). Die Mehrheit aller Be-fragten denkt, dass dadurch die medizinische Forschung besser vorangetrieben werden kann (82 %). Zwei Drittel be-fürworten zu diesem Zweck die Weitergabe persönlicher Daten – wenn damit auch der Allgemeinheit geholfen wer-den kann. Eine klare Mehrheit glaubt außerdem, dass Krank-heiten in Zeiten digitaler Tech-

nologien bes-ser behandelbar seien (65 %) oder früher erkannt wer-den können (59 %). Angesichts dieser hohen Zustimmungswerte wundert es nicht, dass auch die elektro-nische Gesundheitsakte (eGA) von fast 90 % der Befragten befürwortet wird.

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Depression: Vagusnerv-Stimulation kann helfenBei einer therapieresistenten Depression kann eine elek- trische Stimulation des Vagusnervs (VNS) Linderung brin-gen. Das lässt sich zumindest aus einer Studie mit fast 800 Patienten ableiten. Davon hatten 301 Patienten eine kon-ventionelle medikamentöse Therapie erhalten, bei 494 war zusätzlich der Vagusnerv mittels einer Elektrode im Hals-bereich stimuliert worden. Nach 30 Monaten hatten be-reits 60 % der Patienten mit VNS, aber nur 30 % ohne VNS auf die Therapie angesprochen. Mit VNS bleiben die Pati-enten auch länger stabil. Zudem wurde mit VNS eine Re-mission nach 49 Monaten erreicht, in der Kontrollgruppe erst nach 65 Monaten. Die Studie belege einen überzeu-genden Nutzen der Vagusnerv-Stimulation bei schweren, therapieresistenten Depressionen, so die Autoren.Aaronson ST et al. (2017) Am J Psych. DOI: 10.1176/appl.ajp.2017.16010034

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Körperlicher Stress triggert Broken-Heart-SyndromHinter einem gebrochenen Herzen verbirgt sich eine Krankheit, die ähnliche Be-schwerden wie ein Herzin-farkt verursacht, aber keiner ist. Denn anders als bei ei-nem Herzinfarkt sind die Herz-kranzgefäße nicht verschlos-sen. Trotzdem schlägt ein Teil des Herzens schlecht, die Pa-tienten haben Atemnot und verspüren Schmerzen in der Brust. Warum und wie genau diese, auch Takotsubo-Kar-diomyopathie genannte, Er-krankung entsteht, ist noch nicht geklärt. Bekannt ist je-doch, dass sie am häufigsten bei Frauen nach den Wech-seljahren auftritt und sowohl durch emotional belastende Ereignisse als auch durch aku-te körperliche Beschwerden ausgelöst werden kann. Eine Studie des Deutschen Zen- trums für Herz-Kreislauf-For-schung (DZHK) kommt nun zu dem Schluss, dass bei Män-nern Infektionen, Unfälle oder Ähnliches, also alles was den Körper belastet, häufig der

Auslöser für eine Takotsubo-Kardiomyopathie sind. Im Ge-gensatz dazu ist es bei Frauen der emotionale Stress. Außer-dem wurde deutlich, dass der Auslöser körperlicher Stress die Prognose sowohl bei Frau-en als auch bei Männern er-heblich verschlechtert, so die Autoren.Giannakopoulos K et al. (2017) Front Psychol. DOI: 10.3389/fpsyg.2017.00527

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SIND EPILEPSIE-PATIENTEN WETTER-FÜHLIG?Epilepsie-Patienten berich-ten häufig, dass sie einen Zu-sammenhang von Wetterla-ge und epileptischen Anfällen wahrnehmen; das Risiko für

Anfälle steige vor allem bei Wetterwechsel. Neurologen vom Universitätsklinikum Je-na wollten diesem Phänomen nun in einer retrospektiven Studie mit 600 Patienten auf den Grund gehen. Das Ergeb-nis war recht eindeutig: Tat-sächlich stieg das Risiko für einen epileptischen Anfall mit fallendem Luftdruck. Das Ri-siko ist umso höher, je tiefer der Luftdruck am Vortag war, und zwar um 14 % je 10 hPa niedrigerem Luftdruck. Beson-ders empfindlich auf niedrigen Luftdruck scheinen Patienten mit einer ‚leichten’ Epilepsie zu reagieren – d.h. Patienten mit sehr seltenen Anfällen. Auch für die Luftfeuchtigkeit konn-ten die Wissenschaftler einen Zusammenhang nachweisen: Das Risiko eines epileptischen Anfalls wächst mit steigender relativer Luftfeuchtigkeit. Bei männlichen und Patienten un-ter 60 Jahren war der Effekt besonders ausgeprägt. Aller-dings scheint der Einfluss der Luftfeuchtigkeit langsamer als der des Luftdrucks zu sein. Er zeigte sich erst am dritten Tag.Rakers F et. al. (2017) Epilepsia. DOI: 10.1111/epi.13776.

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1 Spiolto® Respimat® Fachinformation, Stand: 07/2015.2 Beeh KM et al. Pulm Pharmacol Ther. 2015;32:53–9.3 Buhl R et al. Eur Respir J 2015;45(4):969–79.4 Singh D et al. ERS 2015; Poster PA2958.5 Singh D et al. Respir Med 2015;109(10):1312–9.

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Blutdruck: niedriger ist besserWelche Zielwerte sollte man bei Menschen mit Bluthochdruck anstreben, wenn man ihr Risiko für kardiovaskuläre Erkran-kungen senken möchte? Mit dieser Frage befasste sich eine große Metaana-lyse mit mehr als 144.000 Teilnehmern. Das Ergeb-nis: Das geringste Risiko besteht, wenn durch die antihypertensive Therapie ein systolischer Wert zwi-schen 120 und 124 mmHg erreicht wird. Konnte der Blutdruck z. B. von 160 mmHg um 40 mmHg auf den Zielwert gesenkt werden, verringerte sich das relative KHK-Risiko um 64 %.Bundy JD et al. (2017) JAMA Cardiol. DOI: 10.1001/jama-cardio.2017.1421

Beratung senkt Risiko für Gestations-diabetesEine aktuelle Metaanalyse der Daten von über 12.000 Schwangeren zeigt: Le-bensstilinterventionen während der Schwangerschaft sind wirksam. Die Stu-dienergebnisse zeigen, dass eine kombinierte Lebensstilberatung in Bezug auf Ernährung und körperliche Aktivität die Gewichtszunahme während der Schwangerschaft um 0,7 kg verringert, im Vergleich zur Kontrollgruppe, die keine Lebensstilberatung erhalten hat. Auch das Risiko für Schwangerschafts-diabetes konnte um 24 % gesenkt werden. Gleichzeitig wird das Kaiserschnitt-risiko um 10 % reduziert. Die Hälfte der Schwangeren hat 3 ausführliche Bera-tungsgespräche über Ernährung und Bewegung mit dafür speziell geschulten Hebammen und medizinischen Fachangestellten geführt. Ein zusätzliches Be-ratungsgespräch nach der Geburt des Kindes hat das Projekt abgerundet. In den Vergleichsregionen haben die Schwangeren an der üblichen Schwange-renvorsorge teilgenommen. Die Studienergebnisse unterstützen die Empfeh-lungen für schwangere Frauen, sich während der Schwangerschaft ausgewo-gen zu ernähren und regelmäßig zu bewegen. i-WIP Collaboration Group (2017) BMJ. DOI: 10.1136/bmj.j3119fo

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Stottern – Wenn Sprechen schwerfälltUm Störungen des Redeflusses – das sogenannte Stottern – geht es in einer neuen Patienteninformation. Von 1.000 Kin-dern fangen etwa 50 an zu stottern. Zumeist beginnt es oft plötzlich zwischen dem zweiten und sechsten Lebensjahr. Jun-gen sind häufiger betroffen als Mädchen. Bei etwa drei Vierteln der Kinder verliert sich die Störung von selbst. Die Patienten-info stellt auf 2 Seiten anschaulich dar, wie sich Stottern äu-ßert und welche Behandlungsverfahren wirksam sind. Das In-foblatt gibt auch einen Überblick über Folgen und Verlauf des Stotterns. Die Publikation informiert auch darüber, an wen sich Betroffene oder Eltern wenden können. Zudem wird zwi-schen wirksamen und unwirksamen Verfahren unterschieden. Die Kurzinformationen gibt es zum Herunterladen unter www.patienten-information.de. KBV

Große Mehrheit für Haus-arzt als LotsenWie eine aktuelle reprä-sentative Befragung des Meinungsforschungsin-stituts Kantar TNS zeigt, halten mehr als 93 % der Baden-Württemberger die bestehende Verpflichtung der Krankenkassen zu einer Hausarztzentrierten Ver-sorgung (HzV) für sinnvoll. Auch in den übrigen Teilen der Republik sind 87 % der Befragten dieser Meinung. Dort weiß jedoch nur we-niger als die Hälfte (41,5 %) überhaupt, dass auch ihre Krankenkasse einen Haus-arztvertrag anbietet – in Baden-Württemberg sind es 2 Drittel. Hausärzteverband Ba-Wü, AOK Ba-Wü

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6/17

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16 Der Allgemeinarzt 14/2017 www.allgemeinarzt-online.de

Das bessere Verständnis von Tumor-biologie und Patienteneigenschaf-

ten hat in den letzten zehn Jahren zur Weiter-entwicklung zielgerichteter Therapien beim metastasierten Mammakarzinom geführt. Bei der Therapieplanung berücksichtigt man – neben den Wünschen der Patientin – den molekularen Subtyp und die lokoregionäre Tu-morausdehnung [1]. Nach modernen tumor-biologischen Kriterien wird das Mammakar-zinom in vier therapierelevante, molekulare Subtypen eingeteilt [2, 3]:

• Luminal-A-like Typ (Hormonrezeptor- positiv, HR-, HER-2-negativ mit niedriger Pro-liferationsrate Ki67 ≤ 10 %),

MAMMAKARZINOM

Welches Therapieschema für welche Patientin?

Anne Bartens, Jens-Uwe Blohmer, Diana Lüftner

Brustkrebs ist der häufigste bösartige Tumor der Frau. Auch der Hausarzt hat immer wieder mit Patientinnen zu tun, die mit Chemotherapeuti-ka, Hormon- oder Antikörpertherapie behandelt werden. Mit den unterschiedlichen Behandlungs-schemata, den zu erwartenden Wirkungen und Nebenwirkungen sollte er daher vertraut sein. Insbesondere bei der adjuvanten Therapie mit Aromatasehemmern gibt es neue Erkenntnisse.

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Der Fall

Eine 78-jährige Patientin wird mit einer ausgeprägten, lumbalen Schmerzsymptomatik über die Rettungsstelle aufgenommen. In der Bildgebung zeigt sich eine Osteolyse im LWK 2 ohne Frakturgefähr-dung. Bei der körperlichen Untersuchung werden suspekte Tastbefun-de in beiden Mammae festgestellt. In der darauf folgenden Biopsie mit histologischer Sicherung beidseits ergibt sich jeweils der Befund eines invasiven, lobulären Mammakarzinoms. Die weitere Ausbreitungsdia-gnostik zeigt eine diffuse, ossäre Metastasierung mit ausgedehnter Be-teiligung der HWS, der Scapulae beidseits sowie der Becken- und Hüft-knochen. Die Patientin erhält zunächst eine analgetische Therapie mit Metamizol und Hydromorphon sowie eine antiresorptive Therapie mit Denosumab. Bei deutlich hormonabhängigen Primärtumoren (positi-ver Status für den Östrogen- und den Progesteronrezeptor) wird eine Kombinationstherapie mit dem Aromatasehemmer Letrozol sowie dem CDK4/6-Inhibitor Palbociclib eingeleitet.

• Luminal-B-like Typ (Hormonrezeptor-po-sitiv mit hoher Proliferationsrate Ki67 ab 20 – 29 %),

• HER-2-Typ non-Luminal (HER-2-positiv und Hormonrezeptor-negativ) sowie

• Basal-like-Typ (Hormonrezeptor-negativ und HER-2-negativ, oft „triple negative“).

Nach dem Konsensus von St. Gallen 2013 wird die Systemtherapie anhand der vier Subtypen entschieden [4]. Liegen keine Fernmetastasen vor, rechtfertigt die kurative Therapieintenti-on die Kombination adjuvanter Therapien aus Operation, Bestrahlung, Chemotherapie, Hor-montherapie und Antikörpertherapie.

Lokoregionäre TherapieStandard ist eine komplette Tumorentfernung (R0-Resekti-on) mit einfacher Mastektomie oder brusterhaltende Therapie (BET) mit anschließender Be-strahlung. Die axilläre Lymph-knotendissektion galt lange als obligate Methode. Damit lässt

sich der Nodalstatus zur risikoadaptierten Wahl der adjuvanten Therapie erfassen und Lokalre-zidive reduzieren. Aufgrund der Studiendaten hat sich in den letzten Jahren bei klinisch, pal-

patorisch und sonografisch unauffälliger Axil-la bei invasivem Mammakarzinom die Senti-nel-Lymphonodektomie (SNE) als Standard etabliert [5, 6]. Daten der Z0011-Studie erlau-ben auch bei ein bis zwei befallenen Wächter-Lymphknoten und bei einer BET mit geplanter anschließender Radiatio sowie adäquater me-dikamentöser Systemtherapie einen Verzicht auf eine folgende Axilladissektion [7].

Adjuvante ChemotherapieAdjuvante Chemotherapien verlängern das re-zidivfreie Überleben (RFS) und das Gesamtüber-leben (OS). Sie sind üblicherweise anthrazyklin- und taxanhaltig. Anthrazykline wie Doxorubicin oder Epirubicin sind dosisabhängig myeloto-xisch und kardiotoxisch und können zu Herz-rhythmusstörungen, zur Kardiomyopathie und zur Herzinsuffizienz führen. Vor Therapiebe-ginn und während der Therapie muss der Arzt deshalb eine Echokardiografie machen [1]. Ta-xane wie Paclitaxel oder Docetaxel führen ne-ben einer Knochenmarksuppression auch zu (pseudo-)allergischen Reaktionen, sodass – je nach Substanz – eine antihistaminerge und/oder glukokortikoidhaltige Vorbehandlung und beim Docetaxel auch eine Nachbehand-lung zu empfehlen ist.

Endokrine TherapieNach Abschluss der Chemotherapie ist bei Nachweis von Hormonrezeptoren (Östrogen-rezeptor – ER und/oder Progesteronrezeptor – PR) im Tumorgewebe eine endokrine Thera-pie indiziert. Die Wahl richtet sich nach dem Menopausenstatus der Frau. Prämenopausale Frauen erhalten, laut Leitlinien, eine antiöstro-gene Therapie mit Tamoxifen für fünf bis zehn Jahre, gegebenenfalls in Kombination mit ei-nem GnRH-Analogon für zwei bis fünf Jahre. Postmenopausale Frauen sollten sequenziell Tamoxifen und einen Aromatasehemmer (AI) für mindestens fünf Jahre bekommen, bei hö-herem Risiko gegebenenfalls bis zu zehn Jah-re. Bei Kontraindikationen gegen Tamoxifen er-halten die Patientinnen nur einen AI für fünf bis zehn Jahre.

Aromatasehemmer wie Anastrozol, Letrozol oder Exemestan hemmen das Enzym Aroma-tase und damit die zelluläre Umwandlung von androgenen Vorstufen zu Östrogen. Dies ist die Hauptsynthesequelle von Östrogenen bei post-menopausalen Frauen. Der Östrogenspiegel

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Nach Abschluss der Chemo-

therapie ist bei Nachweis von Hormonrezeptoren eine endo-

krine Therapie indiziert.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

→

titelthema


kann auf 5 % bis 10 % des Ausgangswertes ge-senkt werden [8]. Goss et al. publizierten kürz-lich, dass die Verlängerung der adjuvanten Therapie mit AI auf zehn Jahre im Vergleich zu Plazebo zu einer signifikanten Verlän-gerung des krankheitsfreien Überlebens (DFS) sowie zur geringeren Inzidenz von kon-tralateralem Brustkrebs führt [9]. Aktuell werden viele Stu-dien zur Charakterisierung der Patienten durchgeführt, die von einer verlängerten adju-vanten, antihormonellen The-rapie profitieren.

Beim San Antonia Breast Can-cer Symposium (SABCS) 2016 wurden erste Auswertungen der DATA-Studie (Phase III) vorgestellt. Diese untersucht bei postmenopausalen Frau-en nach zwei bis drei Jahren Tamoxifentherapie die Anas-trozol-Gabe von drei vs. sechs Jahren. Demnach ist eine Ver-längerung der adjuvanten Therapie mit AI nicht für alle Patientinnen geeignet. Die bisherigen Subgruppenanalysen zeigten Vorteile für Brust-krebspatienten mit großer Tumormasse, vor-heriger Chemotherapie und mit Östrogen- und Progesteronrezeptor-positiver, HER-2NEU-ne-gativer Erkrankung [10].

In der Phase-III-Studie IDE-AL untersuchen Blok et al. die optimale Dauer der Letrozol-Therapie nach fünfjähriger ad-juvanter, antihormoneller The-rapie [11]. Die Auswertungen zeigen keinen Vorteil der Ver-längerung der Letrozol-Therapie um mehr als 2,5 Jahre. Auch erste Ergebnisse der NRG On-cology-Studie NSABP B-42, einer randomisier-ten, doppelblinden, plazebokontrollierten kli-nischen Studie – sie untersucht die verlängerte adjuvante endokrine Therapie ebenfalls mit Le-trozol für fünf Jahre bei Frauen mit HR-positi-vem Brustkrebs nach abgeschlossener antihor-moneller Therapie – wurden beim SABCS 2016 präsentiert [12]. Das krankheitsfreie Überleben (DFS) kann mit Letrozol, wenn auch nicht signi-fikant gegenüber Plazebo, verlängert werden. Die bisherige Subgruppenanalyse zeigt vor al-lem eine signifikante Verbesserung des DFS für Patientinnen unter 60 Jahren und mit vorheri-

ger Tamoxifentherapie. Nach aktueller Studien-lage hat sich Prof. Gnant, einer der führenden Brustkrebsspezialisten, für folgendes Vorge-hen ausgesprochen: Patientinnen, die zwei bis drei oder fünf Jahre Tamoxifen bekamen,

sollten für 2,5 – 5 Jahre Aroma-tasehemmer erhalten. Bei Pati-entinnen, die als adjuvante anti-hormonelle Therapie AI bekamen, sollte gründlich nach folgenden Kriterien eine Fortführung mit AI abgewogen werden: junge Pati-entin, gute Verträglichkeit, kei-ne osteopenischen oder -poroti-schen Knochenveränderungen, Nodal-positiv, hohe klinische Ri-sikofaktoren und luminaler Typ.

HER-2-InhibitorenBis zu 20 % der Mammakarzi-nome zeigen eine Überexpres-sion des humanen epidermalen Wachstumsfaktors HER-2, was die Prognose verschlechtert [1]. Der anti-HER-2-Antikörper Tras-

tuzumab führt zur Hemmung der Tumorzell-proliferation durch Induktion von Apoptose nach komplexen Immunreaktionen. Das Aus-maß der HER-2-Überexpression entscheidet über die Wirksamkeit. Trastuzumab wird mit einem Taxan und anschließend ohne Chemo-therapie für ein Jahr als adjuvante Immunthe-rapie verabreicht [13].

Metastasiertes MammakarzinomBei Nachweis von Fernmetastasen liegt eine palliative Situation vor. Gemäß aller deutschen Leitlinien ist die endokrine Therapie die erste Behandlungsoption des metastasierten HR-positiven Mammakarzinoms – sie ist weniger toxisch als die Chemotherapie. Dabei gilt in der First-Line-Behandlung bislang:

• prämenopausal: AI und GnRH-Analogon • postmenopausal: AI (steroidal oder nicht-steroidal) oder Fulvestrant, abhängig von der adjuvanten Vortherapie (z. B. mit Tamoxifen oder einem steroidalen oder nicht-steroida-len Aromatasehemmer)

Die kürzlich publizierte FALCON-Studie, eine Phase-III-Studie, konnte bei postmenopausa-len Frauen mit HR-positivem metastasiertem oder lokal fortgeschrittenem Mammakarzi-

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▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Bei Nachweis von Fern- metastasen liegt eine palliative Situation vor.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

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nom, die zuvor keine endokrine Therapie er-halten hatten, eine höhere Effizienz von Ful-vestrant gegenüber Anastrozol im Hinblick auf das progressionsfreie Überleben und das Fortschreiten der Erkrankung PFS (16,6 vs. 13,8 Monate) zeigen [14].

Hormonrezeptor-positive PatientinnenmTOR-InhibitionDie Ergebnisse der Bolero-2-Studie brachten einen deutlichen Sprung in der Therapie des fortgeschrittenen HR-positiven, HER-2-negati-ven Mammakarzinoms: Hier wurde die Kombi-nation des mTOR-Inhibitors Everolimus (Afini-tor®) mit dem Aromataseinhibitor Exemestan im Vergleich zu Exemestan und Plazebo unter-sucht. In der Gesamtpopulation zeigte sich ein Vorteil des PFS von elf Monaten [15, 1, 16]. Für den mTOR-Inhibitor Everolimus sind als Ne-benwirkungen Stomatitis, Hyperglykämie und Pneumonitis beschrieben [17].

CDK4/6-InhibitorenDie Zellzyklusdysregulation ist eines der Haupt-merkmale von Krebserkrankungen. Cyclinab-hängige Kinasen (CDK) spielen eine entschei-dende Rolle in der Zellzyklusregulation und -kontrolle [18]. Neue therapeutische Ansätze greifen in der Inhibition der Cyclin-abhängi-gen Kinasen 4 und 6 (CDK4/6) an. In der PALO-MA-2-Studie (Phase-II-Studie) wurde bei Pati-entinnen mit metastasiertem, HR-positivem, HER-2-negativem Brustkrebs mit Hinzunahme von Palbociclib (Ibrance®), einem CDK4/6-In-hibitor zur antihormonellen Therapie mit Let-

rozol untersucht und mit Letrozol allein vergli-chen [19]. Es zeigte sich eine Verlängerung des PFS von 14,5 auf 24,8 Monate. Als häufigste Ne-benwirkung wurden Neutropenien beobach-tet. Ribociclib, als weiteren CDK4/6-Inhibitor, untersuchte man in der Studie Monaleesa-2 ebenfalls bei Patientinnen mit HR-positivem, HER-2-negativem, metastasier-tem Brustkrebs sowie in Kom-bination mit Letrozol und im Vergleich zu diesem AI allein. Die ersten Daten zeigten eben-falls eine Verlängerung des PFS und zudem eine signifikant hö-here Ansprechrate in der Kom-bination [20].

Metastasierte, HER-2-positive PatientinnenPertuzumabDie Europäische Arzneimittel-Agentur EMA erteilte 2013 die Zulassung für den Antikörper Pertuzumab, der eine andere Bindungsstelle als Trastuzumab am HER hat. Die Auswertung der Cleopatra-Studie zeigte einen deutlichen Überlebensvorteil, davon 15,7 Monate durch die doppelte Antikörperblockade Pertuzumab plus Trastuzumab mit Docetaxel gegenüber der Kombination Trastuzumab und Docetaxel. Die Hinzunahme von Pertuzumab hat somit Ein-zug in die First-Line-Therapie beim HER-2-po-sitiven, metastasierten Mammakarzinom und in der neoadjuvanten Therapie des lokal fort-geschrittenen HER-2-positiven Mammakarzi-noms gehalten [21].

Trastuzumab-EmtansinTrastuzumab-Emtansin (T-DM1, Kadcyla®) ist seit 2014 auf dem deutschen Markt. Die Zulas-sungsstudie war Emilia, die T-DM1 allein mit der Kombination von Lapatinib und Capecita-bin bei Patientinnen mit HER-2-positivem, lo-kal fortgeschrittenem oder metastasierendem Brustkrebs verglichen hat. Die Probandinnen wurden zuvor mit Trastuzumab und einer ta-xanhaltigen Chemotherapie behandelt [22]. Bei deutlich besserer Verträglichkeit des T-DM1 ge-genüber Lapatinib und Capecitabin konnte zu-dem eine Verlängerung des OS von sechs Mo-naten und eine dreimonatige Verlängerung des PFS von T-DM1 gegenüber Capecitabin und Lapatinib erreicht werden [23]. Trastuzumab-Emtansin ist sehr gut verträglich, zu nennen sind klinisch meist nicht relevante Transamina-sen-Erhöhungen und Thrombozytopenien. ▪

Dr. med. Anne Bartens

Klinik für Gynäkologie und Brustzentrum CharitéUniversitätsmedizin Berlin10117 Berlin

INTERESSENKONFLIKTE: Prof. Dr. med. Diana Lüftner deklariert Vortragstätigkeiten und Mitgliedschaft in Advisory Boards bei Pfizer, Roche, Novar-tis und Amgen.

online

Die vollständige Literaturliste finden Sie unter


Artikel zum ThemaMammakarzinom

www.allgemeinarzt- online.de/a/1761559

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Pertuzumab hat Einzug in die First-Line-Therapie beim HER-2-positiven, metastasierten Mammakarzinom gehalten.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

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COPD

Besonderheiten der weiblichen LungeRegina Prenzel

Aktuelle Daten zeigen, dass immer mehr Frauen an der chro-nisch-obstruktiven Lungener-krankung (COPD) leiden. Gender-unterschiede machen sich auch bei den therapeutischen Maß-nahmen, wie bei der Raucher-entwöhnung, bemerkbar. Dies sollte der Arzt in der Behandlung stärker berücksichtigen.

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In den USA lag im Jahr 2000 die An-zahl der Frauen, die an COPD verstor-

ben sind, höher als bei Männern [1].Rauchen ist der größte Risikofaktor. Die steigende COPD-Prävalenz könnte durch die weltweit veränderten Lifestyle-Gewohnheiten der Frauen bedingt sein, die zunehmend auch den gleichen Arbeitsplatzrisiken ausgesetzt sind. Die höhere Sterblichkeit von Frauen mit COPD könnte auch dem Unterschied der Komorbiditäten, wie Depression und Kachexie, geschuldet sein.

Chapman konnte 2001 zeigen, dass bei Rauchern mit Husten und Auswurf die Di-agnose COPD bei Männern (65 %) häufiger gestellt wurde als bei Frauen (45 %). Nach spirometrischen Untersuchungen war die COPD-Rate bei Männern und Frauen je-doch annähernd gleich (67 % bei Männern vs. 65 % bei Frauen) [2, 3]. Die Spirome-trie bei der Diagnosestellung der COPD ist demnach bedeutsam, vor allem bei Frauen. Sie wird in der Diagnostik aber insgesamt zu wenig eingesetzt [19]. Zu-dem erhalten Frauen weniger speziali-sierte Untersuchungen [18]. Die Alters-, Pack-Year- und Dyspnoe-Score-adjustier-

ten Daten zeigen: Frauen werden weniger häufig mittels Spirometrie untersucht als Männer. Die Folge: COPD wird bei Frauen nicht so oft diagnostiziert und kann so-mit nicht konsequent behandelt werden.

TabakempfindlichkeitEs stellt sich die Frage, ob Frauen eine höhere Empfindlichkeit gegenüber Ta-

bak aufweisen. Die Atemwege von Frau-en haben einen kleineren Durchmesser, sodass bei gleicher Menge Zigaretten-rauch eine größere Schädigung resultiert. Ferner werden hormonelle Effekte in der Lungenentwicklung sowie eine höhere Sensitivität der Beta- und Acetylcholin-Re-zeptoren und ein unterschiedlicher Ziga-rettenrauch-Metabolismus diskutiert [4]..

In der British Lung Study korrelierte das Risiko, eine COPD zu entwickeln, mit dem Zigarettenkonsum, aber nicht mit dem Geschlecht [5]. In Familien mit früh auf-tretender COPD zeigte sich in der Silver-man-Studie eine deutlich höhere Prä-valenz bei Frauen (71 %). Bei weiblichen Verwandten ersten Grades fand sich zu-dem ein deutlich höheres Risiko einer FEV1-Abnahme und ein signifikant größe-res Ansprechen auf Bronchodilatation im Vergleich zu den männlichen Verwand-ten ersten Grades. Dieser Unterschied wurde nur bei aktiven Rauchern und Ex-Rauchern gesehen. Eine mögliche geneti-sche Disposition für eine raucherbeding-te, genderspezifische Lungenschädigung ist naheliegend [6].

Unterschiedliche WahrnehmungFrauen berichten auch häufiger von schwe-rer Luftnot – trotz deutlich geringerem Nikotinkonsum. In einer FEV1 gematch-ten Fallstudie waren die Frauen deutlich jünger und hatten eine geringere Rau-cheranamnese. Trotzdem berichteten sie von größerer Dyspnoe [7]. Bei gleichem Grad der Lungenfunktionseinschränkung empfinden Frauen mehr Luftnot und ei-ne größere Einschränkung ihres Gesund-heitszustands [8]. Die Wahrnehmung von Dyspnoe ist auch abhängig von emotio-nalen Faktoren. MRT-Studien zeigen, dass die Aktivierung im lateralen präfrontalen Cortex durch negative Stimuli bei Män-

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titelthema


nern und Frauen verschieden ist [9, 10]. Die unterschiedliche Aktivierung dieser Regionen könnte Ursache für die anders wahrgenommenen Beschwerden sein. Frauen entwickeln ein stärkeres Bewusst-sein für somatische Störungen, wodurch sie Luftnot eher erkennen können [11].

Ängstlichkeit und Depression sind bei COPD-Patienten mit 49 % dreimal häu-figer als in der Normalbevölkerung vor-zufinden [15, 16]. Fabiano konnte zeigen, dass die Prävalenz für Ängstlichkeit und Depression bei COPD-Patientinnen im Ver-gleich zu einer altersadjustierten, gesun-den Kontrollgruppe signifikant erhöht ist [17]. Depressive Symptome bei COPD-Pati-enten treten deutlich häufiger bei erhöh-tem BMI, erhöhtem mMRC-Index und bei Frauen auf [16]. Das weibliche Geschlecht ist bei COPD-Patienten demnach ein Risi-kofaktor für Depression.

Eine Frage der Hormone?Studien legen den Verdacht nahe, dass Sexualhormone die Atemwegsfunktion beeinflussen. Die Inzidenzrate für Asthma ist bei Mädchen bis zum Alter von 15 Jah-ren geringer als bei Jungen. Danach steigt sie bei Frauen bis zur perimenopausalen Phase an. Eine prospektive Kohortenstu-die zeigt, dass eine postmenopausale Hor-monsubstitution das Risiko eines neu di-agnostizierten Asthmas erhöht. Bei neu festgestellter COPD besteht kein Unter-schied zwischen der Hormonsubstituti-onsgruppe und den Hormon-naiven Pa-tientinnen [12]. Sexualhormone scheinen einen Einfluss auf die Atemwegsfunkti-on bei Asthma zu haben. Deren Bedeu-tung bei der Pathogenese der COPD ist weiterhin unklar.

Chronische Bronchitis/ EmphysemHistologische Untersuchungen der Bron-chien von Frauen zeigen eine geringere Rate von schwergradigem Emphysem in der Lungenperipherie, deutlich dicke-re Atemwege und kleinere Lumina. Die chronische Bronchitis scheint bei Frauen öfter aufzutreten, während die Prävalenz des Emphysems bei Männern erhöht ist. Da die COPD eine chronisch inflammato-

rische Erkrankung mit progressiver Infil-tration von Leukozyten in die Lunge ist, könnte das Ansprechen des Immunsys-tems ein Faktor für die Prädominanz der chronischen Bronchitis bei Frauen sein.

Therapeutische ImplikationenVon einer Rauchentwöhnung profitieren Frauen hinsichtlich ihrer Lungenfunkti-on deutlich mehr als Männer, aber nicht bezogen auf die Symptome [13]. Giemen und Auswurf scheinen bei Männern un-ter Nikotinkarenz deutlich reduziert. Die-se fehlende Symptomverbesserung könn-te eine Erklärung dafür sein, dass Frauen größere Schwierigkeiten haben, eine lang anhaltende Abstinenz zu erzielen [14]. Im Kurzzeit- als auch im Langzeit-Follow-up haben Frauen größere Schwierigkeiten, das Rauchen aufzugeben, profitieren al-lerdings mehr vom Nichtrauchen. Bei den pharmakologischen Standard-Therapien der COPD sind Genderunterschiede nicht belegt, da die Medikamentenstudien nicht

den Geschlechtsunterschied ausreichend berücksichtigen. Da COPD zunehmend häufiger bei Frauen auftritt, müssen künf-tige Studien auch auf diese Geschlechts-unterschiede gepowert werden.

Die EuroSCOPE-Studie konnte bei der An-wendung inhalativer Steroide eine Reduk-tion von Sputum bei Männern, jedoch nicht bei Frauen nachweisen. Diese Er-gebnisse sind vergleichbar mit den Un-tersuchungen bei Asthma bronchiale, bei dem sich ein größerer Steroideffekt bei Männern als bei Frauen zeigte. Bei Asth-ma-Patienten war die Plasma-Salbuta-molkonzentration, bei der eine maximale Bronchodilatation beobachtet wurde, bei Männern zweimal so hoch wie bei Frau-en. Dies lässt den Schluss zu, dass Frau-en eine höhere Sensitivität für Salbuta-mol haben. Vergleichbare Daten für die COPD existieren zurzeit nicht. ▪

Zusammenfassung

Die Prävalenz der COPD nimmt weltweit bei Frauen zu. Sie zeigen häufi-ger den Phänotyp der chronischen Bronchitis. Im Vergleich zu Männern äu-ßern Frauen eine schlechtere Lebensqualität und berichten über mehr Luft-not. Frauen mit Symptomen wie Husten, Auswurf und Luftnot sollten eine spirometrische Untersuchung erhalten, um frühzeitig und zur Progressions-vermeidung eine angepasste Therapie einzuleiten. Die Komorbiditäten wie Ängstlichkeit und Depression sind bei Frauen deutlich ausgeprägter als bei Männern. Zudem geben weniger Frauen das Rauchen auf und halten die Rauchentwöhnung auch nicht so lang durch wie männliche Patienten, ob-wohl sie von der Nikotinabstinenz mehr profitieren. Daher sollten Frauen mehrfach zur Raucherentwöhnung angehalten werden.

Artikel zum Thema GOLD-Richtlinie

www.allgemeinarzt-online.de/a/1825095

Dr. med. Regina PrenzelKlinik für Innere Medizin, Pneumologie und Gastroenterologie26121 Oldenburg

INTERESSENKONFLIKTE: Die Autorin hat keine deklariert.

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HORMONELLE VERHÜTUNG

Thromboserisiko beachten!

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Sabine Elisabeth Segerer

Hormonelle Kontra-zeptiva können das Thromboserisiko erhö-hen. Allerdings gibt es Unterschiede, was die einzelnen Präparate sowie individuelle Risi-kofaktoren angeht. Was sollte man konkret bei der Verordnung und der Diagnostik beachten?

Fallbericht

Eine 41-jährige Patientin stellt sich in der Praxis vor, da sie seit wenigen Stunden ein Spannungsgefühl in der lin-ken Wadenregion festgestellt hat. Zudem seien ihr eine Überwärmung und eine Zunahme des Beinumfangs im Vergleich zum rechten Bein aufgefallen. In der Familien-anamnese sind keine venösen Thromboembolien (VTE) bekannt. Die Patientin ist adipös (BMI 31,5 kg/m2). Niko-tinkonsum wird verneint. Medikamente nehme sie keine ein. Auf genaueres Nachfragen gibt sie aber noch an, dass sie zur Verhütung derzeit ein kombiniertes orales Kontra-zeptivum (30 µg Ethinylestradiol und 125 µg Levonorgest-rel) einsetze. In der Farbduplexsonographie bestätigt sich der klinische Verdacht einer Unterschenkel- und Popliteal-venenthrombose links.

titelthema

Anhand des oben geschilderten Falles ergeben sich einige Fragen:

1. Wie hoch ist das Risiko, dass Patientinnen im reproduktiven Alter eine Thrombose entwickeln?

Das Risiko, eine Thrombose zu entwickeln, ist abhängig vom Alter. Bei weiblichen Jugendli-chen nimmt man ein Risiko von ca. 1:100.000/Jahr an, während ab dem 60. Lebensjahr ein Risiko von bis 1:100/Jahr besteht [7]. Frauen im reproduktiven Alter haben ein Basisrisi-ko von 4 – 5/10.000 Frauenjahre. Dabei steigt in der Schwangerschaft das Risiko deutlich an (29/10.000 Frauenjahre) [8]. Das höchste Risi-ko besteht im Wochenbett (300 – 400/10.000 Frauenjahre) [12]. Allein altersbedingt hat so-mit unsere Patientin ein Thromboserisiko von 4 – 5/10.000 Frauenjahre.

2. Was kann die Thrombosewahrscheinlichkeit der Patientin erhöhen?

Prädisponierende, unabhängige Risikofaktoren für die Entstehung einer Thrombose sind größe-re operative Eingriffe (OR 18,95), aktive Krebser-krankungen mit/ohne Chemotherapie (OR 14,64), neurologische Erkrankungen mit Beinlähmung (OR 6,1), Hospitalisierung (OR 5,07) sowie Trau-ma/Fraktur (OR 4,56) [7]. Auch Adipositas und Nikotinkonsum führen zu einer Risikoerhöhung [15]. Zu den angeborenen Risikofaktoren gehört der Nachweis von Thrombophilien (z. B. APC-Re-sistenz/Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin-Mutation, Protein-C/S-Mangel, Antithrombin-Mangel) [7]. In unserem Fall ist die Adipositas ein prädisponierender Risikofaktor einer Thrombose.

3. Wie stark ist der Beitrag der hormonellen Kontrazeptiva?

Bereits kurz nach Einführung des ersten kom-binierten oralen Kontrazeptivums wurden ers-te Fallberichte publiziert, die eine Assoziation von venösen Thromboembolien und der Ein-nahme der hormonellen Kontrazeption vermu-

WHO-Klassifikation der Risiken bei Anwendung einer kontrazeptiven Me-thodeKategorie 1 Uneingeschränkte

Anwendung.

Kategorie 2 Der Nutzen ist im Allgemeinen grö-ßer als die theoreti-schen und nachge-wiesenen Risiken.

Kategorie 3 Die Risiken über-wiegen meist.

Kategorie 4 Absolut kontrain-diziert.

tabelle 1

Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Kontrazepti-on bei Patientinnen mit Thrombose/Embolie CHC: kombinierte hormonelle Kontrazeptiva. IUS: Intrauterinsystem. IUP: Intrauterinpessar

CHC Orale Gesta-genmono-präparate

Depot-Medroxypro-gesteronacetat

Gestagen- implantat

IUS IUP

Akute Thrombose/Embolie 4 3 3 3 3 1

Thrombose/Embolie in der Eigen-anamnese

4 2 2 2 2 1

Bekannte Thrombophilie 4 2 2 2 2 1

Positive Familienanamnese 2 1 1 1 1 1

tabelle 2

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_020KB_0019670.pdf; s1; (210.00 x 95.00 mm); 24.Jul 2017 09:47:54; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

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titelthema


ten ließen. Zunächst wurde die Östrogenkom-ponente (Ethinylestradiol) als entscheidender Risikofaktor identifiziert, unter der es zu einer Aktivierung von Gerinnungsfaktoren (Faktor I, II, VII, VIII, X) und zu einer Inhibierung von gerinnungshemmenden Faktoren (Plasmino-genaktivator, Protein C) kommt [6]. Aus die-sem Grund stand daher auch eine Reduktion der Ethinyl estradioldosis im Vordergrund der Bemühungen.

Bereits Untersuchungen aus den 90er-Jahren konnten bestätigen, dass eine Dosisreduk-tion der kombinierten oralen Kontrazeptiva auf < 50 µg Ethinylestradiol zu einer Senkung des Thromboserisikos führt [5]. Dies wurde ebenfalls in der aktuellen Cochrane-Analyse bestätigt [1]. Ob auch die in den kombinier-ten hormonellen Kontrazeptiva enthaltenen Gestagenkomponenten zu einer zusätzlichen Steigerung des Thromboserisikos führen, ist Gegenstand der Diskussion der letzten Jah-re. Mehrere Beobachtungs- und Registerstu-dien konnten eine Risikosteigerung durch neutrale Gestagene (Gestoden, Desoges-trel) und auch Drospirenon-haltige Präpa-rate nachweisen [9, 14, 10, 13, 1]. Prospektive Kohortenstudien zur Analyse des Thrombo-se-/Embolierisikos unter Drospirenon-hal-tigen Präparaten im Vergleich zu anderen hormonellen Kontrazeptiva wiesen jedoch vergleichbare Risiken der unterschiedlichen Präparate nach [2, 3].

Höchstes Risiko nach Einnahme-beginnWichtig zu wissen ist, dass eine Einnahme hormoneller Kontrazeptiva etwa mit einer Verdoppelung des VTE-Risikos assoziiert ist (9– 10/10.000 Frauenjahre) [4]. Das höchste Risiko besteht in den ersten Monaten nach Beginn der Einnahme oder auch bei Präpa-ratewechsel mit einer mehr als vierwöchi-gen Einnahmepause [3]. Untersuchungen, ob auch die Applikationsform einen Einfluss auf die Thrombosewahrscheinlichkeit ha-ben könnte, ergaben, dass das Risiko auch bei transdermaler und vaginaler Applikati-onsform erhöht ist [11]. In unserem Fall hat die Patientin somit ein Risiko für eine Throm-bose von 9 – 10/10.000 Frauenjahre, welches durch ihre Adipositas noch gesteigert wird (ca. 2- bis 3-fach) [15].

4. Welche Optionen zur Verhütung bleiben bei stattgehabter Thrombose/Embolie in der Vorgeschichte?

Bei akuter/stattgehabter Thrombose/Embolie in der Vorgeschichte sieht die World Health Or-ganization (WHO) in ihren Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th edition, den Einsatz von kombinierten hormonellen Kon-trazeptiva (CHC) als kontraindiziert an (Kate-gorie 4, vgl. Tabelle 1 und 2 (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_pl-anning/mec-wheel-5th/en/), ebenso bei nach-gewiesener Thrombophilie (Kategorie 4). Vor Verordnung von CHC sollte eine ausführliche Eigen- und Familienanamnese durchgeführt werden, um ein mögliches Risikokollektiv zu identifizieren.

Niedrigstes Risiko: IUPMethode der Wahl bei Throm-bose/Embolie in der Eigenana-mnese oder Nachweis einer Thrombophilie wären Intraute-rinpessare (Kategorie 1); auch der Einsatz reiner Gestagenprä-parate ist grundsätzlich mög-lich (Kategorie 2).

In unserem Fall könnten der Patientin vom Gynäkologen somit reine Gestagenpräparate oder Intrauterinsysteme/-pessare verordnet werden. Wichtig ist daher eine Benachrichti-gung des Gynäkologen über die stattgehabte Thrombose, so dass eine Umstellung der Kon-trazeption erfolgen kann.

5. Hätte vor Verordnung des hormonellen Kontrazeptivums ein Thrombophiliescree-ning erfolgen müssen?

Aufgrund der relativen Seltenheit der throm-bogenen Mutationen empfiehlt die WHO (Me-dical eligibility criteria for contraceptive use, 2015) kein routinemäßiges Screening vor Ver-ordnung eines hormonellen Kontrazeptivums. Ein Screening sollte nur bei positiver Anam-nese (Patientinnen mit spontanem thrombo-embolischen Ereignis vor dem 50. Lebensjahr oder durch Auslöser, rezidivierende Thrombo-sen in der Vorgeschichte, familiäre Thrombo-seneigung, Z. n. Totgeburt, habituelle Abort-neigung) durchgeführt werden.

In unserem Fall wäre daher kein Thrombophi-liescreening vor Erstverordnung der hormonel-len Kontrazeption notwendig gewesen. ▪

Sabine Elisabeth Segerer

Facharzt-Zentrum für Kinderwunsch, Pränatale Medizin, Endokrinologie und Osteologie Hamburg GmbH20095 Hamburg

INTERESSENKONFLIKTE: Die Autorin hat keine deklariert.

online



Artikel zum Thema Pillen-Verordnung


▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Eine Dosisreduktion des

Ethinylestradiol-Anteils eines Kontrazeptivums kann das

Thromboserisiko senken.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Der Allgemeinarzt

Mit Benfotiamin gegen den Vitamin B1-Mangel

Strategien gegen diabetische Nervenschäden

Die diabetische Neuropathie ist weit verbreitet, wird aber den-noch häufig unterschätzt, das zei-gen neueste Daten aus der fort-laufenden PROTECT-Studie, die der Vorsitzende der Aufklärungs-initiative, Prof. Dr. med. Dan Ziegler aus Düsseldorf, präsentier-te. Von 1.850 Personen, die sich im Rahmen der Aufklärungsiniti-ative „Diabetes! Hören Sie auf Ih-re Füße?“ in den Jahren 2013 bis 2016 einem Fuß-Check mit Über-prüfung der Temperatur-, Druck-, und Vibratonswahrnehmung un-terzogen hatten, war jeder zwei-te von der Nervenschädigung be-troffen.

Nervenschädigung oft unerkannt

Oftmals wussten die Betroffenen jedoch davon nichts, denn bei fast 70 Prozent von ihnen war die Erkrankung nicht diagnosti-ziert, obwohl zwei Drittel an der schmerzhaften Form der Neuro-pathie litten. Der wissenschaft-liche Beirat der Aufklärungsini-tiative plädiert deshalb für eine bessere und nachhaltige Aufklä-rung der Patienten, um sowohl den Diabetes als auch die Neuro-pathie rechtzeitig zu entdecken und zu behandeln. Da die me-dikamentösen Behandlungsmög-

lichkeiten begrenzt sind, kommt insbesondere der Verlangsamung des Progresses der diabetischen Nervenschädigung eine besonde-re Bedeutung zu. Wie Dr. med. Matthias Riedl, Hamburg, beton-te, sind eine optimierte Blutzu-cker- und Blutdruckeinstellung, Ernährungsumstellung, Bewe-gung und Rauchstopp Bestandtei-le der ursächlichen Behandlung und Prävention der diabetischen Neuropathie. Aber auch ein Man-gel an Vitamin B1 sollte nicht au-ßer Acht gelassen werden.

Vitamin B1-Mangel bei Diabetikern weit verbreitet

Die Plasma-Thiamin-Konzentrati-on bei Diabetikern war in einer in Diabetologia veröffentlichten Stu-die [1] aufgrund einer erhöhten renalen Ausscheidung um bis zu 75 % verringert (s. auch Tab. 1). Fallen vermehrt Kohlenhydrate zur Verstoffwechslung an, haben Vitamin B1-abhängige Reaktionen eine Schlüsselfunktion, so dass sich im Mangelzustand Verbin-dungen anhäufen (z.B. advanced glycation endproducts, AGE), die deletäre pathogene Wirkungen an den Gefäßen entfalten und Neu-ropathien fördern.Der bei Diabetikern erhöhte Thi-aminbedarf kann selbst durch

eine adäquate Zufuhr über die Nahrung nicht gedeckt werden. Nach Prof. Dr. med. Karlheinz Reiners, Erkelenz, besteht auch in Deutschland bei vielen Dia-betikern ein eklatanter Vitamin B1-Mangel [2], so dass eine klare Indikation zur Substitution beste-he. Die Vitamin-B1-Vorstufe Ben-fotiamin (z.B. milgamma® protekt) ist, so Reiners, in der Kompensa-tion des Thiaminmangels sowie nerven- und gefäßschädigender Prozesse besonders effektiv. Bei

der diabetischen Neuropathie wirkt es zusätzlich antinozizep-tiv [3]. Das fettlösliche Thiamin-Prodrug besitzt eine überlegene Bioverfügbarkeit im Vergleich zu wasserlöslichen Thiaminderiva-ten. Neue Messungen belegen, dass die biologisch aktive Form Thiamin-Diphosphat, unter ei-ner äquimolaren Benfotiamindo-sierung im Blut, besonders aber auch intrazellulär, eine höhere Bioverfügbarkeit erzielt, als dies mit wasserlöslichen Verbindun-gen möglich ist [4].

Die diabetische Neuropathie ist weit verbreitet, wird aber dennoch häufig unterschätzt. Das zeigt eine aktuelle Auswertung der Daten der Nationalen Aufklärungsinitiative „Diabetes! Hören Sie auf Ihre Füße?“ (PROTECT-Studie), die anlässlich des Diabetes-Kongresses in Hamburg vorgestellt wurde. Gefördert wird die Progression der folgenschweren Nervenschädigung auch durch den bei Patienten mit Diabetes weit verbreiteten Mangel an Vitamin B1 (Thiamin), das durch neue For-schungsergebnisse aktuell in den Blickpunkt der medizinischen Aufmerksamkeit rückt.

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Pressekonferenz der Aufklärungs-initiative „Diabetes! Hören Sie auf Ihre Füße?“ und von WÖRWAG Pharma am 24. Mai 2017 anläss-lich des Diabetes Kongresses 2017 in Hamburg.

ImpressumVerlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz Telefon 0 61 31/9 60 70-0Redaktion: I. Fischer-GhavamiMit freundlicher Unterstützung derWörwag Pharma GmbH& Co KGDie Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte.

Literatur1. Thornallay et al. Diabetologia

2007; 50: 2164-21702. Nix WA et al. Diabetes Res Clin

Pract. 2015 Jan;107(1):157-653. Nacitarhan et al, 2014; Exp Clin

Endocrinol Diabetes. 122(3):173-8

4. Xie F et al. Pharmacol. 2014; 54(6):688-95

Tab. 1: Thiamin-Plasmaspiegel (nM) bei Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes sowie gesunden Kon-trollpersonen. Quelle: Thornal-ley et al. Diabetologia 2007; 50: 2164-2170

Tabelle 1: Diabetes: Thiamin-Plasmaspiegel erniedrigt

TEILNEHMER N MEDIAN BEREICH P

Kontrolle 20 61,4 44,6 – 93,7 ---Typ 1 26 11,7 4,8 – 43,7 < 0,001Typ 2 49 13,7 2,5 – 53,3 < 0,001


berufsbild und politik

Auf einem anlässlich des Welt-krebstags im Februar 2017 durch-

geführten Symposium verdeutlichte der No-belpreisträger Prof. Harald zur Hausen die Problematik: „Nahezu jeder infiziert sich mit weltweit verbreiteten Risiko-HP-Virustypen, die meist, aber nicht immer auf immunolo-gischem Weg eliminiert werden [3]. Die ne-

benwirkungsarme Impfung, die gegen bis zu 9 HPV-Typen schützt, wird von den gesetz-lichen Krankenkassen nur für Mädchen übernommen [5] und mit einer deutschland-weiten Impfrate von 30 bis 40 % bisher zu wenig genutzt [6]. Da Männer als Hauptüber-

träger der Infektion gelten und zudem sel-ber von HPV-assoziierten (Krebs-)Erkrankun-gen betroffen sein können, beispielsweise im Mund-Rachen-Bereich und im Analbereich, ist

eine Ausweitung des Impfangebots auf Jun-gen unerlässlich, um dem Krebs und seinen Vorstufen effektiv vorzubeugen.“

Impfung vor dem ersten GeschlechtsverkehrDas Alter für die Impfung, die seit 2007 durch die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut für Mädchen empfohlen wird, wur-de im August 2014 von 12 – 17 auf 9 – 14 Jahre her-abgesetzt [7]. Vor dem ersten Geschlechtsverkehr sollen 2 Impfstoffdosen im Abstand von 6 Mo-naten verabreicht werden. Versäumte Impfun-gen können bis zum 18. Geburtstag nachgeholt werden [7]. Dies hat der Gemeinsame Bundes-ausschuss (G-BA) Ende 2014 in der Schutzimp-fungsrichtlinie umgesetzt [8]. Empfehlungen zur Jungenimpfung liegen bisher von der STI-KO nicht vor, wobei die Zulassung des Impfstoffs auch für sie bereits besteht [5].

Deutschlandweit erkranken jährlich knapp 4.600 Frauen an Gebärmutterhals-krebs und ca. 1.600 versterben daran. Als Hauptursache gilt eine meist sexuell übertragene Infektion mit Humanen Papillomaviren (HPV). Mädchen zwischen 9 und 14 Jahren wird eine Schutzimpfung empfohlen, die bisher allerdings nur zu 30 – 40 % in Anspruch genommen wird. Ein Modellprojekt zeigt nun, dass sich durch eine „Freiwillige HPV-Schulimpfung“ die Impfrate steigern lässt.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Die deutschlandweite Impfrate

für HPV liegt bisher nur bei 30 bis 40 %.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

HPV-SCHUTZ

Impfen macht Schule

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Zielgruppe: junge MädchenZielgruppe des Modellprojekts des gemein-nützigen Vereins Gesundheitsnetz Rhein-Ne-ckar zur Durchführung von HPV-Schulimpfun-gen (www.ja-ich-auch.de) sind Mädchen ab 9 Jahren, für die oftmals kein Bedarf für Arztbe-suche (keine verpflichtende U-Untersuchung beim Kinderarzt; noch nicht beim Gynäkolo-gen) besteht, wodurch eine Information über HPV nicht sichergestellt ist. Mit Beginn des Schuljahres 2015/2016 wurden 6 Grundschulen im hessischen Teil der Metropolregion Rhein-Neckar (Kreis Bergstraße) in das Pilotprojekt eingeschlossen. Dort wurden 202 Eltern an-geschrieben und zur freiwilligen Schulimp-fung eingeladen. Im Rahmen von Elternaben-den wurde ausführlich über die Impfung und den Ablauf von einem projektbeteiligten Impf-arzt aufgeklärt.

Deutlicher Anstieg der Impfbereit-schaft58 % (N=118) aller Eltern zeigten Interesse an der Impfung. Unter den 62 ausgefüllten Kurz-fragebögen waren 85 % (N=53) der Eltern in-teressiert, 77 % (N=48) der Mädchen wurden geimpft (knapp die Hälfte in der Schule). Impf-statistiken der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Hessen unterstreichen die Steigerung der Impfbereitschaft. Nach Durchführung von In-formationsveranstaltungen und Schulimpfta-gen im September und November 2015 erhöhte sich die Inanspruchnahme der HPV-Impfung bei den 9-jährigen Mädchen der Region um mehr als das Vierfache von 7 auf 31 in den Quartalen 3 und 4. Auch bei den 10-jährigen Mädchen ist ein deutlicher Anstieg der Impfbereitschaft er-kennbar. In einem ähnlich großen hessischen Landkreis, in dem weder die Informationsver-anstaltungen noch die Schulimpfungen ange-boten wurden, zeigt sich dieser Anstieg nicht.

Die Schule ist ein effektiver ZugangswegDie Informationen (während/nach Elternabend) wurden überwiegend positiv bewertet und die Impfung gut vertragen. 85 % der Eltern emp-fehlen die Schulimpfung. Diese Ergebnisse zei-gen, dass der Zugangsweg Schule sehr effektiv ist, um über HPV aufzuklären und die Impfbe-reitschaft bei Mädchen deutlich zu verbessern. Das Projekt wird nun ausgeweitet und eine Jungenimpfung gefordert.

*der einzige saisonale Grippeimpfstoff mit Wirkverstärker für diese Altersgruppe am deutschen Markt.**Info MF59: MF59 ist das erste zugelassene Adjuvans für saisonale Grippeimpfstoffe. Adjuvanzien (Wirkverstärker) sind Substanzen, die selbstkeine antigene Wirkung haben, aber das Immunsystem stimulieren und so die Immunantwort auf einen Impfstoff verstärken.6 Bis zur Entwicklungvon MF59 waren anorganische Aluminiumsalze mehr als 80 Jahre lang die einzigen für Humanimpfstoffe zugelassenen Adjuvanzien, bei Grippeimpf-stoffen erzielten sie jedoch unzureichende Wirkverstärkereffekte.6 Diese Lücke konnte 1997 mit der Erstzulassung des MF59-adjuvantierten Fluad®

erfolgreich geschlossen werden. Hauptbestandteil und wirksame Substanz von MF59 ist Squalen. Squalen ist eine in der Natur weit verbreiteteorganische Substanz, die auch in Nahrungsmitteln (z.B. Pflanzenöl, Lebertran, Hefe) und beim Menschen als Bestandteil von Zellmembranen undTalg vorkommt.6, 7 Squalen spielt im menschlichen Stoffwechsel als Zwischenprodukt der Biosynthese von Cholesterin, Steroidhormonen und VitaminD eine Rolle. Funktionen wie Hautschutz und Energielieferung werden dieser öligen Substanz zugeschrieben.6 Als körpereigener Stoff ist Squalenvollständig abbaubar, hat kein allergenes Potenzial und kann im Gegensatz zu Aluminiumsalzen auch nicht zu Fremdkörpergranulomen führen.6

MF59**-adjuvierte Grippeimpfstoffe könnenim Vergleich zu nicht-adjuvierten trivalentenImpfstoffen älteren Menschen einenerweiterten Schutz geben.

• Die Immunantwort kann vor allem beiälteren Menschen verstärkt werden.1

• Krankenhausaufenthalte wegenInfluenza oder Pneumoniekönnen im Vergleich zu einemnicht adjuvierten (trivalenten)Impfstoff um 25% gesenktwerden.2

• Breiterer Schutz auchgegen gedrifteteInfluenzastämme3,4,5

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EIN BESONDERER* INFLUENZA-IMPFSTOFFFÜR EINEN BESONDEREN LEBENSABSCHNITT

Fluad® Injektionssuspension in einer Fertigspritze. Wirkstoff: Influenza-Impfstoff, Oberflächenantigene, inaktiviert, mit MF59C.1 als Adjuvans. Zu-sammensetzung pro 0,5ml: Oberflächenantigene des Influenzavirus (Hämagglutinin und Neuraminidase) der Stämme A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-ähnl. Stamm (A/Singapore/GP1908/2015, IVR-180A), 15µg Hämagglutinin; A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-ähnl. Stamm (A/Hong Kong/4801/2014, NYMC X-263B), 15µg Hämagglutinin; B/Brisbane/60/2008-ähnl. Stamm (B/Brisbane/60/2008,Wildtyp), 15µg Hämagglutinin. Adjuvans:MF59C.1 (9,75mg Squalen, 1,175mg Polysorbat 80, 1,175mg Sorbitantrioleat, 0,66mg Natriumcitrat, 0,04mg Citronensäure, H

2O f. Injektionszw.).

Sonst. Bestandteile: NaCl, KCl, KH2PO4, Na

2HPO

4x 2H

2O, MgCl2 x 6H

2O, CaCl

2x 2H

2O, H

2O f. Injektionsz.. Fluad kann Rückstande aus Eiern, z.B.

Ovalbumin oder Hühnereiweiß, Kanamycin- und Neomycinsulfat, Formaldehyd, Cetyltrimethylammoniumbromid und Bariumsulfat enthalten. Anwen-dungsgebiete: Aktive Immunisierung gg. Influenza für ältere Menschen (≥ 65 J.), bes. bei erhöhtem Risiko für Komplikationen. Gegenanzeigen:Überempfindlichkeit gg. einen der arzneil. wirksamen Bestandteile, gg. Bestandteile des Adjuvans, der Hilfsstoffe oder Rückstände (z.B. Eier oder Hüh-nereiweiß, etw. Ovalbumin); anaphylakt. Reakt. auf vorangegangene Influenza-Impfung; fieberhafte Erkrankung, akute Infektion. Nebenwirkungen:Sehr Häufig: Kopfschmerzen, Muskelschm., Empfindlichk., Schmerzen an der Injektionsstelle, Müdigkeit; Häufig: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Schwit-zen, Gelenkschm., Fieber, Unwohls., Schüttelfrost, Lokalreakt. (Rötung, Schwellung, Ekchymosen, Verhärtung); Gelegentlich: Ausschlag; Häufigk. nichtbekannt: Thrombozytopenie (sehr selten schwer), Lymphadenopathie, Asthenie, grippeartig. Erkrankungen, großflächiges Anschwellen der geimpftenExtremität. ü. >1 Woche, Cellulitis-ähnl. Reakt. teilw. Schwellung, Schmerzen undRötung eines Hautareals >10cm an der Injektionsstelle ü. >1 Woche; allerg.Reakt. (selten Schock), Anaphylaxie, Angioödem, Schmerzen in den Gliedmaßen,Muskelschwäche, Enzephalomyelitis, Guillain-Barré-Syndrom, Krämpfe, Neuritis,Neuralgien, Parästhesien, Synkope, Präsynkope, general. Hautreaktionen mit Ery-thema multiforme, Urtikaria, Pruritus, unspez. Ausschlag, Vaskulitis mit vorrüberg.Nierenbeteiligung.Warnhinweis: Fluad® sollte unter keinen Umständen intravas-kulär oder subkutan verabreicht werden. Verschreibungspflichtig. Pharmazeu-tischer Unternehmer: Seqirus S.r.I., Via Fiorentina 1, 53100 Siena, Italien. Stand:August 2017.

1 Frey SE et al. Comparison of the safety and immunogenicity of an MF59®-adjuvanted with a non-adjuvanted seasonal influenza vaccine in elderlysubjects. Vaccine 2014;32:5027–5034. 2 Mannino S et al. Effectiveness of Adjuvanted Influenza Vaccination in Elderly Subjects in Northern Italy. AmJ Epidemiol 2012;176:527–533. 3 Baldo V et al. Response of influenza vaccines against heterovariant influenza virus strains in adults with chronicdiseases. J Clin Immunol 2007;27:542–5473 4 Baldo V et al. Immunogenicity of three different influenza vaccines against homologous and heterologousstrains in nursing home elderly residents. Clin Dev Immun 2010; Art. ID 517198. 5 Ansaldi F et al. Cross-protection by MF59-adjuvanted influenzavaccine: neutralizing and haemagglutination-inhibiting antibody activity against A(H3N2) drifted influenza viruses.Vaccine 2008;26:1525–1529. 6 BrökerM/Beyer C Pharm. Unserer Zeit 1/2008 (37). 7 O’Hagan D., Expert Rev Vaccines (2007); 6:699–710.

Seqirus: IndividuelleInfluenza-Impfstoffe

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Die beobachtete positive Resonanz steht im Einklang mit Erfahrungen aus England, wo

seit 2008 Mädchen zwischen 12 und 13 Jahren zur freiwilli-gen Schulimpfung eingeladen werden [9, 10], was bereits 2013 zu einem Rückgang von spe-zifischen HPV-Infektionen bei jungen Frauen führte [11]. Ins-besondere gilt jedoch Austra-lien als Vorbild für die Umset-zung der HPV-Schulimpfung,

die dort seit 2007 für 12- bis 13-jährige Mäd-chen und seit 2013 auch für Jungen angeboten wird und seither zu einer drastischen Reduzie-rung von Krebsvorstufen und Genitalwarzen geführt hat [12–16].

Teilnahmerate HPV-Impfung an 6 Schulen in HessenInteresse und Entscheidung zur Impfung Zielgruppe ge-

samt* (N=202)Beantwortete Kurzfragebögen(N=62)

Interesse an HPV-Impfung nach der Informationskampagne

Ja 118 (58) 53 (85)

Davon in Schule 53 (26) 28 (45)

Davon in Arztpraxis 65 (32) 25 (40)

Nein 22 (11) 9 (15)

Unbekannt 62 (31) (0)

Tochter tatsächlich geimpft**

Ja 48 (24) 48 (77)

Davon in Schule*** 21 (10) 21 (34)

Davon in Arztpraxis**** 27 (13) 27 (43)

Nein 9 (4) 9 (15)

Unbekannt 145 (72) 5 (8)

Teilnahme am Elternabend**

Ja 32 (51)

Davon Tochter geimpft 22 (35)

Davon Tochter nicht geimpft 8 (13)

Unbekannt 2 (3)

Nein 27 (44)

Davon Tochter geimpft 11 (18)

Davon Tochter nicht geimpft 8 (13)

Unbekannt 8 (13)

Unbekannt 3 (5)

Angaben in Anzahl (%)

* Zielgruppe gesamt: Information über Meldebogen nach Informationskam-pagne ** Information über Elternbefragung (N=62 [31%] vorliegende Kurzfragebögen)*** Davon N=1 Umentscheidung von Praxis auf Schule (keine Fragebogenda-ten). Tatsächliche Impfungen in der Schule: N=39 (20%)**** Bei N=13 Impfung erfolgt, N=14 Impfung bei Erhebungszeitpunkt noch ge-plant

tabelle 1

Ansprache der Eltern ist entscheidendDas Modellprojekt zeigt auch, dass neben dem niederschwelligen Angebot einer Schulimpfung die gezielte Aufklärung der Eltern von zentraler Relevanz ist, da diese bei jungen Mädchen die Impfentscheidung treffen. Nach ersten Erfah-rungen sollte die Informationsveranstaltung in einen regulären Elternabend Anfang der 4. Klas-se integriert werden, da hier tendenziell viele Eltern anwesend sind. Unterstützend deuten die Ergebnisse der Analyse an, dass eine Teil-nahme am Informationsabend die Impfbereit-schaft positiv beeinflusst, vermutlich, da der gezielte Wissensaustausch etwaige Vorbehalte abschwächt. Außerdem bieten die Schulimpf-tage eine gut angenommene Alternative zur Impfung in Praxen, die für manche Eltern mut-maßlich alltagstauglicher ist. Die beschriebe-ne Akzeptanz des Impfprojekts deutet darauf hin, dass der Ansatz über die Schule einen po-tenziell sehr effektiven Zugangsweg darstellt, um über die HPV-Impfung aufzuklären und die Impfbereitschaft klar zu verbessern. ▪

Laura F. Gruner1, Dr. sc. hum. Nadine Zwink1, Carina Schneider2, Anika Dornie-den3, Dr. rer. nat. Catharina Maulbecker-Armstrong4,5, Prof. Dr. med. Christian Ja-ckisch5, Prof. Dr. med. Jürgen F. Riemann6, Dr. med. Claus Köster2

1Abteilung Klinische Epidemiologie und Al-ternsforschung, Deutsches Krebsforschungs-zentrum (DKFZ), Heidelberg2Gesundheitsnetz Rhein-Neckar e.V., Mann-heim3Metropolregion Rhein-Neckar GmbH, Mann-heim4Hessisches Ministerium für Soziales und Integration, Wiesbaden5Hessische Krebsgesellschaft e.V., Frankfurt am Main6Stiftung LebensBlicke, Ludwigshafen

Die Autoren danken den Förderern, ohne die eine Umsetzung des Projekts nicht in dieser Weise möglich wäre. Der Dank geht an das Bundesministerium für Gesundheit, die Dietmar Hopp Stiftung, die Stiftung Deutsche Krebshilfe sowie die Stiftung Deutsche Krebsgesellschaft.

Literatur bei den Verfassern

online

Diesen Beitrag sowie die vollständige Literaturliste finden Sie auch unter


▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Die Schulimpfung

stellt einen potenziell sehr effektiven Zugang dar.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Der Allgemeinarzt

Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden

Phytotherapie statt Protonenpumpeninhibitoren

Magen-Darm-Beschwerden, vor allem, wenn Sodbrennen das vor-herrschende Merkmal ist, wer-den in der Regel mit PPI thera-piert. Ein sinnvolles Vorgehen, wenn eine Refluxkrankheit oder Magengeschwüre Ursache der Beschwerden sind. Liegen je-doch weitere Beschwerden wie z. B. Völlegefühl, Magendrücken, Übelkeit, Aufstoßen oder Appetit-losigkeit vor, die nicht säureasso-ziiert sind, können die Ursachen häufig in einer Motilitätsstörung und nicht in einem Säureüber-schuss liegen. Das kann zur Folge haben, dass Magensäure blocker oft nicht umfassend wirken kön-nen und die Symptome persistie-ren. Prof. Dr. med. Peter Malfert-heiner, emeritierter Direktor der Klinik für Gastroenterologie, He-patologie und Infektiologie der Otto-von-Guericke-Universität in Magdeburg, fasst in einem Inter-view anlässlich des Internisten-kongresses die Ergebnisse einer diesbezüglichen Umfrage [1] un-ter knapp 2.000 Ärzten zusam-men: „Fast 93 Prozent der Ärz-te antworteten, dass nahezu die Hälfte der Patienten unter PPI weiterhin über gastrointestinale Beschwerden klagte. Dabei wur-den u. a. Sodbrennen, Völlege-fühl, Blähungen, Übelkeit, Ma-

Abb. 1: Vielfältige Ursachen und Symptome bei Reizmagen- und Reizdarmsyndromen

genschmerzen und -krämpfe in unterschiedlicher Häufigkeit ge-nannt. Dies weist auf eine mög-liche Fehlindikation bei der Ver-ordnung von PPI hin.“

Damit der Rebound keine Chance hat

Hinzu kommt, dass es häufig nach Beendigung der Therapie mit einem PPI zu einem erneu-ten Aufflammen der Beschwer-den kommt. „Bei einem Großteil der Patienten kam es nach Anga-be der befragten Ärzte nach Ab-setzen der PPI erneut zu Reflux- und/oder Magenbeschwerden“, bestätigte Malfertheiner. „Waren die verordneten PPI nicht ausrei-chend wirksam, so setzten mehr als 70 Prozent der befragten Ärz-te Phytotherapeutika als Ersatz und/oder als Ergänzung ein. 23 Prozent von ihnen ersetzten die bisher unwirksamen PPI kom-plett durch Phytotherapeutika. Dies erklärt sich durch die lang-jährige gute Erfahrung der Ärz-te in Deutschland im Umgang mit der Phytotherapie.“ Vor al-lem Phytotherapeutika mit Mul-ti-Target-Ansatz haben sich bei funktionellen Magen-Darm-Er-krankungen als effektive und ne-benwirkungsarme Alternative be-währt. Malfertheiner erklärt: „Die

Ursachen von funktionellen Ma-gen-Darm-Erkrankungen sind äußerst komplex. Über die Jah-re haben wir gelernt, dass es Ur-sachen gibt, die von einer visze-ralen Überempfindsamkeit über gestörte Motilität der Abläufe in-nerhalb des Verdauungstraktes bis hin zu Schleimhautreizungen rei-chen, die nicht bakteriell bedingt

sind. Hier kommt dem Prinzip von „Multi Target“ eine große Be-deutung zu. Man konnte zeigen, dass wesentliche gestörte gast-rointestinale Funktionen durch Iberogast® normalisiert werden: viszerale Hypersensibilität, Ma-genentleerungsstörungen, Abläu-fe der Bewegungskoordination oder auch gestörte Kommunikati-on innerhalb des viszeralen Ner-vensystems.“

Bei gastroenterologischen Beschwerden wie Sodbrennen und epigastrischen Schmerzen, oft auch verbunden mit weiteren Beschwerden wie Übelkeit, Blähungen oder Krämpfen, wird gerne auf Pro-tonenpumpeninhibitoren (PPI) zurückgegriffen, um die Symptome zu lindern. Liegt die Ursache der Probleme jedoch eher in funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen wie Reizmagen- oder Reiz-darmsyndrom begründet, können PPI nicht umfassend wirken. Hierfür haben sich Phytotherapeu-tika mit Multi-Target-Ansatz wie die Iberis-amara-Kombination bewährt.

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ImpressumVerlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz Telefon 0 61 31/9 60 70-0Redaktion: Leoni Burggraf Mit freundlicher Unterstützung der Bayer Vital GmbHDie Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte.

Literatur1. Initiative Gesunder Magen/Bayer

Vital GmbH (Hrsg.): Eine Umfrage des Kompetenzteams Magen un-ter Ärzten: Einsatz & Wirksam-keit von PPI. Endauswertung: 16.12.2016. Auswertung liegt bei Bayer Vital GmbH vor



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Voraussetzung für die Bestech-lichkeit nach § 299 a StGB ist,

dass ein Angehöriger eines Heilberufs im Zusammenhang mit der Ausübung sei-nes Berufs einen Vorteil für sich oder ei-nen Dritten als Gegenleistung dafür for-dert, sich versprechen lässt oder annimmt. Spiegelbildlich wird bei der Bestechung be-straft, wer einem Heilberufler im Zusam-menhang mit dessen Berufsausübung ei-nen Vorteil für diesen oder einen Dritten als Gegenleistung für eine Handlung an-bietet und damit einen anderen Wettbe-werber unlauter bevorzugt. Als tauglicher Täter kommen Heilberufler, also Ärzte, Psy-chotherapeuten und andere Teilnehmer in Gesundheitsberufen, wie z. B. Ergothera-peuten, in Betracht.

auszugehen, dass nur das Wohlwollen des Arztes „eingekauft“ werden soll. Schließ-lich muss das Handeln wettbewerbsrele-vant sein, d. h. der Bestochene muss sich aus sachwidrigen Erwägungen heraus für einen bestimmten Anbieter entschieden haben. Dabei muss er die Wahl zwischen mindestens zwei Anbietern haben, wo-bei es ausreicht, künftige Wettbewerber auszuschalten. Nachfolgend einige exem-plarische Fälle, die dem Hausarzt im Pra-xisalltag begegnen könnten.

Kooperation mit Krankenhäu-sern – Entlassmanagement§ 39 Abs. 1 a SGB V sieht vor, dass die Kran-kenhausbehandlung auch ein Entlassma-nagement zur Unterstützung einer sektor- übergreifenden Versorgung der Versicher-ten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung umfasst. Gesetz-lich ist ferner vorgesehen, dass das Kran-kenhaus das Entlassmanagement auf nie-dergelassene Ärzte, MVZ, ermächtigte Ärzte und Einrichtungen delegieren kann.

Problematisch könnte indes – trotz der zu-nächst ausdrücklichen Regelung – eine Ko-operation zwischen Niedergelassenen und Krankenhaus sein, die eine unangemessen hohe Vergütung für die Leistung zum Ge-genstand hat. Hier könnte womöglich ei-ne Unrechtsvereinbarung zugrunde liegen. Die überdurchschnittlich hohe Vergütung könnte nur deshalb vom Krankenhaus ge-zahlt werden, damit der niedergelassene Arzt einen Anreiz hat, seine Patienten in das Krankenhaus einzuweisen. Im Falle ei-ner geplanten oder gelebten Kooperation wäre daher genau zu prüfen, ob die Leis-tung des niedergelassenen Arztes und die hierfür gewährte Vergütung des Kranken-hauses angemessen ist, d. h. sich im übli-chen Rahmen hält. Was üblicherweise ver-gütet wird, hängt wiederum von der zu erbringenden Leistung ab. Eine pauscha-le Antwort hierauf ist nicht möglich, son-dern muss für jeden Einzelfall individuell betrachtet werden.

Ärztliche LaborgemeinschaftNiedergelassene Ärzte können grundsätz-lich mit Laborärzten Laborgemeinschaf-

Das Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesund-heitswesen, das vor einem Jahr in Kraft getreten ist, stellt für Ärzte nur das unter Strafe, was bereits seit vielen Jahren berufsrechtswidrig war. Gesundheitspolitisch gewollte Kooperationsformen im Gesundheitswesen sollten dabei nicht kriminalisiert wer-den dürfen. Die Folgen eines Verstoßes gegen berufs- und/oder sozialrechtliche Vor-schriften wiegen allerdings nunmehr schwerer und es steigt das Risiko, dass das Ver-halten aufgedeckt wird.

ANTI-KORRUPTIONS-

GESETZWie schlägt sich das

im Alltag nieder?Was ist ein „Vorteil“?Der Begriff „Vorteil“ wird sehr weit ausge-legt. Hierunter fällt jede materielle oder immaterielle Zuwendung, auf deren Er-halt der Empfänger keinen einklagbaren Anspruch hat und die seine rechtliche, wirtschaftliche oder persönliche Lage ver-bessert. Hierfür reichen z. B. schon Ehrun-gen oder Ehrenämter aus. Zudem muss eine sogenannte Unrechtsvereinbarung vorliegen, d. h. der Vorteil muss als Gegen-leistung für eine unlautere Bevorzugung im Wettbewerb gewährt werden. Es muss sich um eine „verabredete Gegenleistung für die Zuweisung“ handeln. Dies ist das zentrale Tatbestandsmerkmal des § 299 a StGB. Es reicht nicht aus, wenn allgemei-nes Wohlwollen erkauft werden soll oder bereits erfolgtes Handeln nachträglich belohnt wird. Die Unrechtsvereinbarung muss sich auf eine konkrete heilberufli-che Entscheidungshandlung im Sinne der Strafvorschrift beziehen und als Gegen-leistung zur Vorteilsgewährung dienen. Aus diesem Grund bleibt z. B. die Über-nahme von angemessenen Fortbildungs-kosten straffrei. In diesen Fällen ist davon



ten gründen, um Basislaborleistungen zu erbringen und abzurechnen. Problema-tisch sind indes die Fälle, in denen die Ent-scheidung des Arztes, an wen er Unter-suchungsmaterial zur Durchführung von Laboruntersuchungen, die er nicht selbst durchführen kann, zuweisen soll, durch Gewährung und/oder Inaussichtstellung eines Vorteils beeinflusst wird.

Vereinbarungen, nach denen Vorteile, bei-spielsweise in Form einer Gewinnbeteili-gung, dafür gewährt werden, dass sich ein Arzt zur Zuweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial an ein bestimm-tes Labor verpflichtet, waren schon immer berufsrechtlich unzulässig und sind nun-mehr auch noch strafbar.

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat schon vor vielen Jahren festgestellt, dass eine Ko-operation, in der Laborärzte den niederge-lassenen Kooperationspartnern besonders günstige Konditionen für Speziallaborleis-tungen anbieten, unzulässig ist (vgl. BGH, Urt. v. 21.04.2005 – I ZR 201/02). Ferner hat der BGH festgehalten, dass der Laborarzt unlauter handelt, wenn er niedergelasse-nen Ärzten die Durchführung von Laborun-tersuchungen, die dieser selbst gegenüber der Kasse abrechnen kann, unter Selbst-kosten in der Erwartung anbietet, dass die niedergelassenen Ärzte ihm im Gegenzug Patienten zur Untersuchung überweisen, die nur von einem Laborarzt vorgenommen werden kann (BGH, Urt. v. 17.09.2009, Az. I ZR 103/07). Einem solchen Angebot un-ter Selbstkosten steht es gleich, wenn die günstigen Preise für die von den niederge-lassenen Ärzten abzurechnenden Laborun-tersuchungen dadurch ermöglicht werden, dass der Laborarzt einer von ihm betreuten Laborgemeinschaft der niedergelassenen Ärzte freie Kapazitäten seines Labors un-entgeltlich oder verbilligt zur Verfügung stellt. Diese Art Quersubventionierung ist unzulässig (vgl. BGH, Urt. v. 21.04.2005 – I ZR 201/02). Sie dürfte nunmehr auch in strafrechtlicher Hinsicht nach §§ 299 a und 299 b StGB verfolgt werden.

Kostenlose Weitergabe von Blut-zuckermessgerätenIm Moment steht in der Diskussion, ob die kostenlose Weitergabe von Blutzucker-

messgeräten von dem behandelnden Arzt an seine Patienten nach § 299 a StGB straf-bar ist. Nach unserem Dafürhalten fehlt es bereits an einem Vorteil im Sinne der Vor-schrift. Durch die Weitergabe an den Pati-enten hat der niedergelassene Arzt keinen Vorteil. Die bessere Patientenversorgung kann kein strafrechtlich relevanter Vorteil sein, da davon auszugehen ist, dass das Handeln des Arztes grundsätzlich von die-ser Motivation getragen ist. Selbst wenn man von einem Vorteil ausgehen würde, fehlt es an einer Unrechtsvereinbarung. Eine unrechtmäßige Koppelung kann aus-nahmsweise dann angenommen werden, wenn der beteiligte Arzt die Blutzuckerge-räte des Herstellers – über den kostenlo-sen Vorrat des Herstellers hinaus – unge-wöhnlich häufig verschreibt, ohne dass sich hierfür eine plausible, nicht-korruptive Mo-tivation darlegen lässt. Eine nicht von kor-ruptiven Gedanken getragene Motivation wäre zum Beispiel, wenn die verschriebe-nen Geräte besonders günstig oder tech-nisch besser ausgestattet wären.

Liegt ein Direktvertrag mit einer Kranken-kasse vor, die die Bevorzugung bestimmter (rabattierter) Geräte und gegebenenfalls die direkte Versorgung der Patienten mit den Geräten vorsieht, liegt ebenfalls kei-ne Unrechtsvereinbarung vor. Direktver-träge sind vom Gesetzgeber gewünscht und könnten daher kein strafbares Han-deln begründen.

Teilnahme an einer Anwen-dungsbeobachtungSogenannte Anwendungsbeobachtun-gen von Ärzten sind eine Fallgestaltung, die bereits seit längeren in der öffentli-chen Wahrnehmung sehr kritisch ange-sehen werden. In einem erheblichen Teil der Medienberichterstattung wird mehr oder weniger verklausuliert der Vorwurf erhoben, dass es sich um eine bislang le-galisierte Variante der Korruption im Ge-sundheitswesen handelt.

Bereits im Gesetzesentwurf wird zunächst betont, dass die bloße Teilnahme an ei-ner vergüteten Anwendungsbeobachtung nicht unter den Tatbestand des § 299 a StGB fallen soll. Anwendungsbeobachtun-gen seien forschungs- und gesundheitspoli-

tisch wünschenswert, sofern sie nicht dem reinen Marketing dienen und ihre Ergeb-nisse öffentlich zugänglich gemacht wer-den. Zulässig ist es hierbei auch, wenn Ärzte sich ihren zusätzlichen Aufwand ersetzen lassen. Allerdings sind derartige Entschädi-gungen nach Art und Höhe so zu bemes-sen, dass kein Anreiz für eine bevorzugte Verschreibung oder Empfehlung bestimm-ter Produkte entsteht.

Ein strafbares Verhalten wird jedoch dann gegeben sein, wenn die Vergütung den Arzt nicht für seinen zusätzlichen Aufwand entschädigt, sondern eine bevorzugte Ver-ordnung bestimmter Präparate honoriert werden soll. Nicht mehr angemessen sind Zahlungen, denen keine erkennbare ärzt-liche Gegenleistung gegenübersteht oder die Entschädigung den geleisteten Auf-wand deutlich übersteigt. Als strafrechtlich problematisch dürften auch die bislang unter anderen rechtli-chen „Vorzeichen“ als unerlaubt bewer-teten Verhaltensweisen anzusehen sein. Etwa die Gewährung von Sachzuwendun-gen bei Erreichen bestimmter Zielvorga-ben. Derartige Verhaltensweisen dürften als Indiz für eine Unrechtsvereinbarung anzusehen sein.

Tipp: Die „Üblichkeiten“ über-denkenIn vielen Bereichen des Gesundheitswesens haben sich über die Jahre „Üblichkeiten“ gebildet, die jedenfalls in Teilbereichen Ver-stöße gegen die neuen Strafgesetze dar-stellen. Vermeiden lassen sich die hiermit verbundenen Risiken am besten dadurch, dass die bisherigen „Üblichkeiten“ von allen Beteiligten überdacht und der Gesetzesla-ge angepasst werden. Die den neuen Straf-gesetzen innewohnende fehlende Trenn-schärfe macht diese Aufgabe nicht gerade leichter, sodass die zukünftige strafrecht-liche Rechtsprechung leider erst die kon-kreten Grenzen zwischen rechtmäßiger Kooperation im Gesundheitswesen und der Korruption aufzeigen wird. ▪

Dr. Rudolf H. Fürstenberg, Fachanwalt für Medizinrecht,

Hamburg

Simone Vogt, Fachanwältin für Medizinrecht, Heidelberg



Welche Positionen beziehen die im Bundestag vertretenen Parteien zu bestimmten Themen, die nicht zuletzt für Hausärzte von großem Interesse sind? Vier Wochen vor der Wahl am 24. September hat Der Allgemeinarzt den Parteien, die Aussicht auf einen Einzug in den Bundestag haben, einen Fra-genkatalog vorgelegt, in dem wir z. B. wissen wollten, wer wie zur Einführung einer Bürgerversiche-rung steht, wie die Allgemeinme-dizin in Deutschland gefördert und der Hausärztemangel gelindert werden soll oder wie sich die Poli-tiker die Zukunft der Hausarztzen-trierten Versorgung vorstellen. Erstmals hat sich auch die AFD beteiligt. Wir haben die Kernaussa-gen auf unsere „Wahlprüfsteine“ zunächst kurz zusammengefasst. Die vollständigen Antworten fin-den Sie auf den darauf folgenden Seiten.

Den demografischen Wandel unserer Gesellschaft betrach-

ten alle Parteien als größte Herausforde-rung der nächsten Jahre für die Gesund-heitspolitik. Denn es stellt sich die Frage, wie sich eine gute und flächendeckende medizinische Versorgung weiter erhal-ten und finanzieren lässt.

SPD und GRÜNE halten das duale System von gesetzlicher und privater Krankenver-sicherung für sozial ungerecht und wol-len es deshalb abschaffen. Eine Zwei-Klas-sen-Medizin soll es nicht länger geben, so lautet das Ziel. Wenn auch inhaltlich nicht vollkommen deckungsgleich wollen die beiden Parteien stattdessen eine so-genannte Bürgerversicherung mit einer einheitlichen Honorarordnung einfüh-ren, in die alle Bürger unabhängig von Einkommen, Lebenslage oder Erwerbs-status einzahlen. Fehlanreize, die unter anderem auch zum Ärztemangel in struk-turschwachen Regionen beigetragen ha-ben, sollen so abgebaut werden. Auch DIE

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Bei der Bürgerver-sicherung scheiden sich die Geister

BUNDESTAGSWAHL 2017



LINKE plädiert für eine solche Solidarversi-cherung, wobei sie die PKV völlig eliminie-ren möchte. CDU/CSU sowie FDP lehnen hingegen die Bürgerversicherung vehe-ment ab. Ihrer Meinung nach brächte die-se keine Vorteile, sondern würde den Sys-temwettbewerb um eine bestmögliche Versorgung beseitigen und letztlich nur marginale Verbesserungen der finanziel-len Lage der Gesetzlichen Krankenversi-cherung bringen. Langfristig würde eine Bürgerversicherung die Versorgung der Bevölkerung verschlechtern, so die FDP, die aber durchaus Reformbedarf auch bei der Privaten Krankenversicherung sieht.

Allgemeinmedizin stärken, aber kein PrimärarztsystemAm System der ärztlichen Selbstverwal-tung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen will keine der Par-teien rütteln, da sie sich insbe-sondere bei der Sicherstel-lung der medizinischen Versorgung bewährt ha-be. Kollektivverträge und selektivvertragliche Re-gelungen können dabei nebeneinander be-stehen, meinen CDU/CSU, SPD, GRÜNE und FDP und verweisen dabei auf die bestehen-den Verträge zur Hausarztzen-trierten Versorgung (HzV). Die SPD äußert sich hierzu nur recht knapp und vage. Im Gegensatz dazu steht DIE LINKE Se-lektivverträgen eher kritisch gegenüber und möchte sie lieber flächendeckend in das Kollektivvertragssystem integrieren.

Motivierte und gut qualifizierte Hausärz-te halten alle Parteien für unverzichtbar für ein funktionierendes Gesundheits-system. Hinsichtlich der Idee eines Pri-märarztsystems äußern sich die meisten Parteien skeptisch bis ablehnend und ver-weisen dabei auf den hohen Stellenwert, der hierzulande der freien Arztwahl zu-kommt. Aus Sicht der GRÜNEN sind die bestehenden Hausarztverträge bereits ein gutes Instrument, um die steuernde Funktion des Hausarztes in der Primär-versorgung zu gewährleisten. Die LINKE befürwortet ein Primärarztsystem durch-

_02VNM_0020772.pdf; s1; (72.00 x 280.00 mm); 03.Aug 2017 15:24:58; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

aus, betrachtet die Umsetzung aber als problematisch und würde deshalb zu-nächst einmal die Überführung der HzV in das Kollektivsystem angehen.

Beim Thema Delegation und/oder Sub-stitution ärztlicher Leistungen sind sich die Parteien recht einig. In der Delegation von Aufgaben sehen sie durchaus das Po-tenzial, Ärzte zu entlasten, damit sie sich auf ihre Kernkompetenzen konzentrie-ren können. Von einer Substitution hal-ten sie hingegen eher wenig oder lehnen sie kategorisch ab. Am ehesten könnten sich noch die GRÜNEN anfreunden, vo-rausgesetzt dass die jeweiligen Berufe auch in ihrer Ausbildung die notwendi-gen Kompetenzen erworben haben. Denn klar müsse sein, dass bei Übertragung ärztlicher Aufgaben auch mehr Verant-wortung auf die Gesundheitsberufe zu-

komme, sowohl was die Indika-tion, die Therapie als auch die Wirtschaftlichkeit der Leis-tungserbringung betrifft.

Die Einzelpraxis steht noch nicht vor dem AusDie inhabergeführte Ein-zelpraxis ist nach Ansicht fast aller Parteien kein

Auslaufmodell, auch wenn das klassische Bild des ärztlichen

Einzelkämpfers nicht mehr dem Ideal-bild vieler junger Ärzte entspricht. Die Einzelpraxis müsse aber durch eine Viel-falt anderer ärztlicher Versorgungsmo-delle, wie Kooperationen, Medizinische Versorgungszentren, Gesundheitszent-ren etc. ergänzt werden, damit die am-bulante medizinische Versorgung auch in Zukunft gesichert werden kann. Auch Krankenhäuser sollten sich stärker unter Beteiligung von ambulant tätigen Ärzten in die ambulante Versorgung einbringen, meint Die LINKE.

Blättern Sie jetzt weiter, wenn Sie er-fahren wollen, was die Parteien darü-ber hinaus zu den Themen Honorare und Budgetierung, Bürokratieentlastung oder eHealth und Telemedizin zu sagen haben. Dr. Ingolf Dürr

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Fragen

Worin sehen Sie die größ-ten Herausforderungen für die Gesundheitspoli-tik?

Angesichts der Herausforderungen durch die demografische Entwicklung und den medizi-nischen Fortschritt muss die Politik sicherstel-len, dass einerseits weiterhin alle Patienten eine gute medizinische Versorgung erhalten und andererseits die Finanzierung des Gesund-heitswesens gewährleistet bleibt. In den letz-ten Jahren waren wir da auf einem sehr guten Weg, den wir konsequent weitergehen sollten.

Wir wollen ein Gesundheitswesen aus einem Guss. Wir brauchen eine neue Behandlungs-kultur, die die Bedarfe der Menschen in den Mittelpunkt rückt und Zuwendung honoriert. Eine qualitativ hochwertige Versorgung kann am besten gelingen, wenn Grenzen zwischen ambulantem und stationärem Sektor über-wunden werden. Wir wollen ein Gesundheitswesen, das sich am Bedarf von Patienten und nicht an Rendi-teüberlegungen orientiert. Deshalb ist für die SPD die Einführung einer Bürgerversicherung das Ziel. Das bedeutet den gleichen Zugang zur medizinischen Versorgung für alle, glei-che und solidarische Versicherung für alle und eine gerechte und paritätische Finanzierung. Das bedeutet zudem, dass gleiche medizini-sche Leistungen gleich honoriert werden, aber nicht, dass weniger Geld da ist.

Zentrale Herausforderungen für unser Gesund-heitswesen bleiben der demografische Wandel und der medizinische Fortschritt. Hierfür ist ei-ne stabile, verlässliche und gerechte finanzielle Basis nötig, damit sich auch in der Zukunft alle Menschen zu bezahlbaren Beiträgen versichern können und gut versorgt werden. Das wollen wir mit der grünen Bürgerversicherung errei-chen. Vor dem Hintergrund des wachsenden Anteils älterer und chronisch kranker Patien-ten muss die Trennung zwischen den Sektoren überwunden werden. Hierzu müssen mehr An-reize für eine integrierte Versorgung aus einer Hand geschaffen werden. Wir setzen uns dafür ein, dass die Gesundheitskompetenzen der Pa-tienten ausgebaut werden, Gesundheitsförde-rung und Prävention einen größeren Stellen-wert bekommen. Patienten müssen überdies zu „Spielmachern“ der Digitalisierung unseres Ge-sundheitswesens werden.

Welche Position nehmen Sie zur Frage der Einfüh-rung einer Bürgerversiche-rung ein?Welche Vorteile bzw. Nachteile sehen Sie in die-sem Konzept?

Unser duales System von GKV und PKV hat da-zu beigetragen, dass wir eine qualitativ hoch-wertige Gesundheitsversorgung haben, um die uns viele in der Welt beneiden. Das dür-fen wir nicht mutwillig durch ideologisch mo-tivierte Reformideen wie die Bürgerversi-cherung gefährden. Die Bürgerversicherung brächte keine Vorteile. Sie würde vielmehr den Systemwettbewerb um eine bestmögliche Ver-sorgung beseitigen, eine unnötige Bürokratie zur Erfassung aller Einkunftsarten auslösen und letztlich nur marginale Verbesserungen der finanziellen Lage der GKV bringen, wobei Aufwand und Ertrag in einem eklatanten Miss-verhältnis stünden.

Die Bürger sollen sich darauf verlassen kön-nen, unabhängig von Einkommen und Wohn-ort die beste medizinische und pflegerische Versorgung zu bekommen. Dafür schaffen wir eine Bürgerversicherung. Wir wollen alle Bür-ger auf die gleiche Weise in der paritätischen Bürgerversicherung versichern. Eine Zwei-Klas-sen-Medizin soll es nicht länger geben.

Wir befürworten eine Bürgerversicherung. Wir wollen die Stärken der solidarischen Kranken-versicherung bewahren und die Schwächen beseitigen. Das jetzige gespaltene System ge-fährdet die finanzielle Stabilität unseres Ge-sundheitswesens und führt zu Fehlanreizen in der Versorgung. Die meisten Ressourcen fließen nicht dorthin, wo es für die Versorgung am nö-tigsten ist. In der grünen Bürgerversicherung stehen gesetzliche wie private Krankenkassen im Wettbewerb um gute Versorgung. Damit stärken wir auch die Wahlfreiheit aller Versi-cherten. Grundlage hierfür ist eine gemeinsa-me Honorarordnung. Dabei sollen die höheren Honorare, die heute über die Privatversicherten an die Ärzteschaft und an die anderen Gesund-heitsberufe fließen, insgesamt erhalten bleiben und gerechter verteilt werden. Eine Bürgerver-sicherung würde somit auch zu einer besseren Honorierung hausärztlicher Leistungen führen.

Kann das System der Kas-senärztlichen Vereinigun-gen die medizinische Ver-sorgung auch in Zukunft sichern?

Das Nebeneinander von Kollektiv- und Selek-tivverträgen hat sich bewährt. Wir werden weiterhin die Kassenärztlichen Vereinigungen zur Sicherstellung der flächendeckenden am-bulanten ärztlichen Versorgung brauchen. Da-neben sind aber auch z. B. die Hausarztverträ-ge als Ergänzung zur gezielten Verbesserung bestimmter Versorgungsformen sinnvoll. Wir wollen an beidem festhalten.

Gute Gesundheitsversorgung darf nicht vom Einkommen und nicht vom Wohnort abhän-gen. Wir wollen eine integrierte Bedarfspla-nung der gesamten medizinischen Versorgung schaffen. Wir brauchen mehr Hausärzte als heute, und wir wollen die Notfallversorgung verändern, um den Zugang für alle sicherzu-stellen.

Diese Antwort gilt auch für die nächste Frage (Anmerkung d. Red.)

Schon heute gibt es etwa mit den Hausarzt-verträgen, den IV-Verträgen und weiteren se-lektiven Vertragsformen Versorgungsangebo-te jenseits des Kollektivvertrags. Wir wollen insbesondere durch die Kommunen und Regi-onen Anreize schaffen, damit Krankenkassen in stärkerem Maße als bisher auf die regionale Versorgung bezogene IV-Verträge abschließen. Gleichwohl werden der Kollektivvertrag und die Kassenärztlichen Vereinigungen auch künftig eine wichtige Rolle in der Versorgung spielen. Dabei wird es aber nötig sein, dass zum Bei-spiel im Vergütungssystem die Koordinierung von Leistungen, die Kooperation mit anderen Gesundheitsberufen und das Schnittstellenma-nagement zwischen unterschiedlichen Versor-gungsbereichen stärker berücksichtigt werden als bisher. Hierfür müssen auch die KVen ihren Beitrag leisten.



DIE LINKE verfolgt das Konzept der Solidarischen Gesund-heits- und Pflegeversicherung (siehe weiter unten). In der Krankenhauspolitik wollen wir eine bundesweite gesetzli-che Personalbemessung und die Ersetzung der DRGs durch eine bedarfsdeckende Finanzierung. So können die beste-henden Anreize, mit möglichst wenig Personal möglichst viele und schwere „Fälle“ in möglichst kurzer Zeit zu ma-chen, beseitigt werden. Wir wollen auch eine gute, flächen-deckende, barrierefreie und bedarfsgerechte gesundheit-liche Versorgung in Stadt und Land erreichen. Das geht mit neuen Versorgungsformen wie Patientenbussen, Ge-meinschafts- und Teilzeitpraxen oder medizinischen Ver-sorgungszentren in öffentlicher Hand. Unterversorgung in strukturschwachen Gegenden ist die Kehrseite einer Über-versorgung in wirtschaftlich interessanten Gegenden. Hier müssen wir gegensteuern.

Wichtigstes Ziel muss der Erhalt der flächende-ckenden und qualitativ hochwertigen Versorgung der Bevölkerung mit ambulanten und stationä-ren Gesundheitsleistungen sein. Diese sehen wir vor dem Hintergrund der demografischen Kri-se und der Probleme insbesondere im ländlichen Raum gefährdet. Der Mangel an medizinischem Personal, sowohl im ärztlichen als auch im pfle-gerischen Bereich, hat längst besorgniserregende Ausmaße erreicht. Hier ist ein Bündel von Maß-nahmen erforderlich, um die Anzahl der Studi-en- und Ausbildungsabsolventen zu steigern. Im Krankenhausbereich stößt das DRG-Fallpauscha-lensystem an seine Grenzen. Die unzureichende Fi-nanzierung der Personalkosten in den Fallpauscha-len, der Investitionsstau in den Ländern und die Tendenzen zur Konzentration auf wenige Träger-gruppen können nicht hingenommen werden.

Wir sehen als größte Herausforderung zur langfristigen Sicherung unse-res Gesundheitssystems den demografischen Wandel. Dabei ist einerseits die wohnortnahe gesundheitliche Versorgung zu sichern, andererseits das Gesundheitssystem nachhaltig zu finanzieren. Wir wollen, dass die am-bulante ärztliche Versorgung und die Niederlassung in eigener Praxis mit Übernahme einer langfristigen, wohnortnahen Verantwortung für die Pa-tientenversorgung wieder an Attraktivität gewinnt. Die niedergelassenen Haus- und Fachärzte sind die Basis der flächendeckenden und hochwerti-gen ambulanten ärztlichen Versorgung in unserem Land. Sie sind u. a. mit der Abschaffung der Budgetierung und einer leistungsgerechten Vergü-tung ihrer Leistungen zu stärken.

Wir wollen mit der Solidarischen Gesundheits- und Pfle-geversicherung alle in Deutschland lebenden Menschen einbeziehen. Die Vorteile sind: Gerechter Einbezug aller in die Finanzierung des Gesundheitssystems; mehr finanziel-ler Spielraum für Verbesserungen des Systems; niedrige-rer Beitragssatz mit der Senkung um rund ein Viertel von 15,7 % auf unter 12 %; Entlastung der Erwerbseinkommen bis 6.250 Euro brutto im Monat, dadurch erhebliche Bele-bung der Wirtschaft per Nachfragesteigerung; stabilerer Beitragssatz durch weniger Abhängigkeit von der Entwick-lung der Löhne und Gehälter; Praxen in Regionen mit we-nig Privatpatienten werden bessergestellt, dadurch bessere wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung. Nachteile sind aus Sicht des Allgemeinwohls nicht zu erkennen. Die größ-te Schwierigkeit ist die Umsetzung, die durchaus möglich ist, allerdings gute Vorarbeiten benötigt.

Die von SPD, Sozialisten und Grünen favorisierte sogenannte „Bürgerversicherung“ kann unserer Ansicht nach die Strukturprobleme des Gesund-heitswesens nicht lösen. Die gewünschte Verbrei-terung der Einnahmeseite der GKV wird nur zu kurzzeitiger finanzieller Erleichterung führen. Für die Bürger und Patienten wird sich die medizini-sche Versorgung verschlechtern, da die „Bürger-versicherung“, durch den Wegfall von Privathono-raren, die Innovationskraft, die Personalsituation und die Serviceleistung in Kliniken und Praxen schwächen wird.In der AfD ist die Frage des Erhaltes des dualen Versicherungssystems noch nicht abschließend entschieden worden. Das zuständige Experten-gremium der AfD hat sich jedoch fast einstimmig für eine Beibehaltung des dualen Versicherungs-systems und gegen die Bürgerversicherung aus-gesprochen. Insgesamt entspricht das duale Ver-sicherungssystem mit weitgehender Wahlfreiheit des Versicherten der freiheitlichen Grundeinstel-lung der AfD, die den Bürger grundsätzlich selbst entscheiden lässt, was für ihn gut und richtig ist.

Wir stehen für Eigenverantwortung und Solidarität im Gesundheitssystem. Einer als „Bürgerversicherung“ getarnten staatlichen Zwangskasse erteilen wir eine klare Absage. Staatlich organisierte und rationierte Zuteilungs-medizin führt langfristig zu einer drastischen Verschlechterung der Versor-gung der Bevölkerung und verschärft die demografischen Probleme der gesetzlichen Krankenversicherung. Jeder Bürger soll frei und unabhängig vom Einkommen wählen können, ob er sich für den Versicherungsschutz bei der gesetzlichen Krankenversicherung oder bei einem Anbieter der pri-vaten Krankenversicherung entscheidet. Beide Krankenversicherungen müssen zukunftsfest weiterentwickelt werden. Ebenso muss es Rückwege aus der PKV in die GKV geben. In beiden Systemen gibt es Reformbedarf. Im Fall der Öffnung des Marktes muss die PKV verpflichtet werden, jeden Antragsteller im Basistarif zu versichern. Zugleich muss die Möglichkeit für jeden Versicherten verbessert werden, Altersrückstellungen bei einem Ver-sichererwechsel innerhalb der PKV mitzunehmen. Die gesetzlichen Kassen sollen mehr Selbstständigkeit bei Tarifoptionen und Leistungsangeboten bekommen, um den immer individuelleren Bedürfnissen ihrer Versicherten entgegenzukommen. Die Finanzierung von sogenannten versicherungs-fremden Leistungen aus Bundeszuschüssen, für z. B. Leistungen für Mut-terschaft und Schwangerschaft oder die Familienversicherung von Kindern und Ehegatten, muss für alle Versicherten gelten oder für keinen. Die Ver-sicherungen sollen miteinander in fairem und transparentem Wettbewerb stehen. Vor allem ist der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (MorbiRSA) auf eine manipulationssichere Basis zu stellen.

Wir sehen derzeit durchaus Defizite bei der Sicherstellung der Versorgung, z. B. bei den Kassenärztlichen Notdiensten, wo man sich fragen muss, aus welchen Gründen die Patien-ten oftmals lieber ein Krankenhaus aufsuchen. Außerdem schaffen es die KVen nicht, auch in Regionen mit wenigen Privatpatienten eine gleich gute und gleich dichte Versor-gung zu gewährleisten wie in Regionen mit hohem Anteil. Außerdem müssen wir uns im Rahmen einer von uns be-absichtigten sektorenübergreifenden Planung der Gesund-heitsversorgung fragen, welche Rolle die KVen in dem dann notwendig werdenden Planungsgremium spielen. Wir wol-len aber bspw. auch die Hausarztzentrierte Versorgung statt über Selektivverträge kollektivvertraglich gestalten. Hier kämen auf die KVen zusätzliche Aufgaben zu.

Das System der Kassenärztlichen Vereinigungen hat sich von 1946 bis heute bewährt. Die Sicher-stellung der ambulanten medizinischen Versor-gung erfolgt flächendeckend und angesichts be-grenzter Mittel vor allem auch im internationalen Vergleich qualitativ durchaus hochwertig. Der Ver-zicht auf ein Streikrecht bei gleichzeitiger Zulas-sungsbegrenzung in den Versorgungsbereichen sichert der Bevölkerung eine ununterbrochene medizinische Versorgung und der Vertragsärzte-schaft eine Existenzgarantie. Allerdings müssen die wachsenden Versorgungsprobleme gelöst wer-den. Hier ist vor allem die Selbstverwaltung gefor-dert. Dazu ist sie unserer Ansicht nach vor über-mäßiger politischer Kontrolle und Einflussnahme (z. B. die Diskussion um eine Fachaufsicht) zu schützen, damit sie leistungsfähiger werden kann.

Ein Großteil der Berufe im Gesundheitswesen sind freie Berufe. Sie sollen in der Behandlung nur ihrem Wissen und Gewissen, ihrer Ausbildung und Erfahrung und vor allem ihren Patienten verpflichtet sein. Dafür brauchen sie Freiheit von staatlichen und wirtschaftlichen Zwängen. Wir setzen uns dafür ein, dass die Selbstverwaltung als Element von Freiberuflichkeit und Selbstorganisation wieder von staatlichen Fesseln befreit wird. Das Selbst-verwaltungsstärkungsgesetz lehnen wir ab. Die demokratischen Struktu-ren der Kammern, Kassenärztlichen Vereinigungen und Verbände sollen wieder deutlich mehr ehrenamtliche Elemente erhalten. Auch in den Gre-mien der Krankenkassen müssen wieder mehr direkte Einflüsse der Mit-glieder verwirklicht werden.

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Fragen

Wie wollen Sie die haus-ärztliche Versorgung in Zukunft gestalten? Wie stehen Sie z. B. zur Haus-arztzentrierten Versor-gung (HzV) oder der Idee eines Primärarztsystems, wie es in anderen europäi-schen Staaten bereits exis-tiert?

Wir haben in den letzten Jahren sehr viel für eine Verbesserung der hausärztlichen Versor-gung getan. Beispielhaft zu nennen sind die Hausarztverträge, die Finanzierung von allge-meinärztlichen Weiterbildungsstellen, die bes-sere Vertretung von Hausarztinteressen in den KVen. Der Idee eines obligatorischen Primär-arztsystems stehen wir eher skeptisch gegen-über, da es sich nicht mit der in Deutschland seit vielen Jahrzehnten etablierten freien Arzt-wahl verträgt. Wir plädieren aber sehr wohl für freiwillige Anreize, weil die Rolle des Haus-arztes nicht zu unterschätzen ist.

Siehe vorherige Antwort (Anm. d. Red.). In vielen Fällen ist es medizinisch sinnvoll, wenn zunächst der Hausarzt aufgesucht wird. Das Recht der freien Arztwahl hat hierzulan-de jedoch einen hohen Stellenwert. Die Beteili-gung an Primärarztsystemen wird deshalb auch weiterhin nur auf freiwilliger Basis erfolgen können. Gleichzeitig sehen wir die große Be-deutung der Primärversorgung – gerade auch vor dem Hintergrund eines zunehmenden An-teils älterer und chronisch kranker Patienten. Aus unserer Sicht sind insbesondere die beste-henden Hausarztverträge ein gutes Instrument, um durch Anreize für Patienten sowie für Leis-tungserbringer die steuernde Funktion der Pri-märversorgung zu stärken.

Wie stehen Sie zum Thema Delegation ärztlicher Leis-tungen, z. B. an Praxisassis-tentinnen, und vor allem zur Substitution ärztlicher Leis-tungen an andere Berufs-gruppen? Welche Leistun-gen könnte dies betreffen?

Die Themen Delegation und Substitution ärzt-licher Leistungen werden angesichts der Un-terversorgung in manchen ländlichen Regi-onen in den nächsten Jahren eine größere Aufmerksamkeit erhalten. Bei der Delegation unter ärztlicher Aufsicht werden wir sicher-lich über eine Ausweitung diskutieren können. Die Substitution ärztlicher Leistungen wäre dagegen Neuland. Warten wir mal die Ergeb-nisse der neuen Modellversuche im physio-therapeutischen Bereich ab. So einfach, wie sich das manche vorstellen, ist das nämlich nicht. Die Gesundheitsberufe, die gerne ärzt-liche Aufgaben übernehmen wollen, müssen sich im Klaren sein, dass dann auch mehr Ver-antwortung für Indikation und Therapieergeb-nisse einerseits und für die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung andererseits auf sie zukommt.

Die Gesundheitsfachberufe übernehmen zen-trale Aufgaben in der medizinischen Versor-gung der Bürger. Die Gesundheitsfachberufe müssen qualitativ weiterentwickelt werden, um künftig selbst mehr entscheiden zu kön-nen.

Delegation und Übertragung ärztlicher Leistun-gen auf andere Gesundheitsberufe sind für uns wichtige Antworten auf die Herausforderungen des demografischen Wandels. Damit können sich Ärzte auch stärker auf ihre Kernkompeten-zen konzentrieren. Die engere Zusammenarbeit zwischen verschiedenen ärztlichen, therapeuti-schen und pflegerischen Berufen ist im Interes-se der Patienten und gewährleistet eine Versor-gung Hand in Hand. Eine Voraussetzung hierfür ist, dass die jeweiligen Berufe auch in ihrer Aus-bildung die notwendigen Kompetenzen erwor-ben haben.

Was halten Sie von dem Vorschlag, in der hausärzt-lichen Primärversorgung statt einer kontaktabhän-gigen Honorierung einen Teil des Honorars zu pau-schalisieren, z. B. in Form einer jährlichen Koordi-nierungspauschale pro Pa-tient?

Die Idee einer stärker pauschalierenden Vergü-tung oder gar einer Koordinierungspauschale halten wir für sehr interessant. Dies würde ei-nerseits die finanzielle Basis für die Grundver-sorgung stärken und den Hausärzten eine bes-sere Kalkulierbarkeit der Vergütung bringen und andererseits dabei helfen, unnötige medi-zinische Leistungen zu reduzieren.

Honorarbudget und Einzelleistungsvergütun-gen schließen sich nicht gegenseitig aus, son-dern können sich im Sinne einer guten und wirtschaftlichen Versorgung ergänzen. So kön-nen Einzelleistungsvergütungen z. B. bei spezi-alisierten Fachärzten sinnvoll sein.

Diese Antwort gilt auch für die nächste Frage (Anmerkung d. Red.).

Eine Weiterentwicklung der hausärztlichen Ver-gütung ist notwendig. Dabei sollten auch Vor-schläge wie eine kontaktunabhängigere Vergü-tung einbezogen werden. Diskussionswürdig ist zudem beispielsweise auch der Verzicht auf die Budgetierung im hausärztlichen Bereich. Wichtig ist uns insgesamt, dass sich die Vergü-tung stärker am Gesundheitsnutzen der Pati-enten orientiert und unnötige Mengenanrei-ze vermeidet.

Könnten Sie sich vorstel-len, von der Budgetierung des ärztlichen Honorars von Vertragsärzten abzu-rücken?

Wir werden auch in Zukunft darauf achten müssen, dass unser Gesundheitswesen finan-zierbar bleibt. Deshalb werden wir auf Vorga-ben für eine wirtschaftliche Leistungserbrin-gung nicht verzichten können. Wir sind jedoch offen für Ideen wie z. B. die bereits erwähn-te stärker pauschalierende Vergütung, die da-zu beitragen könnte, die Budgetierung abzu-lösen.

Siehe Antwort zur vorherigen Frage (Anm. d. Red.).

Ja, für den hausärztlichen Bereich halten wir das für überlegenswert. Für den fachärztlichen Bereich ist dies nicht umsetzbar.



Wir befürworten eine Hausarztzentrierte Versorgung (HzV). Es ist sinnvoll, die Hausärzte als primäre Ansprech-partner für die Patienten zu fördern. Die konkrete HzV-Aus-gestaltung in § 73b SGB V sehen wir allerdings nicht als ide-al an. Wir fordern ein flächendeckendes HzV-Angebot als Kollektivvertrag, das in seinen Auswirkungen auf die Ver-sorgungsqualität gut evaluiert und auf dieser Basis fortlau-fend verbessert wird. In diesem Sinne befürworten wir ein Primärarztsystem. Aufgrund der historisch gewachsenen doppelten Facharztschiene stellt sich die Situation in der ambulanten Versorgung anders dar als in den meisten an-deren Ländern. Nach unserer Ansicht sollte dies so genutzt werden, dass in einer sektorenübergreifenden Bedarfspla-nung die ambulanten und stationären Versorgungskapazi-täten gemeinsam berücksichtigt werden, um eine fachärzt-liche Versorgung flächendeckend sicherzustellen.

Wir sprechen uns für ein flächendeckendes Ange-bot eines Hausarztsystems aus. Dadurch sollen ambulante Behandlungen besser koordiniert und Doppeluntersuchungen vermieden werden. Das Kostenbewusstsein und die Eigenverantwortlich-keit des Bürgers sollen gestärkt werden. Die freie Arztwahl muss sichergestellt sein. Die Teilnahme an einem Hausarztsystem sollte von den Kranken-kassen gefördert werden.

Das System der Primärärzte ist sehr umständlich. Unserer Ansicht nach muss grundsätzlich gelten, dass der Patient den Zugang zum medizini-schen Versorgungssystem über die ambulante Arztpraxis erhält. Wir wol-len daher ein System, das wirklich den Patientenbedürfnissen folgt. Dazu gehört aus unserer Sicht die aktive Beratung und koordinierende Unter-stützung des Patienten im Behandlungsprozess über Sektorengrenzen und Sozialgesetzbücher hinweg. Die Kommunikation zwischen den einzel-nen Versorgungsebenen muss verbessert werden, statt einen ungesunden Wettbewerb unterschiedlicher Versorgungsangebote anzuheizen. Wir wol-len die ambulante Patientenversorgung flächendeckend, wohnortnah und auf hohem Qualitätsniveau sicherstellen. Das gilt insbesondere im ländli-chen Raum, wo die Attraktivität des niedergelassenen Arztberufes zu stei-gern ist. Dazu dient unter anderem die weitere Schaffung von Lehrstühlen für Allgemeinmedizin, die bessere Vernetzung von Lehrpraxen mit medizi-nischen Fakultäten und die Förderung von Weiterbildungsverbünden zwi-schen Praxen und Krankenhäusern. Darüber hinaus setzen wir uns dafür ein, dass der Wiedereinstieg in den ärztlichen Beruf z. B. nach Eltern- oder Pflegezeit gefördert wird.

Neue Berufsbilder und neu aufgeteilte Kompetenzen kön-nen dazu beitragen, Ärzte zu entlasten, die Versorgung zu verbessern und die wohnortnahe Versorgung zu sichern. Modellprojekte zur Praxisassistenz haben gute Ergebnisse erbracht. Bei Heilmittelerbringenden wollen wir die Blan-koverordnung voranbringen, bei der sie auf Grundlage der ärztlichen Diagnose selbst über Art und Umfang der er-forderlichen Therapie entscheiden. Bei der Arzneimittel-verordnung wird bei der „Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen“ (ARMIN) erfolgreich die Wirkstoffverordnung erprobt, bei der in der Apotheke der Hersteller des ver-ordneten Arzneimittels ausgewählt wird. Auch das entlas-tet Ärzte etwa von der Wirtschaftlichkeitsverantwortung bei der Auswahl des einzelnen Präparats. Die Delegation von Leistungen findet gerade im stationären Sektor in ei-ner rechtlichen Grauzone statt. Pflegekräfte übernehmen auf ärztliche Anweisung teilweise ärztliche Aufgaben, auch wenn sie dafür nicht ausgebildet sind. Das Haftungsrisi-ko liegt jedoch weiterhin bei den zuständigen Ärzten bzw. beim Krankenhaus. Hier wollen wir Rechtssicherheit her-stellen, damit niemand Aufgaben übernimmt, die sie/er nicht verantworten kann.

Die Einführung neuer Heilberufe sehen wir insge-samt eher kritisch. Die Vorteile der diskutierten Modelle sind nicht immer klar ersichtlich, zumal eines der Hauptprobleme im Gesundheitswesen, der Mangel an ärztlichem und pflegerischem Per-sonal, hiermit nicht behoben werden kann. Ärzte müssen weiterhin die Hoheit über Diagnose, Indi-kation und Therapie ihrer Patienten haben. Sie tra-gen damit auch die nicht delegierbare Hauptver-antwortung für den Behandlungsprozess. Insofern ist die Delegation medizinischer Leistungen in je-dem Falle der Substitution vorzuziehen.

Eine generelle Substitution ärztlicher Leistungen lehnen wir ab. Das Recht des Patienten auf den Facharztstandard sowie die Qualität der Versorgung müssen beibehalten werden. Außerdem darf die ärztliche und ganzheitli-che Sicht auf die Patienten nicht verloren gehen. Allerdings kann eine De-legation ärztlicher Leistungen bei besonderen Begebenheiten, insbesonde-re bei der wohnortnahen gesundheitlichen Versorgung auf dem Land, von Vorteil sein und soll daher weiterhin in Modellvorhaben geprüft werden. Durch die Delegation ärztlicher Leistungen darf es nicht zu einer weiteren Versorgungsebene und damit zu einer weiteren Zersplitterung der Versor-gungslandschaft und der Schaffung neuer Schnittstellen kommen. Erfolg-versprechender sind die Förderung der interprofessionellen Kooperation auf der Basis vorhandener Kompetenzen und die Integration unterschiedli-cher beruflicher Kompetenzen in ein gemeinsames Team, wie dieses in der Palliativversorgung gelungen ist.

Jedes Honorierungssystem bringt Anreize für eine be-stimmte Behandlungskultur mit sich. Es ist nach unserer Ansicht Aufgabe der Politik, ein Honorierungssystem aus-zuwählen, das eine bedarfsgerechte und hochqualitative Behandlung fördert, Prävention unterstützt und Über- so-wie Unterversorgung möglichst vermeidet. Das deut-sche Vergütungssystem in der ambulanten Versorgung setzt hier keine guten Anreize und ist zudem so kleinteilig und kompliziert geregelt, dass selbst Fachleute teilweise Schwierigkeiten haben, es richtig anzuwenden. Die kontak-tunabhängige Koordinierungspauschale ist in HzV-Verträ-gen bereits erfolgreich erprobt worden. Ob sich das Modell für die Regelversorgung eignet, müssen weitere Untersu-chungen zeigen. In jedem Fall müsste sie durch kontaktab-hängige und/oder leistungsabhängige Vergütungsbestand-teile ergänzt werden.

Dieser Vorschlag ist einerseits sinnvoll, da er Arzt-praxen unabhängiger von Patientenforderungen werden lässt. Andererseits kann die kontaktunab-hängige Honorierung die med. Behandlungsquali-tät beeinflussen und darüber hinaus höhere Kos-ten entstehen lassen. Wir sind aber angetreten, eine Alternative zu herkömmlichen politischen Parteien zu bieten, und werden deshalb diesen interessanten Vorschlag als Modellprojekt unter-stützen.

Unser Ziel ist die Abschaffung der Budgetierung und die Einführung des Kostenerstattungsprinzips. Jede einzelne ärztliche Leistung sollte für die Patienten transparent sein und ausreichend vergütet werden. Ärztliches Handeln hat sich nur am Wohl der Patienten auszurichten und darf nicht durch Angst vor Regressen bestimmt werden. Eine jährliche Koordinie-rungspauschale pro Patient halten wir demgegenüber nicht für zielfüh-rend, sie widerspricht zudem dem Ziel einer transparenten und leistungs-gerechten Vergütung.

Wir halten die ausgehandelten KV-Budgets und die da-mit einhergehende floatende Vergütung nicht für ideal. Die zwischen KVen und Krankenkassen vereinbarte morbi-ditätsorientierte Gesamtvergütung (MGV) hat eine Men-genbegrenzung zum Ziel, was wir grundsätzlich befürwor-ten. Wir unterstützen die volle Honorierung der ärztlich erbrachten Leistungen, jedoch wären dann andere Instru-mente zur Mengenbegrenzung notwendig, die die Morbidi-tätsentwicklung abbilden sowie anstelle des ausgehandel-ten Deckels z. B. Qualitätsparameter berücksichtigen.

Die seit langem schon geforderte Abschaffung der Budgetierung ist gegenüber den anderen Ak-teuren im Gesundheitswesen politisch nur durch-setzbar, wenn diese nicht zu erheblichen Kos-tensteigerungen führt. Eine Neugestaltung der Gebührenordnung könnte dem möglicherweise entgegensteuern. Wir sind offen für diesbezügli-che Modellprojekte, bei denen auch neue Wege beschritten werden können.

Wir wollen die Budgetierung im Gesundheitswesen abschaffen. Sie hat zu einer Unterfinanzierung der medizinischen Versorgung sowie zu ei-nem Ausbluten der gesundheitlichen Versorgung in den ländlichen Re-gionen und sozialen Brennpunkten geführt. Derzeit leisten die Bürger Zusatzbeiträge, ohne damit direkt Einfluss auf Art und Qualität der Be-handlung nehmen zu können. Gleichzeitig werden ihnen Untersuchun-gen und Therapien durch Budgetierung und versteckte Zwangsrationie-rung vorenthalten. Wir wollen, dass die Bürger über ihre Behandlung mitentscheiden können und Leistungen sowie Kosten transparent werden. Wir wollen, dass die Menschen durch Informationsangebote zum besse-ren Selbstmanagement befähigt werden. Dabei sind klare Härtefall- und Überforderungsregelungen aufzustellen, damit die Kosten für Gesundheit niemanden überfordern.

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Fragen

Wie wird eHealth bzw. die Digitalisierung das Ge-sundheitssystem verän-dern?

Das persönliche Arzt-Patienten-Gespräch, die Empathie und die persönliche Zuwendung können nicht durch Online-Sprechstunden er-setzt werden. Digitale Medien können aber eine Ergänzung der ärztlichen Betreuungs-möglichkeiten darstellen, z. B. bei der Über-wachung eines Herzschrittmachers oder bei der Apoplex-Prophylaxe. Es wird viel darauf an-kommen, wie Ärzte und Patienten diese neuen Möglichkeiten annehmen. Das kann und sollte man aber nicht gesetzlich verordnen.

Die Digitalisierung im Gesundheitswesen wer-den wir konsequent voranbringen. So kann etwa die Telemedizin Versorgungsstrukturen gerade in weniger besiedelten Bereichen ent-scheidend verbessern oder erst ermöglichen und die elektronische Patientenakte die Par-tizipation und Selbstbestimmung der Patien-ten, Versicherten und ihrer Angehörigen und einen bruchfreien sektorübergreifenden Be-handlungsprozess sichern. Wir beschleunigen den Ausbau in allen Bereichen und unterstüt-zen Innovation. Grundlage bleibt für uns eine verlässliche einheitliche Telematikinfrastruk-tur, die ein beispielloses Schutzniveau der sen-siblen Daten sichert. Wir sorgen für schnelle Bereitstellung und stetige Weiterentwicklung. Dabei steht für uns im Fokus, dass Patienten die Hoheit über ihre Daten haben und freiwil-lig und eigenständig über Zugang und Weiter-gabe entscheiden können.Diese Antwort gilt auch für die nächste Frage (Anmerkung d. Red.).

Zum Positiven hoffentlich. Wir wollen, dass durch die Digitalisierung die Kooperation und Vernetzung der Versorgung erleichtert werden, die Datensouveränität der Patienten verbessert wird, sie stärker in den Behandlungsprozess einbezogen werden und unnötige Doppelunter-suchungen vermieden werden können.

Welche Pläne haben Sie, um den medizinischen Be-reich und hier vor allem die niedergelassenen Ärz-te von Bürokratie zu be-freien?

Bürokratie ist in den meisten Fällen nicht durch den Gesetzgeber verursacht. Vielfach ist dies eher auf Vorgaben seitens der KVen und Kassen zurückzuführen. Hier müssen die Ärzte als Mitglieder der KVen innerhalb ihrer Organi-sationen auf Entlastungen dringen. Dabei bie-tet die Digitalisierung auch Chancen, bürokra-tische Aufgaben zu vereinfachen.

Siehe Antwort zur vorherigen Frage (Anm. d. Red.).

Bei den Akteuren im Gesundheitswesen gibt es unterschiedliche Ansichten darüber, welche Re-geln und Vorgaben zwingend notwendig und welche als überflüssige Bürokratie verzichtbar sind. Klar ist aber, dass mit unnützer Bürokratie viel Zeit vertan wird, die für die Patienten fehlt. So muss z. B. bei der Qualitätssicherung dar-auf geachtet werden, dass diese zu mehr Qua-lität und nicht zu mehr Bürokratie führt. Auch unnötiger Dokumentationsaufwand und das Formular(un)wesen müssen angegangen wer-den. Die Empfehlungen des Nationalen Nor-menkontrollrates sollten zügig weiter umge-setzt werden.

Halten Sie die inhaberge-führte Einzelpraxis noch für zukunftsfähig oder set-zen Sie mehr auf andere Versorgungsformen, und wenn ja, welche könnten das sein?

Um die Herausforderungen der Zukunft zu be-wältigen brauchen wir eine Vielfalt bei den ärztlichen Versorgungsmodellen. Dazu gehö-ren die Einzelpraxis, die Medizinischen Ver-sorgungszentren und andere kooperative Modelle. Da sollten wir offen für die weitere Entwicklung sein und auch darauf hören, was der ärztliche Nachwuchs anstrebt. Wir könn-ten uns auch vorstellen, dass es vermehrt eine kooperative Zusammenarbeit zwischen dem ambulanten und stationären Bereich gibt. Die bestehenden Sektorengrenzen sollten jeden-falls im Sinne einer patientenzentrierten Be-trachtung überdacht werden.

Wir wollen, dass auch für ländliche und struk-turschwache Regionen wie für Stadtteile mit sozialen Problemen gute und barrierefreie Versorgung medizinischer Standard ist. Dazu schaffen wir eine integrierte Bedarfsplanung der gesamten medizinischen Versorgung. Wir brauchen darüber hinaus mehr Hausärzte als heute, denn sie sind die erste Anlaufstelle im Krankheitsfall. Wir wollen die Notfallversor-gung verändern, um den Zugang für alle si-cherzustellen. Mit dem Versorgungsstärkungs-gesetz haben wir den Verantwortlichen vor Ort mehr Möglichkeiten gegeben, Anreize für eine Niederlassung zu setzen. Zudem werden die Gründungsmöglichkeiten für medizinische Versorgungszentren, z. B. für Kommunen, wei-terentwickelt, um insbesondere in ländlichen und strukturschwachen Regionen aktiv die Versorgung mitzugestalten.

Der klassische ärztliche Einzelkämpfer ent-spricht nicht mehr dem Idealbild vieler junger Ärzte. Sie wünschen sich insbesondere mehr Teamarbeit und familiengerechte Arbeitsbedin-gungen mit flexiblen Arbeitszeiten und mehr Zeit für die Familie. Die Patienten hingegen for-dern eine gute Zusammenarbeit aller Gesund-heitsberufe und eine Versorgung Hand in Hand. Vor diesem Hintergrund wird die Versorgung zunehmend durch kooperativere Versorgungs-formen wie Gemeinschaftspraxen und Gesund-heitszentren (MVZ) übernommen werden. Gerade in ländlichen Regionen können multi-professionelle Teams in Gesundheitszen- tren zum wichtigen Standbein der Primärver-sorgung werden.



eHealth-Anwendungen und Digitalisierung im Gesund-heitswesen können die Qualität der Versorgung und die Arbeitsbedingungen verbessern sowie zur Prävention von Erkrankungen beitragen. Wir begrüßen grundsätzlich den Aufbau einer Telematik-Infrastruktur zur sicheren Kom-munikation, halten das Konzept der elektronischen Ge-sundheitskarte aber für gescheitert. Die Chancen der Di-gitalisierung dürfen nicht den Blick dafür verstellen, dass eHealth-Anwendungen wie andere Methoden auch Risiken für die Patienten und im Datenschutz bergen können. Qua-lität, Nutzen und Sicherheit der meisten eHealth-Anwen-dungen sind nicht überprüft. Wir fordern, schnell valide und praktikable Bewertungsverfahren für den Patienten-nutzen zu entwickeln, um die Spreu vom Weizen zu tren-nen. Nur wenn digitale Anwendungen den Patienten wirk-lich nutzen und der Datenschutz gesichert ist, sollten sie in die GKV-Versorgung gelangen.

Die Telemedizin ist insbesondere in strukturschwa-chen Gebieten ein innovatives Mittel, um Versor-gungsengpässen zu begegnen. Es ist unstrittig, dass die Telemedizin ein hervorragendes Hilfsmit-tel für den behandelnden Arzt ist, diesen aber zu keiner Zeit ersetzen kann. Daneben muss den An-forderungen des Datenschutzes höchste Priorität eingeräumt werden. Dass die telematische Ver-netzung von Praxen und Kliniken Effizienzgewin-ne und Vorteile für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung bringen soll, sehen wir bisher nur theoretisch. Praktisch haben bisher alle Versuchs-regionen diesen Beweis nicht erbracht. Solange technische und datenschützerische Probleme und Risiken nicht vollends beseitigt sind und die Kos-ten der Telematikstruktur nicht vollumfänglich von den Nutznießern, also den Krankenkassen, ge-leistet werden, haben wir erhebliche Vorbehalte gegen eine verpflichtende Einführung der Telema-tik in Kliniken und Arztpraxen.

Durch den Ausbau digitaler Anwendungen im Gesundheitswesen können evidenzbasierte Medizin, Arzneimittelsicherheit, Forschung und Innova-tion gestärkt und Arbeitsplätze geschaffen werden. Ergänzt und geleitet ist diese technische Nutzung aber immer auch von der Erfahrung des Arz-tes und Therapeuten und durch den liberalen und humanitären Werteka-non, der Missbrauch neuer Technologien verhindern hilft. Voraussetzung für die Digitalisierung in unserer Gesundheitsversorgung und -vorsorge bleibt, dass die Nutzung für Patient und Therapeut freiwillig bleibt. Er ent-scheidet, ob und wie weitgehend er neue Technologien nutzen will. Daten-sicherheit wird garantiert und die Patienten behalten immer die Hoheit über ihre persönlichen Gesundheitsdaten. Dem Patienten soll die Möglich-keit eröffnet werden, auf einem standardisierten Datenträger seine medi-zinischen Daten mit sich zu führen. Diese sind jedoch von den reinen Ab-rechnungs- und Verwaltungsdaten der Krankenkassen zu trennen, um dem Patienten die Sicherheit zu geben, dass nur er entscheidet, welche medizi-nischen Daten auch Dritten, wie seiner Krankenkasse, zugänglich gemacht werden.

Dokumentationsaufgaben in Arztpraxen betreffen außer-halb der internen Praxisorganisation insbesondere die Behandlungsdokumentation sowie die Abrechnung mit Kostenträgern. Die Dokumentation der medizinischen Be-handlung ist ein originäres Patientenrecht und notwen-dig für eine gute interprofessionelle und intersektorale Be-handlung (Case-Management). Sie sollte so aufwandsarm wie möglich gestaltet werden, kann aber schon aus verfas-sungsrechtlichen Gründen nicht entfallen oder deutlich ab-gespeckt werden. Wo neue Datenverarbeitungssysteme da-zu beitragen, die Behandlungsdokumentation einfacher zu gestalten, sollten sie genutzt werden. Wir befürworten ei-ne unkomplizierte und möglichst schnelle Abrechnung mit den Krankenkassen. Die dafür notwendigen Daten müs-sen jedoch vollständig und automatisiert lesbar übersandt werden, um unnötige Nachfragen vonseiten der Kassen zu vermeiden.Wir sind offen für konkrete Vorschläge, wie der bürokrati-sche Aufwand in Arztpraxen ohne Einbuße bei der Behand-lungsdokumentation reduziert werden kann und eine mög-lichst reibungslose Abrechnung trotzdem möglich ist. Auch andere Abrechnungsmodelle, wie eine Koordinierungspau-schale, können dazu beitragen.

Wir sehen im Bereich der vertragsärztlichen Ver-sorgung, aber auch in der stationären Versorgung erhebliche, unnötige Belastungen für das medizi-nische Personal durch allzu zahlreiche, stringente Dokumentationsvorschriften, Verordnungsvorga-ben und Formularvorschriften seitens der Kost-enträger. Dass dies möglich wurde, liegt nicht zuletzt an der übermäßigen Einflussnahme der Kassen auf die Gesundheitspolitik der etablier-ten Parteien. Wir treten dafür ein, Arztpraxen und Krankenhäuser zu stärken und sie gegenüber der Einflussnahme der etablierten Gesundheitspolitik unabhängiger werden zu lassen.

Wir wollen den Aufwand für Bürokratie und Dokumentation vermindern, damit mehr Zeit für Zuwendung zu pflegebedürftigen Menschen zur Ver-fügung steht. Ein Lösungsansatz ist unter anderem die verstärkte Nutzung von IT- und Assistenzsystemen. In vielen regionalen Projekten hat der Ein-satz von digitalen Anwendungen im Gesundheitswesen bereits einen di-rekten Nutzen für den Patienten und die Beteiligten im Gesundheitswesen gezeigt. Daher befürworten die Freien Demokraten den Ausbau telemedi-zinischer Anwendungen unter der Voraussetzung einer bestehenden per-sönlichen Beziehung zum Patienten. Damit kann insbesondere für mobili-tätseingeschränkte Patienten sowie in unterversorgten Gebieten die Zahl der erforderlichen persönlichen Kontakte verringert werden. Allerdings soll durch telemedizinische Anwendungen keinesfalls der regelmäßige direk-te Kontakt mit dem Patienten ersetzt werden, der zwingend zur korrekten Interpretation der telemedizinischen Daten vorauszusetzen ist. Telemedi-zinische Anwendungen können in der medizinischen Versorgung auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit verbessern. So lassen sich insbesonde-re vor etwaigen neuen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Doppeluntersuchungen und damit eine unnötige Belastung des Patienten sowie Kosten vermeiden.

Die inhabergeführte Einzelpraxis ist nach unserer Ansicht kein Auslaufmodell, sollte aber durch weitere Behand-lungseinrichtungen ergänzt werden, damit das System auf künftige Herausforderungen für die flächendeckende Ver-sorgung vorbereitet ist. Nicht zuletzt, da die Niederlassung für viele junge Ärzte an Attraktivität verloren hat, müssen neue Formen der angestellten Tätigkeit gefunden werden, die weniger örtliche Bindung, weniger wirtschaftliches Ri-siko und familienfreundliche Arbeitszeiten (Work-Life-Ba-lance) mit sich bringen. Rotationspraxen, in denen Ärz-ten eingerichtete Praxisräume tageweise zur Verfügung gestellt werden, können in dünn besiedelten Regionen ein sinnvolles Konzept darstellen. Die meist vorhandenen Krankenhäuser sollten sich stärker auch unter Beteiligung von ambulant tätigen Ärzten in die ambulante Versor-gung einbringen. Dazu können bspw. Praxiskliniken und neue Kooperationsformen einen Beitrag leisten. Wir wollen grundversorgende, interdisziplinäre Versorgungszentren (Polikliniken) zu einer wichtigen Säule der ambulanten Ver-sorgung ausbauen.

Wir halten mehrheitlich an der inhabergeführten, freiberuflichen Arztpraxis, auch als Einzelpraxis, fest. Sie hat sich als effizienteste Versorgungsform für die ambulante med. Versorgung herausge-stellt. Darüber hinaus ist das bisher entwickelte System der interdisziplinären Gemeinschaftspra-xen, überregionalen (Teil-)Gemeinschaftspraxen und med. Versorgungszentren (MVZ) in der der-zeitigen Form ausreichend. Der Betrieb von MVZ hat ausschließlich durch selbstständige Ärzte und nicht durch Konzerne und Wirtschaftsunterneh-men zu erfolgen.

Wir wollen, dass die ambulante ärztliche Versorgung und die Niederlas-sung in eigener Praxis mit Übernahme einer langfristigen, wohnortnahen Verantwortung für die Patientenversorgung wieder an Attraktivität gewin-nen. Besonders die demografische Entwicklung und die Zunahme des An-teils älterer Menschen erfordert ein gutes Angebot in diesem Bereich. Die ambulante ärztliche Versorgung und die Orientierung auf die häusliche Umgebung erleichtern zudem die Einbeziehung der Pflege und weiterer Gesundheitsberufe. Hier steht der Patient im Mittelpunkt. Zentralisierte Versorgungsformen haben sich bisher nur punktuell als praktikabel erwie-sen. Insbesondere bei der Einrichtung von MVZ darf es nicht zu einer „In-dustrialisierung“ der Medizin kommen.



Eigentlich ist doch alles in Butter. Dank der blendenden Konjunktur liegen

auch im Wahljahr die Einnahmen der Kran-kenkassen wieder über den Ausgaben. Warum also irgendetwas verändern in einem der bes-ten Gesundheitssysteme der Welt? Warum in Wahlprogrammen Verbesserungen in Aussicht stellen, wo doch die Gesundheitsmaschinerie wie geschmiert läuft? So oder ähnlich müssen die Debatten der Wahlstrategen zumindest der beiden großen Volksparteien wohl gelaufen sein, wenn man deren Programme durchstöbert. Die CDU sieht Gesundheit und Pflege „auf hohem Niveau“ und versucht erst gar nicht, bei ihren 19 Punkten auf ganzen drei Seiten wie etwa der „Stärkung der Allgemeinmedizin“ konkreter zu werden. Die SPD fordert zwar einen „starken Sozialstaat“ ein, verheddert sich aber in der Bürgerversicherung und will eine einheitliche Honorarordnung für Ärzte, ohne aufzuzeigen, wie das in der Praxis genau aussehen soll.

Der Problemberg wächstWarum auch konkret werden, wenn es offen-bar ausreicht, plakative Forderungen unters Wahlvolk zu streuen? Dabei türmen sich die Probleme zu einem ganzen Problemberg auf. Wer denkt eigentlich an die Patienten, die z. B. auf dem Land gar keinen Arzt mehr in Wohn-ortnähe finden? Oder was soll künftig mit akut erkrankten Patienten passieren, die bis zu fünf Monate auf einen Facharzttermin warten müs-sen? Und möchte denn niemand endlich mal das Problem mit den Doppel- und Dreifachun-tersuchungen anpacken, die nur deshalb statt-finden, weil die verschiedenen Systeme nicht zusammenfinden und alle Patienten ohne Steu-erung zu dem Arzt rennen können, der ihnen gerade eben einfällt? Und kann sich die Politik auf Dauer damit abfinden, dass alle zusätzli-chen Kosten im System einseitig vom Arbeit-nehmer über dessen Zusatzbeitrag auf den Tisch geblättert werden müssen? Und diese Zusatz-

WAHL 2017

Volksparteien gaukeln heile Gesundheitswelt vor

kosten werden kommen, weil allein die Arznei-mittelpreise massiv – allein bei den Onkologika um 30 Mrd. Euro bis 2030 – ansteigen werden.

Hausärzte stehen vor großen HerausforderungenNein, wir können uns eben nicht auf unseren Lorbeeren ausruhen, wie das die Politik vorzu-gaukeln versucht. Weil wir eben nicht darauf vertrauen können, dass die Konjunktur weiter so sprudelt. Und weil noch so viele Effizienz- und Sparpotenziale gehoben werden müssen. Das wird allein deshalb schon notwendig sein, weil auf die Hausärzte künftig gewaltige Heraus-forderungen zukommen werden, um die stetig steigende Zahl alter und pflegebedürftiger Men-

schen noch versorgen zu können. Und was findet man dazu in den Wahlprogrammen? Wenig, viel zu wenig. Gerade das verwun-dert sehr. Denn laut einer reprä-sentativen Befragung des Zen- trums für Qualität in der Pflege (ZQP) ist für 43 % aller Deutschen die Lebenssituation älterer und

pflegebedürftiger Menschen sehr wichtig für ihre Wahlentscheidung. Bei der größten Wäh-lergruppe 50+ sind es sogar 53 %. Was passiert, wenn nichts passiert oder zu lange abgewartet wird, zeigt die klaffende Versorgungslücke bei den Hausärzten. Politisch wie ethisch ein Ar-mutszeugnis.

Es besteht also auch in der Gesundheitspolitik dringender Handlungsbedarf. Bleibt nur die vage Hoffnung, dass das neue Regierungsprogramm bis 2020 das liefert, was in den Wahlprogrammen dem Wahlvolk vorenthalten worden ist, hofft

Ihr Raimund Schmid

Raimund Schmid

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Die Versorgungslücke bei

den Hausärzten zeigt, was passiert, wenn nichts passiert.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Warum ist das wichtig?

FSME-IMMUN* kannin Europa und AsienSchützen1-4

Dank Kreuzprotektion, kann FSME-IMMUN gegen deneuropäischen, sibirischen und fern-östlichen FSME**-Virus-Subtypen schützen (Statistisch äquivalente Antikörpertiter)1–3

Weil sich die Verteilung der FSME-Virus-Subtypen ändert5–12:

Sibirischer FSME-Subtyp tritt in Europa z. B. in Skandinavien5, 6 auf

Fernöstlicher FSME-Subtyp existiert auf der Krim7, 8, im europäischenTeil Russlands8 und dem Baltikum10

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* FSME-IMMUNwird als Synonym für FSME-IMMUN0,25ml Juniorund FSME-IMMUN Erwachsene eingesetzt. ** Frühsommer-Menin-goenzephalitis

1) Fachinformation FSME-IMMUN 0,25 ml Junior, Stand Januar2017. 2) Fachinformation FSME-IMMUN Erwachsene, StandFebruar 2017. 3) Orlinger K et al. A tick-borne encephalitis virusbased on the european prototype strain induces broadly reactivecross-neutralizing antibodies in humans. The Journal of InfectiousDiseases (2011); 203:1556-64. 4) Barrett PN et al. Tick-borne en-cephalitis virus vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA and Of t PA,Eds. Vaccines, 6th edn. Scotland: Elsevier/Saunders (2013); 34:773-78. 5) Tonteri E et al. Tick-borne encephalitis virus in wild rodentsin winter, Finland, 2008-2009. Emerg Infect Dis (2011); 17:72-75.6)Jääskeläinen AE et al. Siberian subtype tickborne encephalitis virus,Finland. Emerg Infect Dis (2006); 12:1568-1571. 7) Evstaf’ev IL.Results of the 20-year study of tick-borne encephalitis in Crimea.Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol (2001); 2:111-14. 8) IurchenkoOA et al. Molecular geneticcharacteristics of tickborne encephalitisvirus in the crimea Virusol (2012); 57(3):40-43. 9) Druzhinina TA etal. Tick-borne encephalitis in the Yaroslavl region: epidemiologicalaspects and prophylaxis. Epidemiol Infect Dis (2002); 5:13-16. 10)Golovljova I et al. Characterization of tick-borne encephalitis virusfrom Estonia. Journal of Medical Virology (2004); 74:580–588. 11)Ko S et al. Prevalence of tick-borne encephalitis virus in ticks fromsouthern Korea. J Vet Sci (2010); 11:197–203. 12) Demina TV et al.Genotyping and characterization of the geographical distributionof tick-borne encephalitis virus variants with a set ofmolecular pro-bes. Journal of Medical Virology (2010); 82:965-76.

_01V55_0020771.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 20.Jul 2017 07:41:44; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

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GRIPPESCHUTZIMPFUNG

Prävention für die Generation 65+

Seqirus

Anja Kwetkat, Barbara Gärtner, Dietmar Beier

Deutschlands Bevölkerung wird immer älter. Nach Vorausberechnungen des Statistischen Bundes-amtes wird der Anteil der über 65-Jährigen bis zum Jahr 2060 bereits auf etwa 32 % ansteigen. Die höhere Lebenserwartung fordert allerdings auch ihren Tribut, denn nicht nur die Organe al-tern, auch das Immunsystem lässt in seiner Leis-tungsfähigkeit nach. Die Folge ist eine reduzierte Immunantwort auf Impfungen – ein Problem, das etwa bei der Influenza zu schweren, teils lebens-bedrohlichen Komplikationen führen kann.

Das Paradox des Impfens im Alter liegt darin, dass die

wirksame Bekämpfung von Infekten ei-ne intakte Immunantwort voraussetzt, deren altersbedingtes Nachlassen (Im-munseneszenz) der eigentliche Konflikt ist. Die Influenza ist zum einen bei älte-ren Menschen mit einer hohen Sterblich-keit assoziiert, zum anderen kann sie bei überstandener Infektion anhaltende Ein-schränkungen nach sich ziehen. Bei Pfle-geheimbewohnern beispielsweise führt eine überstandene Grippe gehäuft zu Ge-wichtsverlust, Zunahme von Dekubitalul-zera und Verlust an Selbsthilfefähigkeit [1]. Zudem beeinflussen ein eingeschränkter funktioneller Status, Multimorbidität und Mangelernährung [2] sowie Frailty [3] ei-ne adäquate Immunantwort negativ. Bei der Immunseneszenz kommt es zu qua-litativen und quantitativen Veränderun-gen im angeborenen und erworbenen Immunsystem. Ein Beispiel ist die gerin-gere Affinität der gebildeten Antikörper zu Antigenen mit daraus resultierender

Verminderung der Impfeffektivität, die sich wiederum in einer erhöhten Infekt-anfälligkeit ausdrückt. Die schwächer wer-dende Immunantwort kann aber auch zu einer Zunahme von inflammatorischen Prozessen (z. B. Atherosklerose) sowie Au-toimmun- und Tumorerkrankungen füh-ren. Zudem bewirkt die Immunseneszenz einen Symptomwandel, also einen Wech-sel von typischen Krankheitszeichen wie Fieber hin zu unspezifischen Symptomen wie akute Verwirrtheit oder auch funkti-onelle Verschlechterungen (Stürze, Inap-petenz). Dadurch verzögert sich nicht sel-ten eine adäquate Therapie.

Umso wichtiger ist die Prävention durch Impfungen. Allerdings scheinen die Influ-enza-Impfquoten bei den über 60-Jähri-gen auf einem niedrigen Niveau zu sta-gnieren: 2015/2016 war nach Angaben des Robert Koch-Institutes lediglich ein gutes Drittel (35,3 %) dieser Altersgrup-pe bundesweit geimpft [4]. Der gezielte Einsatz stärker immunogener Vakzinen

für die Gruppe der älteren Menschen mit funktionellen Beeinträchtigungen und/oder Multimorbidität könnte hier Abhil-fe schaffen.

Welche Viren sind gefährlich?Die Grippe wird nicht von einem Virus verursacht, sondern es gibt verschiede-ne Arten, die in die Typen A, B und C un-terteilt werden. Typ C spielt epidemiolo-gisch keine Rolle. A-Subtypen werden je nach Art der Oberflächenmoleküle mit Buchstabenkombinationen wie H3N2 oder H1N1 gekennzeichnet. B-Stämme unter-teilt man, abhängig vom Hämagglutinin, in zwei genetisch unterschiedliche Linien – Yamagata und Victoria. Jeder einzelne Erreger hat dabei seine eigene Epidemio-logie. So tritt etwa typischerweise die In-fluenza-A-Welle früher in der Saison auf als die B-Welle.

Wenn auch die Epidemiologie Jahr für Jahr anders verläuft, lassen sich doch einige

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Charakteristika festmachen: Weltweit ge-hen etwa 80 % aller Influenza-Infektionen auf Viren vom Typ A zurück [5]; sie sind auch die alleinigen Auslöser von Pandemi-en. Im Gegensatz zu Influenza B, die jedes Jahr – absolut gesehen – zu relativ ähnli-chen Erkrankungszahlen führt, schwan-ken die vom Virustyp A verursachten sehr deutlich [6]. Saisons mit einer starken In-fluenzaaktivität (wie 2016/2017) gehen demzufolge auf das Konto des Stammes A/H3N2. Derartige A-Wellen, die mit ho-hen Erkrankungszahlen verbunden sind, finden etwa alle zwei bis drei Jahre statt; in der Zwischenzeit gelten die Viren der B-Linie – relativ gesehen – als dominant.

90 % der Todesfälle bei SeniorenDie Erkrankungshäufigkeit unterschei-det sich in den verschiedenen Altersgrup-pen sehr deutlich. Bei Kleinkindern ist sie am höchsten, nimmt aber mit zunehmendem Al-ter immer mehr ab. Ne-ben der reinen Infekti-onsrate muss allerdings der Schweregrad der Er-krankung in Betracht ge-zogen werden, der sich an den Influenza-asso-ziierten Hospitalisierun-gen oder – schlimmstenfalls – Todesfällen ablesen lässt. Während Klinikeinweisun-gen bei Kindern und älteren Menschen gleichermaßen häufig sind, finden sich et-wa 90 % aller Grippe-bedingten Todesfälle in der Altersgruppe der über 65-Jährigen [7]. Ursächlich dafür sind meist Komorbi-ditäten. So erhöht sich das Risiko, an einer Influenza zu versterben, bei gleichzeitig bestehender Lungenerkrankung auf das 12-Fache, bei einer Herzerkrankung auf das 5-Fache und bei beiden Risikofakto-ren sogar auf das 20-Fache [8]. Bei die-sen Konstellationen ist also eine Grippe der Tropfen, der das Fass zum Überlaufen bringt. Dies unterstreicht die Bedeutung der Influenza-Prophylaxe für ältere Men-schen. Eine Impfung mit konventionellen Vakzinen weist allerdings eine schlechte Effektivität in dieser Altersgruppe auf, die nur etwa 50 % der Schutzwirkung im mitt-leren Erwachsenenalter beträgt.

Auf immunologische Besonder-heiten zugeschnittenSeit fast 40 Jahren bestehen die Grippe- impfstoffe analog den zirkulierenden Viren aus drei Komponenten (trivalen-te Impfstoffe) – den zwei Subtypen des Influenza-A-Virus (H1N1 und H3N2) und einem Stamm der B-Linie. Ab 2001 be-obachtet man eine gemeinsame Zirku-lation von zwei unterschiedlichen Influ-enza-B-Stämmen, sodass die WHO ihre Empfehlungen auf eine Zusammenset-zung aus vier Komponenten – zwei A-Subtypen und zwei B-Stämmen – erwei-terte (tetravalente oder quadrivalente Impfstoffe).

Dem für ältere Menschen bestehenden Problem einer unzureichenden Impfef-fektivität kann mit adjuvantierten Vak-zinen, also mit trivalenten Impfstoffen, die zusätzlich einen Wirkverstärker (das

Adjuvans) enthal-ten, begegnet wer-den. Mit ihnen lässt sich nicht nur eine bessere und länger anhaltende humo-rale und zelluläre Immunantwort er-zielen. Sie erreichen auch eine „breitere“ Wirkung gegenüber verwandten hetero-

logen Virusstämmen (sog. Kreuzprotek-tion). Als weitere Option für eine breite-re Wirksamkeit werden schon in näherer Zukunft adjuvantierte quadrivalente Impfstoffe zur Verfügung stehen.

In diesem Zusammenhang sei verwie-sen auf die „Stellungnahme der Deut-schen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e.V. zu Influenza-Impf-stoffen“ vom September 2012 [9] sowie auf die (seit drei Jahren gleichlautenden) Empfehlungen der Sächsischen Impf-kommission, Stand 1. Januar 2017 [10]: „Für jede Zielgruppe sollte der am besten geeignete Impfstoff ausgewählt werden (können).“ Mit dieser Auffassung wird der unterschiedlichen Immunogenität und Effektivität zugelassener Influenza-Vakzinen in differenten Alters- bzw. Risi-kogruppen Rechnung getragen. ▪

Dr. med. Anja Kwetkat (Foto)

Klinik für GeriatrieUniversitätsklinikum Jena07743 Jena

Prof. Dr. med. Barbara GärtnerInstitut für Mikrobio-logie und HygieneUniversitätsklinikum des Saarlandes66421 Homburg

Dr. med. Dietmar BeierFacharzt für Hygiene und Umweltmedizin09116 ChemnitzVorsitzender der Sächsischen Impf-kommission

INTERESSENKONFLIKTE: Forschungsunterstützung fürRobert-Bosch-Stiftung, For-schungskolleg Geriatrie, Pfizer.Mitglied Advisory Board PCV-13 Adult, Pfizer.Beratertätigkeit für Seqirus.Vortragstätigkeit für Pfizer, MSD, Novartis.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Die Impfung mit konventionellen

Influenza-Vakzinen ist bei älteren Menschen

weniger effektiv.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

onlineDie vollständige Literaturliste finden Sie unter


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AUTISMUS UND ASPERGER-SYNDROM

Welche Rolle spielt der Hausarzt?

ASS kann auch im Erwachsenenal-ter zu zum Teil schweren psycho-

sozialen Problemen, hohem Leidensdruck und zahlreichen sekundären Belastungen führen. Die Komorbiditätsrate psychiatrischer Erkran-kungen liegt bei > 50 % [6, 9]. Dennoch werden die meisten Patienten mit ASS in der Erwach-senenpsychiatrie nach wie vor unter unzutref-fenden oder falsch gewichteten Diagnosen – nicht selten erfolglos – behandelt.

ASS in der AllgemeinarztpraxisErwachsene mit ASS spielen in der hausärztli-chen Praxis in unterschiedlicher Weise eine Rol-le. Grob umrissen sind wahrscheinlich am ehes-

Andreas Riedel, Monica Biscaldi, Ludger Tebartz van Elst

Für Kinder und Jugendliche mit Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) gibt es mit einem verzweigten Netz von Autismuszentren, Autismusbeauftragten, Schulbegleitern, Berufsbildungswerken u. a. ein recht gutes Versorgungssystem. Allgemeinärzte werden in in ihrer Praxis allerdings eher mit der Versorgung von Erwachsenen mit ASS zu tun haben. Nachfolgend beschreiben wir, welche Herausforderungen damit verbunden sind und wie Hausärzte diese bewältigen können.

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ten die folgenden drei Zugangswege relevant: 1. Aufgrund der deutlich gestiegenen Dia- gnoserate im Kindes- und Jugendalter wer-den vermehrt diagnostizierte Autisten in die allgemeinärztliche Behandlung kommen, die dann – im günstigen Fall – bereits ein weitge-hend funktionierendes Unterstützungsnetz mitbringen. Bei diesen Patienten geht es vor allem um eine gute Abstimmung mit dem Un-terstützungsnetz (Autismuszentren, Schulbe-gleiter u. a.) und den adäquaten Umgang mit ihnen im Rahmen der Behandlung komorbider somatischer Erkrankungen.

2. Da insbesondere hochfunktionale Autismus-formen erst in den 1990er-Jahren in die interna-tionalen Klassifikationssysteme aufgenommen wurden, besteht eine relevante diagnostische Lücke für Personen, die vor 1975 geboren sind. Hier wurde – trotz oft sehr deutlicher Verhal-tensauffälligkeiten – die Diagnosestellung einer ASS aufgrund fehlender diagnostischer Katego-

Falsche Klischees und Widerlegtes zu

Autismus

„Autisten haben keine Gefühle“ → Menschen mit ASS haben selbstverständlich Gefühle, nur werden diese weniger deut-lich mimisch und gestisch ge-äußert.

„Autisten haben keine Empathie“ → Menschen mit ASS können sich weniger gut in ihr Ge-genüber hineindenken und erkennen Gefühle ihrer Mit-menschen oft nicht am mimi-schen Ausdruck, sie empfinden aber durchaus Mitgefühl, wenn jemand Leid erlebt.

„Autismus = Psychopathie“ → Der Begriff Psychopathie bezeichnet nach derzeitigem Sprachgebrauch eine Entwick-lungsstörung mit dem Fehlen von Mitgefühl und Mitleid, so-wie vermindertem Ansprechen auf angstauslösende Reize. Die-se sollte nicht mit ASS verwech-selt werden.

„Autismus wird durch eine Kühlschrankmutter verursacht“ → Diese frühe Theorie ging da-von aus, dass das unterkühlte Verhalten der Mutter zu Autis-mus führt. Sie gilt seit langem als widerlegt.

„Autismus wird durch Impfungen verursacht“ → Hierzu existieren viele diffe-renzierte Studien, die allesamt zu dem Ergebnis kamen, dass Autismus nicht durch Impfun-gen verursacht wird.

„Autismus ist durch gluten-freie Nahrung oder andere Diäten behandelbar“ → Während es immer wieder Einzelfallberichte gibt, in de-nen unter veränderter Ernäh-rung eine deutliche Symptom-verbesserung geschildert wird, zeigte in kontrollierten Studien bislang keine diätetische Maß-nahme einen statistisch signifi-kanten Effekt. Einzige Ausnah-me ist der bislang noch nicht replizierte Befund, dass ein in Brokkoli enthaltener Stoff die Symptome von Autismus ver-bessern solle [11].

FallberichtPatientin P. (49 Jahre) ist wegen „Burn-out“ und „sozialer Phobie“ in Behandlung, da sie in sozia-len Situationen im Beruf zunehmend nicht mehr zurechtkommt und mehrfach „zusammenge-brochen“ ist. Unter verhaltenstherapeutischer Behandlung der sozialen Phobie mit Expositi-onstherapie habe sich ihr psychopathologischer Befund deutlich verschlechtert, es sei darunter zu stundenlangen dissoziationsähnlichen Zu-ständen mit Mutismus gekommen. Die Patientin wirkt im Kontakt etwas eigentüm-lich und berichtet auf Nachfrage von ausgefeil-ten bewussten Strategien der Steuerung des So-zialverhaltens: So habe sie zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr gelernt, wann und wie man lächle, wann man nicke, wann man „M-hm“ sa-ge, wann man in welcher Art von Gespräch das Wort ergreife, wann man jemanden anschaue und wann man wieder wegschaue. Dabei sei es sehr hilfreich gewesen, die Benimmbücher aus-wendig zu lernen, die ihre Schwiegermutter ihr „wegen ihres schlechten Benehmens“ ans Herz gelegt habe, und Schauspielunterricht zu neh-men. Sie habe auch gelernt, bestimmte Merkmale in Mimik, Gestik und Körperhaltung bewusst zu in-terpretieren. Zuletzt habe sie bewusst daran ge-arbeitet, flexibler zu sein, variantenreicher zu es-sen und in der Öffentlichkeit z. B. nicht mit dem Oberkörper vor und zurück zu „schaukeln“. Auf diese Weise habe sie sich von der totalen Außen-seiterin, die sie als Kind war, zu einem „Mitglied der guten Gesellschaft“ entwickelt. Letztlich sei dieses Sozialverhalten aber immer „Fassade“ und „extrem anstrengend“ geblieben. Nun kön-ne sie einfach nicht mehr: Inhaltlich komme sie im Beruf durchaus noch zurecht, in sozialer Hin-sicht fühle sie sich aber substanziell überfordert und permanent reizüberflutet. Die differenzierte 75-jährige Mutter der Patien-tin schildert aus der Kindheit der Patientin zahl-reiche autismustypische Auffälligkeiten, wie fehlender Augenkontakt, Defizite der Theory of Mind, mangelnde Fähigkeit, Kontakt mit Gleich-altrigen aufzunehmen, und mangelnde Flexibi-lität bei veränderten Abläufen mit exzessiven Wutanfällen, die damals aber – trotz mehrfa-chen Vorstellungen bei Psychologen – zu keiner Diagnosestellung führten. Es wird die Diagnose einer ASS (ICD-10: F84.5) gestellt, da im Grundschulalter deutliche autis-tische Symptome vorlagen und der aktuelle Lei-densdruck auf diese zurückgeführt werden kann. Aus therapeutischer Perspektive hat die Einbe-ziehung der ASS-Diagnose in die „Burn-out“-Be-handlung weitreichende Implikationen.

Fallbeispiel (aus [8], mit freundlicher Genehmigung des Herausgebers)

rie oft versäumt (vgl. Fallbeispiel). Aus diesem Grund finden sich in der hausärztlichen Praxis immer wieder Erwachsene mit einer ASS, bei denen – trotz deutlicher Symptomatik – die Diagnose nie gestellt wurde. →Kasten 1

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3. Aufgrund der erhöhten medialen Repräsen-tanz des Themas kommen vermehrt Menschen in die Sprechstunde, die von sich oder ihrem Partner vermuten, dass sie/er eine ASS haben könnte. Aus diesen drei Zugangswegen erge-ben sich die Herausforderungen, vor die sich der betreuende Allgemeinarzt häufiger ge-stellt sieht: Wie gehe ich mit Erwachsenen mit ASS adäquat um? Wie stelle ich den An-fangsverdacht einer ASS? Wohin kann der Pa-tient sich bezüglich Diagnostik, Beratung und Therapie wenden?

Ätiologie, PathogeneseInsbesondere aufgrund von Zwillingsstudien geht man von einer hauptsächlich genetischen Ursache von Autismus aus. Pathogenetisch wird diskutiert, dass die Vernetzungsstruktur des Gehirns sich dahingehend unterscheidet, dass die lokale (kurzstreckige) Konnektivität verstärkt, die globale (langstreckige) Konnek-tivität hingegen reduziert ist [7]. Die Theorie des Defizits der „Theory of Mind“ bei Autismus nimmt an, dass Menschen mit ASS eine redu-zierte Fähigkeit zur „Mentalisierung“ innerer Zustände anderer Menschen besitzen, also weniger automatisch Gefühle, Gedanken, In-tentionen und Vorwissen ihrer Mitmenschen repräsentieren und darauf eingehen [2]. Kas-ten 1 fasst einige falsche Klischees und wider-legte Theorien zusammen, zu denen Patienten gelegentlich ihre Ärzte befragen.

DiagnosekriterienWährend die Diagnose im Kindes- und Jugend-alter mittels standardisierter Beobachtungs- und Anamneseinstrumente gestellt wird, er-folgt die Diagnosestellung im Erwachsenenalter primär klinisch vor allem in Bezug auf die Ent-wicklungsanamnese und unter Zuhilfenahme von Eigen- und Fremdanamnesen, neuropsy-chologischen Untersuchungen und psychia-trischem Befund. Als Screening-Instrumente können im Erwachsenenalter u. a. der SRS-A (Social Responsiveness Scale for Adults, [4])

Kriterien der Autismus-Spektrum-Störung nach DSM-5 (zitiert nach: [13], mit freundlicher Genehmigung des Herausgebers)

A. Anhaltende Defizite der sozialen Kommunikation und sozialen Interaktion in allen Kon-texten, die nicht durch generelle Entwicklungsverzögerungen erklärt werden und sich in al-len folgenden Bereichen manifestieren:

Defizite der sozial-emotionalen GegenseitigkeitBeispiele:

• Fehlender oder ungewöhnlicher Blickkontakt • Sich-Hineinversetzen und Sich-Hineindenken in andere Personen ist beeinträchtigt • Deutliche Defizite der sozialen Kognition: Fehlende Intuition für Hierarchien, Gruppendy-namik, Reziprozität

• Dialog- und Smalltalkfähigkeit und Fähigkeit zu lügen beeinträchtigt • Probleme beim Verstehen von Andeutungen, Witzen, Ironie und Metaphern

Defizite im nonverbalen kommunikativen Verhalten in der sozialen InteraktionBeispiele:

• Fehlende oder reduzierte Verwendung von Mimik, Gestik, Prosodie, Nicken, M-hm-Sagen in der paraverbalen Kommunikation

• Mangelnde Modulation von Sprechlautstärke und Sprechgeschwindigkeit • Verstehen von Mimik, Gestik, paraverbaler Kommunikation beeinträchtigt • Probleme bei Beginn und Beendigung eines Gesprächs • Probleme bei der Organisation des Sprecherwechsels

Defizite beim Eingehen und Aufrechterhalten von Beziehungen, entsprechend dem Entwick-lungsstand (ausgenommen solcher zu Bezugspersonen)Beispiele:

• Interaktionsfähigkeit und Integrationsfähigkeit mit Gleichaltrigen beeinträchtigt • Ungeschriebene Regeln des sozialen Miteinanders werden nicht intuitiv erfasst • Beziehungsverhalten wird nicht an unterschiedliche Modalitäten von Beziehungen (Freundschaft, Bekanntschaft, Zufallsbekanntschaft, kollegial ebenbürtiges Verhältnis, hierarchisches Verhältnis etc.) angepasst

B. Restriktive, repetitive Verhaltensmuster, Interessenmuster oder Aktivitätsmuster, die sich in wenigstens 2 der folgenden Bereiche manifestieren:

Stereotype/s/r oder repetitive/s/r Sprechen, Bewegungen oder Gebrauch von ObjektenBeispiele:

• Einfache motorische Stereotypen (Schaukeln mit dem Oberkörper, Flattern mit den Hän-den)

• Echolalie • Repetitiver Gebrauch von Objekten • Verwendung idiosynkratischer Phrasen

Exzessives Festhalten an Routinen, ritualisierte Muster verbalen oder nonverbalen Verhal-tens oder exzessiver Widerstand gegen VeränderungBeispiele:

• Behaviorale Rituale (Waschen, Ankleiden, Morgenritual, Essen etc.) • Bestehen auf gleicher Wegstrecke, gleichem Essen, gleicher Kleidung • Extremer Stress durch kleine Änderungen • Bevorzugung immer gleicher Tage

Hochgradig eingegrenzte, fixierte Interessen, die unnormal im Hinblick auf Intensität oder Thema sind Beispiele:

• Starke Bindung an oder Beschäftigung mit ungewöhnlichen Objekten • Exzessive eingeengte oder perseverierende Interessen

Hyper- oder Hypo-Reaktivität auf sensorischen Input oder ungewöhnliches Interesse an sen-sorischen Aspekten der Umgebung Beispiele:

• Offensichtliche Unempfindlichkeit gegenüber Schmerz/Hitze/Kälte • Starke überempfindliche Reaktion auf spezifische Geräusche oder Texturen • Exzessives Riechen oder Berühren von Objekten • Ausgeprägte Berührungs- oder Geräuschempfindlichkeit • Faszination von Lichtern oder sich bewegenden Objekten • Akustische Diskriminationsstörungen • Häufiges Reizüberflutungserleben

C. Symptome müssen seit früher Kindheit vorhanden sein (aber können erst dann offensicht-lich werden, wenn soziale Anforderungen die Kompensationsmöglichkeiten überschreiten)

D. Symptome begrenzen und beeinträchtigen insgesamt das alltägliche Funktionieren

tabelle 1

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Da das autistische Kernsyn-drom nicht heilbar ist, fokus-siert die Therapie auf den Um-gang mit den Symptomen.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

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Priv.-Doz. Dr. Dr. Andreas Riedel

Oberarzt am Zentrum für Psychische Erkran-kungen (Department)Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieUniversitätsklinikum Freiburg, Medizini-sche FakultätAlbert-Ludwigs-Universität Freiburg, Deutschland79104 Freiburg

INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariert.

online

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und der AQ (Autismus-Spektrum-Quotient, [3]) bei Personen ohne Intelligenzminderung eingesetzt werden, allerdings ist die Spezifi-tät sehr niedrig, weshalb die Ergebnisse sehr vorsichtig interpretiert werden müssen [1]. Bei klinischem Verdacht und positivem Screening-Ergebnis soll die betroffene Person an eine auf die Diagnostik von ASS spezialisierte Stelle weitergeleitet werden [1]. Die Diagnosekrite-rien für Autismus-Spektrum-Störungen nach DSM-5 sind in Tabelle 1 zusammengefasst und mit Beispielen häufiger Symptome versehen. Eine Verdachtsdiagnose kann sich aus diesen ergeben und/oder wenn bspw. der Gesprächs-rhythmus sehr unflüssig ist, wenn Höflichkeits-

regeln (unabsichtlich) nicht beachtet werden, wenn eine zwanghaft anmutende Gleichför-migkeit der Lebensstruktur vorliegt, wenn ei-ne Person von ihrer Umgebung als „schon im-mer anders als andere“ wahrgenommen wird oder sich selbst als „auf dem falschen Plane-ten gelandet“ empfindet.

In der Realität gestaltet es sich – z. B. bei Ver-dachtsdiagnosen oder dem Wunsch nach Mit-behandlung durch einen mit Autismus erfah-renen Arzt – mitunter schwierig, geeignete Ansprechpartner zu finden. Es empfiehlt sich, sich vor Ort detailliert zu erkundigen, wer sich zuständig fühlt und die notwendige Erfahrung hat, um Screening-Untersuchungen oder auch eine vollständige Diagnostik durchzuführen. In manchen Gegenden können niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten angespro-chen werden, in anderen fühlen sich die Fach-ärzte dafür nicht kompetent. Manchmal kann das lokale Autismuszentrum weiterhelfen. Auf Autismusdiagnostik im Erwachsenenalter spe-zialisierte Stellen gibt es nur extrem wenige, sodass Wartezeiten von 12 bis 24 Monaten zu erwarten sind. Für die Patienten lohnt sich der Aufwand allerdings in den meisten Fällen: Eine korrekte Diagnosestellung hat meist positive Implikationen, weil sie ein adäquates Verständ-nis der autistischen Eigenschaften und der sich daraus entwickelnden psychiatrischen Sympto-matik ermöglicht sowie einen angemessenen und verständnisvollen Umgang damit erlaubt.

Therapie und UmgangDa das „autistische Kernsyndrom“ nicht „heil-bar“ ist, fokussiert das therapeutische Heran-gehen einerseits auf komorbide Erkrankungen (z. B. rezidivierende depressive Störungen) und andererseits auf den Umgang mit den Sympto-men der ASS [10]. Eine große Rolle spielen da-bei die Psychoedukation (Was ist Autismus? Wie „funktionieren“ die anderen und ihre zahl-reichen „sozialen Rituale“?) und die Beübung von sozialen Situationen [5]. Die Behandlung komorbider Erkrankungen sollte der autisti-schen Basisstruktur [12] entsprechend modifi-ziert werden: Bspw. sollten depressiv Erkrank-te mit ASS keineswegs dazu animiert werden, sich viele Stunden unter Menschen zu begeben. Menschen mit ASS fühlen sich dabei lediglich überfordert und reizüberflutet. Einige Hinwei-se für den Umgang mit Erwachsenen mit ASS sind in Kasten 2 zusammengefasst. ▪

Hinweise zum praktischen Umgang mit Erwachsenen mit ASS

Ablauf • Ablauf des Gesprächs sollte einer wiedererkenn-baren Routine folgen

• Seien Sie anfangs nicht zu spontan im Umgang mit den Patienten

• Transparenz: Informieren Sie die Patienten über Ihre Vorhaben frühzeitig und genau

Sprache, Kommunikation • Sprechen Sie klar und direkt und weder zu me-taphorisch noch zu höflich-indirekt

• Stellen Sie geschlossene und klar fokussierte Fra-gen, beginnen Sie nicht mit offenen Fragen („Was führt Sie heute zu mir“) oder Fragen nach inne-ren Zuständen („Wie ist heute Ihre Stimmung?“)

• Bauen Sie Pausen ein für Nachfragen • Erklären Sie, dass Missverständnisse häufig sind, fragen Sie nach, bis Sie den Patienten verstan-den haben, und fragen Sie umgekehrt nach, ob alles verstanden wurde

• Vermeiden Sie Doppeldeutigkeiten, Witze, Rede-wendungen oder kennzeichnen Sie diese

• Rechnen Sie damit, dass Sie nicht immer so-fort eine Antwort bekommen (verlängerte Ant-wortlatenzen)

Akzeptanz • Seien Sie nicht enttäuscht, wenn der Patient Sie außerhalb der Sprechstunde nicht erkennt oder grüßt (häufig liegt eine Prosopagnosie vor)

• Wundern Sie sich nicht, wenn Ihr Patient Ihre Mimik nicht interpretieren kann oder körper-sprachliche Botschaften nicht versteht

• Nehmen Sie undiplomatische Äußerungen, Di-rektheit oder scheinbar fehlende Sensibilität und fehlenden Blickkontakt nicht persönlich. Interpretieren Sie unsensibles Verhalten nicht automatisch als „narzisstisch“

Sensorische Besonderheiten • Vermeiden Sie unerwartete Berührungen, kün-digen Sie körperliche Untersuchungen oder Be-handlungen an und erklären Sie sie detailgenau

Kasten 2

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FALL 3

Nach Reha- Entlassung: 17 ½ Tabletten täglich!

Was ist das Problem?Die 69-jährige multimorbide Frau D. ist gestern aus der Reha-Klinik entlassen worden.

Entlassungsdiagnosen: • Z. n. TEP bds., Femoralisparese re. • PCP • Morbus Crohn • hypertensive Herzkrankheit • KHK • Z. n. TIA • Depression • Osteoporose

Entlassungsmedikation: • Prednison 5 mg (Decortin® 5 mg): 2–0–0

• Sulfasalazin 500 mg (Azulfidine®): 2–0–2 • Triamteren 50 mg Hydrochlorothiazid 25 mg (Dytide H®): 1–0–0

• Isosorbiddinitrat 20 mg (Isoket retard 20®): 1–1–0

• Magnesiumcarbonat 670 mg, Magnesium-oxid 342 mg (Lösmag®) 1–0–0

• Moclobemid 150 mg = niedr. potenter MAO-Hemmer (Aurorix 150®): ½–½–0

• Ibuprofen 200 mg (Ibuhexal®): 1–1–1-½ • Ranitidin 300 mg (Sostril 300®): 0–0–1 • Tramadol (Tramal long®): 0–0–0–1 • Furosemid 40 mg (Lasix 40®): 1–0–0

Wie beurteilen Sie die Entlassungs-medikation?Hier handelt es sich um einen Fall nicht ange-messener Multimedikation, der eine Vielfalt von Problemen verursacht:

• Compliance: Werden bei älteren Patienten mehr als vier Medikamente gleichzeitig ver-ordnet, so steigt die Non-Compliance von 32 % auf 69 % an.

• Mehr Nebenwirkungen • Häufige Fehleinnahme

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Multimedikation nach Entlassung aus dem stationären Bereich ist ein häufiges Praxisproblem. Ist die Entlassungsmedikation in diesem Fall angemessen? Welche Nebenwirkungen sind zu befürchten? Welche Interaktionen sind zu erwarten? Wie gehen Sie in der Praxis mit Multimedikation um? Beantworten Sie diese Fragen zuerst und lesen erst dann weiter. Haben Sie rich-tig gelegen?

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• Wechselwirkungen • Häufigere stationäre Behandlungen • Kostenanstieg

Welche Organe sind durch Neben-wirkungen gefährdet?

• Gefährdet ist u. a. der Magen-Darm-Trakt: Eine chronisch-entzündliche Darmerkran-kung besteht ja bereits. NSAR und Kortikoide gefährden v. a. auch den Magen. Es besteht Ulkus- und ggf. Blutungsgefahr. Prednison kann Pankreatitiden verursachen.

• Leberschäden sind unter Sulfasalazin und Ibuprofen und Ranitidin möglich.

• Blutbildveränderungen ebenfalls durch Sulfa-salazin, Glukokortikoide, Ibuprofen, Ranitidin.

• Die Niere ist auch aufgrund der NSAR-Gabe (Ibuprofen) belastet, außerdem kommen Kre-atininanstiege unter Ranitidin vor.

• Neurologische/psychiatrische Probleme durch Prednison, Sulfasalazin, Ibuprofen, Ranitidin, Moclobemid, Tramadol.

• Elektrolytstörungen durch Diuretika (Furose-mid, HCT, Triamteren, Prednison, Ibuprofen).

• Knochen, Skelettsystem: Osteoporose in-folge Kortikoidgabe mit Frakturgefahr – zu-mal Frau D. nicht gut zu Fuß und vermutlich sturzgefährdet ist.

• Herz-Kreislauf-Probleme durch Prednison (RR-Anstieg) und Diuretika, ISDN, Ibuprofen (RR-Abfall), Ranitidin (Rhythmusstörungen), Tramadol.

• Blutzuckeranstieg durch Prednison und HCT. • Lungenprobleme (Asthma/Bronchospasmen) durch Ibuprofen, Ranitidin.

Aufzählung ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Außerdem können bei allen Medikamenten al-lergische Reaktionen auftreten.

Mit welchen Interaktionen ist zu rechnen?

• Nichtsteroidale Antirheumatika (in diesem Fall Ibuprofen) weisen eine erhöhte Ulkus-Ge-fahr auf, wenn sie zusammen mit Kortikoiden (in diesem Fall Prednison) gegeben werden.

• Werden Kortikoide (in diesem Fall Predni-son) zusammen mit Diuretika (in diesem Fall Furosemid) gegeben, so erhöht sich der Kaliumverlust weiter.

• Furosemid erhöht neben der Ausscheidung von Kalium auch die von Magnesium und Kalzium.

• Die Gabe von Magnesium vermindert die Fluoridresorption. Auch die Aufnahme von →

AFSTYLA® 250 / 500 / 1000 / 1500 / 2000 / 3000 I.E. Pulver und Lösungsmittel zur Her-stellung einer Injektionslösung. Zusammensetzung: Wirkstoff: Jede Durchstechflascheenthält nominal 250 /500 /1000 /1500 /2000 /3000 I.E. rekombinanten, einkettigen Blutge-rinnungsfaktor VIII (rVIII-SingleChain, INN = Lonoctocog alfa). Sonst. Bestandteile: Pulver:L-Histidin, Polysorbat 80, Calciumchlorid Dihydrat, Natriumchlorid, Saccharose Lösungs-mittel: Wasser f. Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Therapie und Prophylaxe vonBlutungen bei Patienten mit Hämophilie A (angeborener Faktor-VIII-Mangel). AFSTYLA®

kann bei allen Altersgruppen angewendet werden. Gegenanzeigen: Überempfindlich-keit gegen den Wirkstoff oder sonst. Bestandteile des Präparates. Bekannte allergischeReaktionen auf Hamsterprotein. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Falls dereinstufige Gerinnungstest verwendet wird, müssen die Ergebnisse mit einem Umrech-nungsfaktor von 2 multipliziert werden, um die Faktor VIII-Aktivitätslevel des Patienten zubestimmen. Bei Patienten mit bestehenden kardiovaskulären Risikofaktoren, kann eine Sub-stitutionstherapie mit Faktor VIII das kardiovaskuläre Risiko erhöhen. Wenn ein zentralvenö-ser Katheter (ZVK) erforderlich ist, sollte das Risiko von Katheter-assoziierten Komplikatio-nen einschließlich lokaler Infektionen, Bakteriämie und Katheter-assoziierten Thrombosenberücksichtigt werden. Nebenwirkungen: Zusammenfassung des Sicherheitsprofiles:Überempfindlichkeitsreaktionen oder allergische Reaktionen (z.B. Angioödem, Brennenund Stechen an der Injektionsstelle, Schüttelfrost, Hautrötung mit Hitzegefühl, generalisierteNesselsucht, Kopfschmerzen, quaddelartiger Hautausschlag, Hypotonie, Lethargie, Übel-keit, Unruhe, Tachykardie, Engegefühl in der Brust, Zittern, Erbrechen oder Stridor) wur-den unter der Behandlung mit Faktor VIII Produkten selten beobachtet und können sichin manchen Fällen zu schwerer Anaphylaxie (einschließlich Schock) entwickeln. Patien-ten mit Hämophilie A können neutralisierende Antikörper (Hemmkörper) gegen Faktor VIIIentwickeln. Wenn solche Hemmkörper auftreten, kann sich dieser Zustand in einem un-zureichenden klinischen Ansprechen manifestieren. In solchen Fällen wird empfohlen, einspezialisiertes Hämophilie-Zentrum aufzusuchen. Häufig: Überempfindlichkeit, Schwindel,Taubheitsgefühl, Ausschlag, Fieber Gelegentlich: Hautrötung, Pruritus, Schmerzen an derInjektionsstelle, Schüttelfrost, Wärmegefühl Verschreibungspflichtig. PharmazeutischerUnternehmer: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-Str. 76, 35041 Marburg. Stand:Januar 2017.

* Die Sicherheit und Wirksamkeit von AFSTYLA® bei zuvor unbehandelten Patienten ist bishernoch nicht erwiesen. Es liegen keine Daten vor.

# In der klinischen Studie 1001 betrug für alle vorbehandelten Patienten im Alter zw. 12 und 65Jahren unter Prophylaxe die mediane AsBR null, die ABR 1,14.1,2 In der Studie 3002 (vorbe-handelte Kinder < 12 Jahre) betrug die mediane AsBR null in der Prophylaxe, die ABR 3,69.2,3

‡ Statistisch signifikant verlängerte Halbwertszeit, größere AUC und reduzierte CL im Vergleichzu Octocog alfa (Advate®), jeweils nach Einzelgabe von 50 I.E. /kg Advate® bzw. AFSTYLA®

bei vorbehandelten Patienten zw. 18 u. 65 Jahren.4

† Empfohlene Anfangsdosierung für die Prophylaxe 20–50 I.E. /kg (für vorbehandelte Kinder< 12 Jahre 30–50 I.E. /kg) 2- bis 3-Mal wöchentlich.2 In einer klinischen Studie mit vorbe-handelten Patienten im Alter zw. 12 und 65 Jahren wurden 32% der 2-Mal und 54% der3-Mal wöchentlichen Behandlung zugeteilt.1,2 In einer klinischen Studie mit vorbehandeltenPatienten unter 12 Jahren wurden 53% einer 2-Mal und 31% einer 3-Mal wöchentlichenBehandlung zugewiesen.2,3

Für Kinder und Erwachsene mit Hämophilie A

Ziele erreichen mit AFSTYLA®*

1 Mahlangu et al., Blood 2016;128(5):630–637.2 Fachinformation AFSTYLA®, Stand Januar 2017.3 Stasyshyn et al., J Thromb Haemost. 2017;15(4):636–644.4 Klamroth et al., Haemophilia 2016;22(5):730–738.

Lang anhaltende Wirksamkeit mit neuemSingleChain-Design

• Null Spontanblutungen (mediane AsBR) in allenAltersgruppen#

• Verbessertes Pharmakokinetikprofil‡

• Mehr Flexibilität in der Prophylaxe möglich†

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fortbildung


• Moclobemid 150®: Die Patientin ist bereits seit über zwei Monaten in stationärer Be-handlung gewesen und wurde die gesamte Zeit über antidepressiv behandelt. Möglicher-weise ist derzeit schon ein Auslassversuch – ausschleichend absetzen – angebracht.

Eine Hilfe gibt dem Hausarzt die DEGAM-S1-Leitlinie „Umgang mit Entlassungsmedikation“ an die Hand. Demnach erfolgt die Medikations-überprüfung in zwei Schritten (Abb. 1 und 2):

Abb. 1: Medikationsüberprüfung nach Kranken-hausentlassung Schritt 1: Sofort bei Erst-Kontakt nach Entlassung

Eisen, z. B. aus der Nahrung, ist unter Mag-nesiumgabe erschwert.

• Durch Magnesium und Kalzium wird die Ei-senresorption vermindert. Dies betrifft – wie im Fall des Magnesiums – auch das Nah-rungs-Eisen.

• Eine Kombination von Kalzium und Thiazi-den (in diesem Fall Hydrochlorothiazid) er-höht das Hyperkalzämierisiko.

• Moclobemid (Aurorix®): Cimetidin hemmt Zytochrom-P-450-abhängige Reaktionen, so dass es hierbei zu einer Verzögerung des Metabolismus kommt. Die Folge ist eine Wir-kungsverstärkung und notwendige Dosis-reduktion. Bei Ranitidin (Sostril 300®) – wie in diesem Fall – ist der Effekt nicht so dra-matisch.

• Ibuprofen interagiert mit Diuretika, schwächt ihre Wirkung ab. Eine Hyperkaliämie kann auftreten.

Wie gehen Sie in der Praxis gegen Multimedikation vor?Folgende Maßnahmen wären im konkreten Fall zu diskutieren:

• Absetzen von Magnesium (Lösmag®), da the-rapeutisch nicht so bedeutsam, und weil es die Kalziumresorption stört.

• Ibuprofen: Hier ist keine klare Dosierungs-empfehlung angegeben. Angesichts der Ma-gen-Darm-Problematik der Patientin sollte es abgesetzt werden. Dafür könnte dann die Tra-madol-Dosis auftitriert werden, bis die Pati-entin einigermaßen schmerzfrei ist. Dies hat den Vorteil, dass Ranitidin (Sostril 300®) eben-falls abgesetzt werden kann. Nachteilig ist, dass Tramadol keine antiphlogistische Wir-kung hat und somit hinsichtlich der chro-nisch entzündlichen Gelenkerkrankung eher einen Kompromiss darstellt.

• Lasix® und Dytide H®: Zwei Diuretika (drei diuretische Substanzen). Nach Überprüfung der Notwendigkeit kann ggf. eines von bei-den abgesetzt werden.

• Isosorbiddinitrat (Isoket retard 20®): Falls die Patientin keine Angina-pectoris-Beschwer-den hat, könnte das Präparat eventuell ab-gesetzt werden. Der Patientin ist kurzfristig ein Nitrospray (z. B. Nitrolingual®) auszu-händigen, damit sie im Bedarfsfall sprühen kann. Sollte sich ein Spraybedarf ergeben, so müsste die Medikation mit Isosorbiddinitrat wieder gegeben werden.

50 Fälle

Der hier vorgestellte Fall wurde dem Buch „Die 50 wichtigsten Fälle Allge-meinmedizin“ von Prof. Dr. med. Reinhold Klein, erschienen bei Elsevier Urban & Fischer, Mün-chen, ISBN: 978-437-43157-9, 2. Auflage 2016, entnommen.

In dieser Reihe sind bisher erschienen:


Wie ging es weiter?Nach kritischer Durchforstung der Entlassungs-medikation blieben somit unmittelbar nach der Entlassung vorerst neun Tabletten übrig:

• Prednisolon 5 mg (Decortin 5®): 2/0/0 • Sulfasalazin 500 mg (Azulfidine®): 2/0/2 →

Streichung Doppelungen

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fortbildung

www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt ?/2017

• Triamteren 50 mg Hydrochlorothiazid 25 mg (Dytide H®): 1/0/0

• Tramadol (Tramal® long 100): 1/0/1 ( je nach Wirkung titrieren)

In einem zweiten Schritt wird zu einem ver-einbarten Termin der Zustand des Patienten und die Medikation noch einmal überprüft.In diesem Fall wird u. a. zu prüfen sein, ob die Reduktion der Diuretika kardial kompensiert wird. Die Effizienz der Schmerztherapie ist zu überprüfen – ggf. Abführmittel bei erhöhter Tramadol-Dosis.

Was lernen wir?Multimorbide Patienten werden oft mit einer unüberschaubaren Anzahl von Medikamenten aus der Klinik entlassen. Um Neben- und Wech-selwirkungen vorzubeugen und die Compliance sicherzustellen, ist es eine wichtige hausärztli-che Aufgabe, nach der Entlassung den Medika-mentenplan zu „entrümpeln“. Übermedikation kommt häufig dadurch zustande, dass gerade bei multimorbiden oder empfindlichen Patien-ten „für jedes Wehwehchen ein Pillchen“ gege-ben wird. Wichtig ist es, in solchen Fällen Priori-täten zu setzen und auch einmal eine Krankheit unbehandelt zu lassen. ▪

Prof. Dr. med. Reinhold Klein Facharzt für Allgemein-medizinLeiter der Lehre am Insti-tut für Allgemeinmedizin der TU München85235 Pfaffenhofen a. d. Glonn

Abb. 2: Medikationsüberprüfung nach Kranken-hausentlassung Schritt 2: Aufgeschobene Klä-

rung mit Termin

39. Jahrgang, ISSN 0172-7249

Organ für Fortbildung und Praxis des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.

Herausgeber: Prof. Dr. med. Frank H. MaderAnschrift der Redaktion: Kaiserstraße 41, 55116 Mainz, Tel. (0 61 31) 960 70 47, Fax (0 61 31) 960 70 40, E-Mail: [email protected]; Internet: www.allgemeinarzt-online.deChefredakteurin: Dr. med. Vera Seifert (V.i.S.d.P.), Tel. (0 61 31) 960 70 44Redaktion: Dr. Ingolf Dürr, Tel. (0 61 31) 960 70 45, Yvonne Schönfelder (0 61 31) 9 60 70 48Redaktionsassistenz: Yvonne Homann, Tel. (0 61 31) 960 70 47Contentmanager: Dr. med. Torben Brückner, Schwalbach a. T.

Ständige ärztliche Mitarbeiter: Dr. med. Gerhard Bawidamann, Nittendorf; Dr. med. Peter Landendörfer, Heiligenstadt; Dr. med. Fritz Meyer, Oettingen; Dr. med. Bernhard Riedl, Wenzenbach

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. Dietrich Abeck; München; Dr. med. Thomas Hausen, Essen; Dr. med. Gerhard Herzog, Regensburg; Dr. med. Carsten Isenberg, Straubing; Prof. Dr. med. Andreas Klement, Halle (Saale); Prof. Dr. med. Ludger Klimek, Wiesbaden; Prof. Dr. med. habil. Martin Konit-zer, Schwarmstedt; Dr. med. Andreas Leischker, M.A., Krefeld; Dr. med. Frederik M. Mader, Nittendorf; Dr. med. Diethard Sturm, Hohenstein-Ernstthal

Anschrift des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.: Deutscher Hausärzteverband e. V., Edmund-Rumpler-Str. 2, 51149 Köln, Tel. (0 22 03) 57 56-0, Fax (0 22 03) 57 56-70 00, E-Mail: [email protected], Internet: www.hausaerzteverband.de

Verlagsanschrift: Verlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstraße 41, 55116 Mainz, Fax (0 61 31) 9 60 70 70; Geschäfts führung: Kristian Senn; Tel. (0 61 31) 9 60 70 10, Herstellungsleitung: Reiner Wolf, Tel. (0 61 31) 9 60 70 11, E-Mail: [email protected]; Anzeigenleitung: Hardy Lorenz, Tel. (0 61 31) 960 70 21; Anzeigen: Thomas Pfisterer, Tel. (0 61 31) 960 70 22;Anzeigenpreise nach Tarif Nr. 34 vom 1. 1. 2017; Sonder drucke: Margarete Hahn, Tel. (0 61 31) 9 60 70 91, E-Mail: [email protected]; Leserservice: Steffie Wolf, Tel. 0 61 31/9 60 70-62; Bezugspreis: Jährlich 65,60 €, Studenten abonnement 37,60 €, Einzelpreis 3,70 €; Bezug: jeweils zum 10. und 25. eines jeden Monats (außer in den Monaten Januar, Juli, August und Dezem-ber nur am 25. des Monats);

Bestellung: „InTime Media Services GmbH, Postfach 1363, 82034 Deisenhofen, Tel. (0 89) 8 58 53-801, Fax: (0 89)8 58 53-8 88, E-Mail: [email protected], oder über jede Buchhandlung; Verlagsauslieferung Schweiz: Hans Huber AG, Länggass-Str. 76, CH-3000 Bern 9, Fax (0041) 31 300 4500. Die Kündigung des Abonnements ist jederzeit zur nächsten erreich-baren Ausgabe möglich.

Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge und Abbildun-gen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Für unverlangt eingesandtes Material keine Haftung. Anzeigen und Fremdbeilagen stellen allein die Meinung der dort erkennbaren Auftraggeber dar. Gezeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Die Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen erfolgen außerhalb der Verantwortung von Redaktion und Verlag. Derartige Angaben sind vom jew. Anwender im Einzelfall auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Redaktionsschluss sechs Wochen vor Erscheinen einer Ausgabe. Wirtschaftliche Beteiligungen im Sinne des § 9 Abs. 4 LMG: E. und K. Schlüter, S. und M. Winter.Druck: pva, Druck und Medien-Dienstleistungen GmbH, Industrie-straße 15, 76829 Landau in der Pfalz.

Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Leseranalyse medizinischer Zeitschriften e.V., Internet: www.LA-MED.de

Der Allgemeinarzt

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fortbildung


Impfungen Fragen und Antworten

Kaum ein Fachgebiet der Medizin wirft so vie-

le Fragen auf wie das Thema „Impfungen und

Impfstoffe“. Zuweilen bieten die STIKO-Emp-fehlungen durchaus In-terpretationsspielraum. Außerdem sind die in-

dividuellen Konstellati-onen so vielfältig, dass Unsicherheiten gera-

dezu vorprogrammiert sind – sei es, was frag-

lich stattgefundene Imp-fungen, Impfabstände, Impfreaktionen, Dosie-rungen oder Indikatio-nen angeht, und, und,

und. Diese neue Serie be-fasst sich mit konkreten Fragen rund um’s Thema Impfungen, die unser Ex-perte, Dr. med. Andreas

Leischker, fachkundig be-antwortet.

Weitere Artikel zur Serie:www.allgemeinarzt- online.de/a/1804242

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Impfungen5

KINDERKRANKHEIT DURCHGEMACHT

Trotzdem impfen?Muss nach durchgemachter Erkran-kung in der Kindheit (z. B. Windpo-cken, Masern, Mumps, Röteln etc.) bei bisher ungeimpften Erwachse-nen trotzdem geimpft werden?

Grundsätzlich gilt: Ja! Erwachsene können nämlich in der Regel nicht

zuverlässig angeben, ob es sich bei der oft jahr-zehntelang zurückliegenden Erkrankung wirk-lich um die konkrete Infektion gehandelt hat. Einzige Ausnahme sind die Varizellen, bei de-nen die Angaben einer Studie zufolge relativ zuverlässig zu sein scheinen.Im Zweifelsfall sollte – auch bei möglicherweise durchgemachten Varizellen – immer geimpft werden, zumal eine Impfung auch bei in der Kindheit durchgemachter Erkrankung nicht zu vermehrten Komplikationen führt.

DiphtherieEine Diphterieinfektion hinterlässt leider kei-ne bleibende Immunität. Auffrischimpfungen sollten deshalb alle zehn Jahre erfolgen.

Hepatitis AEine ausgeheilte Virushepatitis A führt zu ei-ner lang anhaltenden Immunität. Auf anam-nestische Angaben zu einer durchgemachten „Gelbsucht“ sollte man sich allerdings nicht verlassen – oft können Laien sich nicht korrekt erinnern, ob es sich wirklich um eine Virushe-patitis A oder um einen Ikterus anderer Genese gehandelt hat. Durch eine gute Lebensmittel- und Trinkwasserhygiene sind autochthon er-worbene Hepatitis-A-Infektionen in Deutsch-land seit den 1960er-Jahren in Deutschland sehr selten geworden.

Falls ein Impfkandidat angibt, eine Hepatitis A gehabt zu haben, sollte dies durch eine Se-rologie (Bestimmung von Anti-HAV) bestätigt werden. Die STIKO hält die „Serologische Vor-testung“ durch Bestimmung von Anti-HAV-An-tikörpern bei Personen für sinnvoll, die:

• vor 1950 geboren wurden • längere Zeit in Endemiegebieten gelebt ha-ben

• in Familien aus Endemiegebieten aufge-wachsen sind

MasernDie Diagnose beruht hier auf den typischen kli-nischen Zeichen, insbesondere auf dem typi-schen Exanthem. Angaben von erwachsenen Impfkandidaten zu einer als Kind durchgemach-ten Maserninfektion sind nicht immer zuver-lässig. Eine serologische Testung wird nicht standardmäßig empfohlen. Deshalb sollten alle nach 1970 geborenen Erwachsenen, bei denen nicht mindestens zwei dokumentierte Masernimpfungen vorliegen, einmalig mit ei-nem MMR-Impfstoff geimpft werden.

Wie wichtig die Masernimpfung auch für Er-wachsene ist, wird durch einen aktuellen tra-gischen Todesfall einer jungen Frau aus Essen dokumentiert: Im Mai dieses Jahres ist in Es-sen eine 37-jährige Mutter trotz intensivmedi-

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Bei Menschen im Alter von über 20 Jahren verläuft eine Maserninfektion oft beson-ders schwer.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪


Dr. Andreas H. Leischker, M.A.

Facharzt für Innere Medizin – Reisemedizin (DTG), Flugmedizinischer SachverständigerGelbfieberimpfstationAlexianer Krefeld GmbH47918 Krefeld

INTERESSENKONFLIKTE: Dr. Leischker hat Honorare/Reisekostenunterstützung von Pfizer, Novartis und Sanofi-Pas-teur-MSD erhalten. Er ist Dozent und Mitglied der Akademie des Centrums für Reisemedizin (CRM) Düsseldorf

MMR-Impfung

bei Erwachsenen ohne Impfschutz oder mit un-klarem Impfstatus:

• Grundsätzlich: Eine MMR-Impfung

Frauen im gebärfähigen Alter:

• Zwei MMR-Impfungen

zinischer Behandlung an Masern verstorben. Die Essenerin hinterlässt drei Kinder. Sie war als Kind einmal gegen Masern geimpft wor-den, was der damaligen STIKO-Empfehlung entsprach. Ihr Tod hätte verhindert werden können, wenn bei ihr die nach der aktuellen Richtlinie empfohlene zweite Masernimpfung nachgeholt worden wäre.

MumpsÄhnlich wie bei den Masern gilt hier, dass nach 1970 Geborene mit unklarem Impfstatus, oh-ne Impfung oder mit nur einer Impfung ge-impft werden sollen. Genau genommen gilt die Empfehlung zur Mumpsimpfung nur für Erwachsene, „die in Gesundheitsdienstberu-fen in der unmittelbaren Patientenversorgung, in Gemeinschaftseinrichtungen oder Ausbil-dungseinrichtungen für junge Erwachsene

tätig sind“. Da für die Impfung der MMR-Impfstoff verwendet wird, erhalten alle Erwachse-nen, bei denen eine Masern-impfung indiziert ist (siehe oben), auch einen Schutz ge-gen Mumps – was meines Er-achtens auch sinnvoll ist.

RötelnHier sollen laut STIKO „Frauen im gebärfähigen Alter“ zwei-mal mit dem MMR-Impfstoff

geimpft werden, wenn der Impfstatus unklar ist. Sofern sie als Kind eine Rötelnimpfung er-halten haben und hierüber eine Dokumenta-tion vorliegt, reicht eine einmalige MMR-Imp-fung im Erwachsenenalter aus.

VarizellenWindpocken sind die einzige Erkrankung, bei der die Angabe einer früher durchgemachten Erkrankung mit typischem klinischen Bild ei-ne hohe Aussagekraft besitzt. Nach anam-nestisch durchgemachten Windpocken ist die Varizellen-Impfung laut STIKO deshalb nicht erforderlich. Im gleichen Atemzug relativiert die STIKO allerdings diese Aussage: „In Zwei-felsfällen sollte die Varizellen-Impfung jedoch durchgeführt werden, da insbesondere bei Ju-gendlichen und jungen Erwachsenen Kompli-kationen der Varizellen (z. B. Pneumonie, Enze-phalitis, Risiko der Fetopathie bei Erkrankungen in der Schwangerschaft) zunehmen.“ ▪

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Nach sicher anamnestisch

durchgemachten Varizellen ist eine Varizellen-Impfung im Erwachsenenalter nicht erfor-derlich, im Zweifel schadet sie

aber auch nicht.▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

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forschung und technik


Grippe- Impfung per PflasterNeue Wege bei der Grippe-Impfung beschreiten Forscher aus den USA. Sie haben ein spezielles Pflaster entwickelt, das den Impfstoff über 100 Mikronadeln schmerzfrei nach 20 Minuten Einwirkzeit in die Haut appliziert. Erste Tests an 100 Probanden zeigen, dass das Pflaster immunogen wirkt. Nach der Impfung erkrankte keiner der Probanden an In-fluenza. Der Antikörper-Titer war ähnlich hoch wie nach ei-ner Injektion. Theoretisch könnten sich Menschen mit die-sem Pflaster auch selbst impfen, zumal eine Kühlkette beim Pflaster nicht notwendig ist und es sich ohne großen Auf-wand über ein Jahr lagern lässt. Eventuell ließen sich so die Impfraten verbessern, hoffen die Autoren.Rouphael N et al. (2017) Lancet. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30575-5

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Wie schmeckt Wasser?

Wasser schmeckt zwar nach nichts, trotzdem wird es zweifelsfrei beim Trinken erkannt. Wis-

senschaftler des Universitätsklinikums Essen wollten dem auf den Grund gehen und sahen sich dazu die unter-

schiedlichen Geschmacksrezeptoren genauer an. Dabei stellten sie fest, dass die Rezeptoren für „sauer“ auch auf Wasser reagie-

ren. Aber diese Rezeptoren sind es nicht allein. Die Forscher konnten auch zeigen, dass ein bestimmtes Enzym (Carboanhydrase IV), das bis-

her nur mit der Spermienbewegung in Verbindung gebracht wurde, wich-tig ist für die Wasserdetektion. Wird der Speichel durch das Trinken von Was-

ser von den sauren Geschmacksrezeptoren weggespült, aktiviert dies das Enzym und vermittelt den Sinneseindruck von Wasser.

Zocchi D et al. (2017) Nature Neuroscience. DOI:10.1038/nn.4575

Das Essverhalten und das Hun-gergefühl werden von einer Vielzahl von Hormonen re-guliert. Eine Schlüsselrolle spielt dabei das Hormon In-sulin. Wissenschaftlern des Deutschen Zentrums für Dia- betesforschung (DZD) ist es nun gelungen, die Funktion von Insulin im Gehirn sowie seinen Einfluss auf das sub-jektive Hungerempfinden wei-ter zu entschlüsseln. Sie appli-zierten dafür gesunden jungen Erwachsenen intranasal Insu-lin, das auf diesem Weg direkt ins Gehirn gelangt. Anschlie-ßend wurden die Hirnaktivi-täten mit Magnetresonanz-Tomographie erfasst. Das Ergebnis: Das intranasale In-sulin verbesserte bei allen Stu-dienteilnehmern die funkti-onalen Verbindungen in den präfrontalen Regionen des Ru-

hestandsnetzwerks (DMN), ei-ner Gruppe von Hirnregionen, die aktiviert werden, wenn der Mensch ruht und keiner-lei Aufgaben nachgeht. Diese Region ist zentral für kognitive Prozesse. Die Folge: Die betrof-fenen Teilnehmer hatten weni-ger Hunger nach intranasaler Insulingabe. Gleichzeitig wie-sen sie auch im Körper eine hö-here Insulin-Empfindlichkeit auf, was Adipositas und Typ-2-Diabetes entgegenwirkt. Die aktuellen Ergebnisse zeigten, dass Insulin im Gehirn durch eine verbesserte funktionelle Verbindung zwischen kogniti-ven und homöostatischen Re-gionen im Hirn vielleicht hel-fen kann, das Essverhalten zu regulieren und abzunehmen, so die Autoren. Kullmann S et al. (2017) Scientific Re-ports. DOI:10.1038/s41598-017-01907-w

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praxis


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Dass zur Ausübung der Naturheil-verfahren weitaus mehr gehören

als Kenntnisse der Phytotherapie oder die Be-herrschung therapeutischer Maßnahmen wie Massage- oder Ernährungstherapie, wird im Ge-spräch mit Dr. Buttgereit sehr schnell deutlich. Der ganzheitliche Ansatz der Naturheilverfah-ren konzentriert sich nicht auf die Heilung ei-nes einzelnen Symptoms, sondern erfasst den Menschen mit seiner Familienanamnese, sei-nen persönlichen Fähigkeiten und seiner eige-nen Lebensweise. Um zur Genesung zu gelan-gen, sollen seine körpereigene Ordnung und

seine inneren Heilkräfte angeregt werden – hierzu muss der Arzt den Menschen kennen-lernen, wie Dr. Buttgereit erläutert. „Mein Ziel ist es, den Patienten zu aktivieren, selbst et-was für seine Genesung zu tun und ihn her-auszuholen aus der passiven Überzeugung, nur durch die Einnahme von Medikamenten ge-sund zu werden. Durch die Naturheilverfahren mobilisiere ich die Patienten zur Selbsthilfe.“

Gute Ergänzung zur klassischen SchulmedizinUnd genau diese Herangehensweise wird von ih-ren Patienten geschätzt und gut angenommen: „Es kommen immer mehr Patienten. Vor allem legen sie Wert darauf, dass sie von einer Ärztin behandelt werden, die die Zusatzbezeichnung Naturheilverfahren führt, und es sich eben nicht um einen Heilpraktiker handelt“, so Dr. Buttgereit. Die Differenzierung zwischen den beiden Berufs-gruppen ist entscheidend: Im Gegensatz zu der von Heilpraktikern ausgeübten Naturheilkunde haben die Naturheilverfahren einen engen Bezug zur Schulmedizin und werden ergänzend zu ihr eingesetzt. Die Facharztanerkennung ist Voraus-setzung für das Führen der Zusatzbezeichnung. So sind die Naturheilverfahren auch in der Praxis von Dr. Buttgereit eingebettet in einen klassischen

Seit nunmehr 15 Jahren betreibt Dr. med. Ute Maria Buttgereit in Hamburg ihre eigene Praxis für Allgemeinmedizin mit dem Schwerpunkt Integrative Medizin und hat bereits mehrere Zu-satzbezeichnungen erworben. Die Naturheilverfahren, die wir in diesem Teil der Serie vorstellen, praktiziert sie mit Leidenschaft. Warum sie sich jeden Tag aufs Neue für die Naturheilverfahren begeistert, wie sie ihr eigenes Leben bereichert haben und wo das große Dilemma dieser Disziplin liegt, erzählte sie im Inter-view mit Der Allgemeinarzt.

SERIE ZUSATZBEZEICHNUNGEN

Teil 4: Naturheil-verfahren

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Dr. med. Ute Maria Buttgereit, Hamburg →

58

praxis


allgemeinärztlichen Praxisalltag mit all seinen her-kömmlichen Gesundheitsuntersuchungen und Verordnungen von Medikamenten auch außer-halb der Phytotherapie – so dies notwendig ist.

„Allerdings haben Praxen mit der Ausrichtung auf Naturheilverfahren viel weniger Kosten für Medikamente. Stattdessen ist die zeitliche Kom-ponente – die Zuwendung, die Anamnese und Präventionsarbeit – von größerer Bedeutung.“ Das intensive Gespräch mit dem Patienten über seine Erkrankung, seine Lebensführung und über Maßnahmen, die er selbst zur Besserung ergrei-fen kann, ist ein wesentlicher Baustein der Na-turheilverfahren. „Krankheit ist kein Fehlen von Medikamenten. Man kann viele Erkrankungen auch ohne Arzneimittel heilen, z. B. durch mehr Bewegung, Gewichtsreduktion oder Ernährungs-umstellung.“ Dieser Ansatz bedeutet natürlich auch Arbeit und Disziplin für den Patienten, und um diese aufzubringen, ist ein gewisses Verständ-nis für den eigenen Körper und die Erkrankung unabdingbar. Dies ist Ziel der intensiven Gesprä-che. Ebenfalls zeitintensiv sind die Erläuterungen zum Erlernen verschiedener Methoden, wie z. B. die Anwendung kalter Wickel, Güsse oder Bäder.

Ablauf der WeiterbildungDie Weiterbildung Naturheilverfahren glie-dert sich in einen 160-Stunden-Kurs, der in der Regel auf 4 x 40 Stunden aufgeteilt ist, sowie

zwei Fallseminare à 40 Stunden. In den Fallse-minaren wird anhand von Patientenbeispie-len die praktische Anwendung des Gelernten geübt. Alle Kurse werden i. d. R. sowohl an Wo-chenenden als auch an Werktagen als Block-kurse angeboten. Alternativ zu den Fallsemi-

naren gibt es die Möglichkeit, eine dreimonatige Arbeitspha-se in der Praxis eines Weiterbil-dungsbefugten zu durchlaufen. Insgesamt sind alle erforderli-chen Kurse laut Dr. Buttgereit innerhalb eines Jahres zu schaf-fen. Sie selbst absolvierte die Kurse 2013 im Klinikum Essen Mitte. „Hier hatte man einen sehr hohen wissenschaftlichen

Anspruch an die Naturheilverfahren, das war mir sehr wichtig.“ Ob eine abschließende Prü-fung abzulegen ist, wird je nach Bundesland unterschiedlich gehandhabt. Während in Hes-sen keine verlangt wird, musste Dr. Buttgereit in Hamburg sehr wohl eine Prüfung ablegen. Die-se beschreibt sie aber als gut zu meistern und dank übersichtlicher Unterlagen konnte man sich gut darauf vorbereiten. Die Kosten für die Weiterbildung beliefen sich auf ca. 3.000 Euro.

Sehr praxisnaher BezugDr. Buttgereit schätzt insbesondere die praxis-nahe Ausrichtung der Weiterbildung. Von der Aufbereitung von Güssen und kalten Wickeln über Entspannungsformen wie Iyengar Yoga und progressive Muskelentspannung bis hin zur Er-nährung mit mediterraner Vollwertkost: Fast al-le naturheilkundlichen Methoden, die sie auch in ihrer Praxis anwendet, wurden in den Kursen von den Teilnehmern praktiziert, um selbst zu er-fahren, wie sie sich auf den Körper auswirken. „Durch dieses Lernen habe ich selbst viel in mei-nem Alltag geändert und kann meinen Patienten die Methoden viel authentischer vermitteln. Die Weiterbildung war für meine Arbeit und auch für mich persönlich eine große Bereicherung.“

Das Dilemma: Die mangelnde VergütungDoch es gibt bei der Ausübung der Naturheil-verfahren auch einen großen Wermutstropfen: Der hohe zeitliche Aufwand und die intensive Gesprächsführung, die wesentlich für die Dia-gnostik und Therapie sind, werden kaum ver-gütet. „Es ist ein Dilemma, dass es in der Kas-senmedizin keine Ziffer für diese wichtigen

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪„Die Weiterbildung war für meine Arbeit und auch für

mich persönlich eine große Bereicherung.“

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Methoden der Naturheilverfahren und ihre Fragestellungen:

• Klimatherapie: Wann macht man welche Kur? Welches Klima und welcher Kurort sind geeignet und wie lang sollte die Kur dauern?

• Ordnungstherapie: Wie erreiche ich ein Gleichgewicht zwischen den „fünf Säulen“ Be-wegung, Ernährung, Entspannung, Atmung und naturheilkundlichen Maßnahmen? Wie kann ich effektiv Stress abbauen?

• Chronotherapie: Wie gestalte ich Arbeitspausen, wie baue ich Ferien ein? • Phytotherapie: Welche Atemwegsinfekte kann man mit welchen Pflanzentees behan-deln? Welche wissenschaftlichen Studien gibt es zu pflanzenheilkundlichen Therapi-en? Welche pflanzlichen Präparate kann ich einsetzen, um in den Wechseljahren ohne Hormone auszukommen?

• Ernährungstherapie: Wie gestalte ich eine Fastentherapie? Wie kann man auf natürli-che Weise den Cholesterinspiegel senken?

• Atem- und Entspannungstherapie: Wie kann ich durch die richtige Entspannung mei-nen Blutdruck senken oder funktionelle Rückenbeschwerden in den Griff bekommen?

• Bewegungstherapie: Warum wirken sich die „täglichen 10.000 Schritte“ positiv auf meine Gesundheit aus? Was kann Yoga bei Rückenschmerzen bewirken?

• Physikalische Maßnahmen: Wie inhaliere ich richtig und womit? Wann sind Wechsel-bäder sinnvoll? Welche Massageformen gibt es und wie wende ich sie an?

• Integrative Onkologie: Welche Naturheilverfahren kann man bei Chemotherapie-Pati-enten anwenden? Welche Pflanzen helfen bei Übelkeit?

• Ausleitende und umstimmende Verfahren: Was bewirken Schröpfen, Fasten oder Akupunktur bei chronischen Schmerzzuständen?

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praxis

Grundbausteine der Naturheilverfahren gibt“, erläutert Dr. Buttgereit.

So gibt es zwar eine Gesprächsziffer für die Psy-chosomatik und auch die Chronikerziffer kann häufig angeführt werden, insgesamt erhält man pro Quartal und Patient aber im Schnitt nicht mehr als 40 Euro, wie Dr. Buttgereit berichtet. „Damit lässt es sich nur schlecht arbeiten.“ Ärzten in Privatpraxen stehen mit dem Hufe-landverzeichnis verschiedene Privatziffern für naturheilkundliche ärztliche Anwendungen zur Verfügung. Im EBM jedoch fehlen solche Ziffern. Je nach KV ist es sogar nicht gestattet, bestimmte naturheilkundliche Leistungen als IGeL abzurechnen. Zudem reduziert sich na-türlich aufgrund der sehr zeit intensiven Diag-nosen und Therapieverfahren die Scheinzahl. „Hierdurch bekommt man in einer Allgemein-arztpraxis mit naturheilkundlicher Ausrichtung ein wirtschaftliches Problem“, so Dr. Buttgereit.

Als Kompromiss hat Dr. Buttgereit verschiedene Maßnahmen ergriffen. Sie richtet beispielswei-se für Patienten als Selbstzahler Abendvorträge zu Themen wie mediterraner Ernährung aus,

stellt Informationsmaterialien zusammen und hat ein Netzwerk u. a. mit Iyengar-Yoga-Schulen aufgebaut, um gewisse Therapieangebote aus ihrer Praxis auszulagern, ihren Patienten aber dennoch eine Beratung im Bereich der Natur-heilkunde anbieten zu können.

Jungen Kollegen, die eine Kassenpraxis auf der Basis der Naturheilverfahren aufbauen wollen, würde sie heute davon abraten: „Bie-te die Naturheilverfahren zusätzlich an, denn sie sind eine Bereicherung, aber spezialisiere dich nicht darauf.“ Zwar gibt es verschiedene Verhandlungsansätze und Zusammenschlüs-se von Ärzten, die für eine stärkere Akzeptanz der Naturheilverfahren kämpfen und sich für eine faire Vergütung innerhalb des EBM ein-setzen. Ob diese Lobby aber in naher Zukunft Erfolgschancen hat, steht laut Dr. Buttgereit leider noch in den Sternen. „Für mich ist die Praktizierung der Naturheilverfahren eine Lei-denschaft in jeder Hinsicht – aber sie schafft auch Leiden. Trotzdem kann ich es mir nicht anders vorstellen.“ ▪

Das Interview führte Yvonne Schönfelder

Alle Beiträge der Serie „Zusatzbezeichnungen“


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60

praxis


Rauchen macht in hohem Maße süchtig [1] und ist die ent

scheidende Ursache für viele chronische Krankheiten, die die Lebensqualität einschränken und zum vorzeitigen Tode führen (Tabelle 1). Seit 2015 ist die S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung des schäd lichen und abhängigen Tabakkonsums” der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. publiziert, die klare Empfehlungen zur Tabakentwöhnung gibt (www.awmf.org/ uploads/tx_szleitlinien/076-006l_S3_T abak_2015-02.pdf) [3].

Die Tabakentwöhnung findet bisher kaum in der Arztpraxis statt, obwohl therapeutische Interventionen vor allem Aufgabe des Arztes sind und die Hausarztpraxis für die Durchführung der Tabakentwöhnung ideal geeignet wäre. Dem Gesetzgeber und den Krankenkassen fällt es zudem schwer, die Tabakabhängigkeit sowie den schädlichen Gebrauch von Tabak als Krankheiten anzuerkennen und für eine Finanzierung der Entwöhnungstherapie zu sorgen. Ein Umdenken ist deshalb dringend erforderlich, um geeignete Rahmenbedingungen für eine effektive Tabakentwöhnung zu schaffen.

Im jüngsten Mikrozensus aus dem Jahr 2013 beträgt die Raucherquote 24,5 % der Bevölkerung ab dem 15. Lebensjahr [4]. Rauchen verkürzt das Leben durchschnittlich um 10 Jahre [5]. 2013 verstarben ca. 121.000 Raucher in Deutschland an den Folgen ihres Konsums, das waren 13,5 % aller Todesfälle, hinzu kommen ca. 3.300 Todesfälle durch Passivrauchen [6].

Diagnostik und Dokumen tationAlle Patienten sollen nach ihrem Ta bakkonsum gefragt werden. Ein solches systematisches Screening identifiziert

TABAKENTWÖHNUNG IN DER HAUSARZTPRAXIS

Dem Glimmstängel entkommen

jeden Raucher. Tabakkonsum soll in der Patientendokumentation fortlaufend erfasst werden. Es kann zweckmäßig sein, eine strukturierte allgemeine Anamnese mit einer speziellen Raucheranamnese zu kombinieren sowie auch eine kurze Diagnostik anzuschließen [3]. Im Anhang der aktuellen S3Leitlinie gibt es hierzu einen Vorschlag für einen Anamnese/Befundbogen für Raucher. Somit kann bereits ein schädlicher Gebrauch von Tabak nach ICD10 F17.1 [7], nämlich die Kombination aus Tabakkonsum und tabak assoziierter

Erkrankung (z. B. KHK, COPD), festgestellt werden. Der Fagerström-Test ( Tabelle 2) sollte zur weiterführenden Diagnostik eingesetzt werden, um das Ausmaß einer Tabakabhängigkeit abzuschätzen [3]. Anhand

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Ein Rauchstoppversuch

sollte erst bei ausreichender Änderungsmotivation

des Patienten unternommen werden.

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Thinkstock

→

63

praxis


Raucherabhängige chronische KrankheitenKrebserkrankungen Lungenerkrankungen Kardiovaskuläre Erkrankungen

• Oropharynxkarzinom • Larynxkarzinom • Bronchialkarzinom • Oesophaguskarzinom • Magenkarzinom • Pankreaskarzinom • Nierenkarzinom • Harnblasenkarzinom • Zervixkarzinom • Leberkarzinom • Kolonkarzinom • Leukämie • u. a.

• Chronisch-obstruktive Lun-generkrankung (COPD)

• Bronchitiden • Verschlechterung eines Asthma bronchiale

• Koronare Herzkrankheit • Herzinfarkt • Schlaganfall • Aortenaneurysma • Periphere arterielle Ver-schlusskrankheit

Diagnostik der Tabakabhängigkeit – Fagerström-Test Wann nach dem Erwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?

Innerhalb von 5 Minuten □ 3

Innerhalb von 6–30 Minuten □ 2

Innerhalb von 31–60 Minuten □ 1

Nach 60 Minuten □ 0

Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen ver-boten ist (Kino, Bücherei usw.), darauf zu verzichten?

Ja □ 1

Nein □ 0

Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen?

Die erste nach dem Erwachen □ 1

Eine andere □ 0

Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag?

0–10 □ 0

11–20 □ 1

21–30 □ 2

>30 □ 3

Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Erwachen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages?

Ja □ 1

Nein □ 0

Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen?

Ja □ 1

Nein □ 0

Auswertung: • keine bis geringe Abhängigkeit (0–2 Punkte) • mittlere Abhängigkeit (3–5 Punkte) • mittlere bis starke Abhängigkeit (6–7 Punkte) • starke Abhängigkeit (8–10 Punkte) Quelle [3]

von 6 Fragen kann entschieden werden, ob und in welcher Dosierung die Anwendung von Medikamenten zur Tabakentwöhnung indiziert ist. Die Fragen 1 und 4 bilden den Heaviness of Smoking Index (HSI), eine Kurzform des FagerströmTests, der für diese Diagnostik bereits ausreichend sein kann [3]. Ergänzend können die Kriterien der Ab-hängigkeit nach ICD10 F17.2/DSMIV herangezogen werden, um eine behandlungsbedürftige Tabakabhängigkeit zusätzlich zu sichern (Kasten 1).

Kurzberatung in der SprechstundeZur Erreichung des Rauchstopps soll für Raucher eine Kurzberatung angeboten werden [3]. Eine solche Intervention muss nicht aufwendig sein. Der Patient kann in einem motivierenden Gespräch nach den empfundenen Vorteilen des Rauchens einerseits sowie nach den möglichen Vorteilen des Rauchstopps andererseits gefragt werden. Diese sogenannte Motivations oder Entscheidungswaage führt beim Patienten zu Ambivalenz. Die Aufgabe des Therapeuten ist es, diese Ambivalenz über Wiederholung der vom Patienten genannten Vorteile des Rauchstopps zu verstärken, um damit Ände-rungsmotivation für einen Rauchstopp zu erzeugen. So kann der Therapeut in wenigen Minuten abschätzen, ob bereits ein Rauchstoppversuch sinnvoll ist oder ob ggf. noch etwas abgewartet werden sollte, bis ausreichend Änderungsmotivation beim Patienten besteht. Ist der Patient zum Rauchstopp bereit, sollte auf

weiterführende Entwöhnungsangebote in der eigenen Praxis oder an anderer geeigneter Stelle hingewiesen werden.

Strukturierte TabakentwöhnungWenn verfügbar und angemessen, soll bei Verwendung von Medikamenten eine Kombination mit einem verhaltensthera-peutischen Tabakentwöhnungsprogramm angeboten werden [3]. In der Praxis ist in

der Regel eine einzeltherapeutische Intervention zweckmäßig, da im Vergleich zum Gruppensetting nicht auf einen festgesetzten Starttermin gewartet werden muss, sondern umgehend mit der Therapie begonnen werden kann. Die Termine, die inhaltlichen Schwerpunkte sowie die Steuerung der Medikation sind zudem individuell anpassbar. Gegenüber der Gruppentherapie werden Schweigepflichtaspekte nicht berührt. Sollte die strukturierte Tabakentwöhnung ein Schwerpunkt der eigenen Praxis werden, empfiehlt es sich, entsprechende Zeitfenster außerhalb der regulären Sprechstunde zu schaffen. Auch ist eine besondere Fortbildung wie das Curriculum „Qualifikation Tabakentwöhnung“ der Bundesärztekammer [8] empfehlenswert.

Medikamente zum NikotinentzugDer Einsatz der Nikotinersatztherapie (Nikotinkaugummi, Nikotininhaler, Nikotinlutschtablette, Nikotinnasalspray, Nikotinmundspray und Nikotinpflaster) soll angeboten werden [3]. Wenn eine

tabelle 1

tabelle 2

→

64

praxis


Diagnosekriterien der Sucht nach DSM-IV [3]

• Starker Wunsch oder Zwang, Tabak zu konsumieren

• Eingeschränkte Kontrolle über Beginn, Beendigung und Menge des Konsums

• Entzugserscheinungen bei Reduktion oder Beendigung des Konsums; Kon-sum, um die Entzugssymptome zu mildern

• Toleranzentwicklung: Um eine gleich bleibende Wirkung zu erzielen, sind zunehmend höhere Dosen erforder-lich

• Zunehmende Vernachlässigung ande-rer Aktivitäten und Interessen zuguns-ten des Konsums

• Anhaltender Konsum trotz des Nach-weises von Folgeschäden

• (Tabakabhängigkeit besteht bei drei oder mehr der 6 Kriterien gleichzeitig.)

Kasten 1

leitliniengerecht durchgeführte medikamentöse Behandlung mit einer Nikotinersatztherapie nicht ausreichend wirksam war, kann Bupropion oder Vareniclin zur Tabakentwöhnung unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken angeboten werden [3]. Der Patient sollte motiviert werden, die Medikation in empfohlener Dosierung und Behandlungsdauer anzuwenden, um den Nikotinentzug optimal zu begleiten.

VerhaltenstherapieZur Bedeutung einzelner Komponenten für die Effektivität verhaltenstherapeutischer Behandlungen liegen keine aus

reichenden Daten vor [3]. Verhaltenstherapeutische Behandlungen sollten mehrere Komponenten enthalten. Empfehlenswert sind insbesondere:

• Psychoedukation • Motivationsstärkung • Maßnahmen zur kurzfristigen Rückfallprophylaxe

• Interventionen zur Stärkung der Selbstwirksamkeit

• alltagspraktische Beratung mit konkreten Verhaltensinstruktionen und praktischen Bewältigungsstrategien (Problemlöse und Fertigkeitstraining, Stressmanagement).

Finanzierung der TabakentwöhnungDer Gesetzgeber hat im § 34 SGB V die Kostenerstattung für Medikamente zur Raucherentwöhnung mit der Begründung ausgeschlossen, dass bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe [9]. Diese Begründung ist aus wissenschaftlichmedizinischer Sicht widerlegt, auch aus verfassungsrechtlicher Sicht bestehen erhebliche Bedenken an der derzeitigen sozialrechtlichen Situation [3, 10, 11, 12, 13].

Bei Vorliegen einer Tabakabhängigkeit oder eines schädlichen Gebrauchs von Tabak müsste der Versicherte ebenso wie bei anderen gravierenden Erkrankungen wie z. B. der Alkoholabhängigkeit auch nach § 27 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung haben [14]. Neben dem Gleichheitsgrundsatz im Grundgesetz (Artikel 3, Absatz 1) wird auch die Pflicht des Staates berührt, die Gesundheit und die körperliche Unversehrtheit seiner Bürger zu schützen (Artikel 2, Absatz 2). Um eine Änderung der aktuellen rechtlichen Situation zu erreichen, hat der Autor dieses Beitrages 2012 eine Klageinitiative gestartet, die von der Deutschen Gesellschaft für Nikotin und Tabakforschung unterstützt wird [15]. Vorerst kann die Tabakentwöhnung nur über die private Gebührenordnung abgerechnet werden. ▪

online



Fazit

Die Folgen einer Tabakabhängigkeit sowie eines schädlichen Gebrauchs von Tabak sind gravierend und be-dürfen einer therapeutischen In-tervention. Mittlerweile gibt die S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums” der Arbeitsgemeinschaft der Wissen-schaftlichen Medizinischen Fach-gesellschaften e. V. klare Behand-lungsempfehlungen. Obwohl die Tabakentwöhnung bislang kaum in der Hausarztpraxis stattfindet [2], ist diese der ideale Ort, die Leitlinien-empfehlungen umzusetzen. Die Identifizierung aller Raucher sowie eine Diagnostik und Dokumentati-on tabakassoziierter Störungen soll-te wie die Blutdruckmessung ob-ligatorisch werden. Kurzberatung fördert die Motivation zum Rauch-stopp und kann leicht in die Sprech-stundenroutine integriert werden. Für eine strukturierte Tabakentwöh-nung ist hingegen eine besonde-re Qualifikation sowie ein Setting möglichst außerhalb der üblichen Sprechstunde empfehlenswert. Die Finanzierung der Tabakentwöhnung ist zurzeit nur über die private Ge-bührenordnung zu leisten. Aus wis-senschaftlich-medizinischer und verfassungsrechtlicher Sicht ist eine Kostenübernahme durch die Kran-kenkassen allerdings anzustreben.

Dr. med. Ulf Ratje

Facharzt für Allgemein-medizin24340 Eckernförde

INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariert.


Vor Ihnen sitzt eine junge Mutter mit ihrem Kind – sie ist gestresst und übernächtigt, hat eine längere Krankheitsphase hinter sich und macht sich zusätzlich große Sorgen um ihren 9-jährigen Sohn, der erhebliche schulische Probleme hat. Sie befinden eine Mutter-Kind-Kur als geeignete Maßnahme, die der Familie nachhaltig helfen kann. Nun bleibt „nur“ noch die Formular-Hürde zu nehmen. Nachdem im letzten Teil dieser Serie (Der Allgemeinarzt 13/2017) die Grundlagen zu Prävention und Rehabili-tation erklärt wurden, erhalten Sie in diesem Beitrag wertvolle Tipps und Formulierungshilfen zum Ausfüllen des Antragsformulars Muster 61.

Das Muster 61 ist in zwei Ab-schnitte geteilt: der Teil A

und die Teile B–D.

Teil ATeil A ist auszufüllen, wenn einer der fol-genden vier Fälle vorliegt:

□ Kreuz bei „Beratung“a. Stationäre Kinder-Vorsorge-Maßnah-

me (Krankenkasse sendet Formular zu)

PRÄVENTION UND REHABILITATIONMuster 61 erfolgreich meistern

gran

dedu

c - Fo

tolia

Sozialmedizin

1

2

gnose ist eher RVT oder eher Kranken-kasse zuständig)

d. Ambulante Vorsorge (auch „ambu-lante Badekur“ genannt; die Kranken-

b. Kinder-Rehabilitations-Maßnahme (Be-ratung, ob Kasse oder RVT sinnvoller ist)

c. Onkologische Rehabilitation bei Alters-rentnern (je nach Zeit nach der Erstdia- →

Artikel zur Sozialmedizin-Serie

http://www.allgemein-arzt-online.de/a/

sozialmedizin-1799941

1

68

praxis


kasse sendet den entsprechenden Vor-druck zu.)

□ Kreuz bei „Prüfung“Eine Reha bei Erwerbstätigen ist notwen-dig, und der Patient weiß nicht, ob und welche Rentenversicherung zuständig ist. Die Kasse ermittelt dies und sendet das entsprechende Formular zu.

Teile B–DDie 3 Seiten B–D sind auszufüllen, wenn eine der folgenden Maßnahmen erfor-derlich ist:

• Ambulant: Ambulante Maßnahmen zur Rehabilitation bei bestehender Erkran-

2

kung/Behinderung, nicht zur Vorsorge (z. B. im Allgäu oder auf einer Nordseein-sel); überwiegend werden diese Maß-nahmen aber in einem ambulanten Re-habilitationszentrum stattfinden.

• Ambulant-mobil: Es handelt sich um „neue“ Leistungen, bei denen die Reha-bilitation in der Häuslichkeit des Patien-ten stattfindet. Überwiegend wird dies für die geriatrische Rehabilitation gelten, aber auch für Krankheiten wie amyotro-phe Lateralsklerose oder Behinderungen wie Blindheit.

• Stationär: Alle stationär durchzuführen-den Maßnahmen, wie Reha für Rentner, Hausfrauen, Kinder (z. B. Asthma, Neuro-dermitis), Mutter/Vater-Kind-Leistungen

• Mutter/Vater-Kind-Kur (auch Kur für Oma/Opa, wenn sie die Betreuung über-nehmen): Die gewünschte Kur ankreu-zen oder in das Formularfeld darunter schreiben.

Sobald das richtige Formular vorhanden ist, sollte beim Ausfüllen auf Besonderheiten bei bestimmten Punkten geachtet werden:

Ambulante VorsorgekurJede Kasse hat ihr eigenes Formular. Prinzi-piell sollten Risikofaktoren aufgeführt wer-

den (z. B. Bewegungsmangel, Übergewicht, Stress etc.), die Beschwerden und bisherige Therapien. Häufige Indikationen sind chro-nisch rezidivierende Wirbelsäulenleiden, degenerative Schulter-, Hüft- oder Knie-veränderungen, Allergien auf Pollen oder Hausstaub mit allerg. Rhinokonjunktivitis oder Hauterkrankungen.

Stationäre VorsorgekurDies wird meist für Kinder zutreffen. Typi-sche Indikationen sind Übergewicht, Aller-gien mit Beteiligung der Atemwege, leich-tere Hauterkrankungen. Bei der Vorsorgekur darf der Patient nicht zu krank sein (dann wäre es eine Rehabilitation) und nicht zu gesund (dann benötigt er natürlich keine Maßnahme). Da es sich um eine Vorsorge-

ter-Kind-Leistung“ geschrieben, DARF als Antwort auf den Kur-Antrag kein Antrag auf Reha über den Rentenversicherungs-träger kommen.

Folgende Fehler sollten beim Antrag für Mutter-Kind-Kuren vermieden werden:

• Die Mutter „zu krank machen“: Schwer-gradige Depressionen oder Bandschei-benvorfälle mit Wurzelschädigung über-fordern Mutter-Kind-Heime. Dann ist ein Verweis der Kasse auf den Rentenversi-cherungsträger zu erwarten (und auch gerechtfertigt).

• Die Mutter hat „keine Krankheiten“: Eine Kurbedürftigkeit muss zu erkennen sein, z. B. ein Erschöpfungssyndrom mit Schlaf-losigkeit und Tagesmüdigkeit; Verspan-nung der Wirbelsäulenmuskulatur mit Schmerzen und Bewegungseinschrän-kung; Übergewicht.

• Die Mutterrolle wird vergessen: Es han-delt sich um eine Mutter-Kind-Kur, also sind „mütterspezifische“ Belastungen erwähnenswert: z. B. belastete Mutter-Kind-Beziehung in der (Prä-)Pubertät, Sor-ge um krankes Kind, Erziehungsschwie-rigkeiten, Schulschwierigkeiten.

• Psychosoziale Belastungen werden ver-gessen: Sorge um Finanzen, Doppelbelas-tung als Mutter und (Teil-)Berufstätige, Ehekrise, Ehemann ist selten zu Hause, keine familiäre Unterstützung, Patch-work-Familie.

Ein häufiger Stolperstein ist die Frage, ob eine Mutter/Vater-Kind-Kur oder eine Kin-derkur z. B. mit Mutterbegleitung notwen-dig ist (s. auch Kasten auf nächster Seite). Dies lässt sich entscheiden mit der einfa-chen Frage, wer eigentlich krank ist:

• Das Kind: Dann ist eine Kinderkur mit Mutter/Vater als Begleitperson ange-bracht.

• Ein Elternteil: Dann wird eine Mutter/Va-ter-(Kind-)Kur empfohlen. Oft ist es bes-ser, dass Mütter oder Väter ihre Kur ohne Kinder antreten, der Erholungseffekt ist in der Regel größer. Für das Kind, welches zu Hause bleibt, bezahlt dann die Kran-kenkasse bei Bedarf eine Haushaltshilfe.

FormulierungshilfenFür den Erfolg des Antrages ist es entschei-dend, die eingeschränkten Funktionen des

maßnahme handelt, ist es immer wichtig, die Krankheiten darzulegen, die sich aus den Gesundheitsstörungen entwickeln könnten (z. B. Übergewicht mit Gefahr der Hyperto-nie, Hyperlipidämie, Wirbelsäulenleiden).

Mutter/Vater-Kind-KurBeim Genehmigungsverfahren für solche Kuren erhalte ich je nach Region ganz un-terschiedliche Rückmeldungen. In man-chen Gegenden wird fast jeder Antrag genehmigt, in anderen nur jeder zweite. Folgende Regeln zu kennen ist wichtig:

• „Ambulant vor stationär“ gilt nicht für Mutter/Vater-Kind-Kuren! Dies steht so in der Umsetzungsempfehlung des GKV-Spitzenverbandes und dem MDS aus dem Jahr 2012 unter Punkt 4.6. Den-noch verweist die Kasse gerne auf die Möglichkeit einer ambulanten Kur z. B. am Meer oder in den Bergen, oder dar-auf, dass zunächst ambulante Maßnah-men am Wohnort auszuschöpfen sind. Dies ist NICHT ZULÄSSIG und sollte auch so der Kasse mitgeteilt werden.

• Weiterleitung an andere Träger, z. B. die Rentenversicherung, ist NICHT ZULÄSSIG (Punkt 5.7 der Umsetzungsempfehlung). Haben Sie also in Muster 61 an der richti-gen Stelle ein Kreuz gemacht und „Mut- →

71

praxis


Schreiben Sie nicht: • Spinalkanalstenose LWK 3 – LWK 5 • Dysthymie

Sondern: • Ständig rezidivierende Lumboischial-gie bds. mit eingeschränkter Gehstrecke und Ruheschmerz bei Spinalkanalsteno-se LWK 3–5

• Dysthymie, in den letzten 6 Monaten ver-schlimmert mit ausgeprägter Schlafstö-rung, Antriebsschwäche u. soz. Isolation

Wie in Krankenhausentlassberichten, die von uns in knapper Zeit nicht immer voll-ständig gelesen werden, sondern wir uns auf bestimmte Punkte konzentrieren, so gibt es auch bei der Prüfung der Reha-An-träge Punkte, die immer gelesen werden – und hier muss dann „alles Wichtige ge-sagt werden“.

Aus der Diagnoseaufzählung im Beispiel geht nicht nur die eigentliche Schädigung (z. B. Spinalkanalstenose) hervor, sondern auch gleich die Beschwerdesymptomatik (Lumboischialgie, Ruheschmerz) und die dadurch bedingte Funktionseinschrän-kung (eingeschränkte Gehstrecke). Eben-so bei der Dysthymie kann sich der Gut-achter nun den Patienten „vorstellen“ und erkennt daraus, wie es ihm geht und wa-rum eine Reha sinnvoll sein könnte. Hier muss leider mit Abkürzungen gearbeitet werden, um alles Wichtige zu erwähnen.

Teil B – II B: Rehabilitations relevante SchädigungenHier sollten möglichst nicht nur reine Un-tersuchungsbefunde stehen (z. B. nach der Neutral-0-Methode oder ein nüch-terner psychischer Befund), sondern auch die Funktionseinschränkungen Platz fin-den (z. B. „keine Überkopfhaltung des Ar-mes“, „Nebenwirkungen werden bei je-dem ärztlich verordneten Medikament empfunden“, „die Haut ist so zerkratzt, dass d. Pat. sich schämt, aus dem Haus zu gehen“).

Teil C – H: Rehabilitationsrelevante KontextfaktorenHier sind die – natürlich überwiegend nega-tiven – Kontextfaktoren einzutragen, z. B.:

• Persönlich/familiär: Kinder wohnen weit weg; Wohnung auf 3 Etagen verteilt;

kein Aufzug im Haus; Neigung zu bes-serwisserischen Äußerungen; Ärger mit allen Nachbarn; kümmert sich als einzi-ge Tochter um ihren Vater

• Beruflich/schulisch: Schulsituation wird als „Mobbing“ empfunden; kein Ver-ständnis des Arbeitgebers für hohe be-rufliche Belastung; hoher Zeitdruck

• Soziales Umfeld: wenig soziale Kontak-te; Umzug in neuen Wohnort, hier keine Bekannten; Hilfe der Sozialstation wird nicht angenommen

Teil D – IV: RehabilitationszieleHier sind bezogen auf die vorher im An-trag gemachten Angaben realistische, er-reichbare und möglichst konkrete Ziele anzugeben, also nicht: Schmerzfreiheit, Normalisierung des Verhaltens oder In-tegration in Gesellschaft, sondern bei-spielsweise: Steigerung der Gehstrecke und Beweglichkeit, Schmerzminderung, Antriebssteigerung, Schlafnormalisie-rung, Minderung Grübelzwang, Einkauf selbstständig möglich, Haushalt wieder selbst erledigen, Unternehmung mit Ge-meinde, mehr Kontakt mit Enkeln, Ak-zeptanz der Hilfe durch Sozialdienst, In-tegration in betreutes Wohnen, besserer Familienkontakt.

Teil D – VII E: Besondere HinweiseFalls zutreffend, empfiehlt sich der Zu-satz: „Antrag erfolgte auf meine Anre-gung hin“. ▪

Fallbeispiel

Eine 38-jährige Mutter kommt mit ih-ren beiden 5 und 7 Jahre alten Kindern in die Sprechstunde. Einen Antrag auf Mut-ter-Kind-Kur hat sie schon von der diakoni-schen Beratungsstelle erhalten. Ich möge doch bitte kurz den Antrag ausfüllen und unterschreiben. In der Anamnese zeigt sich schnell, dass die Mutter sich große Sorgen macht wegen der sehr stark ausgeprägten Neurodermitis des vom Kinderarzt behan-delten 5-jährigen Sohnes. Er benötigt Trop-fen gegen Juckreiz und Kortisoncremes, dennoch schläft er unruhig und die Mut-ter muss ihn oft beruhigen. Sie ist dadurch sehr in Sorge und schläft schlecht. Ursache der familiären Problematik ist offenbar die schwere Erkrankung des Sohnes; durch ei-ne Mutter-Kind-Kur würde hier nur kurzfris-tig die Mutter entlastet, das eigentliche ge-sundheitliche Problem bestünde weiterhin. Ich habe daher der Mutter empfohlen, dass der Kinderarzt einen Reha-Antrag bei der Rentenversicherung für den 5-jährigen Jun-gen stellt; die Mutter kann dann als Begleit-person mitkommen (und wird hier intensiv in die Behandlung des Sohnes eingelernt) und den 7-Jährigen als gesundes Geschwis-terkind mitnehmen.

Patienten darzustellen, die sich daraus er-gebenden Einschränkungen an der Teilha-be am Gemeinschaftsleben, und schließ-lich aufzuzeigen, welche Ziele sich durch eine ambulante oder stationäre Maßnah-me erreichen lassen. Einem entsprechend logisch aufgebauten Antrag wird sich der Gutachter beim MDK bzw. die Kranken-kasse dann auch kaum mit vernünftigen Argumenten verschließen können. Kei-nesfalls ausreichend ist also die bloße Aufzählung von Diagnosen.

Einige Punkte im Antrag sind besonders entscheidungsrelevant, für diese möchte ich Formulierungshilfen geben:

Teil B – I: Rehabilitationsrelevante und weitere DiagnosenIm Gegensatz zum alten Formular 61, in welchem für jede Diagnose zwei Zeilen zur Verfügung standen, muss hier nun die Schriftgröße sehr klein gewählt wer-den. Denn sinnvoll sind hier nicht bloße Diagnosen, sondern besser „Funktions-diagnosen“:

Dr. med. Jürgen HerbersFacharzt für Allgemein-medizin, Sozialmedizin, Sportmedizin, Ernäh-rungsmedizin (DAEM/DGEM), Naturheilverfah-ren und Palliativmedizin;74385 Pleidelsheim



73

verordnung


Auch vorbehandelte, adhärente COPD-Patienten können von instabilen Erkrankungsphasen betroffen sein. Sie leiden laut Dr. med. Nasrin Yousefi, Frankfurt am Main, „an komplexen Beschwerden und neigen zu Exazerba-tionen, weshalb ihre Lebenssituation unberechenbar ist.“ Warum? Sym-

ptomlast und Exazerbationen beeinflussen den Krankheitsprogress bei COPD und den Gesund-heitszustand der Patienten nachhaltig [1]. Daher ist das vorrangige Therapieziel, Symptome zu verringern und Exazerbationen zu vermeiden [1].COPD-Patienten kann man „riechen und hören. Sie rauchen oft weiter, haben starken Husten und Dyspnoe“, so Dr. Yousefi. Gerät die Erkran-kung aus der Bahn, bedarf es einer individu-alisierten Behandlung zur Adressierung des Krankheitsgeschehens in der Lunge. Wenn nach

GOLD 2017 in einer instabilen Phase trotz Vortherapie keine ausreichen-de Krankheitskontrolle bei Patienten der Gruppe D zu erzielen ist, wird eine Therapie-Intensivierung auf eine Dreifach-Kombination aus LAMA/

Instabile COPD-Patienten: Wenn die Krankheit aus der Bahn gerät

LABA/ICS empfohlen [1]. Eine derzeit verfügbare Behandlungsstrategie stellt der Einsatz von einem ICS/LABA erweitert um ein LAMA dar. Eine Posthoc-Subgruppenanalyse der FORWARD Studie (FOSTER 48-Week trial to reduce exAceRbations in COPD) zeigt, dass Patienten, die zu ei-ner vorbestehenden LAMA-Therapie mit einer ICS/LABA-Fixkombinati-on (Beclometason+Formoterol [2,3]) behandelt wurden, eine geringere Exazerbationsrate aufwiesen als Patienten, die Tiotropium+Formoterol erhalten haben [4]. Dies bekräftigt Dr. Yousefi: „Wenn sich trotz erhöh-tem Verbrauch an Bedarfsspray die Beschwerden nicht bessern und Ex-azerbationen drohen, ist die Dreifach-Therapie eine mögliche Option, um bei einer instabilen COPD die Kontrolle zurückzugewinnen.“

[1] GOLD. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report, http://www.goldcopd.org

[2] Fachinformation FOSTER® 100 μg/6 μg pro Inhalation Druckgasinhalation, Lösung, Stand 12/2016

[3] Fachinformation FOSTER® NEXThaler® 100 μg/6 μg pro Inhalation Pulver zur Inhalation, Stand 09/2016

[4] Singh D et al. NPJ Prim Care Respir Med Jun 2016; 26, 16030

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Geben Sie dem Nerv doch, was er braucht!Studiendaten belegen, dass bei schmerzhaften Bewegungseinschränkungen im Bereich der Wir-belsäule die kombinierte Verabreichung von Uridinmonophosphat, Vitamin B12 und Folsäure als therapiebegleitende Maßnahme zur Unterstützung der körpereigenen neuronalen Reparaturpro-zesse sinnvoll ist und gleichzeitig zur Verbesserung der Lebensqualität beiträgt. Anders als die nur symptomatisch wirkenden Analgetika setzt die nutritive Zufuhr dieser drei Mikronährstoffe in Keltican® forte direkt an der Ursache der Beschwerden und Schmerzen an. Das Produkt kann auch von Leistungssportlern eingenommen werden. Es steht auf der Kölner Liste® und zählt da-mit zu den Produkten, die von einem in der Nahrungsergänzungsmittel-Analytik auf Doping-substanzen weltweit führenden Labor auf anabole Steroide und Stimulantien getestet wurden. Quelle: Trommsdorff

Beschleunigte Zulassung für neue HCV-Therapieoption?

Der Ausschuss für Humanarz-neimittel (CHMP; wissen-schaftlicher Rat der Europäi-schen Arzneimittel-Agentur EMA) hat eine positive Stel-lungnahme zum Antrag auf Marktzulassung für Vosevi® abgegeben. Das Arzneimittel ist ein in der Entwicklung be-findliches Präparat, das ein-mal täglich als Single-Tablet-Regime in einer Dosierung von 400 mg Sofosbuvir, 100 mg Velpatasvir und 100 mg Voxi-laprevir (SOF/VEL/VOX) zur

Behandlung von Patienten mit chronischer Hepatitis-C- Virus-Infektion eingenommen wird. Die eingereichten Daten zum Zulassungsantrag befür-worten die Anwendung von SOF/VEL/VOX bei Patienten der Genotypen 1–6 mit oder ohne kompensierte Zirrhose unabhängig von der vorheri-gen Behandlung. Dies schließt auch eine 8-wöchige Therapie von Patienten ohne Zirrhose ein, die nicht mit direkt anti-viral wirksamen Substanzen

( Direct Acting Antivirals, DAA) vorbehandelt sind, bzw. eine 12-wöchige Therapie für Pati-enten, bei denen zuvor ein Be-handlungsschema mit DAAs versagt hat. Die positive Stel-lungnahme des CHMP ist das Ergebnis eines beschleunig-ten Zulassungsverfahrens, das Arzneimitteln vorbehal-ten ist, die voraussichtlich von erheblicher Bedeutung für die Gesundheit der Bevöl-kerung sind. Die Empfehlung des CHMP wird nun durch die

Europäische Kommission ge-prüft, die für die Erteilung der Zulassung von Arzneimitteln in den 28 Ländern der Europä-ischen Union sowie Norwegen und Island zuständig ist.Quelle: Gilead

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1 Price et al. Allergy Asthma Immunol. Res. 2012; 4:184 –191.2Van Holsbeke et al. 2014 ERS: Poster & Abstract 910.3 Schmidt et al. Poster PA4118 ERS London 2016.

flutiform® 50 Mikrogramm/5 Mikrogramm, 125 Mikrogramm/5 Mi-krogramm, 250 Mikrogramm/10 Mikrogramm pro SprühstoßDruckgasinhalation, Suspension. Wirkstoffe: Fluticason-17-propionat,Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Verschreibungspflichtig. Zu-sammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: Jeder Sprühstoßflutiform® 50 Mikrogramm/5 Mikrogramm (abgegeben aus dem Ventil)enthält: 50 µg Fluticason-17-propionat und 5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Dies entspricht einer zugeführten Dosis (ausdem Mundstück) von etwa 46 µg Fluticason-17-propionat/4,5 µgFormoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Jeder Sprühstoß flutiform® 125Mikrogramm/5 Mikrogramm (abgegeben aus dem Ventil) enthält: 125µg Fluticason-17-propionat und 5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Dies entspricht einer zugeführten Dosis (aus dem Mundstück)von etwa 115 µg Fluticason-17-propionat/4,5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Jeder Sprühstoß flutiform® 250 Mikrogramm/10Mikrogramm (abgegeben aus dem Ventil) enthält: 250 µg Fluticason-17-propionat und 10 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Diesentspricht einer zugeführten Dosis (aus dem Mundstück) von etwa230 µg Fluticason-17-propionat/9 µg Formoterolfumarat-Dihydrat(Ph.Eur.). Sonstige Bestandteile: Apafluran, Natriumcromoglicat (Ph.Eur.), Ethanol. Anwendungsgebiete: Die Fixkombination ausFluticason-17-propionat und Formoterolfumarat-Dihydrat (flutif-orm®) wird angewendet zur regelmäßigen Behandlung von Asthmabronchiale in Fällen, in denen ein Kombinationspräparat (ein inha-latives Kortikosteroid und ein langwirksamer Beta-2-Agonist) ange-zeigt ist: Bei Patienten, die mit inhalativen Kortikosteroiden undbedarfsweise angewendeten, kurzwirksamen inhalativen Beta-2-Agonisten nicht ausreichend eingestellt sind. Oder bei Patienten,die bereits mit einem inhalativen Kortikosteroid und einem lang-wirksamen Beta-2-Agonisten adäquat eingestellt sind. flutiform®

50 Mikrogramm/5 Mikrogramm und flutiform® 125 Mikrogramm/5Mikrogramm pro Sprühstoß werden angewendet bei Erwachsenenund Jugendlichen ab 12 Jahren. flutiform® 250 Mikrogramm/10Mikrogramm pro Sprühstoß darf nur bei Erwachsenen angewendetwerden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffeoder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen:Infektionen und parasitäre Erkrankungen: Selten: OraleKandidose, orale Pilzinfektionen, Sinusitis. Stoffwechsel- undErnährungsstörungen: Selten: Hyperglykämie. PsychiatrischeErkrankungen: Gelegentlich: Schlafstörungen incl. Schlaflosigkeit.Selten: Ungewöhnliche Träume, Agitation. Nicht bekannt: Psychomo-torische Hyperaktivität, Angstgefühle, Depression, Reizbarkeit undVerhaltensänderungen, (überwiegend bei Kindern). Erkrankun-gen des Nervensystems: Gelegentlich: Kopfschmerzen, Tre-mor, Benommenheit. Selten: Dysgeusie. Erkrankungen desOhrs und des Labyrinths: Selten: Vertigo. Herzerkran-kungen: Gelegentlich: Palpitationen, ventrikuläre Extrasystolen.Selten: Angina pectoris, Tachykardie. Gefäßerkrankungen: Selten:Hypertonie. Erkrankungen der Atemwege, des Brustraumsund Mediastinums: Gelegentlich: Asthmaexazerbation, Dysphonie,Rachenreizung. Selten: Dyspnoe, Husten. Erkrankungen desGastrointestinaltrakts: Gelegentlich: Mundtrockenheit. Selten:Diarrhö, Dyspepsie. Erkrankungen der Haut und desUnterhautzellgewebes:Gelegentlich:Hautausschlag.Selten: Juckreiz.Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkran-kungen: Selten: Muskelspasmen. Allgemeine Erkrankungenund Beschwerden am Verabreichungsort: Selten: PeriphereÖdeme, Asthenie. Unmittelbar nach der Anwendung inhalativerTherapien kann paradoxer Bronchospasmus mit raschem An-stieg von Keuchen und Kurzatmigkeit auftreten. ParadoxerBronchospasmus spricht auf Behandlung mit rasch wirksamenBronchodilatoren an und sollte umgehend behandelt werden.flutiform® sollte sofort abgesetzt werden. Nach einer Begut-achtung des Patienten sollte gegebenenfalls mit einer alterna-tiven Therapie begonnen werden. Da flutiform® sowohl Fluticason-propionat als auch Formoterolfumarat enthält, kann das bei deneinzelnen Wirkstoffen zu beobachtende Nebenwirkungsmusterauftreten. Die folgenden Nebenwirkungen können unter Flutica-sonpropionat bzw. Formoterolfumarat auftreten, wurden aberwährend der klinischen Prüfung von flutiform® nicht beobachtet:Fluticasonpropionat: Überempfindlichkeitsreaktionen wie Urtikaria,Pruritus, Angioödem (vorwiegend fazial und oropharyngeal),anaphylaktische Reaktionen. Insbesondere bei längerfristiger Anwen-dung hoher Dosen können systemische Wirkungen inhalativerKortikosteroide auftreten. Dazu gehören Cushing-Syndrom, cushin-goide Merkmale, Nebennierensuppression, Wachstumsverzögerungbei Kindern und Jugendlichen, Abnahme der Knochenmineraldichte,Katarakt und Glaukom, Blutergüsse, Hautatrophie und Infektions-neigung. Die Anpassungsfähigkeit an erhöhte Belastung kann beein-trächtigt sein. Allerdings sind die oben beschriebenen Nebenwirkungenunter inhalativen Kortikosteroiden sehr viel weniger wahrscheinlichals unter oralen Kortikosteroiden. Anhaltende Therapie mit hohenDosen inhalativer Kortikosteroide kann zu klinisch relevanter Neben-nierensuppression und akuter Nebennierenkrise führen. In Situationenvon besonderem Stress (Trauma, chirurgische Eingriffe, Infektion) kanneine zusätzliche Einnahme systemischer Kortikosteroide notwendigwerden. Formoterolfumarat: Überempfindlichkeitsreaktionen (wieHypoto-nie, Urtikaria, angioneurotisches Ödem, Pruritus, Exanthem),Verlängerung des QTc-Intervalls, Hypokaliämie, Übelkeit, Myalgie,Anstieg der Laktatkonzentration im Blut. Die Behandlung mit Beta-2-Agonisten wie Formoterol kann zu einem Anstieg der Blutspiegelvon Insulin, freien Fettsäuren, Glyzerin und Ketonkörpern führen.Bei Patienten, die inhalatives Natriumcromoglicat als Wirkstoffanwendeten, wurde über Überempfindlichkeitsreaktionen berich-tet. Auch wenn flutiform® nur eine geringe Konzentration an Natrium-cromoglicat als Hilfsstoff enthält, ist nicht bekannt, ob Überempfind-lichkeitsreaktionen dosisabhängig sind. Im unwahrscheinlichen Fall einerÜberempfindlichkeitsreaktion gegenüber der Behandlung mit flutiform®

sollte eine Behandlung gemäß allgemeinem Standard erfolgen. Diesekann den Gebrauch von Antihistaminika sowie andere Behandlungenbeinhalten. Es kann erforderlich sein, flutiform® unverzüglich abzu-setzen und eine alternative Asthmatherapie einzuleiten. Dysphonieund Kandidose können durch Gurgeln oder Mundspülungen mitWasser oder auch durch Zähneputzen nach der Gabe des Produktesentgegengewirkt werden. Während der Behandlung mit flutiform®

kann die symptomatische Behandlung von Kandidosen mit lokalenAntimykotika erfolgen. Warnhinweise: Für Kinder unzugänglichaufbewahren. flutiform® 50 µg/5 µg und 125 µg/5 µg sollen bei Kindernunter 12 Jahren NICHT angewendet werden. flutiform® 250 µg/10 µgsoll bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren NICHT angewendetwerden.Mundipharma GmbH, 65549 Limburg. 06-15

Weitere Informationen unter: www.flutiform.de

_02ZBA_0020859.pdf; s1; (72.00 x 280.00 mm); 07.Aug 2017 07:48:16; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

Gesünder unter 7„Das ist ja mal etwas ganz an-deres“, war nur eine der Reak-tionen der Besucher von „Wis-sen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7 PLUS“ im Franken-Center in Nürnberg, denn ein Live-Zeichner veran-schaulichte das Thema Dia-betes in diesem Jahr auf ganz neue Weise: Stichworte, bun-te Sprechblasen und Zahlen fassten die Vorträge und Inter-views am Aktionsstand auf ei-ner großen Leinwand zusam-men. Prof. Stephan Jacob sah seine Botschaft auf den Punkt gebracht: „Jeder – und vor al-lem ein Mensch mit Diabetes – sollte seinen Cholesterin-spiegel kennen und insbeson-dere das ‚schlechte’ LDL-Cho-lesterin regelmäßig checken lassen. Ist es zu hoch, sollte es gesenkt werden, um Herz-Kreislauf-Komplikationen zu verhindern.“ So begrüßte er es, dass bei der Aktion nun auch die Cholesterin-Werte gemes-sen werden. „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder un-ter 7 PLUS“ kümmert sich seit zwölf Jahren gemeinsam mit mehr als 20 Partnern um das Thema Diabetes. „Seitens der Betroffenen und Angehörigen besteht weiterhin ein Infor-

mationsbedarf zu Prävention und der Erkrankung Diabetes. Auch die noch nicht betroffe-ne Öffentlichkeit muss infor-miert werden, um rechtzeitig die Weichen für ihre Gesund-heitsvorsorge stellen zu kön-nen“, so Dr. Stephan Kress. Ein wichtiges Anliegen von Men-schen mit Diabetes sind zum Beispiel gesunde Füße. Neu ist seit Beginn dieses Jahres deshalb eine Station zur Fuß-untersuchung, um eine früh-zeitige Störung der feinsten Nerven schnell und objektiv

zu testen und so das „Dia-betische Fußsyndrom“ zu er-kennen. Die Aktion steht für bundesweite, nachhaltige In-formationen über die Volks-krankheit Diabetes: Mehr als eine halbe Million Besucher an 51 Standorten und mehr als 35.000 ausgewertete Ri-sikochecks liefern fundierte Daten. Die von Sanofi initiier-te Aktion kooperiert seit dem Jahr 2005 mit Fachgesellschaf-ten, Patientenorganisationen, Krankenkassen und Medien.Quelle: Sanofi

Ausblick für HIV-PatientenAktuelle, vorläufige Ergebnisse der Phase-III-Studie EMERALD zeigten, dass vorbehandelte HIV-1-Patienten von dem Daru-navir-basierten Symtuza® profitierten: Nach 24 Wochen un-ter dem Single-Tablet-Regime (STR) aus Darunavir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofovir-Alafenamid wiesen 96,3 % der be-handelten Patienten ein anhaltendes virologisches Ansprechen und eine virologische Rückfallrate von nur 1,8 % auf. Eine wei-tere Analyse zur Resistenzentwicklung unter Proteaseinhibi-tor-Behandlung in US-amerikanischen Proben unterstrich die hohe Resistenzbarriere von Darunavir. Symtuza® hat als ers-tes Darunavir-basiertes STR zur HIV-1-Therapie von erwachse-nen und jugendlichen Patienten die Zulassungsempfehlung des Ausschusses für Humanarzneimittel (CHMP) erhalten.Quelle: Janssen-Cilag GmbH

WENN MENSCHEN NICHT SCHWITZEN KÖNNENBesonders in den Sommer-monaten führt Bewegung zu vermehrter Schweiß-Sekre-tion. Bei Patienten, die nicht adäquat schwitzen können, da sie an einer An- oder Hypo-hidrose leiden, sollten Ärzte auch an die lysosomale Spei-cherkrankheit Morbus Fabry denken. „Da es sich bei Mor-bus Fabry um eine Multi-systemerkrankung handelt, ist es nicht einfach, die ver-minderte Schweiß-Sekreti-on richtig zu deuten. Ist die Krankheit allerdings diagnos-tiziert, können die Sympto-me mithilfe einer Therapie gelindert werden“, bestätigt PD Dr. med. Nicole Muschol, Hamburg. Bei Morbus Fabry ist die Dysfunktion des ve-getativen Nervensystems verantwortlich für die ver-minderte Schweiß-Sekreti-on. Oft kommen Schmerzen in den Händen und Füßen in Form von Akroparästhesien hinzu. „Schon bei Kindern ab einem Alter von zwei Jahren können diese Schmerzkrisen auffällig werden“, so Muschol. Die Schmerzen treten dabei anfallsartig stechend oder brennend auf. Betroffene meiden körperliche Anstren-gung und werden in der Fol-ge oft schon in der Kindheit fälschlicherweise als „Drü-ckeberger“ wahrgenommen und als nicht belastbar abge-stempelt. Zur Diagnose ge-nügt im Verdachtsfall ein ein-facher Trockenbluttest. Ein Test-Set kann kostenfrei un-ter www.shire-diagnostikser-vice.de bestellt werden.Quelle: Shire

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1 Price et al. Allergy Asthma Immunol. Res. 2012; 4:184 –191.2Van Holsbeke et al. 2014 ERS: Poster & Abstract 910.3 Schmidt et al. Poster PA4118 ERS London 2016.

flutiform® 50 Mikrogramm/5 Mikrogramm, 125 Mikrogramm/5 Mi-krogramm, 250 Mikrogramm/10 Mikrogramm pro SprühstoßDruckgasinhalation, Suspension. Wirkstoffe: Fluticason-17-propionat,Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Verschreibungspflichtig. Zu-sammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: Jeder Sprühstoßflutiform® 50 Mikrogramm/5 Mikrogramm (abgegeben aus dem Ventil)enthält: 50 µg Fluticason-17-propionat und 5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Dies entspricht einer zugeführten Dosis (ausdem Mundstück) von etwa 46 µg Fluticason-17-propionat/4,5 µgFormoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Jeder Sprühstoß flutiform® 125Mikrogramm/5 Mikrogramm (abgegeben aus dem Ventil) enthält: 125µg Fluticason-17-propionat und 5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Dies entspricht einer zugeführten Dosis (aus dem Mundstück)von etwa 115 µg Fluticason-17-propionat/4,5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Jeder Sprühstoß flutiform® 250 Mikrogramm/10Mikrogramm (abgegeben aus dem Ventil) enthält: 250 µg Fluticason-17-propionat und 10 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Diesentspricht einer zugeführten Dosis (aus dem Mundstück) von etwa230 µg Fluticason-17-propionat/9 µg Formoterolfumarat-Dihydrat(Ph.Eur.). Sonstige Bestandteile: Apafluran, Natriumcromoglicat (Ph.Eur.), Ethanol. Anwendungsgebiete: Die Fixkombination ausFluticason-17-propionat und Formoterolfumarat-Dihydrat (flutif-orm®) wird angewendet zur regelmäßigen Behandlung von Asthmabronchiale in Fällen, in denen ein Kombinationspräparat (ein inha-latives Kortikosteroid und ein langwirksamer Beta-2-Agonist) ange-zeigt ist: Bei Patienten, die mit inhalativen Kortikosteroiden undbedarfsweise angewendeten, kurzwirksamen inhalativen Beta-2-Agonisten nicht ausreichend eingestellt sind. Oder bei Patienten,die bereits mit einem inhalativen Kortikosteroid und einem lang-wirksamen Beta-2-Agonisten adäquat eingestellt sind. flutiform®

50 Mikrogramm/5 Mikrogramm und flutiform® 125 Mikrogramm/5Mikrogramm pro Sprühstoß werden angewendet bei Erwachsenenund Jugendlichen ab 12 Jahren. flutiform® 250 Mikrogramm/10Mikrogramm pro Sprühstoß darf nur bei Erwachsenen angewendetwerden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffeoder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen:Infektionen und parasitäre Erkrankungen: Selten: OraleKandidose, orale Pilzinfektionen, Sinusitis. Stoffwechsel- undErnährungsstörungen: Selten: Hyperglykämie. PsychiatrischeErkrankungen: Gelegentlich: Schlafstörungen incl. Schlaflosigkeit.Selten: Ungewöhnliche Träume, Agitation. Nicht bekannt: Psychomo-torische Hyperaktivität, Angstgefühle, Depression, Reizbarkeit undVerhaltensänderungen, (überwiegend bei Kindern). Erkrankun-gen des Nervensystems: Gelegentlich: Kopfschmerzen, Tre-mor, Benommenheit. Selten: Dysgeusie. Erkrankungen desOhrs und des Labyrinths: Selten: Vertigo. Herzerkran-kungen: Gelegentlich: Palpitationen, ventrikuläre Extrasystolen.Selten: Angina pectoris, Tachykardie. Gefäßerkrankungen: Selten:Hypertonie. Erkrankungen der Atemwege, des Brustraumsund Mediastinums: Gelegentlich: Asthmaexazerbation, Dysphonie,Rachenreizung. Selten: Dyspnoe, Husten. Erkrankungen desGastrointestinaltrakts: Gelegentlich: Mundtrockenheit. Selten:Diarrhö, Dyspepsie. Erkrankungen der Haut und desUnterhautzellgewebes:Gelegentlich:Hautausschlag.Selten: Juckreiz.Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkran-kungen: Selten: Muskelspasmen. Allgemeine Erkrankungenund Beschwerden am Verabreichungsort: Selten: PeriphereÖdeme, Asthenie. Unmittelbar nach der Anwendung inhalativerTherapien kann paradoxer Bronchospasmus mit raschem An-stieg von Keuchen und Kurzatmigkeit auftreten. ParadoxerBronchospasmus spricht auf Behandlung mit rasch wirksamenBronchodilatoren an und sollte umgehend behandelt werden.flutiform® sollte sofort abgesetzt werden. Nach einer Begut-achtung des Patienten sollte gegebenenfalls mit einer alterna-tiven Therapie begonnen werden. Da flutiform® sowohl Fluticason-propionat als auch Formoterolfumarat enthält, kann das bei deneinzelnen Wirkstoffen zu beobachtende Nebenwirkungsmusterauftreten. Die folgenden Nebenwirkungen können unter Flutica-sonpropionat bzw. Formoterolfumarat auftreten, wurden aberwährend der klinischen Prüfung von flutiform® nicht beobachtet:Fluticasonpropionat: Überempfindlichkeitsreaktionen wie Urtikaria,Pruritus, Angioödem (vorwiegend fazial und oropharyngeal),anaphylaktische Reaktionen. Insbesondere bei längerfristiger Anwen-dung hoher Dosen können systemische Wirkungen inhalativerKortikosteroide auftreten. Dazu gehören Cushing-Syndrom, cushin-goide Merkmale, Nebennierensuppression, Wachstumsverzögerungbei Kindern und Jugendlichen, Abnahme der Knochenmineraldichte,Katarakt und Glaukom, Blutergüsse, Hautatrophie und Infektions-neigung. Die Anpassungsfähigkeit an erhöhte Belastung kann beein-trächtigt sein. Allerdings sind die oben beschriebenen Nebenwirkungenunter inhalativen Kortikosteroiden sehr viel weniger wahrscheinlichals unter oralen Kortikosteroiden. Anhaltende Therapie mit hohenDosen inhalativer Kortikosteroide kann zu klinisch relevanter Neben-nierensuppression und akuter Nebennierenkrise führen. In Situationenvon besonderem Stress (Trauma, chirurgische Eingriffe, Infektion) kanneine zusätzliche Einnahme systemischer Kortikosteroide notwendigwerden. Formoterolfumarat: Überempfindlichkeitsreaktionen (wieHypoto-nie, Urtikaria, angioneurotisches Ödem, Pruritus, Exanthem),Verlängerung des QTc-Intervalls, Hypokaliämie, Übelkeit, Myalgie,Anstieg der Laktatkonzentration im Blut. Die Behandlung mit Beta-2-Agonisten wie Formoterol kann zu einem Anstieg der Blutspiegelvon Insulin, freien Fettsäuren, Glyzerin und Ketonkörpern führen.Bei Patienten, die inhalatives Natriumcromoglicat als Wirkstoffanwendeten, wurde über Überempfindlichkeitsreaktionen berich-tet. Auch wenn flutiform® nur eine geringe Konzentration an Natrium-cromoglicat als Hilfsstoff enthält, ist nicht bekannt, ob Überempfind-lichkeitsreaktionen dosisabhängig sind. Im unwahrscheinlichen Fall einerÜberempfindlichkeitsreaktion gegenüber der Behandlung mit flutiform®

sollte eine Behandlung gemäß allgemeinem Standard erfolgen. Diesekann den Gebrauch von Antihistaminika sowie andere Behandlungenbeinhalten. Es kann erforderlich sein, flutiform® unverzüglich abzu-setzen und eine alternative Asthmatherapie einzuleiten. Dysphonieund Kandidose können durch Gurgeln oder Mundspülungen mitWasser oder auch durch Zähneputzen nach der Gabe des Produktesentgegengewirkt werden. Während der Behandlung mit flutiform®

kann die symptomatische Behandlung von Kandidosen mit lokalenAntimykotika erfolgen. Warnhinweise: Für Kinder unzugänglichaufbewahren. flutiform® 50 µg/5 µg und 125 µg/5 µg sollen bei Kindernunter 12 Jahren NICHT angewendet werden. flutiform® 250 µg/10 µgsoll bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren NICHT angewendetwerden.Mundipharma GmbH, 65549 Limburg. 06-15

Weitere Informationen unter: www.flutiform.de

_02ZBA_0020859.pdf; s1; (72.00 x 280.00 mm); 07.Aug 2017 07:48:16; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

Kinderwunsch und MS-TherapieWelche Auswirkungen hat eine Multiple-Sklerose-Therapie auf den Kinderwunsch junger Patientinnen und umgekehrt? Wie lässt sich die Adhärenz der MS-Therapie optimieren? Etwa 70 % aller MS-Erkrankten in Deutschland sind Frauen und die Mehrheit ist im gebärfähigen Alter. „Viele MS-Patientinnen beschäftigt die Frage, ob ihr Kinderwunsch mit ihrer MS-Erkrankung ver-einbar ist. Dies lässt sich eindeutig bejahen: MS ist kein Hindernis, ein Kind zu bekommen. Es ist je-doch entscheidend, die Patientinnen intensiv und interdisziplinär neurologisch und gynäkologisch zu beraten“, schilderte Prof. Dr. Judith Haas, Berlin. Durch den Wegfall der Gegenanzeige „Schwan-gerschaft“ bei Glatirameracetat ( Copaxone®) hat sich der Handlungsspielraum für Arzt und Patien-tin erweitert. Diese Anpassung der Fachinforma-tionen basiert auf einer Auswertung der globa-len Sicherheitsdatenbank des Herstellers Teva mit über 7.000 Schwangerschaften. In einer aktuellen Auswertung wurden 5.042 Schwangerschaften mit bekanntem Ausgang, die unter Glatiramer-acetat 20 mg/ml eingetreten sind, analysiert. Bei der Betrachtung von prospektiv gemeldeten Fällen zeigten die Daten, dass eine Exposition mit Glatirameracetat während der Schwangerschaft mit keiner erhöhten Fehlbildungsrate und keinen Todgeburten assoziiert ist. Aufgrund dieser Daten werden eine Verhütung und ein vorzeitiges Absetzen von Glatirameracetat bei einer MS-Patientin mit Kinder-wunsch vor Eintreten einer Schwangerschaft nicht mehr als notwendig erachtet. Die Anwendung ist auch während einer Schwangerschaft möglich, wenn der Nut-zen für die Mutter mögliche Risiken für den Fetus überwiegt.Quelle: Teva

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AN GRIPPE-IMPFUNG SCHON IM SOMMER DENKENUm für die kalte Jahreszeit optimal geschützt zu sein, sollte bereits in der in-fektarmen Spätsommerzeit mit der Impfung begonnen werden. Der tetravalen-te Grippe-Impfstoff Influsplit Tetra® 2017/2018 steht für die kommende saisona-le Grippe-Impfung zur Verfügung. Seit einigen Jahren sind vier unterschiedliche Grippevirusstämme im Umlauf: zwei A- und zwei B-Stämme. Tetravalente Grippe-Impfstoffe richten sich gegen alle vier Stämme. Bislang kamen sie vor allem bei Privatpatienten zum Einsatz oder mussten selbst bezahlt werden. Kassenpatienten erhielten dagegen in der Regel die herkömmli-chen Grippe-Impfstoffe mit nur drei Komponen-ten. Nach einer Gesetzesänderung ist in dieser Grippesaison nun für gesetzlich Krankenversi-cherte der Weg geebnet, damit diese ebenfalls die inaktivierte tetravalente Grippe-Impfung für einen breiteren Schutz erhalten – auch in Regi-onen, in denen der Vierfach-Impfstoff bislang vor allem bei Privatpatienten eingesetzt wurde. Quelle: GSK

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Urtikaria schnell unter Kontrolle bringenZiel der prospektiven Open-Label-Studie SUNRISE war die Beurteilung der Wirksamkeit des monoklonalen An-tikörpers Omalizumab (Xolair®) sowie die Erfassung der Symptomkontrolle der chronischen spontanen Urtika-ria (csU) – erstmalig in einer prospektiven Studie mit-tels Urtikariakontrolltest (UCT). „Die aktuellen Daten der SUNRISE-Studie bestätigen, dass die stark lebensbeein-trächtigenden Symp tome der csU durch Omalizumab gut kontrolliert werden können. Zudem zeigen die Er-gebnisse, dass die Wirkung des Antikörpers sehr schnell einsetzt: Innerhalb einer Woche wurde bei mehr als der Hälfte der Patienten (55 %) die Symptomatik der csU gut kontrolliert“, so Prof. Dr. med. Lothar Färber, Medizini-scher Direktor beim Unternehmen Novartis. 74,6 % der Patienten erreichten den primären Studienendpunkt, der aus dem Anteil der Patienten mit kontrollierter Ur-tikaria (UCT ≥12) in Woche 12 bestand. Der UCT erwies sich als ein nützliches Messinstrument für das tägliche Patienten-Management des Dermatologen. Er spiegelt sowohl die Symptomreduktion als auch die Lebensqua-lität der csU-Patienten wider und eignet sich aufgrund dessen als einfaches Routine-Messinstrument des The-rapieerfolgs bei der csU. Beim UCT handelt es sich um einen Fragebogen, bestehend aus vier Fragen, von de-nen jede mit Punkten von 0 bis 4 bewertet werden kann. Liegt der Gesamtpunktewert ≥12, spricht man von einer guten Kontrolle der Erkrankung; ist er <12, liegt eine un-kontrollierte csU vor.Quelle: Novartis

Inhalation bei Asthma und COPD: Jede Dosis zähltDas Dosiszählwerk eines Inhalators unterstützt die Pa-tienten bei der Kontrolle ihrer Therapie: Es zählt jede Inhalation einzeln und zeigt den Patienten rechtzeitig an, wann sie sich um eine neue Verordnung kümmern müssen. Ab sofort ist auch das Dosieraerosol FOSTER® 200/6 mit einem komfortablen Dosiszählwerk aus-gestattet. Die Fixkombination wird im niedrigen und mittleren Dosisbereich in der Asthma-Therapie und mit niedriger ICS-Dosierung in der COPD-Therapie einge-setzt. Damit verfügen nun alle FOSTER®-Devices, so-wohl der Trockenpulverinhalator NEXThaler® als auch das Dosieraerosol, in beiden Wirkstärken über ein Do-siszählwerk. Für Verordner und Apotheken ergeben sich keine Änderungen: Die Umstellung auf das Zähl-werk erfolgt automatisch, denn die Pharmazentral-nummern (PZN) bleiben identisch. Quelle: Chiesi

Schnittstellenproblematik bei Leberzirrhose

Impressum | Verlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz, Telefon 0 61 31/9 60 70-0.

Redaktion: the.messengers, Bad Homburg.Mit freundlicher Unterstützung von Norgine, Marburg.

Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte.

www.allgemeinarzt-online.de/dialogcenter

DialogCenterINFOBO

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Der Hausarzt stellt die Diagno-se, überweist an den Kliniker, der diese absichert und eine Akuttherapie einleitet, bevor er den Patienten zur langfristigen Therapie wieder an den Hausarzt überweist. Wie die Praxis zeigt, besteht an dieser Schnittstelle zwischen Klink und Hausarzt noch Optimierungsbedarf in der Kommunikation. Nicht selten wird etwa die Therapie der He-patischen Enzephalopathie (HE), einer schwerwiegen-den Komplikation der Leberzirrhose, nach der Klinikentlassung zu früh abgesetzt.

Ein intensiver Austausch zwischen Krankenhaus und weiterbehandeln-dem Hausarzt ist für die Fortführung der Erhaltungsthera-pie jedoch unerlässlich – denn nur durch eine konsequente Rezidivpro-phylaxe der HE lassen sich erneute Hospitalisierungen vermeiden. [1*] Die bestehende Problematik die-

ser Schnittstelle wird von Herrn Dr. Marc Nguyen-Tat (Mainz) und Herrn Professor Dr. Ahmed Madisch (Hannover) im Rahmen des Webi-nars der Norgine GmbH am 8. No-vember 2017 diskutiert. Ausführ-liche Informationen zum Webinar stehen Ihnen ab sofort online zur Verfügung.Das DialogCenter bietet darüber hinaus mit der neuen Rubrik „Vi-deos“ zusätzliche multimediale In-halte rund um die HE. Herr Pro-

fessor Joachim Labenz (Siegen) beantwortet dabei Fragen zu Inzi-denz, Entstehung und Bedeutung der Hepa-tischen Enzephalopa-thie sowie zu Sym-ptomen, Diagnose, Therapie und Prophy-laxe dieser Komplika-

tion der Leberzirrhose.

1 Mullen KD, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12(8):1390-1397.

* 89,8 % der Patienten erhielten als Be-gleitmedikation Lactulose.

www.aa-dc.de/he

Mehr zur Schnittstellenproblematik erfahren Sie hier:

Webinar der Norgine GmbHLeberzirrhose – Optimierung der Schnitt-

stelle zwischen Klinik und Hausarztam 8. November 2017, 17:00 bis 18:15 Uhr

Wir freuen uns auf Sie!

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SCHLAFSTÖRUNGEN

Ein Klassiker neu entdeckt

Eine aktuelle Anwendungsbeobachtung in Hausarzt-praxen dokumentiert die Wirksamkeit und Verträg-lichkeit des Antihistaminikums Doxylamin bei Patien-ten mit primärer Insomnie.

Schlafstörungen sind ein häufiger Beratungsanlass in der Hausarztpraxis. Betroffen sind etwa 27 % der Frauen und 14 % der Männer in Deutschland. Als behandlungsbedürftig gelten Insomnien bei einer Einschlaflatenz von über 30 Mi-nuten, bei Wachperioden von über 30 Minuten oder einer Schlafeffizienz kleiner als 85 %, sofern diese Beschwerden an mindestens vier Nächten pro Woche auftreten. Dabei ist die eingeschränkte Leistungsfähigkeit am Tag mit Unkonzent-riertheit und Müdigkeit ein ebenso gro-ßes Problem wie die Schlafstörung selbst. Neben Empfehlungen zur Schlafhygie-ne kommen eine Reihe von Hypnotika zum Einsatz, unter denen nach den Wor-ten des Schlafmediziners Dr. Alexander Blau, Berlin, die klassischen H1-Antihista-minika in den letzten Jahren wieder ver-stärkt Beachtung erfuhren. Deren gutes Nutzen-Risiko-Verhältnis zeigen aktuel-le Daten einer Anwendungsbeobachtung in Praxen von Allgemeinärzten und haus-ärztlich tätigen Internisten. Anhand eines Schlaftagebuchs wurden 293 Patienten mit einer primären, nicht chronischen Insomnie dokumentiert. Gemäß ärztlicher Empfehlung er-hielten sie über 14 Tage Doxylamin (Hoggar® Night). Bei 70 % der Teilnehmer verbesserte sich nach ärztlicher Einschät-

zung die subjektive Schlafqualität. Die Einschlaflatenz ver-kürzte sich von 52,5 auf 16 Minuten. Die Häufigkeit des Auf-wachens wurde im Median von dreimal auf knapp einmal re-duziert, so dass sich die gesamte Schlaf-dauer von 5,5 auf 7,2 Stunden verlängerte. Die Tagesbefindlich-keit besserte sich um 43 %. Dank der guten

Verträglichkeit würden mehr als 77 % der Patienten Doxyla-min bei Bedarf wieder verwenden. Ralf Schlenger

Pressekonferenz: „Hoggar® Night Presselunch“, Stada, Frankfurt a. M., Juni 2017

HYPERTONIE

Blutdrucksenkung wird belohnt

Obwohl die Kontrollraten in der Hypertonie-Therapie in den letzten Jahren erfreulich angestiegen sind, lassen die Ergebnisse bei jüngeren Patienten noch sehr zu wünschen übrig. Das konstatierte Prof. Dr. Ulrich Kintscher, Berlin, und stellte für jede Blutdrucksenkung drastische Reduktionen diverser kardiovaskulärer Risi-ken in Aussicht.

Während in der Altersgruppe der 65- bis 74-Jährigen mittlerwei-le 57,5 % der Männer und 62,2 % der Frauen mit Hypertonie auf Zielwerte unter 140/90 mmHg eingestellt sind, liegen die Kon-trollraten bei jüngeren Männern wesentlich darunter. Bei den 45- bis 54-Jährigen sind es 39 % und bei den 25- bis 34-Jährigen sogar nur 18,2 %. Zur Überzeu-gung auch der jüngeren Pati-enten, dass es sich lohnt, den Blutdruck gut einzustellen, verwies Kintscher auf die aktu-elle Auswertung einer großen Metaanalyse aus 123 Studien mit insgesamt über 600.000 Teilnehmern. Demnach wird jede systolische Blutdrucksen-kung um 10 mmHg belohnt mit einer Reduktion von

• kardiovaskulären Ereignis-sen um 20 %,

• KHK um 17 %, • Schlaganfällen um 27 %, • Herzinsuffizienz um 28 % und • Gesamtmortalität um 13 %.

Gerade auch den jüngeren Patienten mit Hypertonie sollte man in der Praxis den Nutzen von Allgemeinmaßnahmen na-hebringen, riet Prof. Dr. Hans-Georg Predel, Köln. So kann laut den Ausführungen des Kardiologen und Sportmediziners al-lein schon eine Gewichtsreduktion um 10 kg zu einer Blutdruck-senkung um 10–20 mmHg beitragen. Regelmäßige körperliche Aktivität bringe eine Minderung um 5–8 mmHg und eine Be-schränkung des Alkoholkonsums auf unter 30 g pro Tag eine Senkung um 4–7 mmHg.Da es häufig notwendig ist, mehrere Wirkstoffe einzusetzen, um den Zielblutdruck zu erreichen, stelle nachhaltige Mitarbeit des Patienten eine große Herausforderung dar, betonte Prof. Dr. Oliver Vonend, Wiesbaden. Deshalb empfahl er, die Medika-menteneinnahme möglichst einfach zu gestalten und frühzei-tig Fixkombinationen einzusetzen. Dafür eigneten sich beson-ders Angiotensin-Rezeptorblocker, Calcium-Antagonisten und Diuretika, wie sie in Vocado® und Vocado® HCT enthalten sind.Martin Wiehl

Post-ESH-Pressekonferenz, Berlin-Chemie, Frankfurt a. M., Juni 2017

„Pharmako-logisch ist

Doxylamin ein Anti-

Wach-Mittel.“Dr. Alexander Blau, Berlin

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THROMBOSE-PROPHYLAXE

NOAK auch bei multimorbiden Patienten eine sichere Option

In der Schlaganfall-Prophylaxe bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) besteht für den oralen Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban überzeu-gende Evidenz auch bei multimorbiden Patienten.

Das erhöhte Schlaganfallrisiko bei nvVHF-Patienten steigt durch Alter und Komorbiditäten wie Hypertonie, Diabetes, Nieren- und Herzinsuffizienz weiter an. Ebenso wächst das Blutungs-risiko unter einer Antikoagulation. Dieser Herausforderung kann mit dem NOAK Rivaroxaban ( Xarelto®) begegnet werden, betonte Prof. Dr. Hendrik Bonne-meier, Kiel. In der Studie ROCKET AF [1] hat sich Rivaroxaban (20 mg 1x täglich) zur Prophylaxe von Schlaganfällen und sys-temischen Embolien bei nvVHF-Patienten mit hohem Risiko-score (CHADS2-Score 3–6) als ebenso wirksam erwiesen wie Warfarin (2,1 % vs. 2,4 % pro Patientenjahr, p<0,001 für Nicht-unterlegenheit), ging jedoch signifikant seltener mit intrakra-niellen und tödlichen Blutungen einher. Die Überlegenheit gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zeigte sich auch in Subgruppen mit multimorbiden nvVHF-Patienten mit Diabetes oder Herzinsuffizienz, betonte Bonnemeier. Auch bei modera-ter Nierenfunktionsstörung war das Nutzen-Risiko-Profil von Riva roxaban (15 mg 1x täglich) vergleichbar mit dem von VKA. Bonnemeiers Resümee: Rivaroxaban weist auch bei mul-timorbiden Risikokollektiven ein konsistent positives Nut-zen-Risiko-Profil auf und ist im Vergleich zu anderen NOAK unkompliziert zu dosieren. Eine Dosis-Anpassung ist nur im Hinblick auf die Kreatinin-Clearance notwendig, nicht aber im Hinblick auf Gewicht und Alter. Dagmar Jäger-BeckerLiteratur:1) Patel MR et al., NEJM 2011, 365: 883–891

Kloster-Workshop: „Xarelto® im Fokus – aktuelle Einsichten und zukunftsweisende Aussichten“, Bayer Vital, Siegburg, Juli 2017

SUCHTMEDIZIN

Mit Netzwerken Versorgungslücken überbrücken

Viele Drogenabhängige fallen an den Schnittstellen zwischen mehreren Therapieeinrichtungen aus dem Behandlungsplan, beklagte Stephan Walcher, Suchtme-diziner in München. Es bestehe dringender Handlungs-bedarf, diese Versorgungslücken zu schließen.

Drogensucht und ganz besonders Opiatabhängigkeit sei eine chronische Erkrankung, die häufige Wechsel zwischen ein-zelnen Teilen des Behandlungssystems erfordert, vom stati-onären in den ambulanten Bereich, zwischen verschiedenen ambulanten Einrichtungen oder von der Haftanstalt in die Be-treuung. Es sei erschreckend, dass zwischen 30 und 40 % aller Drogentoten an den Nahtstellen mehrerer Therapiesysteme gescheitert sind. „Wenn wir etwas erreichen wollen, müssen wir diese Lücken überbrücken“, betonte Walcher.Die Schnittstellenprobleme in Deutschland führte Dipl.-Psych. Roland Simon, München, vor allem auf die unzureichende Ver-

netzung der einzelnen Therapieeinrichtun-gen zurück sowie die Vielzahl an Finanzie-rungs- und Kontrollinstanzen.

Schnittstellen überwindenWie sich diese Therapieübergänge verbes-sern lassen, schilderte Dr. Hans Haltmayer, Wien, am Beispiel der Wiener Sucht- und Drogenkoordination SDW. Dieses im Jahr 2006 gegründete Kompetenzzentrum ver-antwortet die Fördermittel und hat die Auf-gabe, die unterschiedlichen Therapiean-gebote aufeinander abzustimmen: Nach regelmäßigen Bedarfserhebungen wer-den individuelle Behandlungspläne erar-beitet, welche die Gesamtbetreuung der

Patienten (bio-psycho-sozial) abdecken. Sogenannte Ad-hoc-Maßnahmen (Tageszentrum, Notschlafstelle, Ambulatorium) sorgen für rasche, unbürokratische Hilfe zur Überbrückung der unmittelbaren Notlage.Dr. med. Martina-Jasmin UtztSatelliten-Symposium: „MIND THE GAP! Mit Netzwerken gegen Versorgungslü-cken in der Suchtmedizin“, Hexal, München, Juni 2017

„Schnittstellen kann man nur vermeiden, indem man Kosten trägerSchnittstellen reduziert.“Stephan Walcher, München

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SCHWINDEL

Herausforderung angenommen!

Eine repräsentative Untersuchung selbstständig lebender Patienten über 65 Jahre hat erstaunlicher-weise gezeigt: Fast jeder vierte von ihnen klagt über Schwindel.

Patienten mit multifaktoriellem, gemischtem oder chroni-schem Schwindel benötigen eine wirksame Therapie, die unabhängig von der Schwindelursache ist. Neben vertigo-bedingtem und präsynkopalem Schwindel spielt bei den äl-teren Patienten vor allem der lokomotorische Schwindel – mit Unsicherheit beim Gehen und Stehen – eine wichtige Rolle, betonte Prof. Dr. Karl Gaßmann, Erlangen. Er empfahl neben der erweiterten körperlichen Untersuchung und der Anwendung geriatrischer Assessments zur Diagnose auch den Einsatz eines Schwindelfragebogens.

Training, Allgemeinmaßnahmen und medikamentöse UnterstützungBei vielen betagten Patienten zeigen sich letztlich multifak-torielle Ursachen für den Schwindel, gab Gaßmann zu be-denken. Dann stünden ein Training zur Verbesserung von Gangsicherheit, Gleichgewicht und Kraft, außerdem Ver-haltenstraining und Maßnahmen zur Alltagsbewältigung im Fokus der Therapie. Ein medikamentöser Therapieansatz für Patienten mit Schwindelsymptomatik ist das natürliche Arzneimittel Vertigoheel®, das sich in klinischen Studien als effektiv und gut verträglich erwiesen hat. In der DEGAM-S3-Leitlinie zum akuten Schwindel wird es seit Oktober 2016 empfohlen. Simone Reisdorf

Symposium: „Schwindel – eine interdisziplinäre Herausforderung“, anlässlich der HNO-Jahrestagung, Heel, Erfurt, Mai 2017

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Viele Substitutionspatienten haben bereits eine lange Kran-kengeschichte hinter sich und benötigen wegen zahlreicher Komorbiditäten viele verschiedene Medikamente. Wechsel-wirkungen zwischen Substitut und anderen Arzneimitteln können deshalb zu schwer vorhersehbaren Risiken führen. Interaktionen zeigen sich vor allem bei Substitutionsmitteln wie Methadon, die über die Cytochrom-P450-Enzymfamilie verstoffwechselt werden. Medikamente, die ebenfalls über CYP450 metabolisiert werden, können deren Abbau in der Le-ber hemmen oder fördern und deshalb zu Überdosierungs-symptomen oder Entzugserscheinungen führen.

Deutlich weniger InteraktionenProf. Dr. Gerd Mikus, Heidelberg, hob in diesem Zusammenhang den besonde-ren Stellenwert von retardiertem Morphin (Substitol®) hervor, das nicht über CYP450 abgebaut, sondern glukuronidiert und re-nal eliminiert wird ( cave: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz!). Im Vergleich zu Methadon hat Retard-Morphin deshalb ein deutlich geringeres Interaktionspo-tenzial. Von Vorteil sei vor allem, dass das Opioid keinerlei Einfluss auf die QT-Zeit im EKG hat und deshalb nicht zu gefährli-chen Überleitungsstörungen führen kann.

Dr. med. Martina-Jasmin Utzt

Pressegespräch „Medikamenteninteraktion in der Substitutionstherapie – Welche Möglich-keiten bietet retardiertes Morphin?“, Mundipharma, München, Juni 2017

HEROINSUCHT

Substituieren ohne Wirkungs-schwankungen

Retardiertes Morphin hat sich in der Substitutionsthe-rapie als genauso effektiv erwiesen wie der Therapie-standard Methadon, zeichnet sich aber durch deutlich weniger Arzneimittelinteraktionen aus.

„Domäne der Therapie ist die Substitu-tion mit dem langfristigen Ziel der Ent-giftung.“Prof. Dr. Dipl. Phys. Gerd Mikus, Heidelberg

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NÄHRSTOFF-SUPPLEMENTIERUNG

Gesünder mit Physalis, Kiwi und Melone

Ca. 90 % aller Menschen erreichen nicht die empfohlene Vitamin-D-Tages-zufuhr von 20 µg. Die bedarfsorientierte Zufuhr von Nährstoffen und Pflanzenextrakten entfaltet eine Reihe von positiven Effekten und kann deshalb ein wichtiger Baustein für die Gesundheit sein.

„Dieser Mangel kann auch nicht durch eine Steigerung der Sonnenexpositionsdau-er oder durch einen vermehrten Fischverzehr vollständig kompensiert werden“, so die Ernährungsmedizinerin Stephanie Grabhorn, Frankfurt a. M. Vitamin D sei wichtig nicht nur für den Knochenstoffwechsel, sondern auch für viele andere Kör-perfunktionen, vor allem das Immunsystem. In der neuen Produktlinie Orthomol Pure + Green sei die Kombination mit dem Physalis-Frucht-Extrakt sinnvoll – sie wirke antiinflammatorisch, antimikrobiell und antioxidativ.

Melonenkonzentrat gegen MuskelkrämpfeMagnesium ist essenziell für den Energiestoffwechsel im Muskel. Ein Mangel

führt bekanntlich zu Muskel-krämpfen. Auch bei diesem Mi-neral wird die empfohlene Ta-gesmenge oft nicht erreicht. „Magnesium mit dem Plus von Superoxid-Dismutase aus dem Melonen-Fruchtsaft-Konzentrat verbessert die Muskelfunktion“, so Grabhorn. Bei rezidivieren-den Blasenentzündungen hat sich die Kombination aus Pro-biotika plus Cranberry-Frucht-pulver bewährt und zwar sogar

als Alternative zu Antibiotika. Unter dieser Kombination war die Zahl der Frauen mit einer Bakteriurie signifikant niedriger.

Kiwi-Extrakt gegen ReizdarmEine ausgeglichene Darmflora ist die Voraussetzung für eine geregelte Verdauung. Die nutritive Zufuhr von Probiotika kann die Verdauung günstig beeinflussen. Als Kombinationspartner empfiehlt sich Actinidain aus Kiwi-Extrakt, da diese Substanz ebenfalls günstige Wirkungen am Magen-Darm-Trakt vor allem bei Reizdarm-Pati-enten entfaltet. Die nicht-alkoholische Fettleber ist als typische Wohlstandskrank-heit eine der häufigsten Erkrankungen unserer Zeit. Sie kann zu einer Fettleberhepatitis führen und daraus kann sich eine Leberzirrhose oder sogar ein Leberzellkarzinom entwickeln. „Ein wichtiger Beitrag zur Erhaltung einer normalen Leberfunktion ist Cholin mit dem Plus von Sily-marin aus dem Mariendistel-Extrakt“, so Grab-horn. Mit dieser Kombination könne man den hepatischen Stoffwechsel günstig beeinflussen. Auch hier zeige sich, dass durch eine Kombina-tion mit Pflanzen-Extrakten die Wirkung der Nährstoffe verbessert werden könne. Dr. med. Peter Stiefelhagen

Meet the Expert: „Die grüne Vielfalt erleben: Einsatz von Nährstoffen und Pflanzenextrakten“, Orthomol, Köln, Juni 2017

INSTABILE COPD

Richtig reagieren und eskalieren

COPD-Exazerbationen werden in der hausärztlichen Praxis nicht selten in der Annahme einer bronchialen Infektion fälschlich mit Antibiotika behandelt. Leitliniengerecht ist laut Dr. Justus de Zeeuw, Köln, in diesen Fällen der Einsatz von oral oder inhalativ verabreichten Steroiden. Eine vor der Zulassung stehende fixe Dreifachkombination bestehend aus Beclometason und den beiden Bronchodilatatoren Formoterol und Glycopyrronium könnte die Behand-lung instabiler COPD-Patienten in Kürze deutlich vereinfachen.

Instabil sind COPD-Patienten dann, wenn sie unter Vortherapie weiter exazerbieren und/oder persistierende Symptome aufwei-sen. Sehr verdächtig sind nach den Worten de Zeeuws stets außerplanmäßige Arztkon-sultationen. Weil Exazerbationen mit einer kontinuierlichen Verschlechterung der Lun-genfunktion einhergehen und für die Über-lebensprognose der Patienten extrem rele-vant sind, gehören sie adäquat behandelt. „Wir sind überzeugt, mit den vorhandenen Medikamenten den Krankheitsverlauf auf-halten zu können“, erinnerte de Zeeuw vor allem an den durch Leitlinien gedeckten Einsatz von Steroiden. In der letzten Zeit kritisch beäugt ist die dauerhafte Gabe in-halativer Steroide nicht nur bei den insta-bilen COPD-Patienten, sondern auch bei jenen mit asthmatischen Begleitkompo-nenten sinnvoll, berichtete Dr. Mark Voss-Dirks, Hannover. Basierend auf den Ergeb-nissen großer Studien ( TRINITY/TRILOGY) wird derzeit die Zulassung der fixen Drei-fachkombination aus Beclometason, Formo-terol und Glycopyrronium erwartet. Diese könnte nicht nur den Patienten, sondern auch ihren Ärzten das Leben leichter ma-chen. „Der Aufwand bei der Device-Schu-lung wird sinken“, ist sich de Zeeuw sicher. Dr. med. Ludger Riem

Symposium: Trialog II „Herausforderung COPD-Therapie: Warum nicht einfach dreifach?“, Chiesi, Köln, Juni 2017

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WENN KINDER ERWACHSEN WERDEN

Symptomwandel bei ADHS

Lange glaubte man, dass es sich bei der ADHS-Erkrankung um eine rein pädiatrische Er-krankung handelt, die sich mit dem Alter „auswächst“. Mitt-lerweile ist jedoch durch Studi-en belegt, dass die ADHS im Er-wachsenenalter persistiert und in Deutschland ca. zwei Millio-nen Erwachsene betroffen sind. Die Symptome verändern sich jedoch mit dem Erwachsenwer-den – sie werden komplexer. In der Folge wird die Lebensgestal-tung der Betroffenen erheblich beeinträchtigt.

Lange als Modediagnose ver-unglimpft, rückt die Aufmerk-samkeits-/Hyperaktivitätsstö-rung (ADHS) immer mehr in den Fokus des Interesses. Heu-te weiß man nicht nur, dass ADHS eine der häufigsten psychiatrischen Erkrankun-gen bei Kindern und Jugend-lichen ist, sondern auch, dass sich die Erkrankung nicht – wie ursprünglich angenommen – mit dem Alter „auswächst“. Die bei älteren Jugendlichen und Erwachsenen oftmals beob-achtete Reduktion oder auch Modifikation der für Kinder ty-pischen ADHS-Symptomatik ist demnach nicht mit einer Re-mission gleichzusetzen.

Altersabhängiger SymptomwandelVielmehr ist ein altersabhän-giger Wandel der Leitsymp-tom-Trias – Aufmerksamkeits-störung, Hyperaktivität und Impulsivität – zu beobachten [1]:

• Die Aufmerksamkeitsstö-rung persistiert und bleibt bei 80 % der Betroffenen be-stehen. Schwierigkeiten zei-gen sich z. B. in der Arbeitsor-ganisation und -genauigkeit.

• Steht im Kindesalter insbe-sondere die motorische Hy-peraktivität im Vordergrund, verschiebt sich dieses Bild beim Heranwachsen oftmals zu einer inneren Unruhe.

• Die Impulsivität nimmt bei 40 % der Patienten ab, äu-ßert sich aber häufig noch in unpassenden Bemerkun-gen oder bei der Teilnahme am Straßenverkehr.

Desorganisation und emotio-nale Dysregulation kommen als zusätzliche Symptome im frühen Erwachsenenalter oft-mals hinzu [1]. Ebenfalls neh-men Komorbiditäten (u. a. Suchterkrankung, Depressi-on, Angststörung), soziale Pro-bleme und das Risiko für Krimi-nalität deutlich zu [2].

Im Straßenverkehr überschrei-ten ADHSler auffällig häufig die Geschwindigkeitsbeschrän-kungen, fahren unter Alkohol-einfluss oder ohne Fahrerlaub-nis. Die Folge: Sie sind häufiger in Verkehrsunfälle verwickelt [3]. Zusammen mit einem aus-geprägten Risikoverhalten füh-ren diese Faktoren zu einer erhöhten Mortalitätsrate bei ADHS-Betroffenen im Erwach-senenalter [4].

DiagnoseDie Diagnosestellung erfolgt anhand zweier Kernsymptome:A) Aufmerksamkeitsstörung: Hierunter versteht man das Unvermögen, Gesprächen auf-merksam zu folgen. Es beste-hen eine erhöhte Ablenkbarkeit und Schwierigkeiten, schriftli-che Dinge zu erledigen. Weite-re Merkmale sind Vergesslich-keit und ein häufiges Verlieren von Alltagsgegenständen wie Autoschlüssel, Geldbeutel oder Brieftasche.B) Motorische Hyperaktivität (Gefühl innerer Unruhe/Ner-vosität): Kennzeichnend ist das Unvermögen, sich entspannen zu können, sowie die Unfähig-keit, sitzende Tätigkeiten durch-zuhalten, z. B. am Tisch still zu sitzen, fernzusehen oder zu le-sen. Es besteht das Gefühl, stets auf dem Sprung zu sein, Inak-tivität kann zu einer dysphori-schen Stimmungslage führen.

Zusätzlich müssen zur Diagno-sesicherung mindestens zwei weitere der folgenden fünf Symptome vorliegen:1) Affektlabilität: Wechsel zwi-schen normaler und niederge-schlagener Stimmung sowie leichtgradiger Erregung; nieder-geschlagene Stimmungslagen

werden oft als Unzufriedenheit oder Langeweile beschrieben. 2) Desorganisiertes Verhalten: Aktivitäten werden unzurei-chend geplant und organisiert, oft auch im Zusammenhang mit Arbeit oder Haushaltsfüh-rung, Termine werden nicht ein-gehalten. Ein planloser Wechsel von einer zur nächsten Aufgabe findet statt, häufig werden sie nicht zu Ende gebracht. 3) Affektkontrolle: Es besteht eine andauernde Reizbarkeit, auch aus geringem Anlass und häufig im Straßenverkehr, ver-minderte Frustrationstoleranz und kurzfristige Wutausbrü-che, häufig mit nachteiliger Wir-kung auf die Beziehung zu Mit-menschen. 4) Impulsivität: Dazwischen-reden, Ungeduld, impulsive Geldausgaben, Unvermögen, Handlungen im Verlauf zu pro-trahieren, ohne dabei Unbeha-gen zu empfinden.5) Emotionale Überreagibilität: Überschießende emotionale Re-aktionen auf alltägliche Stresso-ren. Die Patienten beschreiben sich selbst häufig als schnell be-lästigt oder gestresst.

Verhaltenstherapeutische Pro-gramme können den erwach-senen Betroffenen helfen, Selbstorganisation und Selbst-kontrolle im Alltag zu erlangen und Problemlösestrategien zu erarbeiten. Für eine zusätzliche medikamentöse Therapie ste-hen bestimmte Methylpheni-dat-Präparate und Atomoxetin zur Verfügung. ▪

Literatur:1. Ströhlein B et al., NeuroTransmitter 2016;

27 (SH2): 8–122. Bihlar Muld B et al., BMC Psychiatry 2013;

13: 3363. Wymbs BT et al., J Clin Child Adolesc Psy-

chol 2013; 42 (2): 220–2314. Dalsgaard S et al., Lancet Psychiatry 2015;

2 (8): 702–709

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panoramaBücher

Paul Kokott

Propädeutik der Allge-meinärztlichen PraxisEindrücke, Einblicke, Erfahrungen

116 Seiten, 29,95 €, Deutsche Literaturgesellschaft 2017

Ein Kaleidoskop aus praxisbezogenen Erörterungen, aus-gewählten Kasuistiken und spezifischen Charakterisie-rungen prägt das jetzt vorliegende Sachbuch „Propädeu-tik der Allgemeinärztlichen Praxis“. Der Bogen spannt sich von der Anamnese in der allgemeinärztlichen Praxis über unverzichtbare Arzneimittel in der Hausarztpraxis – Analgetika und Antibiotika, Herz-Kreislauf-Präparate, Stoffwechsel-Präparate, Psychopharmaka – bis hin zu Symptom-Triaden und Ausführungen zur zeitgemäßen Allgemeinmedizin, Definitionen der Allgemeinmedizin und dem Beitrag „Niemand weiß, was Gesundheit ist – deshalb haben wir Gesundheitsprobleme?“ sowie dem Spektrum der Gesundheits-Definitionen. Ein umfang-reiches Literaturverzeichnis gewährleistet das tiefere Eindringen in relevante Fragestellungen. Das Ganze ist mehr als die Summe seiner einzelnen Teile. Dieser Kernsatz trifft in besonderer Weise für das allgemeinärztliche Wirken zu. Im Zusammenwir-ken des biopsychosozialen Kontextes der individuellen Lebensgestaltung veranschaulichen die Buchbeiträge verschiedene Aspekte und Bezüge allgemeinärztlicher Wirksamkeit. Ein empfehlenswertes Sachbuch, das Anregungen und Hinweise für das Verstehen und Ver-ständnis allgemeinärztlichen Tätigseins bietet und er-öffnet. Das Buch „redet“ nicht über das, sondern vom allgemeinärztlichen Tätigsein und leistet damit einen gewichtigen Beitrag dazu, das Interesse für dieses in-teressante, herausfordernde und erfüllende medizini-sche Fachgebiet zu wecken.Dr. med. Wolfgang Klomp38226 Salzgitter

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Zoster nach ausgeheiltem Krebs – genau hinschauen!

Wenn der Herpes Zoster die Dermatomgrenzen überschreitet, kann dahinter ein noch größeres Problem stecken.

Impressum | Verlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz, Telefon 0 61 31/9 60 70-0. Redaktion: Factory Seven GmbH

Dr. Jörg Zorn. Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verant-wortung für diese Inhalte.

www.allgemeinarzt-online.de/dialogcenter

Lesen Sie mehr auf unserer Website! In unserem DialogCenter rund um den Herpes Zoster warten noch viele weitere spannende Fallberichte, Kurzbeiträge und FAQs zu Diagnostik, Therapie und Komplikationen der Viruserkrankung auf Sie, z.B.:

■ Wie sinnvoll ist die Zoster-Impfung im Alter? Und wie wirksam?

■ Erst Zoster, dann Meningitis-Symptome bei 14-jährigem Jungen

■ Erst Meningitis-Symptome, dann Zoster bei 30-jähriger Frau

■ Kontrollierte Studie: Hilft Vitamin C gegen den Zoster-Schmerz?

■ Alveolarknochennekrose: Zoster kann auch auf die Zähne gehen

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Bei einem generalisierten Zoster-Ausbruch muss man von einem immunsupprimierten Zustand des Patienten ausgehen – und sollte nach der Ursache suchen. Auch wenn keine größe-ren Beschwerden vorliegen. Im Fall einer 77-jährigen Patien-tin förderte die Suche einen bedeutenden Befund zutage: ein Tumorrezidiv.

Die Frau hatte wegen eines hochmalignen Non-Hodgk in -Lym-phoms im Stadium III eine Chemotherapie erhalten. Mit Erfolg, wie der PET-Befund er-gab: komplette Remissi-on. Ein halbes Jahr spä-ter breitet sich bei der Seniorin ein herpetiformes Exan-them über das ganze Integument aus. Der PCR-Nachweis bestätigt die klinische Verdachtsdiagnose ei-

nes generalisierten Herpes Zoster, die antivirale Therapie wird sofort eingeleitet. Was aber hat es den Varizella-Zos-ter-Viren ermöglicht, sich derma-tomübergreifend zu reaktivieren? Die Ärzte schauen mit einer PET-CT-Untersuchung noch einmal ge-nau nach – und werden fündig. Durch die Gürtelrose wird ein Lym-phom-Rezidiv entdeckt.

Manchmal sind die Zoster-Bläschen dage-gen eher unscheinbar und werden erst beim Blick in den äußeren Gehörgang entdeckt. Kommen noch Anzei-chen einer Fazialispa-rese dazu, steht die Blickdiagnose mehr oder weniger fest: Zos-

ter oticus. Dieser Gürtelrosen-Vari-ante widmet sich eine andere inte-ressante Falldarstellung.

www.aa-dc.de/zoster

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WANDERN UNTER DER MILCHSTRASSE

Ab in den Atlas!Hitze, Staub und lau-

tes Gewimmel auf den Straßen: Wer die Kö-nigsstädte Marokkos

besucht und genug Mo-scheen, Kasbahs oder orientalische Märkte besichtigt hat, sollte

die Wandergebiete im Atlasgebirge entdecken: Schneebedeckte Berge,

ursprüngliche Berber-dörfer, raue Landschaf-

ten und ein unendliches Sternenmeer in der

Nacht erfreuen die Na-turfreunde.

Los geht es in der Gite d´Etape – einer Wanderherberge mit Bettenlager bei

Oukaimeden – dem mit 2.630 Metern höchstge-legenen Wintersportort Afrikas. Hier tummeln sich – je nach Wetterlage – schon ab Novem-ber die Skifahrer, weil der Skilift bis auf 3.200 Meter fährt. In der schneelosen Zeit übertönen allein das Mähen einer Schafherde und Hun-degebell das Pfeifen des Windes.

Die siebenköpfige marokkanische Begleitmann-schaft ist schon vorausgegangen. Mit ihren Mulis, auf denen das Gepäck der Wanderer, die Zelte, Matratzen, Kochgeschirr und Nahrungs-mittel verstaut sind. Die Mulis sind im Atlas-gebirge und in den kleinen Berberdörfern die einzige Transportmöglichkeit, aber auch bei der Arbeit auf den Feldern oder in den Obst-hainen wichtig. Sie sind das Kapital derjeni-gen Marokkaner, die auch Touristengruppen begleiten und für einen schnellen Aufbau der kleinen Zweipersonenzelte sorgen.

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Lager unterm SternenmeerDann treffen sich alle zum Aufwärmen und Trocknen im Mannschaftszelt. Ein Becher Tee und einige Kekse wärmen nach dem Marsch durch das karge und raue Gebirge wieder auf. Umziehen oder Frischmachen entfällt – Du-schen oder Toiletten gibt es ebenso wenig wie eine Straßenbeleuchtung. Das leckere Abend-essen bestehend aus Suppe und einem damp-fenden Tajine-Gericht mit Kartoffeln, Gemüse und Fleisch macht dann schnell schläfrig. Das Zähneputzen über Pfützen dauert nur kurz, weil die Temperatur um null Grad alle in die Schlafsäcke treibt. Auch wenn der Blick in den Himmel das Zähneklappern aussetzen lässt: Ein unendliches Sternenmeer mit dem erkenn-baren Schweif der Milchstraße umhüllt die schwarze Nacht.

Bereits kurz vor Sonnenaufgang ruft aus der Ferne der Muezzin zum Gebet. Kurze Zeit spä-ter kochen die Marokkaner bereits Kaffee und Tee für die Wandergruppe, bringen das selbst gebackene Brot und die Marmeladen in das Mannschaftszelt. So verpflegt geht es mit dem Bergführer Mohammed durch das Imenane- Tal auf ein Hochplateau in 2.100 Metern Hö-

Übernachtung außerhalb der Zivilisation: Die Wanderer in ihren Zelten. Die Mulis haben Pause.

Reise-Informationen

Verschiedene Reiseveranstalter (z. B. Hauser-Exkursionen) bieten ge-führte Trekkingreisen durch das Atlasgebirge in Marokko an. Gute Kon-dition ist zur Besteigung des Toubkal ebenso notwendig wie Ausdau-

er. Außerdem sollte man sich mit dem Notwendigsten zufriedengeben können. Im Sommer kann man sich während des Trekkings an Bächen oder Flüssen waschen; auf einigen Trekkingtouren baut die marokka-nische Begleitmannschaft auch ein Dusch- und Toilettenzelt auf. Bei

Letzterem handelt es sich um ein Zelt, das ein gegrabenes Loch für die Notdurft umhüllt. Die meisten Teilnehmer ziehen stattdessen einen

Abstecher in die Natur vor. Wichtig ist warme Kleidung, die wasserfest verpackt ist, weil die Taschen von Mulis getragen werden, die keinen

Regenschutz haben. Tipp: Die Kleidungsstücke in verschließbare Plastik-tüten verpacken und dann in den Rucksack oder in die Tasche.

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Der Allgemeinarzt 14/2017 www.allgemeinarzt-online.de90

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he. Knorrige 500 Jahre alte Wacholderbäume umzäunen auf mystische Weise die Zelte, die am nächsten Morgen mit Raureif weiß verzu-ckert sind. Süß ist die Kälte zwar nicht, aber das schnelle Zusammenpacken und der Wan-derstart lassen die Füße schnell wieder warm werden. Die unterschiedlichen Brauntöne der Berge, der weite Blick in karge Schluchten, die einzelnen grünen Abschnitte oder die Schaf- und Ziegenherden, die selbst auf 3.000 Me-tern noch etwas zum Fressen finden, lassen die Temperaturen der Nacht vergessen ... Und nach einigen Tagen scheint auch die Sonne wieder. Tagsüber ist es nun „T-Shirt-warm“, Sonnen-brille, vor allem aber Sonnenmilch und Son-nenhut sind gefragt. Der Wind ist angenehm, ebenso wie die Übernachtungen in den Gites. Denn zu der einwöchigen Trekkingtour gehö-ren auch zwei Übernachtungen in festen Un-terkünften mit Mehrbettzimmern. In der Gite d´Etape im Dorf Aremd gibt es Duschen mit warmem Wasser und Toiletten.

Auf zum Dach NordafrikasUnvergesslich bleibt die Tour auf den höchsten Berg Nordafrikas, der in zwei Etappen bestiegen wird. Auf einem gut angelegten Pfad geht es am ersten Tag am Mizane-Bach entlang. Vorbei am Sidi Chamharouch – einem kleinen Heiligtum, dem vom Volk magische Kräfte zugeschrieben werden. Begehrt ist auch die Refuge Neltner auf 3.200 Metern Höhe, denn hier ist die Ba-sisstation für den Aufstieg. Übernachtungen sind ebenso möglich wie Duschen, Abendes-sen oder das Ausleihen von Grödeln – Leicht-steigeisen, die der marokkanische Bergführer empfiehlt, auf den 4.167 Meter hohen Toubkal mitzunehmen.

Der höchste Berg Nordafrikas ist längst kein Geheimtipp mehr. Im Gegenteil. Immer mehr Wanderer, Wintersportler oder Wochenendaus-flügler gehören zu den Fans, die ganzjährig nach oben wollen. Auch deswegen beginnt der Auf-stieg am zweiten Tag bereits um 7 Uhr in der Dunkelheit. Ein starker Anstieg über Schotter und loses Geröll zu Beginn vertreibt Müdigkeit ebenso wie Kälte. Der Sonnenaufgang hinter den Bergen entschädigt nur kurz, denn das Ver-weilen ist kalt und nervig: Immer mehr Men-schen sind unterwegs und überholen selbst auf schneebedeckten oder gefrorenen Stellen. Der Weg ist nicht für alle das Ziel, das dann am späten Vormittag erreicht ist. Das Gipfelkreuz ist dicht umlagert. Das diesige Wetter trübt nicht das Gefühl einer mächtigen Natur, in der der Mensch ganz klein ist. Groß ist die Freude über das Erreichen des Ziels.

Ausspannen bei frischem MinzteeNicht alle Touristen gehen zu Fuß, manche las-sen sich mit den Mulis auf 3.000 Meter brin-gen. Doch ob dieses Vorwärtskommen die Ruhe und Gelassenheit vermittelt, die das Wandern auslöst? Der Gedanke an die Rückkehr in das rund 80 Kilometer entfernte Marrakesch löst erst einmal Unbehagen aus: Zu schön das Un-terwegssein in der Weite. Eindrucksvoll die Ur-sprünglichkeit und Einfachheit, mit der es sich überraschenderweise gut leben lässt. Doch die Aussicht auf ein allein zu nutzendes Bade- und Schlafzimmer ist natürlich ebenso verlockend wie der leckere frische Minztee in den Cafés.Maren Landwehr ▪

Unterwegs gibt es immer wieder die Möglichkeit,

bei Marokkanern frisch gepressten

Orangensaft zu kaufen und sich zu

stärken.

Die Marokkaner packen die Mulis mit den Sachen der Wanderer.


Kurz & gutAusgewähltes für den Hausarzt

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Raue IdylleEinmal rau und spektakulär, dann wieder völlig ruhig und idyl-lisch. Irland ist ein Land der Kontraste. Am intensivsten kennen-lernen kann man diese auf einer 8-tägigen Wanderreise durch den Westen der „grünen Insel“. Dort kann man die beeindru-ckenden Cliffs of Moher bewundern, die 120 Meter aus dem At-lantik emporragen. Die Route entlang der Abbruchkante zählt mit zu den schönsten Küstenwanderungen weltweit. Zauber-hafte Moorlandschaften, die Maumturk Mountains, unzählige Schafe und verträumte Idylle prägen das Bild von Connemara und des Great Western Ways. Ein Traum für alle, die naturna-he Ruhe genießen wollen. Gefunden bei Eurohike Wanderrei-sen (www.eurohike.at) zum Preis ab 559 €. ID

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Total genial!War das erste Taschenmesser wirklich aus Stein? Wie hat das erste Fernrohr funktioniert? Täglich kommen Menschen auf neue Ideen, tüfteln und rätseln, bis sie schließlich wieder et-was Neues erfinden, das es noch nicht gibt. Egal ob groß oder klein, Mann oder Frau, jeder kann ein Erfinder sein. Noch bis zum 1. Oktober 2017 laden die Mannheimer Reiss-Engelhorn-Museen große und kleine Entdecker zu einem spannenden Mitmach-Abenteuer ein. Die Schau „Total genial! Coole Erfin-dungen vom Faustkeil bis zur Jeans“ entführt Kinder von 4 bis 104 Jahren in die faszinierende Welt der Erfindungen. Mehr Informationen unter www.rem-mannheim.de. ID

ROTE LISTE mit optimierter SuchfunktionDie aktuelle Ausgabe der ROTE LISTE® 2017 bietet in ihrer On-line-Version verbesserte Suchoptionen für Fachkreise. Über die Funktion „Erweiterte Suche“ können Anwender verschiedene Suchkriterien kombinieren und die Arzneimittelinformationen noch gezielter und effektiver nutzen. Darüber hinaus bietet die neue Ausgabe den Nutzern zusätzliche Informationsangebote zu Biosimilars und sogenannten Bioidenticals. Die Buchausga-be kostet 78 €. Mehr Informationen unter www-rote-liste.de. ID

Shirt stärkt den RückenDer Körper ist eng mit dem psychologischen Wohlbefin-den verknüpft. Die richtige

Körperhaltung kann für bes-sere Laune sorgen und sogar bei Angstzuständen und De-pressionen helfen. Vor die-sem Hintergrund wurde nun ein spezielles Shirt entwi-ckelt, das dabei helfen soll, den Rücken und die Schul-tern den ganzen Tag gerade zu halten. Das Posture Shirt der Firma Anodyne lasse ei-nen gar nicht erst in die un-gesunde Haltung verfallen. Auf die gleiche Weise wie Ki-nesiotapes ziehe dieses Shirt die Schultern an die richtige Stelle und erschwere es, den Rücken zu beugen, so die Entwickler. Erhältlich ist das Posture-Shirt zum Preis von ca. 100 € unter www.anody-ne-shop.de. IDAn

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Aus der Annahme, dass Kleider Leute machen, leiten manche

Zeitgenossen eine ganze Lebensphiloso-phie ab. Das Faktum, letztlich alle nackt in unseren Kleidern zu stecken (Heine), bleibt dabei außen vor. „Wer eine Jogging-hose trägt, hat die Kontrolle über sein Le-ben verloren.“ Dass Karl Lagerfelds häufig kolportierte Aussage vor dem Hintergrund von Lebensgeschichten und Lebensum-ständen diskutierbar ist, wird jeder Haus-arzt aufgrund seiner Praxiserfahrungen bestätigen können.

Natürlich freue ich mich immer über Pa-tienten, die sich extra fein machen, wenn sie zu mir in die Sprechstunde kommen, aus Respekt oder der besonderen Situa-tion geschuldet. Gerne erinnere ich mich dabei an einen hochbetagten, immer sehr korrekten Oberlehrer, der stets im ein-wandfreien Anzug, mit gebundener Kra-watte und Aktentasche unter dem Arm in die Sprechstunde kam und die Bespre-chung stets mit den Worten abschloss: „Und schicken sie mir bitte gleich ihre Rechnung.“

Ein älterer, sehr bodenständiger Gärtner-meister besucht meine Praxis und den sonntäglichen Gottesdienst immer in

So stecken wir doch alle nackt in unseren Kleidern

Tracht. Das hat für ihn offensichtlich den gleichen Stellenwert. Neben Patienten mit einem alltäglichen Outfit wird man nicht selten durch kuriose Kreationen un-ter der verhüllenden Kleidung überrascht.

So berichtete mir vor Jahren ein inzwi-schen verstorbener Patient von einem ihn psychisch sehr belastenden Blaseninkonti-nenzproblem. Bei der körperlichen Unter-suchung war das Staunen dann allerdings auf meiner Seite: Er hatte seinen kleinen Freund in einen Plastikbecher gezwängt und diese Konstruktion dann mit Leuko-plast an der Peniswurzel installiert. Als Tropfenfänger, sicherheitshalber und um gesellschaftsfähig zu bleiben, wie er mir auf meinen fragenden Blick hin erläuterte.

Eine ältere Dame überraschte mich ein-mal mit dem Remake eines Unterkleids aus alten Zeiten: Großmutters Stehbrunz-hose. Aus ihrer Wollstrumpfhose hatte sie zu diesem Zweck den Zwickel herausge-trennt, um so die Toilette ohne die not-wendige Komplettentkleidung aufsuchen zu können. Dieser Rückgriff auf alte Zei-ten hatte leider einen ernsthaft-trauri-gen Hintergrund: Aufgrund ihrer vielfa-chen Erkrankungen war es der Seniorin schlicht zu anstrengend, die eng sitzende

Heiter bis wolkig

Strumpfhose mehrfach am Tag hoch- und herunterzuziehen. Not macht eben erfin-derisch und das Leben fordert praktikable, nicht unbedingt schicke Lösungen. Womit wir wieder bei der Jogginghose wären, die bei ihrem Besitzer zwar einen Hang zur Bequemlichkeit vermuten lässt, im ge-drängten Sprechstundenbetrieb und bei anstehenden körperlichen Untersuchun-gen jedoch unschlagbar ist. In jedem Fall ist sie praktischer als der kaum zu kna-ckende Korsettpanzer einer korpulenten Patientin, bei der eine körperliche Unter-suchung zum zeitfressenden Abenteuer werden kann. So können selbst alltägli-che Dinge wie die Kleidung eines Pati-enten oder sein Darunter immer wieder Überraschungen bereithalten, mit denen man einem farblos dahinplätschernden Arbeitstag gelegentlich ein Schmunzeln abringen kann.

Das meint Ihr

Fritz Meyer, Allgemeinarzt

LDLSENKUNG.NOCHSTÄRKER.1

CARD-1150457-0161

PRÄVENTION KARDIOVASKULÄRER EREIGNISSEBEI KHKPATIENTEN NACH ACS #

# unabhängig von einer Vorbehandlung mit Statin. ACS = Akutes Koronarsyndrom

*mittlere prozentuale [%]Veränderung zum Ausgangswert[unbehandelt] (d.h. keine Behandlung mit einem Lipidsenker)nach 12Wochen, erreicht mit Tioblis® 10 mg/80 mg.

1 vs. Monotherapie mit Atorvastatin.

*

TIOBLIS® 10 mg/10 mg, 10 mg/20 mg, 10 mg/40 mg, 10 mg/80 mg Filmtabletten. Wirkstoff:Ezetimib und Atorvastatin Zus: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtbl. enth. 10 mg/10 mg, 10 mg/20 mg,10 mg/40 mg od. 10 mg/80 mg Ezetimib/Atorvastatin (als Atorvastatin-Hemicalcium x 1,5 H2O). Sonst.Bestandt.: Tbl.-kern: Ezetimib-Schicht: Croscarmellose-Natrium, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat(Ph.Eur.) [pflanzl.], mikrokristalline Cellulose, Povidon (K29/32), Natriumdodecylsulfat; Atorvastatin-Schicht:Mikrokristalline Cellulose, Lactose-Monohydrat, Hyprolose, Croscarmellose-Natrium, Polysorbat 80, Calcium-carbonat, Magnesiumstearat (Ph.Eur.) [pflanzl.], hochdisperses Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose,Macrogol 8000, Titandioxid (E 171), Talkum. Anw: Prävention kardiovask. Ereignisse: Zur Risikoreduktion vonkardiovask. Ereignissen b. Pat. mit KHK u. akutem Koronarsyndrom in d. Vorgeschichte, unabh. von e. Vorbeh.mit einem Statin. Hypercholesterinämie: Begleitend zu Diät b. erw. Pat. mit primärer (heterozygoter familiäreru. nicht familiärer) Hypercholesterinämie od. gemischter Hyperlipidämie, für d. e. Ther. mit e. Komb.-präp.geeignet ist: Pat., b. denen eineTher. mit einem Statin allein nicht ausreicht; Pat., d. bereits mit einem Statin u.Ezetimib behandelt werden. Homozygote familiäre Hypercholesterinämie (HoFH): Begleitend zu Diät b. erw. Pat.mit HoFH, dazu weit. begleit. Ther. (wie LDL-Apherese) mögl. Gegenanz: Überempf.-keit gg. d.Wirkstoffe od.e. d. sonst. Bestandt. Schwangerschaft; Stillzeit; Frauen im gebärf. Alter ohne zuverlässigeVerhütungsmethode;aktive Lebererkrank. od. unklare u. anhalt. Erhöh. d. Transaminasen (> 3faches ULN). Komb. mit systemischenDarreichungsformen von Fusidinsäure sowie Anw. innerhalb von 7 Tagen nach deren Absetzen, notwendige

Komb. in Ausnahmefällen nur unter engmaschiger medi-zinischer Überwachung. Vorsicht bei: Kdrn. u. Jugendl.;Pat. mit Risikofakt. f. e. Rhabdomyolyse (CPK-Bestimmung

vor Behandl.-beginn): eingeschränkte Nierenfunkt., Hypothyreose, anamn. bek. od. positive Familienanamn.f. heredit. Muskelerkrank., anamn. bek. Muskelerkrank. unter Behandl. mit Statinen od. Fibraten, anamn.bek. Lebererkrank. u./od. b. starkem Alkoholkonsum, ältere Pat. > 70 J. (CPK-Bestimmung, wenn noch and.Risikofakt. f. e. Rhabdomyolyse vorhanden), Umstände mit konsekutiv möglicherw. erhöhten Plasmaspiegeln(z. B.Wechselw., besondere Pat.-gruppen einschl. genet. Subpopulationen [z. B. SLCO1B1-Polymorphismus]);Risikopat. f. Diabetes mellitus (Nüchternblutzucker v. 5,6 – 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, erhöh. Triglyzeride,Hypertonie); sorgf. Nutzen/Risiko-Abwägung v. 80 mg Atorvastatin b. Pat. mit vorausgeg. hämorrhagischen/lakunärem Schlaganfall.; Langzeitther.; sorgf. Nutzen/Risiko-Abwägung b. Komb. mit: AM, d. denWirkstoff-spiegel v. Atorvastatin erhöhen können wie potente CYP3A4-Inhibitoren od. Inhibitoren v. Transportproteinen(z. B. Ciclosporin, Telithromycin, Clarithromycin, Delavirdin, Stiripentol, Ketoconazol, Voriconazol, Itraconazol,Posaconazol u. HIV-Protease-Inhibitoren wie Ritonavir, Lopinavir, Atazanavir, Indinavir, Darunavir etc.), außer-dem Gemfibrozil u. and. Fibrate, Erythromycin, Niacin, Boceprevir, Telaprevir, Elbasvir, Grazoprevir od. Komb. ausTipranavir/Ritonavir. INR überw. b. Anw. mitWarfarin, and. Cumarin-Antikoagulans od. Fluindion. Komb. mitGallensäure bindenden Präp. Nicht empf.: CPK > 5faches ULN; mäßige/schw. Leberinsuff. Komb. mit Fibraten;Pat. m. hereditärer Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel od. Glucose-Galactose-Malabsorption. Nebenw:Häufig: Diarrhö. Myalgie. Gelegentl.: Grippe (Influenza). Depression, Schlaflosigk.; Schlafstör. Schwindelge-fühl; Stör. d. Geschmackswahrnehmung; Kopfschm.; Parästhesie. Sinusbradykardie. Hitzewallung. Dyspnoe.abdominale Beschw., aufgetriebener Bauch; Abdominalschm.; Schm. im Unterbauch; Schm. im Oberbauch;Obstipation, Dyspepsie; Flatulenz; häufige Darmentleerungen; Gastritis; Übelk.; Magenbeschw. Akne; Urti-karia. Arthralgie; Rückenschm.; Muskelermüdung; Muskelspasmen; Muskelschw.; Schm. in d. Extremitäten.

Asthenie; Ermüdung (Fatigue); Unwohlsein; Ödem. ALT u./od. AST erhöht; alkal. Phosphatase erhöht; CPK imBlut erhöht; GGT erhöht; Leberenzyme erhöht; anormaler Leberfunkt.-test; Gewichtszunahme. Nach Markt-einführung unter TIOBLIS® bzw. in klin. Studien od. nach Markteinführung unter Ezetimib od. Atorvastatin:Nasopharyngitis. Thrombozytopenie. Überempf.-keit einschl. Anaphylaxie, Angioödem, Ausschlag, Urtikaria.vermind. Appetit; anorekt. Stör.; Hyper-/Hypoglykämie. Alpträume. Hypästhesie; Amnesie; periphere Neuro-pathie. verschwommenes Sehen; Sehstör. Tinnitus, Hörverlust. Hypertonie. Husten; Kehlkopfschm.; Epistaxis.Pankreatitis, gastroösophag. Refluxerkrank.; Aufstoßen; Erbr.; Mundtrockenh. Hepatitis; Cholelithiasis; Cho-lezystitis; Cholestase; Leberversagen mit teils letalem Ausgang. Alopezie; Hautausschlag; Pruritus; Erythemamultiforme; angioneurotisches Ödem; bullöse Dermatitis einschl. Erythema multiforme, SJS u. Lyell-Syn-drom (Epidermolysis acuta toxica). Myopathie/Rhabdomyolyse; Nackenschm.; Schwellung an d. Gelenken;Myositis; immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (klin. Charakteristika: pers. prox. Muskelschw. u.erhöh. Serum-Kreatinkinase-Werte, d. trotz Absetzen d. Behandl. mit Statinen fortbestehen) (Häufigk. nichtbekannt). Gynäkomastie. Schm. im Brustkorb, Schm.; peripheres Ödem, Fieber. Leukozyten im Urin positiv.Tendinopathie, gelegentl. bis hin zur Sehnenruptur. Nebenw. b. Statinen: Störungen d. Sexualfunkt.; interstit.Lungenkrankh. (in Ausnahmefällen u. besonders b. Langzeitther.); Diabetes mellitus (in Abhängigk. vomVorhandensein/Fehlen v. Risikofakt.).Warnhinw: Enth. Lactose. Verschreibungspflichtig. Stand: 04/2017.Bitte lesen Sie vor Verordnung von TIOBLIS® die Fachinformation! Pharmazeutischer Unternehmer:Merck Sharp & Dohme Ltd, Hertford Road, Hoddes-don, Hertfordshire EN11 9BU, Vereinigtes Königreich.Mitvertrieb: BERLIN-CHEMIE AG, 12489 Berlin.

Tioblis® ist eine eingetragene Marke von Merck Sharp & Dohme Corp.,Whitehouse Station, N.J., U.S.A. Vor der Verschreibung von Tioblis® lesen Sie bitte die zugehörige Fachinformation.

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