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Workshop - Onkologie 2011Wo ist der Hausarzt wichtig?
Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Spezialisten
Dr. med. Hubert ScheferOnkoZentrum LuzernHirslanden-Klinik St. Anna6006 Luzern
Krebs: Wo ist der Hausarzt wichtig?
Vorsorge Mamma-Ca, Kolon, Prostata, Zervix, Bronchus, Melanom
Diagnostik Sorgfalt; ‚daran denken‘
Therapie Komplikationen erkennen
Nachsorge ‚gemeinsam stark‘
Palliativmedizin Sterbebegleitung, Hydrierung, Schmerztherapie, Sedation u.a.m.
Patientin 1
64-jährige Frau, wohnt mit Gatte in Eigentumswohnung in Kriens. Mammakarzinom. Primärtumor brusterhaltend entfernt. Wächterlymphknoten und drei weitere axilläre Lymphknoten befallen.
Adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin, Taxotere und Endoxan über 6 Zyklen
Fieber am Tag 9 des 3. Zyklus. Labor: Lc 0.9 G/l
Möchten sie weitere Informationen?
Patient 1
AZ wenig reduziert: müde, keine Husten, kein Auswurf, Wasser lösen und Stuhlgang problemlos.
Körperstatus unauffällig
CRP 95 mg/l
Begleiterkrankungen: arterielle HypertonieAsthma bronchiale saisonal
Wie gehen Sie vor?
Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie
Wie gehen sie vor?
Hospitalisation; iv. Antibiose
Keine Hospitalisation; iv Antibiose
Keine Hospitalisation; perorale Antibiose
Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie
Ein medizinischer Notfall
Einmalige Temperaturerhöhung >38.5°C
Temperaturerhöhung >38°C über 1 Stunde
Hypothermie, Hypotonie, Verwirrtheit
Neutrophile Granulozyten < 0.5 G/l
Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie
high risk
Aktuelle Beschwerden Allg. Schwäche, DehydratationHämodynamische InstabilitätMukositis oder DurchfallAtemnot, Hautveränderugen
Aktuelles Labor schwere Neutropenie < 0.1 G/lprolongierte Neutropenie (>7 Tg)
Begleiterkrankungen Diabetes, COPD, Alter, Niereanamn. Infektprobleme fassbar
Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie
Low risk
AZ ordentlichkeine Sepsis-ZeichenNadir kurzdauerndCo-Morbidität fehlt / geringComplianceVerlaufskontrolle täglich möglich
MASCC risk score multinational association for supportive care in cancer
Schweregrad der aktuellen FiebererkrankungKeine/milde Symptome 5Moderate Symptome 3Schwere Symptome / moribund 0
keine Hypotonie (systolischer BD > 90 mmHg) 5keine COPD 4Pilzinfektion in Anamnese 4Keine Dehydratation 3Ambulanter Patient 3Alter < 60 Jahre 2
Score > 20: low risk
Patient 1
AZ wenig reduziert: müde, keine Husten, kein Auswurf, Wasser lösen und Stuhlgang problemlos.
Körperstatus unauffällig
CRP 95 mg/l
Begleiterkrankungen: arterielle HypertonieAsthma bronchiale saisonal
Wie gehen Sie vor?
Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie
low risk: Antibiotika-Therapie ambulant, empirisch
Ciprofloxacin (Ciproxin) po. +/- Amoxicillin/Clavulan
Moxifloxacin (Avalox) po.
Levofloxacin (Tavanic) po.
Ceftriaxon (Rocephin) iv.; im. (?)
Verlaufskontrollen täglich; Neupogen? (not evidence based)
Patient 2
50-jähriger Architekt. Leistungseinbusse, Wortfindungs- und Orientierungsstörungen, Kopfschmerzen im Juni 2011 Diagnose: Glioblastom WHO Grad IV, 3x3x3cm
temporo-polar links
Juli 2010 Totalexstirpation; Radio-Chemotherapie, adjuvante Chemotherapie bis Mai 2011
Patient 2
August 2011
Tumorrezidiv mit Kopfschmerzen, rascher AZ-Zerfall
MRT subtotale Einengung 4. Ventrikel
Was ist zu tun?
Patient 3
August 2010 59-jähriger Lehrer, Nichtraucher: kutan und ossär metastasierendes Adeno- karzinom der Lunge
Diverse Chemotherapien seit Sept. 2010; mehrfache Exzisionen subkutaner Metastasen; Radiotherapie einer Tibiametastase
Patient 3Juli 2011 Konzentrationsstörungen, Verlangsamung,
Gangunsicherheit
Was ist zu tun?
Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem
Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem
Vasogenes Ödem
Ruptur der Blut-Hirnschranke,VEGF vermittelt
Eiweissreiche Flüssigkeit im Extrazellulärraum
Führt zu Störungen neuronalen Funktion
Mitverantwortlich für Kopfschmerzen, Epilepsie, fokale neurologische Defizite, Encephalopathie
Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem
Welches Steroid und wie dosieren?
Risiken/Nebenwirkungen
Wie lange?
Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem
Welches Steroid?
Dexamethason geringer mineralokortikoider Effektweniger kognitive Störungen
Wie dosieren? loading dose 8 mg2 x 8 mg tägl. oder 3-4 x 4 mg tägl.Dosissteigerung bis 100 mg tägl.
NB. Sehr lange Halbwertszeit erlaubt Dosierung 2 x tägl.
Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem
Welches Steroid und wie dosieren?
Risiken/Nebenwirkungen
Wie lange?
Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem
Nebenwirkungen, viele…
Neuro: Schlaflosigkeit, Halluzinationen, Tremor Muskelschwäche, Geschmackssinn
Derma: Ödem, Pergamenthaut, Eckchymosen, Hirsutismus, Akne
Rheuma: Osteoporose, Femurkopfnekrose, Sehnenruptur
Endokrin: Hyperglykämie, Hypokaliämie, Fettablagerung,NNR-Insuffizienz
Gastro: Apetitsteigerung, Gastritis, Ulcus
Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem
Nebenwirkungen: vier gefürchtete…
Peptisches Ulcus H2-Blocker bei Ulcusanamnesecave: NSAR-Co-Medikation
Orale AK
Steroidmyopathie Inzidenz - 20 %; Morbidität hochBeginn 9-11. Woche,Therapie (?)
P. carinii Pneumonie Prophylaxe (Bactrim f.) indiziert
Diabetes mellitus Insulintherapie?
Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem
Welches Steroid und wie dosieren?
Risiken/Nebenwirkungen
Wie lange? a) bei Erstdiagnose
b) vorbehandelt, präterminal
Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem
Wie lange bei der Erstdiagnose?
Schrittweise ausschleichen1-2 mg pro Woche über 6-8 Wochen
Ziel kleinste effektive Dosis
Steroid-Entzugssyndrom
Kopfschmerzen, Lethargie ohne Zunahme Hirnödem
Arthralgien, Myalgien Pseudorheumatismus
Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem
Wie lange bei präterminaler Situation?
‚Go high and stop quick‘, nicht ausschleichen
Begleitmassnahmen evaluieren z.B. Analgesie, Sedation
Schmerztherapie: Opioide
„by the mouth“ oral
„by the clock“ Regelmässige Gabe entsprechend der
Wirkdauer
„by the ladder“ Schmerzintensität in Stufen
Medikamentöse SchmerztherapiePrinzipien 1
Schmerz-Intensität (VAS)
1 5 10
VAS = visual analog scale = subjektive Wahrnehmung des Betroffenen bezügl. seiner Schmerzintensität,ausgedrückt als Zahl zwischen 1 bis 10
Medikamentöse SchmerztherapiePrinzipien 2
Rasche oberflächliche Atmung
Rascher Puls
Schwitzen, Zentralisierung
Angespannter Gesichtsausdruck
Unkontrolliertes Stönen und Rufen
Unruhe und Anspannung beim Ansprechen
Unruhe bei bestimmter Lagerung / beim Umlagern
Schmerzindikatoren bei vermindertem Bewusstsein
Frau S. leidet an einem lokal fortgeschrittenen und
inoperablen Pankreaskarzinom und hat erhebliche
Schmerzen.
Vor der Konsultation bei Ihnen hatte sie Treupel
eingenommen, welche sie noch in ihrer Haus-
Apotheke gefunden hat.
VAS 8
Patient 4
Was schlagen sie für eine Schmerztherapie vor? Wie gehen Sie vor?
1. Morphin –HCl 2% 5 mg po. alle 4 Std. (= 5 Tropfen)
2. Morphin –HCl 2% 3 mg po. 1-2 stündlich in Reserve
3. Gesamtdosis über 24 Std. (ev. 48 Std.) notieren
4. Grunddosis als retardierte Form festlegen
5. Reserve für Durchbruchschmerz festlegen (10–15%)
6. Regelmässige Neubeurteilung
Morphin-Therapie peroralbei Opioid-naiven PatientenVariante Tropfen
Morphin-Therapie peroralbei Opioid-naiven PatientenVariante ‚retard‘
1. MST continus ret. 2x 10 mg po (oder Äquivalent)
2. Morphin-Trpf. 2% 3 mg po.,max. stündl. in Reserve
3. Gesamtdosis über 24 Std. (ev. 48 Std.) notieren
4. Neue Grunddosis als retardierte Form festlegen
5. Reserve für Durchbruchschmerz festlegen (10–15%)
6. Regelmässige Neubeurteilung
oral : intravenös = 1 : 3
oral : subkutan = 1 : 2
peroral, wenn immer möglich
Opiat-TherapieMorphin oral – iv - sc
Äqui-analgetische Dosis peroralDosisintervall
Freiname Handelsname Darreichungsform Dosisintervall (h)
Äquivalenz
Morphinsulfat SEVRE-LONG® Kapseln retard 24 1 MST CONTINUS® Tabletten retard 12 1 Suspension retard 12 1 Suppositorien retard 12 1 SEVREDOL® Tabletten 4 1 Suppositorien 4 1 Oxycodon OXYCONTIN® Tabletten retard 12 2 OXYNORM® Suspension 4 - 6 2 Hydromorphon PALLADON® RETARD Retardkapseln 12 7.5 PALLADON® 1.3/2.6mg Kapseln 4 7.5 Fentanyl Durogesic® TTS Pflaster 72 70 - 100 Actiq® Lutscher 70 - 100 Buprenorphin Transtec® Pflaster 72 40 Temgesic® Sublingualtabletten 6 - 8 40
nicht vergessen: Morphin Tropfen 2% (4 h)
Umrechnungstabelle des Herstellers benutzen
1 mg Morphin iv. = 10 -50 ug Fentanyl TTS
NB: Erfahrung zeigt Umrechnungstabelle zu konservativ
Opiat-TherapieFentanyl-Pflaster
Opiat-Therapie
neu:
Oxycodon + Naloxon (Targin retard®)
verhindert/vermindert Obstipation!
‚Opiat‘-Therapie
neu: MOR NRI - Analgetika (Tapentadol; Palexia ®)
µ-Opioid-Rezeptoren werden agonisiert (MOR)
nozizeptiv (aszendierend+supraspinal)
Noradrenalin-Re-uptake gehemmt (NRI)
neuropathisch (deszendierend)
Obstipation (95%)
Übelkeit, Erbrechen (30%)
Schläfrigkeit (20%)
Juckreiz (2%)
Verwirrtheit, Halluzinationen, Myoklonie,
Hyperalgesie, Allodynie (1%)
Atemdepression
Psychische und physische Abhängigkeit
Opioide: Nebenwirkungen
Haloperidol (niedrig dosiert)Haldol po. 0.3 – 0.5 mg 3x tägl.
oder
Metoclopramid Paspertin po. 10 mg 3x tägl.
NB: Stopp der Antiemetika nach 7 Tagen
Opioide: Nausea, Emesis
Osmotischer Weichmacherz.B. Macrogol (z.B. Movicol)
1 (-3x) tägl.
in Kombination mit
Stimulans der Peristaltik
z.B. Natriumpicosulfat (z.B. Laxoberon) 10 – 20 Tropfen
abends
Opioide: Obstipation
Opioid-Therapie ein paar Grundregeln
1. Reservedosis 10-15% der Tages-Grunddosis
2. Dosiserhöhung Gesamtdosis plus 20-30% alle 24 hDosisreduktion Gesamtdosis minus 20-30% alle 24 h
3. Reservedosis anpassen (10-15% der Grunddosis!)
1. Wechsel auf transdermales System12 Stunden bisheriges Opioid weiter
geben
2. Wechsel von transdermalem System12 Stunden warten bis zur Folgetherapie
7. Opioid-Rotation: Äquivalenzdosis minus 20-30%
Opioid-Rotation ‚die sechs Schritte‘
24-Std Dosis berechnen: Grunddosis + Reservedosis
Äqui-analgetische Dosis des neuen Opioids (vgl. Tabelle)
Unvollständige Kreuztoleranz beachten (minus 30%)
Grunddosis als retardierte Form festlegen
Reserve für Durchbruchschmerzen festlegen (5 – 15%)
Regelmässige Neubeurteilung
Prostatakarzinom: starke Skelettschmerzen im Becken
und in der linken Schulter. Der Patient hatte Morphin in Retardform 60 mg alle 12 Std erhalten
Jetzt nach der Radiotherapie haben die Schmerzen deutlich
abgenommen. Sie wollen die Opiattherapie beeenden.
Wie gehen Sie vor ?
Patient 6: Herr P. 62-Jährig
Bisher: Morphin in Retardform 60 mg alle 12 Std.
Gesamtdosis Morphin 120 mg
Einzeldosis Morphin 120 mg : 6 = 20 mg alle 4 Stunden
Reservedosis 12 mg wenn nötig stündlich
1. Stop Retard-Präparat (oder Dosisreduktion Retard-Präp.)
2. Beginn mit Morphin 15 mg (Tropfen) alle 4 Stunden
Start 12 Stunden nach letzter retardierter Dosis
3. Schrittweise Dosisreduktion der Tropfen-Zahl
Opiat-Therapie beenden:
palliative care
65-jähriger Patient, leidet an einem fortgeschrittenen Kolon- karzinom mit Lebermetastasen. Ikterus. Durst. Starke Oberbauchschmerzen bei Leberkapselspannung. Anasarka.
Er und seine Frau sind fest entschlossen, die letzte Lebensphase bis zum Tod zu hause zu verbringen.
Welche Massnahmen sind nötig?
Patient 5
Bild herr Bieri
Massnahmen Sterbebegleitung
Gespräch Arzt – Patient soziales Umfeld geeignetPatientenverfügungExit MitgliedschaftArzt - Ressourcen
Hilfsangebote Palliativbetten SpitälerSpitex, Spitex-BrückendienstVerein Begleitung SchwerkrankerPalliativstation EichhofPalliativbetten PflegeheimeHilfsmittel: Bett, Nachtstuhl usw.www. palliativ-luzern.ch
Schmerztherapie, Hydrierung
Dehydratation
Dehydratation
Risiken bei verminderter Hydrierung
• Bewusstseinstrübung, Nausea, Fieber, Verwirrtheit• Niereninsuffizienz• Medikamententoxizität (Opiate)
klinische Zeichen Flüssigkeitszufuhr, Oligurie,Hautturgor, Bulbusdruck,
Hypotonie, TachykardieDurst, trockene
Schleimhaut, Dekubitus, Myoklonien
Labor: Hkt, Kreatinin, Harnstoff, Na+
Dehydratation
Verminderte perorale Flüssigkeitszufuhr ist häufig. Verlust von Wasser und Salz.
Ursachen Anorexie, Odyno- und Dysphagie, Übelkeit, Erbrechen, Depression,
Bewusstseinstrübung, verzögerte
Magenentleerung
Frage behandeln ? belassen?
Hydrierung
1. peroral wenn immer möglich
2. subkutan NaCl 0.9%Mischlösung: 1/3 NaCl 0.9%; 2/3 Glu
5%
3. Menge 500-1000 ml / 24 Std. oderUrinvolumen + 300 bis 500 ml
a) als Dauertropf (40-80 ml/Std) b) nur nachts (70-100 ml/Std.)c) Kurzinfusion 2x500 ml über 1h
Merke: Mundpflege wichtig!
Terminale Unruhe
Terminale Unruhe orale Therapie
• bei Opiat-naiven Patienten
Morphin-Trpf. 5 – 15 mg po. alle 4 h
• bei Opiat-gewohnten Patienten
Morphin-Trpf. bisherige Tagesdosis + 50%/24 h
Temesta 1–2 mg po. (4 x tägl.)
Terminale Unruhe subkutane/intravenöse Therapie
bei Opiat-naiven Patienten
Morphin-Trpf 2% 5 – 10 mg sc. alle 4 h 1 –2 mg iv. alle 10 min. 60 mg iv./sc. cont. in 500 ml
Glukose 5%/24 h
bei Opiat-gewohnten Patienten
Morphin-Trpf 2% bisherige Tagesdosis + 50%/24 h
Dormicum 2.5 – 5 mg sc. oder 1–2.5 mg iv.0.3 bis 0.5 mg iv. cont./24 h
Nozinan 12.5 – 50 mg sc./im. alle 6 – 8 Std. 25–50–100 mg iv. cont./24 h
Terminales Delirium – Therapie
Haldol 1 – 2 mg po./sc. alle 12 h4 – 10 mg po./sc. alle 8 h (hochdosiert)20 – 40 mg/24 h
bei Erregungszustand und motorischer Unruhe
Nozinan 10 – 50 mg po./sc. alle 6 Std.25 – 50 – 100 mg iv. cont./24 h
Dormicum 2.5 – 5 mg sc. oder 1–2.5 mg iv.0.5 mg iv. cont./24 h
Terminales Rasseln (death rattle)
Symptom rasselndes Geräusch bei Ein- und Ausatmung
Ursachen ● tracheale Hypersekretion● Unfähigkeit, Speichel zu schlucken
oder abzuhusten bei Muskelschwäche● Lungenödem
Merke: Sterbende scheinen oft nicht sehr beeinträchtigt Für Angehörige aber oft schwer zu ertragen
Kein sicheres Zeichen des nahen Todes
Terminales Rasseln (death rattle)
Terminales Rasseln - Therapie
1. Information an Angehörige; Einzelzimmer
2. Umlagern regelmässig, Mundpflege
3. Minimale/keine Hydrierung
4. Medikamente
Terminales Rasseln Medikamente
nur wenn Cornealreflex, Stirnrunzeln noch vorhanden
Buscopan 2 x 10 mg Supp. Oder sc. (Bolus)bei Bedarf alle 4 Std. wiederholen
40-80 mg sc. oder iv. cont
Atropin 0.5 mg sc. alle 6 Std (Alternative)
Morphin 5-10 mg sc. alle 4 Std. (bei opiat-naiven Pat.)
Lasix 20-40 mg iv.
Dormicum 2.5 mg sc.
Dr. med. Hubert Schefer
OnkoZentrum LuzernHirslanden-Klinik St. Anna6006 Luzern
T: 041 208 32 16F: 041 208 32 15
Herzlichen Dank