Fragebogen fr Eltern Mit Hilfe dieses Fragebogens mchten wir detaillierte Informationen ber die Augen Ihres

Kindes und die gegebenen Sehanforderungen sammeln, um Sie bestmglich beraten und

versorgen zu knnen.

Name des Kindes: Geburtsdatum:

Anschrift: Telefonnummer:

Schule / Kindergarten:

Klasse / Gruppe:

Wurden die Augen schon einmal geprft? Ja / Nein Wenn ja, Wann?

Durch wen?

Wer hat Sie an uns weiterempfohlen?

Aus welchem Grund kommen Sie zu uns?

Beobachtungen durch Eltern und /oder Lehrer: Ja Nein Bemerkungen

Kann das Kind schlecht Blle fangen oder Federball

spielen?

Stt bzw. stolpert das Kind hufig?

Arbeitet das Kind ungern in der Nhe, wie z. B. lesen,

basteln, zeichnen, puzzeln?

Wie wird Nah sehen empfunden: unscharf,

verschwommen, tanzend oder als Doppelbilder?

Hat das Kind im Vorschulalter gerne gemalt?

Liest oder malt das Kind jetzt gerne freiwillig?

Malt das Kind beim Ausmalen ber den Rand?

Ist das Schriftbild gleichmig?

Muss das Kind den Zeigefinger benutzten, um

die Zeile nicht zu verlieren?

Rt das Kind beim Lesen viel?

Verwechselt das Kind fter Buchstaben, z. B.

b und d ?

Schliet das Kind ein Auge oder deckt es Dieses

bei der Naharbeit ab?

Sichtlich schiefe Kopfhaltung beim Lesen,

Schreiben oder Malen?

Hat das Kind einen kurzen Leseabstand?

Wird das Kind bereits nach kurzer Lesedauer

mde?

Macht das Kind beim Lesen einen angestrengten

Eindruck?

Wirkt das Kind beim Lesen nervs?

Reibt es sich beim Lesen die Augen oder

blinzelt hufig?

berspringt es beim Lesen Textlinien oder liest

Zeilen zweimal?

Hat das Kind eine geringe Konzentrationsfhigkeit

oder dauer?

Kann das Kind nicht stillsitzen?

Schauen, auch bei Mdigkeit, beide Augen

geradeaus?

Hat das Kind frher einmal geschielt?

Schielt das Kind jetzt zuweilen?

Sind in der Familie Schielfehler bekannt?

Hat das Kind oft oder regelmig Kopfschmerzen?

Klagt das Kind ber Augenbrennen oder schmerzen?

Ist das Kind lichtempfindlich?

Lag schon einmal eine Augenkrankheit vor?

Wenn ja, welche?

Sind in der Familie erbliche Augenkrankheiten

bekannt?

Wenn ja, welche?

Nimmt das Kind regelmig Medikamente ein?

Wenn ja, welche?

Trgt oder trug das Kind eine Brille oder

Kontaktlinsen?

Wenn ja, wann und wie lange?

Wurde von nahen Verwandten schon frh eine

Sehhilfe getragen?

Wenn ja, von wem und wie lange?

Handelte es sich um eine Frh- oder

Problemgeburt?

Liegen Behinderungen krperlicher oder geistiger

Art vor?

Ist das Kind schwerfllig, tollpatschig oder

hyperaktiv?

Sind oder waren beim Kind Sprachstrungen

oder verzgerungen vorhanden?

Hat das Kind Probleme in der Motorik?

Wenn ja, welche?

Wurde bei dem Kind eine Teilleistungsschwche

(z.B. Legasthenie) festgestellt?

Wenn ja, welche und wann?

Andere Beobachtungen:

Die Anwendung der Mess- und Korrektionsmethodik nach H. J. Haase (MKH) ist ein rein

physikalischer, optisch-technischer Messvorgang, der insoweit vergleichbar ist mit der

Sehschrfenbestimmung, d. h. dem so genannten Refraktionieren (Brillenglasbestimmung) durch

Augenoptiker.

Alle Angaben werden selbstverstndlich vertraulich behandelt!

Wir weisen ausdrcklich darauf hin, dass wir keine heilkundliche Behandlung durchfhren knnen

oder wollen.

Deshalb stellen wir vorsorglich die Zuziehung eines Arztes oder eines Heilpraktikers frei.

Ort/Datum: Unterschrift: