M. RudwaleitJ. Sieper

Frühdiagnose von Spondyloarthritidenmit besonderer Betonungauf die axialen Formen

Z Rheumatol 64:524–530 (2005)DOI 10.1007/s00393-005-0791-8

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h791

BEITRAG ZUM SCHWERPUNKT THEMA

Eingegangen: 12. September 2005Akzeptiert: 13. Oktober 2005

Priv.-Doz. Dr. Martin Rudwaleit ())Prof. Dr. Joachim SieperRheumatologie, Medizinische Klinik ICharité, Universitätsmedizin BerlinCampus Benjamin FranklinHindenburgdamm 3012200 Berlin, GermanyTel.: 030/84 45-45 47Fax: 030/84 45-45 82E-Mail: martin.rudwaleit@charite.dejoachim.sieper@charite.de

Early diagnosis of spondyloarthritiswith special attention to the axialforms

n Zusammenfassung Die axialeSpondyloarthritis (SpA) ist diewichtigste Unterform der SpA.Falls röntgenologisch eine eindeu-tige Sakroiliitis nachweisbar ist,kann die Diagnose einer ankylo-sierenden Spondylitis (MorbusBechterew) gestellt werden. Esgibt aber immer noch eine Verzö-gerung von im Mittel 5–10 Jahren

vom Auftreten der ersten Symp-tome bis zur Diagnostellung. Einwichtiger Grund hierfür liegt dar-in, dass röntgenologische Verän-derungen meist erst einige Jahrenach Beginn der Erkrankung auf-treten, trotz des Vorhandenseinsvon Entzündung in Sakroiliakal-gelenken und Wirbelsäule, diesich im MRT nachweisen lässtund die sich in Form vonSchmerzen und Steifigkeit mani-festiert. Eine Frühdiagnose dieserErkrankung wird aber zuneh-mend wichtig, da effektive Thera-pien zur Verfügung stehen, dievermutlich wirksamer sind, jefrüher sie eingesetzt werden.Neue Strategien zur Frühdiagnoseund zur frühen Identifizierungdieser Patienten in der Allgemein-arztpraxis werden diskutiert.

n Summary The axial spondy-loarthritis (SpA) is the most im-portant disease out of the wholegroup of SpA. If a sacroiliits isclearly detectable by x-rays a di-agnosis of ankylosing spondylitiscan be made. However, there is

still a delay of 5–10 years from thefirst symptoms until a final diag-nosis is made. An important rea-son for this is the fact that radi-ological changes are often onlydetectable after several years ofdisease, despite the presence ofinflammation as detected by MRIand the presence of clinical mani-festations such as pain and stiff-ness. An early diagnosis becomesmore and more important becauseeffective therapies have becomeavailable which are probably evenmore effective if given early. Newstrategies how to make an earlydiagnosis and how primary carephysicians can screen for thesepatients are discussed.

n SchlüsselwörterAnkylosierende Spondylitis –diagnostischer Algorithmus –Screening-Parameterfür Frühdiagnose

n Key wordsAnkylosing spondylitis –diagnostic algorithm – screeningparameters for early diagnosis

Einleitung

Zu den Spondyloarthritiden (SpA) zählen die anky-losierende Spondylitis, die reaktive Arthritis nachvorausgegangenen Infektionen des oberen Genital-traktes mit Chlamydia trachomatis oder des Darmes

mit Enterobakterien, die Arthritis/Spondylitis beiPsoriasis und die Arthritis/Spondylitis bei chro-nisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Die SpAkönnen sich unter verschiedenen Leitsymptomenpräsentieren: die axiale Form unter dem Leitsymp-tom des Rückenschmerzes, insbesondere des ent-zündlichen Rückenschmerzes (Morgensteifigkeit mit

Besserung bei Bewegung), den peripheren Formenunter dem Leitsymptom der asymmetrischen Arthri-tis mit Bevorzugung der unteren Extremitäten, selte-ner unter dem Bild einer Enthesitis, die klinisch al-lein im Vordergrund steht. Weiterhin kann eine ante-riore Uveitis (Iritis) dominierend sein. Bei Patientenmit einer oder mehreren dieser Manifestationen soll-te man immer auch nach dem Vorhandensein einerPsoriasis suchen und/oder auch nach Hinweisen füreine chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Inte-ressant ist, dass bei bis zu 50% der Patienten miteiner SpA entzündliche Darmläsionen bei der Endo-skopie oder histologisch vorhanden sein können,ohne dass klinische Symptome angegeben werden.Das Wissen um diese Tatsache hat jedoch bishernoch nicht dazu geführt, dass Patienten mit klini-schen Hinweisen für eine SpA routinemäßig endo-skopiert werden sollten, falls keine klinischen Hin-weise für eine Darmerkrankung vorliegen.

Eine besondere Herausforderung stellt auch im-mer wieder die Diagnose einer reaktiven Arthritisdar, insbesondere wenn den rheumatischen Sympto-men keine eindeutige klinisch apparente Infektiondes Darmes oder des Urogenitaltraktes vorausgegan-gen ist. In diesem Fall kommt dem direkten oder in-direkten (Antikörper) Nachweis von Erregern ein be-sonderer Stellenwert in der Diagnostik zu. Es ist je-doch leider auch mit einer Reihe von Fallstrickenverbunden, insbesondere, da vor allem die Serologienur mit einer eingeschränkten Spezifität behaftet istund auch bei Kontrollen relativ häufig ein positiverBefund erhoben werden kann. In einem kürzlichenSchwerpunktheft der Zeitschrift für Rheumatologiewurde bereits ausführlich auf die Diagnose und auchauf die Frühdiagnose der reaktiven Arthritis mit ei-nem konkret vorgeschlagenen diagnostischem Algo-rithmus eingegangen [13], weshalb an dieser Stellenur auf diese Publikation verwiesen werden soll.

Aufgrund der Häufigkeit, aufgrund des häufigchronischen Verlaufes und aufgrund der Schwere derErkrankung stellt die axiale Form der Spondyloar-thritis die wichtigste Unterform der SpA dar. Fallsröntgenologisch bereits eine eindeutige Sakroiliitisnachweisbar ist, reden wir in diesem Fall von einerankylosierenden Spondylitis oder im deutschenSprachraum auch von einem Morbus Bechterew.Z. Zt. gibt es immer noch eine Verzögerung von 5–10Jahren vom Auftreten der ersten Symptome bis zurendgültigen Diagnosestellung [11]. Das hat nicht nurhäufige Arztwechsel und unnötige Therapien zu Fol-ge, sondern den Patienten werden auch effektive Be-handlungsmöglichkeiten zur Reduktion der akutenSymptome und zur Verhinderung knöcherner De-struktionen vorenthalten. Für diese große Lücke sindvorwiegend zwei Ursachen verantwortlich: einmal istes sicherlich nicht einfach, Patienten mit einer

entzündlichen Wirbelsäulenerkrankung aus der gro-ßen Masse der Patienten mit chronischen Rücken-schmerzen zu identifizieren, andererseits dauert esoft auch einige Jahre, bevor als Folge derEntzündung in den Iliosakralgelenken oder der Wir-belsäule knöcherne Veränderungen im Röntgenbildsichtbar sind, z. Zt. immer noch die wichtigste Vo-raussetzung zur Diagnosestellung.

Wir haben kürzlich in dem bereits oben schon er-wähnten Schwerpunktheft der Zeitschrift für Rheu-matologie für Spondyloarthritiden bereits zur Diag-nose der ankylosierenden Spondylitis Stellung ge-nommen [20] und dabei auch neue Möglichkeitenzur Frühdiagnose bereits aufgezeigt. Im Folgendenwerden wir einige neue Aspekte bezüglich derFrühdiagnose der ankylosierenden Spondylitis dis-kutieren, die auch unmittelbare Bedeutung für dietägliche Praxis haben.

Präröntgenologisches Stadium versusröntgenologisches Stadiumeiner axialen Spondyloarthritis

Wir haben kürzlich vorgeschlagen, die Gesamtgruppeder Patienten mit prädominanter axialer Manifestati-on einer Spondyloarthritis als axiale Spondyloarthri-tis zu bezeichnen, die dann in das präröntgenologi-sche Stadium und das röntgenologische Stadium(röntgenologischer Nachweis einer Sakroiliitis oderSpondylitis) unterteilt würde. Bei solch einer Eintei-lung würde der Begriff ankylosierende Spondylitis re-serviert werden für Patienten, die wirklich bereits an-kylosiert (versteift) sind. Dabei muss man auch be-denken, dass der Begriff ankylosierende Spondylitis,und auch der Begriff Morbus Bechterew aus der Zeitum 1900 stammen, als Patienten nur klinisch auf-grund der Versteifung der Wirbelsäule oder post mor-tem diagnostiziert werden konnten. Erst 1934 konntedurch den deutschen Radiologen Krebs gezeigt wer-den, dass eine röntgenologische Sakroiliitis bei fast al-len Patienten mit Morbus Bechterew nachweisbar istund dass dies schon „sehr früh“ bei der Erkrankungauftritt [14]. Dies war die Grundlage für die zentraleBedeutung der Sakroiliitis in späteren diagnostischenKlassifikationskriterien [27]. Inzwischen wissen wiraber auch, vorwiegend aufgrund von MRT-Unter-suchungen, dass der röntgenologischen Sakroiliitislange Zeit eine akute Entzündung ohne röntgenologi-sche Veränderung vorausgehen kann [6]. Abbildung 1zeigt einen angenommenen Verlauf bezüglich der Ent-wicklung einer röntgenologischen Sakroiliitis der Pa-tienten mit axialer Spondyloarthritis [16]. Nach nureiner kurzen Zeit von Symptomen werden nur wenigePatienten eine röntgenologische Sakroiliitis haben

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(Gruppe A). In der Mehrzahl der Patienten dauert es5–10 Jahre, bis sich eine röntgenologische Sakroiliitisnach dem Auftreten erster Symptome entwickelt(Gruppen B und C). Es wird jedoch immer eine kleineGruppe von Patienten geben, die nie röntgenologischeVeränderungen zeigen (Gruppe D). Dies zeigt an, dassein großer Bedarf ist, Patienten auch in ihrer prärönt-genologischen Phase in einem diagnostischen Vor-gehen mit einzuschließen.

Wie kann eine Frühdiagnose gestellt werden?

Wir haben inzwischen unseren kürzlich publiziertendiagnostischen Algorithmus [21] weiterentwickelt. Pa-tienten mit einem chronischen Rückenschmerz, dervor dem 45. Lebensjahr begonnen hat und über einen

Zeitraum von mindestens 3 Monaten besteht, sollten injedem Fall auf eine mögliche axiale SpA hin untersuchtwerden. Das Kriterium des entzündlichen Rücken-schmerzes (Morgensteifigkeit, Besserung bei Bewe-gung, nächtlicher Rückenschmerz) hat eine Sensitivi-tät von maximal 75–80%. Dies impliziert, dass eine be-achtliche Anzahl von Patienten (20–25%) nicht diag-nostiziert würde, falls bei Fehlen des Kriteriumsentzündlicher Rückenschmerz keine weitere Diagnos-tik erfolgen würde. Daher sollten auch bei Nichtvor-handensein des Kriteriums entzündlicher Rücken-schmerz andere klinische SpA-Manifestationen, dasAnsprechen auf NSAR und Entzündungsparameter(BSG/CRP) und HLA-B27 eruiert werden. In Abb. 2sind klinische, Labor- und bildgebende Parameter auf-geführt, für die eine sogenannte Likelihood-Ratio (LR)errechnet wurde und angegeben wird. Die positive LRerrechnet sich aus der Spezifität und Sensitivität füreinen bestimmten Parameter (LR+ = Sensitivität : (100– Spezifität)) und hat den Vorteil, den diagnostischenStellenwert eines einzelnen Parameters in einem ein-zelnen Wert zu erfassen. Exakt gibt die LR den Pro-zentsatz von Patienten mit einer bestimmten Erkran-kung an, falls ein bestimmter Test positiv ist, dividiertdurch den Prozentsatz der gesunden Kontrollen, dieebenfalls das gleiche positive Testresultat haben [12].

Eine weitere wichtige Größe für ein diagnosti-sches Vorgehen ist die sogenannte Prätestwahr-scheinlichkeit, die Wahrscheinlichkeit, dass die Er-krankung vorhanden ist, bevor der Test angewandtwird. Im Falle von Patienten mit chronischem Rü-ckenschmerz gehen wir davon aus, dass die Prätest-wahrscheinlichkeit, d. h. die Prävalenz für eine axialeSpondyloarthritis, ca. 5% beträgt [25] (Abb. 2). Umeine ausreichende diagnostische Sicherheit zu errei-

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Abb. 1 Abhängigkeit der Entwicklung einer röntgenologischen Sakroiliitisbei Patienten mit axialer Spondyloarthritis von der Zeit. Die angegebenenProzentzahlen sind Schätzwerte. Publiziert mit Erlaubnis von: Wiley-Liss, Inc,a subsidiary of John Wiley and Sons, Inc, von Referenz: [16]

Abb. 2 Wahrscheinlichkeit der Diagnose einer axialen Spondyloarthritis inAbhängigkeit von einzelnen, für die Spondyloarthritiden typischen Parameterfür einen individuellen Patienten. Die angenommene Prävalenz (Prätestwahr-scheinlichkeit) für eine axiale Spondyloarthritis bei Patienten mit chronischemRückenschmerz ist ungefähr 5%. Durch Multiplikation einzelner Likelihood-Ratios (LR) erreicht man ein LR-Produkt. Der Weg zu dessen Umwandlung in

eine Posttestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen der Erkrankung, hier für 3Beispiele gezeigt, ist ausführlich in Referenz [16] dargestellt. Zum Stellen derDiagnose einer definitiven axialen Spondyloarthritis (SpA) müssen mindestens3–4 der Parameter positiv sein. Publiziert mit Erlaubnis von: Wiley-Liss, Inc, asubsidiary of John Wiley and Sons, Inc, von Referenz: [16]

Röntgenologische Sakroiliitis?

Familienanamnese

Erhöhtes CRP/BSG

Sakroiliitis (Röntgen) Grad 3

Axiale SpA

chen, müssen mehrere der in Abb. 2 aufgeführtenParameter miteinander kombiniert werden, das kannz. B. durch eine Multiplikation der einzelnen LR er-zielt werden, die dann in einem LR-Produkt resultie-ren. Dieses LR-Produkt kann dann wiederum in einePosttestwahrscheinlichkeit umgerechnet werden.Dies wurde von uns kürzlich detailliert anderswo be-schrieben [16]. In Abb. 2 sind 3 Beispiele durch-gerechnet worden. Im ersten Beispiel wurde davonausgegangen, dass nur 2 der Parameter positiv sind,was in einem LR-Produkt von ca. 20 resultiert, dasdann in einer Posttestwahrscheinlichkeit (bzw. diag-nostischen Sicherheit) von 50% umgerechnet werdenkann. Daraus wird klar, dass 2 Parameter allein kei-ne ausreichende diagnostische Sicherheit geben. Dreipositive Parameter resultieren z. B. in einem LR-Pro-dukt von ca. 80, was sich in eine 80%ige Sicherheitumrechnen lässt und vier positive Parameter ineinem LR-Produkt von > 200, was einer 90%igenoder höheren diagnostischen Sicherheit entspricht.Aus Abb. 2 geht auch hervor, dass z. B. HLA B27 unddie Kernspintomographie (hohe LR) einen besondershohen Stellenwert im diagnostischen Vorgehen ha-ben, was erwartungsgemäß auch für eine radio-logisch nachweisbare Sakroiliitis zutrifft. Auf Grund-lage dieser Überlegungen finden im Augenblick in-nerhalb der internationalen Expertengruppe ASAS(Assessment in Ankylosing Spondylitis working-group) Anstrengungen statt, um neue diagnostischeund Klassifikationskriterien für die Spondyloarthriti-den zu entwickeln. Mit diesen neuen Kriterien istEnde 2006 zu rechnen.

n Neue diagnostische Herangehensweisean das Kriterium „entzündlicher Rückenschmerz“

In der Regel wird bei der Bewertung diagnostischerTests eine dichotome Herangehensweise gewählt,d. h. der Test ist entweder positiv oder negativ. Diesgilt für Laboruntersuchungen wie auch für klinischeSymptome oder Manifestationen. Jedem Kliniker istjedoch bewusst, dass eine abgestufte Bewertung vondiagnostischen Tests oft informativer ist: ein starkerhöhter Rheumafaktor deutet eher auf eine rheuma-toide Arthritis hin als ein Rheumafaktor, der geradeoberhalb der Norm liegt. Ähnliches gilt für den PSA(Prostata-spezifisches Antigen)-Wert als Screening-Untersuchung zum Prostata-Karzinom: Die LR+betrug für PSA-Werte zwischen 4 und 10 �g/l 1,0(kein diagnostischer Gewinn), für PSA-Werte von> 10–20 �g/l 1,5 (geringer diagnostischer Gewinn)und erst für PSA-Werte > 20 �g/l betrug die LR 6,3,was einen wesentlichen diagnostischen Gewinn be-deutet (ausführlich diskutiert in: [12]. Ähnlich abge-stuft kann man für das Kriterium entzündlicher

Rückenschmerz in der Diagnostik vorgehen. In eineraktuellen Re-Evaluation von Parametern des ent-zündlichen Rückenschmerzes unterschied eine Kom-bination von 4 Parametern (Morgensteifigkeit > 30min; Besserung durch Bewegung, aber nicht durchRuhe; Erwachen in der 2. Nachthälfte (frühe Mor-genstunden) aufgrund des Rückenschmerzes; alter-nierender Gesäßschmerz) (mindestens 2 von 4 er-füllt: Sensitivität 70,3%, Spezifität 81,2%; LR+3,7)besonders gut zwischen Patienten mit AS und Pa-tienten mit Rückenschmerzen anderer (mecha-nischer) Genese [19]. Für die Diagnostik beim ein-zelnen Patienten macht es aber auch aus klinischerSicht durchaus einen Unterschied, ob 2 Parameterdes entzündlichen Rückenschmerzes erfüllt sindoder aber 3 bis 4 Parameter. Sind z. B. 3 oder mehrKriterien erfüllt, wäre der diagnostische Gewinn beieiner LR+ von 12,4 beachtlich. Dies geht abernatürlich auf Kosten der Sensitivität, da 3 oder 4dieser Kriterien nur bei ca. 30% der AS-Patienten indieser Studie erfüllt waren. Sollten sich diese aktuel-len Ergebnisse bestätigen, sollte diese differenzierteHerangehensweise bei der Diagnosestellung bzw. beider Berechnung der Posttestwahrscheinlichkeit aucheine entsprechende Berücksichtigung finden.

Welche therapeutischen Konsequenzenergeben sich aus einer Frühdiagnose?

Patienten mit einer aktiven ankylosierenden Spondy-litis sprechen gut auf eine Behandlung mit nicht-ste-roidalen Antirheumatika an: ca. 70–80% der Patien-ten geben eine gute bis sehr gute Verbesserung ihrerBeschwerden an [1]. Interessanterweise haben neuereStudien auch erste Hinweise dafür ergeben, dassdurch eine kontinuierliche tägliche Therapie mitnicht-steroidalen Antirheumatika über 2 Jahre dieröntgenologische Veränderung der Wirbelsäule imVergleich zu einer Bedarfstherapie mit NSAR auf-gehalten werden kann [28]. Diese hochinteressantenBefunde müssen in zukünftigen Studien noch weiterbestätigt werden. Aber hieraus folgt schon einmal,dass bei Patienten, die symptomatisch sind, einekonsequente und auch frühzeitige Therapie mitnicht-steroidalen Antirheumatika erfolgen sollte.

Bis zu 50% der Patienten unter einer Behandlungmit nicht-steroidalen Antirheumatika zeigen jedochweiter eine relativ hohe Krankheitsaktivität. DiesePatienten sind dann Kandidaten für eine Behandlungmit der neuen Gruppe der TNF�-Blocker. Sowohl fürdas Medikament Etanercept als auch für Infliximabkonnte gezeigt werden, dass 50% solch hoch-aktiverPatienten eine mindestens 50%ige Besserung ihrerKrankheitsaktivität hatten [7–9, 26]. Vor diesem

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Hintergrund stellt sich die Frage, zu welchem Zeit-punkt eine Therapie mit TNF�-Blockern begonnenwerden sollte.

Wie früh sollten Patienten mit TNF�-Blockernbehandelt werden?

Diese Frage kann im Augenblick noch nicht ab-schließend beantwortet werden, wurde aber kürzlichausführlich diskutiert [24]. Es gibt jedoch einige in-teressante Befunde in diesem Zusammenhang. Sokonnten wir durch eine Analyse der deutschen Spon-dyloarthritis Inzeptionskohorte zeigen, dass Patien-ten mit axialer Spondyloarthritis ohne den röntgeno-logischen Nachweis einer Sakroiliitis das gleicheAusmaß der Krankheitsaktivität hatten wie Patientenmit einer röntgenologisch nachgewiesenen Sakroilii-tis, gemessen an dem Krankheitsaktivitätsindex BAS-DAI und dem Ausmaß des Schmerzes [18]. Dies be-legt, dass die Erkrankung auch schon früh in ihrerPhase ausgeprägte Symptome bereitet und dass vondaher eine effektive Behandlung früh indiziert ist.

Eine weitere wichtige Frage in diesem Zusammen-hang ist natürlich, ob eine röntgenologische Progres-sion durch eine Behandlung mit TNF-Blockern auf-gehalten werden kann, wenn die Behandlung nurfrühzeitig begonnen wird. Dies wurde ja sehr über-zeugend für die rheumatoide Arthritis gezeigt. Vorallen Dingen eine Reihe von kernspintomographi-schen Untersuchen konnte belegen, dass die Entzün-dung in den Knochen der Wirbelsäule und des Be-ckens sehr effektiv durch diese Behandlung un-terdrückt werden kann [2, 3, 5, 15, 22] und es ist,basierend auf diesen Ergebnissen, damit zu rechnen,dass dadurch auch knöcherne Veränderungen ver-hindert werden können. Erste Analysen geben be-reits gewisse Hinweise hierfür [4].

Ebenfalls eine Frage, die z. Zt. auch intensiv fürdie Therapie der rheumatoiden Arthritis diskutiertwird, ist, ob eine frühe Behandlung effektiver ist alseine spätere bzw. ob sogar eine Remission induziertwerden kann. Durch eine Analyse von 99 AS-Patien-ten, die mit Infliximab oder Etanercept behandeltwurden, konnten wir kürzlich zeigen, dass eine par-tielle Remission dieser zuvor lange kranken undhoch aktiven Patienten in 35% der Fälle erreichtwerden konnte, wenn die Krankheitsdauer < 10 Jahrewar, aber bei keinem der Patienten, wenn die Krank-heitsdauer länger als 20 Jahre betrug [17]. Dies lässtvermuten, dass Patienten mit kürzerer Krankheits-dauer stärker von dieser Therapie profitieren. Ande-rerseits konnten wir auch zeigen, dass es bei den Pa-tienten aus diesen Studien zu nahezu 100% zu einemRezidiv kommt, wenn die Behandlung mit den TNF-

Blockern abgesetzt wird. In Zukunft sollte daher un-tersucht werden, inwieweit eine deutlich frühere Be-handlung (z. B. in den ersten 5 Jahren oder sogar im1. Jahr der Erkrankung) nicht doch in der Lage ist,eine länger anhaltende Remission auch nach Abset-zen der Behandlung zu induzieren.

Wie können Patientenmit chronischem Rückenschmerzbezüglich einer frühenaxialen Spondyloarthritisvon nicht-rheumatologischen Ärztengescreent werden?

Eine Frühdiagnose und eine rechtzeitige Therapiekann nur erfolgen, wenn die Patienten rechtzeitigzum Spezialisten, in der Regel einem Rheumatolo-gen, überwiesen werden. Von daher sind heutzutagegerade in der Rheumatologie Strategien von großerBedeutung, die es den Allgemeinärzten und anderenNichtspezialisten erlauben, Patienten mit einfachenParametern für die in Frage kommende Diagnose zuscreenen. Hierfür wurden kürzlich auch Vorschlägefür die rheumatoide Arthritis gemacht [10], die auchim Artikel zur Frühdiagnose der rheumatoiden Ar-thritis in diesem Schwerpunktheft diskutiert werden.In der Tat waren die zunehmenden Erkenntnisse zurfrühen rheumatoiden Arthritis und die guten Ergeb-nisse bei frühzeitiger Behandlung nur möglich, weilin den letzten 10–15 Jahren international eine Reihevon sogenannten „Early Arthritis“-Kliniken initiiertund etabliert wurden, die die Erhebungen solcherDaten ermöglichten.

Für die axiale Spondyloarthritis stellt sich die kon-krete Frage, wann der Arzt bei Patienten mit chro-nischem Rückenschmerz an die Möglichkeit einerentzündlichen Wirbelsäulenerkrankung als Ursachedieser Schmerzen denken soll. Wir haben kürzlichScreening-Parameter zur Früherkennung in der nor-malen Praxis vorgeschlagen (s. Abb. 3). Dabei sindeinzelne Parameter einer Kombination von Parame-tern vorzuziehen, da sie einfacher anzuwenden sind.Außerdem muss es auch dem Nicht-Spezialistenmöglich sein zu entscheiden, ob dieser Parameter po-sitiv oder negativ ist, und solche Parameter müssenweiterhin eine akzeptable Sensitivität und Spezifitätfür die in Frage kommende Erkrankung haben. Wei-terhin dürfen die Parameter nicht zu teuer sein. Wirhaben kalkuliert, dass die Diagnose einer axialenSpA bei ca. jedem 3. bis 5. Patienten gestellt werdenkann, der entweder das klinische Kriterium für denentzündlichen Rückenschmerz oder ein positivesHLA B27 oder Hinweise für eine Sakroiliitis in derBildgebung zeigt (Abb. 3). Erfahrung in der Anwen-

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dung solcher Screening-Parameter in der Praxis wer-den zeigen, ob sie für eine Verbesserung der Frühdi-agnose wirklich geeignet sind. Der vorgeschlagene Pa-rameter „entzündlicher Rückenschmerz“ ist kosten-günstig und relativ einfach anzuwenden, obgleich eineJa- oder Nein-Entscheidung manchmal nicht einfachist. Hingegen ist ein positiver oder negativer Befundfür ein HLA-B27 einfach zu interpretieren und ist imVergleich zu anderen möglichen Parametern mit einerhohen Sensitivität und Spezifität behaftet. Allerdingsfallen einmalige Laborkosten an.

Die Durchführung von bildgebenden Maßnahmenals Screening-Untersuchung würden wir dem Nicht-Spezialisten nicht empfehlen, da die Beurteilung derSakroililkalgelenke sowohl im Röntgen, als auch inder Kernspintomographie in der Regel nicht einfachist. Sollte aufgrund einer bereits durchgeführten

bildgebenden Untersuchung, was häufig der Fall ist,jedoch ein Verdacht auf Sakroiliitis bestehen, müsstenatürlich ebenfalls eine Überweisung zu einemRheumatologen zwecks weiterer Diagnostik und In-terpretation erfolgen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eineFrühdiagnose einer ankylosierenden Spondylitisauch schon vor dem Auftreten röntgenologischerVeränderungen heute zunehmend möglich wird. Essind ferner Bestrebungen im Gange, einheitlicheDiagnose- und Klassifikationskriterien für die Ge-samtgruppe der Patienten mit sogenannter axialerSpondyloarthritis zu definieren. Wirksame Thera-pien stehen in Form von NSAR, TNF-Blockern undPhysiotherapie zur Verfügung und es gibt zuneh-mende Hinweise, dass Patienten von einer frühereneffektiven Therapie profitieren.

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Abb. 3 Für das Screening, mit nachfolgenderÜberweisung zum Rheumatologen, geeigneteParameter für Patienten mit chronischem Rücken-schmerz, um eine frühere Diagnosestellung vonPatienten mit axialer Spondyloarthritis (SpA) zuermöglichen. Zur Anwendung durch den All-gemeinarzt oder andere nicht-rheumatologischeÄrzte, die Patienten mit chronischen Rücken-schmerzen betreuen. Publiziert mit Erlaubnis von:BMJ Publishing Group, von Referenz: [23]

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