für das Berichtsjahr 2017 - klinikum-nf.de · Aspekt der Barrierefreiheit BF11 Besondere personelle Unterstützung BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

Strukturierter Qualitätsbericht

gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V

für das

Berichtsjahr 2017

Dieser Qualitätsbericht wurde am 5. Februar 2019 erstellt.

Inhaltsverzeichnis

- Einleitung ............................................................................................................ 4

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ....................................................................................... 5

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ...................................................... 5

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ................................................................ 6

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus .................................. 7

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ....................................... 7

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ........................ 7

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses .................... 8

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit .................................................................................. 9

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ........................................................... 9

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ...................................................... 9

A-10 Gesamtfallzahlen .................................................................................................. 9

A-11 Personal des Krankenhauses ............................................................................. 10

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ................................................ 16

A-13 Besondere apparative Ausstattung ..................................................................... 29

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ........................................................................................................................... 30

B-1 Innere Medizin .................................................................................................... 30

B-2 Allgemeine Chirurgie .......................................................................................... 40

B-3 Frauenheilkunde ................................................................................................. 54

C Qualitätssicherung ........................................................................................... 59

C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ..................... 59

C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate .............................................. 59

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V .................. 91

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V ............................................................................................. 91

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung .............................................................................................. 92

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ......................................................................................................................... 92

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V ............................................................................................... 92

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ................................................................................. 92

D Qualitätsmanagement ...................................................................................... 93

D-1 Qualitätspolitik .................................................................................................... 93

D-2 Qualitätsziele ...................................................................................................... 93

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ................................... 93

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ............................................................. 93

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte........................................................................... 93

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements .............................................................. 93

- Einleitung

Klinikum Nordfriesland gGmbH, Klinik Wyk auf Föhr

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts

Funktion Leitung Qualitätsmanagement

Titel, Vorname, Name Michael Mittendorf

Telefon 04841/660-1363

E-Mail [email protected]

Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts



Telefon 04841/660-1363

Fax 04841/660-1328


Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.klinikum-nf.de Link zu weiterführenden Informationen:

mailto:[email protected]?subject=


http://www.klinikum-nf.de/

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhaus

Krankenhausname Klinikum Nordfriesland gGmbH, Inselklinik Föhr-Amrum

Hausanschrift Rebbelstieg 24 25938 Wyk

Telefon 04681/48-0

Fax 04681/50378

Postanschrift Rebbelstieg 24 25938 Wyk

Institutionskennzeichen 260100498

Standortnummer 00

URL http://www.klinikum-nf.de

Ärztliche Leitung

Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin

Funktion Ärztlicher Direktor

Titel, Vorname, Name Dr. Clemens von Reusner

Telefon 04681/48-4114

Fax 04681/5037-8


Pflegedienstleitung

Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin

Funktion Projekt Abt. Ltg. Pflege

Titel, Vorname, Name Olaf Thomsen

Telefon 04841/660-1755

Fax 04841/660-1333






Funktion Pfleg. Abt. Ltg. Medizinisch-technische Dienste

Titel, Vorname, Name Silke Bichel

Telefon 04841/660-1644

Fax 04841/660-1333



Funktion Pfleg. Abt. Ltg. Funktionsdienste

Titel, Vorname, Name Frank Ruppenthal

Telefon 04841/660-1689

Fax 04841/660-1333



Funktion Pfleg. Abt. Ltg. stationäre Pflege

Titel, Vorname, Name Oliver Freese

Telefon 04841/660-1666

Fax 04841/660-1333


Verwaltungsleitung

Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin

Funktion Kaufmännischer Direktor

Titel, Vorname, Name Stefan Unger

Telefon 04841/660-1541

Fax 04841/660-1328


A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Krankenhausträger

Name Kreis Nordfriesland

Art Öffentlich





A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Krankenhausart

Krankenhausart Akademisches Lehrkrankenhaus

Universität Universität Hamburg

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Psychiatrie

Psychiatrisches Krankenhaus

Nein

Regionale Versorgungsverpflichtung

Nein

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik

MP51 Wundmanagement

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar

NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

Kosten pro Stunde maximal: 0,00€ Kosten pro Tag maximal: 0,00€

NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen

NM65 Hotelleistungen für Privatpatienten

NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum

NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)

Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: Ja, mit Vorbestellung.

NM17 Rundfunkempfang am Bett

Kosten pro Tag: 0,00€

NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 2,50€ Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,09€ Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00€

Eingehende Anrufe sind kostenfrei.

NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer


NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer


NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit

BF11 Besondere personelle Unterstützung

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche oder Ähnliches

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

BF24 Diätetische Angebote

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen

HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Betten

Betten 18

A-10 Gesamtfallzahlen

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle

Vollstationäre Fallzahl 1257

Teilstationäre Fallzahl 0

Ambulante Fallzahl 0

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt Anzahl Vollkräfte: 6,56 Personal aufgeteilt nach:

Versorgungsform Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Stationär 6,56

Ambulant 0

Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Direkt 6,56

Nicht Direkt 0

Davon Fachärzte/innen insgesamt Anzahl Vollkräfte: 4,06 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 4,06

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 4,06

Nicht Direkt 0

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl: 1

A-11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden.

Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 15,32 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 15,32

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 15,32

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 1,28 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,28

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1,28

Nicht Direkt 0



Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt

Anzahl Vollkräfte: 0,98 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0,98

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0,98

Nicht Direkt 0



Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Trifft nicht zu.

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin



Kommentar

Stationär 0,19

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0,19

Nicht Direkt 0

SP55 - Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Anzahl Vollkräfte: 0,52 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0,52

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0,52

Nicht Direkt 0

SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl Vollkräfte: 0,78

Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0,78

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0,78

Nicht Direkt 0

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements



Telefon 04841/660-1363

Fax 04841/660-1328


A-12.1.2 Lenkungsgremium

Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche

Qualitätsmanagement, Geschäftsleitung, ärztliche Direktion, Pflegerische Abteilungsleitungen

Tagungsfrequenz des Gremiums

halbjährlich

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person

Angaben zur Person

Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement


Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement



Telefon 04841/660-1363

Fax 04841/660-1328


A-12.2.2 Lenkungsgremium

Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe

Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe

Nein


A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Name: Die entsprechenden Verfahrensbeschreibungen sind in einem elektronischen Qualitätsmanagementhandbuch hinterlegt und jederzeit verfügbar. Eine spezielle Verfahrensanweisung regelt den Umgang mit den entsprechenden Prozessen. Datum: 11.08.2016

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen


RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten


RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen

Qualitätszirkel Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe


RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust


RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde


RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen


RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung


RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Internes Fehlermeldesystem

Internes Fehlermeldesystem

Ja

Regelmäßige Bewertung Ja


Verbesserung Patientensicherheit

Patientenidentifikationsarmbänder, Checkliste für Patientensicherheit (Team-Time-Out), Film zur Patientensicherheit, CIRS

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben

IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

24.07.2017

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

bei Bedarf

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

jährlich

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Übergreifendes Fehlermeldesystem

Übergreifendes Fehlermeldesystem

Nein

Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar

EF00 Sonstiges Patience Safety Company

A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte

A-12.3.1 Hygienepersonal

Hygienepersonal Anzahl (Personen)

Kommentar

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen

1 Gilt für alle Kliniken des Klinikum Nordfriesland. Es besteht ein Beratervertrag mit dem Hygieneinstitut am UKSH in Kiel. Das Beraterteam wird zusätzlich durch einen Mikrobiologen ergänzt.

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen

1 Im gesamten Klinikum Nordfrieland begleiten insgesamt acht Hygienebeauftragte Ärztinnen und Ärzte die Umsetzung der Hygienerichtlinien.

Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention „Hygienefachkräfte“ (HFK)

2 Diese sind für alle Standorte tätig. Zwei Pflegekräfte sorgen zusammen mit den Hygienebeauftragten für die Einhaltung der Hygienerichtlinien und der Empfehlungen der KRINKO.

Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Hygienebeauftragte Pflegekräfte fungieren als Multiplikatoren und sind direkte Ansprechpartner für die Hygienefachkräfte.

Hygienekommission

Hygienekommission eingerichtet

Ja


halbjährlich

Hygienekommission Vorsitzender

Funktion Ärztlicher Direktor Standort Husum

Titel, Vorname, Name Duncan Underwood

Telefon 04841/660-1532

Fax 04841/660-1389



A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

Am Standort werden zentrale Venenkatheter eingesetzt.

1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage

Der Standard liegt vor Ja

Der Standard thematisiert insbesondere

a) Hygienische Händedesinfektion

Ja

b) Adäquate Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle

Ja

c) Beachtung der Einwirkzeit

Ja

d) Weitere Hygienemaßnahmen

- sterile Handschuhe Ja

- steriler Kittel Ja

- Kopfhaube Ja

- Mund-Nasen-Schutz Ja

- steriles Abdecktuch Ja

Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert

Ja

2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern


Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert

Ja

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie

Die Leitlinie liegt vor Ja

Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst

Ja

Leitlinie durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert

Ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe


1. Der Standard thematisiert insbesondere

a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe

Ja

b) Zu verwendende Antibiotika

Ja

c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe

Ja

2. Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert

Nein

3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft

Ja

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel


Der interne Standard thematisiert insbesondere

a) Hygienische Händedesinfektion

Ja

b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen

Ja

c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden

Ja

d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage

Ja

e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion

Ja

Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert

Ja

A-12.3.2.4 Händedesinfektion

Händedesinfektionsmittelverbrauch

Händedesinfektionsmittelverbrauch Allgemeinstationen

- Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Ja

- Händedesinfektionsmittelverbrauch 35,00 ml/Patiententag

Händedesinfektionsmittelverbrauch Intensivstationen

- Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Keine Intensivstation vorhanden

Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs Ja

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

MRSA

Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke

Ja

Informationsmanagement für MRSA liegt vor

Ja

Risikoadaptiertes Aufnahmescreening

Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen)

Ja

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang

Mit von MRSA / MRE / Noro-Viren

Ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben

HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen

HAND-KISS MRSA-KISS OP-KISS

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt

Ja Unseren Patienten wird die Möglichkeit gegeben, Beschwerden, Anregungen, Verbesserungsvorschläge sowie Lobe mitzuteilen. Ein Ideen- und Beschwerdebogen ist auf jeder Station neben der Ideen- und Beschwerdebox hinterlegt. Alle Beschwerden und Anregungen werden erfasst und bearbeitet. Alle Patientenanliegen werden persönlich, telefonisch oder schriftlich zeitnah beantwortet, sofern Anschrift oder Telefonnummer angegeben wurden.

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

Ja Verfahrensanweisung "Ideen- und Beschwerdemanagement" (2016-07-21)

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

Ja Es gibt die Möglichkeit sich über die Beschwerdehotline zu beschweren. Während der Dienstzeit erfolgt dies persönlich. Außerhalb der Dienstzeit erfolgt dies mit Hilfe eines Anrufbeantworters. Die Telefonnummer lautet 04841-660-1451. Beschwerden werden zudem auch direkt und persönlich entgegen genommen.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

Ja Schriftliche Beschwerden können per Post oder per Mail versandt werden. Die Homepage des Klinikums Nordfriesland bietet den Patienten die Möglichkeit, ihr Anliegen auf elektronischem Wege zu versenden.

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

Ja 100% der registrierten Beschwerden sind an Wochentagen innerhalb von 28 Stunden nach Eingang, an Feiertagen spätestens am darauf folgenden Arbeitstag bestätigt. Dauert die Bearbeitungszeit einer Beschwerde oder Idee über den in der Eingangsbestätigung genannten Termin zur Rückmeldung, so erhält der Beschwerdeführer einen Zwischenbescheid mit der Bitte, sich weiterhin zu gedulden sowie den aktuellen Stand der Bearbeitung.

Regelmäßige Einweiserbefragungen

Durchgeführt Nein

Regelmäßige Patientenbefragungen

Durchgeführt Ja

Link

Kommentar Eine Befragung der Patienten in dem Klinikum findet einmal im Quartal statt und soll Auskunft über die Patientenzufriedenheit geben. Die Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen soll zur Erhöhung der Bindung der Patienten und damit zum langfristigen Erfolg des Klinikums beitragen. Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenzufriedenheit werden auf der Basis der Befragungsergebnisse eingeleitet und durchgeführt.

Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden

Möglich Ja

Link http://www.klinikum-nf.de/beschwerden/form.html

Kommentar Die Patienten haben auf der Webseite die Möglichkeit, anonym Beschwerden abzugeben.

http://www.klinikum-nf.de/beschwerden/form.html

Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Funktion Mitarbeiterin im Qualitätsmanagement

Titel, Vorname, Name Sigrun Hansen

Telefon 04841/660-1451

Fax 04841/660-1328


Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements

Link zum Bericht http://www.klinikum-nf.de/im-klinikum/ideen-beschwerden/

Kommentar

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h verfügbar

AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät

Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik

Ja

AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren

Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik

Ja

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Ja


http://www.klinikum-nf.de/im-klinikum/ideen-beschwerden/

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B-1 Innere Medizin

B-1.1 Allgemeine Angaben Innere Medizin

Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung

Fachabteilung Innere Medizin

Fachabteilungsschlüssel 0100

Art Hauptabteilung

Chefärzte/-ärztinnen

Chefarzt/Chefärztin

Funktion Chefarzt Innere Medizin

Titel, Vorname, Name Dr. Thomas Wander

Telefon 04681/48-4114

Fax 04681/50-378



Funktion Chefarzt Innere Medizin

Titel, Vorname, Name Dr. Clemens von Reusner

Telefon 04681/48-4113

Fax 04681/50-378


Öffentliche Zugänge

Straße Ort Homepage

Rebbelstieg 24 25938 Wyk auf Föhr http://www.klinikum-nf.de

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Angaben zu Zielvereinbarungen

Zielvereinbarung gemäß DKG

Keine Vereinbarung geschlossen




B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Innere Medizin

Nr. Medizinische Leistungsangebote Innere Medizin

VI40 Schmerztherapie

VU05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems

VU07 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems

VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz

VR10 Computertomographie (CT), nativ

VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel

VR44 Teleradiologie

VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute

VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden

VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels

VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems

VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen

VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen

VR04 Duplexsonographie

VI38 Palliativmedizin

VR03 Eindimensionale Dopplersonographie

VI35 Endoskopie

VI29 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis

VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit

VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen

VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten

VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten

VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura

VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums

VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen

VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen

VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)

VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas

VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs

VH08 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege

VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)

VH07 Schwindeldiagnostik/-therapie

VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge

VI23 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS)

VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen

VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten

VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten

VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Innere Medizin

Trifft nicht zu.

B-1.5 Fallzahlen Innere Medizin

Fallzahlen



B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 I50 46 Herzinsuffizienz

2 I48 45 Vorhofflimmern und Vorhofflattern

3 J44 32 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit

4 R55 30 Synkope und Kollaps

5 I10 29 Essentielle (primäre) Hypertonie

6 J18 27 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet

7 R07 27 Hals- und Brustschmerzen

8 I21 23 Akuter Myokardinfarkt

9 F10 21 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol

10 K80 21 Cholelithiasis

B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen (PDF-Sicht)

Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt.

B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS-301 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 3-200 76 Native Computertomographie des Schädels

2 1-632 67 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie

3 1-440 32 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas

4 3-225 32 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel

5 1-650 30 Diagnostische Koloskopie

6 8-640 25 Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus

7 3-222 22 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel

8 8-800 20 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat

9 3-052 17 Transösophageale Echokardiographie [TEE]

10 1-266 15 Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt

B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren (PDF-Sicht)


B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V

Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10)

Angebotene Leistung Duplexsonographie (VR04)

Angebotene Leistung Eindimensionale Dopplersonographie (VR03)

Angebotene Leistung Native Sonographie (VR02)

Angebotene Leistung Sonographie mit Kontrastmittel (VR05)

Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Absatz 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)

Ambulanzart Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Absatz 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04)

Kommentar Detaillierte Informationen zum Leistungsspektrum finden Sie unter www.klinikum-nf.de/ Ambulanzen der Klinikärzte/ Informationen für Ärzte.






Privatambulanz

Ambulanzart Privatambulanz (AM07)

Kommentar Alle ambulanten internistischen Leistungen für Privatpatienten z.B. Endoskopien, Ultraschalluntersuchungen, EKG`s, Laboruntersuchungen etc.






Notfallambulanz des Krankenhauses

Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08)

Kommentar Behandlung aller internistischen Notfälle

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07)


Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten (VI19)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03)

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Trifft nicht zu.

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Zulassung vorhanden

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

Nein

Stationäre BG-Zulassung vorhanden

Nein

B-1.11 Personelle Ausstattung

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden.

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 5,56 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 5,56

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 5,56

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 154,85612 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 3,06 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 3,06

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 3,06

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 281,37255

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)

AQ26 Innere Medizin und Gastroenterologie

AQ28 Innere Medizin und Kardiologie

AQ23 Innere Medizin

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen

Nr. Zusatz-Weiterbildung

ZF07 Diabetologie

ZF28 Notfallmedizin

ZF30 Palliativmedizin

ZF38 Röntgendiagnostik – fachgebunden –

ZF44 Sportmedizin

B-1.11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 5,66 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 5,66

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 5,66

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 152,12014 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 0,39 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0,39

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0,39

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 2207,69231 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 0,1 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0,1

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0,1

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 8610

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation


B-1.11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik


B-2 Allgemeine Chirurgie

B-2.1 Allgemeine Angaben Allgemeine Chirurgie


Fachabteilung Allgemeine Chirurgie


Art Hauptabteilung



Funktion Chefarzt Chirurgie

Titel, Vorname, Name Dr. Jörn Harder

Telefon 04681/48-4113

Fax 04681/50-378




Funktion Chefarzt Chirurgie

Titel, Vorname, Name Dr. Andreas Müller

Telefon 04681/48-4113

Fax 04681/50-378


Öffentliche Zugänge

Straße Ort Homepage

Rebbelstieg 24 25938 Wyk auf Föhr http://www.klinikum-nf.de







B-2.3 Medizinische Leistungsangebote Allgemeine Chirurgie

Nr. Medizinische Leistungsangebote Allgemeine Chirurgie

VC22 Magen-Darm-Chirurgie

VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien

VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes

VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes

VO21 Traumatologie

VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren

VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut

VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie

VD19 Diagnostik und Therapie von sexuell übertragbaren Krankheiten (Venerologie)

VD20 Wundheilungsstörungen

VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen

VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln

VC71 Notfallmedizin

VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses

VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes

VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax

VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik

VC66 Arthroskopische Operationen

VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen

VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen

VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel

VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen

VR10 Computertomographie (CT), nativ

VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen

VR04 Duplexsonographie

VR03 Eindimensionale Dopplersonographie

VR44 Teleradiologie

VU12 Minimalinvasive endoskopische Operationen

VU11 Minimalinvasive laparoskopische Operationen

VU18 Schmerztherapie

VZ01 Akute und sekundäre Traumatologie

VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen

VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen

VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren

B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Allgemeine Chirurgie

Trifft nicht zu.

B-2.5 Fallzahlen Allgemeine Chirurgie

Fallzahlen






1 S06 43 Intrakranielle Verletzung

2 S72 22 Fraktur des Femurs

3 R10 20 Bauch- und Beckenschmerzen

4 M54 19 Rückenschmerzen

5 S82 17 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes

6 S32 14 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens

7 S52 13 Fraktur des Unterarmes

8 K57 12 Divertikulose des Darmes

9 A46 11 Erysipel [Wundrose]

10 L03 11 Phlegmone






1 5-794 20 Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens

2 5-793 15 Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens

3 5-900 12 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut

4 5-820 8 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk

5 5-470 6 Appendektomie

6 3-203 5 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark

7 5-790 5 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese

8 3-200 4 Native Computertomographie des Schädels

9 5-894 4 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

10 8-144 4 Therapeutische Drainage der Pleurahöhle




D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz

Ambulanzart D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34)

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V

Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Medizinische Versorgungszentren Klinikum Nordfriesland GmbH

Ambulanzart Medizinisches Versorgungszentrum nach § 95 SGB V (AM10)

Angebotene Leistung Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29)


Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19)











Angebotene Leistung Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28)

Angebotene Leistung Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23)

Angebotene Leistung Magen-Darm-Chirurgie (VC22)

Angebotene Leistung Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26)

Notambulanz des Krankenhauses

Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08)

Kommentar Behandlung aller chirurgischen Notfälle.


















Privatambulanz von Dr. Jörn Harder und Dr. Andreas Müller

Ambulanzart Privatambulanz (AM07)

Kommentar Alle ambulanten chirurgischen Leistungen für Privatpatienten.



















Trifft nicht zu.


Zulassung vorhanden


Ja


Nein



Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 1 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 335 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 1 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 335


Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)

AQ06 Allgemeinchirurgie

AQ13 Viszeralchirurgie

AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie


Nr. Zusatz-Weiterbildung

ZF34 Proktologie


Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 9,66 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 9,66

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 9,66

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 34,67909 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 0,89 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0,89

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0,89

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 376,40449 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung



Kommentar

Stationär 0,88

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0,88

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 380,68182


Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ08 Operationsdienst


Nr. Zusatzqualifikation

ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik

ZP03 Diabetesberatung (DDG)

ZP16 Wundmanagement

ZP18 Dekubitusmanagement



B-3 Frauenheilkunde

B-3.1 Allgemeine Angaben Frauenheilkunde


Fachabteilung Frauenheilkunde


Art Belegabteilung



Funktion Belegärztin

Titel, Vorname, Name Juliane Engel

Telefon 04681/48-0

Fax 04681/50-378


Öffentliche Zugänge Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt.





B-3.3 Medizinische Leistungsangebote Frauenheilkunde

Nr. Medizinische Leistungsangebote Frauenheilkunde

VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse

VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse

VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse

VG06 Gynäkologische Chirurgie

VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren

VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane

VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes


B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Frauenheilkunde

Trifft nicht zu.

B-3.5 Fallzahlen Frauenheilkunde

Fallzahlen






1 N83 8 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri

2 O20 5 Blutung in der Frühschwangerschaft

3 N81 4 Genitalprolaps bei der Frau

4 C54 < 4 Bösartige Neubildung des Corpus uteri

5 D06 < 4 Carcinoma in situ der Cervix uteri

6 D24 < 4 Gutartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]

7 D25 < 4 Leiomyom des Uterus

8 D39 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der weiblichen Genitalorgane

9 J06 < 4 Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege

10 N61 < 4 Entzündliche Krankheiten der Mamma [Brustdrüse]






1 5-683 9 Uterusexstirpation [Hysterektomie]

2 5-651 8 Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe

3 5-704 7 Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik

4 1-471 5 Biopsie ohne Inzision am Endometrium

5 5-653 4 Salpingoovariektomie

6 5-671 4 Konisation der Cervix uteri

7 5-471 < 4 Simultane Appendektomie

8 5-543 < 4 Exzision und Destruktion von peritonealem Gewebe

9 5-657 < 4 Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung

10 5-690 < 4 Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri]




Trifft nicht zu.


Trifft nicht zu.


Zulassung vorhanden


Nein


Nein



Wochenarbeitszeit Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl: 1 Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft:






Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0 Der Belegabteilung sind keine eigenen Pflegekräfte zugeordnet.

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft:






Psychiatrische Fachabteilung: Nein

C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate

Kommentar

Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU)

32 100,0

Geburtshilfe (16/1) < 4 < 4

Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) (15/1)

15 100,0

Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Implantation (09/1)

0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Aggregatwechsel (09/2)


Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation (09/3)


Hüftendoprothesenversorgung (HEP)

8 100,0

Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur (HEP_IMP)

8 100,0

Hüftendoprothesenversorgung: Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel (HEP_WE)


Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (17/1)

< 4 < 4

Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel (09/5)


Implantierbare Defibrillatoren-Implantation (09/4)


Implantierbare Defibrillatoren-Revision/Systemwechsel/Explantation (09/6)


Karotis-Revaskularisation (10/2)


Knieendoprothesenversorgung (KEP)


Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesen-Erstimplantation einschl. Knie-Schlittenprothesen (KEP_IMP)


Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesenwechsel und –komponentenwechsel (KEP_WE)


Mammachirurgie (18/1) < 4 < 4

Neonatologie (NEO) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK)

10 100,0

Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (HCH)1

In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Aortenklappenchirurgie, isoliert (HCH)


Koronarchirurgie, isoliert (HCH)


Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_ENDO)


Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_TRAPI)


Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM)


Herztransplantation (HTXM_TX)


Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM_MKU)


Leberlebendspende (LLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Lebertransplantation (LTX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Lungen- und Herz-Lungentransplantation (LUTX)


Nierenlebendspende (NLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Nierentransplantation (PNTX)2 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation (PNTX)


1In den Leistungsbereichen isolierte Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet. 2In den Leistungsbereichen Nierentransplantation und Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet.

C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus

C-1.2.[1] A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren.

C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt

Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie

Qualitätsindikator (QI) Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme

Kennzahlbezeichnung Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme

Grundgesamtheit 32

Beobachtete Ereignisse 32

Erwartete Ereignisse 0,00

Ergebnis (Einheit) 100,00%

Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%

Vertrauensbereich (bundesweit) 98,39 - 98,48%

Vertrauensbereich (Krankenhaus) 89,11 - 100,00%

Bewertung durch den Strukturierten Dialog

R10


Qualitätsindikator (QI) Antimikrobielle Therapie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus)

Kennzahlbezeichnung Behandlung der Lungenentzündung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde nicht aus anderem Krankenhaus aufgenommen)

Grundgesamtheit 21








R10


Qualitätsindikator (QI) Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 2 (CRB-65-Index = 1 oder 2)

Kennzahlbezeichnung Frühes Mobilisieren innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme von Patienten mit mittlerem Risiko, an der Lungenentzündung zu versterben

Grundgesamtheit 19








R10


Qualitätsindikator (QI) Vollständige Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung

Kennzahlbezeichnung Feststellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung

Grundgesamtheit 21








R10


Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle

Grundgesamtheit < 4

Beobachtete Ereignisse < 4

Erwartete Ereignisse

Ergebnis (Einheit) 0,76

Referenzbereich (bundesweit) <= 1,58

Vertrauensbereich (bundesweit) 1,03 - 1,05

Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,26 - 1,95


R10


Qualitätsindikator (QI) Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme

Kennzahlbezeichnung Messen der Anzahl der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus

Grundgesamtheit 32








R10


Qualitätsindikator (QI) Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus)

Kennzahlbezeichnung Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde nicht aus anderem Krankenhaus aufgenommen)

Grundgesamtheit 24




Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt




N02


Qualitätsindikator (QI) Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (aus anderem Krankenhaus)

Kennzahlbezeichnung Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Patientin/Patient wurde aus anderem Krankenhaus aufgenommen)

Grundgesamtheit 8








N02

Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe

Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Kaiserschnittgeburten

Kennzahlbezeichnung Kaiserschnittgeburten – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle

Grundgesamtheit < 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Azidosen bei frühgeborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung

Kennzahlbezeichnung Übersäuerung des Blutes bei Frühgeborenen (Einlingen) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle

Grundgesamtheit entfällt

Beobachtete Ereignisse entfällt


Ergebnis (Einheit) -



Vertrauensbereich (Krankenhaus) entfällt


N01

Kommentar Geschäftsstelle Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind.


Qualitätsindikator (QI) Antenatale Kortikosteroidtherapie bei Frühgeburten mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen

Kennzahlbezeichnung Gabe von Kortison bei drohender Frühgeburt (bei mindestens 2 Tagen Krankenhausaufenthalt vor Entbindung)









N01



Qualitätsindikator (QI) Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kaiserschnittentbindung

Kennzahlbezeichnung Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Kaiserschnittgeburten









N01



Qualitätsindikator (QI) E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt über 20 Minuten

Kennzahlbezeichnung Zeitraum zwischen Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und Geburt des Kindes über 20 Minuten





Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event




N01



Qualitätsindikator (QI) Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH- Bestimmung

Kennzahlbezeichnung Übersäuerung des Blutes bei Neugeborenen (Einlingen)









N02


Qualitätsindikator (QI) Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeburten

Kennzahlbezeichnung Anwesenheit einer Kinderärztin / eines Kinderarztes bei Frühgeburten









N01



Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex zum kritischen Outcome bei Reifgeborenen

Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität der Versorgung Neugeborener in kritischem Zustand

Grundgesamtheit < 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Dammrissen Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten

Kennzahlbezeichnung Schwergradiger Dammriss bei Spontangeburt – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle









N01



Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Azidosen bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung

Kennzahlbezeichnung Übersäuerung des Blutes bei Neugeborenen (Einlingen) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle i

Grundgesamtheit < 4








N02

Leistungsbereich (LB) Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien)

Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Organverletzungen bei laparoskopischer Operation

Kennzahlbezeichnung Verletzung der umliegenden Organe während einer gynäkologischen Operation mittels Schlüssellochchirurgie – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle i

Grundgesamtheit 12








R10


Qualitätsindikator (QI) Transurethraler Dauerkatheter länger als 24 Stunden

Kennzahlbezeichnung Blasenkatheter länger als 24 Stunden

Grundgesamtheit 12




Referenzbereich (bundesweit) <= 5,59%




R10


Qualitätsindikator (QI) Fehlende Histologie nach isoliertem Ovareingriff mit Gewebsentfernung

Kennzahlbezeichnung Fehlende Gewebeuntersuchung nach Operation an den Eierstöcken

Grundgesamtheit 10








R10


Qualitätsindikator (QI) Vollständige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne pathologischen Befund

Kennzahlbezeichnung Entfernung der Eierstöcke oder der Eileiter ohne krankhaften Befund nach Gewebeuntersuchung

Grundgesamtheit 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Organerhaltung bei Ovareingriffen bei Patientinnen bis 45 Jahre

Kennzahlbezeichnung Keine Entfernung des Eierstocks bei jüngeren Patientinnen mit gutartigem Befund nach Gewebeuntersuchung

Grundgesamtheit 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Beidseitige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne pathologischen Befund bei Patientinnen bis 45 Jahre

Kennzahlbezeichnung Entfernung der Eierstöcke oder der Eileiter ohne krankhaften Befund nach Gewebeuntersuchung bei Patientinnen bis zu einem Alter von 45 Jahren









N01


Leistungsbereich (LB) Hüftendoprothesenversorgung

Qualitätsindikator (QI) Indikation zur elektiven Hüftendoprothesen- Erstimplantation

Kennzahlbezeichnung Angebrachter Grund für das geplante, erstmalige Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks

Grundgesamtheit 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Indikation zum Hüftendoprothesen-Wechsel bzw. - Komponentenwechsel

Kennzahlbezeichnung Angebrachter Grund für den Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile









N01



Qualitätsindikator (QI) Präoperative Verweildauer bei endoprothetischer Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur

Kennzahlbezeichnung Wartezeit im Krankenhaus vor der hüftgelenkersetzenden Operation, die infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet









H20


Qualitätsindikator (QI) Sturzprophylaxe

Kennzahlbezeichnung Vorbeugende Maßnahmen, um einen Sturz des Patienten nach der Operation zu vermeiden

Grundgesamtheit 8








R10


Qualitätsindikator (QI) Allgemeine Komplikationen bei endoprothetischer Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur

Kennzahlbezeichnung Allgemeine Komplikationen im Zusammenhang mit dem Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks, das infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet

Grundgesamtheit 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Allgemeine Komplikationen bei elektiver Hüftendoprothesen-Erstimplantation

Kennzahlbezeichnung Allgemeine Komplikationen, die mit dem geplanten, erstmaligen Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks in Zusammenhang stehen

Grundgesamtheit 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Allgemeine Komplikationen bei Hüftendoprothesen-Wechsel bzw. - Komponentenwechsel

Kennzahlbezeichnung Allgemeine Komplikationen, die im Zusammenhang mit dem Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile auftreten









N01



Qualitätsindikator (QI) Spezifische Komplikationen bei endoprothetischer Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur

Kennzahlbezeichnung Spezifische Komplikationen im Zusammenhang mit dem Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks, das infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet

Grundgesamtheit 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Spezifische Komplikationen bei elektiver Hüftendoprothesen-Erstimplantation

Kennzahlbezeichnung Spezifische Komplikationen, die mit dem geplanten, erstmaligen Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks in Zusammenhang stehen

Grundgesamtheit 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Spezifische Komplikationen bei Hüftendoprothesen-Wechsel bzw. - Komponentenwechsel

Kennzahlbezeichnung Spezifische Komplikationen, die im Zusammenhang mit dem Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile auftreten









N01



Qualitätsindikator (QI) Beweglichkeit bei Entlassung

Kennzahlbezeichnung Beweglichkeit des Gelenks nach einem geplanten Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus

Grundgesamtheit 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit Gehunfähigkeit bei Entlassung

Kennzahlbezeichnung Patienten, die bei der Entlassung keine 50 Meter laufen können – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle

Grundgesamtheit 7








R10


Qualitätsindikator (QI) Todesfälle während des akut-stationären Aufenthaltes bei geringer Sterbewahrscheinlichkeit

Kennzahlbezeichnung Todesfälle während des Krankenhausaufenthaltes bei Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit zu sterben

Grundgesamtheit 5








R10

Leistungsbereich (LB) Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung

Qualitätsindikator (QI) Präoperative Verweildauer bei osteosynthetischer Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur

Kennzahlbezeichnung Wartezeit im Krankenhaus vor der hüftgelenkerhaltenden Operation, die infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet









R10


Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit Gehunfähigkeit bei Entlassung

Kennzahlbezeichnung Patienten, die bei der Entlassung keine 50 Meter laufen können – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle

Grundgesamtheit < 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen

Kennzahlbezeichnung Lageveränderung der Metallteile, Verschiebung der Knochenteile oder erneuter Bruch des Oberschenkelknochens – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle

Grundgesamtheit < 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Wundhämatomen / Nachblutungen bei osteosynthetischer Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur

Kennzahlbezeichnung Nachblutungen oder Blutansammlungen im Operationsgebiet nach der hüftgelenkerhaltenden Operation, die infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle

Grundgesamtheit < 4








R10


Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle

Grundgesamtheit < 4








R10

Leistungsbereich (LB) Mammachirurgie

Qualitätsindikator (QI) HER2-Positivitätsrate

Kennzahlbezeichnung Rate an Patientinnen und Patienten mit einem positiven HER2-Befund









N01



Qualitätsindikator (QI) Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei mammografischer Drahtmarkierung

Kennzahlbezeichnung Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung der Gewebeprobe während der Operation bei Patientinnen und Patienten mit markiertem Operationsgebiet (Drahtmarkierung)









N01



Qualitätsindikator (QI) Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei sonografischer Drahtmarkierung

Kennzahlbezeichnung Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung der Gewebeprobe während der Operation bei Patientinnen und Patienten mit markiertem Operationsgebiet (Drahtmarkierung)









N01



Qualitätsindikator (QI) Zeitlicher Abstand von unter 7 Tagen zwischen Diagnose und Operation

Kennzahlbezeichnung Zeitlicher Abstand zwischen der Diagnosestellung und der erforderlichen Operation beträgt unter 7 Tage









N01



Qualitätsindikator (QI) Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung

Kennzahlbezeichnung Absicherung der Diagnose vor der Behandlung mittels Gewebeuntersuchung









N01



Qualitätsindikator (QI) Primäre Axilladissektion bei DCIS

Kennzahlbezeichnung Lymphknotenentfernung bei Brustkrebs im Frühstadium









N01



Qualitätsindikator (QI) Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Kennzahlbezeichnung Angebrachter Grund für eine Entfernung der Wächterlymphknoten









N01


Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe

Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4

Kennzahlbezeichnung Patientinnen und Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts eine erhebliche Schädigung der Haut durch Druck erworben haben, die bis auf die Muskeln, Knochen oder Gelenke reicht (Grad/ Kategorie 4)

Grundgesamtheit 1268








R10

C-1.2.[1] A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind

Legende - Bewertung durch den Strukturierten Dialog

A41 = Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel

A42 = Keine (ausreichend erklärenden) Gründe für die rechnerische Auffälligkeit benannt

A43 = Unzureichende Qualität bei einem planungsrelevanten Qualitätsindikator

A99 = Sonstiges (im Kommentar erläutert)

D50 = Unvollzählige oder falsche Dokumentation

D51 = Softwareprobleme haben eine falsche Dokumentation verursacht

D99 = Sonstiges (im Kommentar erläutert)

H20 = Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit

H99 = Sonstiges (im Kommentar erläutert)

N01 = Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind

N02 = Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert

N99 = Sonstiges (im Kommentar erläutert)

R10 = Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich

S90 = Verzicht auf Maßnahmen im Strukturierten Dialog

S91 = Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen

S91 = Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen

S99 = Sonstiges (im Kommentar erläutert)

U31 = Besondere klinische Situation

U32 = Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle

U33 = Kein Hinweis auf Mängel der medizinischen Qualität (vereinzelte Dokumentationsprobleme)

U34 = Ausnahmetatbestände erklären statistisch auffälliges Ergebnis bei einem planungsrelevanten Qualitätsindikator

U99 = Sonstiges (im Kommentar erläutert)

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil:

DMP

Diabetes mellitus Typ 2

Diabetes mellitus Typ 1

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Trifft nicht zu.

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V

Trifft nicht zu.

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V

Trifft nicht zu.

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen)

1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen

9

1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 1.1.1]

5

1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1]

5

D Qualitätsmanagement

D-1 Qualitätspolitik


D-2 Qualitätsziele


D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements


D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements


D-5 Qualitätsmanagement-Projekte


D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements


Documents

für das Berichtsjahr 2017 - klinikum-nf.de · Aspekt der Barrierefreiheit BF11 Besondere personelle Unterstützung BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen