Functional results after operative therapyfor talus fractures

Summary. Forty-five patients with fractures of the taluswere treated operatively at the Department of Surgeryin Bergmannsheil Hospital between 1989 and 1995. Ofthese, 21 patients were operated on the day of the acci-dent. The Marti/Weber classification system was used:9 fractures were type I, 12 type II, 18 type III and 6type IV. Twenty-five neck-fractures were classified ac-cording to Hawkins (type I±6, type II±10, type III±6,type IV±3). The mean time of follow-up was 37.3months (minimum of 12 months). One patient neededa primary and 2 other patients a secondary arthrodesisof the ankle and subtalar joint; 2 others required arthro-desis of the talonavicular joint. Eleven patients showedno complaints at follow-up. Twenty-five reported com-plaints only during strenuous exercise, 5 others duringwalking and 3 patients reported initial pain when walk-ing. The mean time of therapy was 22.5 weeks. As a con-sequence of trauma, 7 patients changed their jobs. Themost important prerequisites for successful surgery areearly reduction and stable osteosynthesis. Residualcomplaints are frequently seen. The rate of avascularnecrosis (8 % in fractures of the neck of the talus) andthe necessity for arthrodesis was significantly dimin-ished.

Key words: Talus ± Fracture ± Necrosis ± Osteosynthe-sis ± Arthrodesis.

Zusammenfassung. Von 1989 bis 1995 wurden in derChirurgischen Universitätsklinik ¹Bergmannsheilª inBochum 45 Patienten mit einer Talusfraktur operativbehandelt, 21 davon noch am Unfalltag. Neun Fraktu-ren konnten nach Marti und Weber mit Typ I, 12 mitTyp II, 18 mit Typ III und 6 weitere mit Typ IV klassifi-ziert werden. In 25 Fällen handelte es sich um Talushals-frakturen, die nach der Hawkins-Klassifikation 6maldem Typ I oder Typ III, 10mal dem Typ II und 3maldem Typ IV zugeordnet werden konnten. Das durch-

schnittliche Nachuntersuchungsintervall lag mit einemMinimum von 12 bei 37,3 Monaten. Bei einem Patien-ten war eine primäre und bei weiteren 2 Patienten einesekundäre Arthrodese im oberen und unteren Sprung-gelenk und bei 2 anderen im talonavicularen Gelenknotwendig. 11 Patienten gaben subjektiv keine, 25 Pati-enten Beschwerden bei stärkerer Beanspruchung, 5 Pa-tienten Beschwerden beim normalen Gehen und 3 Pati-enten einen Anlaufschmerz an. Die durchschnittlicheDauer bis zum Abschluû der Behandlung betrug22,5 Wochen. Sieben Patienten wechselten in der Folgedes Unfalls den Beruf. Die Prämissen der operativenTherapie bestehen in einer frühzeitigen Reposition undstabilen Osteosynthese. Verbleibende Beschwerdensind häufig, die Talusnekroserate mit der konsekutivenNotwendigkeit der Arthrodese konnte deutlich gesenktwerden. Sie betrug für die Talushalsfrakturen 8 %.

Schlüsselwörter: Talus ± Fraktur ± Nekrose ± Osteosyn-these ± Arthrodese.

Frakturen des Talus sind mit einer Incidenz von 0,3 %unter allen Brüchen selten. Die Behandlung erfordertaufgrund der Biomechanik und besonderen Gefäûver-sorgung profunde topographische und operationstech-nische Kenntnisse [4, 20]. Die Indikationen der chirurgi-schen Therapie werden ebenso wie die Dauer der nach-folgenden Entlastung kontrovers diskutiert [3]. DieFrakturklassifikation erfolgt nach Marti/Weber [23],bei Talushalsfrakturen nach Hawkins [17] (Tabelle 1).Letztere wurde von Canale und Kelly um den Fraktur-typ IV erweitert [6].

Die Behandlungsergebnisse werden in der Literaturunterschiedlich beschrieben. So fand Müller [25] bei 44Talusfrakturen, die mit einem groûen Anteil von63,6 % konservativ verblieben, Nekrosekomplikationenin 43,2 %. 38,6% der Patienten benötigten eine Arthro-dese. Die deutsche AO-Gruppe konnte in ihrer Sam-melstudie 1983 zeigen, daû die Kollapsrate durch einekonsequente chirurgische Therapie gesenkt werden

Chirurg (1998) 69: 1207±1213

Funktionsergebnisse nach operativer Therapie von TalusfrakturenW. Schulze, J. Richter, Th. Klapperich und G. Muhr

Chirurgische Universitätsklinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. G. Muhr), Berufsgenossenschaftliche Kliniken ¹BergmannsheilªBochum

Klinik und ForschungÓ Springer-Verlag 1998

kann [22]. Während aktuell die operative Stabilisationdominiert, reduziert sich die konservative Immobilisa-tion auf wenige Ausnahmen [8].

Mit der vorliegenden retrospektiven Untersuchungsollten die Resultate des eigenen operativen Vorgehensüberprüft werden.

Patienten und Methodik

In einem 7-Jahres-Zeitraum (1989±1995) wurden 45 Patienten miteiner Talusfraktur am ¹Bergmannsheilª Bochum operativ behan-delt. 36 Patienten waren männlich und 9 Patienten weiblich, dasDurchschnittsalter zum Unfallzeitpunkt betrug 34,7 (7±64) Jahre.In 23 Fällen erfolgte die primäre Einweisung direkt an die Klinik.Von diesen konnten 15 Patienten innerhalb von 6 Std operativ ver-sorgt werden. Als Mittelwert ergab sich zwischen Unfall und Ope-ration ein Intervall von 1,9 Tagen, für die von auswärts überwiese-nen Patienten dagegen 28,0 Tage. Von den 22 überwiesenen Pa-tienten (48,9%) konnten aufgrund der Weichteilschwellung ledig-lich 6 am Unfalltag operiert werden. Ein wichtiger Grund für eineverzögerte definitive Osteosynthese bestand in mitunter lebens-bedrohlichen Begleitverletzungen (Abb. 1). Als weitere zusätzli-che Schäden zeigten sich aufgrund der Krafteinleitungsrichtunggleichseitige Malleolarfrakturen bei 12 (26,6%) und ipsilateraleCalcaneusfrakturen bei 9 Patienten (20%). Von der Retrospektiv-studie ausgeschlossen wurden Talusfrakturen, welche konservativ

behandelt oder bereits an auswärtigen Einrichtungen anoperiertwurden.

Bei 20 Patienten (44,4%) entstand die Fraktur durch einen Ar-beits- oder Wegeunfall, bei 25 weiteren (55,6%) während der Frei-zeit. ¾tiologisch handelte es sich 22mal um einen Sturz aus derHöhe, 10mal um einen Verkehrsunfall, 4mal um einen Sportunfallund 9mal um eine Verletzung anderer Ursache. Einen Überblicküber die verschiedenen Bruchlokalisationen mit Bezug auf die Pa-thomechanismen gibt Tabelle 2. Hervorzuheben ist die vornehm-lich durch axiale Stauchung mit Dorsalextension des Fuûes im obe-ren Sprunggelenk bedingte Talushalsfraktur bei 25 der 45 Patien-ten (55,6%). Es lassen sich 40 zentrale Frakturen des Corpus undCollum (88,9%) von 5 peripheren Frakturen des Caput, Processuslateralis und posterior (12,5%) unterscheiden. Die Einteilung derFrakturen erfolgte nach dem Schema von Marti/Weber [23], wel-ches die Klassifikation aller Talusbrüche erlaubt. Collumfrakturenwurden zusätzlich entsprechend dem Schema nach Hawkins aufge-teilt [17] (Tabelle 1). Mehrheitlich handelte es sich um geschlosse-ne Frakturen (38 von 45 Patienten/84,4 %). Fünf Patienten(11,1%) wiesen eine erstgradig offene und weitere 2 Patienten(4,4 %) eine drittgradig offene Fraktur auf.

In dem vorgestellten Patientenklientel war die geschlosseneReposition 15mal in der Notfallaufnahme und ein weiteres Mal be-reits auswärts erfolgt. Bei 5 Frakturen des Typs IV nach Marti/We-ber wurde die offene Reposition mit Innenknöchelosteotomie not-wendig. Konservativ behandelt wurden nur unverschobene peri-phere Frakturen. Dies geschah durch eine Ruhigstellung im Unter-schenkelgips (oder Kunststoffverband) unter Abrollbelastung für6 Wochen. Eine tomographische Kontrolle nach diesem Zeitraumentschied über den sich anschlieûenden Belastungsaufbau. Beizentralen Frakturen sowie dislozierten groûen peripheren Frag-menten wurde operativ vorgegangen. Für diese fanden 35malKleinfragment-Spongiosa-Schrauben mit kurzem oder mittellan-gem Gewinde, 6mal Kleinfragmentschrauben mit durchgehendemGewinde, 2mal K-Drähte und 1mal Ethipins Verwendung. Bei ei-nem Patienten wurde eine primäre Arthrodese des oberen und un-teren Sprunggelenks mit einer ventralen LCDC-Platte nach einerTrümmerfraktur notwendig. Ziel der gelenkerhaltenden Operatio-nen war eine stabile Osteosynthese mit interfragmentärer Kom-

W. Schulze et al.: Funktionsergebnisse nach operativer Therapie von Talusfrakturen1208

Tabelle 1. Die Klassifikation der Talusfrakturen nach Marti/Weber sowie der Talushalsfrakturen nach Hawkins und deren Häufigkeit[14, 23]

Fraktur-typ

Klassifikation nach Marti/Weber Anzahl(Anteil)

Klassifikation nach Hawkins Anzahl (Anteilbei 25 Talus-halsfrakturen)

Typ I Distale Talushals- und Caputfrakturen,periphere Kantenbrüche, osteochondrale Flakes

9 (20,0%) Undislozierte Talushalsfrakturen 6 (24,0%)

Typ II Undislozierte Talushals- und Körperfrakturen 12 (26,7%) Talushalsfrakturen mit Dislokationund/oder Luxation im unterenSprunggelenk

10 (40,0%)

Typ III Dislozierte Talushals- und Körperfrakturen 18 (40,0%) Talushalsfrakturen mit Luxationim unteren und oberen Sprunggelenk

6 (24,0%)

Typ IV Proximale Talushalsfrakturen mit Luxation des Corpustali aus der Knöchelgabel oder Trümmerfrakturen

6 (13,3%) Wie Typ III, zudem Luxation imTalonaviculargelenk

3 (12,0%)

Abb. 1. Begleitverletzungen von Talusfrakturen (n = 45)

Tabelle 2. Bruchlokalisationen in Abhängigkeit vom Pathomechanismus

Bruchlokalisation Corpus Collum Caput Processusposterior

Processuslateralis

Axiale Stauchung infolge Sturz oder Verkehrsunfall 11 20 ± ± 1

Forcierter Verrenkungsmechanismus im oberenSprunggelenk mit Malleolarfraktur

4 5 1 1 2

Insgesamt 45(100 %)

15(33,3%)

25(55,6%)

1(2,2 %)

1(2,2%)

3(6,7 %)

pression zur Ermöglichung einer frühfunktionellen Nachbehand-lung, wenn keine Trümmerzone vorlag. Die Schrauben wurdennach Möglichkeit paarweise divergierend eingebracht und warenin den letzten Jahren routinemäûig aus Titan, um für gezielte Fra-gestellungen (z. B. Vitalität) später eine MRT-Diagnostik durch-führen zu können.

Als Zugang wurde in 25 Fällen der anteromediale Zugang ge-wählt. Bei weiteren 5 Patienten wurde eine Erweiterung durcheine Innenknöchelosteotomie zur offenen Reposition notwendig.Neunmal kam der anterolaterale, 3mal der laterale und in einemFall der dorsale Zugang zur Anwendung. Jeweils einmal kombi-nierten wir den dorsalen mit dem anteromedialen oder anterolate-ralen Zugang. Vorteilhaft war die passagere Retention mit K-Drähten und nach radiologischer Stellungskontrolle das anschlie-ûende Überbohren mit kanülierten Bohrern und Gewindeschnei-dern. Wurden die Schrauben bei distalen Frakturen vom Übergangzum Talonaviculargelenk aus eingebracht, so wurden die Schrau-benköpfe sorgfältig versenkt. Beachtet werden muûte jedoch, daûjede weitere Denudierung des Knochens die Gefäûversorgungweiter gefährdet [28]. Bewährt hat sich bei zentralen Frakturendie Innenknöchelosteotomie. Bei keinem Patienten des vorgestell-ten Kollektivs war der Talus so imprimiert, daû eine Spongiosa-unterfütterung notwendig wurde. Einen gelenkübergreifenden Fi-xateur externe legten wir bei Trümmerfrakturen zur passagerenFragmentausrichtung oder bei offenen Frakturen zur Weichteil-pflege an.

An postoperativen Komplikationen trat eine oberflächlicheWundheilungsstörung auf, die spontan abheilte. Osteosynthetischversorgte Frakturtypen I und II nach Hawkins ohne Trümmerzonewurden nach dem Abschwellen gipsfrei unter Abrollbelastung für8 Wochen nachbehandelt. Frakturen des Typs III und IV nachHawkins wurden zunächst für durchschnittlich 4 Wochen im Un-terschenkelliegegips und nachfolgend für 2±3 Wochen im Unter-schenkelgehgips unter Abrollbelastung behandelt. Anschlieûendwurde gipsfrei zunehmend die Belastung aufgenommen. Eine ra-diologische (tomographische) Kontrolle entschied nach diesenZeiträumen individuell über die Belastungssteigerung.

41 der 45 Patienten wurden krankengymnastisch nachbehan-delt. Die Behandlung konnte im Mittel 22,5 Wochen nach demUnfall mit Arbeitsfähigkeit abgeschlossen werden.

Das durchschnittliche Nachuntersuchungsintervall betrug beieinem Minimum von 1 Jahr 37,3 Monate. Im Rahmen der Studiewurden alle Patienten klinisch nach einem standardisierten Sche-ma untersucht und zu Beschwerden sowie zu einem unfallbeding-ten Berufswechsel befragt. Bei der Auswertung berücksichtigtenwir des Weiteren die Unterlagen des stationären Aufenthalts undder ambulanten Nachbehandlung. Für die zusammenfassende Ein-schätzung des Behandlungsergebnisses wurde der Score nachHawkins verwendet, welcher auf den Kriterien Schmerzen, Hin-ken und Bewegungsumfang im oberen und unteren Sprunggelenkbasiert (Tabelle 3) [17]. Für die radiologische Auswertung fandendie Abschluûaufnahmen nach 22,5 Wochen Verwendung. Eineweitere Röntgenuntersuchung wurde nur veranlaût, wenn bei Be-schwerden eine posttraumatische Arthrose oder aseptische Nekro-se vermutet werden muûte.

Ergebnisse

Gelenkfunktion

Unter Ausschluû von 3 Patienten mit Arthrodesen lageine freie, ungehinderte Beweglichkeit im oberenSprunggelenk bei 40,5 % und im unteren Sprunggelenkbei 45,2% der Behandelten vor (Tabelle 4). Anteiligwar die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk zu59,5 % im Seitenvergleich eingeschränkt, während dieBeweglichkeit im unteren Sprunggelenk in 45,2 % ein-geschränkt und in 9,6% vollständig blockiert war. Ab-gesehen vom Frakturtyp IV nach Marti/Weber korre-lierte der Bruchtyp nicht mit der mittelfristig erreichtenGelenkfunktion.

11 Patienten (24,4 %) waren zum Zeitpunkt derNachuntersuchung subjektiv beschwerdefrei, 26(57,8 %) klagten über Belastungsschmerzen beim Sportoder längeren Gehen. Fünf Patienten (11,1 %) gabenschon während kurzer Gehdistanzen Beschwerden an,und 3 weitere (6,6 %) berichteten über einen Anlauf-

W. Schulze et al.: Funktionsergebnisse nach operativer Therapie von Talusfrakturen 1209

Tabelle 3. Hawkins-Score [14]

Merkmale Bewertungin Punkten

Schmerzenkeine Schmerzen 6nach Anstrengung 3beim Gehen 0

Hinkenkein Hinken 3Hinken 0

Bewegungsumfang oberes Sprunggelenkvolle Funktion 3eingeschränkte Beweglichkeit 2steif 1fixierte Deformität 0

Bewegungsumfang unteres Sprunggelenkvolle Funktion 3eingeschränkte Beweglichkeit 2steif 1fixierte Deformität 0

Ergebnissehr gut 13±15gut 10±12mäûig 7±9schlecht < 7

Tabelle 4. Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk in Abhängigkeit vom Frakturtyp nach Marti/Weber [23]

Frakturtypnach Marti/Weber

Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk Beweglichkeit im unteren Sprunggelenk

frei eingeschränkt aufgehoben frei eingeschränkt aufgehoben

Typ I 4 5 ± 3 6 ±

Typ II 5 7 ± 5 7 ±

Typ III 6 12 ± 10 6 2

Typ IV 2 1 ± 1 ± 2

Insgesamt 42(100 %)

17(40,5%)

25(59,5%)

±(0 %)

19(45,2%)

19(45,2%)

4(9,6 %)

schmerz in den Sprunggelenken. Ruheschmerzen wur-den von allen Befragten verneint (Abb. 2).

Einen verletzungsbedingten Berufswechsel gaben 7der 45 Patienten (15,6 %) an. Eine Abhängigkeit zwi-schen dem Frakturtyp nach Marti/Weber bzw. Hawkinsund dem Ausmaû der angegebenen Beschwerden oderdem Berufswechsel konnte nicht abgeleitet werden.Faût man die Behandlungsergebnisse nach dem Haw-kins-Score zusammen, so ist festzustellen, daû bei 32 Pa-tienten (71,1 %) ein gutes oder sehr gutes Resultat, bei5 Patienten (11,1 %) ein mäûiges und nur bei 8 (17,8 %)ein schlechtes Resultat erreicht wurde (Tabelle 5).

Arthrosen und Nekrosen

Unter Ausschluû von 4 Rand- und 1 Caputfraktur sowieder 3 Arthrodesen konnte eine posttraumatische Arthro-se der Sprunggelenke (n = 37 Patienten) bei 27 Nachun-tersuchten (73,0 %) radiologisch ausgeschlossen werden.Jeweils 4 Patienten (10,8 %) hatten entweder im oberenoder im unteren Sprunggelenk und 2 weitere (5,4 %) inbeiden Gelenken eine Arthrose. Bei 2 von 25 Collum-frakturen des Frakturtyps IV nach Hawkins konnte eineNekrose nicht verhindert werden. Demzufolge betrugdie Nekroserate nach Talushalsfraktur (n = 25 Patien-ten) 8,0 % und bezogen auf alle zentralen Brüche 5%.

Arthrodesen

Nach 40 zentralen Talusfrakturen muûte eine Arthrode-se des oberen/unteren Sprunggelenks primär aufgrundeiner Trümmerfraktur bei 1 Patienten (2,5 %) und bei 2

weiteren Patienten (5 %) sekundär wegen einer späte-ren Talusnekrose durchgeführt werden. Diesen insge-samt seltenen Verlauf beobachteten wir ausschlieûlichbei dem Frakturtyp IV nach Marti/Weber bzw. nachHawkins-IV-Verletzungen. Additiv war bei 2 Patientendie Arthrodese des talonavicularen Gelenks erforder-lich; einmal primär aufgrund einer zusätzlichen Frakturdes Os naviculare und ein zweites Mal sekundär auf-grund einer posttraumatischen Arthrose nach vorange-gangener Luxation im Talonaviculargelenk. Die Konso-lidierung der Arthrodesen konnte bei allen Patientenröntgenologisch bestätigt werden.

Diskussion

Die frühe Diagnose und adäquate Behandlung der Ta-lusfraktur ist für die Prognose von entscheidender Be-deutung. Zumeist werden Sprungbeinfrakturen durchStauchung in Unterschenkellängsachse mit Dorsalex-tension im oberen Sprunggelenk verursacht [2, 5].Auch Umknickverletzungen können zu Sprungbeinbrü-chen führen [7]. Der Abbruch des Processus posteriorund lateralis tali gehört zu den am Fuûskelett häufigübersehenen Verletzungen [12]. Mukherjee et al. habenRöntgenbilder nach Distorsionstraumen kontrolliertund in knapp 1 % Frakturen des Processus lateralis taligefunden [24]. Andere Autoren schätzen die Häufigkeitperipherer Frakturen noch höher ein [13, 16, 24]. Des-halb kommen weitere bildgebende Verfahren in Be-tracht, wenn Bewegungs- und Belastungsschmerzenpersistieren.

In Verlaufskontrollen ist nativradiologisch zum Aus-schluû einer Osteonekrose das Hawkins-Zeichen ± einesubchondrale Strahlentransparenz im Talusdom nach6±8 Wochen ± prognostisch günstig, ohne daû ein nega-tives Zeichen einen nekrotischen Kollaps voraussagt[18, 29]. Eine höhere Sensitivität besitzt die MRT, wobeijedoch wiederholt über falsch-negative Untersuchun-gen berichtet wird [1, 29]. Daher sind die verschiedenenBefunde nicht isoliert zu betrachten, sondern sollten ge-meinsam zur Prognoseabschätzung des Talusschicksalsnach zentraler Fraktur berücksichtigt werden.

Die konservative Behandlung ist auf die nicht dislo-zierten peripheren Talusfrakturen mit kleinen Frag-menten beschränkt, während gröûere Fragmente mitKleinfragmentschrauben und nur selten mit resorbier-baren Stiften refixiert werden. Unverschobene zentraleTalusfrakturen können unter Ruhigstellung im gut an-modellierten Unterschenkelgips unter Abrollbelastung

W. Schulze et al.: Funktionsergebnisse nach operativer Therapie von Talusfrakturen1210

Abb. 2. Schmerzen in Abhängigkeit vom Frakturtyp nach Marti/Weber [23]

Tabelle 5. Behandlungsergebnisse nach dem Hawkins-Score entsprechend dem Frakturtyp nach Marti/Weber [23]

Bewertung Typ I Typ II Typ III Typ IV Insgesamt

Sehr gut 2 (4,4 %) 3 (6,7%) 3 (6,7%) 1 (2,2%) 9 (20,0%)Gut 5 (11,1%) 6 (13,3%) 10 (22,2%) 2 (4,4%) 23 (51,1%)Mäûig 1 (2,2 %) 1 (2,2%) 2 (4,4%) 1 (2,2%) 5 (11,1%)Schlecht 1 (2,2 %) 2 (2,4%) 3 (6,7%) 2 (4,4%) 8 (17,8%)Gesamt 9 (20,0%) 12 (26,7%) 18 (45,0%) 6 (13,3%) 45 (100,0%)Mittlere Score-Zahl 10,6 10,6 11,1 8,8 10,3

für 6 Wochen therapiert werden, wenn Kontraindikatio-nen für eine Osteosynthese bestehen und dem Patienteneine Immobilisation zumutbar ist [8].

Die operative Therapie der Talusfraktur (Abb.3)zeichnet sich durch folgende Grundprinzipien aus:

· anatomische Rekonstruktion zur Vermeidung von In-kongruenzen und Achsenfehlstellungen· Erhaltung und schnelle Wiederherstellung der Talus-durchblutung· funktionelle Nachbehandlung bei Frakturen ohneTrümmerzone.

Ein Primat besteht zur Sicherung der Talusdurchblu-tung und Vermeidung eines sekundären Weichteil-ödems mit verminderter capillärer Perfusion in derschnellen Reposition von Luxationsfrakturen. Dies soll-te nach Möglichkeit schon in der Notfallaufnahme ge-schlossen erfolgen [15, 21, 22, 27].

Bei dislozierten Frakturen (Frakturtyp III und IVnach Marti/Weber bzw. II-IV nach Hawkins) ist die ana-tomiegerechte Rekonstruktion der Gelenkflächen offensicherer als geschlossen möglich und daher essentiell.Sie stellt die beste Prophylaxe einer posttraumatischenArthrose mit der Notwendigkeit einer sekundären Ar-throdese dar. Die geringe Rate der sekundären Talusne-krosen in unserem Kollektiv bestätigt die Bedeutungder frühen Reposition und interfragmentären Kompres-sion zur Senkung der Kollapsrate, wie sie durch die

deutsche AO-Gruppe bereits hervorgehoben wurde[21]. Bei nicht dislozierten zentralen Frakturen (Frak-turtyp II nach Marti/Weber bzw. I nach Hawkins) führ-ten wir daher die Osteosynthese übereinstimmend mitweiteren Autoren [15] durch, während andere Autorenunverschobene Talushalsfrakturen weiterhin als eineDomäne der konservativen Therapie betrachten [4]. Inder Prophylaxe der Talusnekrose kommt des Weiterendem Zugang besondere Bedeutung zu. Die Mehrzahlder Frakturen ist im Talushals lokalisiert. Entsprechenddieser Bruchlokalisation sollte der anteromediale Zu-gang bevorzugt werden. Über ihn wird die anatomiege-rechte Reposition und Osteosynthese mehrheitlichmöglich und in Anbetracht der Gefäûversorgung zen-traler Talusanteile eine weitere Schädigung der Durch-blutung durch das Operationstrauma vermieden. Wirdeine Erweiterung durch eine Innenknöchelosteotomienotwendig, so muû die Gefäûversorgung des medialenTaluscorpus über den dorsomedialen Kapselbandab-schnitt beachtet werden. Entsprechend der Frakturlo-kalisation können weitere gezielte, ggf. additive Zugän-ge zur Anwendung kommen. Überwiegend werden zurSicherung der interfragmentären Kompression Klein-fragment-Spongiosaschrauben mit kurzem bzw. mittel-langem Gewinde verwendet. Gegenüber der konserva-tiven Behandlung ermöglicht eine stabile Osteosynthe-se die frühe Mobilisation [15, 30].

Im eigenen Krankengut beträgt die Nekroserate 5 %des Gesamtkollektivs exklusive der Patienten mit peri-pheren und Caputfrakturen bzw. 8 % der Collumbrü-che. Diese Rate ist geringer als in Berichten von Haw-kins, Canale und Kelly, Penny und Davis, Dunn et al.oder Philipp et al. [6, 11, 16, 26, 27]. Hervorgehobenwerden muû jedoch, daû anläûlich der Nachuntersu-chung im Rahmen der vorliegenden Studie bei denasymptomatischen Patienten die radiologischen Ab-schluûaufnahmen durchschnittlich 22,5 Wochen nachdem Unfall erfolgten.

Schwarz et al. schluûfolgern aufgrund histologischerUntersuchungen von Knochenbioptaten anläûlich der

W. Schulze et al.: Funktionsergebnisse nach operativer Therapie von Talusfrakturen 1211

a b c

d e f

Abb. 3 a±f. Operative Therapie von Talusfrakturen. a Funktionellfolgenlose Entfernung eines Fragments des Processus lateralis.b, c Anatomiegerechte Reposition einer Taluskörperlängsfrakturmit Kleinfragmentschrauben. d Osteosynthese einer disloziertenTalushalsfraktur (Frakturtyp II nach Hawkins). Über einen ante-romedialen Zugang konnten die Schrauben retrograd eingebrachtwerden. e, f Taluskörperquerfraktur. Zugang über Innenknöchel-osteotomie, die nach der Osteosynthese funktionell folgenlos miteiner Pseudarthrose ausheilte

Materialentfernung, daû es bei jeder zentralen Talus-fraktur zu lokalen Durchblutungsstörungen kommt[29]. Sie heben hervor, daû avitale Knochenareale auchbei Patienten zu beobachten waren, bei denen Nativ-röntgenbild und Computertomographie keine Hinweiseauf Durchblutungsstörungen ergaben. Weiter führen sieanhand ihrer Untersuchungen den Nachweis, daû beimTalus aus einem normalen Befund in der Magnetreso-nanztomographie nicht auf normalen (vitalen) Knochengeschluûfolgert werden kann [29].

Ausmaû und Schicksal der Osteonekrose sind indivi-duell sehr verschieden. Höhergradige Luxationsfraktu-ren sind zwar mit einer hohen Rate therapierelevanteravasculärer Nekrosen belastet, der weitere Verlauf isthingegen zur Zeit der Primärversorgung nicht vorauszu-sagen [20]. Selbst bei drittgradig offenen Totalluxatio-nen des Talus sind nekrosefreie Behandlungsverläufemöglich [1]. Während einzelne Autoren bei Luxations-frakturen zur revascularisierenden, jedoch gelenkop-fernden Primärarthrodese des unteren oder oberenSprunggelenks raten [31], lehnen wir in Übereinstim-mung mit anderen Autorengruppen diese ab [4, 8].

Eine sekundäre Arthrodese ist bei zunehmender Ar-throse als Folge einer Nekrose oder Gelenkflächenin-kongruenz zur Schmerzreduktion notwendig. Auch un-sere Studie zeigte jedoch, daû radiologische Arthrosenzum Teil erstaunlich gut toleriert werden und das sub-jektive Beschwerdebild über den Zeitpunkt der Arthro-dese entscheiden kann [20]. Bei manifester symptomati-scher Nekrose empfehlen wir hingegen ein frühzeitigesaggressives Vorgehen unter Resektion des nekrotischenAbschnitts [8]. Lokalisation und Anzahl der zu verstei-fenden Gelenke muû individuell entschieden werden.Bei der avasculären Nekrose verbleibt im Taluskopfhäufig eine ausreichende Durchblutung, so daû dasChopart-Gelenk erhalten und eine funktionell ungün-stige pantalare Arthrodese vermieden werden kann.Betrifft die Osteonekrose die Talusrolle, so kann nachResektion des avasculären Bereichs unter Verwendungcorticospongiöser Beckenspäne die Arthrodese auf dasobere Sprunggelenk begrenzt und eine tibiocalcaneareFusion vermieden werden.

Neuere Erfahrungsberichte von Hussl et al. als auchBeck [4, 19] deuten darauf hin, daû durch Einbolzen ge-fäûgestielter Beckenkammspäne eine Revascularisationnekrotischer Knochenbezirke möglich scheint. Eine Be-stätigung dieses aufwendigen Verfahrens durch andereAutorengruppen steht jedoch noch aus.

Über die Dauer der postoperativen Entlastung be-stehen geteilte Meinungen. Frühmobilisation und Früh-belastung vermindern drastisch das Auftreten von Dys-trophien und reduzieren die Gesamtbehandlungszeitbis zur Wiedereingliederung in den Arbeitsprozeû [9,14, 21]. Die Nachbehandlung stabiler Osteosynthesendes Frakturtyps I nach Hawkins kann unter Abrollbela-stung für 8 Wochen erfolgen. Typ-II-Frakturen werdennach kurzer Immobilisation funktionell nachbehandelt.Für den Frakturtyp III und IV ist hingegen die 6wöchigeGipsruhigstellung aufgrund des begleitenden schwer-wiegenden Kapsel-Bandschadens vorteilhafter. Lang-zeitentlastungen über 3 Monate werden zunehmend ab-

gelehnt. Eine weitere Entlastung hat keinen Einfluû aufdas Ausmaû der sekundären Talusdeformierung [4, 20,21, 22].

Verbleibt die Nachbehandlung auch weiterhin lang-wierig (im eigenen Krankengut durchschnittlich22,5 Wochen), so sind die vorliegenden Funktionsergeb-nisse aufgrund der hohen Patientenzufriedenheit von71,1 % erfreulich. Diesen entspricht die niedrige Anzahlvon verletzungsbedingten Berufswechseln (15,6 %).

Schluûfolgerung

Durch frühestzeitige Reposition, schonende, funktions-stabile Osteosynthese und funktionelle Nachbehand-lung lassen sich bei dislozierten Talusfrakturen guteSpätergebnisse mit einer vergleichsweise niedrigen Ne-kroserate erzielen. Operationstechnisch ist der antero-mediale Zugang zur sicheren Reposition und zum Er-halt der Talusdurchblutung zu bevorzugen. Soll diesererweitert werden, so ist die Gefäûversorgung und insbe-sondere der dorsomediale Kapselabschnitt zu respektie-ren, welcher für die Talusrollendurchblutung wichtig ist.Das operative Vorgehen wird auch für unverschobeneHals- oder Rollenbrüche empfohlen, da der Verzichtauf eine mehrwöchige Immobilisation bessere Funkti-onsergebnisse aufweist.

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Dr. W. SchulzeChirurgische Klinik und PoliklinikBerufsgenossenschaftliche Kliniken ¹BergmannsheilªBürkle-de-la-Camp Platz 1D-44789 Bochum

W. Schulze et al.: Funktionsergebnisse nach operativer Therapie von Talusfrakturen 1213