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JJüürgen K. rgen K. KnKnüüppelppel

PraktPrakt. . ArztArzt / / FlugmedizinFlugmedizin

LeiterLeiter DAeC DAeC ArbeitsgruppeArbeitsgruppe ““Human FactorsHuman Factors””

General Aviation

„Human Factors“UPDATE

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Absicht

� SACHSTAND

„Human Factors“ General Aviation in Deutschland

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„„ETAETA““, HW Grosse, HW Grosse

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Sachstand

� HUMAN FACTORS: seit 5 Jahren eingeführt!

� EASA, JAA, LBA Vorgaben

� ZIELE: Flugsicherheit

� INHALTE: Analyse / Klassifikation, Ausbildungs-Syllabus

� TRADITION: Physiologie <<<heute: - >>> Psychologie, Fehlerkultur, Kommunikation

� HF THEMATIK: ist umfangreich (CPL <<< vs >>> PPL)

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Sachstand Europa

� Syllabus, FRAGENKATALOG national: Ziel: Optimierung, Anpassung an wichtige Inhalte

� EUROPA </> HF (national) sehr unterschiedlich

� System: HFACS:

Human Factors Analysis and Classification System

� EASA: Neue Vorgaben in 2 Jahren !!!

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Teilnehmer: Becker Brown Dambier Dumser Fahnenbruck Echter Garthe GugelmannGottschalg Hartmann Jürgensohn Husek Hinkelbein Knüppel Könitz Kowoll Mewes Meyer Mülmann Paech Schmalz Schober Staeck Ultsch Wassermann Zehl Zehle

Human Factors Workshop 06, Firma DG, BruchsalHuman Factors Workshop 06, Firma DG, Bruchsal

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Experten

� Spartenvertreter:– Motorflug, Kunstflug, Segelflug, Ballonfahrt,Berufs/Militärfliegerei

� Flugunfallexperten:– DAeC, FSI

– Luftfahrtindustrie

– Abteilung Flugsicherheit des Militärs.

� Flugmedizin� Industrie

– Lufthansa– Human Factors Consult

– Pharmaindustrie

– Automobilindustrie

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DAeC Human Factors Workshop, Frankfurt 0207 DAeC Human Factors Workshop, Frankfurt 0207

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Zusammenarbeit

� Apel, Hinkelbein, Horn, Kupzok, FSI, Gottschalg, Kemmler, Meyer(Bw), Schwalber, Spohd, Ultsch, vMülmann etc;

� Luftsport, Airlines, Militär, International Know how

� Alternativen� CRM

� HFACS

� HF Fehler Kultur� FLY TOP praktisches Training

– Flug Unfall Sicherheits Training für Organisationen und Piloten

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Reiner Reiner KemmlerKemmler: Sachstand Human Factors in der Zukunft: Sachstand Human Factors in der Zukunft

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� „Sachstand Human Factors in der Luftfahrt“ - Annmerkungen und Überlegungen zur Historie und zur zukünftigen Entwicklung von HF. Reiner Kemmler

� -Als langjährig erfolgreicher klinischer Luftfahrtpsychologe hat sich Reiner Kemmler als Top-Fachmann in diesem Gebiet eine Spitzenposition in Deutschland erarbeitet. Von der Luftwaffe in der Eignungsfestellung und der Arbeit als klinischer Psychologe bei fliegerischen Einschränkungen nahm er seinen Weg über die Tätigkeit in der US NAVY zur Lufthansa, wo er sich mit Flugsicherheitskonzepten und der Fehlerkultur einer Airline beschäftigte. In europäischen Gremien prägte er auch moderne HF Konzepte für Europa.

� In seinem Grundsatzvortrag setzte er sich kritisch mit der Wertigkeit und der Situation des Faches Human Factors in der professionellen Luftfahrt auseinander. Diese Grunderkenntnisse im Bereich HF lassen sich auch in der General Aviation zur Optimierung der Flugsicherheitsarbeit nutzen.

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-HF-Ziel: Reduzieren der Unfallzahlen. Flugunfallanalyse.-Alles, was vom Erledigen fliegerischer Aufgaben handelt, betrifft „Human Factors“-Entwicklung von HF ist seit den 50er Jahren in Wellen-Kostendruck in den Betrieben, -Qualität des Service sind Manager schon mit 80% Erfüllung zufrieden. Bei der Flugsicherheit reicht diese Quote absolut nicht aus. Hier muß99,99% gefordert werden, Werte darunter sind inakzeptabel.-HF Programme stehen in Konkurrenz zu CRM. Der Anteil bei LH ist c.a. 20 % CRM ist als Inhalt von der IATA gesetzlich vorgeschrieben. „Controller“ meinen CRM sei „genug“.-HF ist schwer zu verkaufen. Verhalten ändern ebenso. Ziel mußÄnderung der Einstellung, der Pilot Atttitude sein.-HF Fachleute haben es häufig sehr schwer zu übezeugen-Der materielle Entlohnung ist i.d.R. gering.-Man muß Idealist sein, mit einem gewissen Maß an Masochismus.-Es lohnt trotzdem, in diesem sehr interessantem Gebiet arbeiten und wirken zu können.

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� -Schwerpunkte in der Human Factors Arbeit sind:– Fehler und Versagen von Flugzeugführern und ihrem Umfeld– Qualitätssicherung im Flugbetrieb– Psychologische Eingangsuntersuchungen– Fragen der Automatisierung von fliegerischen Tätigkeiten

� -Kommunikation ist ein zentrales Thema im Flugbetrieb geworden.

� -Pädagogik in der Ausbildung von Piloten ist häufig ein Problem.

� -Pilotenschüler lernen das Fliegen, trotz Fluglehrer, nicht wegen. –

� -Klar Verteilung der Verantwortung und der Übergabe der Steuerfunktion wichtig. („Fluglehrer fühlt nur mit“ ist keine Ansage, welche den Schüler richtig motiviert.)

� -In der Eignungsfestellung sind folgende Qualitäten im Flugbetrieb zu fordern:– Technische Kompetenz– Prozedurale Kompetenz– Interpersonelle Kompetenz

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-Über 80% der Fehlerursachen bei Flugunfällen liegen im Menschlichen Versagen. -Es gibt jedoch immer noch keine valide „Human Factors MonitoringSystematik“, um -Human Factors Daten valide dokumentieren zu können.-Statistiken fehlen. (HFACS könnte ein Ansatz sein)-Technische Fragestellungen dominieren aufgrund Ihrer Einfachheit gegenüber HF weiter dei Flugunfallbetrachtung.-Untersuchungen sind teuer und aufwendig. Ohne HF Forschung läßtsich jedoch kein guter HF Standard erreichen.

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� -Jede HF Untersuchung muß im Ansatz auch potentielle Lösungsansätze für die Praxis enthalten, was letztendlich für die Flugsicherheit damit erreicht werden soll.

� -In Deutschland werden nur sehr wenig Mittel für Qualitätssicherung und Forschung im Bereich Human Factors zur Verfügung gestellt, was aber nötig ist.

� -Um so wichtiger sind freiwillige HF Qualitätszirkel, - wie der DaeC HF Workshop -, bei dem Fluglehrer, Piloten und HF Wissenschaftler sich über operationelle Erkenntnisse austauschen können um die HF Kultur entsprechend zu definieren.

� -Um innovativen Ideen genug Raum geben zu können, sollte dieses Gremium auch keine exekutiven Pflichten auferlegt bekommen, zum Beispiel Entscheidungen zu treffen, was zu fordern wäre.

� -HF Forschung muß einen engen Bezug zur Praxis, praxisbezogen sein. Im HF Design ist „Finetuning“ wichtig, auf Details ist zu achten.

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� -Interpersonelle Kompetenz ist gefordert in Form von:– Kommunikationsfähigkeit– Arbeiten unter Belastung, „Workload“– Situational Awareness– Entscheidungsbereitschaft– -Weiterhin: Offenheit, Ehrlichkeit, Fähigkeit zur Eigenkritik und

Fremdkritik

� -Mentales Training zur Handlungsregulierung im Flugbetrieb ist zur Verbesserung der fliegerischen Leistung und zur Flugunfallprävention vorteilhaft, z.B. 6 Tage Lehrgang für fliegerische Vorgesetzte, Emergency Management etc.

� -Das Fach Human Factors hat in folgenden Bereichen einen hohen Stellenwert: – FAA, JAA, ESA, NATO, USA, Israel, ICAO.

� -Neu hinzugekommen sind Länder am Golf, Dubai und die Emirate, die die Bedeutung von HF für den Flugbetrieb verstanden haben, und den positiven Einfluß auch auf die ökonomischen Bedingungen durch die Verbesserung des Immage einer Airline.

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Kemmler: HF Hauptpunkte

� Flugunfallanalyse: Wichtig für HF

� Human Factors ist schwierig zu verkaufen!

� HF Monitoring/HF Qualitätssicherung fehlen

� HF Qualitätszirkel sind wichtig

� Flieg.Praxis, Mentales Training, Kommunikation

� Entwicklung von HF in Wellenbewegungen

� HF Weiterentwicklung: USA, Israel, Emirate

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AVIATION ACCIDENTSAVIATION ACCIDENTS

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Human Factors Fragestellungen

� WAS Haupt-Unfallursachen in der GA ?

� WELCHE Einflußfaktoren ?

� WO Schwerpunkte / Statistik, Zahlen ?

� Wer Verantwortung / Flugauftrag etc. ?

� Welche Schlüsse ?

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General Aviation:General Aviation: TTöödlichedliche UnfUnfäällelle Fatal Accidents

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MangelndesKönnen

Skill-based Errors

WahrnehmungsfehlerPerceptual Errors

EntscheidungsfehlerDecision Errors

übertretungenViolations

Un

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Pro

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JahrPercentages do not add up to 100%

Modifiziert nach Shappell 2002

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Flugbetriebsorganisation

Resourcen :

Betriebsklima :

Betriebsstrukturen :

Fliegerische Aufsicht

Fluglehrer :

Flugauftrag :

Ignoranz fuer Fehler:

Vorgesetzte :

Beitragende Faktoren

Pilotenbedingungen

Mental :

Physiologie :

Koerperfehler :

Fehlverhalten

Kommunikation :

Tagesform :

Umwelt :

Fehlhandlungen

Pilotenfehler

Fehlentscheidungen:

Koennen :

Wahrnehmungen :

Uebertretungen

Leichte :

Schwere :

HFACS Checklist

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Institutionen

� AeroClub

� Flug-Sicherheits-Inspektoren (BMvVerkehr)

� Bundesanstalt Flugunfall Untersuchung

� Vereine / Flugschulen

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HF Diskussion

� STANDARDISIERUNG,

(cave: Individuelle Schwerpunkte)

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Lehrmittel

� Medien, Filme

� Lehrbücher

� Fragenkatalog

� Zeitschriften– Aerokurier– Fliegermagazin

– Segelfliegen

� Ausbildungsrichtlinien,Syllabus

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Literatur / WEB

� Web Page:– www.daec.de/HF

– Geschlossenes Forum, Daten, Info, Diskussion

– Registrierung, Anmeldung!

� Fach-Literatur:– Human Factors für Privatpiloten (Spohd)

– 3 Bände HF (Canadian Transport)� Basic HF

� Advanced HF

� Human Factors for Instructors

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Schwerpunkte Fehlerkultur

� Prinzip ! „PUMIST“:

Fehler nicht bestrafen!

Quelle:Quelle: UltschUltsch

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Schwerpunkte Fehlerkultur

� Prinzip 2 „LAUF“:

Lernen aus Fehlern

Quelle:Quelle: UltschUltsch

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Zukunftsfragen

� WEITERENTWICKLUNG– HUMAN FACTORS KULTUR

� ADMINISTRATION der Ausbildung

� FINANZIERUNG, Mittel

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Study Book

� Human Factors allg. Ausbildung:

–DAeC Human Factors Studier Buch

�Sammlung verschiedener Artikel

�Wesentliche Erkenntnisse

�Multiple innovative Beiträge

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Zentrale inhaltliche Forderungen

� HF Schwerpunkt in Ausbildung

Human Factors FehlerKultur

� Einfluß nehmen auf

>>> ATTITUDE / EINSTELLUNG

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Datengewinnung zur Unfallvermeidung

� Gewinnung von aussagekräftigen Daten zu Ursachen von Unfällen

� Analyse und Klassifizierung v. Unfällen

„HFACS“ System, -Human Factors Analysis and Classification System-

� (siehe: http://www.daec-med.de/HFACS.pdf)

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Probleme der Datengewinnung

� Finanzielle Bedingungen

�potentielle rechtliche Probleme (Schuldfragen, Haftung)

�Wissenschaftlichkeit� Motivation

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Datengewinnung

� (EUCARE Programm, Uni Berlin; leider beendet)

� Lufthansa– erfolgreich:

� anonyme Verfahren nach Zwischenfällen

– wegweisende Daten und Erkenntnisse� für Flugsicherheit

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Wichtige Zwischen-Statements zu HFin der Sportfliegerei

� HP&L / Menschliches Leistungsvermögen� Ist immer noch neu!� Ist schwer zu unterrichten (akad. Hintergrund)

� Ausbildung ist komplex

� Zukunftsthemen: Automation, Technik

� Praxisnahe Rezepte zu fordern>> Aus- und Weiterbildung wichtig

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„FlyTop“ – Programm (a.ultsch)

� Vermeidung von Flugzwischenfällen– nicht allein durch Theorie

– durch praktische Übungen

� Aufgabe aller– am Flugplatz

– im Verein

– In Flugschule

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Grund-Prinzip

>Trainier den Verein, dann den Piloten

� Lehr Methode:– Verhalten kann verändert werden:

� primär durch unterstützte Selbsterfahrung

> Übung, Simulation

FLY TOP

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Fokus

�Fehlerkulturim

Verein, etc.

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Physiologie, Medizin

� Körperbezogene Themen

spielen für das Unfallgeschehen

in der GA kaum eine Rolle

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Katalog HF Arbeitsgruppe HF Entwürfe, Programme, Standards

� Fragenkatalog, (wiss. Literatur)� Ausbildungsvorgaben, Standards � HF-Teilung: +Basics, +Advanced, +Fluglehrer� Networking, (inter)national� Workshops� Ausbildung der Ausbilder, Fluglehrer� Homepage, Forum, Lehrbuch� Zukunft: Konzept-Entwicklung

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The HUMAN FACTORS APPROACH The HUMAN FACTORS APPROACH

TO ACCIDENT ANALYSISTO ACCIDENT ANALYSIS

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Segelflugunfälle in DeutschlandlandPro Jahr

-ca 100 –150 -ca 20 Tote

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Flugunfallzahlen(Durchschnitt pro Jahr in Deutschland)

Motorflug

Unfälle : 100 -150

Tote : 20 - 30

Schwerverletzte : 20 - 40

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„Fahrunfälle“

Pro Jahr

Ca.20-30

Schwerverletzte 25 - 30

Zahl relativ hoch, bezogen auf

Gesamtflugstunden pro Jahr!

Ballon

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Problemstellung

� Was

sind die Hauptursachen für Flugunfälle ?

� Wie

kann man diese klassifizieren ?

� Wie

soll man primär in Human Factors ausbilden?

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10/28/2002

Verteilung der Unfallursachen:Verteilung der Unfallursachen MenschMensch / / MaschineMaschine

Mis

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1983

1985

1985

1987

1987

1989

1989

1991

1991

YearYear

Shappell, S. and Wiegmann, D. (1996). U.S. aviation mishaps 1977-1992:Aviation, Space, and Environmental Medicine, 67, 65-69.

MASCHINE

MENSCH

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Human Factor: Was versteht man darunter?

�Unterschiedliche Dinge!

•Pilot Error

•Ergonomics

•Aeromedical Issues

•Crew Resource Management, CRM

•Organizational Factors

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ENVIRONMENT

HARDWARE SOFTWARE

LIVEWARE

ERGONOMICS PERSPECTIVE

EdwardEdward’’s SHEL Models SHEL Model

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JOB CLIMATESELF•Personality•Achievement

THE JOB ITSELFAny fun?

JOB MOTIVATIONAL FACTORS•Can he or she achieve?•Promotion

•A sense of responsibility

PEER GROUPS•Norms•Pressures

MOTIVATION

Style – Climate - Relations

Boss Staff Management

UNION•Norms

•Pressures

ABILITYABILITY

PERFORMANCEPERFORMANCE REWARDREWARD SATISFACTIONSATISFACTION

SELECTION•Can he or she do it?

TRAINING•Does he or she know how?

Boss Peer Union Self

PetersonPeterson’’s motivation, reward, satisfaction models motivation, reward, satisfaction model

BEHAVIORAL PERSPECTIVE

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PSYCHOSOCIAL PERSPECTIVE

ACCIDENT

ErrorAircrew

MaintenanceATC

Dispatch

Flight AttendantsGround

Operations

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ORGANIZATIONAL PERSPECTIVEORGANIZATIONAL PERSPECTIVE

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Aircraft Control Not MaintainedProcedures/Directives Not FollowedAbort DelayedAirspeed (VREF) Not MaintainedAPU SelectedProper Touchdown Point MisjudgedAbort Above V1 ImproperAirspeed (VMC) Not MaintainedAutopilot Improper Use OfComplacencyControl Interference InadvertentCrew/Group Coordination Not MaintainedProper Touchdown Point Not AttainedAirspeed Not MaintainedAirspeed (VR) ImproperAutopilot Inadvertent DeactivationCircuit Breaker SelectedCompensation for Wind Conditions Not PossibleFlare ImproperUnsafe/Hazardous Condition Not IdentifiedVFR Flight Into IMC AttemptedFlight Into Adverse Weather Continued

Hydraulic System Not SelectedInadequate Surveillance of OperationProper Touchdown Point Not Possible

Aborted Takeoff DelayedAirspeed (VLOF) Not AttainedAirspeed ExcessiveAltimeter Setting Not ObtainedAltitude Not MaintainedBecame Lost/DisorientedChecklist Not Complied WithCrew/Group Coordination Not PerformedFlaps Improper Use OfFlare ExcessiveFlight into Known Adverse Weather InitialedGo-Around Not PerformedIdentification of Aircraft Visually DelayedInadequate Substantiation ProcessVisual Separation Not MaintainedMinimum Descent Altitude Not MaintainedWheels Up Landing InadvertentAircraft Preflight Not PerformedAircraft Weight and Balance Misjudged

Compensation For Wind Conditions InadequateDescent ExcessiveDistance MisjudgedFlare DelayedGround Loop/Swerve IntentionalRemedial Action DelayedVFR Flight Into IMP InitiatedVisual Lookout Not MaintainedAbort Above V1 PerformedCompensation for Wind Conditions ImproperDirectional Control Not MaintainedDiverted AttentionIce/Frost Removal From Aircraft InadequateIFR Procedure ImproperAircraft Control Not PossibleStall InadvertentInadequate Visual LookoutLack of Familiarity With AircraftLack of Total Experience in Type of AircraftLowering of Flaps PerformedPressureVFR Flight Into IMC InadvertentAborted Takeoff PerformedCommunications Not UnderstoodEmergency Procedure Not FollowedInadequate Weather EvaluationNosewheel Steering ExcessiveProcedure InadequateRotation ExcessiveVFR Flight into IMC ContinuedEmergency Procedure Not PerformedLack of Familiarity with Geographic AreaLevel Off Not AttainedMaintenance, Adjustment ImproperMonitoring InadequatePropeller Feathering Not PerformedRemedial Action Not PossibleVisual/Aural PerceptionPreflight Planning/Preparation InadequateAircraft Handling ImproperCrew/Group Coordination InadequateSpoiler Extension Not PerformedStall/Spin InadvertentAirspeed (VREF) Not AttainedAirspeed (VS) Not MaintainedGo-Around Delayed

Fatigue (Flight and Ground Schedule)Flight to Alternation Not PerformedOperation with Known Deficiencies in EquipmentSpoiler Extension Inadvertent Activation

Supervision InadequatePlanning/Decision improperRaising of Flaps ImproperIn-Flight Planning/Decision ImproperOverconfidence in Personal AbilityParking Brake Not SetExpectancyFlight Manuals Improper Use OfWrong Taxi Route SelectedGear Extension Not PerformedWeather Evaluation InadequateStall/Mush EncounteredParking Brakes Inadvertent Deactivation

In-Flight Planning/Decision PoorProper Glidepath Not MaintainedAltitude InadequateConditions/Steps Insufficiently Defined

Evacuation ImproperPassenger Briefing InadequateSpatial DisorientationThrottle/Power Control Improper Use Of

Weather Evaluation InaccurateWrong Runway SelectedIce/Frost Removal From Aircraft Not IdentifiedPlanned Approach PoorRecovery from Bounced Landing ImproperPlanning/Decision InadequateAircraft Preflight InadequateChecklist InadequateDescent InadvertentGenerator Inadvertent DeactivationTouchdown InadvertentPreflight Planning/Preparation Improper

Compensation for Wind Conditions MisjudgedVisual IllusionUncontrolled DescentProper Descent Rate Not Maintained

Clearance MisjudgedIFR Procedure Not FollowedInattentiveRemedial Action AttemptedSomeone GoofedImproper Use of Preflight Briefing ServiceDescent PrematureProper Descent Rate Not AttainedAirspeed Not Maintained (generic)Inadvertent StallVisual Lookout InadequateIce/Frost Removal From Aircraft Nor PerformedInformation InsufficientSelf-Induced PressureTrim Setting ImproperFlight Controls Improper Use OfAltitude/Clearance Not MaintainedManeuver PerformedPreflight Planning/Preparation PoorProper Altitude Not MaintainedFlare InitiatedFlight Advisories Not FollowedAltitude/Clearance InadequateDistance/Altitude MisjudgedInadequate TrainingRotation ImproperUnsuitable Terrain or Takeoff/Landing/Taxi AreaVFR Procedures InadequateProper Alignment Not PossibleRemedial Action ImproperFlare MisjudgedProper Alignment DelayedMissed Approach Not PerformedProper Alignment Not AttainedLack of Total Experience in Type OperationMinimum Descent Altitude BelowMiscellaneous Equipment InitiatedProper Alignment Not MaintainedSupervision ImproperGear Down and Locked Not VerifiedWind Information MisjudgedAircraft Weight and Balance ExceededAircraft Control-UncontrolledCrew/Group Coordination Not AttainedChecklist Not FollowedClearance Not Maintained

Sample of the Types of Human Error Typically FoundSample of the Types of Human Error Typically Found

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Sports AviationThe Human Factors

Analysis and Classification System

(HFACS)Authors:Authors:ReasonReasonShappellShappellWiegmanWiegman

Shappell, S. and Wiegmann, D. A human error approach to accident investigation: The Taxonomy of Unsafe Operations. International Journal of Aviation Psychology, 7, 269-291, 1998.

Shappell, S. and Wiegmann, D. Human factors analysis of aviation accident data: Developing a needs-based, data-driven, safety program. Proceedings of the HESSD, Brussels, Belgium, 1999.

Shappell, S. and Wiegmann, D. The Human Factors Analysis and Classification System – HFACS. Office of Aviation Medicine Technical Report No. DOT/FAA/AM-00/7. Civil Aeromedical Institute, Oklahoma City, OK 73125, 2000.

Shappell, S. and Wiegmann, D. Beyond Reason: Defining the holes in the Swiss Cheese. Human Factors in Aviation Safety, (in press), 2000.

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ErgonomicsAeromedical Issues

Organizational Factors

CRM Pilot Error

Human Factors Analysis and Classification System(HFACS)

verbindet alle Human Factors Bereiche miteinander

Modifiziert nach Shappell 2002

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kann als

“Human Factors” Programm“General Human Error Framework”

�Flugunfall Erkentnisse &accident investigation

�Vorbeugungs-Programme / prevention programs

sinnvoll miteinander verbinden

HFACSHFACS

Modifiziert nach Shappell 2002

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Latent Conditions

� Excessive cost cutting

� Inadequate promotion policies

Latent Conditions

� Deficient training program

� Improper crew pairing

Active and Latent Conditions

� Poor CRM

� Loss of situational awareness

Failed orAbsent Defenses

OrganizationalFactors

Inputs�Economic

inflation

�Few qualified pilots

UnsafeSupervision

Preconditionsfor

Unsafe Acts

UnsafeActs

Adapted from Reason (1990)

Accident & Injury�Crashed into side of

mountain

Active Conditions

� Failed to scan instruments

� Penetrated IMC when VMC only

HFACS: Breakdown of a Productive System

The Suisse Cheese

Approach!

HFACS: Breakdown of a Productive System

The Suisse Cheese

Approach!

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HFACS: Prinzipien

Prinzip 1:

Luftfahrt ist ein komplexes System.

Prinzip 2:

“Human Errors” sind in einem solchen System

unvermeidbar.

Modifiziert nach Shappell 2002

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HFACS: Prinzipien

Prinzip 3:

Einen Piloten für sein fliegerischesFehlverhalten anklagen

ist so,

wie wenn man ein Flugzeug für dessenmechanisches Versagen verantwortlich

macht.Modifiziert nach Shappell 2002

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HFACS: Prinzipien

Prinzip 4 :

Ein Unfall, -wie klein er auch immer sein mag-,

ist

immer auch ein Fehler des “Systems”!

Modifiziert nach Shappell 2002

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HFACS: Prinzipien

Prinzip 5:

Flugunfall Untersuchung

und Flugunfall Prävention

müssen Hand in Hand gehen.Modifiziert nach Shappell 2002

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OR

GA

NIS

ATI

ON

DIENSTAUFSIC

HT

BEDINGUNGEN

Unsichere Handlungen

““FlugunfallFlugunfall””!!

NichtNicht nurnur auf den auf den EinzelnenEinzelnenschauenschauen

auf das Operative Umfeld!

sondern auch

Modifiziert nach Shappell 2002

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Segelflug-Unfall bei AussenlandungSachschaden ohne wesentliche Verletzungen

-Hypothetische Betrachtung mit typischen Unfallursachen-

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Faktoren: Aussenlandung, Zerstörung LFZ HFACSFehlhandlungen

X FehlentscheidungX Fliegerisch. KönnenX WahrnehmungX RegelverstossX schwerer Verstoss

Beitragende Faktoren

X Hazardous AttitudeX PhysiologieX KörperfehlerX KommunikationX Fehlende Fittness

Fliegerische Aufsicht

X FluglehrerX FlugauftragX Ignoranz VorschriftX Vorstand

Flugbetriebsorganisation

X ResourcenX BetriebsklimaX Org-Struktur

1. Pilot Z. entscheidet sich zu spät aussen zu landen2. Fliegt zu schnell an3. Übersehen eines Zaunes4. Keine Platzrundeneinteilung5. Trägt vorgeschriebene Brille nicht

6. Selbstüberschätzung7. Hyperventiliert bei Aussenlandung8. Fehlsichtigkeit –3,5 Dioptrien9. Fluglehrer X. wies Z.an schon vorher zu landen10. Nachts vorher bis 4 Uhr morgens gefeiert

11. Fluglehrer kein Checkflug12. Überlandflug bei marginalem Wetter13. Im Verein wird nie Wetter eingeholt14. Vorstand organisierte nie eine FluSi Weiterbildung

15. Wegen Geldmangel keine neue Haube gekauft16. Klima gestört: X. und Y. haben Streit17. Beauftragter des RP kommt selten zur Dienstaufsicht

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Wie werden beiHFACS

die “Human Factors”eingeordnet?

In- 4 Hauptgruppen- 19 Untergruppen

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Errors

PerceptualErrors

Skill-BasedErrors

UNSAFEACTS

Errors

DecisionErrors

ExceptionalRoutine

Violations

InadequateSupervision

PlannedInappropriate

Operations

Failed toCorrectProblem

SupervisoryViolations

UNSAFESUPERVISION

Substandard Conditions of

Operators

PRECONDITIONSFOR

UNSAFE ACTS

Substandard Conditions of

Operators

PRECONDITIONSFOR

UNSAFE ACTS

Adverse Physiological States

Physical/Mental

Limitations

Adverse Mental States

Adverse Mental States

Personal Readiness

Crew Resource Mismanagement

Substandard Practices of Operators

ResourceManagement

OrganizationalClimate

OrganizationalProcess

ORGANIZATIONALINFLUENCES

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Modified and adapted by Shappell 2002

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HFACS: „Human Faktor“ Analyse und Classifikations System - de

Modifiziert nach: ShappelL, Wiegmann, HFACS, 2002

Fliegerische Aufsicht

Beitragende Vorbedingungen

Fehlhandlungen

Flugbetriebsorganisation

klassischklassisch

klassischklassisch

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16.Vorgesetzte15.Ignoranz f.Fehler13.Fluglehrer

HFACS: „Human Faktor“ Analyse und Classifikations System - de

Modifiziert nach: ShappelL, Wiegmann, HFACS, 2002

Fliegerische Aufsicht

Beitragende Vorbedingungen

Fehlhandlungen

Flugbetriebsorganisation

14.Flugauftrag

17.Finanzen/Resourcen 18.Betriebsklima 19.Betriebsstrukturen

Pilotenfehler Aktive Regelverstösse

9.Physiologie8.Mentale Haltung11.Kommunikation 12.Tagesform

10.Körperfehler

1.Fehlentscheidung 4.RoutineÜbertretung 5.Schwere Übertretung3.Wahrnehmungen2.Können

Umweltbedingungen

Pilotenbedingungen Pilotenverhalten

6.Technische

7.Körperliche

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U.S. GENERAL AVIATIONU.S. GENERAL AVIATIONAVIATION ACCIDENT DATAAVIATION ACCIDENT DATA

Shappell, S.Shappell, S. and Wiegmann, D. Unraveling the mystery of general aviation conand Wiegmann, D. Unraveling the mystery of general aviation controlled flight into terrain accidents using trolled flight into terrain accidents using

HFACS. HFACS. Proceedings of the Eleventh Symposium for Aviation PsychologyProceedings of the Eleventh Symposium for Aviation Psychology, Ohio State University, 2001., Ohio State University, 2001.

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General Aviation: General Aviation: TTöödlichedliche UnfUnfäällelle Fatal Accidents

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90 91 92 93 94 95 96 97 98

MangelndesKönnen

Skill-based Errors

WahrnehmungsfehlerPerceptual Errors

EntscheidungsfehlerDecision Errors

übertretungenViolations

Un

fäll

ein

Pro

zen

t

JahrPercentages do not add up to 100%

Modifiziert nach Shappell 2002

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FAR Part 91 FAR Part 91 -- General Aviation:General Aviation:Fatal vs. NonFatal vs. Non--Fatal Accident ComparisonFatal Accident Comparison

Decision ErrorsDecision Errors

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cen

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FatalNon-Fatal

SkillSkill--based Errorsbased Errors

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Perceptual ErrorsPerceptual Errors

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FatalNon-Fatal

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Interventions Interventions StrategienStrategien

�� FliegerischesFliegerisches KKöönnennnen (Stick(Stick--andand--Rudder)Rudder)�� RichtigeRichtige EinstellungEinstellung,, EinhaltenEinhalten von von RegelnRegeln�� ÜÜbenben von von festenfesten VerfahrenVerfahren ((z.Bz.B. . LandungLandung))�� VerbessernVerbessern derder AufmerksamkeitAufmerksamkeit

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HFIX

� Zwischenfallberichte sollten i.d.R.

„Empfehlungen“

enthalten, um

� zu informieren, was man

� zur Fehlervermeidung tun kann!

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Percentage of recommendations HFIXassociated with each intervention category

Intervention Category % n

� Administrative/Organizational 34.18– Rules/Regulations/Policies 9.29 81– Information management/ Comm. 13.76 120– Research/Special study 10.44 91– Human resource management 0.69 6

� Mechanical/Engineering 31.20– Design/Repair 23.17 202– Inspection 8.03 70

� Human/Crew 11.47– Training 11.47 100

� Task/Mission 23.16– Procedures 14.56 127– Manuals 8.60 75

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HFACS Transition to Military and Civilian Organizations

Military Organizations StatusU.S. Navy/Marine Corps ImplementedU.S. Army ImplementedU.S. Air Force Limited ImplementationU.S. Coast Guard ImplementedIsraeli Air Force Limited ImplementedCanadian Forces Implemented

Civilian Organizations StatusUS Forest Service Under ConsiderationNASA-Langley ImplementedNASA-HQ Under ConsiderationNTSB Under ConsiderationFAA ImplementedBritish Petroleum Implemented

Other Civilian and Military OrganizationsHuman Factors Society - 6 workshopsAerospace Medical Association - 2 workshopsAssociation of Aviation Psychologists - 2 workshopsCanadian Aviation Safety Seminar - 2 workshopsAustralian Aviation Psychology Symposium - 1 workshop American Psychological Association - 1 workshopOver 40 invited addresses and presentations

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Flugbetriebsorganisation

Resourcen :

Betriebsklima :

Betriebsstrukturen :

Fliegerische Aufsicht

Fluglehrer :

Flugauftrag :

Ignoranz fuer Fehler:

Vorgesetzte :

Beitragende Faktoren

Pilotenbedingungen

Mental :

Physiologie :

Koerperfehler :

Fehlverhalten

Kommunikation :

Tagesform :

Umwelt :

Fehlhandlungen

Pilotenfehler

Fehlentscheidungen:

Koennen :

Wahrnehmungen :

Uebertretungen

Leichte :

Schwere :

HFACS Checklist

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HFACS HFACS kannkann üüberallberall angewendetangewendet werdenwerden!!

FlightdeckFlightdeck(HFACS)(HFACS)

MaintenanceMaintenance(HFACS(HFACS--ME)ME)

ATCATC(HFACS(HFACS--ATC)ATC)

MedicineMedicine(HFACS(HFACS--MD)MD)

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Zusammenfassung

� Struktur: Human Factors Ausbildung

� Flugunfall-Analysen: HF Grundlage

� HFACS: verständliche Systematik

� HFACS: auch in der Wartung

� Human Factors– Entwicklung weltweit

– www. > Internet <

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Danke für die Aufmerksamkeit!

aeromednews@t-online.deJuergen K KnueppelJuergen K Knueppel