Gerinnungsanamnese zu Op-Vorbereitung und deren Wertigkeit (Neigung zu Hämatomen, Petechien, Nachblutung bei früheren Eingriffen - von Willebrand -Abklärung

Gerinnungsanamnese zu Op-Vorbereitung und deren Wertigkeit (Neigung zu Hämatomen, Petechien , Nachblutung bei früheren Eingriffen - von Willebrand -Abklärung ?)

Geplante Op und gerinnungsbeinflussende Medikamente (ASS, OAK, NOAKs)

Handhabung von speziellen Situationen und geplanter OP (vask. Hochrisikogruppe, Mehrfachgefäßerkrankung, VHFl + Drug-eluting Sent seit 1-2 Monaten...)

Vorgehen mit 2 und 3-fach-Kombinationen z.B. bisher ASS + Plavix wegen Stent - nach 1 Woche neu VHFl, zusätzl OAK mit oder ohne Weglassen eines Thrombozytenaggregationshemmers ?

Bridging präop - OAK /NOAK mit und ohne Thrombozytenaggregationshemmer

Bridging mit unterschiedlichen Heparindosen (z.B. Lovenox 40) - Sinn bzw Unsinn ?

Vorgehen bei Kinderwunsch bzw Eintritt von SS (z.B. Spontane PAE vor 2 Monaten dzt. Marcoumar)

Ihr Abklärungsvorschlag für spontane PAE bzw TVT einmalig? rezidivierend? (Thrombophilie-Screening?)

Wie Abklärung bei familiäre Thromboseneigung (anamnest.) ?

OAK-Dauer nach Ereignissen - Spontan bzw. posttraumat. mit oder ohne bekannter Thrombophilie (Wiener Forschungsergebnisse)

Orale Kontrazeption bzw. Hormonersatz bei genet. Gerinnungsdefekten oder ohne bekannte Defekte, jedoch nach Ereignissen

ASS als Rezidivprophylaxe nach TVT?

Fragen zu NOAK (HWZ, wieso 2x tgl bzw 1xtägl.? Verlässlichkeit der Wirkung (Frau 50 kg - Mann 150kg gleiche Dosis? wie viele % Therapieversager , Vorgehen bei schwerer Blutung bzw. Not-Operation)

Diverse Fragen zur Blutgerinnung

Paul A. Kyrle














ÖGARI 2012, online














major surgery and how to proceed exception Procedure for exceptions

aspirin for primary prevention

stop aspirin 5 days before surgery

aspirin for secondary prevention

continue aspirin surgery in closed space, expected major bleeding complications

• stop aspirin 5 days before surgery

• consider restarting within 24h

dual antiplatelet therapyaspirin with P2Y12 antagonists (clopidogrel, prasugrel or ticagrelor)

continue aspirin

1.elective surgery:delay until no dual inhibition necessary**

2. semi-urgent or urgent surgery:decide on pre- and postoperative continuing P2Y12 antagonist on a case by case basis

--------------------------------

postOP:

continue dual antiplatelet

therapy asap

surgery in closed space, expected major bleeding complications

If delaying surgery not possible / semi-urgent surgery necessary:

• stop clopidogrel 5 days before surgery, consider bridging(short acting GPIIb/IIIa antagonist)

• consider stopping also aspirin in particular patients

• consider resuming dual antiplatelet therapy asap

© HICC

Minor Surgery: do not stop antiplatelet therapy.**consult with involved specialist for indication of dual antiplatelet therapyImplement mulitdisciplinary consult in patients with (potential) bleeding complications.Low molecular weight heparin: NOT a substitute for platelet inhibiting drugs.Avoid plasmatic anticoagulation (LMWH, OAC) during surgery.

extends also to patients on clopidogrel monotherapy

GTH/ÖGARI/ESC position paper, Korte et al., Thromb Haemost 2011














Antikoagulation nicht absetzen!

• Zahnextraktion• Wurzelbehandlung• Kleinerer dermatologischer Eingriff• Endoskopie mit niedrigem Blutungsrisiko/diagnostischer

Biopsie• Katarakt-OP

Perioperatives Management antikoagulierter Patienten

Geringes Blutungsrisiko

Antikoagulation absetzen!

• Intrakranielle oder intraspinale OP • Große orthopädische OP• Rekonstruktive plastische OP• Große Tumor-OP• Urogenitale OP • Colonpolypektomie (besonders > 1 cm Ø) • Prostata- oder Nierenbiopsie• Schrittmacher- oder Defibrillator-Implantation

Hohes Blutungsrisiko

Perioperatives Management antikoagulierter Patienten

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0P

VKA PAUSE

MARCOUMARABSETZEN

INR Kontrollewenn >2.0 (>2.5): tgl. INR Kontrollenwenn <2.0 (<2.5): NMH (hohes/mäßiges Thromboserisiko)

INR Kontrollewenn >2.0: 6-10 mg Konakion p.o.

INR Kontrollewenn < 1.5: OP möglich

UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKAPRÄOPERATIVES VORGEHEN

Tage

THROMBOSEPROPHYLAXESINTROM

ABSETZEN

0P +1 +2 +3 +4 +5 +6

VKA WIEDERBEGINN

UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKAPOSTOPERATIVES VORGEHEN

Tage

ÜBLICHE THROMBOSEPROPHYLAXE

GERINGESTHROMBOSERISIKO

HOHES/MÄßIGES THROMBOSERISIKO

VKA WIEDERBEGINN

NMH DOSIS

PROPHYLAKTISCHE

THERAPEUTISCHE

NMH ABSETZENWENN INR >2.0

NMH ABSETZENWENN INR >2.0

Nierenfunktion(CrCl in ml/min)

GeschätzteHalbwertszeit (Stunden)

Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran

Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff

Standardrisiko

≥ 80 ca. 13 2 Tage vorher24 Stunden vorher

≥ 50 bis < 80 ca. 15 2‑3 Tage vorher 1‑2 Tage vorher

≥ 30 bis < 50 ca. 18 4 Tage vorher2‑3 Tage vorher (> 48 Stunden)

Vorgehensweise bei elektiven Eingriffen

Dabigatran – perioperatives Management bei VHFL

Falls ein invasives Verfahren oder ein chirurgischer Eingriff notwendig ist, sollte Xarelto mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff abgesetzt werden, falls dies möglich ist und der Arzt es aus klinischer Sicht vertreten kann.

Xarelto sollte möglichst bald nach dem invasiven Verfahren oder der chirurgischen Intervention wieder eingenommen werden, falls die klinische Situation dies erlaubt und eine angemessene Hämostase eingesetzt hat.

Rivaroxaban – perioperatives Management bei VHFL

Dosierungsempfehlungen vor und nach invasiven Verfahren oder chirurgischen

Eingriffen




Vorgehen mit 2 und 3-fach-Kombinationen z.B. bisher ASS + Plavix wegen Stent - nach 1 Woche neu VHFl, zusätzl OAK mit oder ohne Weglassen eines Thrombozytenaggregationhemmers ?

Bridging präop - OAK /NOAK mit und ohne Thrombozytenaggregationsehemmer









• anamnest. spontane VTE 40mg Lovenox bis 6 Wo postpartal

• anamnest. sekundäre VTE 40mg Lovenox bis 6 Wo postpartal ??

• SS unter VKA Umstellung auf therapeutische NMH-Dosis vor der 6. SSW, postpartal Umstellung auf VKA (Stillen unter VKA erlaubt)

• Kinderwunsch unter VKA-Dauertherapie – (1) Umstellung auf therapeutische NMH-Dosis vor

Konzeption– (2) Umstellung auf therapeutische NMH-Dosis nach

Konzeption vor 6. SSW

VTE und Antikoagulation bei SS oder Kinderwunsch











Orale Kontrazeption bzw. Hornmnersatz bei genet. Gerinnungsdefekten oder ohne bekannte Defekte, jedoch nach Ereignissen



Kyrle, Rosendaal & Eichinger, Lancet 2010

Number of risk factors in pts with a second VTE

Thrombophiliediagnostik?

NEIN!














• Gar nicht• (In speziellen Fällen Bestimmung des

Antithrombin)

Wie erfolgt die Abklärung bei anamestischer familiäre Thromboseneigung?











Orale Kontrazeption bzw. Hornonersatz bei genet. Gerinnungsdefekten oder ohne bekannte Defekte, jedoch nach Ereignissen



Duration of anticoagulation according to guidelines

3 months indefinite

unprovoked proximal DVT or PE distal DVT orDVT or PE with transient RF

Patient preference

Bleeding risk

Quality of anticoagulation

http:/www.meduniwien.ac.at/user/georg.heinze/zipfile/

Circulation 2010;121:1630-1636 data supplement (free access)

Risk calculator

Vienna Prediction Model














VTE und weibliche Hormone

Z. n. VTE

- Ki gg. Östrogene

- Gestagene erlaubt Jährliches VTE-Risiko (Frauen < 45 a)

1/20.000

+ Östrogene 4/20.000

+ heterozygoter F V Leiden 2-5/20.000

+ heterozygoter F V Leiden + Östrogene 30/20.000

F V Leiden Screening nicht indiziert!!!














100 mg ASS vs. placebo for long-term prophylaxis (after 3 to 6 mo anticoagulation)














Efficacy Safety

Rocket-AF, NEJM 2011

Rivaroxaban vs. Warfarin in non-valvular atrial fibrillation – subgroup analysis

Rivaroxaban Warfarin Event Rate

Event Rate

HR(95% CI) P-value

On Treatment

N= 14,1431.70 2.15 0.79

(0.65,0.95) 0.015

ITTN= 14,171

2.12 2.42 0.88 (0.74,1.03) 0.117

Rivaroxabanbetter

Warfarinbetter

Schlaganfall / systemische Embolie

ROCKET AF - Rivaroxaban vs. Warfarin bei Vorhofflimmern

Patel, N Engl J Med 2011

Rivaroxaban

Warfarin

Events n (%)

Events n (%)

HR (95% CI)

P-valu

e

Intracranial Hemorrhage

55 (0.49) 84 (0.74)0.67 (0.47,

0.94)0.02

Intraparenchymal 37 (0.33) 56 (0.49)0.67 (0.44,

1.02)0.06

Intraventricular 2 (0.02) 4 (0.04)

Subdural 14 (0.13) 27 (0.27)0.53 (0.28,

1.00)0.05

Subarachnoid 4 (0.04) 1 (0.01)

Intrakranielle Blutungen

Patel, N Engl J Med 2011

ROCKET AF - Rivaroxaban vs. Warfarin bei Vorhofflimmern

33% Risikoreduktion

Was ist bei einer schweren (lebensbedrohlichen) Blutung zu tun?

VHFL – neue Antikoagulantien

Hämodialyse (nur Dabigatran!) FFP Aktiviertes Prothrombinkomplex (FEIBA) Rekombinanter F VIIa Thrombozytenkonzentrat (bei gleichzeitiger

Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer)

Documents

Gerinnungsanamnese zu Op-Vorbereitung und deren Wertigkeit (Neigung zu Hämatomen, Petechien, Nachblutung bei früheren Eingriffen - von Willebrand -Abklärung