Curriculum Praktikum Innere Medizin - …¤t, Turgor, Verfärbungen, Ikterus, Pigmentierungen, Weißfleckung, Exantheme, Petechien, Ekchymosen, Teleangiektasien; Veränderungen generalisiert

Curriculum Praktikum Innere Medizin, WS 2017/18

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Medizinische Kliniken

Kliniken für Innere Medizin

Curriculum Praktikum Innere Medizin

Dieses Curriculum soll einen Leitfaden für das Praktikum Innere Medizin

darstellen. Das Curriculum dient als Lernzielkatalog für Anamnese und

körperliche Untersuchung, es soll und kann jedoch kein Lehrbuch ersetzen.

Die Schwerpunkte für das Praktikum Innere Medizin bestehen in:

Thema 1. Einführung und Erhebung einer korrekten Anamnese (2 Termine)

Thema 2. Allgemeinbefund, Vitalzeichen und Nervensystem (1 Termin)

Thema 3. Kopf und Halsbereich (1 Termin)

Thema 4. Thorax und Lunge (3 Termine)

Thema 5. Herz -und Kreislaufsystem (3 Termine)

Thema 6. Abdomen (3 Termine)

SIM-Hospital Termin (1 Termin)


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1. Anamnese-Erhebung

Persönliche Vorstellung, Einleitung des Gesprächs, Erläuterung des Vorgehens

(Anamnese und Untersuchung)

Aufnahmeanlass/Anlass des Arztbesuchs erfragen (Skizze der Beschwerden)

- Erfassung der Beschwerden, der Stimmung, des Verhaltens und das

Erkennen der sozialen Situation des Patienten. Zu Beginn offene Fragen verwenden, um den Patienten sein Anliegen frei schildern zu lassen.

Es ist vorteilhaft, die Schilderungen des Patienten zusammenzufassen (z. B. „Wenn ich Sie

richtig verstanden habe,…….“), dies demonstriert dem Patienten, dass er richtig verstanden

wurde.

Präzises Erfragen der jetzigen Beschwerden:

Dafür eignen sich eher geschlossene Fragen, dabei einfache, klare Formulierungen verwenden

- Art der Beschwerden

- Intensität (Angaben über Stärke, Ausmaß einer Funktionsstörung, Volumen, Anzahl;

bei Schmerzen z. B. Skala 1 – 10 verwenden)

- Lokalisation/Ausstrahlung

- Zeitlicher Verlauf (Beginn, Reihenfolge des Erscheinens verschiedener Symptome,

Periodizität, freie Intervalle) dabei präzise Zeitangaben verwenden

- Umstände, die das Symptom auslösen, verschlimmern/mildern

- Bisherige therapeutische Maßnahmen

- Begleitsymptome

- Grad der Beeinträchtigung (Beruf, zu Hause etc.)

Während des Gesprächs Notizen erstellen, Zitate des Patienten in

Anführungszeichen kennzeichnen

Pflichtfragen:

- Gewicht (Zunahme/Abnahme: Wie viel in welcher Zeit?)

- Appetit

- Stuhlgang

- Durst

- Urin

- Husten, Auswurf

- Schlaf

- Nachtschweiß

- Müdigkeit

- Leistungsminderung

- Fieber


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Eigenanamnese (frühere Krankheiten)

- Kinderkrankheiten, Entwicklung

- In chronologischer Reihenfolge weitere frühere Erkrankungen

(dabei „Diagnosen“ seitens des Patienten nicht unkritisch übernehmen)

- Krankenhausaufenthalte/Operationen/Unfälle

- Auslandsaufenthalte

- Impfungen

- Allergien

- Frühere Röntgenuntersuchungen

Medikamentenanamnese

- Aktuelle (regelmäßig/bedarfsweise) eingenommene Medikamente

- Früher eingenommene Medikamente

- Bei der Medikamentenanamnese auch „Hausmittel“, „pflanzliche“ Arzneimittel,

rezeptfreie Präparate sowie Nahrungsergänzungsmittel beachten, bei Frauen nach

oralen Kontrazeptiva fragen

Lebensgewohnheiten

- Essgewohnheiten, Schlafgewohnheiten, Sport, Alkohol/Nikotin (was/wie viel, wie

oft, seit wann), Drogen

- Bei „heiklen“ Fragen dem Patienten erklären, warum man danach fragt („Ich frage Sie

dies, weil….“)

Familienanamnese

- Alter, Krankheiten, Todesursache von Eltern, Geschwistern, Kindern und

näheren Blutsverwandten

- Vorkommen und Häufung von Krankheiten in der Familie, (besonders

Krebserkrankungen, Tuberkulose, allergische Erkrankungen, erbliche

Stoffwechselerkrankungen, Diabetes, Steinleiden, Herz-/Kreislauferkrankungen,

psychische Erkrankungen)

- Bei genetisch bedingten Erkrankungen evt. Stammbaum erstellen

Sozialanamnese

- Ehe, Kinder

- Beruf (erlernt/ausgeübt, Belastung, Zufriedenheit)

- Tägliche Umwelt (Wohnung, Tagesablauf)

- Sexualanamnese

Systemanamnese (Stichworte), geordnet nach Organsystemen:

Da viele anamnestisch bedeutsame Beschwerden vom Patienten spontan nicht mit

seiner gegenwärtigen Erkrankung in Zusammenhang gebracht werden, gezieltes

Fragen nach Beschwerden von/an:

- Haut (Hautausschläge, Knötchen, Jucken, Trockenheit, Farbveränderungen,

Veränderungen an Haaren, Nägeln)

- Kopf (Kopfschmerzen, Verletzungen)

- Augen (Sehkraft, Brille, Kontaktlinsen, letzte Augenuntersuchung, Schmerzen,

Rötung, Tränen, Doppeltsehen, Glaukom, Katarakt, Amaurosis fugax)

- Ohren (Hörvermögen, Ohrensausen, Schwindel, Ohrenschmerzen, Infektion,

Ausfluss)


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- Nase/Nasennebenhöhlen (Häufige Erkältungen, verschnupfte Nase, Heuschnupfen,

Nasenbluten, Nebenhöhlenerkrankungen)

- Mund und Rachen (Zustand von Zähnen/Zahnfleisch, Zahnfleischbluten, letzte

zahnärztliche Untersuchung, Halsschmerzen, Heiserkeit, Zustand der Zunge,

Mundtrockenheit?)

- Hals (Schmerzen im Halsbereich, geschwollene Drüsen, Knoten, „Kropf“)

- Brust (Knoten, Schmerzen, Sekretabsonderung, Selbstuntersuchung der Brust)

- Herz-/Kreislaufsystem, Gefäße

Belastungsdyspnoe: Wie viele Treppen, ohne anzuhalten?

Orthopnoe: Wie viele Kissen im Bett; was ist, wenn Patient flach schläft?

Anfallsweise nächtliche Atemnot; abendliche Knöchelödeme

Nykturie: Wie oft ? Wie viel?

Arrhythmien: Herzklopfen, ausgelassene Schläge, Schwindelanfälle, Synkopen,

Bewusstlosigkeit, Herzjagen ? etc.

Herzschmerzen: Wann? Zusammenhang mit körperlicher Belastung, Essen,

bestimmten Tageszeiten etc., Dauer, Charakter ?

Blutdruck

Neigung zu kalten Füssen; intermittierendes Hinken; Gehstrecke

Varizen; Thrombophlebitiden

- Atemwege:

Heuschnupfen , Asthma , Allergien (Hausstaub, Pollen, Tierhaare, Pilze etc.)

Husten: Seit wann? Morgens oder abends? Dauernd? Zu bestimmten Jahreszeiten?

Auswurf: Wann? Wie viel pro Tag? Konsistenz ; Farbe

Raucher: Was, wie viel, seit wann?

Tuberkulose (Thoraxaufnahmen wann und wo?, Reihenuntersuchungen?)

Berufliche Exposition (z.B. Bergbau, Gießerei); Hobbys (Taubenzüchter, sonstige

Tiere)

- Gastrointestinaltrakt:

Appetit, Unverträglichkeiten, Aversionen gegen bestimmte Speisen

Bauchschmerzen: Vor oder nach dem Essen?

Sodbrennen, saures Aufstoßen, Schluckbeschwerden/-schmerzen: bei fester ,-

flüssiger Nahrung, beim Leerschlucken?

Übelkeit/Brechreiz: Bezug zur Nahrungsaufnahme? Übelkeit gefolgt von

Erbrechen?)

Erbrechen: Ging Übelkeit voraus? Farbe/Konsistenz des Erbrochenen? Blutiges

Erbrechen?

Aufstoßen, Meteorismus: Auslöser? Nahrungsmittel? Medikamente?

Blähungen: Von Stuhlinkontinenz begleitete Flatulenz?

Stuhlgang: Frequenz, Konsistenz und Menge, Farbe, Durchfall, Verstopfung,

Einnahme von Laxantien, Beschwerden am After, Blutabgang, Blut im Stuhl, Blut

auf dem Stuhl, schwarzer Stuhl (Teerstuhl.) Frage ob der Patient seinen Stuhl auch

angesehen hat!

„Gelbsucht“ (Ikterus) ? Dunkler Urin? Heller Stuhl?

Zunahme des Leibumfangs und Gewichtszunahme?

- Urogenitaltrakt:

Menge und Farbe des Urins, Brennen beim Wasserlassen, Polyurie, Pollakisurie,

Dringlichkeit, Verzögerung, Inkontinenz, Hämaturie, Schmerzen im Bereich des

Nierenlagers, Nierenkoliken, Nierensteine

Gynäkologische Anamnese: Menarche, Zyklus, letzte Menses mit Datum,

Blutungsstärke, Zwischenblutungen, Fluor; letzte gynäkologische Untersuchung;


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Geburten, Fehlgeburten; Kontrazeptiva (unerwünschte Wirkungen von

hormonellen Kontrazeptiva: Ödeme, Kopfschmerzen, Thrombosen, Juckreiz,

„Gelbsucht“, Hochdruck); Klimakterium, Blutungen nach der Menopause,

Hormonersatztherapie?; Geschlechtskrankheiten

Beim Mann: Libido, Potenz, Geschlechtskrankheiten

- Blutbildendes System:

Blutarmut, Blutungsneigung (Nasenbluten, vermehrt blaue Flecken);

Infektanfälligkeit, Lymphknotenschwellung

- Endokrines System:

Halsschwellung, Schluckbeschwerden, Wärme – oder Kälteintoleranz, Haarausfall

Polyurie, Polydipsie

Striae, Änderung der Fettverteilung

Hirsutismus, Pigmentierungen, Stimmlage

- Nervensystem:

Kopfschmerzen, Schwindel, Synkopen, Krampfanfälle (genaue Beschreibung),

Tremor, Gedächtnis, Parästhesien, Fallneigung, Sehstörungen, Doppeltsehen,

Schlaganfälle/TIA (z. B. vorübergehende Sprachstörungen, Schwäche in einer

Hand etc.)

- Psychischer Zustand:

Nervosität, Anspannung, Stimmung, Depression

- Bewegungsapparat:

Morgensteife, Rückenschmerzen, Gelenkschwellungen, Gelenkschmerzen,

Muskelschmerzen

- Vegetativum: Gewicht, Durst, Schweißneigung, kalte feuchte Hände, Juckreiz, Schlaf

Abschließend nachfragen, ob etwas Wichtiges unerwähnt blieb


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2. Allgemeinbefund, Vitalzeichen und Nervensystem

Allgemeinbefund

Alter, Erscheinung (z. B. vorgealtert, jünger aussehend, gepflegt)

Allgemeinzustand (z. B. schwach, schwer krank, erregt, apathisch etc.)

Ernährungszustand, Größe, Gewicht

Lage/Haltung (z. B. flach liegend, aufrecht sitzend)

Bewusstseinslage (wach, somnolent etc. (vgl. 2.9)

Orientierung (räumlich/zeitlich orientiert)

Zustand und Farbe der Haut (warm, kühl, blass, gerötet, feucht, trocken,

Elastizität, Turgor, Verfärbungen, Ikterus, Pigmentierungen, Weißfleckung,

Exantheme, Petechien, Ekchymosen, Teleangiektasien; Veränderungen

generalisiert oder lokal)

Hände: Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger, Palmarerythem,

Dupuytren, Schwielen, Nagelverfärbungen

Lymphknotenstatus: Lymphknoten zervikal, retroaurikulär,

präaurikulär, Kieferwinkel, supra-, und infraklavikulär, axillär, seitliche

Thoraxpartien, Oberarm medial der Ellenbeuge, inguinal, popliteal:

Größe, Konsistenz, Schmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit

Befundbeschreibung bei pathologisch veränderten Lymphknoten:

Lokalisation und Anzahl pathologisch veränderter Lymphknoten

Lokalisierter oder generalisierter Befund?

Größenangabe in cm

Konsistenz (fest, derb, hart, weich, fluktuierend?)

Verschieblichkeit gegenüber Haut, umgebender Gewebe, gegenüber

anderen Lymphknoten?

Druckschmerzhaftigkeit (gering, mäßig, stark, indolent?)

Lokal: Rötung, Überwärmung, Durchbruch durch Haut,

Fistelbildung?


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Beurteilung der Vitalzeichen: Bewusstsein, Atmung, Kreislauf (Blutdruck, Puls),

Körpertemperatur

Bewertung der Bewusstseinslage nach der Glasgow-Koma Skala

(Augen, Bewusstsein, Motorik: Reaktion auf definierte Reize)

Die Glascow-Coma-Scala ist ein Punktesystem zur Bewertung von Hirnfunktionsstörungen,

speziell nach einer Schädel-Hirn-Verletzung (Trauma). Man kann hiermit aber auch

Bewußtseinsstörungen im allgemeinen quantifizieren.

Das Bewußtsein wird nach 3 Kriterien überprüft und entsprechend der Reaktion werden

Punkte verteilt:

Augen öffnen

Spontanöffnen

Öffnen auf Ansprache

Öffnen auf Schmerzreize

keine Reaktion

4

3

2

1

Verbale Reaktion

orientiert

verwirrt, desorientiert

unzusammenhängende Worte

unverständliche Laute

keine verbale Reaktion

5

4

3

2

1

Motorische Reaktion

befolgt Aufforderungen

gezielte Schmerzabwehr

Massenbewegungen (ungezielte

Schmerzabwehr)

Beugesynergien (Beugereaktion)

Strecksynergien (Streckreaktion)

keine Reaktion

6

5

4

3

2

1

Eine Bewertung unter 8 Punkten spricht für eine sehr schwere Störung, ein normal gesunder

sollte spielend 15 Punkte zusammenbekommen (Augenöffnen: spontan 4 Punkte; verbale

Reaktion: orientiert 5 Punkte; motorische Reaktion: befolgt Aufforderungen 6 Punkte;

Summe 15).


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Im Rahmen des Lehre im Klinikum der Neurologie gibt es einen detaillierten Neurologie-Untersuchungskurs (Prof Dr. Dillmann), so dass im Praktikum Innere Medizin eine Beschränkung auf die internistisch besonders bedeutsamen Untersuchungen des Nervensystems erfolgen kann.

Untersuchung der Hirnnerven:

I: N. olfactorius Riechprüfung

II: N. opticus Prüfung des Gesichtsfeldes, Augenhintergrund

III: N. oculomotorius Pupillenreflex, Augenmuskelbeweglichkeit, Ptose,

- Doppeltsehen

- (Ophthalmoplegia externa: Ptose und

Lähmung der von N. III innervierten äußeren

Augenmuskeln; Ophthalmoplegia interna:

Mydriasis mit Pupillenstarre)

IV: N. trochlearis Augenmuskelbeweglichkeit; Doppeltsehen beim

- Abwärtsblicken?

V: N. trigeminus Kaumuskulatur (fest zubeißen lassen),

- Gesichtssensibilität, Nervenaustrittspunkte

- Cornealreflex (N. ophthalmicus, afferent)

VI: N. abducens Augenmuskelbeweglichkeit; Doppeltsehen beim

- Seitwärtsblicken?

VII: N. facialis Augenbrauen hochziehen, Augen zusammen kneifen,

- Zähne zeigen, Backen aufblasen, Pfeifen

- (Periphere Facialisparese: Einseitig

herabhängender Mudwinkel, Lagophthalmus,

Bell-Phänomen

- Zentrale Facialisparese: Lidschluß und

Stirnrunzeln noch erhalten)

- (Parasympathische Anteile:

Geschmacksprüfung vordere 2/3 der Zunge)

VIII: N. vestibulochochl. Grobes Gehör, Prüfung des Gleichgewichts

- (Schwindel, Fallneigung, Gangstörung)

XI: N. glossopharyng. Auslösen des Würgereflex

X: N. vagus Uvula, Schluckakt

- Heiserkeit (Ramus recurrens)

XI: N. accessorius Schulter gegen Widerstand anheben, Kopf gegen

- Widerstand zur Seite drehen; Schiefhals

XII: N. hypoglossus Zunge vorstrecken, Atrophie, fibrilläre Zuckungen


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Erhebung des Reflexstatus

Physiologische Eigenreflexe: Masseterreflex

Bizepsreflex

Trizepsreflex

Radiusperiostreflex

Adduktorenreflex

Patellarsehnenreflex

(Jendrassik-Handgriff zur Reflexbahnung)

Achillessehnenreflex

Fremdreflexe Bauchhautreflex

Kremasterreflex

Analreflex

Folgende Reflexantworten sind möglich:

(Achten auf Seitenvergleich , Höhenvergleich!)

Reflex nicht auslösbar

Reflex nur mit Bahnung auslösbar

Reflex normal

Reflex sehr lebhaft, Reflexzone evtl. verbreitert, evtl. Klonus auslösbar

Unerschöpflicher Klonus

Pathologische Reflexe: Fremdreflexe, die beim gesunden Erwachsenen nicht

auslösbar sind (Pyramidenbahnzeichen), z.B.: Babinskireflex, Oppenheimreflex,

Gordonreflex

Prüfung von Zeichen:

Chvostek, Trousseau

Prüfung der Sensibilität:

Berührung

Schmerz

Temperatur

Vibration

Prüfung der Motorik:

Muskeltonus (Spastik, Taschenmesserphänomen, Rigor, Zahnradphänomen,

Myotonie, Parese, Plegie, Armvorhalteversuch, grobe Kraft, Muskelatrophie,

Dystrophie )

Tremor, Hyperkinesie, Dyskinesie, Faszikulation, Athetose

Koordination (Hackengang, Zehengang, Strichgang, Romberg-Versuch, Finger-

Nase-Versuch),

- Gang, Mitbewegung der Arme, Ataxie


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Prüfung von Nervendehnungsschmerz:

Lasegue-Zeichen, Kernig-Zeichen, Brudzinski-Zeichen, Meningismus, Opisthotonus

Prüfung des vegetativen Nervensystems:

Schweißneigung

Haut (Cutis marmorata, Akrozyanose, Dermographismus,

Fingertremor

Zur detaillierteren Erfassung des neurologischen Status sowie zur Erfassung des

psychischen Status sei auf die Lehrinhalte der Neurologie und Psychiatrie verwiesen

Erläuterung von Befunden bei Erkrankungen:

Bewußtseinseintrübung: Somnolenz, Sopor, Stupor, Koma, Delir

Trigeminusneuralgie

Facialisparese

zentrale Parese vs. periphere Parese

Apoplex

Morbus Parkinson

Meningismus

Hypocalcämie


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Konzept für den U-Kurs der Inneren Medizin seitens des

Simulatorzentrums

Zur Verfügung stehen die Simulatoren G3, sowie ein ALS-Trainer von der Fa. Laerdal.

Die Gruppen werden auf die beiden Simulatoren aufgeteilt und dort jeweils für ca. 45

Minuten unterrichtet um nach einer kurzen Pause zu wechseln.

Der G3 verfügt über unterschiedliche Herzgeräusche deren Vitienlokalisation sich aufgrund

mehrerer entsprechend platzierter Mikrophone zuordnen lassen.

An den ALS – Trainern lassen sich unterschiedliche Atemmuster- und Geräusche simulieren,

Manko: aufgrund der Mikrophonanordnung ist dies nur ventral möglich.

Der G3 von Laerdal ist sicherlich von seinem Können her nicht vergleichbar mit den

begrenzten Möglichkeiten des ALS – Trainers. Um allerdings beiden Gruppen gerecht zu

werden, haben wir uns im Laufe des letzten Jahres zu der oben beschriebenen Aufteilung

entschlossen.

Um ein effektives Lernerlebnis zu gestalten, haben wir uns zu jedem pathologischen Geräusch

ein kurzes einfaches Fallbeispiel ausgedacht, dass auch für Studenten des 1. Klinischen

Semesters mit physiologischen und pathophysiologischen Grundkenntnissen gut zu erfassen

ist.

Als hilfreich hat es sich erwiesen, eine kurze Einführung mit Wiederholung der körperlichen

Untersuchung – im Schnellverfahren -, Unterschied Systole/Diastole, sowie Merkmale

Inspiration/Expiration durchzusprechen. Kombiniert mit einem kurzen „Einhören“ auf die

Physiologischen Geräusche der Simulatoren. Dies nimmt meist eine Zeit von ca. 10 Minuten

in Anspruch.

Anzumerken bleibt noch, dass die Simulatoren technischer Natur sind und sicherlich nicht mit

einem menschlichen Herz oder der Lunge konkurrieren können. Dieses kurze Praktikum dient

den Studenten lediglich der Orientierung und der Schulung des Gehörs. So wird der erfahrene

Kardiologe vermutlich vom Herzen und der Pulmologe wahrscheinlich von der Lunge

enttäuscht sein, doch andersherum waren die meisten Internisten sehr zufrieden. Unsere

Simulatoren haben den ganz großen Vorteil, dass man zur Auskultation des Herzen die

Lungengeräusche leiser stellen kann oder auch durch eine Änderung der Herzfrequenz das

Systolen/ Diastolen- Verhältnis verdeutlichen kann. Durch die genaue Reproduzierbarkeit der

Geräusche kann man die Studierenden auch unkompliziert auf bestimmte Phasen der

Inspiration oder Expiration hinweisen.

Simulation pathologischer Herzgeräusche am G3

1. Aortenklappenstenose

75-jähriger Patient, guter AZ, normaler EZ, kommt wegen Synkopenabklärung

Er hätte den Bus erreichen wollen und wäre losgelaufen, plötzlich wäre ihm schwarz

vor Augen geworden. Das wäre jetzt schon das zweite Mal passiert, doch diesmal

hätte jemand den Rettungsdienst gerufen und die hätten ihn zu uns gebracht.


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Auf Nachfragen gibt er an, dass ihm häufiger schwindelig sei und er auch die Treppen

nicht mehr so gut hoch käme, dann hätte er schnell Luftnot. Generell fühle er sich

schnell müde und erschöpft.

Der RR ist bei 110/70, HF 84, das EKG zeigt einen Linkstyp

2. Mitralklappeninsuff.

70- jähriger Patient, guter AZ, adipöser EZ, ist gestern Nacht vom Notarzt auf die

Internistische Notaufnahme gebracht worden bei dekompensierter Linksherzinsuff.

und Lungenödem. Hat 80 mg Lasix iv. zum Ausschwemmen bekommen und

Atemtherapie erhalten.

Auf Nachfrage kann er schon seit längerem nachts nicht mehr flach liegen und muss

häufiger als früher auf die Toilette.

Vor ungefähr 5 Jahren hätte er einen Herzinfarkt gehabt, aber das hätte bestimmt

nichts damit zu tun, denn das hätte sich anders angefühlt.

RR 140/90, HF 70, EKG zeigt einen alten Vorderwandinfarkt mit VES

3. Mitralklappenstenose mit MÖT

80 –jährige Patientin rumänischer Abstammung, spricht nur wenig deutsch. Aber die

Enkelin, die für sie übersetzt hat dem Aufnahmearzt alles Wichtige gesagt.

Seit einiger Zeit würde die alte Dame immer Luftnotattacken bekommen und dabei

auch gelegentlich ein wenig Blut husten, das Herz würde immer stolpern und die

Treppen im Haus kommt sie nur noch mit Pausen hoch. Deswegen sei sie jetzt auch

ins Erdgeschoss gezogen.

In Rumänien sei sie nie krank gewesen, nur einmal, aber das sei schon lange her.

Damals hätte sie Fieber und starke Schmerzen im Hals gehabt und hätte über mehrere

Tage nichts essen oder trinken können. Doch seitdem sie in Deutschland sei, gehe es

ihr immer schlechter.

RR 135/85, HF 115, EKG zeigt ein Vorhofflimmern

4. „akzidentielles“ Systolikum

Sie werden als Hausdienst auf die Onkologische Station gerufen, eine ambitionierte

Schwester hätte bei einem fiebernden Patienten mal auf die Lunge hören wollen und

dabei wäre ihr ein Geräusch am Herzen aufgefallen.

Ein 20-jähriger junger Mann liegt mit Schüttelfrost im Bett, er wirkt blass aber

adäquat und orientiert

Temp. 39,5, RR 120/70, HF 100, das Blutbild zeigt eine Anämie bei einem HB von 9

und einem HKT von 45


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Simulation pathologische Lungengeräusche am ALS-Trainer

1. Pneumothorax

23 –jähriger Patient wird nach Messerstecherei mit starker Luftnot vom Notarzt

in den Schockraum gebracht

Beim perkutieren klingt die rechte Seite hypersonor

2. Inspiratorischer Stridor

Sie werden Notfallmäßig auf Station gerufen, dort liegt ein 40-jähriger Patient

im Bett und ringt nach Luft. Seine Zunge sowie sein Rachen scheinen

angeschwollen. Auf Nachfragen zeigt er nur auf einen Teller, auf dem noch der

Rest einer Nussecke zu sehen ist. Seine Frau, die mit im Zimmer ist, erzählt

ihnen panisch. Dass ihr Mann doch eigentlich auf Nüsse allergisch sei und sie

sich auch nicht erklären könnte, warum er vom Kuchen abgebissen hat.

3. Exazerbierte COPD mit exp. Giemen und Husten

65 – jähriger Patient, guter AZ, kachektischer EZ, sitzt mit Luftnot aufrecht im

Bett. Auf Nachfrage gibt er an, seit über 40 Jahren zu rauchen. Zuhause hätte

er mittlerweile auch ein Sauerstoffgerät, aber mit dem Rauchen aufhören will

er jetzt auch nicht mehr. Das mit der Luftnot und dem Husten wäre jetzt aber

schlimmer als sonst.

Seine Atmung wirkt angestrengt und die Atemhilfsmuskulatur wird voll

eingesetzt, die Ausatemphase wirkt verlängert, der Auswurf ist grünlich.

Der Klopfschall ist hypersonor und die Lungengrenzen liegen tief und sind nur

minimal verschieblich.

Pneumonie …

55- jährige Frau kommt mit allgemeiner Schwäche und Krankheitsgefühl,

keine bekannten Vorerkrankungen, keine auffällige Familienanamnese,

Rauchen wird verneint. Sie gibt produktiven Husten an und auskultatorisch

lässt sich ein bronchiales Atemgeräusch wahrnehmen. Zusätzlich gibt sie

plötzliches Fieber an.

Sie empfehlen der Patientin Ruhe und schreiben sie vorerst für eine Woche

krank und geben ihr eine Antibiose mit.

o … mit Wiedervorstellung nach 3 Wochen mit Pleuritis

Nach drei Woche kommt die Patientin wieder. Sie hat starke Schmerzen beim

beim Ein- und Ausatmen und Sie hätte Angst vor dem nächsten Atemzug.

Bei der Perkussion merken sie einen basalen hyposonoren Klopfschall und

Lungengrenzen scheinen nicht verschieblich. Es ist ein Pleurareiben während

der Ex- und Inspiration zu hören.


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3. Untersuchung von Kopf und Hals

Kopf und Gesicht: Inspektion:

Aussehen, Form, Farbe, Beweglichkeit, Narben, Behaarung, Gesichtsausdruck und

Muskulatur, Ödeme, Schwellungen

Palpation:

Klopf - oder Druckschmerzempfindlichkeit der Kalotte und der Nervenaustrittspunkte,

Palpation der A. temporalis

Augen: Inspektion:

Lidspalte und Lider, Bulbi (Exophthalmus), Farbe der Konjunktiven und Skleren,

Tränenflüssigkeit

Sonstige Untersuchung:

Prüfung des Sehvermögens, Prüfung des Gesichtsfelds, Pupillenreflex

(Zur Spiegelung des Augenhintergrundes sei auf den Kurs der Augenheilkunde

verwiesen)

Ohren: Inspektion:

Farbe (Rötung, Zyanose), Tophi, äußerer Gehörgang, Druckempfindlichkeit von

Ohrmuschel oder Warzenfortsatz


Prüfung des Hörvermögens

Nase: Inspektion:

Septumdeviation, Rhinophym, Behinderung der Nasenatmung, Sekret


Prüfung des Geruchsvermögens

Hals: Inspektion:

Umfang (in cm), Narben, Schwellungen, Beweglichkeit, Lymphknoten, Beurteilung

der Stimme (Heiserkeit, Näseln)

Palpation:

Schilddrüse (Tastbare Struma, Druckschmerz, Knoten, Schwirren,

Schluckverschieblichkeit)

Kehlkopf

Lymphknoten

Auskultation einer Struma:

Schwirren

Mund, Lippen, Zähne: Inspektion:

Foetor ex ore

Farbe, Rhagaden, Verletzungen, Herpesläsionen


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Zahnmißbildungen, Zahnersatz, Zahnfleisch, Sanierungszustand

Mundhöhle, Gaumen: Schleimhaut (Feuchtigkeit, Farbe, Enanthem),

Zungenveränderungen, Gaumenspalte, Uvula, Rachen (Belag, gerötet, blaß),

Tonsillen (Defekte, Narben, Schwellungen, Auflagerungen). Schluckakt

Erläuterungen von Befunden bei Erkrankungen:

Struma, Morbus Basedow mit endokriner Orbitopathie

Tonsillitis

Diphtherie

Soorbefall


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4. Untersuchung der Atmungsorgane:

Thorax und Lunge:

Inspektion:

Allgemeine Inspektion (z. B. Zyanose), Beurteilung der Atmung (Atemfrequenz,

Atemtiefe, Atmungstyp, Benutzung der Hilfsmuskulatur, Nachschleppen d. Atmung)

Inspektion des Thorax (Wirbelsäule, Thoraxdeformitäten – Fassthorax, Trichterbrust,

Kyphoskoliose, Atemexkursionen, Narben, Pulsationen, Venenzeichnung)

Palpation:

Palpation des Thorax (Herzspitzenstoß, Atemexkursionen, Druckschmerz,

Schwellungen, Lymphknoten, Stimmfremitus)

Palpation der Atemfrequenz über der Atemhilfsmuskulatur („respiratorischer Puls“)

Palpation im Jugulum (Trachealzeichen bei Trachealdeviation)

Perkussion:

Vergleichende Perkussion, Dämpfung, Lungengrenzen in Inspiration und Exspiration,

Atemverschieblichkeit

Auskultation:

Atemgeräusche (Vesikuläratmen, Bronchialatmen, Bronchovesikuläratmen)

Atemnebengeräusche (Trockene Nebengeräusche (Giemen, Brummen, Pfeifen),

feuchte Rasselgeräusche (fein-/mittel-/grobblasig), Nebengeräusche kontinuierlich

oder diskontinuierlich, Pleurareiben, Stridor)

(Einseitig) abgeschwächtes Atemgeräusch

Bronchophonie

Befundbeschreibung:

z. B. bei Normalbefund:

Inspektion: Symmetrischer Thorax ohne Deformitäten, Eupnoe, keine Dyspnoe, keine

Tachypnoe

Palpation: Kein Thoraxkompressionsschmerz, seitengleiche Atemexkursion,

Stimmfremitus seitengleich

Perkussion: keine Dämpfung, Lungengrenzen beiderseits gut verschieblich

Auskultation: beidseits vesikuläres Atemgeräusch, keine pathologischen

Nebengeräusche


Lungenemphysem, Asthmaanfall, COPD, Lungenödem, Pneumothorax, Bronchitis,

Pneumonie, Pleuraerguss, Pleuritis, Atelektase, Lungenfibrose, Pulmonale Hypertonie,

Lungentumor, Trachealdeviation


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5. Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems:

Herz:

Inspektion:

Allgemeine Inspektion, Beurteilung der Atmung (Atemfrequenz, Atemtiefe, Atemtyp,

Orthopnoe, Dyspnoe), Beurteilung der Hautfarbe (Blässe, Zyanose),

Inspektion des Thorax (Pulsationen, Narben, Hautvenendilatation)

Inspektion der Halsvenen, Jugularvenendruck – und Puls

Inspektion der Beine (Ödeme)

Palpation:

Pulsation in der Herzregion, Schwirren, Palpation des Herzspitzenstoßes (Lage,

Durchmesser, Amplitude und Dauer)

Perkussion:

Orientierende Bestimmung von Größe, Lage und Form des Herzens

Auskultation:

Auskultationspunkte, Lageabhängigkeit

Frequenzselektion des Membran -und Trichterteils beim Stethoskop

Herzrhythmus (rhythmischer Herzschlag, respiratorische Arrythmie, Extrasystolen,

absolute Arrythmie)

Herzfrequenz (Bradykardie, Tachykardie)

Herztöne (Lautstärke und Akzentuierung des 1. und 2. Herztons, Spaltung; der 3. und

4. Herzton); systolische und diastoliosche Extratöne (Ejektions-Click, mesosystolische

Klicks, Mitralöffnungston)

Herzgeräusche (systolisch/diastolisch, Punctum maximum, Lautstärke 1/6-6/6,

Fortleitung, Klangcharakter)

Befundbeschreibung:


Inspektion: Eupnoe, normales Hautcolorit, keine Zyanose, keine Ödeme, Jugularvenen

nicht gestaut

Palpation: Herzspitzenstoß in der Medioklavikularlinie schwach palpabel, kein

Schwirren

Auskultation: Herzfrequenz 60/min, Herztöne regelmäßig, rein, keine pathologische

Spaltung, keine Extratöne; keine systolischen oder diastolischen Herzgeräusche


Herzinsuffizienz, Herzklappenfehler (Stenose/Insuffizienz von Aortenklappe,

Mitralklappe, Pulmonalklappe, Trikuspidalklappe), Perikarderkrankungen, Shunts,

pulmonaler Hypertonie, Mitralklappenprolaps, Herzrhythmusstörungen, entzündliche

Herzerkrankungen


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Gefäßsystem:

Inspektion:

Extremitätendurchblutung (weißlich/bäuliche Verfärbung der Haut, Zyanose, Varizen,

Ulzerationen, Behaarung, Raynaud-Phänomen, Ödeme)

Venen (Varizen, Venektasien, Hautfarbe, Pigmentation, Entzündungszeichen,

Zyanose, Ödem, Umfangsdifferenz)

Palpation:

Pulsmessung (tastbare Pulse: A. carotis, - temporalis, -subclaviae, - axillaris, -

brachialis, - radialis, - ulnaris, Aorta abdominalis, A. femoralis, - poplietalis, - tibialis

posterior, - dorsalis pedis); Beurteilung von Frequenz, Rhythmus, Amplitude und

Dauer der Pulswelle, auf Seitengleichheit, achten auf respiratorische Arrhythmie,

Pulsdefizit

Bei pathologischem Tastbefund immer auch auskultieren (Gefäßgeräusche?)

Homans Zeichen, Payr Zeichen

Kapillarisierung: Druck auf Nagelbett

Temperatur („kalte Füsse?)

Weitere Untersuchungen:

Blutdruckmessung beidseits am Oberarm und am Handgelenk, Rolle der

Manschettengröße, circadianer Verlauf, Normwerte, vergleichende Blutdruckmessung

an oberer und unterer Extremität

Schellong-Test (Orthostasetest)

Trendelenburg-Test auf Insuffizienz der Venenklappen der Vv. Saphena magna et

parva und der Vv communicantes

Perthes-Test auf Durchgängigkeit des tiefen Venensystems

Befundbeschreibung:


Inspektion: Normales Hautcolorit, keine Beinödeme, keine Varizen, keine

Entzündungszeichen der Haut

Palpation: Radialispuls gut palpabel, regelmäßig, Pulsfrequenz 60/min; Pulse der A.

femoralis, A. poplitealis, A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis beidseits gut

tastbar

Blutdruckmessung: Blutdruck normoton 120/80mmHg, keine Seitendifferenz


Periphere arterielle Verschlusskrankheit, akuter arterieller Gefäßverschluß, Raynaud-

Syndrom

Venöse Insuffizienz, tiefe Beinvenenthrombose

Hypertonie, Hypotonie, Schock


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6. Untersuchung des Abdomens:

Inspektion:

Allgemeine Inspektion, Beurteilung von Ernährungszustand, Hautturgor, Dicke d.

subkutanen Fettgewebes, Muskeltonus, Hautfarbe, Schleimhäute, Skleren (Blässe,

Ikterus), Hautveränderungen, Foetor ex ore

Inspektion des Abdomens (Vorwölbung, Symmetrie, Nabel, Behaarungstyp, Striae,

Narben, Venenzeichnung, Rektusdiastase, Pulsationen, Peristaltik, Hautverfärbungen)

Auskultation:

Auskultation in allen 4 Quadranten (Darmgeräusche, arterielle Strömungsgeräusche

über der Aorta, den Nierenarterien, den Iliakalarterien und den Femoralarterien,

atemsynkrone Reibegeräusche

Perkussion:

Klopfschmerzhaftigkeit, „Tympanie“, Bestimmung der Lebergrenzen,

Füllungszustand der Harnblase, Aszites (Knie-Ellenbeuge-Lage des Patienten,

Rückenlage, Seitenlage)

Palpation:

Beginn in schmerzarmen Regionen

Oberflächliche Palpation in allen 4 Quadranten

Tiefe Palpation in allen 4 Quadranten

McBurney Punkt, Lanz-Punkt

Druckschmerz, Abwehrspannung, Loslassschmerz

Palpation der Leber, Milz und der Nieren

Courvoisier-Zeichen, Murphy-Zeichen

Undulationsphänomen bei Aszites

Palpation der Leistenregion (Lymphknoten, Hernien)

Sonstige Untersuchungen:

Psoas-Zeichen, Obturatorius-Test

Befundbeschreibung eines abdominellen Tastbefunds:

Lokalisation (Quadrant, Region)

Größenangabe (in cm)

Oberfläche (glatt, grob- feinhöckrig)

Begrenzung (scharf diffus, nicht abgrenzbar)

Konsistenz (hart, weich, fluktuierend)

Verschieblichkeit (ja, nein (manuell, Atmung))

Druckdolenz (ja, nein)

Pulsation (ja, nein)


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Rektale Untersuchung:

Inspektion des Anus:

Marisken, Rötungen, Nässen, Hämorrhoiden (pressen lassen), Fissuren, Fisteln,

Perianalthrombose

Digitale rectale Untersuchung (Palpation):

Sphinktertonus, Prostata (Oberfläche, Größe, Konsistenz, Abgrenzbarkeit,

Verschieblichkeit), Tumor, Betrachtung der Stuhlreste am Fingerling (Blut,

Schleim, Eiterbeimengung)

Erläuterung von Befunden Erkrankungen:

Rektusdiastase, Hernien (Epigastrische Hernie, Nabelhernie, Leistenhernie

(direkt/indirekt), Schenkelhernie)

Gastroenteritis

Ileus (paralytisch, mechanisch)

Akutes Abdomen, Peritonitiszeichen, Appendizitis

Leberzirrhose, Aszites

Cholezystitis, Pankreatitis

Stenosen der abdominellen Gefäße, Aneurysma der Bauchaorta

Perisplenitis/Milzinfarkt, vergrößerte Milz bei verschiedenen hämatologischen

Erkrankungen und Infektionen

Hamorrhoiden

Rectum-Ca, Prostata-Ca


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Untersuchung der Brust

Inspektion:

Größe, Symmetrie, Aussehen der Haut (Farbe, Pigmentierung) Sekretabsonderung aus

der Mamille, Verdickung, Ödem, Einziehungen

Palpation:

Brust und Axilla (Indurationen, Schmerzhaftigkeit, Knoten, Lymphknoten)

Untersuchung der Urogenitalorgane

Inspektion:

Männlich: Penis, Scrotum, Hoden (Kryptorchismus)

Weiblich: Damm, Labien

Bruchpforten

Für die detaillierte gynäkologische bzw. urologische Untersuchung sei auf den Kursus der

Gynäkologie bzw. den Kursus der Urologie verwiesen

Palpation bzw. Perkussion:

Nierenlager (Klopfschmerz)

Untersuchung des Bewegungsapparats

Inspektion:

Wirbelsäule (Skoliose, Lordose, Kyphose, Beweglichkeit)

Extremitäten (Haltung und Lage der Gliedergelenke, Beweglichkeit, Deformierungen,

Schwellungen, Ergüsse, Narben, Behaarung)

Palpation bzw. Perkussion:

Wirbelsäule und angrenzende Muskulatur: (Druckschmerz, Klopfschmerz)

Für die detaillierte orthopädische Untersuchung sei auf den Kursus der Orthopädie

verwiesen

Homburg, Juli 2017

Erstellt von: Caroline Stokes

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Curriculum Praktikum Innere Medizin - …¤t, Turgor, Verfärbungen, Ikterus, Pigmentierungen, Weißfleckung, Exantheme, Petechien, Ekchymosen, Teleangiektasien; Veränderungen generalisiert