Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege nachArt, 119 ZPO * Eine Person hat Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege, wenn sie nicht über die erforder-lichen Mittel verfügt und ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint (Art. 117 ZPO). Die unentgeltliche Rechtspflege befreit nicht ven der Bezahlung einer Parteientschádigung an die Gegenpartei (Art. 118 Abs. 3 ZPO). Die gesuchstellende Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewáhrt wurde, ist zur Nachzahlung verpflichtet, sobald síe dazu in der Lage ist (Art. 123 Abs. 1 ZPO). Die gesuchstellende Person hat ihre Einkommens- und Vermogensverhált-nisse darzulegen (Art. 119 Abs. 2 ZPO)- Sofern das Gesuch nicht zisammen mit der Haupt-sache eingereicht wird Oder das Verfahren bereits rechtshángig ist, sind die Verfahrensdaten anzugeben.

1 Verfahren

Verf dhren Nr. Xla^ende Partea

Ge^cratand des Verfahrem (Oiesdieáduí^, Ehe^ctiutz, Fordenng, usw,}

2 Gesuchstellende Partei

Ñame *

Vorname *

Geburtsdatum r, (pí Beruf

Arbeitgebér

' Zwingende Angaben

Partner/-in Ñame *

Strasse Nr.

Postfach

PLZ * Ort '

ÍJC^ geschieden

C getrennt

Zivjlstand ' C ledíg C vertieíratct C verwitwet C in eingetragener Partnerschaft C aufgelóste Partnerschaft C \m Konkübinat lebend

Telefonnummer

.SAobUtelefonnummer

E-AAail Adresse

Heimatort

Nationalitát

Ifeerseuer/in erforderlich?

• j« Sprache

Geburtsdatum

* Ein ausfúhrüches und mit einer anerkannten elektronischen Signatur gemáss ZertES signierbares Formular steht unter www,bj.admin.ch/content/bj /de/home/themen/staat .und, buerger/zivilprozessrecht/partcietngabenformuUre zur Verf ügung.

GestKti um t^nlS4Kt:k:t»«-RechtifTtVeftf <v«Te^^ 1I9ZPO 03043 19993-1 Ot

3 Personen, die im sleichen Haushalt leben

Person

Ndroe

Vorname

fienif Oder Táti lkevt

Arbestge&er

Geliurtsde«uni

Persea

Ñame Benif Oder TátlgtiefC Nettoe^ ixxrmteft (CHf pro V¿>uai|

Vom^ne Artseit^ber

C K m d r Andere Person Ceiwimtí&üiffn V'ema^schaftsvern^tirtis

4 Unentgeltlicher Rechtsbeistand

AnffMaltswunsch (Ñame, Vorname, Adresse} Benotsgen Sie elnen Anwatt? Ja r Nem

5 Rechtsschutz und Anwaltsvorscbüsse

Besteht eine Reditsschutzversicheni^ oder «verdert die Prozesskosiect von DnUen (Berufsvevbai^, Gewerkschaft ysw.) s^xOTiommef C Ja ' ^ M e m ja, von wem i*>d m weicbem IMifang (m CHF)?

6 Einkommen (pro Monat)

Emkommembestamiieíl gesuchs&eUende Partea ...

Chegaue / Paftner/ in Erwefbseinkommen (Nettolohn, 13. Monats-lohn, Gratifíkation, Nebenerwerb, Spesen) CHF CHF Versicherungs- und Rentenleistungen (AHV, IV, EL, Arbeitslosenentschádigung usw.) CHF — CHF Unierhatts- /ünterstützungsbeitrage Pefsanlích CHF — jCHF

•

r CHF

^Sonstiges Eíi^tommen «Haushaitsbeitirase Kinder. Kostgeid. UrttermieteetJC.l iVerfTrfigeíisertrag ]

CHF — •CHF Totat E»^kommen puro Monat i

ow C ^

JAuslaqen (pro Monat)

j Aüsíage !——'"--— . - ™

! gesuchstieíJ^etde Partei Ehegatte / Partner/m

^Míetzmv / Hypothekamm inki m CHF Krankenkassenpramien abzügt. C . — ow Beruhainiagen (Kosten m. Vcfííehr, Auto-kosten für Artwítsweg, aus>wartige Veq3flegt«tg) CHF — o r U tert altszaWuT^gcn CHF — CHF Schuldzinsen CHF — CHF AnteU Steuern (Bund, Kanton, Gemeinde) CHF — CHF Sonstige Auslagen {Kosten Kinderbetreuung, Khppe, Tagesmutter, Ausbildungskoston) CHF CHF

CHF CHF TocM Auslagen pro Manan CHF :

CHF

8 Vermógen

Vermdgenswert gesuchstellende Partei Ehegatte / Partner/-in Konti, Sparhefte. Wertschnften, Aktien, sowie Bargeld CHF CHF Konti, Sparhefte. Wertschnften, Aktien, sowie Bargeld

CHF .— .11. ——•-- .

CHf Gftmdstúcke. Haus, Cigentumswohnung (Vertiehrswert» CHF CHF Atotorfahaeug (Zeitwert) CHF Ci^

Marke, Typ. Jahrgang

Kaufpreis CHF CHF tebensweirsKhcrur^0i CHF CHF

(RudcSiáutfswertt CHF CHF Weiteres Vermi^en CunwrteiUe Ertuschaft Betesti^ngen USW4 |a«F

s w 1

Total Vermbgemwerte CHF lú'ooo f^' CHF

9 Schulden

Schutdposition gosuchsteUende Partei Ehegatte / PartnerZ-ín

Kredite, Oarteheo, Hypothekarsrfwtóer j Qáitfnger Glaubiser ¡

(aktueüer Bestand der Schuld) Betr^ CHF Betrag CHF

Qmibtger GiaidJiger

Betrag CHF ^ Betrag CHF

Total CHF ^ Total CHF

Steuerausstánde Jahr Jahr Kantons-, Gemeinde- und direkte Bundessteuer (pro Jahr) Betrag CHF Betrag CHF

i weBtere Schiiden i

Beuag CHF ^ Betrag CHf f - - } Tot^SchuSdicn CHF CHF

GMUdt! mii nmfStftttficSm ftedbEs3<S«se í**wMwr"«*Se f-na»^^. trsdi SaV. I I » 3rO - Í ^ SO - «WW^i-SC

lOSozJalhUfe

11 Beilagen Die gesütíisteiiemJe Person hat alie Angaben 2u den ffeiaraMIen Verhaltnissen zu belegen. Efnkikifte sind mittels Lohnausweises oder Geschaftsbuchhaltur^ sowie allenfalls Kontoauszügen zu dokisnentieren. Bei geltend gemachten Ausi^en (Mietzinse, Alirrente, Steisenn etc.) sind sowohl deren Bestand {z.B. mít Vertrágen, Rechnungen^ ais auch deren regeímássíge Bezahlung (mittels Quittmaigen) nadmjweísen. Dse Saltíí samtlicher Konti sind zu belegen, Die ge&JctistelSende Person veqaflcht^ sich, wesentSche Ánderungen íhrer Bnkommens-

Vernwge nsv e rh^^ dem Gericht oder der SchíichtunQsb€^wtíe sofort zu metóen.

¡3 Bestót^ung der Soziaíhilfebehbrde. sofern Soziaíhílfe bezogen wwd; Bedarf^serectm^ i \s des V o r j ^ e s

ri Lohnabrechnungen des taufenden Jahres ["] Ailíeivertrag [ j ArtxÑtsvertrag

n Hypothekaízwis- und ifeííenSwKíenabfetJ^^ des Semen iahres • Xjr3nte*tasen4>ramie«)ausweia^ n Verffugueí® ibetreffend PrárjRerew&ffeálSlsuffíg £2 Mobiliar und Haftpflichtversícherung r ~ aktueüe Bank- und Postauszüge

tetzte Sieuererklárung (Inki, WertschriftenverTeichnis) und letzte deiaütieite Steuerveranlageverf ügung Bestátigung der Sieuerbehorde: nach Massgabe kantonater PraxH bzw.auf Vertaigen des zustandigen Gerichts bzw. der zustandigen

\ Schlíchtungsbehórde ist eine Bestátigung der Steuerbehórde der Wohnsitzgemeinde über die Einkommens- und VermogensverhSítnisse gemass Steuerveranlagung sowie aüráíHge Steuerausstánde einzureichen.

[ j reitere ÜifefiEideñ. weídie die fmanzíeUe Situación der gesuchsteilenden Parte» belegen:

/

12 Eisenhandige/handschriftlkhe Unterschrift

Ort ' Datum Unterschrift

Zkí.(>.......yíÍ.£.ic?ií zI....5S^^r Die gesuchsteílende Person hat das GesiKh eigenhándig zu unterzeichnen. Mit der Unterschrift erklart sie, dass die voranstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und voUstándig sind und ermáchtigt das Gericht, in die Steuerakten Einsicht zu nehmen. Das Gesuch ist dem Gericht bzw. der Schlichtungsbehorde einzureichen. Eingaben und Beilagen sind in je einem Exemplar für das Gericht bzw. die Schlichtungsbehorde und für jede Gegenpartei einzureíchen.

Gesuch um unenlgeUíiche Rechtspflete (vcreifrfachtc Fjtttuog) nac* Art. 119 ZPO - 02043 19993-1 OT