Arthroskopie 2004 · 17:179–185DOI 10.1007/s00142-004-0256-0Online publiziert: 20. Juli 2004© Springer-Verlag 2004

Leitthema

F. Reichwein · W. NebelungAbteilung für Arthroskopie und Sporttraumatologie, Orthopädische Fachklinik Marienkrankenhaus Düsseldorf-Kaiserswerth

Grenzen der arthroskopischen Schulterstabilisierung

Lange Zeit wurden schlechtere Ergebnis-se nach arthroskopischer Stabilisierung ge-genüber den offenen Verfahren angeführt [8, 25, 27]. Mittlerweile gibt es vielfach Studien mit vergleichbaren Ergebnissen nach offener und arthroskopischer Stabi-lisierung [15, 16, 20].

Einige Autoren haben wichtige präope-rative Faktoren bzgl. der Rezidivrate her-ausgearbeitet. Hinsichtlich der Reluxations-rate fanden Burkhart u. De Beer [6] nach arthroskopischem Vorgehen eine dem offe-nen Verfahren vergleichbare Wahrschein-lichkeit, allerdings nur, wenn keine signifi-kanten knöchernen Defekte vorliegen.

In einer Analyse von Rezidivinstabili-täten nach arthroskopischem Bankart-Re-pair fanden Hayashida et al. [13] als Risi-kofaktoren eine Typ-3-Bankart-Läsion, Kontaktsportarten präoperativ, einen dün-nen Ligament-Labrum-Komplex und die Benutzung von weniger als 4 Ankern. Ei-ne Versagensquote von 18% wurde als zu hoch eingestuft.

Auch als Revisionseingriff wird die ar-throskopische Stabilisierung zunehmend verwendet. In einer prospektiven Studie zum arthroskopischen Revisions-Bankart-Repair bei 32 Patienten fanden Kim et al. [17] befriedigende Ergebnisse mit niedri-ger Rezidivrate und verlässlichem Funkti-onsgewinn.

Im Folgenden wollen wir die nach dem heutigen Stand der arthroskopischen Ope-rationstechnik rekonstruierbaren Befund-situationen und besonders deren Kontrain-dikationen darstellen.

Mitunter wird die Zahl der durchge-machten Schulterluxationen als Kriterium einer arthroskopisch möglichen Operation herangezogen. Dieser Zusammenhang ist je-doch nur ein mittelbarer, vielmehr ist es so, dass bestimmte intraartikuläre Verletzungs-muster besonders zu Rezidiven disponie-ren. In einer konkreten Situation sollte sich der Operateur eher an der intraartikulären Pathologie orientieren. Gerade die Arthro-skopie ist ausgezeichnet dazu geeignet, Ver-änderungen zu erkennen, die nicht sinnvoll arthroskopisch versorgt werden können.

Arthroskopische Befunddarstellung

Neben der klinischen und bildgebenden Untersuchung mit dem Nachweis einer Pa-

thologie des Labrums, der Gelenkkapsel oder der knöchernen Strukturen ist die ar-throskopische Beurteilung der Situation entscheidend für das operative Vorgehen.

Will man alle Strukturen eines Schulter-gelenks spiegeln, ist es notwendig, das Ar-throskop sowohl dorsal als auch über den ventralen Arbeitszugang in das Gelenk zu bringen. Zudem sind eine entsprechende Rotation und Abduktion des Arms bei der Untersuchung zu fordern.

Betrachtet man den Komplex Hume-ruskopf – Gelenkkapsel – Labrum – Gle-noid, sind mehrere Schädigungsorte, oft auch gleichzeitig, denkbar (. Abb. 1). Die häufigste Verletzungsfolge stellt die klassi-sche Perthes-Bankart-Läsion dar, wo von besonderer Wichtigkeit ist, ob ein knöcher-ner Abriss des Labrums vorliegt und wel-

Abb. 1 8 Schematische Darstellung der möglichen Schädigungsorte bei traumati-scher Schulterluxation

Abb. 2 8 Glenoidform. Links „normale“ Form, schraffiert ist ein Defekt bei knöcherner Ban-kart-Läsion anteroinferior eingezeichnet. Rechts umgekehrte Birnenform („inverted pear glenoid“) als Folge eines knöchernen Defekts

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Rekonstruktion des Intervalls im Rahmen der Versorgung inferiorer oder superiorer Labrumrisse durchzuführen.

Als zusätzliche Möglichkeit zur Ver-minderung der Gelenktranslation im Sin-ne einer Verengung des elongierten Inter-valls hat sich der extrakapsuläre Intervall-verschluss bewährt. Das Arthroskop wird dorsal eingebracht und die vordere Ar-beitskanüle etwas nach extraartikulär zu-rückgezogen. Mit einer gebogenen Kanü-le (Fadenlasso 45°, Fa. Arthrex, Karlsfeld) wird der kraniale Rand der Subskapularis-sehne oder des medialen glenohumeralen Bandes (also der inferioren Begrenzung des Intervalls) perforiert und der Faden-transporter im Gelenk geparkt. Mit dem geraden Birdbeak® (Fa. Arthrex, Karlsfeld) werden der kraniale Intervallrand perfo-riert, die Lassoseele gefasst und nach au-ßen befördert. Ein Faden wird eingelegt, durch das Intervall gezogen und abschlie-ßend extraartikulär geknotet. Dieses Ma-növer kann bis zum beabsichtigten Inter-vallverschluss wiederholt werden. In der Regel sind 2–3 Nähte erforderlich.

Bennett [1] zeigte in seiner Untersu-chung die Häufigkeit von Läsionen um das Intervall, die unversorgt zur Bizeps-sehneninstabilität führen. Liegt eine Bi-zepsinstabilität vor, kann eine arthrosko-pische Tenodese der langen Bizepssehne erfolgen.

Subskapularisläsionen

Ältere Patienten erleiden bei Schulterluxa-tionen neben den üblichen Schäden am

che Größe das knöcherne Fragment hat. Abzugrenzen hiervon ist die sog. Avulsi-onsverletzung, bei der das Labrum am Gle-noid nach medial abgeschoben wird und dort dann in falscher Position anwächst (ALPSA-Läsion). Besonderheiten stellen die kapsulären Instabilitäten, häufig auch mit kongenitaler/habitueller Komponente dar. Hier reicht die Palette von der reinen kapsulären Aussackung und Laxität bis zum angeborenen hypotrophen Labrum. Betrachtet man die knöchernen Mitbetei-ligungen, muss hier zwischen dem echten knöchernen traumatischen Pfannendefekt und einer dysplastischen Glenoidform un-terschieden werden. Kritisch für die Not-wendigkeit einer offenen operativen Ver-sorgung mit Pfannenaufbau ist der Über-gang in eine sog. „inverse Birnenform“ (. Abb. 2).

Im Gegensatz zur glenoidalen Seite kön-nen auch Ablösungen der Kapsel vom Hu-merus auftreten. Diese seltenen, aber wenig bekannten Läsionen werden weiter unten in einem eigenen Abschnitt dargestellt.

Auf die Technik der arthroskopischen Schulterstabilisierung wird in anderen Bei-trägen dieser Ausgabe ausgiebig eingegan-gen. Mit modernen Nahtinstrumenten und Nahtankern können eine Refixation des Labrum glenoidale als auch eine ent-sprechende Kapselraffung zuverlässig er-folgen. Kapseldopplungen sind technisch schwieriger, aber gleichfalls möglich. Zum Erreichen der anterior-inferioren Glenoi-danteile ist ein 2. ventrales Arbeitsportal unbedingt zu empfehlen. Eine in das ur-sprünglich angelegte posteriore Arbeit-

sportal eingesetzte Kanüle kann zum Fa-dentransport (Shuttleprinzip) verwendet werden [21].

Kapsuloligamentäre Probleme

Rotatorenintervall

Grundsätzlich ist die Klassifikation von Veränderungen im Rotatorenintervall aus-gesprochen schwierig und Begriffe wie „Elongation“ oder „Läsion“ sind nur mit Mühe zu reproduzieren. Sicher kann man komplette Risse im Intervallbereich nach-weisen, in diesen Fällen ist eine Manschet-tennaht, am besten „von oben“, angezeigt. Operateure, die nicht mit der arthrosko-pischen Rotatorenmanschettennaht nä-her vertraut sind, sollten diese lieber of-fen durchführen. Ansonsten kann hier arthroskopisch eine Seit-zu-Seit-Adapta-tion mit entsprechender ossärer Fixation an Nahtankern erfolgen.

Findet man klinisch ein seitendifferen-tes Sulkuszeichen, besteht Grund zu der Annahme, dass die rezidivierenden ante-rioren Instabilitätsereignisse zu einer Elon-gation der Weichteile im Intervallbereich geführt haben. Eine Wiederherstellung der ursprünglichen Weichteilspannung erscheint daher sinnvoll. Gartsman et al. [11] untersuchten den Zusammenhang der postoperativen Resultate bei gleichzeitiger Korrektur von Begleitläsionen zur Bankart-Läsion. Sie folgerten, dass ihre gegenüber früheren Studien deutlich besseren und den offenen Verfahren ähnlichen Resulta-te darin begründet sind, eine zusätzliche

Abb. 3 9 a Reguläre hume-rale Gelenkkapselinserti-on (H Humeruskopf, K Kapsel). In b ist eine typi-sche komplette HAGL-Läsi-on (humerale Avulsionslä-sion) dargestellt. Die feh-lende Kapselinsertion ist deutlich erkennbar, es be-steht nur noch eine dün-ne strangartige Verbin-dung (H Humeruskopf, K Kapsel)

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Leitthema

Zusammenfassung · Abstract

Arthroskopie 2004 · 17:179–185DOI 10.1007/s00142-004-0256-0© Springer-Verlag 2004

F. Reichwein · W. Nebelung

Grenzen der arthroskopischen Schulterstabilisierung

ZusammenfassungBei der arthroskopischen Schulterstabili-sierung spielen die verbesserten Techni-ken, Materialien und Fixierungsmöglich-keiten neben der arthroskopischen Erfah-rung und den Fertigkeiten des Operateurs eine wichtige Rolle. Der wichtigste Faktor ist jedoch unverändert die richtige Indika-tion. Bestimmte Grenzen kann die arthro-skopische Operationstechnik auch im Jah-re 2004 nicht überspringen, die Bedingun-gen sind anatomisch-pathologische Ge-gebenheiten, welche aufgrund ihrer La-ge offene Zugangsmöglichkeiten erfor-dern. Zunächst ist im Rahmen der arthro-skopischen Therapie eine gute Befunddar-stellung notwendig, anschließend erör-tern wir einige Problembereiche des arthro-skopischen Operierens bei Schulterinsta-bilitäten.

SchlüsselwörterSchulterstabilisierung · Arthroskopie · Grenzen

Limits of arthroscopic shoulder stabilization

AbstractImproved techniques and materials of cap-suloligamentous fixation are the important items of today’s arthroscopic shoulder sta-bilization besides the arthroscopic experi-ence and ability of the surgeon. The most decisive factor still is the correct indication. There are limitations that can not be passed even in 2004, i.e. pathoanatomical issues de-manding for open surgery. First the surgeon needs an adequate arthroscopic clinical find-ing of the shoulder’s problem. We discuss some difficult areas of arthroscopic repair of shoulder instability.

KeywordsShoulder stabilization · Arthroscopy · Limits

ventralen Labrum-Kapsel-Komplex häu-fig begleitende Rotatorenmanschettenrup-turen. Als ventraler Stabilisator kann in diesen Fällen auch die Sehne des M. subs-capularis betroffen sein.

Histologische Untersuchungen des M. subscapularis [10] bei vorderer Schul-terinstabilität zeigen eine vermehrte in-terstitielle Fibrose, Vernarbungen und Änderungen in der Kollagenstruktur wie bei Inaktivitätsatrophie, was zum Verlust von Kraft und Stabilität führen kann.

Technisch bedingt kann die Subska-pularisinsertion durch eine Gelenkspie-gelung von der Gelenkseite nur sehr be-dingt eingesehen werden. Eine Partialläsi-on, die mitunter bei Bizepsinstabilitäten vorkommt, kann wohl arthroskopisch diagnostiziert, allerdings kaum sinnvoll vom Gelenk aus operiert werden. Dage-gen können Massenrupturen, bei denen der Supraspinatus fehlt, von oben über den lateralen Zugang für das Arthroskop eingestellt und operiert werden. Liegen bei fehlender Massenruptur Subskapula-rissehnenrupturen vor, empfehlen wir in der Regel das offene Vorgehen. Einige Au-toren haben auch für dieses Problem ar-throskopische Lösungen publiziert. Ben-nett [2] und andere Autoren stellten ih-re Ergebnisse nach arthroskopischem Re-pair isolierter Subskapularisläsionen vor und fanden verlässliche Aussagen bzgl. Funktionsverbesserung, Schmerzredukti-on und Normalisierung der Innenrotati-onsfähigkeit. Auch Burkhart u. Tehrany [7] stellten ihre Ergebnisse des arthrosko-pischen Subskapularisrepairs vor. Sie er-zielten in 92% der Fälle gute und exzellen-te Ergebnisse.

Eine Beurteilung der Inzidenz von Sub-skapularispartialrupturen machten Kim et al. [18] und fanden Zahlen von 19%, häu-fig verbunden mit größeren Rotatoren-manschettendefekten. Allerdings sind die-se Befunde bei rezidivierenden Schulterge-lenkinstabilitäten eher seltener.

Liegen Subskapularisläsionen unter-schiedlichen Schweregrades vor, ist oft gleichzeitig eine Instabilität der Bizepsseh-ne im Sulcus intertubercularis anzutref-fen. Diese Zustände können bei klinisch symptomatischen Befunden durch eine ar-throskopische Bizepstenodese therapiert werden.

Humerale Kapsellösungen (HAGL-Läsionen)

Die Diagnostik humeraler Kapsellösungen stellt ein wichtiges Problem bei der arthro-skopischen Versorgung von Schulterinsta-bilitäten dar, besonders deshalb, da diese Form der Kapsel-Band-Läsion aus der of-fenen Chirurgie kaum bekannt ist. Verlet-zungen in diesem Bereich werden bei offe-nen transkapsulären Zugängen praktisch „en passant“ repariert.

Mit der alleinigen arthroskopischen Inspektion des Gelenkraums von poste-rior kann oft die humerale Kapsellösung nicht erkannt werden. Essenziell zum Aus-schluss sind 2 arthroskopische Manöver:

1. Die Einstellung des Recessus axillaris von hinten mit gleichzeitiger Innenro-tation des Oberarmkopfes. Nur durch dieses Manöver wird die inferiore Kap-selinsertion sichtbar.

2. Das Umstecken des Arthroskops nach ventral, von dort wird das Arthro-skop vorn am Humeruskopf vorbei ge-führt. Bei gleichzeitiger Innenrotation kann man den direkt unter dem Sub-skapularis liegenden humeralen Kap-selansatz erkennen und beurteilen (. Abb. 3a, b).

Suspekt auf eine humerale Läsion der Kap-sel sind relativ intakte Verhältnisse im Be-reich des glenoidalen Labrums bei Patien-ten mit geringer Laxität des Schulterge-lenks. Ein intakter Labrumbefund bei ei-ner Vielzahl durchgemachter Luxationen sollte unbedingt sorgfältig auf die Intakt-heit des humeralen Kapselansatzes unter-sucht werden. Allerdings haben wir selbst einen Fall mit kombinierter Bankart-/HAGL-Läsion gesehen, was aber eine aus-gesprochene Seltenheit darstellt. Interes-sant ist ein Fallbericht von Schippinger et al. [24], wo nach arthroskopischem Ban-kart-Repair und erneutem Trauma eine HAGL-Läsion auftrat.

Anamnestisch geben Patienten mit hu-meralen Kapselläsionen oft ein echtes „Ma-jortrauma“ als Auslöser an, später ist dann eine Vielzahl von Reluxationen typisch. Mitunter zeigen die Patienten fast positio-nelle Instabilitäten, d. h., schon bei einer schnellen Außendrehung in Abspreizung kann eine Luxation ausgelöst werden. Di-

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Abb. 4 9 a Zeigt bei allei-niger Sicht auf die glenoi-dale Kapselinsertion kei-ne echte Bankart-Läsion (G Glenoid), fast norma-le Insertion des IGHL (in-feriores glenohumerales Ligament). In b fällt ein nach ventral (im Bild nach rechts) dislozierter Hume-ruskopf (HK) auf. Das IGHL erscheint jedoch in sich zumindest im oberen An-teil relativ intakt. Nach in-ferior kann man die IGHL-Insertion nicht korrekt be-urteilen. In c wird der Hu-meruskopf in leichte In-nenrotation gebracht und gleichzeitig mit einer Fass-zange an der Kapsel gezo-gen. Jetzt kann man die deutliche Desinsertion der Kapsel und des IGHL vom Humerus nachwei-sen. Operationsbefund bei offenem Vorgehen (d)

Abb. 5 9 Knöcherne Bankart-Läsion mit Defekt im anteroinferioren Glenoidbe-reich (H Humeruskopf, G Glenoid, K Kap-sel). Hier ist eine arthroskopische, evtl. auch offene Rekonstruktion des gelenk-bildenden Glenoidanteils notwendig

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Leitthema

agnostisch kann man das insofern verwer-ten, als dass eine durch den Untersucher in der Skapulaebene durchgeführte schnel-le Abduktion bereits zu einer Unsicherheit des Oberarmkopfes führt, was der Patient als leichten Schmerz angibt. Bei den viel häufigeren Fällen von Bankart- oder Avul-sionsläsionen treten bei diesem Manöver keine Schmerzen auf.

Relativ heimtückisch sind kombinierte Kapselläsionen, deren humerale Insertion nur noch aus minderwertigem Bindegewe-be besteht. Hier hilft nur die unmittelbare Traktion der Kapsel mit einer Fasszange weiter, letztere muss durch ein weiteres an-teriores Portal in das Gelenk gebracht wer-den (. Abb. 4a–d).

In der Bildgebung ist der Nachweis von HAGL-Läsionen am besten im Arthro-MRT möglich. Der Nachweis kann bei aku-ten Läsionen auch durch den inliegenden Hämarthros erfolgen, später ist ein Nativ-MRT nicht immer aussagekräftig. Inferior liegende HAGL-Läsionen erfordern eine sehr erfahrene und mit der Schulterpatho-logie vertraute radiologische Beurteilung zur Detektion des Befundes.

Stellt man eine humerale Avulsionsläsi-on (HAGL) fest, muss eine offene Rekon-struktion vorgenommen werden. Arthro-skopisch kann hier nach dem derzeitigen Stand keine zuverlässige Refixation erfol-gen. Die Darstellung der Insertionszone und v. a. die Fixation sind unter arthrosko-pischer Sicht nicht kontrolliert durchzu-führen. Auch bei Kombination eines hu-meralen Insertionsdefekts mit einer kap-sulären Laxizität oder Labrumläsionen empfiehlt sich in der Regel ein offenes Vorgehen.

Die vordere Instabilität als Folge einer humeralen Avulsion ist Gegenstand einer Arbeit von Bokor et al. [3]. Falls bei der Erstoperation keine Bankart-Läsion ge-funden wird und eine traumatische Gene-se ohne multidirektionale Instabilität vor-liegt, liegt die Rate des Vorliegens einer HAGL-Läsion bei 39%. Eine Inzidenz von 7–9% von HAGL-Läsionen bei Patienten mit vorderer Instabilität fanden Bui-Mans-field et al. [4], die Mehrheit mit weiteren Verletzungen vergesellschaftet.

Die Arthroskopie kann allerdings die arthroskopische Versorgung humeraler Kapselläsionen vereinfachen. Nach Erken-nen der Kapsellösung kann man über eine

leicht gebogene Kanüle (Fadenlasso 45°, Fa. Arthrex, Karlsfeld) einen Ariadnefa-den von ventral in die Läsion legen. Dann kann von ventral bei abduziertem Arm mit einem kleinen Zugang im Sulcus del-topectoralis dem Faden auf seinem Weg in das Gelenk gefolgt werden. Das Auffin-den und die Darstellung der Läsion wer-den mit diesem Manöver vereinfacht. Der offene Eingriff muss in Rückenlage erfol-gen, was bei Operationen in Seitlage ein Umlagern des Patienten erfordert.

In unserem Krankengut einer rein elek-tiven orthopädischen Abteilung liegt die Inzidenz von HAGL-Läsionen bei ca. 3% der zur Operation kommenden Schulter-gelenkinstabilitäten.

Kombinationseingriffe

Beim operationstaktischen Vorgehen ist im Einzelfall darüber zu entscheiden, wel-che intraartikulären Pathologien besser zu-vor arthroskopisch als offen zu versorgen sind. Beispielsweise ist bei kombinierten humeralen oder kapsulären Läsionen eine gleichzeitig vorliegende vordere Labrum-läsion gut einer endoskopischen Naht zu-gänglich, anschließend kann dann die offe-ne Versorgung erfolgen.

Gleiches gilt auch für zusätzliche In-tervallläsionen oder Supraspinatusrisse, auch hier kann man durch das arthrosko-pische Vorgehen den Eingriff wesentlich weniger traumatisierend gestalten. Noch mehr trifft das für kombinierte Supraspi-natus-/Infraspinatusrisse zu.

Das arthroskopische Vorgehen erlaubt es, mit minimaler Morbidität Kombinati-onsverletzungen zu therapieren.

Probleme mit der knöchernen Formgebung

Knöcherne Bankart-Läsion

Neben der kapsulär-ligamentären Kompo-nente spielt die knöcherne Formgebung eine wichtige Rolle bei der passiven Stabi-lisierung des Gelenks.

Experimentelle Befunde weisen ein-deutig die erheblich verminderte Stabili-tät der Gelenke bei Vorliegen ossärer De-fizite nach. In einer Kadaverstudie wird die Bedeutung des Glenoiddefekts nach Bankart-Repair untersucht. Itoi et al. [14]

schlossen aus ihren Untersuchungsergeb-nissen, dass ein knöcherner Breitendefekt von mindestens 21% der Glenoidlänge ei-ne Instabilität bedingt und das Bewegungs-ausmaß der Schulter einschränkt.

In einer radiologischen Untersuchung von 160 Schultern mit chronischer vorde-rer Instabilität fanden Edwards et al. [9] eine Inzidenz von 95% knöcherner Verlet-zungen. Diese Untersuchungen implizie-ren allerdings zahlreiche sehr kleine Frag-mente, wahrscheinlich sind diese nicht al-le biomechanisch relevant.

Findet man bei der arthroskopischen Stabilisierung ein Knochenfragment im Sinne einer ossären Bankart-Läsion, sind eine Reposition und Refixation des Frag-ments anzustreben.

Entweder werden hier zunächst al-le Nähte um das knöcherne Fragment he-rum gelegt und nacheinander dann gekno-tet. Alternativ kann auch bei größeren Fragmenten zunächst eine etwas mediale-re Fixation mit einem in den Skapulahals, einige mm vom Glenoidrand entfernt, ein-gebrachten Anker erfolgen, der dann mit einem 2. am Glenoidrand eingebrachten Anker zusammengeknotet wird.

Größere Fragmente können mit ei-ner kanülierten Schraube gefasst und di-rekt auf den Pfannenrand geschraubt wer-de. Für dieses Manöver benötigt man ei-nen weiter inferior gelegenen Zugang. Wir empfehlen den sog. Slalomzugang nach Resch et al. [23], ggf. kann auch ein wei-ter inferior und lateral gelegenes Portal (Imhoff, persönliche Mitteilung) verwen-det werden.

Eine Gruppe mit knöcherner Bankart-Läsion versorgten Porcellini et al. [22] mit arthroskopischer Nahtankertechnik. Nur 2 von 25 Patienten erreichten einen niedri-geren Sportlevel als vor der Operation, es gab keine Rezidive.

Knöcherne Defektsituationen am Glenoid

Nach Resorption größerer Bankart-Frag-mente können erhebliche Defektsituatio-nen am Glenoid entstehen (. Abb. 5). Ei-ne rein ligamentäre Rekonstruktion ist bei aktiven Patienten in diesen Fällen wenig Erfolg versprechend. Größere knöcherne Defekte oder Dysplasien der Gelenkpfan-ne verlangen in aller Regel ein offenes Vor-

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gehen mit mehr oder minder aufwändiger knöcherner Rekonstruktion. Hier haben v. a. die Arbeiten der Gruppe um S. Burk-hart neue Erkenntnisse darüber gebracht, welche Defektformen versorgt werden müssen und ab welcher Defektgröße eine offene Rekonstruktion des Glenoids sinn-voll erscheint.

Als Indikator für einen signifikanten Knochenverlust werteten Lo et al. [19] die umgedrehte Birnenform des Glenoids. Diese entsteht ab einer Defektbreite von ca. 1/4 der inferioren Glenoidbreite und kann als Grenze für die Notwendigkeit ei-nes knöchernen Aufbaus des Glenoids ge-sehen werden.

In einer Betrachtung der Glenoidrand-morphologie konnten Sugaya et al. [26] eine Methode zur Bestimmung der knö-chernen Defektgröße vorstellen. 50% der Patienten hatten eine ossäre Bankart-Lä-sion, 40% eine Änderung der normalen Gelenkfiguration im Sinne einer Erosion oder Kompression des Glenoidrandes.

Eine Kadaverstudie von Greis et al. [12] zeigte einen 3- bis 4fach höheren Anpress-druck im vorderen unteren Glenoidqua-dranten bei einem 30%igen Durchmesser-verlust bei gleichzeitiger Reduzierung des Drucks im posterosuperioren Quadran-ten. In diesen Fällen ist neben der rezidi-vierenden Instabilität auch der Weg zur Arthroseentwicklung gebahnt.

Versuche der geschlossenen (arthrosko-pischen) Spantransplantation haben sich als sehr umständlich erwiesen. Sinnvoller ist hier eine pfannenaufbauende offene Operation. Technisch ist in diesen Fällen eine ventrale Spanoperationen oder ein Korakoidtransfer (nach Latarjet) möglich.

Knöcherne Defekte am Humeruskopf

Ein sehr häufiger Befund nach Schulter-luxation ist die Hill-Sachs-Delle im pos-terosuperioren Oberarmkopfbereich, wel-che von der rein chondralen Läsion bis zum tiefen Knochendefekt reichen kann und als nahezu beweisend für eine stabile Situation vor dem Luxationsereignis und die traumatische Genese gilt.

Ob dieser häufige Begleitbefund ei-ne klinische Relevanz hat und diese dann auch mittherapiert werden sollte, hängt von der Größe und Tiefe des Defekts so-

wie der genauen Lokalisation und Rich-tung der Läsion, d. h. parallel oder diago-nal zum Glenoidvorderrand ab. Burkhart u. De Beer [6] sprechen in ihrer Arbeit von „engaging“ Hill-Sachs-Dellen und meinen damit Läsionen, die bei Abdukti-on und Außenrotation am anterioren Gle-noid anstoßen und somit eine Reluxation provozieren können. In einer weiteren Ar-beit von Burkhart u. Danaceau [5] wird anhand eines Rezidivfalles auf die Bedeu-tung der Gelenkbogen-Länge („articular arc length“) und des Missverhältnisses zwi-schen Kopf und Pfanne bei vorliegender Hill-Sachs-Delle hingewiesen.

Beim Verdacht auf eine große Hill-Sachs-Delle sollte man im Vorfeld der Operation bereits klinisch und bildge-bend deren Ausmaß bestimmen und ggf. einen knöchernen Aufbau (Defek-tauffüllung mit autologem oder alloge-nem Knochenspan, Beckenkamm, Kora-koid) oder eine Rotationsosteotomie zu-sätzlich zum erforderlichen Bankart-Re-pair, welches auch arthroskopisch durch-geführt werden kann, planen und den Pa-tienten darüber aufklären. Einzelne Fall-berichte [28] zeigen die Möglichkeit der Verwendung von Allografts, insgesamt sind in der Literatur kaum größere Fall-zahlen publiziert.

Fazit für die Praxis

Auch wenn der mit der arthroskopischen Technik vertraute Operateur mit zuneh-mender Erfahrung immer besser Labrum und Kapsel refixieren kann – mit diesem Manöver allein ist nicht jede Instabilität des Schultergelenks therapierbar. Neben der optimierten Operationstechnik sind genauso das Wissen und das Erkennen von arthroskopisch nicht zu lösenden Pro-blemen am Schultergelenk wichtig.

Korrespondierender AutorDr. F. Reichwein

Abteilung für Arthroskopie und Sporttraumatologie, Orthopädische Fachklinik Marienkrankenhaus, An St. Swidbert 17, 40489 Düsseldorf-Kaiserswerth E-Mail: reichwein@kmr-kliniken.de

Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel ge-nannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenz-produkt vertreibt, bestehen.

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185Arthroskopie 3 · 2004 |