Seit dem Beginn des Zeitalters der mo-dernen Chirurgie versuchen die Opera-teure, ein bestimmtes Eingriffsziel mitmöglichst geringer Morbidität zu errei-chen.Praktisch in jedem operativen Fachwurden Operationsverfahren immer wie-der optimiert, eines der wichtigsten Zie-le war meist die Verkleinerung des Ope-rationstraumas.

Die Vorteile der arthroskopischen Ope-rationstechnik am Schultergelenk führ-ten in den letzten Jahren zu einem wach-senden Interesse an rekonstruktiven Ope-rationstechniken dieses Gelenks. Nach-dem die Schulterstabilisierung schon An-fang der 90er Jahre von vielen Operateu-ren durchgeführt wurde, ist die allgemei-ne Verwendung der arthroskopischen Ro-tatorenmanschettennaht über etliche Jah-re nur von wenigen Schulterspezialistenvorangetrieben worden. Der „Allround-arthroskopiker“ hat wohl die Technik zurKenntnis genommen,aber die vielen tech-nischen Stolpersteine haben doch die meis-ten Kollegen wieder abgeschreckt undeine gewisse Skepsis aufkommen lassen.

Doch die Protagonisten ließen nichtlocker, neue Konzepte mit neuen Techni-ken wurden entwickelt und publiziert.Wegweisend war sicher Steve Burkhart[5] mit seinem Konzept der äquatorialenRekonstruktion und der Umwandlung der„U-shaped-“ in sog. „Crescent-shaped-

Leitthema

F. Reichwein · W. Nebelung Abteilung für Arthroskopie und Sporttraumatologie,Orthopädische Fachklinik Marienkrankenhaus Düsseldorf-Kaiserswerth

Grundlagen und Technikder arthroskopischenRekonstruktion der Rotatorenmanschette

Risse“. Ein weiterer Meilenstein war dieEinführung multipolarer Koagulations-instrumente im Jahr 1997,als plötzlich diearthroskopische Sicht reproduzierbar freiwar und die störenden Blutungen (meist)gestillt werden konnten.

So verbreiterte sich in den letzten Jah-ren schnell die Zahl der Operateure, diemit Nachdruck versuchten, arthrosko-pisch Rotatorenmanschetten zu rekon-struieren.Nach der Publikation exzellen-ter Ergebnisse [5, 11, 16] kann man inzwi-schen auf vielen Kongressen ein zuneh-mendes Interesse an der arthroskopischenTechnik der Rekonstruktion einer Rota-torenmanschettenruptur sehen.

Inzwischen zeigen Studien [2] auch beigroßen Rissen wie kombinierten Zwei-sehnenläsionen gute klinische Resultate.

Ein wichtiger Faktor für den klinischenErfolg der arthroskopischen Technik istdie minimale Traumatisierung des M. del-toideus.Die funktionellen Ergebnisse sindbei Patienten mit intaktem Deltaursprungbesser, was beim arthroskopischen Vor-gehen in der Regel gegeben ist [9].

Die angewendeten operativen Techni-ken,die Materialien und Fixierungsmög-lichkeiten wurden ständig verbessert undmodifiziert, sodass die erfahrenen An-wender, unabhängig von der Größe desRisses,keine Unterschiede bzgl.des klini-schen Ergebnisses sehen [5].

Grundsätzliche Überlegungen zur arthroskopischen Rotatoren-manschettenrekonstruktion

Natürlich kann man grundsätzlich Rota-torenmanschettenrekonstruktionen of-fen als auch arthroskopisch durchführen,mit entsprechenden Zugangswegen ge-langt man an die Manschette, das Akro-mioklavikulargelenk oder das Glenoidund kann das Problem des Patienten dortmehr oder weniger lösen. Ist allerdingsdie offene Dissektion in komplettem Um-fang wirklich notwendig? Mit einem Blickauf die zur Verfügung stehenden Mög-lichkeiten der arthroskopischen Opera-tionstechnik muss man sich diese Frageheute wirklich kritisch stellen.

Ein gutes Beispiel für die erfolgreicheMinimierung des Operationstraumas istder sog.„mini open repair“. Nach voran-gegangener arthroskopischer Akromio-plastik und Beurteilung des Glenohu-meralgelenks erfolgt eine offene Man-schettennaht.Weniger retrakte Rupturenlassen sich damit sehr elegant versorgen,der Eingriff kann auch in Seitlage durch-geführt werden. Zunächst bietet das Vor-gehen die diagnostischen Vorteile der Ar-throskopie, wie die Einschätzung der Lä-sionsausdehnung,etwaiger Begleitverlet-zungen wie z. B.einer sonst schwer zu be-urteilenden Bizepsinstabilität oder auch

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Arthroskopie 2004 · 17 : 27–33DOI 10.1007/s00142-003-0235-x Online publiziert: 5. Februar 2004 © Springer-Verlag 2004

Leitthema

als Untersuchungsmethode bei der Ein-schätzung der Rekonstruierbarkeit einerManschettenläsion.Hier ist die Arthrosko-pie den alleinigen Schnittbildverfahrenüberlegen [13].Der Hauptvorteil des miniopen repairs ist aber die arthroskopischeDurchführung der Akromioplastik, wo-durch das Operationstrauma und dieSchmerzen wesentlich vermindert werden.

Das rein arthroskopische Verfahrenscheint dem mini open repair aufgrundder noch geringeren Deltoideusaffektion[19] und einer schmerzärmeren Rehabi-litation und somit einem besseren Out-come [20] überlegen zu sein.Jedoch soll-ten die individuelle Pathoanatomie unddie Erfahrung des Operateurs mit der je-weils gewählten Methode berücksichtigtwerden.

Allerdings besitzt das arthroskopischeVerfahren auch Nachteile.Das größte Pro-blem war und ist die limitierte Angula-tionsfähigkeit der Nahtinstrumente, diez. T. durch die Entwicklung der Opera-tionstechnik ausgeglichen wurde (arthro-skopische Koagulationsinstrumente,ver-schiedene befundadaptierte Fadentran-sportsysteme,Fadenmaterialien,Knoten-und Nahttechniken). Weiterhin hat dieModifikation der Portale [6] zu erheb-lichen Fortschritten geführt. Allerdingskönnen unverändert sichtbehinderndeBlutungen, die Notwendigkeit der sub-akromialen Bursektomie oder progre-diente Weichteilschwellungen Nachteiledarstellen. Trotz aller Versprechungen in

der Literatur und Erwartungen der Pa-tienten – der Operateur sollte im Einzel-fall die arthroskopische Versorgung einesBefundes nicht erzwingen.

Technische Aspekte des arthroskopischen Vorgehens

Lagerung

Die Rotatorenmanschette kann grund-sätzlich in Seitlage oder in Beach-chair-Position arthroskopisch rekonstruiert wer-den. Letztere bietet für viele Operateuredie Möglichkeit des bequemen Umsteigensauf das gewohnte offene Vorgehen vonventral,allerdings ist das auch in der Seit-lage möglich.Die Autoren bevorzugen dieSeitlage, der Arm kann problemlos unterTraktion gebracht werden und der Sub-akromialraum erweitert sich damit etwas.Eine Assistenz ist im Allgemeinen ent-behrlich,und der Operateur hat in Seitlageden Vorteil, dass er bei den üblichen Hö-henverhältnissen des Operationstischesdie eigenen Arme beim Operieren nichtheben muss. Auch in Seitlage ist eine of-fene Revision des Supraspinatus und In-fraspinatus im Bedarfsfall möglich, le-diglich bei Subskapularisinterventionenmuss der Patient gedreht werden.

Befunddarstellung

Ohne eine zügig und adäquat durchge-führte subakromiale Bursektomie und

häufig auch kombinierte Akromioplastikist eine ausreichende Darstellung der Ro-tatorenmanschette bursaseitig nicht mög-lich und somit auch nicht das weitere ar-throskopische Vorgehen.Essentiell ist hierein elektrisch betriebenes Koagulations-gerät.Zu beachten ist,dass die Deltafasziemöglichst nicht vor der arthroskopischenVersorgung der Rotatorenmanschette er-öffnet wird, da sonst zuviel Spülflüssig-keit in den Deltamuskel eingepresst wirdund eine operationslimitierende Schwel-lung und Sichtbehinderung eintritt. Beinichtreparablen Rupturen ist ohnehin kei-ne oder nur eine minimale Akromioplas-tik mit Erhalt des korakoakromialen Ban-des anzustreben.

Grundsätzlich sollte der Operateurtechnisch dazu in der Lage sein, in ca.10 min eine entsprechende Bursektomiemit Akromioplastik durchzuführen.

Portale

Über ein posterolaterales zusätzliches Por-tal (2 cm posterior und lateral des dorsa-len Akromionecks) ist in der Regel einebessere Übersicht über die Ruptur, v. a.im posterioren Supraspinatus- und In-fraspinatusanteil zu erreichen (⊡ Abb. 1).

Zudem wird das laterale Portal benö-tigt, welches für die Akromioplastik an-gelegt wurde. Zunehmend verwendenOperateure wieder das Neviaser-Portal(medial des Akromions,hinter der Klavi-kula),was aber nach unserer Meinung ent-

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Abb. 1 � Arbeits- und Zu-gangsportale zur arthrosko-pischen Manschettenrekon-struktion (rechte Schulter).A Hinterer Standardzugang,B posterolaterales Arthro-skopportal, C lateraler Stan-dardzugang, D ventralerparaakromialer Zugang(Lasso), E dorsaler para-akromialer Zugang (Lasso)

Abb. 2 ▲ Schematische Darstellung der Risstypen und möglichen Ver-schlussrichtungen einer Rotatorenmanschettenruptur. Links erkenntman einen halbmondförmig, mehr oder weniger stark ausgeprägtengleichmäßig retrakten Riss, der durch Mobilisation und Traktion nachlateral (im Schema unten) rekonstruiert wird (crescent-shaped tear).Rechts ein größerer Riss (U-shaped tear) mit Ausdehnung über dasGlenoid nach medial. Hier ist zunächst eine Randannäherung (marginconvergence) notwendig, wodurch der Riss verkleinert wird und an-schließend auf das Tuberkulum reponiert werden kann

behrlich ist. Benutzt man gebogene Na-deln als Fadentransporter, benötigt mannoch weitere Miniportale, d. h., die Inzi-sion ist nur 2–3 mm lang und erlaubt ge-rade das Eindringen der Nadel.Eine Nahtist später nicht erforderlich. Die Portalesind je ca. 1–2 cm ventral und dorsal derAkromionkanten lokalisiert.

Die Wahl des geeigneten Portals,auchfür die Arbeitsportale, ist Gegenstand ei-niger Untersuchungen [4, 15] und hat inder Durchführung einer komplett ar-throskopischen Rekonstruktion einen aus-gesprochen hohen Stellenwert.

Operationstaktik

Die genaue Kenntnis der Rupturform hatebenfalls zu einer Verbesserung der ar-throskopischen Rekonstruktionsergeb-nisse geführt. S. Burkhart unterscheidetCrescent-shaped- von U-shaped-Rissfor-men und behandelt diese entsprechend(⊡ Abb. 2).

Bei der Crescent-shaped-Form (halb-mondförmig) besteht oft keine weite Re-traktion der Manschette,aber der Kontaktbzw. die Insertion am Knochen ist verlo-rengegangen.Die meisten Crescent-shaped-Formen kann man nach entsprechen-der Mobilisation reponieren und mitNahtankern am Tuberculum majus fixie-ren.

Die U-shaped-Formen reichen meistweiter nach medial, oft bis zum Glenoid,was jedoch nicht der tatsächlichen Re-traktion entspricht.Große Risse,auch mitRetraktionsgrad 3 nach Patte, kann manoft durch Mobilisation und entsprechen-de Seit-zu-Seit-Nähte ausreichend ver-kleinern. Aus diesen großen U-shaped-Formen wird eine „L-shaped-Form“,die-selbe kann dann wie eine Crescent-shaped-Läsion mittels direkter Sehne-zu-Knochen-Refixation stabilisiert werden [5]. BeideFormen der Rekonstruktion sollen im kli-nischen Outcome gleich gut sein [17].

Mobilisation der Manschette

Nach erfolgter Diagnostik erfolgt der ers-te Schritt der Rekonstruktion, mitunterist wegen des Vergrößerungseffekts nachunserer Erfahrung in manchen Fällen die-ser Schritt arthroskopisch genauer undeffektiver durchzuführen als offen. Dazu

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Zusammenfassung · Abstract

Arthroskopie 2004 · 17 : 27–33DOI 10.1007/s00142-003-0235-x© Springer-Verlag 2004

F. Reichwein · W. Nebelung

Grundlagen und Technik der arthroskopischen Rekonstruktion der Rotatorenmanschette

ZusammenfassungBei der arthroskopischen Rotatorenmanschetten-rekonstruktion spielen die verbesserten Techni-ken, Materialien und Fixierungsmöglichkeitenneben der arthroskopischen Erfahrung und denFertigkeiten des Operateurs heute die entschei-dende Rolle.Die Befunddarstellung und Man-schettenmobilisation sind heute arthroskopischzu lösen, bzgl.der Fixation werden resorbierbareFadenanker in der aufgezeigten Zweischritttech-nik von uns bevorzugt.Die anspruchsvollsten Tei-le der Operation sind dabei der Transport des Fa-dens durch die Manschette und der spannungs-

freie Verschluss der Manschette.Die Vorteile desarthroskopischen Vorgehens liegen neben derguten Darstellung und der Behandlung von Be-gleitveränderungen wie Bizepsinstabilitäten inder schnelleren und schmerzärmeren Rehabilita-tion. Inzwischen sind mit vertretbarem Aufwandauch größere Läsionen arthroskopisch zu rekon-struieren.

SchlüsselwörterRotatorenmanschette · Arthroskopie ·Rekonstruktion

Improved techniques, materials and fixation aswell as experience and abilities of the surgeonplay an important role in the arthroscopic man-agement of rotator cuff lesions.The explorationof pathology and mobilization are possible,regarding fixation we prefer a two step tech-nique. The most difficult part of the operation isthe suture transportation through the cuff toachieve tension-free fixation. Associated lesions,

like biceps problems, can be treated simultane-ously. Arthroscopic treatment can be performedwith decreased morbidity and allows easierrehabilitation after surgery. Usage of the newtechniques allows also arthroscopic reconstruc-tion of medium and larger cuff tears.

KeywordsRotator cuff · Arthroscopy · Reconstruction

Arthroscopic management of rotator cuff lesions

Abstract

Leitthema

eignen sich ein elektrisches Koagula-tionsgerät, ein Weichteilshaver und einWechselstab.Die entsprechenden Instru-mente werden unter arthroskopischerSicht von lateral eingebracht.

Bei schon gelenkseitig gut erkennba-ren Rupturen ist ein periglenoidales Kap-selrelease zu empfehlen. Nach Mobilisa-

tion der Manschette muss als nächsterwichtiger Schritt die Rekonstruierbarkeitüberprüft werden, d. h. die Manschettemuss durch Lateralzug, entweder durchKletterfäden oder auch bei kleineren Ris-sen mit der Fadenholzange, auf das Tu-berkulum zu reponieren sein. Setzt maneine Schlinge als Kletterfaden ein, kann

diese später auch zum Fadentransport ge-nutzt werden. Wir bevorzugen zur Posi-tionierung von Kletterfäden und auch vonspäteren Nähten das Lassofadentrans-portsystem (⊡ Abb. 3a, b), wobei zur Per-foration der Manschette je nach Opera-tionsseite und Defektlokalisation eine 90°-Lassonadel entweder von „unten nach

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Abb. 3a, b � Lassonadel vor der Applikation, linkeSchulter. a Nach rechts gebogen (Richtung ventral),b nach links gebogen (Richtung dorsal)

Abb. 4a–d � Einbringeneines Nahtankers. a Ober-flächliches Anfrischen desKnochens, b Anlage einesAnkerloches, c Eindrehendes resorbierbaren durch-sichtigen PLLA-Nahtankers(Biocorkscrew®, Fa. Arthrex,Karlsfeld), d nach Perfora-tion des Rissrandes ge-meinsames Fassen undAusleiten von Lassodrahtund Ankerfaden. Außenwird der Faden in denTransporter gelegt unddurch die Manschettetransportiert

oben“ oder von „oben nach unten“ ein-gebracht wird.

Bei der Probereposition sollte der freieRand der Supraspinatussehne spannungs-frei auf das Tuberculum majus reponiertwerden. Die Reposition muss auch ohneAbduktion problemlos möglich sein. In-traoperative Messungen haben in der spä-teren klinischen und funktionellen Be-wertung gezeigt, dass zu hohe Spannun-

gen der Rotatorenmanschette mit schlech-ten subjektiven und objektiven Ergebnis-sen einhergehen [8].

Anfrischung des Knochenbettes

Ist die Manschette reponibel und eineRekonstruierbarkeit gegeben, muss dieReinsertionsstelle am Tuberculum majusknöchern angefrischt werden.Hierzu wer-

den der Elektrokoagulator sowie einekleine Kugelfräse oder ein Acromionizerverwendet. Es wird lediglich ein ober-flächliches Debridement bis zum Errei-chen einer blutenden spongiösen Kno-chenfläche durchgeführt,was sich auf dieAusreißfestigkeit der Anker positiv aus-wirkt. Eine tiefe Spongiosaanfrischungbringt keine Vorteile im Heilungsverhal-ten [18].

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Abb. 5a–e ▲ Seit-zu-Seit-Naht im Sinne einer Margin-convergence-Technik bei U-förmigemRotatorenmanschettenriss. a Arthroskopisches Bild der mobilisierten Läsion, b Durch-führen der Lassonadel am ventralen Rissrand, die Eintrittsstelle liegt ca. 1 cm ventraldes AC-Gelenks, c Fassen des Fadentransporters (Lassodraht), d durchgeführter Faden,e Knoten unter Verwendung des Knotenschiebers und Verschluss

Leitthema

Ossäre Fixation

In den meisten Fällen ist die Refixationder Sehne am Knochen erforderlich.Dazustehen perforierende und nichtperforie-rende Nahtankertechniken zur Verfügung.Die Fixation mit geköpften Implantatenwurde weitgehend verlassen.

Wir bevorzugen die Rekonstruktion inder Zweischritttechnik, d. h., Manschet-tenperforation und Ankereinbringung er-folgen in einzelnen Schritten nacheinan-der. Demgegenüber steht die perforie-rende Einschritttechnik,die den Nachteilhat, dass der Eintritt des Ankers im Mo-ment der Applikation nicht einsehbar ist.Transossäre Nahttechniken sind sicher-lich bei erfahrenen Anwendern eine Alter-native, zumal diese Technik theoretischmehr Knochenkontakt und eine bessereEinheilung bietet [1]. Möglicherweise istdabei auch die Knochenqualität von ge-ringerer Bedeutung als bei den Nahtanker-techniken [10].Andererseits zeigen neuereStudien, dass beim Versagen der Rotato-renmanschettenreparatur die Schwach-stelle bei Verwendung von Nahtankernnicht der Anker, sondern das Sehne-Fa-den-Interface darstellt [7].Andere Autorenfanden in einer Kadaverstudie für dieNahtanker eine höhere Stabilität als fürdie transossären Nähte [14] und biome-chanische Vorteile bei der Verwendungvon Nahtankern. Jedoch ist bei der Ver-wendung von Nahtankern in der Regel dieursprüngliche Anheftungsfläche der Supra-spinatussehne nur zu 2/3 zu erreichen [1].

Bei der Auswahl der Nahtanker mussgegenüber den Labrumrefixationsimplan-taten die geringere Knochendichte am Tu-berculum majus beachtet werden,sodassgrößere Implantate zur Anwendung kom-men,z. B.eindrehbare Nahtanker mit gro-ßem Gewinde. Wir bevorzugen langsamresorbierbare Anker aus PLLA oderPLDLA, möglichst mit 2 farblich unter-schiedlichen Fäden bestückt (Biocork-screw®,5,5 oder 6,5 mm,Fa.Arthrex,Karls-feld). Da der Zug am Nahtanker stets pa-rallel zur Knochenoberfläche des Tuber-culum majus erfolgt, muss ein möglichstspitzer Winkel zur Beanspruchungsrich-tung gewählt werden,um den Zug zu mi-nimieren [3]. Das Einbringen des Naht-ankers erfolgt am besten durch ein kleinesparaakromiales Portal. Es kann auch das

laterale Arbeitsportal verwendet werden,hier ist zu berücksichtigen,dass dieses inder Regel das Knotenportal ist.

Jeder Nahtanker sollte nach Einbringenmanuell durch Zug an den Fäden auf seineFestigkeit überprüft werden (⊡ Abb. 4a–d).

Ältere [12] und neuere Untersuchun-gen [7] zeigen,dass die Haltekraft des Fa-dens am freien Rand der Manschette dieSchwachstelle der Fixation darstellt. Sowurden verschiedene Nahttechniken ent-wickelt, die die Haltekraft verbessern.Nachteil dieser komplizierteren Stich-techniken ist, dass sie zum einen dieDurchblutung der ohnehin schon geschä-digten Gewebe kompromittieren,zum an-deren in der Praxis doch zeitaufwändigund unsicher sind. Kombinationen voneinfachen Vertikal- und U-Nähten erhö-hen die Ausrissfestigkeit und sind ar-throskopisch eher praktikabel.

Bezüglich des Nahtmaterials setzensich zunehmend nichtresorbierbare hochreißfeste Fäden,z. B.der Fiber-Wire® (Fa.Arthrex, Karlsfeld) durch. Grundsätzlichsind geflochtene Fäden den monofilen Fä-den vorzuziehen,da die Knoten fester ge-knüpft und stabiler bei Beanspruchungsind. Bei Ankern mit 2 Fäden pro Öse istdie unterschiedliche Färbung der Fädenbei der Identifizierung im Situs hilfreich.Es sollte weiterhin beachtet werden, dassaktuell nicht benötigte Fäden in einemanderen Portal geparkt werden sollten.Die Knoten selbst können je nach Erfah-rung und Vorliebe des Operateurs mitRutschknoten,Einzelknoten und verschie-denen Knotenschiebern gemacht werden.

Fadentransport durch die Manschette

Der technisch anspruchsvollste Schritt derOperation ist der Fadentransport durchdie Manschette. Dabei sollte sowohl me-dial genügend Sehnenmaterial gefasst alsauch intratendinöse Rupturen mitgefasstwerden, und auch kräftige Manschettenmüssen sich mit dem gewählten Instru-ment perforieren lassen.Angeboten wer-den diverse Nahtkanülen und Nahtzan-gen,welche sicherlich großenteils mit ent-sprechender Erfahrung auch mit Erfolganzuwenden sind.

Eigene Erfahrungen liegen v. a. mitdem bei allen Rissformen einsetzbaren90°-Lassofadentransportsystem vor.Die-

ses kann am einfachsten von bursal nachhumeral perforierend, von ventral oderdorsal kommend, eingesetzt werden. Zu-sätzlich verbessert die verdrehte Spitzedes Instruments die Erreichbarkeit derLäsion.Mit dieser Technik können U- undVertikalnähte gelegt werden. Die arthro-skopische Längsadaptation mit Seit-zu-Seit-Nähten wird in ⊡ Abb. 5a–e darge-stellt. Neben der Verwendung gebogenerNadeln können auch weitere Fadentrans-porter zum Einsatz kommen (⊡ Abb. 6).

Wir empfehlen,die Erreichbarkeit derManschette mit bestimmten Nadeln überein mögliches Portal zuerst mit einer Spi-nalnadel zu prüfen.Meist kann unter Ver-wendung ventraler Portale ca. 1 cm ante-rior des Akromionrandes nach entspre-chender Mobilisation die Manschette ven-tral gut erreicht werden, ggf. hilft etwasdie Innenrotation des Arms. Im Infraspi-natusbereich und dorsal im Supraspina-tusbereich muss von posterior eingegan-gen werden.Etwa 1,5–2 cm dorsal der hin-teren Akromionkante und 3–5 cm medialdes laterodorsalen Akromionecks kannman die hinteren Bereiche der Manschetteerreichen. Zu diesem Manöver kann dasArthroskop lateral anterior eingebrachtwerden, was die Sicht wesentlich verbes-sert.

Als Alternative empfehlen einige Au-toren die Verwendung des Neviaser-Por-tals,welches dorsomedial des AC-Gelenksliegt. Darüber sind auch mit einem gera-den Instrument die zentralen und teil-weise auch dorsalen Bereiche der Man-schette gut zu perforieren.

Entsprechend dem verwendeten Fa-dentransportsystem werden die Fixa-

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Abb. 6 ▲ Nahtzange Viper® (Fa. Arthrex, Karls-feld), dem Prinzip einer Nähmaschine nach-empfunden, erlaubt die Positionierung einesFadens durch den Manschettenrand in einemArbeitsgang. Aufgrund der Größe des Instru-ments ist der Einsatz einer Arbeitskanüle erfor-derlich

tionsfäden meist von unten nach oben,also von artikulär nach bursal transpor-tiert.Zu diesem Zweck müssen vorher dieNadeln oder Fadentransporter die Man-schette von oben nach unten,also von bur-sal nach humeral, perforieren. Das gehtpraktisch nicht von lateral, sondern nurüber Portale, die medial der Läsion lie-gen. Der Operateur muss nun nur nochdie Nadeln oder Transporter am Akro-mion vorbeibringen und trotzdem opti-mal den Rissrand treffen.

Sind die Fäden als vertikale Einzel-oder U-Nähte gelegt, kann nochmalsdurch Anziehen der Fäden ein befriedi-gendes Repositionsergebnis überprüftwerden. Bei Seit-zu-Seit-Nähten solltennacheinander alle Fäden geknüpft wer-den,bei der Sehnennaht am Tuberkulumkönnen zunächst alle Fäden durch dieManschette transportiert werden. DasKnüpfen kann dann schrittweise von au-ßen nach innen erfolgen,d. h.,zuerst wer-den die Fäden am Übergang zur intaktenManschette geknüpft.

Für die Fadendurchzugmanöver isteine Arbeitskanüle entbehrlich.Verwendetman Rutschknoten und einen kleinenKnotenschieber,kann man auch zur Kno-tenapplikation auf eine Kanüle verzichten.

Die verwendeten Nahtanker sollten un-bedingt das freie Gleiten des Fadens in ei-ner Öse ermöglichen. Das ist Vorausset-zung für die Verwendung von Rutsch-knoten,der Operateur kann dann den Fa-den nach lateral ziehen, wo er nicht aufder Manschette scheuert oder drückt.Wer-den Seit-zu-Seit-Nähte verwendet, kannder Knoten nach posterior transportiertwerden, wo die Manschette weniger un-ter das Akromion gepresst wird.

Fazit für die Praxis

Die arthroskopische Rekonstruktion eines Ro-tatorenmanschettenrisses ist kein einfacherEingriff. Der Operateur sollte über genügendErfahrung in anderen resektiven und rekons-truktiven arthroskopischen Schulteroperatio-nen verfügen. Die arthroskopische Versorgungsollte nicht erzwungen werden, im Zweifels-fall sollte zur Vermeidung von Revisionen derEingriff offen durchgeführt werden.Die Entscheidung hinsichtlich der Verwen-dung des geeigneten Fadentransportsystemsverlangt mehr räumliches Vorstellungsver-

mögen als bei fast allen anderen arthroskopi-schen Eingriffen. Die spezielle arthroskopi-sche Knotentechnik mit Verwendung vonRutschknoten sollte unbedingt beherrschtwerden.Schon vor dem Eingriff sollte der Operateuralle Schritte des Fadentransports genau ken-nen und gedanklich vor sich sehen, das Motto„Das geht schon irgendwie“ führt sonst oft zuunbefriedigenden Operationsabläufen.

Korrespondierender AutorDr.F. Reichwein

Abteilung für Arthroskopie und Sporttraumatologie,Orthopädische FachklinikMarienkrankenhaus Düsseldorf-Kaiserswerth,An St. Swidbert 17,40489 DüsseldorfE-mail: nebelung@kmr-kliniken.de

Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autorversichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma,deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einerFirma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, be-stehen.

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