Grundlagen und Therapie der Alkoholabhängigkeit – aktuelle Ergebnisse der Therapieforschung...
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Grundlagen und Therapie der Alkoholabhängigkeit – aktuelle Ergebnisse der Therapieforschung Michael Soyka, Miriam Bottlender 1.Psychiatrische Klinik der Ludwigs-Maximilians-Universität München BMBF-Forschungsverbund 2. Privatklinik Meiringen, Schweiz 3. Versorgungsforschung ‚ASAT‘ ‚Patienten- und störungsbezogene Zuordnungsmodelle für Interventionen bei Substanzstörungen‘
Grundlagen und Therapie der Alkoholabhängigkeit – aktuelle Ergebnisse der Therapieforschung Michael Soyka, Miriam Bottlender 1.Psychiatrische Klinik der
Grundlagen und Therapie der Alkoholabhngigkeit aktuelle
Ergebnisse der Therapieforschung Michael Soyka, Miriam Bottlender
1.Psychiatrische Klinik der Ludwigs-Maximilians-Universitt Mnchen
BMBF-Forschungsverbund 2. Privatklinik Meiringen, Schweiz 3.
Versorgungsforschung ASAT Patienten- und strungsbezogene
Zuordnungsmodelle fr Interventionen bei Substanzstrungen
Folie 2
Folie 3
Folie 4
1.600.000 5.000.000 2.700.000 Riskanter Konsum Schdlicher
Gebrauch Alkoholabhngigkeit Bei 9,3 Mio. Menschen in Deutschland
besteht alkoholbedingter Beratungs- und Behandlungsbedarf ! aus:
Mann, K.: Neue rztliche Aufgaben bei Alkoholproblemen. Dt.
rzteblatt 10, A632, 2002 Hufigkeit von Alkoholproblemen in der
Bevlkerung
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10,6 Liter reiner Alkohol pro Kopf / Jahr 1,6 Millionen
Alkoholabhngige (3% der erwachsenen Bevlkerung) 2,7 Millionen
Personen mit Alkoholmibrauch Pro Jahr ca. 42 000 alkoholbedingte
Todesflle Folgekosten durch alkoholbedingte Krankheiten ca. 20
Milliarden Euro / Jahr (Dtsch Arztbl, Mann 2002)
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Alkohol Verfgbarkeit Wirkung Vertrglichkeit Anlage Genetik
Persnlichkeit Psyche Umwelt Familie Gesellschaft Peer Group,
Freunde Lebenssituation Life Events Stress Entwicklung einer
Alkoholabhngigkeit
Wirkung von Dextrometorphan, Placebo und Alkohol: FDP-PET DX /
Placebo Alcohol / Placebo 30 min TransmissionFDG 30 min Scan 30 min
BAK DX BAK DX BAK DX BAK DX BAK DX
Wer erstmals betrunken auffllt, werde ins Gefngnis geworfen bei
Wasser und Brot. Beim zweiten Mal werde er ffentlich ausgepeitscht.
Beim dritten Mal schneide man ihm ein Ohr ab und verbanne ihn.
Franz I. 1536 zit. nach Lewin 1931 ad 1:
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Die Behandlung der Alkoholabhngigkeit im historischen Rahmen
Zitronenkur: exakt 231 Zitronen in genau 29 Tagen beseitigt
jegliches Verlangen nach Alkohol 5 Patienten wurden gegen Alkohol
vllig indifferent, Craving verschwand vollstndig Shilo, 1961
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Die Behandlung der Alkoholabhngigkeit im historischen Rahmen
Injektion des eigenen Serums mit Whiskyzusatz 16 Patienten Pareja,
1947 Konditionierte Aversionsbehandlung (Elektroschock) 30.000
Patienten bis 1980 Drs. Shadel & Voegtlin, 1935
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Wirksamkeit hinsichtlich welcher Erfolgskriterien? Abstinenz
versus Reduktion des Alkoholkonsums Andere Kriterien Zufriedenheit,
Lebensqualitt, QALYs Kriterien der sozialen Integration: Arbeit,
Familie, Partnerschaft Krperliche Gesundheit, Fitness Komorbiditt:
psychische Symptome unterschiedlicher Art Familie, Partnerschaft
Zeitfenster Die letzten 30 Tage (z. B. im EuropASI) Die letzten 6
Monate, das letzte Jahr Im gesamten Katamnesezeitraum
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Ergebnisse zur Spontanremission N =4075 N = 38N = 153 3,8%0,9%
24% Jemals Diagnose Abhngigkeit DSM-IV Remittiert ohne Hilfe
TACOS-Studie (John et al, 2002) Miller & Hester (1980): 19%
abstinent oder gebessert, als Prvalenz in einem Jahr Institute of
Medicine (1990): 20% als jhrliche Spontanremission Baekeland et al
(1975): Im Sinne der Inzidenz 2% pro Jahr als abstinent u. 7% bei
sozialen Kriterien der Besserung als spontan gebessert
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Vorzeitige Therapiebeendigung (Abbruch) Stationre Behandlung
MEAT-Studie : im Durchschnitt 17% (4,6% - 31,6%) Abbruch ist ein
schwacher negativer Prdiktor des Behandlungserfolgs (r = -.2)
Rckflle whrend der Behandlung sind relativ selten: ca. 10% in der
MEAT- Studie Ambulante Behandlung: 22% (Soyka, 1999) 50% (?)
6 Monate 1.410 67% Stationre Entwhnungs- behandlung 4 bis 6
Monate (21 Kliniken) 1 Jahr 3.060 60% Stationre Entwhnungs-
behandlung 6 Monate Abstinenzrate Anzahl der Patienten der
Zeitpunkt Nachuntersuchung Behandlung Stationre Langzeittherapie
Kfner & Feuerlein 1989 Stationre Langzeittherapie Zemlin et al.
1999 K. Mann Deutsches rzteblatt (2002) Ergebnisse nach stationrer
Entwhnungsbehandlung I
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Ergebnisse nach stationrer Entwhnungsbehandlung II 1 Jahr 212
67% 6 Wochen stationr 1 Jahr ambulant Abstinenzrate Anzahl der
Patienten der Zeitpunkt der Nachuntersuchung Behandlung Stationr/
Ambulante Therapie Mann & Batra 1993 Stationr/ Ambulante
Therapie Mann et al. 1995 790 68% 6 Wochen stationr 1 Jahr ambulant
1 Jahr K. Mann Deutsches rzteblatt (2002)
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8 Jahres Studie (multizentrisch, USA) 1726 Patienten 25
Forscher und 80 Therapeuten Ziel: Identifizierung von
Patientenmerkmalen fr differentielle Therapieanstze Donovan et al.
2002 Project MATCH - Zusammenfassung
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Drei Behandlungen ber 12 Wochen TSF Twelve Step Facilitation 12
sessions CBT Cognitive Behavioural Therapy 12 sessions MET
Motivational Enhancement Therapy 4 sessions Zufllige Zuordnung in 9
Gruppen Donovan et al. 2002 Project MATCH - METHODEN
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signifikante Verbesserungen des Trinkverhaltens bei allen drei
Behandlungsverfahren: monatliche Trinktage reduziert von 25 auf 6
Rckgang der drinks pro Trinktage von 15 auf 3 Verminderung von
Depressionen, alkoholbedingten Problemen und Missbrauch von
sonstigen Drogen Konsolidierung ber 12 Monate Erfolge auch nach 39
Monaten (outpatient sample) Donovan et al. 2002 Project MATCH -
Ergebnisse
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Holder et al. WEIn Behandlungsmethode*1 Finney/ Monahan AEIn
18Soziales KompetenztrainingGemeindeprogramme59 12Paartherapie,
VTSoziales Kompetenztraining37 6GemeindeprogrammePaartherapie, VT36
6Stressmanagement TrainingPaartherapie, andere21 1Paartherapie,
andereStressmanagement Training12 0Kognitive Therapie -8
-4KonfrontationsbehandlungPsychoedukation-11
-5PsychoedukationGruppentherapie-13 -9GruppentherapieResidential
Milieu Therapie-27 -12Residential Milieu
TherapieKonfrontationstherapie-31 Rangfolge der Effektivittsindices
verschiedener Behandlungsmethoden: Gegenberstellung von Holder et
al. (1991) [10 ]und Finney und Monahan (1996) [11] (nach Finney und
Monahan, 1996, [11]), WEIn: weighted evidence index, AEIn: adjusted
evidence index
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Schlussfolgerungen Meta-Analyse Berglund et al (2003)
1.Alkoholismusbehandlung ist effektiv Evidenz: 23 Studien Vergleich
Behandlung gegen keine Behandlung (z.B. Warteliste) Effektstrke
0.37 2. Spezifische Behandlung ist besser als Standardbehandlung
Evidenz: 22 Studien mit spezifischer Alkoholismusbehandlung gegen
allgemeine Behandlung, 16 davon positiv
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Schlussfolgerungen 3. Familien- und Ehetherapie effektiv 4.
Evidenzkriterien fr Zuordnung von Patienten zu spezifischen
Therapien schwach, siehe zum Beispiel Project Match 5. Assoziation
zwischen Setting und Intensitt der Behandlung (ambulant, stationr,
Dauer, Lnge) und Behandlungsergebnisse schwach 6. Bei leichter bis
mittelgradiger Ausprgung der Abhngigkeit sind begrenzte
Interventionen genauso effektiv wie intensivere Behandlungen z.B.
Selbsthilfemanual, Bibliotherapie, Brief-Intervention 7. Bei
Patienten mit psychiatrischer Komorbiditt und/oder Obdachlosigkeit:
Intensivere Therapie notwendig.
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AWMF-Leitlinie Postakutbehandlung alkoholbezogener Strungen
Stationres Setting wird empfohlen bei Gravierenden Strungen im
krperlichen, psychischen und sozialen Bereich Fehlender
Untersttzung durch das soziale Umfeld Keine berufliche Integration
Keine stabile Wohnsituation Wiederholte Rckflle whrend ambulanter
oder teilstationrer Postakutbehandlung
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Therapieprogramm Klientenzentrierte Problemberatung Vor
Therapiebeginn Motivationsphase von bis zu zwlf Wochen
(Einzelgesprche und Therapiegruppen) Entwhnungstherapie: 80 - max.
120 Therapiestunden, Dauer im Regelfall 6-9 Monate. Multimodales
Therapiesetting: wchentlich Einzel- und Gruppengesprche
Eklektizistisches Therapiekonzept klientenzentrierte
Gesprchstherapie Verhaltenstherapie Gestalttherapie
Entspannungstherapie Angehrigenarbeit Informationsgruppe
(Psychoedukation)
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Indikationskriterien (Empfehlungsvereinbarung ambulante
Rehabilitationsmanahmen Sucht, 1991) Relativ intaktes soziales
Umfeld Ausreichende berufliche Integration Stabile Wohnsituation
Bereitschaft und Fhigkeit zur Suchtmittelabstinenz Fhigkeit und
Motivation zur aktiven Mitarbeit, regelmigen Teilnahme sowie zur
Einhaltung des Therapieplans
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Ausschlukriterien (Empfehlungsvereinbarung ambulante
Rehabilitationsmanahmen Sucht, 1991) Schwere krperliche und
neurologische Folgeschden Schwere psychiatrische Strungen, die nur
stationr zu behandeln sind (z.B. Suizidalitt, akute Psychose)
Fehlen sozialer Integration Fehlende Behandlungsbereitschaft
Notwendigkeit der Herausnahme aus dem pathogenen Milieu
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Studiendesign: Untersuchungszeitpunkte mb 00 Pr-Test Zu Beginn
der Therapie Zum Abschlu der Therapie 6-Monats-Follow-up
12-Monats-Follow-up 24-Monats-Follow-up Post-Test K 2
Ausschpf-Quote 95% Ausschpf-Quote 90% 36-Monats-Follow-up K 1 K 3
Ausschpf-Quote 87% K 4 Ausschpf-Quote 88%
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Untersuchungsinstrumente Dokumentationsstandard DG Sucht EBIS
ICD-10 und DSM-IV Kriterien European Addiction Severity Index
Munich Alcoholism Test (MALT) Trierer Alkoholismus Inventar (TAI)
Assessment: Consumption of alcohol (IDTSA) Obsessive Compulsive
Drinking Scale (OCDS) Beschwerde - Liste (BL) Beck Depression
Inventory (BDI) Stait Trait Anxiety Inventory (STAI) Freiburger
Persnlichkeits Inventar (FPI) NEO-FFI Structured Clinical Interview
DSM-IV (SCID-II) mb 00
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4/99-4/00102 Patienten eingeschlossen Geschlecht61 Mnner (60%)
41 Frauen (40%) Alter45 ( 8) Jahre Berufl. Status18% arbeitslos
Familienstand 15% ledig 58% verheiratet 24% geschieden 77% in
fester Partnerschaft Patientencharakterisierung I
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Patientencharakterisierung II Alter bei Beginn regelmigen
Alkoholkonsums19 (6) Jahre Ersterkrankungsalter Abhngigkeit29 (10)
Jahre Dauer Alkoholabhngigkeit15 (9) Jahre Alkoholkonsum
durchschnittlich193 (102) Gramm/d Komorbide Medikamentenabhng.n=17
(17%) Therapieerfahrung n=36 (35%) Zusammenlebend mit
Suchtkrankenn=11 (11%) FamilienanamneseVater pos.n=29 (28%) Mutter
pos.n=8 (8%)
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Fragestellung Wie unterscheiden sich Patienten mit
erfolgreichem Therapieverlauf von Patienten mit Therapieabbruch
wegen Rckflligkeit ? Wie hoch sind die Abstinenzquoten 6,12 und 24
Monate nach Therapieende?
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Therapieverlauf (n=102) Regulrer Verlauf n=74 (72,2%) Abbruch
wegen Rckfall n=18 (18%) Abbruch andere Grnde (Kostenbernahme,
Beruf, mangelnde Motivation) n=10 (9,8%)
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Vergleich Patienten mit regulrem Therapieverlauf und mit
Therapieabbruch wegen Rckflligkeit Ersterkrankungsalter Abhngigkeit
Dauer Alkoholabhngigkeit Alkoholkonsum durchschnittlich Komorbide
Benzodiazepinabhngigkeit Verurteilung wegen Sucht Positive
Familienanamnese Stationre Entwhnung ** Therapieabbruch
anamnestisch ** Suchtkranker Partner ** Geschlecht weiblich *
Familienstand (geschieden) ** n.s.
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OCDS: Vergleich Patienten mit regulrem Therapieverlauf und
solchen mit Therapieabbruch ** PRTESTPOSTTEST 0 9 AbbruchKein
AbbruchAbbruchKein Abbruch OCDS: Obsessive Compulsive Drinking
Scale
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: Vergleich Patienten mit regulrem Therapieverlauf und solchen
mit Therapieabbruch STAI (Prtest): Vergleich Patienten mit regulrem
Therapieverlauf und solchen mit Therapieabbruch Allgemeine
ngstlichkeitAugenblickliche ngstlichkeit AbbruchKein Abbruch n.s.
** STAI: State Trait Anxiety Inventory
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BDI: Vergleich Patienten mit regulrem Therapieverlauf und
solchen mit Therapieabbruch ** PRTESTPOSTTEST 0 10 20 AbbruchKein
AbbruchAbbruchKein Abbruch BDI: Beck Depressions Inventar
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Prmorbide Persnlichkeit und Alkoholabhngigkeit Untersuchungen
von Vaillant (1980) College-Studenten mit spterem Alkoholismus
wiesen im MMPI erhhte Werte in den Skalen Hypomanie und
Psychopathie auf. Kein Zusammenhang zwischen Depressivitt und
Sucht
Klassifikation Feuerlein und Kfner (Eur Arch Psychiatry Neurol
Sci 1989) ABSTINENT: weder ein subjektiver Bericht noch ein
objektiver Hinweis fr Alkoholkonsum GEBESSERT: max. 3 Trinkperioden
(Dauer < 1 Woche) = lapse, oder regelmig Konsum von weniger als
30/60g (w/m) Alkohol pro Tag, keine Anzeichen fr pathologisches
Trinken, weder krperliche bzw. psychiatrische Erkrankungen noch
stationre Behandlung aufgrund von Alkoholkonsum RCKFLLIG: > 3
lapses oder regelmiger Konsum von mehr als 30/60 g Alkohol pro Tag,
alkoholassoziierte Erkrankungen oder stationre Behandlung
Outcome 36 Monate nach Therapieende: Prvalenz von
Persnlichkeitsstrungen (DSM-IV, SKID-II) % * *
Folie 59
> 12 Monate > 6 Monate 0-6 Monate Angaben in Prozent (%)
70 60 50 40 30 20 10 0 nach Therapieende Zeitpunkt des Rckfalls
nach Therapieende
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Prdiktoren fr Rckflligkeit 36 Monate nach Therapieende Im
Katamnesezeitraum: Kein regelmiger SHG-Besuch! AbstinentRckfllig
Sign. Odds ratio Geschlecht65% Mnner 43% Frauen 35% Mnner 57%
Frauen p< 0.05 Exp(B) 2.8 Therapieabbruch12%46%p< 0.01 Exp(B)
2.4 Rckfall whrend der Therapie 18%45%p< 0.01 Exp(B) 3.5
Therapie in der Vorgeschichte 25%45%p< 0.05 Exp(B) 2.89
Suizidversuch in der Vorgeschichte 5,4%25%p< 0.01 Exp(B)
10.5
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Prospektive Vergleichsuntersuchung patienten- und
strungsspezifischer Merkmale und Ressourcen zur Prdiktion des
Behandlungserfolgs ambulanter und stationrer Therapien bei
Alkoholabhngigkeit Mgliche Prdiktoren: Schweregrad (EuropASI)
Ressourcen (PREDI) Geschlecht Psychopathologie
Behandlungsvorerfahrung Alkoholverlangen Ambulante Entwhnung (N =
100) Stationr 1 (Kompakttherapie, N = 100) Stationr 2
(Standardtherapie, N = 100) Abstinenzrate Rehabilitationserfolg
PR-Test Post-Test6-Monats Follow-Up 12-Monats Follow-Up
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Synthese Anfang der 80er Jahre in Paris (Meram Laboratoires)
Zulassung 1989 in Frankreich zur Behandlung der Alkohol-
abhngigkeit Mehr als 180 Publikationen weltweit Wirksame Substanz:
Acamprosat-Calcium Acamprosat-Chemie
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Acamprosat wirkt im Zentralnervensystem. Acamprosat bindet an
die Polyamin-Bindungsstelle des NMDA-Rezeptors und moduliert die
durch L-Glutamat ausgelste Depolarisation. Wirkmechanismus von
Acamprosat Folge: Hemmung der Aktivierung des Glutamat-Rezeptors
bei glutamaterger bererregung, die beim abstinenten Abhngigen das
starke Verlangen nach Alkohol (Craving) verursacht
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Wirkmechanismus von Acamprosat Mechanismen bei Alkoholgabe und
Entzug Hemmung AlkoholEntzug Akuter Alkoholkonsum Hemmung der
neuronalen Erregung; akuter sedativer Effekt Entwicklung einer
Gewhnung Anpassung des Krpers an die Situation; Normalisierung
(=Intensivierung) der ZNS-Aktivitten Entzug Wegfall des
inhibitorischen Effekts des Alkohols; berschieen der
ZNS-Aktivitten; Entzugssymptome Normalisierung der ZNS-Aktivitten;
Reduktion des Trinkdruckes! aus: Littleton J, Addiction 90.
1179-88, 1995
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Nature med 11: 35- 42, 2005
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Acamprosate Placebo Continuous
abstinence: time to first drink % Patients Treatment
PeriodFollow-up Period Never had a drink FOLLOW-UP PERIOD (Sass et
al.) 60 0120180240300360420480540660600720
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Naltrexone
Folie 68
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Vollstndige Abstinenz Smolka, Kiefer & Mann MMW 2003
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Mann, CNS-Drugs 2004 Naltrexon, klinische Studien
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Cannabinoidrezeptorenantagonisten (Rimonabant) ind er Therapie
von Suchterkrankungen-erste Studienergebnisse Prof. Dr. med.
Michael Soyka Psychiatrische Klinik der
Ludwigs-Maximilians-Universitt Mnchen Privatklinik Meiringen
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Ergebnisse - Zeit bis zum Rckfall kalkuliert nach der
Kaplan-Meier- Methode (Sensitivittsanalyse) - PlaceboN 124 94 78 88
54 4 Tage Rimonabant 20 mg N 128 102 82 73 52 7 Kumulierte
Inzidenz
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Ergebnisse - Zeit bis zum schweren Rckfall kalkuliert nach der
Kaplan- Meier- Methode (Sensitivittsanalyse) - PlaceboN 123 93 75
66 53 4 Tage Rimonabant 20 mg N 123 97 79 73 62 7 Kumulierte
Inzidenz
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Ergebnisse - Kumulierte Dauer der Abstinenz - Placebo
(N=124)Rimonabant 20 mg (N=129) Dauer der Abstinenz in Tagen
(kumuliert) N (%) M (SD) Median (Min/ Max) 116 68.6 82.0 (93.5)
(28.0) (4/ 104) 121 71.2 83.0 (93.8) (27.8) (4/ 144) p
(Signifikanztest)0.473 Anteil Abstinenzzeit an der Gesamtbe-
handlungszeit N (%) M (SD) Median (Min/ Max) 116 94.0 100.0 (93.5)
(11.9) (29/ 100) 121 94.3 100.0 (93.8) (13.0) (29/ 100)
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Ergebnisse Leptinspiegel und Gewicht - Placebo
(N=124)Rimonabant 20 mg (N=129)
BaselineVernderungBaselineVernderung Leptin-spiegel im Serum
(ng/ml) N (%) M (SD) Median (Min/ Max) 108 (87.1) 5.8 (6.3) 3.4 (0/
27) 0.2 (4.3) 0.1 (-23/ 19) 117 (90.7) 4.8 (5.5) 3.1 (0/ 46) -0.6
(3.2) -0.3 (-14/ 10) p (Signifikanztest) Rimonabant vs. Placebo
< 0.05 Gewicht (kg)N (%) M (SD) Median (Min/ Max) 108 (87.1)
77.0 (16.6) 75.4 (49/ 147) 0.0 (3.2) 0.0 (-11/ 10) 118 (91.5) 77.8
(13.2) 76.5 (50/ 116) -1.7 (3.7) -1.1 (-15/ 12) p (Signifikanztest)
Rimonabant vs. Placebo < 0.001
