Gynäkologie, Geburtsmedizin und Gynäkologische Endokrinologie

1/2005

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Physiologie, Pathophysio-logie und Pharmakologiereproduktiver Systeme

Unerfüllter Kinderwunsch:Rationelle Diagnostik und Therapie

Ultraschalluntersuchungenin der Schwangerschaft

Diabetes und Schwangerschaft

Diagnostik und Therapievon Myomen – Neues und Bewährtes

Moderne Diagnostik und Therapie des Ovarialkarzinoms

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Vorwort

Das Wissen in unserem Fach »Gynäkologie und Geburts-hilfe« wächst rasant und verändert das klinische Manage-ment kontinuierlich. Ärztliche Aufgabe ist es, dieses Wissenin den klinischen Alltag zu integrieren. Grundvorausset-zung hierfür ist eine systematische Fort- und Weiterbil-dung, die mittels herkömmlicher Lehrbücher so zeitnah nurschwierig zu erfüllen ist.Im Rahmen dieser Überlegungen entstand die Idee zu die-sem sich in kurzen Abständen aktualisierenden »Lehrbuchim Zeitschriftenformat«. Die Zeitschrift besteht aus jeweilszwei Fortbildungsartikeln zu den drei Säulen »Gynäkologieund gynäkologische Onkologie«, »Pränataldiagnostik undGeburtsmedizin« sowie »gynäkologische Endokrinologieund Reproduktionsmedizin«. Die Zeitschrift erscheint drei-mal jährlich. Bei der Auswahl der Themen wurde besondersauf eine hohe Praxisrelevanz Wert gelegt. Sämtliche The-men werden von auf dem jeweiligen Gebiet engagiertenKolleginnen und Kollegen bearbeitet, dabei finden dieaktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften ebenso Berück-sichtigung wie neueste Studienergebnisse, die im Gesamt-kontext kritisch diskutiert werden. Die Artikel eignen sichsomit zur Fortführung der medizinischen Ausbildung,ganz so, wie es das Prinzip der »Continuing MedicalEducation (CME)« vorsieht, das bereits in einigen Ländernfester (Pflicht-)Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit ist undnun auch in Deutschland etabliert wird.

Aus diesem Grund war es den Herausgebern und demVerlag auch wichtig, dass alle Fortbildungsartikel von der Ärztekammer Berlin zertifiziert sind. Je Artikel können bei richtiger Beantwortung der zehn Fragen bis zu zweiFortbildungspunkte erworben werden. Das Angebot istkostenlos, Interessenten müssen sich lediglich über dieInternetseite des Verlags registrieren. Der Versand derZertifikate erfolgt bei richtiger Beantwortung der Fragenper E-Mail. Nähere Informationen erhalten Sie unterwww.akademos.de/cme.Für Fragen und Anregungen stehen wir gerne zur Verfügung!

Berlin, im März 2005,

Kai J. BühlingAndreas JantkeJalid Sehouli

CME Praktische Fortbildung Gynäkologie, Geburtsmedizin und Gynäkologische EndokrinologieDas kostenlose Repetitorium für die Praxis mit CME-Zertifizierung

HerausgeberPränataldiagnostik und GeburtsmedizinPriv.-Doz. Dr. med. Kai J. BühlingCharité – Universitätsmedizin BerlinKlinik für GeburtsmedizinAugustenburger Platz 1D-13353 BerlinE-Mail: kjbuehling@aol.com

Endokrinologie und ReproduktionsmedizinDr. med. Andreas JantkeFacharzt für Frauenheilkunde und GeburtshilfeSchwerpunkt gynäkologische Endokrinologie und ReproduktionsmedizinGemeinschaftspraxis Brandenburg & Jantke Albrechtstr. 48 D-12167 Berlin E-Mail: drmedjantke@aol.com

Gynäkologie und gynäkologische OnkologiePriv.-Doz. Dr. med. Jalid SehouliCharité – Universitätsmedizin BerlinKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeAugustenburger Platz 1D-13353 BerlinE-Mail: sehouli@aol.com

EinleitungIm folgenden Abschnitt soll zunächst auf Definition und Pa-thophysiologie des Diabetes mellitus eingegangen werden.

DefinitionGrundsätzlich müssen vier Formen des Diabetes mellitusunterschieden werden, die eine zum Teil sehr unterschied-liche Genese aufweisen (Tab. 1).

Tabelle 1: Klassifikation des Diabetes (nach American DiabetesAssociation 2002)

Der Typ-1-Diabetes (früher: insulinpflichtiger Diabetes bzw.Insulin-dependent Diabetes mellitus, IDDM) ist durch einvollständiges Fehlen der Insulinsekretion gekennzeichnet.Aufgrund immunologischer Faktoren, auf die hier nichtnäher eingegangen werden soll, sind die β-Zellen des Pan-kreas in ihrer Funktion derart gestört, dass sie kein Insulinmehr sezernieren. Patientinnen mit einem Typ-1-Diabetessind demnach insulinpflichtig, andernfalls gelangen sie durch die fehlende Hemmung der Lipolyse (Abfallpro-dukt: Ketone) in eine Ketoazidose. Patientinnen mit Typ-2-Diabetes (früher: nichtinsulinpflichtiger Diabetes, Non-Insulin-dependent Diabetes mellitus, NIDDM, oder auchAltersdiabetes) leiden an einer Rezeptorstörung der Insu-linzielorgane. Es ist genügend bzw. sogar besonders vielInsulin vorhanden, aufgrund einer mangelnden Ansprech-barkeit der Zielzellen ist aber die insulinvermittelte Glu-koseaufnahme gestört. Neben einer genetischen Veran-lagung spielen Übergewicht und Fehlernährung eine großeRolle in der Ätiologie des Typ-2-Diabetes. Bei diesen Patien-tinnen kann (außerhalb der Schwangerschaft) mittels oralerAntidiabetika die Sekretion verstärkt bzw. die Sensibilitätder Zielzellen verbessert werden. Es hat sich aber gezeigt,

dass auch diese Gruppe bei weiterhin erhöhten Blutzucker-werten von einer Insulintherapie profitiert, weshalb die ur-sprüngliche Bezeichnung, die in insulinabhängig und insu-linunabhängig unterschied, aufgegeben wurde. Die dritteGruppe wird gebildet von Patientinnen, bei denen es zueiner sekundären Schädigung des Pankreas gekommen ist,beispielsweise nach Pankreatitis oder Drogenabusus.Dies ist die kleinste Gruppe. Die vierte Gruppe ist der Ge-stationsdiabetes, definiert als Diabetes, der während derSchwangerschaft erstmals entdeckt wird. Naheliegender-weise kann es sich bei dieser Form natürlich auch um einenTyp-1- oder Typ-2-Diabetes handeln. Allerdings ist die Erst-manifestation eines Typ-1-Diabetes in der Schwangerschaftaufgrund seiner Seltenheit eine Rarität. Der Typ-2-Diabeteskann schon häufiger in diesem Zusammenhang auffälligwerden. Inzwischen geht die Ansicht sogar dahin, dass essich bei Schwangeren mit Gestationsdiabetes um ein Hoch-risikokollektiv für die Entwicklung eines Typ-2-Diabeteshandelt und die Schwangerschaft einerseits als »antiin-sulinärer Belastungstest« anzusehen ist und andererseits die Blutzuckerwerte außerhalb der Schwangerschafthäufig gar nicht gemessen werden und daher der Diabeteserst im Rahmen der Schwangerenbetreuung auffällig wird.Der enge Zusammenhang zwischen Typ-2-Diabetes undGestationsdiabetes wird auch bei der Betrachtung der Risikofaktoren (Alter, Adipositas, genetische Vorbelastung)deutlich. Dementsprechend entwickeln viele Patientinnenmit Gestationsdiabetes postpartal einen Typ-2-Diabetes.Die kumulative Inzidenz liegt bei 3% pro Jahr, d.h. nach 10 Jahren beträgt sie 30%.Die Betreuung schwangerer Diabetikerinnen bleibt sicher-lich den Spezialsprechstunden vorbehalten, weshalb in der folgenden Auflistung nur einige – für den Frauenarztwichtige – Eckpunkte angeschnitten werden sollen. Die wei-teren Ausarbeitungen beziehen sich dann auf den Gesta-tionsdiabetes, der wesentlich häufiger ist. Bei der Betreuungder schwangeren Diabetikerin sind folgende Besonderhei-ten zu beachten:• Das Risiko für Aborte oder Fehlbildungen korreliert mit

dem HbA1c-Wert zu Beginn der Schwangerschaft.Dementsprechend sollte eine präkonzeptionelle Beratungerfolgen, in der auf die Notwendigkeit einer guten Blut-zuckerspiegeleinstellung eingegangen werden sollte.

• Die Möglichkeiten der pränatalen Diagnostik (NT-Messung, Feindiagnostik, Doppler) sollten voll aus-geschöpft werden, da das Risiko für Fehlbildungen in dieser Patientinnengruppe erhöht ist.

• Charakteristischerweise fällt der Insulinbedarf zwischen der 12. und der 20. Schwangerschaftswoche ab, was ein Risiko für Hypoglykämien darstellt (Cave: Aufklärung der Patientin!).

• Ab der 20. Schwangerschaftswoche steigt der Insulinbe-darf und muss vom Diabetologen angepasst werden.

• Im Allgemeinen wird bei Diabetikerinnen eine Einleitung am Geburtstermin angestrebt. Lediglich bei weiteren Risikofaktoren sollte vorher die Entbindung erfolgen – allerdings ist die fetale Lungenentwicklung bei dieser

Diabetes und Schwangerschaft

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Kai J. Bühling

I

II

III

IV

Typ-1-Diabetes: B-Zell-Störung, die üblicherweise zumabsoluten Insulinmangel führt

Typ-2-Diabetes: vorwiegend Insulinresistenz bisvorwiegend sekretorischer Defekt plus genetischbedingte Typen

andere spezifische Typen: basierend auf einerGrunderkrankung (sekundärer Diabetes)

Gestationsdiabetes: Diabetes, der erstmalig währendder Schwangerschaft erkannt wird (und danachwieder verschwindet)

CME Praktische Fortbildung Gynäkologie, Geburtsmedizin und Gynäkologische Endokrinologie 1/2005: 54 – 62 ISSN 1614-8533 © akademos Wissenschaftsverlag 2005, publiziert 30.03.05 www.akademos.de/cme

Patientinnengruppe verzögert (Cave: Betreuung im Perinatalzentrum!).

• Die Betreuung schwangerer Diabetikerinnen hat in enger Kooperation mit einem auf Diabetes spezialisierten Inter-nisten bzw. Diabetologen zu erfolgen.

Pathophysiologie des GestationsdiabetesDer »reine« Gestationsdiabetes (GDM) tritt üblicherweiseerst nach der 20. Schwangerschaftswoche auf – demZeitpunkt, nach dem es auch zu einem überproportionalenAnstieg der Spiegel der Schwangerschaftshormonekommt. Die Hormone sind wahrscheinlich auch verant-wortlich für die im Laufe der Schwangerschaft ansteigen-den Blutzuckerwerte.Neben hormonalen Faktoren spielt die (Fehl-)Ernährungeine große Rolle. Die Ernährungsberatung ist daher auchder erste Therapieschritt.Wird bereits vor der 20. Schwan-gerschaftswoche ein GDM diagnostiziert, handelt es sichzumeist um einen bisher unerkannten Typ-2-Diabetes.Sämtliche Diagnose- und Screeningmaßnahmen zielendaher darauf ab, den GDM rechtzeitig zu entdecken. Alsoptimaler Screeningzeitpunkt wird die 24.–28. Schwanger-schaftswoche angesehen, da sich bis zu diesem Zeitpunktdie Kohlenhydratintoleranz ausgebildet hat und dennochausreichend Zeit für eine Therapie bzw. deren Erfolg bleibt.Die erhöhten Risiken für Mutter und Kind sind in Tabelle 2dargestellt (Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2001; Kjos1999).

Tabelle 2: Klinische Folgen des Diabetes für Mutter und Kind

Abbildung 1: Kind mit diabetogener Fetopathie

Dennoch ist ein generelles Screening auf einen GDM, wiees in den USA seit zwei Jahrzehnten Standard ist, bis heutenicht Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien. Stattdessensehen die Mutterschaftsrichtlinien eine Untersuchung desUrins Schwangerer bei jeder Vorsorgeuntersuchung vor(Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Kran-kenkassen, Fassung vom 27. Januar 1999; A 4). Der Nutzendieser Urinuntersuchung ist bis heute nicht belegt und verursacht einen nicht unerheblichen organisatorischenAufwand sowie Kosten. Die mit 4,3 – 46% unzureichendeSensitivität hinsichtlich der Detektion eines GDM konnte in internationalen sowie einer eigenen Studie nachgewie-sen werden (Bühling et al. 2004; Gribble et al. 1995; Hooper1996; Sermer 1994).

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Typ-1- und Typ-2-Diabetesmellitus

Typ-1- und Typ-2-Diabetesmellitus undGestations-diabetes

Mutter

• Hypoglykämien im 1.Trimenon

• Abortrate

• Harnwegsinfektionen/Pyeolonephritis

• schwangerschaftsindu-zierte Hypertonie/Präe-klampsie

• Polyhydramnion• vorzeitiger Blasensprung• Frühgeburt• Diabetes mellitus im

späteren Leben• vaginal-operative

Entbindungen• erhöhte Sectiorate

Kind (vgl. Abb. 1)

Fehlbildungen (diabetogene Embryopathie)

• diabetogene Fetopathie:• Hypoglykämie• Hypokalzämie• B-Zell-Hyperplasie

des Pankreas• Polyglobulie/Hyperbili-

rubinämie• Atemstörungen• Frühgeburtlichkeit• Typ-2- und vermutlich

auch Typ-1-Diabetes• Infans mortuus

Die Nierenschwelle ist in der Schwangerschaft zwar häufigerniedrigt, dennoch erlaubt die Quantifizierung der Glu-kosurie keinen Rückschluss auf die aktuellen Blutzucker-werte. Dies ist begründet in der erhöhten glomerulären Fil-trationsrate bei relativ verminderter Rückresorption(Davison et al. 1975). Zudem beginnt der pathologischeBlutzuckerspiegelbereich in der Schwangerschaft bereitsbei Blutzuckerwerten von 140 mg/dl und ist damit deutlichniedriger als außerhalb der Schwangerschaft (DeutscheDiabetes-Gesellschaft 2001). Nur etwa 10% aller Schwan-geren mit GDM haben überhaupt eine Glukosurie, der po-sitive Vorhersagewert, d.h. wie viele Patientinnen mit po-sitivem Befund des Urinstix tatsächlich einen GDM haben,ist ebenfalls ausgesprochen gering, da auch gesundeSchwangere nicht selten Glukosurien aufweisen. Die Ratean Glukosurien ist zudem vom diastolischen Blutdruck ab-hängig – mit dem Glukosestix misst man demnach indirektden Blutdruck genauso gut oder schlecht wie den Blut-zuckerspiegel (Bühling et al. 2004).

! Durch einen negativen Befund im Urinstix kann einGestationsdiabetes nicht ausgeschlossen werden. !

Die Perinatalstatistik (1997) wies in Deutschland 0,49% der Schwangeren als Gestationsdiabetikerinnen aus,während Studien mit generellem Screening eine Häufig-keit von etwa 3 – 8% ermitteln. Dementsprechend wird in Deutschland derzeit nur jede zehnte Schwangere mitGestationsdiabetes erkannt! Bei knapp 720.000 Geburtensind dies 32.000 unerkannte Patientinnen mit GDMjährlich. In den USA hingegen existiert seit bereits mehre-ren Jahrzehnten ein generelles Screening, zumeist in Formdes 50-g-Glukose-Screeningtests. Dieser kann – im Gegen-satz zum oralen Glukosetoleranztest – »unabhängig vonvorangegangener Mahlzeit und der Tageszeit« durchge-führt werden. Bei pathologischem Ergebnis muss schließ-lich ein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) durchgeführtwerden (American Diabetes Association 2002).Eine der Hauptursachen für die bisher unterbliebene Ein-führung eines Screenings sind die weltweiten Diskussio-nen um die Grenzwerte. Es ist nachgewiesen, dass mitansteigenden Blutzuckerwerten (auch im so genannten»Normalbereich«) auch die Rate geburtshilflicher Kompli-kationen ansteigt. Die Erkrankung ist also ein Kontinuum,die Grenze zwischen »krank« und »gesund« ist fließend.Die »Third International Workshop Conference« sah 1991die Notwendigkeit für die Durchführung des Screeningsbei allen Schwangeren (Metzger 1991). Die DeutscheDiabetes-Gesellschaft (DDG) schloss sich in ihren Empfeh-lungen dieser Meinung an (Deutsche Diabetes Gesellschaft1992).Trotz dieser Empfehlung, die auch in die 2001 aktua-lisierten Leitlinien aufgenommen wurde, hat ein generellesScreening auch heute noch keinen Eingang in die Mutter-schaftsrichtlinien gefunden, sodass die Durchführungdieser wichtigen Reihenuntersuchung den finanzstärkerenPatientinnen vorbehalten bleibt, die diese Untersuchungals IGeL selber zahlen. Der Antrag der DDG auf Einführung

eines Screenings wurde zunächst ausgesetzt, bis Studienvorliegen, die den zu verwendenden Cut-off-Wert eruieren.Lediglich die Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK)hat ein Erstattungsverfahren für ihre Versichertenvorgesehen – ein erfreulicher Schritt.

ScreeningDer 1973 von O´Sullivan erstmals publizierte 50-g-Glukose-Screeningtest hat sich als zweistufiges Testverfahren welt-weit durchgesetzt, insbesondere da der Test entsprechendden Empfehlungen »unabhängig von der vorangegan-genen Mahlzeit und der Tageszeit« durchgeführt werdenkann (American Diabetes Association 2002; DeutscheDiabetes-Gesellschaft 2001; Metzger 1991). Eine Stundenach Ingestion von 50 g Glukose wird der Blutzuckerwertbestimmt. Bei Erreichen oder Überschreiten des Einstun-denwertes von 140 mg/dl (7,8 mmol/l) sind das Ergebnisdes Screenings als pathologisch zu werten und ein oGTTanzuschließen (so genannte Zweistufendiagnostik).Wirführen den 50-g-Screeningtest seit 1993 bei allen Schwan-geren durch, die sich im Rahmen der Mutterschaftsricht-linien (»Vorstellung in der Entbindungsklinik«) bei uns vorstellen, und haben bisher weit mehr als 3000 Testsdurchgeführt. In einer Zwischenauswertung bei 1416 Pa-tientinnen, bei denen bei pathologischem Testausfall oderdem Auftreten von Risikofaktoren ein oGTT angeschlossenwurde, stellten wir eine Sensitivität von 93,5% und eineSpezifität von 86,3% fest. Der positive Vorhersagewert lagallerdings bei nur 37,9% (Bühling et al. 1998).Vernachlässigt wurde bisher der Einfluss der vorangegan-genen Mahlzeit, der in verschiedenen Studien nachgewie-sen werden konnte (Achilles et al. 1998; Çetin u. Çetin 1997;Coustan et al. 1986; Sermer 1994). Die Rate positiver Tester-gebnisse schwankte in Abhängigkeit vom Zeitabstand zurvorangegangen Mahlzeit in einer eigenen Untersuchungzwischen 11% und 43% (Abb. 2). Sermer et al. folgertendaher, dass die Grenzwerte an den Zeitpunkt der vorhe-rigen Mahlzeit adaptiert werden sollten, was aber wenigpraktikabel erscheint (Sermer 1994).

Abbildung 2: Abhängigkeit des Ergebnisses des 50-g-Screeningtestsvon der vorangegangenen Mahlzeit

40

nüchtern

10

20

30

40

50

Zeitabstand zur letzten Mahlzeit (min)

% der 50-g-Screeningtests ≥ 140 mg/dl

< 60 60 – 119 120 – 179 ≥ 180

RisikofaktorenIm Gegensatz zu den bereits erwähnten Empfehlungen der »Third International Workshop Conference« sehen dieneuesten Empfehlungen der »International Workshop Con-ference« vor, dass Schwangere mit niedrigem Risiko nichtgescreent werden müssen. Als »Low Risk« gelten »ethnischeGruppen mit niedrigem Risiko«, »keine Angehörige 1. Gra-des mit Diabetes«, »Alter < 25 Jahre«, »normales Körperge-wicht vor der Schwangerschaft«, »keine positive Anamnesehinsichtlich eines Diabetes« und »keine Anamnese einesschlechten Schwangerschaftsausgangs«. Eigene Studiensowie der klinische Eindruck anderer Autoren konnten nuretwa 10% des Gesamtkollektivs als »Low-Risk-Patientin-nen« klassifizieren, d.h. 90% müssten ohnehin gescreentwerden. Daher ist der Benefit dieser Methode sicherlich an-zuzweifeln. Bei einer eigenen Untersuchung konnten wir indiesem »Low-Risk-Kollektiv« bei immerhin 3% der Schwan-geren dennoch einen GDM diagnostizieren – sie wärenübersehen worden.

DiagnoseDie Diagnose »Gestationsdiabetes« erfolgt über einenoralen Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose (z.B. DextroO.G.T®, Roche Diagnostics®).Weltweit sind unterschied-liche Grenzwerte der zumeist drei Messwerte (nüchtern/nach einer Stunde/nach zwei Stunden) etabliert. Einigkeitherrscht darüber, dass Schwangere mit nur einem erhöh-ten Grenzwert als Patientinnen mit »Impaired GlucoseTolerance« zu bezeichnen und zu behandeln sind, Schwan-gere mit 2 – 3 erhöhten Grenzwerten sind als Gestations-diabetikerinnen zu klassifizieren (American DiabetesAssociation 2002; Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2001;Metzger 1998). Leider trugen die Diskussionen um die op-timalen Grenzwerte zu einer Verunsicherung bei, die sicher-lich auch dazu führte, dass die Gesundheitspolitik dieseErkrankung bisher nicht ernst genug nahm. Grund für dieDiskussionen ist die Tatsache, dass es sich bei dieser Erkran-kung um ein Kontinuum handelt. Steigende Blutzucker-werte führen zu einer steigenden Rate an Komplikationen– dieser Zusammenhang konnte sogar in einem Kollektivmit normalem Ergebnis des 50-g-Screeningtests gezeigtwerden (Bühling et al. 1998b).Die ursprünglichste aller Studien zu den Grenzwerten von O´Sullivan (1964) hatte als Endpunkt nämlich nicht dasfetale Outcome, sondern lediglich die Inzidenz eines Typ-2-Diabetes nach Auftreten eines Gestationsdiabetes(O´Sullivan 1964). Auch die inzwischen adaptierten Grenz-werte von Carpenter und Coustan (1982), denen sich die Deutsche Diabetes-Gesellschaft angeschlossen hat,basieren auf diesen Empfehlungen (Tab. 3). Es gibt derzeitkeine methodisch einwandfreien Studien, die einen Grenz-wert anhand des fetalen Outcomes definieren. Auch dieStudien von Weiss bergen den Nachteil, dass sie als End-punkt den fetalen Hyperinsulinismus festlegen. Leider istder Zusammenhang zwischen einem fetalen Hyperinsuli-nismus und der Morbidität in den Grenzbereichen nicht soeng, wie man es sich wünscht. Eine Korrelation zwischen

dem (empirisch erhobenen) Fruchtwasserinsulinwert unddem fetalen Outcome ist zwar vorhanden, ein eindeutigerCut-off-Wert aber nicht hinreichend bestimmbar. Deshalbmuss auch der von Weiss geforderte Einstundengrenzwertvon 160 mg/dl (bei Werten zwischen 160 und 169 mg/dlhaben 8% der Kinder einen Hyperinsulinismus) mit Vor-sicht betrachtet werden (Weiss et al. 1998).

Tabelle 3: Durchführung des 50-g-Screenings und des oralenGlukosetoleranztests (oGTT)

Einen Ausweg aus diesem Dilemma bietet daher die HAPO-Studie (HAPO: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), bei der bei 25.000 Schwangeren ein geblindeteroGTT zwischen der 24. und der 28. Schwangerschaftswochedurchgeführt wird. Eine Entblindung erfolgt nur, wenn die Werte des oGTT nüchtern 105 mg/dl und zwei Stundenpostprandial 200 mg/dl überschreiten. Der vielbeschrie-bene iatrogene Einfluss (z.B. bei bestehendem DiabetesDurchführung einer Sectio caesarea) wird hierdurch ver-hindert. Als Outcome-Parameter werden die Sectiorate,die Makrosomie, der fetale Hyperinsulinismus sowie dieHypoglykämierate erhoben (Hadden et al. 2002). Auch einFollow-up der Kinder erscheint denkbar. Mit den Ergeb-nissen dieser Studie ist allerdings frühestens Ende 2007 zu rechnen. Zudem ist die Übertragbarkeit der Ergebnissedieser Studie auf die deutsche Bevölkerung fraglich.Bis zur Auswertung der HAPO-Studie sollten aber die in Anlehnung an die Amerikaner von der DDG empfohlenenGrenzwerte um Einsatz kommen (Tab. 3). Nur auf dieseWeise lassen sich in Deutschland die Daten zwischen ver-schiedenen Bundesländern vergleichen. Die Abfolge derdurchzuführenden Untersuchungen sowie deren Indika-tionen sind in Abb. 3 dargestellt.

50-g-Screeningtest(50 g Glucose oral, »unab-hängig von vorangegangenerMahlzeit und Tageszeit«)

Oraler Glukosetoleranztest(75 g Glucose oral morgensnach mindestens achtstün-diger Nahrungskarenz)*

nach 1 Stunde: 140 mg/dl**

• nüchtern: 90 mg/dl• nach 1 Stunde: 180 mg/dl• nach 2 Stunden: 155 mg/dl

* Bei Erreichen oder Überschreitens nur eines Grenzwertes handelt es sich um eine eingeschränkte Glukosetoleranz (»Impaired Glucose Tolerance«, IGT), bei zwei oder drei pathologischen Werten um einen Gestationsdiabetes.

** Bei Erreichen oder Überschreiten des Grenzwertes muss ein oGTT durchgeführt werden.

41

Abbildung 3:Vorgehen bei Gestationsdiabetes (in Anlehnung an dieLeitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft)

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oGTToraler GlukosetoleranztestIGTImpaired Glucose ToleranceGDMGestationsdiabetes mellitusBZTPBlutzuckertagesprofilACAmniocentese

WHITE ADiät, ggf. Wdh. oGTT,BZTP, evtl.Therapie-kontrolle durch AC

Insulinkonzentrationim Fruchtwasser< 7 µU/ml

WHITE A/BDiät und Insulintherapie aus fetalerIndikation, evtl. Therapiekontrolledurch AC

50-g-Screening

< 140 mg/dl

bei Risikofaktoren (Glukosurie, SIH, erhöhtemütterliche Gewichtszunahme, V.a. Makro-somie, Polyhydramnion, Geburtsanamnese,Diabetes in vorheriger Schwangerschaft)

normaleSchwangeren-beratung

≥ 140 mg/dl

oGTT-Grenzwertenüchtern: 90 mg/dlnach 1 Stunde: 180 mg/dlnach 2 Stunden: 155 mg/dl

ein Wert erhöhtnormal zwei oder mehr Werte erhöht

IGTDiät, Wdh. oGTTnach 14 Tagen

GDMDiät

BZTP

mehrfach nüchtern≥ 90 mg/dl und/oderpostprandial (1h) ≥ 140 mg/dl

nüchtern < 90 mg/dlund postprandial (1h)< 140 mg/dl

grenzwertig hohe Blutglukose-konzentration mit Risikofaktoren(V. a. Makrosomie, Polyhydramnion etc.)

AC

WHITE B0Diät und Insulintherapie ausmütterlicher (und fetaler)Indikation, evtl. Therapie-kontrolle durch AC

Insulinkonzentrationim Fruchtwasser> 7 µU/ml

Kostenberechnung Ein- und ZweistufendiagnostikNoch kein Konsens ist bezüglich der Frage einer Ein- oder Zweistufendiagnostik (oGTT als Screening oder vor-geschalteter 50-g-Test) gefunden worden. Unabhängig von den genannten Nachteilen des Tests sollte auch dieKostenberechnung für beide Verfahren gewürdigt werden.Bei einer Umfrage in Berliner Laboratorien ergaben sich für den 50-g-Test Kosten in Höhe von etwa 6,50 Euro undfür den 75-g-Test von etwa 9,33 Euro. In Tabelle 4 sind diejeweiligen Kosten für eine Ein- bzw. Zweistufendiagnostikzusammengetragen.

Tabelle 4:Vergleich der Kosten für eine Ein- bzw. Zweistufendiagnostikfür 1000 Schwangere (oGTT = oraler Glukosetoleranztest)

Nicht berücksichtigt sind die eventuell anfallenden Kosten,die sich aus einem bei der Zweistufendiagnostik zusätzlichnotwendigen Arzt-Patientinnen-Gespräch ergeben.Die Kosten für die Ein- und Zweistufendiagnostik erschei-nen daher miteinander vergleichbar.Die Einstufendiagnostik hat eindeutig den Vorteil, dasseine Standardisierung stattfindet (Durchführung im nüch-ternen Zustand) und die Patientinnen nicht unnötig mitfalsch-positiven Screeningtestergebnissen verunsichertwerden. Vor diesem Hintergrund würden wir daher deut-lich zu einer Einstufendiagnostik tendieren.

Therapie des GestationsdiabetesDie Therapie des GDM steht auf drei Säulen:• Ernährungsumstellung• körperliche Aktivität• eventuell InsulintherapieDie Ernährungsumstellung hat in der Therapie des GDMsicherlich den größten Stellenwert. In der Vergangenheithat sich gezeigt, dass – neben einer eventuellen Energie-restriktion – insbesondere die Reduktion des Anteils derKohlenhydrate die Blutzuckerwerte deutlich senken kann.

! Berechnung des Energiebedarfs in der Schwangerschaft:Man geht derzeit von einem Energiebedarf von 30 kcal/kgKörpersollgewicht aus. Adipöse Schwangere haben einenBedarf von 25 kcal/kg Körpersollgewicht. Das Körpersollge-wicht errechnet sich aus der Körpergröße in cm abzüglich100. Beispiel: eine 170 cm große Patientin hat ein Körpersoll-gewicht von 170 – 100 cm = 70 kg. Dies multipliziert mit 30ergibt 2100 kcal. Da die Reduktion des Kohlenhydratanteilszu einer Verbesserung der Glukosewerte führt, setzt manheute einen Kohlenhydratanteil von 40% an (früher50 – 60%). Bezogen auf die errechneten 2100 kcal sollten840 kcal durch Kohlenhydrate gedeckt werden (sofern mandies in Broteinheiten umrechnen möchte:1 Broteinheit = 10 – 12 g Kohlenhydrate). 10 g Kohlenhydratehaben einen Brennwert von etwa 50 kcal (1 g Kohlenhydrate= 4,1 kcal), sodass diese Patientin 17 Broteinheiten täglicherhalten sollte. !

Ebenso entscheidend ist aber die Beschaffenheit der Koh-lenhydrate. Hier sollten langsam verdauliche, die so ge-nannten komplexen Kohlenhydrate vorgezogen werden(Vollkornbrot statt Weißbrot,Vollkornreis statt weißemReis; Cave: Schwarzbrot ist durch Zuckercouleur dunkelgefärbt, dies wird schnell verstoffwechelt!). Kleine Mahl-zeiten sind ebenso wichtig wie der Verzicht auf zuckerhal-tige Getränke, wie beispielsweise der gerne von Schwan-geren getrunkene Fruchtsaft. Nach erfolgter Diätberatungwird eine ambulante Kontrolle des Stoffwechsels mittelseines Blutzuckertagesprofils durchgeführt.Für das Blutzuckertagesprofil misst die Patientin jeweilsvor und eine Stunde nach den Hauptmahlzeiten den Blut-zuckerwert. Der Einstundenwert korreliert besser mit demfetalen Bauchumfang als der Zweistundenwert, weshalbersterer vorgezogen wird. Bei etwa 80% aller Schwangerengenügt die Ernährungsumstellung zur Therapie.Werden dieGrenzwerte von nüchtern 90 mg/dl (5 mmol/l) bzw. post-prandial von 140 mg/dl (7,8 mmol/l) wiederholt überschrit-ten, reicht die Ernährungsumstellung nicht aus. Dies be-trifft lediglich jede fünfte Patientin, die dann zusätzlichInsulingaben benötigt. Die Art des Insulins sowie das In-sulinschema sind an den jeweiligen Blutzuckertagespro-filen orientiert.Die Durchführung der Amniozentese zur Fruchtwasserin-sulinbestimmung wurde – auch aufgrund der mangelndenAkzeptanz – weitestgehend verlassen. Sie ist nur unklarenFällen (z.B. normale Blutzuckerwerte und sonographischdeutliche Zeichen einer diabetogenen Fetopathie) vor-behalten. Eine zunehmende Bedeutung hat die sonogra-phisch bestimmte fetale Biometrie. Sie gibt einen gutenAnhalt für das Risiko einer diabetogene Schädigung desFeten und wird zunehmend in die therapeutischen Über-legungen einbezogen (Schaefer-Graf et al. 2003).

Geburt bei Diabetes mellitus und GestationsdiabetesPrinzipiell kann bei bestehendem Gestationsdiabetes oder manifestem Diabetes durchaus eine vaginale Geburtanzustreben sein, die Diagnose »Diabetes« ist alleine kein

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50-g-ScreeningoGTT (75 g)

Einstufendiagnostik

oGTTDiagnose

Zweistufendiagnostik

Screening

oGTT bei 270 Schwangeren

Diagnose

etwa 6,50 Euro/Testetwa 9,33 Euro/Test

9330 Euro9330 Euro

6500 Euro (davon etwa27% pathologisch)2455 Euro

8955 Euro

Grund für eine Sectio. Der Geburtsmodus sollte vielmehrvon den üblichen geburtshilflichen Faktoren abhängig ge-macht werden. An vorderster Stelle steht hier sicherlich dasfetale Schätzgewicht; das Risiko für eine Schulterdystokieliegt bei einem Schätzgewicht über 4000 g bei ca. 2%, ab4500 g bei etwa 10%. Nach Gross et al. und Sandmire wärenzur Vermeidung von fünf Fällen einer Schulterdystokie beieinem Schätzgewicht von 4500 g durch eine primäre Sectio132 zusätzliche Sectiones erforderlich. Darüber hinaus ist nicht die Schulterdystokie selbst die gefürchtete Kom-plikation, sondern der schwere fetale Distress sowie diePlexusschädigung. Die klinische Erfahrung zeigt, dass derschwere fetale Distress bei einer Schulterdystokie verhält-nismäßig selten ist, da bei adäquater Therapie der Schul-terdystokie die Geburt in den meisten Fällen nach kurzerZeit möglich ist. Es bleibt die Plexusschädigung, die in ihrerpersistierenden Form (90% der Plexusschädigungen sindglückerweise nur temporär) sehr selten ist. Nach Rouse etal. Ist zur Vermeidung einer persistierenden Plexusschädi-gung eine zusätzliche Zahl primärer Sectiones von 1800 bis 5400 notwendig. In der Abschätzung des individuellenRisikos (Parität, Geburtsgewicht vorheriger vaginal gebo-rener Kinder, Z.n. Schulterdystokie) ist ein differenziertesgeburtshilfliches Vorgehen notwendig. Gleiches gilt für die Frage der Einleitung. Hier gibt es leider keine Studien,die den heutigen Kriterien der Evidence-based Medicinestandhalten. Demzufolge kann man auch dieses Vorgehennur vom allgemeinen üblichen geburtshilflichen Manage-ment abhängig machen.Eine relative (!) Einleitungsindikation ergibt sich bei:• Terminnähe – bei insulinpflichtigem Gestationsdiabetes

sowie Typ-1- und Typ-2-Diabetes kann man eine vorzeitigeErschöpfung der plazentaren Funktion befürchten.

• V.a. Schätzgewicht um 4000g unter der Vorstellung, dass das weitere Wachstum wegen der o.a. Gründe zu einer Sectio führen kann

• Schlechte Insulineinstellung, evtl. bei gleichzeitig bestehenden sonographischen Anzeichen für eine dia-betogene Fetopathie (Makrosomie + Polyhydramnion),da auch hier das Risiko nicht genau einschätzbar ist

Beim diätpflichtigen Gestationsdiabetes sind unter der Geburt allenfalls sporadische Kontrollen notwendig.Die körperliche Anstrengung verhindert ein Ansteigen der milde erhöhten Blutzuckerwerte. Gleichfalls kann beiminsulinpflichtigen Gestationsdiabetes zumeist das Insulinganz weggelassen werden, da durch die Muskelarbeit– insbesondere des Uterus – ein Großteil der Glukose insu-linunabhängig verbraucht wird. Lediglich beim Typ-1-Dia-betes (evtl. auch beim Typ-2-Diabetes, der aber eher demGestationsdiabetes ähnelt) ist eine engmaschige Blut-zuckerspiegelkontrolle notwendig. Primär sollten hier diekurzwirksamen Insuline zum Einsatz kommen bzw. direktein Insulinperfusor (intravenöse statt subkutane Insulinap-plikation!) angelegt werden. Die Zielwerte bei allen Patien-tinnen liegen bei 70 – 140 mg/dl (3,9 – 7,8 mmol/l).

Aufgrund der neonatalen Gefährdung sollte die Geburteiner Schwangerem mit manifestem Diabetes oder insulin-pflichtigem Gestationsdiabetes in einer Klinik erfolgen,die über eine Neonatologie verfügt. Schwangere mit einemnur diätpflichtigen Gestationsdiabetes sollten über Vor-teile einer angeschlossenen Neonatologie zumindest infor-miert werden. Grundsätzlich gilt, dass die Schwangere mitDiabetes – gleich welchen Typs – in die Betreuung hierinerfahrener Geburtshelfer gehört.

Postpartale Kontrollen bei Diabetes und Gestationsdiabetes

Typ-1-DiabetesAls Faustregel gilt, dass nach Geburt der Plazenta unddamit dem Wegfall der antinulinsulinären Hormone derInsulinbedarf rapide abfällt und etwa 48 Stunden späterder prägravide Bedarf erreicht ist. Das heißt unter der Ge-burt als wie danach ist möglichst mit kurzwirksamen Insu-linen zu arbeiten. Der Insulinbedarf am ersten postpartalenTag liegt etwa zwischen dem am Ende der Schwangeschaftund dem prägraviden Bedarf.

GestationsdiabetesBeim »reinen« Gestationsdiabetes sind post partum – wie auch intrapartal – im Allgemeinen keine Insulingabennotwendig. Am dritten postpartalen Tag sollte durch ein BZTP oder Nüchternwert ein persistierender Diabetes(selten) ausgeschlossen werden. Es ist aber wichtig, die Pa-tientinnen über das Risiko für die Entstehung eines Typ-2-Diabetes aufzuklären. Nach Statistiken muss man auch inDeutschland davon ausgehen, dass 3%/Jahr kumulativeinen Diabetes entwickeln (d.h. nach 10 Jahren sind 30%betroffen!). Regelmäßige Nachkontrollen sind deshalb ex-trem wichtig, da auch der Typ-2-Diabetes zunächst kaumSymptome aufweist.

Orale Antidiabetika in der SchwangerschaftDer Einsatz von oralen Antidiabetika (OAD) in der Schwan-gerschaft hat in der jüngeren Vergangenheit zunehmendan Bedeutung gewonnen. Zum einen liegt dies an Studien,durch die die Gabe der OAD beim GDM evaluiert werdensollte, beispielsweise Glibenclamid (Langer et al. 2000), zumanderen haben OAD – und hier führend Metformin – in derBehandlung des unerfüllten Kinderwunsches beim Syn-drom der polyzystischen Ovarien an Bedeutung gewonnen.Zunächst muss man festhalten, dass es für keines der OADeine Zulassung gibt, vielmehr wird vom Gebrauch währendder Schwangerschaft abgeraten, obwohl Tierversuche bisher wenig Anhalt für eine Schädigung erbrachten.Bezüglich des Einsatzes von Glibenclamid gibt es eigentlichnur wenige Vorteile, die sich im Wesentlichen auf die Ver-abreichungsform als Tablette beschränken. Die Blutzucker-spiegeleinstellung war bei dem untersuchten Kollektivderjenigen bei Einstellung mit Insulin ähnlich; ein Teil dermit OAD behandelten Patientinnen musste sogar auf In-sulin umgestellt werden, da die Zielwerte durch die orale

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Therapie nicht erreicht wurden. Im Gegensatz zu Insulinpassieren die OAD die Plazenta, gehen damit auf das Kindüber und können – theoretisch – einen negativen Effektausüben. Auch wenn die Transmissionsrate von Gliben-clamid verhältnismäßig gering ist, ist nicht auszuschlie-ßen, dass dieses hochpotente ß-Zell-Stimulans nicht zueiner nachhaltigen Schädigung des fetalen Pankreas füh-ren kann. Insofern sollte sich der Einsatz maximal auf Stu-dien beschränken.Anders verhält es sich bei Metformin, dessen Wirkweisedurch eine Insulinsensibilisierung gekennzeichnet ist.Über die in Abb. 4 dargestellte Achse kann Metformin dieAndrogenspiegel absenken, was sich bei Patientinnen mitSyndrom der polyzystischen Ovarien in einer höherenSchwangerschaftsrate sowie einer niedrigeren Abortrateniederschlägt (Costello u. Eden 2003). Der Benefit dieserTherapie, auf den im Einzelnen an dieser Stelle nicht ein-gegangen werden soll, beschränkt sich damit auf die ersteSchwangerschaftshälfte.Wir setzen daher Metformin inder 20. Schwangerschaftswoche ab, da zu diesem Zeit-punkt auch mit einem exponentiellen Anstieg der Spiegelder Schwangerschaftshormone zu rechnen ist, die denBenefit der Androgenspiegelabsenkung sicherlich über-lagern. Schwangere mit Syndrom der polyzystischen Ovarien haben ein erhöhtes Risiko für einen (Gestations-)Diabetes, weshalb die frühzeitige Abklärung desselben besonders wichtig ist. Eine Studie von Glueck et al (2001).zeigte, dass durch die Fortführung der Metformintherapiedas Risiko für einen Gestationsdiabetes deutlich (26% vs.3%) gesenkt werden kann. Man darf aber nicht vergessen,dass mit Metformin nicht nur die Therapie vorweggenom-men wird, sondern dass sich auch 75% der Patientinnenunnötig einer Behandlung unterziehen. Dieses Vorgehenist daher weder aus ethischen noch aus Kostengründennachvollziehbar. Nichtsdestotrotz sollte das Wissen um das hohe Risiko für einen GDM zu einer entsprechendenengmaschigen Kontrolle führen.

Abbildung 4: Einsatz von Metformin beim Syndrom der poly-zystischen Ovarien (nach Costello u. Eden 2003) (CC = Clomifen ,HVL = Hypophysenvorderlappen)

ZusammenfassungDie verschiedenen Diabetestypen können die Schwanger-schaft in unterschiedlichem Maße beeinflussen underhöhen das Risiko für Komplikationen. Zusätzlich zu denRisiken einer diabetogenen Fetopathie existiert bei einemvorbestehenden Typ-1- oder Typ-2-Diabetes das Risiko einerdiabetogenen Embryopathie, gekennzeichnet durchFehlbildungen. Aus diesem Grund sollten die Möglichkei-ten der pränatalen Fehlbildungsdiagnostik ausgeschöpftwerden. Der Insulinbedarf Schwangerer mit Typ-1-Diabetesverändert sich bereits im ersten und zweiten Trimenon undsollte in Zusammenarbeit mit dem Diabetologen adäquatgedeckt werden.Der Gestationsdiabetes als häufigste Erkrankung in derSchwangerschaft wird in Deutschland nur bei jederzehnten Patientin erkannt. Schuld ist ein unzureichenderScreeningtest mittels Urinuntersuchung, deren Ergebnissenachweislich von verschiedenen Faktoren beeinflusstwerden. Die Überlegungen, das Screening als IgeL(Individuelle Gesundheitsleistung) anzubieten, d.h. fürselbstzahlende Patientinnen, wird dem Krankheitswertnicht gerecht. Ein generelles Screening, bevorzugt alsEinstufendiagnostik, sollte jeder Schwangeren angebotenwerden. Die intensiven Bestrebungen, eine gute Mutter-schaftsvorsorge zu erreichen, haben dazu geführt, dass inDeutschland eines der weltweit am besten ausgearbeite-ten Betreuungssysteme zu finden ist. Dieses solltefortgeführt sowie anhand neuer Erkenntnisse undMessmethoden aktualisiert werden. Orale Antidiabetikasind während der Schwangerschaft kontraindiziert. DieGabe oraler Antidiabetika sollte sich auf die Behandlungdes Kinderwunsches beim Syndrom der polyzystischenOvarien (nach entsprechender Aufklärung) beschränken.

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Adrenal?Estron?

AndrogenOvar

Inhibin

LH

HVL

GnRH

Insulin-resistenzFett

Gene?Umwelt?

IGF-1-Rezeptor

Insulin

FSH

60% Ovulation (3 – 6 Monate)+ CC 66% Ovulation (8 – 9 Monate)+ CC 25 – 40% Schwangerschaft

Metformin

Priv.-Doz. Dr. med. Kai J. Bühling arbeitete während derFacharztausbildung in Hamburg und Berlin und lehrt ander Universitätsfrauenklinik der Charité. Neben der Ge-burtsmedizin ist ein weiterer Schwerpunkt seiner Tätigkeitdie Gynäkologische Endokrinologie. Sein wissenschaftlicherSchwerpunkt ist der Diabetes, und er hat die Anerkennungals Diabetologe DDG.

Literatur Erhältlich unter www.akademos.de/cme.

Priv.-Doz. Dr. med. Kai J. Bühling

Charité Campus Virchow-Klinikum Frauenarzt, Diabetologe DDG,Leiter der Diabetes-Sprechstunde der Klinik für Geburtsmedizin

Augustenburger Platz 1 D-13353 Berlin

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Frage 1Der absolute Insulinmangel kennzeichnet dena. Typ-1-Diabetesb. Typ-2-Diabetesc. Gestationsdiabetesd. a) und b) sind richtige. a), b) und c) sind richtig

Frage 2Charakteristischerweise kommt es während derSchwangerschaft zu einem veränderten Insulinbe-darf. Dieser ist folgendermaßen gekennzeichnet:a. Erhöhter Bedarf in der ersten Schwangerschafts-

hälfte, erniedrigter Bedarf in der zweiten Schwangerschaftshälfte

b. Gleichbleibender Bedarf im ersten Trimenon,erhöhter Bedarf im zweiten und dritten Trimenon

c. Gleichbleibender bis erhöhter Bedarf im ersten Trimenon, erniedrigter Bedarf im zweiten Trimenon, erhöhter Bedarf in der zweiten Schwangerschaftshälfte

d. Erniedrigter Bedarf in erster Schwangerschafts-hälfte, erhöhter Bedarf im zweiten und dritten Trimenon

e. Keine Veränderungen

Frage 3Die Häufigkeit des Gestationsdiabetes beträgt nachinternationalen Studiena. 0,5%b. 1%c. 5%d. 15%e. 20%

Frage 4Folgendes Verfahren ist geeignet, um einen Gesta-tionsdiabetes hinreichend sicher zu detektieren:a. Glukosestixb. Eigenanamnese (Geburtsgewicht)c. Oraler Glukosetoleranztestd. Familienanamnese (Diabetes bei Angehörigen

ersten Grades)e. Zustand nach Geburt eines makrosomen Kindes

Frage 5In der Behandlung des Kindwunsches beim Syn-drom der polyzystischen Ovarien wird zunehmenddas orale Antidiabetikum Metformin eingesetzt.Der hauptsächliche Wirkmechanismus besteht ina. Senkung der Androgenspiegelb. Anstieg der Androgenspiegelc. Fettgewebeaufbaud. Erhöhung der Insulinsensitivitäte. Erniedrigung der Triglyceridspiegel

Frage 6Folgende(s) orale(s) Antidiabetikum/a ist/sind in derSchwangerschaft zugelassen:1) Metformin2) Glibenclamid3) Acarbosea. 1 ist richtig.b. 2 ist richtig.c. 3 ist richtig.d. 1 – 3 sind richtig.e. Keine Antwort ist richtig.

Frage 7Der Energiebedarf einer normalgewichtigenSchwangeren beträgta. 10 kcal/kg Körpersollgewichtb. 20 kcal/kg Körpersollgewichtc. 30 kcal/kg Körpersollgewichtd. 40 kcal/kg Körpersollgewichte. 50 kcal/kg Körpersollgewicht

Frage 8Die Energieträger der Ernährung sind die Makro-nährstoffe Kohlenhydrate, Fette und Proteine.Der Anteil an Kohlenhydraten an der Ernährung vonPatientinnen mit Gestationsdiabetes soll nach denEmpfehlungen der Fachgesellschaften betragena. 20%b. 30%c. 40%d. 50%e. 60%

Frage 9Zur Diagnose eines Gestationsdiabetes wird ein oraler Glukosetoleranztest mit 75 g Glukosedurchgeführt. Bei Überschreiten von zwei oder dreiWerten ist die Diagnose gesichert. Die aktuellenGrenzwerte der Deutschen Diabetes-Gesellschaftfür kapilläres Vollblut sind:a. 85/160 mg/dl (4,7/8,9 mmol/l)b. 90/165/145 mg/dl (5,0/9,2/8,1 mmol/l)c. –/–/200 mg/dl (–/–/11,1 mmol/l)d. 90/180/155 mg/dl (5,0/10,0/8,6 mmol/l)e. –/160/– mg/dl (–/8,9/– mmol/l)

Frage 10Die Stoffwechselkontrolle des Gestationsdiabeteserfolgt durch ein Blutzuckertagesprofil. Der post-prandiale Einstundenwert korreliert am besten mitdem fetalen Outcome. Der Grenzwert für den post-prandialen Einstundenwert liegt beia. 110 mg/dl (6,1 mmol/l)b. 120 mg/dl (6,7 mmol/l)c. 130 mg/dl (7,2 mmol/l)d. 140 mg/dl (7,8 mmol/l)e. 150 mg/dl (8,3 mmol/l)

CME-FortbildungDiabetes und Schwangerschaft

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