Gynecology

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GYNÄKOLOGISCHE NOFÄLLE

Repetitorium 2019Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jalid Sehouli

Direktor der Kliniken für Gynäkologie

Charité/ Campus Virchow-Klinikum und Campus Benjamin Franklin

Gynäkologisches Tumorzentrum Berlin

Charité Comprehensive Cancer Center (CCCC)

Universitätsmedizin Berlin

Gynecology

Akutes Abdomen - die 10 häufigsten Ursachen

Erkrankung Engl. Studie (n=10.320)

Finnische Studie (n=639)

uncharakteristische Bauchschmerzen

34 33

akute Appendizitis 28,1 23,3 akute Cholezystitis 9,7 8,8 Ileus 4,1 5,2 gynäkologische Erkrankungen

4 5,2

akute Pankreatitis 2,9 3,9

Nierenkolik 2,9 2,3 (perforiertes) Ulcus pepticum

2,5 2,8

Karzinom 1,5 2,0

Divertikulitits 1,5 1,1

(Angaben in %)

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Häufigste Ursachen des akuten Abdomens bei Frauen in den USA - Gesamtanteil* und nach Altersgruppen

0 50 100 150

Cholez.

Adnex.

Ileus

Append.

Divert.

EUG

Pankreat.

ab 65 J.

45-64 J.

15-44 J.

< 15 J.

%

6*

8*

8*

10*

12*

40*

16*

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Leitsymptom Unterbauchschmerzen – DD

(1)

1. Entzündung

• Appendizitis, Divertikulitis, Colitis ulcerosa, M. Crohn

2. Kolik

• Gallen-, Nierenkolik

3. Ileus

• mechanisch, paralytisch

4. Tumorerkrankungen

5. Perforation eines Hohlorgans

• Ulcusperforation

6. Verschluss von Abdominalgefäßen

• Mesenterialinfarkt

7. Verletzung/Ruptur von Abdominalorganen

• Leber, Milz, Aortenaneurysma

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Leitsymptom Unterbauchschmerz –

DD (2)

8. Hernien

• Leisten-, Nabelhernien m. Darmeinklemmung

9. Urologische Ursachen

• akuter Harnwegsverhalt, Nierenbeckenentzündung

10. Gynäkologisch-geburtshilfliche Ursachen

• Extrauteringravidität

• Tuben-/ Ovartorsion

• Rupturierte Ovarialzyste,

• Adnexitis, Endometritis

• bei fortgeschrittener (unbe-/unerkannter) Schw.schaft: (vorzeitige) Wehen, Uterusruptur, vorz. Plazentalsg.

GynecologyKasuistik (I)

Eine 28jährige Patientin stellt sich in Begleitung ihres Partners und ihrer Freundinnachts in der Rettungsstelle vor. In einem nahegelegenen Club hatte sie beimTanzen plötzlich starke rechtsseitige Unterbauchschmerzen bekommen. Ihre letzteMenstruation, die allerdings schon länger unregelmäßig ist, war vor etwa 5Wochen. Die Patientin wurde bereits einmal in Polen wegen einer großen, wohlblutgefüllten Ovarialzyste laparotomiert.

Welche der nachfolgenden zielführenden Untersuchungen lassen Sie zuerst

durchführen?

(A) CT-Abdomen

(B) Vaginal-Ultraschall

(C) Schwangerschaftstest im Urin

(D) Bestimmung der Gerinnungswerte

(E) EKG

GynecologyZwei Beispiele für stielgedrehte Adnextumore

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Risikofaktoren für Entstehung einer „Stieldrehung“

• (zystische) Ovarialtumoren >6cm

• ausgeprägte Hydrosalpinx

• große Hydatiden oder Paratubarzysten

• Patientinnen nach IVF

• Schwangerschaft

GynecologyKasuistik (II)

Als Sie den Terminplan Ihrer Sprechstunde durchgehen, sind Sie erstaunt, die 34jährige Frau W., die erst

vor 4 Wochen bei Ihnen war, auf der Liste zu sehen. Frau W. verhütet mit einem Diaphragma und hat bisher eine unauffällige gynäkologische Anamnese. Sie erfahren dann von der Patientin, dass sie seit etwa 10 Tagen einen dumpfen, ziehenden Schmerz im rechten Unterbauch verspürt. Ihr Zyklus ist regelmäßig, die letzte Blutung war vor 14 Tage. Bei der Palpation des Unterbauch gibt die Patientin rechts Schmerzen an. Im Ultraschall sieht man bei unauff. Uterus und unauff. linkem Adnex im rechten Ovar eine entrundete, echoleere, zystische Raumforderung von 4,5 cm, einkammrig, ohne Binnenechos und

vermehrte freie Flüssigkeit im Douglas´schen Raum.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose und wie gehen Sie zunächst vor?

(A) Es handelt sich um ein Ovarialkarzinom mit Aszitesbildung; als nächster Schritt erfolgt die Bestimmung des Tumormarker CA 125

(B) Die vorliegende Funktionszyste kann im Intervall von 2-3 Monaten sonographisch kontrolliert werden, die Patientin wird über das Vorgehen ausführlich informiert.

(C) Wahrscheinlich handelt es sich um die partielle Ruptur eine Ovarialzyste. Der Patientin sollte eine Analgetikum angeboten werden. Eine Verlaufskontrolle ist ambulant oder stationär möglich.

(D) Die Patientin hat eine rupturierte Tubargravidität. Zunächst muss eine ßHCG-Bestimmung im Serum erfolgen.

(E) Der vorliegende Befund spricht für eine Sactosalpinx als Folge einer Adnexitis. Daher sollte eine Antibiotikatherapie begonnen werden.

GynecologyFunktionelle Ovarialzyste links, teilweise rupturiert

GynecologyRupturierte Ovarialzyste

• Klinik: subakute Schmerzen, peritoneale Reizung bei sehr großen Tumoren, plötzlicher Schmerz bei Ruptur, dann ggf. deutliche Abwehrspannung infolge Bauchfellreizung durch Zysteninhalt u./o. Sickerblutung

• Diagnostik: vag. Sonographie

• Therapie: LS oder abwarten in Abh. vom Zustand der Patientin

GynecologyOvarialzyste

Epidemiologie/Pathologie:

• Ovarialzysten - häufigste gyn. Tumoren im kleinen Becken,

• meist phsysiologisch, einseitig, nicht maligne

• Graaf-Follikel u. Corpus luteum bis 2,5 cm; deshalb def. Zyste erst ab >2,5 cm

• häufigste Zysten: Paraovarial-, Dermoid-, ovarielle Endometriosezyste

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Kasuistik (IV)

Dr. Torres operiert in ihrem Dienst gemeinsam mit Dr. Avery eine Patientin mit einer sonographisch auffälligen Ovarialzyste rechts. Welche Verdachtsdiagnose stellt sie aufgrund des

intraoperativen, klinisch-morphologischen Befundes und

teilt dies der Patientin nach der OP im Aufwachraum mit?

(A) funktionelle Ovarialzyste mit Einblutung(B) typische Endometriosezyste(C) Dermoid/ reifes Teratom(D) seröses Kystadenom(E) frühes Ovarialkarzinom

GynecologyKasuistik (V)

Am späten Nachmittag kommt die 39jährige Frau P. in die Sprechstunde und

berichtet über seit 3 Tagen bestehen ziehende Schmerzen im Unterbauch. Da sieals ihre niedergelassene Frauenärztin die Patientin gut kennen, wissen Sie, dassdie sich die Pat. bei starkem, bisher unerfülltem Kinderwunsch inreproduktionsmedizinischer Behandlung befindet. Die letzte Regel war vor 7Woche, vor 5 Wochen hat laut Patientin ein Embryotransfer stattgefunden. Nunbestehen seit 2 Wochen eine Schmierblutung.

Welche Symptome und Informationen sprechen nicht für eine

Extrauteringravidität?

(A) Unterbauchschmerzen

(B) Infertilität

(C) Schmierblutung

(D) letzte Regelblt. vor 6 Wo.

(E) Embryotransfer

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Extrauterinschwangerschaft (EUG)

GynecologyLokalisation ektoper Schwangerschaften (in%)

(nach Ehrenberg-Buchner et al. 2009)

95-97% aller EUG sind Tubargraviditäten

Gynecology(Frühe) Schwangerschaftsfeststellung

• Ausbleiben der Menstruation

• Urintest (ab 50 IU/l ßHCG positiv resp. ca. 10 Tage nach Ausbleiben der Regelbltg.)

• Sechs Fragen zum Ausschluss einer Frühschwangerschaft:

1. Der Beginn der Menstruationsblutung ist höchstens 7 Tage her?

2. Die Pat. hatte seit Beginn der letzten Periode keinen GV oder stets sicher

verhütet?

3. Die Pat. hat vor höchstens vier Wochen ein Kind geboren oder

4. hatte innerhalb der letzten 7 Tage einen Abort/ einen

Schwangerschaftsabbruch?

5. Die letzte Entbindung liegt weniger als 6 Monate zurück, die Patientin stillt

noch voll und

6. hatte noch keine Menstruationsblutung?

Lautet die Anwort auf mindestens eine der Fragen „Ja“, kann eine Schw.schaft mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen werden. (n. Min et al.

2015).

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Klassifikation möglicher Ultraschallbefunde bei Frauen mit positivem Schwangerschaftstest*

Grav.test +

Definitiv EUG

Extrauteriner Fruchtsack m. Dottersack u./o. Embryo

(+/- HA)

Wahrscheinlich EUG

Inhomogener Adnextumoro. fruchtsackähnl. Struktur

Schwangerschaft unbekannter Lokalisation

Keine Zeichen einer intra-o. extraut. Grav. im vag.

Ultraschall

Wahrscheinlich intrauterine

Schwangerschaft

intrauterin echogenefruchtsackähnl. Struktur

Definitiv intrauterine Schw.schaft

Intrauteriner Fruchtsack mit Dottersack u./o. Embryo

(+/- HA)

*Internationales Konsensus-Papier „Pregnancy of unknown location …“ (Barnhart et al. 2011)

GynecologyKasuistik (VI)

Die 39jährige Frau G. stellt sich wegen Unterbauchschmerzen, seit ca. 5 Wochen

ausgebliebener Regelblutung und Schmierblutung in der gynäkologischen Poliklinik vor. Es besteht dringender Kinderwunsch. Die Patientin verhütet schon seit längerer Zeit nicht. Die Patientin hat vor einigen Jahren ein Kind per Sectio geboren. Vor einiger Zeit ist eine explorative Laparoskopie zur Überprüfung der Tubendurchgängigkeit durchgeführt worden. Der Schwangerschaftstest im Urin ist positiv. Bei der vaginalen Ultrasachalluntersuchung sehen Sie eine intrauterine Fruchthöhle.

Wie gehen Sie weiter vor?

(A) Die Patientin hat einen Abort und muss curettiert werden.

(B) Die Patientin hat eine Extrauteringravidität und muss laparoskopiert werden.

(C) Es handelt sich um eine Schwangerschaft unklarer Lokalisation; es erfolgt zunächst eine weitere Diagnostik.

(D) Der Patientin kann die Gabe von Methotrexat angeboten werden, da es sich offensichtlich um eine Molenschwangerschaft handelt.

GynecologyKasuistik (VII)

Frau K. stellt sich in der 9. SSW zur Kontrolluntersuchung bei Ihnen vor. Bei der

vaginalen Ultraschalluntersuchung müssen Sie leider feststellen, dass der Embryo keine Herzaktionen aufweist. Die Scheitelsteißlänge entspricht der 7. SSW.

Wie lautet die Diagnose?

(A) Septischer Abort

(B) Abortus imminens

(C) Abortus incipiens

(D) Abortus incompletus

(E) Missed abortion

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Abortus imminens

Abortus incipiens

Abortus incompletus

missed abortion

Abortformen

GynecologyAbortkürettage

• dient der Entfernung von Schwangerschaftsmaterial bei gestörter Frühgravidität

• erfolgt entweder mittels Saugkürettage (von der WHO empfohlener Standard) oder mit einer sog. stumpfen Curette

• Vorgehen unterscheidet sich nicht von der Technik des Schwangerschaftsabbruches

• wenn Gebärmutterhals fest verschlossen und derb (z. B. missed abortion oder Abruptio bei Nullipara), vor der Curettage lokal oder oral Prostaglandin-Appl.

• Mögliche Komplikationen: „atone“ Blutungen, aufsteigende Infektionen, Asherman-Syndrom,

Uterusperforation, inkomplette Entfernung

GynecologyInstrumentarium Saugkürettage

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Uterusperforation bei der Abortcurettage

Laparoskopische Koagulation der Perforationsstellen

GynecologyKasuistik (VIII)

Eine 34jährige Patientin stellt sich mit seit ca. 4 Stunden bestehenden, akutaufgetretenen und „krampfartigen“ Unterbauchschmerzen in Begleitung ihres Mannesin der Notaufnahme vor. Die Körpertemperatur liegt bei 37,9°C. Die letzte Periodewar vor 5 Tagen. Bei der Untersuchung gibt die Patientin einen Druckschmerz imgesamten Unterbauch und einen deutlichen Portio-Schiebe- und Lüftungsschmerz an.Da auch die Entzündungswerte erhöht sind, empfiehlt Dr. Grey dringend eineDoxycyclintherapie, die die Patientin jedoch ablehnt.

Auf welche Komplikationen/Spätfolgen weist Meredith Grey die Patientin nachBeratung mit ihrem Ehemann u.a. hin, für den Fall, dass sie sich nicht behandeln läßt?

(A) Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom(B) Appendizitis(C) Endometriose(D) erhöhte Abortrate(E) häufiger Ovarialzysten

Sollte der Partner mitbehandelt werden?

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*Ältere Verwachsungen um beide Adnexe sowie **von der Leberoberfläche zur vorderen

Bauchwand (sog. FHC-Syndrom)

** *

GynecologyAufgetriebene Tuben bds. bei zwei Patientinnen mit Tuboovarialabszess bzw. Pyosalpinx

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Indikationen für stationäre Aufnahme einer Patientin mit Adnexitis/PID

· Nachweis eines Tuboovarialabszesses

· gleichzeitiges Vorliegen einer Schwangerschaft

· mangelnde Compliance

· Immundefizit

· Temperatur >38,5°C

· unklare Diagnose

· gastrointestinale Symptome (Übelkeit/ Erbrechen)

· inadäquates Ansprechen auf ambulante Vorbehandlung

· Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention kann nicht ausgeschlossen werden (z.B. DD Appendizitis)

· Leukozytose > 15.000 u./o. CRP >100fach erhöht

· Peritonitiszeichen in beiden Unterbauchquadranten

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Kasuistik (IX)

Eine 21-jährige Frau meldet sich nach einem Partywochenende am Montagmorgen in der Notfallaufnahme. Sie ist Epileptikerin.Nach ihrer Erinnerung hatte sie Sonnabendnacht ungeschützten Verkehr und fragt nach einer „Pille danach“; ihre letzte Regel war vor etwa 11 Tagen zu Ende.

Welches Notfallkontrazeptivum empfehlen Sie ihr als erste Wahl?(1) Yamswurzelextrakt

(2) Progesteronrezeptormodulator

(3) Prostaglandin-Präparat

(4) Kupfer-Intrauterinspirale

(5) Gestagen Levonorgestrel

…auch ein Notfall…

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Beachten Sie die Dosierung (aktuelle Empfehlung des BfArM):

Die Einnahme von Johannsikraut und anderen enzyminiduzierenden Arzneimitteln, die z.B. bei der Behandlung der Epilepsie, Tuberkulose, HIV oder systemischen Pilzinfektionen verwendet werden, macht UPA wirkungslos.

Die LNG-Wirkung wird erheblich abgeschwächt.

Daher sollte in diesen Fällen einer Notfallverhütung die LNG-Dosis verdoppelt werden auf 2x1,5=3mg; UPA sollte nicht verordnet werden.

Bei Frauen, die in den vier Wochen unmittelbar vor der ungeschützten Verkehr mit einem der o.g. Arzneimittel behandelt wurde, empfehlen BfArM und europäische Arzneimittelbehörde EMA die Einlage einer Kupferspirale.

Müssen Sie ein Rezept ausstellen?

GynecologyNotfallkontrazeption

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Notfallkontrazeption = „Pille danach“

Def.: Einnahme eines Kontrazeptivums (OC, IUD) bei Versagen oder Vergessen eines Verhütungsmittels bzw. nach ungeschütztem GV

• Empfehlung zur Einnahme: so früh wie möglich

• innerhalb von 72 h nach ungeschütztem Verkehr: Gestagen Levonorgestrel-Präparat (PiDaNa 1x1)

• innerhalb von 120 h (5d) nach ungesch. Verkehr: Progesteronrezeptor-Modulator Ulipristalacetat (ellaOne1x1)

• Nebenwirkungsrate gering

• bei bereits bestehender Schw.schaft dürfen die Med. nicht

eingenommen werden

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Vielen Dank & viel Erfolg!