Handlungskompetenzen der Pflege am Beispiel der … · 08-01-2014 · Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Jena . Ziel: ... Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom) ... Bei Kombination

Handlungskompetenzen der Pflege am Beispiel der Ross Operation

Kardiochirurgische Intensivpflege

® Sana Herzchirurgie Stuttgart GmbH I Herdweg 2 I 70174 Stuttgart I www.sana-herzchirurgie.de

Holger Krumbein

Fachkrankenpfleger

Intensivforum HERZ

Pflegefachtag 2016

Samstag, 19. März 2016

Inhaltsverzeichnis:

1. Problematik

2. Ziel

3. Therapiemöglichkeiten

4. Vorteile

5. Nachteile

6. Indikationen

7. Kontraindikationen

8. Chirurgische Technik

9. Pflege


Inhaltsverzeichnis:

9. Pflege

a. Pflege im OP/Anästhesie

b. Transport aus dem OP auf die IPS

c. Aufnahme auf die IPS

d. Stabilisierung des Patienten

e. Spezielle Pflege


Problematik: Häufigste Ursache: Fehlbildung einer bikuspiden AO – Klappe

(Taschenklappe) mit frühzeitiger Degeneration und Verkalkung.

Klappenersatz – nur eine gelungene Rekonstruktion gilt als

physiologische Therapie

Prof. Dr. Wolfgang Hemmer, Sana Herzchirurgie Stuttgart

Prof. Dr. Hans-H. Sievers, Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie Lübeck


Luzerner Kantonsspital

Aortenklappenchirurgie


Die Segelklappen liegen zwischen

Vorhof und Kammer und heißen

Bikuspidalklappe oder

Mitralklappe (links) und

Trikuspidalklappe (rechts).

Die Taschenklappen liegen jeweils

zwischen Kammer und

Ausstromgefäßen und heißen

Pulmonalklappe (rechts) und

Aortenklappe (links).

Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Jena

Ziel:

ideale Hämodynamik

lebenslange Haltbarkeit

keine Antikoagulation

keine thromboembolische Komplikationen

geringes Endokarditisrisiko

keine Hämolyse

keine Klappenschlussgeräusche

Wachstumspotential bei Kindern


Therapiemöglichkeiten:

1967 publiziert der Südafrikaner Dr. Donald Ross (4. Oktober

1922 – 6. Juli 2014) seine OP – Methode

autologes Gewebe gilt als bestmögliches

Ersatzmaterial – Goldstandard

patienteneigene Pulmonalklappe als ideales

Transplantat für den Aortenklappenersatz

Form und Funktion der Klappen in Aorta und

Lungenschlagader (Pulmonalarterie) sind

nahezu identisch

Pulmonalklappe adaptiert in Aortenposition Form und Gestalt

ähnlich der originären Aortenklappe


Therapiemöglichkeiten:


entfernte defekte

Herzklappe Autograft (eigene Pulmonalklappe,

die als Ersatzklappe Verwendung findet)

Prothesen: Mechanische Prothesen:

Positiv: ausreichende hämodynamische Eigenschaften

lebenslange Haltbarkeit

Negativ: notwendige Antikoagulation

mit thromboembolischen und Blutungsrisiken


Martin Günther, Fa. Nicolai.

Prothesen: Biologische Prothesen aus tierischem Gewebe:

Positiv: keine Antikoagulation nach 3 Monaten

Negativ: bei gerüstmontieten Klappen Restgradienten durch

geringe Klappenöffnungsfläche

altersabhängige reduzierte Haltbarkeit, Degeneration

nach wenigen Jahren möglich, für Patienten ab 60. LJ

® Sana Herzchirurgie Stuttgart GmbH I Herdweg 2 I 70174 Stuttgart I www.sana-herzchirurgie.de Herz.at

Martin Günther, Fa. Nicolai.

Prothesen: Prothesen: Aortale Homografts

Positiv: physiologisches Implantat

Negativ: wurden zunächst zur Rekonstruktion des

rechtsventrikulären Ausflusstraktes verwendet

ähnlich wie biologische Prothesen altersabhängige

Degeneration mit z. T. schwersten Verkalkungen

Lebensdauer ist individuell schwer kalkulierbar


.

Prothesen:


Prothesen: Pulmonale Homografts

Positiv: physiologisches Implantat

lebendiges autologes Gewebe

bestmögliches Ersatzmaterial

patienteneigene Pulmonalklappe ideales Transplantat

für den Aortenklappenersatz

Zunächst nur die Hoffnung, dass Autograft durch

Versorgung direkt aus dem Blustrom bei lebenslanger

Haltbarkeit vital bleibt

experimenteller Beweis, dass Pulmonalklappe hohe

Zugfestigkeit aufweist und unter aortalem Druck

funktioniert, erfolgt erst später (Gorczynski et al., 1982; Nagy et al., 2000)

Prothesen:



Positiv: Rekonstruktion des rechtsventrikulären

Ausflusstraktes durch pulmonale Homografts da diese

den aortalen Homografts überlegen sind (Bando et al., 1995)

Durch Implantation im Niederdrucksystem ist mechanische

Belastung des Homografts deutlich geringer

Längere Haltbarkeit in Pulmonalposition als nach

Implantation in Aortenposition

Prothesen:



Negativ: Homografts stehen nicht in beliebiger Menge und

Qualität zur Verfügung

Spendebereitschaft in der Bevölkerung hat rapide

abgenommen

Deutliche Zunahme der verworfenen Herzklappen

direkt nach Entnahme

Hohe Zahl verworfener Herzklappen bei bzw. nach

Verarbeitung

Trotz gestiegener Entnahmen konnten weniger Klappen

verarbeitet werden Drucksache 18/2261 Unterrichtung durch die Bundesregierung Zweiter Bericht der Bundesregierung über die

Situation der Versorgung der Bevölkerung mit Geweben und Gewebezubereitungen, 01.08.2014

Antibiose bis Homograft-Abstrich-Ergebnis vorliegt (7d)

Prothesen:


Drucksache 18/2261 Zweiter Bericht der Bundesregierung über die Situation der Versorgung der Bevölkerung mit Geweben und Gewebezubereitungen

01.08.2014

Prothesen:



Quelle Homografts:

Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen

Homografts aus explantierten Herzen

(sog. Dominospender)

Zukunft: Aufbau einer eigenen Homograftbank in der SHS

Prothesen:


Prothesen: Alternativen

RVOT elan™ ist ein rechtsventrikuläres Herzklappenkonduit

selbstabdichtendes Biplex™-Material mit biologischen elan™-

Herzklappe

ermöglicht sowohl Reparatur als auch Rekonstruktion des

rechtsventrikulären Ausflusstraktes.

Prothesen:


Prothesen: RVOT elan™:

Indikation bei älteren Patienten über 60 Lebenjahre

Ursprünglich zur Therapie angeborener Herzfehler

Biologische Prothese – stentless (gerüstfreie Schweineklappe)

Sehr teuer, Herstellung eingestellt

Sehr gute OP - Ergebnisse

Nicht signifikanter transvalvulärer

Gradient

Flow Charakteristik ohne Turbolenzen A Novel Designed Valved Conduit for RVOT

Reconstruction in Grown-up Congenital Heart Patients: a Glimpse Down the Road

Markus Liebrich et.al.

Antikoagulation ASS 100 für 3 Monate

Prothesen:


Prothesen: Labcor T07 - Stentless Valved Pulmonary Conduit

Brasilianisches Produkt

Klappe aus Schweinepericard in

Prothese aus Rinderpericard

Höherer Gradient

(Druckunterschied zwischen linker

Kammer und Hauptschlagader)

als mit RVOT elan™

Vorteile der Ross-Operation:

optimalen Hämodynamik bei voller Belastbarkeit des Patienten

ausgezeichnete Langzeitfunktion

uneingeschränkter Lebensstil mit unproblematischer beruflicher

Wiedereingliederung

Keine Antikoagulantientherapie (mit z.B. Marcumar®, Falithrom®,

Coumadin®)

Durch Implantation im Niederdrucksystem (rechtes Herz) ist die

mechanische Belastung des Homografts deutlich geringer. Die

Drucke in der Lungenschlagader sind niedriger (ca. 20%) als in

der Aorta. Längere Haltbarkeit


Nachteile der Ross-Operation:

mögliche Obstruktion des Homografts im rechtsventrikulären

Ausflusstrakt sind bislang ungelöstes Problem

Originaltechnik: subkoronare intraaortale Implantation des

Autografts (autologe = autogene Pulmonalklappe in

Aortenpsoition) war sehr aufwändig

Problem: exaktes Stellen der Pulmonalklappe in der Aortenwurzel,

wenig Akzeptanz bei Chirurgen

80er Jahre: Einführung der Wurzelersatz – Technik

(full – root – replacement) = Integrität der Pulmonalklappe bleibt

innerhalb der Pulmonalarterie erhalten


Indikationen:

Kinder

Jugendliche, junge Erwachsene

Altersgrenze 60 – 65 LJ

Frauen mit Kinderwunsch

Patienten mit Kontraindikation zur Antikoagulation

Die klassische Indikation zur Ross-Operation ist heute der

jüngere Patient mit einer verkalkten und stenosierten

bikuspiden Aortenklappe

Isolierte Aortenklappeninsuffizienzen werden heute rekonstruiert


Kontraindikationen: Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom)

aktives rheumatisches Fieber

insgesamt reduzierte Lebenserwartung

schwere kardiale Begleiterkrankungen (erheblich reduzierte

linksventrikuläre Funktion, ausgedehnte Koronare Herzer-

krankung). Therapie: biologische Prothese

Bei Kombination bikuspide insuffiziente Aortenklappe und

dilatierte Aortenwurzel erhöhtes Risiko für spätere

Autograft-Dilatation

schwer einzustellender Hypertonus, beschleunigte Dilatation

der Pulmonaliswand in Aortenposition


Chirurgische Technik: moderater Perfusionshypothermie von 28 bis 30°C

künstlichem Herzstillstand

Exzision der Pulmonalklappe


entfernte defekte

Herzklappe

Autograft (eigene Pulmonalklappe,

die als Ersatzklappe Verwendung findet)

Chirurgische Technik:

Quere Aortotomie mit Fortführung der Inzision in den nichtkoronaren

Sinus ® Sana Herzchirurgie Stuttgart GmbH I Herdweg 2 I 70174 Stuttgart I www.sana-herzchirurgie.de

Chirurgische Technik: Situs nach

Resektion der

Aortenklappe und

Aortenwurzel.



Der Einbau der autologen Pulmonalklappe in Aortenposition kann

prinzipiell in drei verschiedenen Techniken vorgenommen werden:

1. freistehender Aortenwurzelersatz

2. Subkoronartechnik

3. Wurzelinklusionstechnik


)

Chirurgische Technik: 1. Freistehender Aortenwurzelersatz

Die gesamte Pulmonalklappe inklusive Wandanteilen wird als

freie Wurzel verwendet mit Reimplantation der Koronararterien

(Herzkranzgefäße) in die Neoaortenwurzel (ursprüngliche

Pulmonalklappenwurzel)

Vorteil: relativ einfache Technik, kaum Verziehen der

Geometrie durch die Operation

Nachteil: Gefahr der übermäßigen Erweiterung der Pulmonal-

klappenwurzel durch den Systemdruck im Laufe der

Jahre

Risiko einer möglichen erneuten Operation


)



Chirurgische Technik: 2. Subkoronartechnik

Die körpereigene Pulmonalklappe wird in die Wurzel der

eigenen Aortenklappe implantiert, wobei das

Pulmonalwandgewebe weitestgehend entfernt wird und die

Nähte unterhalb der Herzkranzgefäßabgänge liegen

Vorteil: keine übermäßige, ungewünschte Erweiterung der

Aortenklappenwurzel

Gefahr der späteren aneurysmatischen Erweiterung

der Neoaortenwurzel kann vermieden werden

Nachteil: etwas kompliziertere Technik




Chirurgische Technik: 3. Wurzelinklusionstechnik

Die gesamte Pulmonaliswurzel wird mit Wandanteilen in die

Aortenwurzel des Patienten eingefügt.

Vorteil: keine Erweiterung der Neoaortenwurzel zu befürchten,

Erhalt der Geometrie

Nachteil: komplizierte Operationstechnik

Der rechtsventrikuläre Ausflusstrakt wird durch Implantation

einer pulmonalen Spenderklappe von ähnlicher Größe wie der

Aortenklappenringdurchmesser wiederhergestellt




Chirurgische Technik: Inspektion der

Pulmonalklappe.


Chirurgische Technik: Markieren der

Resektionslinie

mit einer Nadel..


Chirurgische Technik: Resektion des

Autografts an der

freien

rechtsventrikulären

Wand



Sizen des Autografts ® Sana Herzchirurgie Stuttgart GmbH I Herdweg 2 I 70174 Stuttgart I www.sana-herzchirurgie.de

Chirurgische Technik: Beginn der Einnaht

durch drei Nähte

am tiefsten Punkt

eines jeden Sinus



Implantation des Autografts beginnt mit Einzelknopffäden an der

Basis des linkskoronaren Sinus. ® Sana Herzchirurgie Stuttgart GmbH I Herdweg 2 I 70174 Stuttgart I www.sana-herzchirurgie.de

Chirurgische Technik: Hinunterführen und

Invertieren des

Autografts



Positionieren des Autografts erfolgt über Zug an den intermittierend

angebrachten U – Nähten. ® Sana Herzchirurgie Stuttgart GmbH I Herdweg 2 I 70174 Stuttgart I www.sana-herzchirurgie.de


Durch Zug an den Kommissuren kann die Koaptation der

Klappentaschen überprüft werden.


Chirurgische Technik: Proximale

Homogaft -

anastomose



Situs nach

Ross-

Operation

mit

Ascendens

und

Bogen-

ersatz



David-

Operation und

Taschen-

korrektur bei

Autograft-

Aneurysma

Gefäßprothese

Wird über die

Klappe gestülpt

und diese in der

Prothese neu

positioniert


Pflege:

Pflege im OP/Anästhesie

Anästhesiepflege: Vorbereitung des Patienten für die OP

Monitoring: EKG, SaO2, RR, periphere venöse Kanülen (evtl.

Picco), Intubation, etCO2, art. Kanüle, ZVK, Blasenkatheter, Temp,

evtl. Paddles, Warm touch

BGA, EKG

Kritische Phase der OP

ist das Weaning der HLM, mit Aufnahme der eigenen Herztätigkeit

des Patienten, Gefahr von Rhythmus –Kreislaufstörungen

Unbedingte Anwesenheit einer Anästhesiepflegekraft im OP

– Saal

Voranmeldung auf IPS ca. 30 Minuten vor OP – Ende mit

Ankündigung relevanter Parameter und Besonderheiten


Pflege:

Transport des Patienten

Transport des Patienten aus dem OP auf die IPS

o Zum Transport muss der Patient in einem stabilen Herz -

Kreislaufverhältnis und suffizient beatmet sein

Anschluss an Monitoring mit EKG, art. P, SaO2, evtl. CO2 und

mobilem Beatmungsgerät (z.B. Oxylog) mit 1,0 FiO2, evtl. PEEP

TD, evtl. Redon

Vollständige Patientenakte, Notfallmedikamente, Ambubeutel,

Beatmungssystem,

Vorgewärmtes zweilagig bezogenes Bett

Transport mit mind. 2 MA, davon ein Arzt


Pflege:

Aufnahme auf der Intensivstation

Ankunft auf IPS an gerichtetem Bettplatz mit Monitoring,

Beatmungsgerät, endotrachealer Absaugung, thorakaler

Absaugung, Standard …

Mind. 2 Pflegekräfte, für jede Bettseite (Monitor-/Drainagen –

seite) je eine, gut, wenn 3. Pflegekraft dokumentieren kann

QRS – Ton, ZVD, Temperatur, evtl. CO2, O – Punktbestimmung

mittels Thoraxschublehre

Aktivierung der Alarmparameter für Arrhythmie, art. und ven. P,

Eichung der Druckmessung

Anschluss der Thoraxdrainage an 20 cm H2O Sog

Dokumentation der Fördermenge in die TD


Pflege:


Parallel Anschluss des Patienten an das Beatmungsgerät

Einstellen der Beatmungsparameter durch den Anästhesisten

Abhören der Lungen auf gleichseitige Beatmung,

Cuffdruckkontrolle

Medikamente in Perfusoren kontrollieren und Laufraten

adaptieren

Schrittmacherkontrolle des ext. SM, so vorhanden

Evtl. Programmierung/Reaktivierung eines internen SM oder AICD

Pupillenkontrolle (Größe und Reaktion)

Beurteilung der Neurologie, Wachheit, Schmerzreaktion…


Pflege:


Kontrolle der MS, soweit vorhanden

Kontrolle Tubusfixierung, Verba(ä)nd(e).

Übergabe des Patienten mit Erwähnung der Besonderheiten bei

OP, Narkose und Vorgeschichte durch Anästhesisten/Operateur

EKG und Labor (Gerinnung, kl. BB, Enzyme) mit BGA (E´lyte, K+,

Ca+, Säure – Basen – Parameter ) und ACT, Rö – Tx.

Analgesie nach Schema (standardisiertes Analgesieschema)

Evtl. Volumensubstitution nach OP – Bilanz

Anschluss, Kalibrierung und Messung eines Picco oder PAK nach der S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer Patienten

Hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf (AWMF)

Adaption der Alarmgrenzen


Post.OP-Phase

Patient ist intubiert

Anzeichen von

Schmerzen;

5 mg Piritramid i.v.

Dosis nicht

ausreichend;


Anzeichen von

Schmerzen;


Dosis nicht

ausreichend;


Abstand min. 2h

Perioperativer Tag

Pat. ist extubiert

Schmerz laut

Schmerzskala > 3


Abstand min. 2h

1. u. 2.

post.-op. Tag

Pat. ist extubiert

Dosis nicht

ausreichend;


2x tägl. (12-Stdl.)

Oxygesic 20 mg oral

fest.

Schmerz laut Schmerz-

skala > 3; Oxygesic oral

bis max. 60 mg/ Tag

ohne Rückfrage

Schmerzspitzen: 3 mg

Piritramid i.v. n. Rück-

sprache mit Stationsarzt

3. u. 4.

post.-op. Tag

Pat. ist extubiert

2x tägl. (12-Stdl.)

Oxygesic 20 mg oral

fest.

Schmerz laut

Schmerzskala > 3;

Schmerzmittelgabe

n. Rücksprache mit

Stationsarzt

Ab 5.

post.-op. Tag

Pat. ist extubiert

Rücksprache mit

Stationsarzt

Kontinuierliche Gabe von Metamizol als Perfusor;

2,5 g in 50 ml, Flussrate 2ml/h

(bis morgens 1.post -OP.- Tag)

fest.

4x tägl. (6-Stdl.)

Metamizol 1 g Tablette,

o. Metamizol- Tropfen

40 Tr. = 1 g

fest.

Anzeichen von Schmerz bei

intubierten Patienten:

• Mimik/ Unruhe

• RR u.o. Pulsanstieg

Überprüfung der Wirkung von Analgetika bei

i.v. Gabe nach ½ Stunde.

Überprüfung der Wirkung von Analgetika bei

oraler/ subl. Gabe nach 1 Stunde.

4x tägl. (6-Stdl.)

Metamizol 1 g Tablette,


40 Tr. = 1 g

fest.

Schmerz trotz

Metamizol- Gabe laut

Schmerzskala > 3

4x tägl. (6-Stdl.)

Metamizol 0,5 g Tablette,


20 Tr. = 0,5 g

fest.

i

Opiate

Nicht- Opiate

Vor Verlegung von

Intensiv erstmalig

20 mg Oxygesic oral

Bei anhaltender

Intubation Umstellung auf

Langzeit- Analgosedierung

10 Min.vor schmerzhaften

Eingriffen (Entf.

Thoraxdrain.Verband-

wechseln o.ä.) Gabe von

3,75- max.- 5mg Piritramid i.v.

alternativ (kein i.v.- Zugang)

1 h vorher 20 mg Oxygesic

Bei bekannter Allergie

gegen Metamizol und bei vor-

bestehender Leukozytopenie

ist Metamizol durch 4x tägl.

1g Paracetamol zu ersetzen !!!

Gaben von Ibuprofen

und Diclofenac nur nach

ärztlicher Rücksprache

Keine Gabe von Paracetamol bei

Patienten mit Leberschaden!

Aktualisiert am: 18.12.2015

Verantwortliche:

Dr. Röhl, Dr. Schrimm

Wenn Dipidolor alle

2h nicht ausreichend

1g Paracetamol i.v.

max. 4g am Tag

Wenn nicht ausreichend

1g Paracetamol i.v.

max. 4g am Tag

Bis einschl. 6. post- OP Tag fest

Lo

ad

ing

-do

se

0,1

mg P

iritra

mid

je K

g/K

G i.v

.

Pflege:

Stabilisierung des Patienten

Ziel: schnelles Erwachen und Weaning des Patienten

Voraussetzungen:

Kreislaufstabil EKG (Rhythmus) und RR, keine Nachblutung

Beobachtung des Herzrhythmus (SR vs. AA, SM - Funktion), K+

hoch zwischen 4,5 – 5 mmol durch Substitution.

Bei AA: Gabe von Magnesium i.v., bei Bradykardie SM –

Stimulation, bei Tachykardie Volumen, Mg,

Cordarex i.v., nach ärztl. Anordnung

Therapie von Hypotonie und Hypertonie

Körpertemperatur

Erwärmung auf 36 Grad Celsius, Körpertemperatur < 34 Grad C

hat einen gerinnungshemmenden Effekt

Erwärmung durch z.B. Bair Hugger um schnelles Weaning zu

ermöglichen und Blutgerinnung nicht behindert wird


Pflege:


Beatmung – Atmung

Nach ca. 1h abstellen der Sedierung und Beginn mit Weaning

Fast track wenn möglich, wenn Blutungsmenge unter 100ml/h und

Körpertemperatur im Normbereich

Schnelle Spontanisierung der Beatmung unter ausschleichender

Sedierung und BGA-Kontrolle

Evtl. Open lung Manöver/ lung recruitment

durch niedriges Tidalvolumen von 6ml/kg idealisiertes Körpergewicht,

hoher Beatmungsfrequenz (25-35/min) und hohem PEEP (20-25 mbar)

Verbesserung der Oxygenierungsparameter, Verkürzung der

Beatmungszeit und Verbesserung der 28-Tage-Mortalität

(Why do we need an open lung, B. Lachmann, J.J. Haitsma, Jahrbuch Intensivmedizin 2006)


Pflege:


Validierung der Neurologie

o Bewusstseinslage: ansprechbar, den Erwartungen entsprechend

reagierend, zeitlich örtlich orientiert?

o Pupillenreaktion: Größe, Reaktion auf Licht, Pupillendifferenz?

o Bewegungen der Extremitäten: Seitengleich, Kraftunterschiede?

o Ziel: Frühzeitiger Ausschluss von Embolie durch Luft oder Kalk-

Plaques, Hirnblutung, Hirnödem

Übelkeit, Erbrechen

Therapie: 4mg Zofran® (= Odansetron®) i.v.; 1,25mg Xomolix® (=

DHB®); 4mg Dexamethason®; 62,5mg Vomex®

Kontraindikation: long-QT-Syndrom


Pflege:

Spezielle Pflege

Behandlung von Übelkeit und Erbrechen


Was ist zu tun? Worauf ist zu achten? Wer macht? Wer weiß?

Bei Beginn des weanings von der Beatmung erhält jeder Patient 4mg Zofran (=Odansetron) i.v.

Sollte nach einer halben Stunde noch kein zufriedenstellendes Ergebnis erreicht sein, so erfolgt die Gabe von 1,25mg Xomolix (=DHB)

Bei weiterem Bestehen der Symptome werden 4mg Dexamethason gegeben.

Bei Unwirksamkeit können 62,5mg Vomex gegeben werden. Bei weiter bestehender Übelkeit/Erbrechen beginnt nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt das Schema von vorne.

Kontraindikation: long-QT-Syndrom.

.

Bei ausbleibendem Erfolg oder Mehrbedarf an Medikamentation ist der Stationsarzt zu Rate zu ziehen.

Das Schema endet am 1. p.o. Tag

Pflegefachkraft

Dr. Schrimm

Bei erneutem Auftreten der Beschwerden an einem Folgetag, wird obiges Schema erneut für die Dauer eines Tages durchgeführt.

Das Schema endet erneut an diesem Tag

Unbenommen davon ist die Behandlung von Einzelfällen, die eine bekannte Anamnese von PONV haben. Diese müssen individuell therapiert werden.

1. Verantwortlichkeiten und Qualifikationen

Die Pflegefachkraft führt die Behandlung nach o.g. Schema selbstständig, nach eigenem Ermessen, durch.

Sollten die Maßnahmen des Schemas unzureichend sein, so ist ein Arzt zu Rate zu ziehen.

Pflege:


Thoraxdrainage:

o Lage: substernal, retrocardial, pleural li und re

o Sog von 20mmHg muss sichergestellt sein

o Konnektionsstellen prüfen

o Drainagen, die nichts fördern sind per se verdächtig,

dass sie nicht durchgängig oder nicht korrekt liegen

o Pleuradrainagen dürfen nicht patientennah abgeklemmt

werden, da es sonst zu einem Spannungspneu

(Pneumothorax) kommen kann


Pflege:


Thoraxdrainage:

o Um das Koagulieren der TD zu verhindern müssen diese

regelmäßig gemolken werden

o Vermeiden des Abknickens oder des unbeabsichtigten

Entfernen der TD

o Leckagen: können am Patienten oder am System auftreten

System mit Wasserschloss unabdingbar


Pflege:


Gefahr der Herztamponade besteht bei Blutungen ins Pericard

und verlegten TD

Herzmuskulatur kann sich nicht mehr kontrahieren

Symptome:

o zunächst Tachykardie, später Bradykardie

o Rhythmusstörungen bis zur Asystolie

o zunächst Hypertonie, später Hypotonie

o Anstieg des ZVD

o Urinausscheidung lässt nach bis zur Anurie

o bei wachen Patienten innere Unruhe, Verwirrtheit


Pflege:


Blutungen über 100ml/h bedürfen der Überprüfung einer

chirurgischen Intervention, (evtl. Re – Thorax)

Diffuse Blutungen sind oft verursacht durch Gerinnungsstörungen

Therapie: Trombozyten, FFP, Gerinnungsfaktoren (z.B.: AT III,

Novo seven).


Pflege:


Urinausscheidung: soll je nach kg KG um 100ml oder darüber in

den ersten Stunden liegen

Leichte Negativbilanz wird meist angestrebt, aber selten

erreicht

Abführmassnahmen

Beginn der Maßnahmen am 3. postoperativen Tag mit

Bedarfssteigerung bis zum 6. po. – Tag


Pflege:

Spezielle Pflege

Dekubitusrisikoeinschätzung/ Stufenschema Mobilisation

o Ziel: Jeder MA ist in der Lage, anhand von Pflegediagnosen und Risikofaktoren,

eine für den Patienten korrekte Risikoeinschätzung vorzunehmen

o Ergebnis: Für jeden Patienten werden, basierend auf einer korrekten

Risikoeinschätzung, die richtigen präventiven Maßnahmen geplant, ergriffen

und dokumentiert.


Pflegediagnosen Definition Stufenschema Mobilisation

PD 50012

Aktivität umfassend beeinträchtigt

(Bewegt sich nicht ausreichend, entspr. Mobilisationssufe 1-4)

führt zu:

Ein Pflegephänomem, bei dem ein Mensch durch beträchtlich eingeschränkte Beweglichkeit in der Mobilität und Selbstschutz beeinträchtigt ist

Hinweis:

Die Definition der Pflegediagnosen und die Maßnahmenplanung anhand der Kriterien erfolgt täglich durch 2 Pflegefachkräfte in der mittäglichen Übergabezeit

Zutreffend bei Mobilisationsstufen 1-4 nach Einteilung SHS-

Mobilisationsschema::

Passives und aktives Bewegen im Liegen M 1

Sitzen an der Bettkante M 2

Stehen vor dem Bett/ Transfer zur Sitzgelegenheit M 3

Gehen mit Hilfe M 4

Selbstständiges Gehen M 5

keine weiteres Vorgehen

Zuordnung Pflegediagnosen zu Mobilisationsstufen: Übergeordnete PD: PD50052 Körperliche Mobilität, beeinträchtigt Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch in der Durchführung von eigenständigen Bewegungen beeinträchigt ist.

M1

M2

PD 50062 Mobilität im Bett, beeinträchtigt

Ein Pflegephänomen, bei dem die Fähigkeit eines Menschen

beeinträchtigt ist, die Körperposition im Bett selbstständig zu

verändern.

M3 PD 50072 Transfer beeinträchtigt,

Ein Pflegephänomen, bei dem ein Menschen beeinträchtigt ist,

sich unabhängig von einer Sitz- oder Liegefläche auf eine andere

zu bewegen.

M4 PD50092 Gehen beeinträchtigt

Ein Pflegephänomen, bei dem die Fähigkeit eines Menschen, scih

zu Fuß zu bewegen, beeinträchtigt ist.

Risiko PD 40121

Gewebeintegrität beeinträchtigt

Ein Pflegephänomem, bei dem ein Mensch das Risiko für eine Beeinträchtigung der Haut und/oder der darunter liegenden Gewebeschichten hat.

Risikofaktoren D1-D9

(körperlich /funktionell) Definition/ Beispiele

D1 Beeinträchtigte Durchblutung

D2 Angeordnete Immobilität

D3 Beeinträchtigte körperliche Mobilität

D4 Medikamentenwirkung

D5 Ödeme

D6 Erhöhte Transpiration

D7 Beeinträchtigte Kontinenz

D8 Körpertemperatur über/ unter Normbereich

D9 Körpergewicht über/ unter Normbereich

Schlecht eingestellter Diabetes mellitus, hämodynamische Instabilität,

„offener Thorax“, „Minimal Handling“

Beatmung, Dialyse, IABP (Einschränkung wg. Therapie)

Dauergabe vasokonstriktiver Substanzen, Korikosteroide, Analgosedierung

Risikofaktoren (psychisch) Definition

D10 Ablehnung von erforderlichen Hilfsmitteln

D11 Mangelnde Akzeptanz der Positionierung

Pat. ist nich kooperativ oder kognitiv nicht in der Lage die Notwendigkeit erforderlichen Maßnahmen zu erkennen.

Dekubitusrisiko

vorhanden

Dekubitusrisikoeinschätzung

Zutreffend bei Mobilisationsstufen 1-4 nach

Einteilung SHS- Mobilisationsschema

• Passives und aktives Bewegen im Liegen M 1

• Sitzen an der Bettkante M 2

• Stehen vor dem Bett/ Transfer zur Sitzgelegenheit M 3

• Gehen mit Hilfe M 4

• Selbstständiges Gehen M 5

keine weiteres Vorgehen

Risikofaktoren D1-D9

(körperlich /funktionell)

Definition/ Beispiele

D1 Beeinträchtigte Durchblutung Schlecht eingestellter Diabetes mellitus, hämodyn. Instabilität,

D2 Angeordnete Immobilität „offener Thorax“, „Minimal

Handling“, Fixierung

D3 Beeinträchtigte körperliche

Mobilität

Beatmung, Dialyse, IABP

(Einschränkung wg. Therapie)

D4 Medikamentenwirkung Dauergabe vasokonstriktiver

Substanzen, Korikosteroide,

Sedierung/ Analgosedierung

D5 Ödeme

D6 Erhöhte Transpiration

D7 Beeinträchtigte Kontinenz

D8 Körpertemperatur über/ unter Normbereich

D9 Körpergewicht über/ unter Normbereich

Risikofaktoren (psychisch) Definition

D10 Ablehnung von erforderlichen

Hilfsmitteln

Pat. ist nicht kooperativ oder

kognitiv nicht in der Lage die

Notwendigkeit erforderlichen

Maßnahmen zu erkennen.

D11 Mangelnde Akzeptanz der

Positionierung

Dekubitusrisiko

vorhanden

Pflege:

Spezielle Pflege

Mundpflege oral intubierter Patienten

o Ziel : Intakte Mundschleimhaut und Vermeidung einer Ventilator Assoziierten

Pneumonie (VAP), Vermeidung von Gingivitis, Sicherung des Zahnstatus

o Ergebnis: Intakte Mundschleimhäute, Vermeidung von Soor und Plaquebildung,

Aufrechterhaltung einer gesunden Mundflora

o Mögliche Probleme und Folgen: - Geschmacksirritationen durch desinfizierende

Lösungen

- Läsionen und/oder Blutungen an der Mundschleimhaut


Wann und wo? Was ist zu tun? Wer macht? Worauf ist zu achten

1mal / Schicht Auswischen der Mundhöhle Reinigung der Zunge Schaumstoff Swaps zur Anfeuchtung und desinfizieren der

Schleimhäute

Antispetische Mundspüllösung (zzt. Octenidin oder Chlorhexidin)

Atraumatische flexible Speichelabsaugkanüle f. Mundwinkel

Tubusumlagerung, Neufixierung Tubus zur Vermeindung von Druckstellen (Ausnahme Pat. in Weaning, vermutliche Extubation nächste 8 h)

Pflegefachkraft Swaps nach jeder einzelnen Benutzung verwerfen

Basishygienemaßnahmen (Schürze,Handschuhe, Mundschutz, ggf. Schutzbrille)

Bei Hautläsionen Tubusfixirung auf Atraumatisch (je nach Anbieter) umstellen

Antisep. Lösungen in Einmalbecher abfüllen Händedesinfektion vor/nach Patientenkontakt

1mal / Schicht Inspektion Mundhöhle (Beurteilung Zahnstatus und Schleimhaut)

Pflegefachkraft/Arzt

Bei stärkeren Schleimhautläsionen n.R. mit Arzt auf Schleimhaut schonende / protektive Substanzen wechseln (z.B. Kamistad Gel, Bepanthen Lsg.)

Bei Verdacht auf Soor, Therapieanordnung Arzt

2mal / Tag Mechanische Reinigung der Zähne und Mundhöhle zur Plaqueentfernung mit Einmalzahnbürste mit integrierter Absaugung

Pflegefachkraft Ausreichende Blockung Cuff zur Vermeidung von Aspiration

Dokumentation aller durchgeführten Maßnahmen und abschließender Cuff- Druck in Patientendokumentation

Pflege:

Spezielle Pflege

Frühmobilisation/ Kinästhetik

o Vermeidung postoperativer Wund-

heilungsstörungen

o Reduktion der Analgetikagaben nach

Mobilisation

o Reduktion der Belastung der Pflege-

kräfte bei der Frühmobilisation der

Patienten


Pflege:

Spezielle Pflege

Atemtherapie

o Optiflow

o NIV/CPAP

o Dräger Carina

o Pneumonieprophylaxe (Mobilisierung TS)

o SMI – Trainer

o Flutter


Pflege:

Spezielle Pflege

Delir

Pflegerische Maßnahmen der Deliriumprophylaxe und –

Behandlung:

o Schmerzen vermeiden

o Sauerstoffversorgung sichern

o Stress reduzieren (Tag- Nachtrhythmus, Lärm, Kontinuität…)

o Wahrnehmung fördern (Hilfsmittel: Brille, Hörgerät; Kinästhetik)

o Kommunikation ermöglichen (Hilfsmittel: Prothesen, Sprache,

Berührung)

o Ausscheidung ermöglichen (Intimsphäre, Würde,…)

o Ernährungs- und Flüssigkeitshaushalt normalisieren

o Mobilität

o Medikamentöse Delirbehandlung (Delirschema)


Pflege:

Spezielle Pflege

Psyche

Ross-Patienten zeigten signifikant höhere Resultate im Vergleich

zu den Patienten mit einer mechanischen Klappe hinsichtlich der

„Vitalität“ und dem „psychischen Wohlbefinden“

(Annika Holz)


Danke für Ihre Aufmerksamkeit!


Holger Krumbein

Fachkrankenpfleger

Sana Herzchirurgie Stuttgart GmbH

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Intensivforum HERZ

Pflegefachtag 2016

Samstag, 19. März 2016

Pflege:

Spezielle Pflege

K


Pflege:

Spezielle Pflege

K


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Handlungskompetenzen der Pflege am Beispiel der … · 08-01-2014 · Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Jena . Ziel: ... Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom) ... Bei Kombination