H a u t v e r i i n d e r u n g e n be i t ube r i i s e r Sk le rose .

Von

W. Weygandt (Hamburg-Friedrichsberg).

Mit 4 T e x t a b b i l d u n g e n .

Das ursprfingliche Interesse bei der tuber6sen Sklerose galt der pathologischen Anatomic des Hirns. Allmi~hlich wurde jedoch aucll die klinische Diagnose, deren genauere Abgrenzung B o u r n e v i l l e l noch 1880 als nicht ausfiihrbar bezeichne~ hatte, in den Bereich des M6glichen geriickt. Wenn sich daraus auch der Natur des auf Anlage- st6rung beruhenden Leidens entsprechend keine therapeutischen Gesichtspunkte ableiten lassen, hat doch die genauere Feststellung den Weft, dab man keine iiberfliissigen Heilversuche am untauglichen Objekt anstellt. Die friihere Annahme, dal~ es sich um epileptische Anf~lle in starker H~ufung mit hochgradiger Geistesschwi~che und engbegrenzter Lebenserwartung handle, erfuhr auch manche Ein- schr~nkung: Die Anf~lle brauchen keineswegs au~erordentlich hi~ufig aufzutreten: manchmal liegt nur ein m~Biger Schwachsinn vor, in einem Fall yon S c h u s t e r war die Intelligenz normal ; es braucht das Leben nicht bereits in den ersten Jahrzehnten zu enden, wurde doch ein Fall yon N i e u w e n h u y s e 75 Jahre alt. Um so wichtiger wurden ftir die Diagnose die Merkmale des rein k6rperlichen Befunds, ins- besondere die Anzeichen yon Anlagest6rung, Hinweis auf Nieren- adenome, angeborene Herzfehler usw., ganz besonders aber die Haut- ver~nderungen. Nicht immer finden sich angeborene Abweichungen in so intensiver und geh~ufter Weise wie in dem yon mir 2) neuerdings abgebildeten Fall, der neben Adenoma sebaceum noch Sechsfingrigkeit der linken Hand, linkseitige l~etinitis proliferans und Hodenmisch- geschwulst aufwies.

Die yon P r i n g le 1895 als ~ypisch beschriebene, beiderseits der Nase in Schmetterlingsfigur sich ausbreitende, doch auch den Nasenrticken und die Oberlippe treffende Hauta~fektion des Adenoma sebaceum oder Epithelioma sebaceum disseminatum, dessen dermatologische Sicherstellung dutch diese Bezeichnung noch keineswegs hinreichend

~) Contribution ~ l'~tude de l'idiotie, Scl~rose tub~reuse des circumvolutions c~r~brales, idiotie ev ~pilepsie h~mipl~gique. Archive de ncurol. 1880.

") Erkennung der Gcisteskrankhciten. 51iinchen 1920. Tafel 8.

W. Weygandt: Hautver~nderungen bei tubersser Sklerose. 467

gekl~rt ist, findet sieh keineswegs in s~mtlichen F~llen; manchmal ist es nur ganz leieht angedeutet. In mannigfacher Weise sind jedoch bei tuberBser Sklerose aueh anderweitige, mehr oder weniger schwere HautstBrungen besehrieben worden.

Auf die Beziehungen zur Reeklingkausenschen Krankheit, der Neurofibromatose, will ieh hier nieht eingehen.

H. V o g t 1) bezeiehnet es als feststehend, dab eine enorme Vermehrung sowohl der Zahl als der Verzweigung der Talgdriisen stets gefunden wird; im Vordergrunde stehe die vermehrte Waehstumstendenz des Drfisengewebes, was genetiseh auf eine Linie mit den Prozessen an Him, Herz und Nieren zu stellen sei.

S e h u s t e r 2) hat auf der Jahresversammlung der Gesellsehaft deutscher Nerven~rzte 1913 darauf hingewiesen, dab in der Blutsverwandtsehaft der Fiille yon tuberBser Sklerose 6fter aueh auffallende Hautanomalien zu finden sind. Bei einem Falle, der neben den Hirnver~nderungen der tuberBsen Sklerose aueh ein Gliom zeigte, hatte die Mutter auf dem Rumpf viele gelbbraune, flaehe W~rzehen, wie sie bei der Reek= linghausensehen Krankheit als eaf~ au lait-Fleeke bezeiehnet sind. Mehrere Blutsverwandte litten an Krihnpfen. Aueh bei seinem dritten Fall zeigte die Mutter i~hnliehe Hautveritnderungen; der Fall selbst hatte neben Adenoma sebaeeum sowie pigmentlosen Fleeken fiber den Augen und dem Rumpf noeh mehrere erhabene Hautstellen von Zwei- bis FiinfmarkstiiekgrSfie, die wie Chagrinleder oder konfluierte Quaddeln, doeh ohne RBtung, aussahen, besonders tiber dem linken Darmbeinkamm. Ahnliehe Stellen wiesen seine F~lle 6 und 7 auf. Fall 4 bot etwas erhabe}le, rauh ersehlaffte, stellenweise etwas livid aussehende Hautstellen am Darmbeinkamm.

In dieser Diskussion erwrLhnte ieh3), dab ieh gelegentlieh aueh starke Comedonen an der typisehen Stelle des Adenoma sebaeeum fand und einmM eine fast genau halbseitige, 5mBerst hoehgradige Entwieklung von keratinBsen Papillomen traf.

C. S. F r e u n d 4) betont, dab gerade seltenere, atypisehe Naevi vor- kommen. B e r g 5) hat mehrere Fi~lle mit atypisehen HautstBrungen besehrieben: Pigmentierung und Depigmentierung; Naevi verrueosi, blaB, doeh bei W~rme rot werdend; handfl~ehengroB e Partien in der Lendengegend, aus kleinen querlaufenden Streifen gebildet, mit Hiir-

1) Zur Diagnose der tuberSsen Sklerose. Zeitsehr. f. d. Erforsehung und Be- handlung des jugendliehen Sehwaehsinns 2, 1.

2) Dtseh. Zeitsehr. f. Nervenheilk. 50, 96. 3) Dtseh. Zeitsehr. f. Nervenheilk. 50, 132. 4) iJber die tuberSse Sklerose und iiber ihre Beziehungen zu Hautnaevi.

Berl. klin. Wochensehr. i918, S. 12. ~) [lber die klinisehe Diagnose der tuberBsen Sklerose and ihre Beziehungen

zur Neurofibromatose. Zeitsehr. f. d. ges. Neurol u. Psych. 25. 30*

468 W. Weygandt:

chen bese tz t ; stecknaAelkopfgrol~e St ippchen am Oberschenkel ; Kranz

yon Papi l lomen, bis bohnengrol~, um den Hals ; Teleangiektas ien

am Unte r t e i l des Nasenriickens, Venektas ien in der Lumbal - und

Glut~algegend; F i b r o m a t a pendula ; symmetr i sche Comedonen auf

den Backen.

Zweifellos ist es angebracht , in jedem Fal le yon Epilepsie auf das

Eingehends te den Hau t s t a t u s aufzunehmen. Auch sollte auf Halb- sei t igkei t der S y m p t o m e mehr geachte t werden, wenn schon bes t immte

Beziehungen derselben zu der Hirnaffekt ion, die nur gelegentl ich ein

l~berwiegen der einen Hirnh~lf te erkennen l ~ t , noch n ich t n~her

festgestel l t sind. I m folgenden schildere ich einen klinischen Fal l mi t

ganz eigenar t iger Hau t e rk r ankung :

Eine am 21. XI. 1880 geborene Landmannstochter aus der Umgegend van Hamburg ist seit 4. V. 1908 in Behandlung der Staatskrankenanstalt Fiiedrichs- berg. Nach der damals yon dem Vater erhobenen Anamnese liegt keine erblicbe Bel~stung vor. Als Kind soil sich Patientin im ganzen psychisch noimal entwickelt haben, doch fiel ihr das Lernen, besonders das Rechnen, 1miner schwer. Zehnj~ihIig litt sie schon an Gesichtszuckungen, seit dem 18. Jahre kam es nach dem AuL treten der l~enstruation zu epileptischen Kr~mpfen, die meist in der Zeit der Peiicde einsetzten. Weiterhin stellten sich nach den Kr~mpfen Verwirrtheitszust~nde ein. 24j~hrig gebar sie em gesundes Kind. Frflher galt sie als IUhig und guimiitig. 26j~hrig wurde sie im Werk- und Armenhaus untergebracht, wo sich allm~hlich im AnschluB an lange dauerndes Coma Aufregungszust~nde und Tobsuehtsanf~lle einstellten.

Bei der Aufnahme war Patientin unruhig und lie~ sich nicht untersuchen, sie schien verwirrt und befand sich in emem tiefen, traumhaiten D~mmerzustand. Sie reagierte nieht auf Anruf und nut ganz wenig auf Schmerzreize. Im Bett richtete sie sich empor, stand auf und nahm allerhand eigenartige Stellungen ein. Bald kniete sie nieder, bald legte sie die tt~nde wie zum Gebet ineinander, dann wieder blickte sie zum Himmel oder s~h starr auf den Boden, wobei sie unver- st~ndliche Worte hinmurmelte. I)urch das Pflegepersonal war sie sehr sch~cer zu beeinflussen. Zeitweise str~ubte sie sich so sehr beim Essen, dal~ sie yon Pflege- rinnen geffittert werden mu[~te, Sie verhielt sich motorisch un~uhig, lmckte Bett- zeug und war bettfliichtig, widerstrebte der UntersuchUng, reagierte aber auf Anrede und schien intellektuell nicht tier gest0rt.

Am 7.V. reagmrte sie zun~chst auf Schmerzreize, verfiel aber dann in ehlen Hemmungszustand mit Katalepsie und leich~em Negativismus. Gelegentlich n~Bte sie ein. Nach Ablauf der Periode war Patientin Iuhiger, blieb im Betf. er- schien aber noeh traumverwirrt, gehemmt, kataleptisch und mutistisch. ~ach mehreren Tagen begann sie Lieder zu singen, die Katalepsie verschwand, dech reagierte sie nicht anf Fragen. Bald darauf antwortete sie auch, war aber iInraer noch verwirrt. Einmal trat infolge Decubitus Temperatursteigeiung auf; Dauer- b~der brachten den Decubitus Zur Heilung. Allmi~hlich begann sie, fiber ihre Per- sonalien Auskunft zu geben; dann wieder war sie mehrere Tage ganz negativistisch, mutistiseh, unter Andeutung yon Katalepsie.

Anfang Juli trat ein tonischer Krampfanfall ein, yore Kopf fiber den KS~per sieh ausdehnend. Die Augen sind starr auf einen Punkt gerichtef, dann wurde din" linke Bulbus verdreh~ bei weiter Lidspalte. Dabei reagierten die Pupillen. Die Arme waren meist in Beugestellung, Hiinde und Finger in Krampffauststellung,

Hautver~inderungen bei tuberSser Sklerose. 469

die Beine in gebeugter Krampfstellung nfit auseinandergespreizten Zehen, die Fiige extendiert, die l~[uskulatur im allgemeinen start.

Zeitweilig redete Patientin unversti~ndliehes Zeug, nur einige Wolte wie Gott, I-Iimmel, Kleider, Hand waren daraus zu vernehmen. Gelegentlieh nannte sie Namen, Alter und Geburtsjahr riehtig. Im August 1908 trat wieder Katalepsie auf, dabei Gesiehtsmuskelzueken. Zeitweilig ist Patientin so laut, unruhig und unsauber, dab Dauerbgder n6tig sind.

Abb. 1.

Vereinzelt traten sehwere epileptisehe Krampfanf/~lle auf, zeitweilig aueh I-Iemmungs- und Verwirrtheitszust/inde mit auffallender Erregung und Gewalt- tgtigkeit.

1909 kam 6frets n//chtliehes Aufsehreien w)r, vielfaeh lag Patientin fast regungs- los im Bert und sehrie und laehte sehrill anf. Auf Fragen reagierte sic nieht, auf Sehmeiehelworte hin grinste sic. Gelegentlieh wurden klonisehe Zuekungen der Arme, Gesiehts- nnd Kanmuskeln beobaehtet. Am 1. VIII. erfolgte wieder ein AnfM1. ~anehmal kam sic ,nuf eine ~ugernng zurfiek, die sic vor mehreren Tagen gehSrt hatte. Im Herbst wiederholten sieh die Anf//lle.

470 W. W e y g a n d t :

Abb. 2.

Abb. 3.

Hautver~tnderungen bei tuber(iser Sklerose. 471

Die ngchsten Jahre gnderte sieh das Bild nieht wesentlieh. 'Es herrsehl, e tiefer Bl6dsinn mit gelegentlieh heftiger Erregung und erotisehen Ztigen vor. Mehrfaeh wurde sie gugerst gewalttgtig, suehte die Angegriffenen ins Auge zu" krallen odor sic an die Kehle zu fgssen.

Aueh gegenwgrtig kommen wieder manehmal epileptisehe Anfglle vet. Das Bild des B15dsinns mit lgppiseh :heiterer Stimmung dauert an. Vielfaeh sitz~, Patientin im Bett und blgttert in illustrierten Zeitungen, gelegentlieh zeigte sie ~uf die Abbildung eines Generals and sagte dazu: der Kaiser. Wenn ihr die tIaare geordnel, sind, fragt sic: ist das sehSn? l~Ianehrnal ist sie hoehgradig reizbar, so dab h~lluzinatorisehe Einfliisse vermute~ wurden. Anseheinend treten die Anfglle besonders zur Zeit der Periode horror.

Abb. 4.

Antiepileptische Therapie w~r ohne eisichtlichen Erfolg; ebenso auch die therapcutischen Bemiihungcn gegeniiber der Hautaffektion.

Die 8tirn ist niedrig, die Nasenwurzel breit, ebenso die Jochbogcn und der ~[und. Im ganzen cn~sprieht dieses durehaus dem plumpen Bau des Gesiehts- skcietts, auf den ieh frither schon auf Grund kliniseher und Seh//delbefunde hin- gewiesen habe.

Die Pupillen sind ziemlieh eng und reagieren auf Lieht. Links besteht geringe Abdueenslghmung. Der Bindehautreflex fehlt. Die Haut- und Sehnenreflexe sind im iibrigen etwas gesteigert.

Die I~ehenorgane sind, yon sehleehtem Gebig, tiefen Zungeneindriieken und kleiner Bignarbe abgesehen, normM. Die Spraehe ist verwasehen, die Stimme gedgmpft.

Wassermannreaktion im Serum ist negativ. Naeh AbderhMdens Dialysier- methode linden sieh im Blutserum starker Abbau yon I-[irnrinde und Sehilddriise, geringer yon Ovarium.

472 W. Weygandt:

Der I-Iautbefund ergibt im Gesicht lediglich etwas Epheliden, am rechten ~undwiukel eine lang behaarte Warze. Fast rings urn den Hals, besonders links, finden sich flache, runde W~rzchen yon 2--3 mm Durchmesser und leicht gelb- licher Farbe.

Am auffallendsten ist der Rficken: hier zeigt sich eine unendliche Ffille ver- hornter, flacher W~rzchen, die sich abschuppen, in ganz eigenartiger Anordnung. Von der ~Iittellinie ausgehend ziehen beiderseits etwa 7 Streifen nach oben auBen uud biegen sich dann springbrutmenartig seitlich abw~rts, dabei breiter weldend und miteinander zusammenflieBend. Auf der linken Schulter sind vier blassere, flachgebogene Streifen parallel nebeneinander zu sehen.

In der Lendengegend, vor allem links, finden sich groBe Fl~chen, eiwa 2 Hand- teller groB, mit solchen Naevi verrucosi bedeckt, die ttaut ist dazwischen etwas rStlich verf~rbt. Am Ges~B sieht man beiderseits des Anus konfluierte, dick- borkige Naevi.

Am linken Arm auf der Streckseite werden die Naevi kleiner und gehen als blasse, etwas hervorragende Scheiben von 1 mm Durchmesscr allm~hlich in die Hautpapillen tiber.

Der Gehalt der leicht br~unlichgrau gef~rbten Naevi an Pigment ist vcr- schieden; bis zu schwarzbraun werden sie besonders in der linken AchselhShle, wo sie besonders dicht sitzen. ]~echts ist der Befund geringer.

Auch am unteren Tell der linken Mamlna und in deren Falte finden sich massen- haft Naevi, rechts viel weniger.

Auf dem Abdomen vorn sieht man streifenartige Naevusbildung, die einzelnen sind jedoch nieht mehr runde Scheiben, sondern wie l~ngliehe und unregelmgBige Schollen, so dab der Gesamteindruck wie marmoriert oder gemasert ist. Um den Nabel herum sind die naevi etwas starker pigmentiert. Die Linea alba ist fret davon.

An den I-I~nden und Fingern linden sich weiBliche Hautstellen, felner etwas konfluierte Naevi, besonders auf den Fingerriieken, vor allem auf dem linken 4. Finger. In der Ellbogenbeuge finden sieh Streifen von Naevi in der Ls richtung des Armes.

Aueh am Ob~rschenkel nach der Leistenbeuge zu sitzen Naevi. Am reehten Untersehenkel ziehen borkige Streifen yon der Knieseheibengegend

vorne nach dem FuBgelenk zu. Auf dem l~iicken des rechten FuBes finden sieh dieke, zusammengeflossene

Borken, vor allem ein starker Streifen fiber dem ersten Metacarpus nach dem I~Ial- lux zu, doch aueh auf der 2. und 3. Zehe.

Am linken Untersehenkel sind nur Andeutungen unterhalb der Knieseheibe sowie am ~iuBern FuBrand zu erkennen.

Die Hau tve rgnde rung geh6rt in den Bereich der MiBbildungen,

der Naevi . Am auffal lendsten ist ihre Ver te i lung auf dem Riicken

wobei man zungchst an Zusammenhang mi t der segmentalen Anlage

und Nervenver t e i lung denken kSmxte, aber doch weicht die ganze

Lagerung der bogenar t igen Streifen zu sehr von den spinalei~ Seg-

men t reg ionen ab. I m wesent l ichen ist nur die Oberhaut betroffen,

und zwar hauptsgchl ich in F o r m einer umschr iebenen Hyperkera tose

und sekund~ren Vergnderung. Das P igment spielt nur eirte unter- geordnete Rolle, das mikroskopische Bild l~iBt nur ganz wenig d~von

erkennen.

Hautver~nderungen bei tuber(iser Sklerose. 473

Die histologisehen Pr~parate der exstirpierten Naevi mit van Gieson- oder Hi~matoxylinf~rbung zeigen als hervorsteehendste Ver~nderungen eine Wucherung der Staehelzellenschieht (Aeanthosis), ferner eine be- tr~ehtliehe Hyperkeratinose und schlieglieh follikul~re Cystenbildung. Sekundi~r hervorzuheben ist groBe Feuehtigkeit der Stachelzellen und infolgedessen spongi6se Verflfissigung des Protoplasmas der Staehel- zellen. Der Flfissigkeitsstrom dringt naeh der Hornsehicht und be- wirkt die Bildung von Markr~umen und -h6hlen. Augerdem linden sich geringe periadventitielle Wueherungen lymphoeyt~ren Typs. Es handelt sieh also um eine i~uSerst massenhafte, gruppenweise Ent- wieklung yon Naevus keratinosus bei Epilepsie auf tuber6s sklerotiseher Grundlage.