Hepatologie Aktuell 2018 Hepatische Enzephalopathie Was ... · Holstege A., Landshut 57. Bayerischer Internisten-Kongress, LMU-München, 21. Oktober 2018 Hepatologie Aktuell 2018:

Holstege A., Landshut 57. Bayerischer Internisten-Kongress, LMU-München, 21. Oktober 2018

Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig?

Aktuell

57. Bayerischer Internisten-Kongress München

Hepatologie Aktuell 2018

Hepatische Enzephalopathie

Was ist neu – was ist wichtig?

Axel Holstege, Landshut

Aktualisierung der S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie,

Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) zu Komplikationen der Leberzirrhose

AWMF-Nr.: 021-017



Klinische Stadieneinteilung der HE (mentaler Status; West Haven Kriterien)

Empfehlung 6.1

Patienten mit einer Leberzirrhose sollen bei

Erstdiagnose sowie im Verlauf auf Symptome

einer manifesten HE klinisch beurteilt werden.

Empfehlung 6.5

Eine manifeste HE soll klinisch anhand der

West-Haven-Kriterien diagnostiziert und

klassifiziert werden.



Klinische Stadieneinteilung der HE (mentaler Status; West Haven Kriterien)

Einteilung Klinische Zeichen

Grad 1

Leichte mentale Verlangsamung, Euphorie oder Angst,

Verkürzte Aufmerksamkeitsspanne, gestörte

Rechenfähigkeit, Lethargie oder Apathie

Grad 2

zeitliche Desorientierung

erkennbare Persönlichkeitsstörung

unangepasstes Verhalten

Grad 3

Somnolenz bis Stupor

Reaktion auf Stimuli, Verwirrung und deutliche

Desorientiertheit, bizarres Verhalten

Grad 4 Koma

Keine Reaktion auf Ansprache oder Schmerzreize



Diagnostik der mHE

Empfehlung 6.6

Zur Diagnostik einer cHE sollten neurophysiologische

oder psychometrische Tests durchgeführt werden.

Empfehlung 6.7

Für die Beurteilung der mHE sollten bevorzugt die

kritische Flimmerfrequenzanalyse (CFF) und/oder der

vollständig durchgeführte Psychometric Hepatic

Encephalopathy Score (PHES) eingesetzt werden.



Flimmerfrequenz-Analysator

Kircheis et al. Hepatology (2002);35:357-66.

Psychometrischer HE Score

NCT A, NCT B, Zahlensymboltest (DST); Liniennachfahr Test (LTT);

Serial dotting test (SDT)



Aktuell

Tiernamen-Test: ein Hilfsmittel zur Diagnostik

der cHE

Kontrollen Patienten mit Zirrhose

(n = 327)

Gesunde

Probanden

(n = 208)

IBD

(n = 40)

Ohne

mHE

(n = 169)

alle mit mHE

und Grad 1

HE

(n = 126)

mHE

(n = 76)

Grad 1

HE

(n = 50)

HE ≥

Grad 2

(n = 32)

S‐ANT1 23 ± 0.5 25 ± 1.0 16 ± 0.7 12 ± 0.4 13 ± 0.5 11 ± 0.6 4 ± 0.9

Campagna et al. Hepatology 2017; 66: 198-208



Aktuell

Diagnostik der klinischen HE Episode

Empfehlung 6.8:

Eine Bestimmung des Plasma-Ammoniaks sollte nicht

routinemäßig erfolgen.

Good Clinical Practice!



Ammoniak und HE Schweregrad

Ong JP et al.

Am J Med. 2003;114:188-193.

N = 121 Patienten; Schweregradeinteilung nach den West-Haven Kriterien



Aktuell

Hepatische Enzephalopathie: Einteilungen

Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by EASL and AASLD. J Hepatol 2014; 61: 642-59.

Typ Schweregrad Verlauf Ursache

A MHE „covert HE“

subklinische HE

WH < 1

episodisch 1 Episode in 6 Mo spontan 1

B

2

„overt HE“

klinische HE

WH > 1

rekurrierend > 1 Episode in 6 Monaten

mit Auslöser (spezifizieren)

3

C 4 persistierend



Leberzirrhose

Klinische Zeichen einer HE (West

Haven Kriterien Grad 1-4) Keine klinischen Zeichen einer HE

mHE?

Therapie

Eingeschränkte Lebensqualität? Berufliche Risiken?

Einschränkung bei Verrichtungen des täglichen Alltags?

Stürze? Verkehrsunfälle?

Nein

Keine weitere

HE-Diagnostik

Ja

Validierter diagnostischer

Test (PHES, CFF)

Pathologisch

(=mHE)

Normal

(Ausschluss mHE)

Differentialdiagnosen

ausgeschlossen?

Nein Ja

Weitere bildgebende

Diagnostik

HE Diagnostik



Aktuell

LL-Empfehlungen zu Medikamenten

bei akuter HE Episode Medikament Empfehlung zum Einsatz

Kommentar

Lactulose p.o. Therapie der ersten Wahl! Metaanalyse mit signifikanter

Wirkung auf HE-Schweregrad,

Komplikationen und Überleben

Lactulose -

Einlauf

Zusätzlich zu Lactulose

p.o. oder falls orale Gabe

nicht möglich

Rifaximin Nur bei Unverträglichkeit

von Lactulose

nicht besser als Lactulose

keine Zulassung für akute HE!

Lactulose +

Rifaximin

Kombination nicht besser

als Lactulose allein

Nur eine von 4 Studien mit

besserem Ergebnis für die

Kombination



Aktuell

LL-Empfehlungen zu Medikamenten

bei akuter HE Episode

Therapie der ersten

Wahl

Empfehlung zum Einsatz Kommentar

Verzweigtkettige

AS-Lösungen i.v.

Pat., die auf Lactulose allein

nicht ausreichend ansprechen

Wirkung durch eine

Metaanalyse belegt

Flumazenil Bei Patienten, die zuvor ein

Benzodiazepin erhalten haben

Eher diagnostisch als

therapeutisch

Probiotika Sollten nicht verabreicht werden Keine ausreichend gute

Datenlage (Résumé einer

Metaanalyse)

LOLA i.v. Nur bei Nichtansprechen auf

Lactulose allein

Orale Gabe aufgrund der

Studienlage nicht wirksam


Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig? Holstege (2017) Up2Date: eingereicht

akute HE Episode (oHE)

1. Wahl: Lactulose p.o. und/oder rektal

Rifaximin1

BCAA i.v. L-Ornithin-L-Aspartat

i.v. (nicht oral)

Keine Proteinrestriktion! ausreichende Ernährung

auslösende Ursache?

nein ja

spezifische

Therapie des

HE Auslösers

unwirksam nach

Dosiserhöhung +/-

rektaler Gabe? Lactulose unverträglich?

+

+

ja

Suche nach

spontanen

Shunts

[Holstege (2017).

Gastroenterologie up2date 13: 1–18]

oHE

Therapie

HE Auslöser

Infektionen

GI-Blutung

Elektrolytentgleisung

Medikamente

Exsikkose

Obstipation

Operation/Trauma

Azidose

Eiweißexzess



oHE Episode

Rifaximin Pflanzliche Eiweiße

erfolgreiche Therapie?

nein

Rezidiv unter

Lactulose?

Lactulose

unverträglich?

+ Beendigung der Sekundärprophylaxe

Beginn mit der

Sekundärprophylaxe: 1. Wahl: Lactulose

ausreichend Kalorien, Eiweiß und abendlicher Imbiss

Suche nach

spontanen

Shunts

ja

ja ja:

Besserung von Leberfunktion /

Ernährungszustand?

ja

Sekundärprophylaxe nach oHE ?



Aktuell

Leitlinie HE: Ernährung bei HE

• Empfehlung 7.4: Die tägliche Eiweißzufuhr sollte bei 1.2-1.5 g / kg

Körpergewicht (Idealgewicht) täglich liegen.

• Empfehlung 7.5: Eine regelhafte Proteinrestriktion soll nicht durchgeführt

werden.

• Empfehlung 7.6: Die Nahrungsaufnahme sollte in häufigeren kleinen

Mahlzeiten mit einem abendlichen zusätzlichen Imbiss vor dem

Schlafengehen erfolgen. Nüchternphasen über 4-6 Stunden sollten vermieden

werden.

• Empfehlung 7.7: Bei Intoleranz von tierischen Eiweißen sollte auf Milchpro-

dukte, pflanzliche Eiweiße oder selten auf eine Nahrungsergänzung mit

verzweigtkettigen Aminosäuren-Präparaten umgestellt werden.

• Empfehlung 7.8: Die vorübergehende Gabe von Multivitamin- oder

Zinkpräparaten kann bei HE aufgrund einer Leberzirrhose erfolgen.



Aktuell

Zusammenfassung

• Bei Zirrhose HE-Episoden und ggfs. Auslöser suchen

• mHE nur suchen, wenn Lebensqual. /Risikofaktoren vorliegen

• Verzicht auf NH3 Bestimmung im Blut

• Akuttherapie der HE, Primär- und Rezidivprophylaxe stets

zuerst mit Lactulose allein! Rifaximin nie zu Beginn!

• LOLA in oraler Form nicht wirksam (Studienlage!)

• Bei therapierefraktärer HE große spontane portosystemische

Shunts suchen

• Keine Eiweißrestriktion! Ernährungsempfehlungen!

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