SHORTCUT KLINISCHE CHEMIE

Herz- & Fettstoffwechsel, Liquordiagnostik, akute & chronische Entzündungen,Hämatologie, Leber & Pankreas, Endokrinologie, Hämostase, Niere & abl. Harnwege

ausgerichtet an denLernzielen der klinischen Chemie für das

1. klinische Jahr der medizinischen Fakultät der Philipps-Universität Marburg

V_1.0 2017

HERZ- & FETTSTOFFWECHSEL

FETTSTOFFWECHSEL

Plasma-Lipide TriglycerideCholesterinesterCholesterinPhospholipidefreie Fettsäuren

Lipoproteine Die Plasmafette sind wie Fette im Allgemeinen wasserunlöslich und benötigen zumTransport bestimmte Carrier-Proteine. Die freien Fettsäuren werden von Albumin gebunden.Alle anderen Fette werden von sog. Lipoproteinen gebunden. Diese besitzen an Ihrer Oberfläche proteinhaltige Apolipoproteine (Apo), welche alsCofaktoren lipolytischer Enzyme sowie Bindungsliganden der Zellen dienen. Sie besitzenauch beim Transport von fettlöslichen Vitaminen (A,D,E,K) eine Schlüsselfunktion.

exogener Fettstoffwechsel Triglyceride werden in Magen und Darm erst gespalten, dann mit Gallensäuren, Phospholipiden, Cholesterin, Phytosterolen und anderen Lipidbestandteilen zu gemischten Mizellen emulgiert. Triglyceride und Cholesterin werden dann getrennt vonder Darmschleimhaut aufgenommen und dann in den Enterozyten zu Chylomikronenzusammengebaut.

Lipoproteinlipase (LPL) Synthese in parenchymatösen Zellen Bindung an Heparansulfat der EndothelzellenAktivität in Anwesenheit von Apo-C IISubstrat: Triglyceride in Chylomikronen

Triglyceride in VLDL

Aktivierung: InsulinHeparin

Inaktivierung: Ethanol (Alkohol)

Chylomikronen Apolipoproteine B48 vermittelt Lipidlöslichkeit, bindet nicht an LDL-RApo-C II bindet an Lipoproteinlipase (LPL) – Lyse v. Trigl.Apo-E für die Aufnahme in der Leber als Remnants

Endprodukt des Chylomikronen-SW sind die Chylomikronen-Remnants.Membranüberschuss dient der Generierung von HDL.

Endogener Fettstoffwechsel Leber generiert VLDL 60% Triglyceride / 20 % CholesterinHepytozyten: Triglyceridtransferprotein (MTP)Transport der Triglyceride ins ER. Aufbau zu VLDL mit Apo-100, Abgabe ins System.

Apo-100 / Apo-E LDL-Rezeptor-LigandenLipoproteinlipase (LPL) hydrolysiert => IDL

Membranüberschuss wird auf HDL übertragen.

Abbau in Leber oder durch hepatische Lipasezu LDL.

LDL sehr hoher Cholesterinanteil, wenig TriglycerideNur Apo-100. Transportieren 80% des gesamten Cholesterins.70% werden ü. LDL-Rezeptor abgebaut (Leber)Leber: Umbau zu Gallensäuren o. Ausscheidungextrahepatisch: Steroidprod. / Zellmembran

LDL können durch einige Modifikationen auchdurch sogenannte Scavenger-Zellen abgebautwerden. Die kann u.U. Zur Akkumulation von ox. LDL-Molekülen in Makrophagen führen,welche als Schaumzellen für die Entstehung derAtherosklerose mitverantwortlich sind.

Fettstoffwechselstörungen

Messparameter der klinischen Chemie für Fettstoffwechselstörungen

Cholesterin / TriglycerideLDL / HDL / LPLipoprotein (Ultrazentrifugation / Elektrophorese)ApolipoproteineLPL / LCAT / CETPMolekulargenetik (Apo-E, Apo-B)

Routinediagnostik Cholesterin nimmt zwischen dem 20. und 65. LJ zubei Männern von 180 mg/dl auf etwa 250 mg/dlbei Frauen von 180 mg/dl auf etwa 230 mg/dlGrund ist die Abnahme der LDL-Rezeptor-AktivitätTages- und Nahrungsabhängige Schwankungen unter 3-6%

LDL-Chol. Atheroskleroserisikofaktor & Verlaufskontrolle bei LipidsenkernGrenzwerte je nach Risikoprofil

HDL-Chol. KHK-Risiko. Wenn niedrig, dann KHK-RF. Variabilität in einem Monat um 7%, bei Rauchern höher !

Triglyceride Tages- und Nahrungsabhängige Schwankungen von bis zu 40 %Definition von Hypertriglycerinämien dadurch problematisch>200 mg/dl Abkälrung ob pathologisch – Familie / Vorwerte ?>400 mg/dl hochpathologisch <1000 mg/dl akute Pankreatitisgefahr – alarmierend hoch !

Lipoprotein mit erhöhtem LDL zusammen als cardiovasculärer RF

Lipoproteinelektrophorese

cardiovasculäres Risikoprofil

Gesamtcholesterin <200 mg/dl Cholinesterase spaltet in Cholesterin & FettsäurenCholesterinoxidase > Oxidation > H2O2Peroxidase > Oxidation > Redoxindikator

HDL-Cholesterin >35 mg/dl (m) Fällung der VLDL und LDL (Apo-B), im Überstand HDL-Bestimmung >45 mg/dl (w) CAVE: Bei TG > 400 mg/dl falsche Werte durch Überanreicherung

LDL-Cholesterin <130 mg/dl enzymatische Messung direkt oder nach Fällung oder über Friedewald-Formel (LDL = Gesamtcholesterin – (TG/5) – HDL)CAVE: nur wenn TG <400 mg/dl

LDL/HDL-Quotient <4

Lp (a) <20-30 mg/dl

Homocystein <12 µmol/l

Fibrinogen 150-350 mg/dl

Apo-A I HDL / Chylomikronenaktiviert LCAT (Lecithin-Cholesterol-Acyltransferase)erhöht = Atherosklerose-Schutzfunktion

Apo-B 100 VLDL, IDL, LDL Ligand für LDL-Rezeptor hohe Mutationsfrequenz, 2-5% der Pat. mit familiärer Hypercholesterinämieerhöht: höheres Atheroskleroserisiko

Apo-E Chylomikronen-Remnants, VLDL, IDL, HDL hepatische Aufnahme der Remnants

Lp (a) Apo-a und Apo-B 100 bindet an Plasminogen-Bindungsstellen und verhindert Thrombolyse Atheroskleroserisikofaktor (= Plaque-Bildung)

HERZSTOFFWECHSEL

cardiale Diagnostik chronisch-ischämische Herzkrankheitakuter Myocardinfarkt Herzisuffizienz

Labordiagnostik des akuten Coronarsyndroms (ACS)

Marker Kinetik Vorteile und Nachteile

Troponin Anstieg 3-8 Std. Vorteile: Goldstandart der HI-DiagnostikMaximum 12-96 Std. hohe Spezifität und SensitivitätAbfall 4.-14. Tag NW nichttransmuraler Infarkte / NSTEMIs

guter Prognosefaktor

Nachteile: kurze Verlaufskontrollen aufgrundder langen HWZ nicht sinnvoll

CK-Mb Anstieg 4-10 Std. Vorteile: Aufgrund der kürzeren HWZ zum Maximum 12-24 Std. Verlauf und als Behandlungserfolgskontrolle gutAbfall 2.-3. Tag

Nachteile: geringere Myocardspezifität als Trop.

Myoglobin Anstieg 2-4 Std. Vorteil: sehr hohe Sensitivität. Maximum 5-7 Std. sehr kurze HWZ, daher gut zur Verlauf- und Abfall 1. Tag Behandlungserfolgskontrolle geeignet.

Nachteile: sehr geringe Spezifität

Troponin myofibrilläre Proteine der quergestreiften Herz- und Skelettmuskulatur, welche einenregulatorischen Komplex bilden (s.o.)Calciumabhängige Interaktion zwischen Aktin- & Myosinfilamenten = Muskelkontraktion92-97% Myofibrillenassoziiert vorliegend / 3-8% frei im Zytoplasma vorliegendSchlechter Verlaufsparameter. Auswascheffekt: Nach gelungener stattgehabter Reperfusion des betroffenen Myocardskann die Troponinkonzentration ca. 90 Min post interventionem auf das 7-fache ansteigen. Grund dafür ist das „auswaschen“ der infarzierten Zellen mitsamt des Trop's.

Die Infarktgröße korreliert etwa 3-5 Tage nach stattgehabtem Infarkt mit den Troponin-Werten, da zu diesem Zeitpunkt ausschließlich Strukturgebundenes Troponin vorliegt.

CAVE: Durch die aktuellen Testverfahren, sind Troponinwerte knapp oberhalb desCut-off-Wertes (für das gesunde Kollektiv) kritisch zu interpretieren, da durch einesinkende Spezifität auch andere Krankheiten wie Myocarditis, Herzinsuffizienz, Lungenembolie, hypertensive Krise und Thythmusstörungen erfasst werden können.

Troponin T = herzspezifische IsoformTroponin I = herzspezifische Isoform

Troponin C = keine herzspezifsche Isoform

Kreatinkinase CK / CK-MBÜberträgt intrazellulär Phosphatgruppen von Kreatinphosphat auf ADP = RegenerationMonomere M (Muscle) & B (Brain), daraus Isoformen CK-MM Skelettmuskel

CK-MB MyocardCK-BB Gehirn

bei einem Myocardifarkt zählt der relative Anteil des CK-MB an der Gesamt-CKNach etwa 4-10 Std. steigt dieser auf 6% / Gesamt-CK, ein Maximum liegt bei 12-24 Std.

Indikation zur CKMB-Messung NW von HerzmuskelschädigungHI-VerlaufskontrolleReperfusionskontrolle post interventionemAbgrenzung zw. Herz- und Skelettmuskelschädigung

CAVE: Folgende Befunde stören die CK-MB Diagnostik bezüglich des akuten HI's

nekrotisierende Pankreatitis, akute Lebernekrose, Mesenterialinfarkt, hämatologische Erkrankungen, starke Hämolysen, hohes Alter (Beeinflussung d. Makroenzyme)

Creatinkinase steigt immer dann, wenn Muskeln geschädigt sind !=Quetschung, Sport, Rhabdomyolyse, M. Duchenne...

Myoglobin zytoplasmatisches, sauerstoffbindendes Hämoprotein, welches in quergestreifter Herz-und Skelettmuskulatur vorkommtAufgrund seiner geringen Größe, wird es bei Schädigungen schnell freigesetzt.

Bei schneller, massiver Freisetzung wie schwerem HI o. Eher Rhabdomyolyse kann es zueiner prärenalen Myoglobulinurie führen und daraus eine Crush-Niere resultieren.

Nach 2-4 Std. bereits als sensitiver Frühmarker des Myocardinfarktes valide.

CAVE: Geringe Spezifität. Keine suffiziente Unterscheidung zw. Herz- / Skelettmuskulatur

Guter Verlaufs- & Therapieparameter (HWZ 10-20 min).

Herzinsuffizienz

Frank-Starling-Mechanismus Kraft-Wandspannungs-BeziehungErhöhung der Vorlast >> Erhöhung des Schlagvolumens

Remodelling neuro-humorale Anpassungsprozesse der Cardiomyozyt.

Sympatho-adrenerges System Höhere körperliche Belastung >> HF-Steigerung &Kontraktilitätssteigerung !! ANFANGS !!Dieses System desinsibilisiert jedoch schnell, worausdas Gegenteil – eine Kontraktilitätsabnahme – resultiert

RAAS Renale Minderperfusion >> RAAS-Aktivierung >>Angiotensin II >> Vasokonstriktion mit Zunahme desperipheren Wiederstandes (Nachlasterhöhung).

Natrium- & Flüssigkeitsretetntion in der Niere durch Aldosteron (Vorlasterhöhung).

ADH Aquaporinvermittelte Wasserretention der Niere + Durst(Vor- und Nachlasterhöhung)

NA / AT II / ADH / Endothelin1 Stimulieren Fibroblastenproliferation >>Myocardhypertrophie & Myocardfibrose

Diagnostik der Herzinsuffizienz

B-Typ natriuretisches Peptid (BNP) / N-terminales Fragment (NT-pro-BNP)

Natriuretische Peptide ANP atrial natriuretic peptide (A-Type)BNP brain natriuretic peptide (B-Type)CNP C-Type natriuretic peptideDNP D-Type natriuretic peptide

Urodilatin

BNP wird bei einer Zunahme der Wanddehnung und Wandspannung des Myocardssynthetisiert und ins Blut sezerniert.

Prä-proBNP (Cardiomyozyten) > proBNP & Signalpeptid > BNP (durch Corin gespalten)& N-terminales Fragment (NT-proBNP)

BNP Abbau über C-Rezeptoren: Leber, Lunge, HWZ 20minNiere, Nebenniere, Gefäßendothel

NT-proBNP Ausscheidung über Niere HWZ 60-120min

BNP wirkt den langfristigen Effekten der Herzinsuffizienz entgegen. Es antagonisiert die neuroendokrine Aktivierung bei Herzinsuffizienz, außerdem steigert es die GFR und senkt die Na- / Wasserretention u. sorgt für eine Vasodilatation

Anstieg des proBNPs im AlterÖstrogen-Stimulation: Frauen haben idR. höhere Werte als Männer

ALLERGIEN / AKUTE & CHRONISCHE ENTZÜNDUNGEN

AKUTE ENTZÜNDUNG

Eine Entzündung ist die immunologische Antwort auf eine bestehende Zellschädigung und zumeist ein lokales Ereignis, welches sich jedoch auch systemisch manifestieren kann. Ob und wann es systemische Wirkung hat, hängt entscheidendvon der Schwere und dem Ausmaß der Gewebsschädigung ab.

Entzündungen laufen in der Regel immer nach dem selben, universellen Konzept ab. Hierbei spielen die zellulären und molekularen Komponenten des angeborenen Immunsystems eine tragende Rolle. Es reagiert erreger- und ursachenunabhängig immer in der gleichen Weise auf eine Schädigung mit dem Ziel diese einzudämmen, aufzuräumen und zu regenerieren. Neutrophile Granulozyten und Monozyten spielen bei der angeborenen Immunantwort eine wichtige Rolle.

Am Gefäßendothel befindliche Adhäsionsmoleküle gewähren den Übertritt von neutrophile Granulozyten und Monozyten aus dem systemischen Kreislauf. Diese Adhäsionsmoleküle, wie zum Beispiel Interleukin 8 (IL-8) werden von lokalen Granulozyten, Monozyten, Fibroblasten, Keratinozyten und Endothelzellen produziert. Zielzelle sind hauptsächlich neutrophile Granulozyten.

Die oben genannten Zellen und v.A. T-Zellen stoßen ebenfalls Interleukin 6 (IL-6) aus, welches vor Allem auf B-Zellen wirkt und außerdem die Akute-Phase-Reaktion in der Leber einleitet.

Die eingewanderten Monozyten differenzieren durch Aktivierung zu Makrophagen und produzieren Entzündungsmediatoren wie Histamin, welches für eine lokale Hyperämie und Permeabilitätssteigerung sorgt und so zu Rötung (Rubor), Schwellung (Tumor) und Erwärmung (Calor) führt. Die höhere Permeabilität sorgt für das Einschwemmenweiterer durch Cytokine angezogener Immunzellen.

Durch die lokale Entzündung werden auch systemische Komponenten aktiviert, welche die lokale und anschließende systemische Komponente beeinflussen. Zu Ihnen zählen Prostaglandine (PG) und Leukotriene (LT) sowie Interleukine undTumor-Nekrose-Faktor (TNF-a). Letztere finden in der serologischen Diagnistik jedoch keine wesentliche Anwendung, was der kurzen Halbwertszeit geschuldet ist.

Ob und wie stark eine systemische Immunantwort erfolgt, hängt vom Ausmaß der lokalen Entzündung, insbesondere aber der hier erfolgten Produktion von Entzündungsmediatoren. Ihre Zahl entscheidet das Ausmaß der systemischen Antwort. An der systemischen Reaktion beteiligt sind v.A. ZNS, Leber und Knochenmark.

ZNS Im vorderen Hypothalamus liegt das Zentrum der Thermoregulation. TNF-a und IL-1beeinflussen die Entstehung von Fieber maßgeblich. Entzündungsreaktionen findenbei 38-40°C unter idealen Rahmenbedingungen statt.

Leber (Hepatozyten) Erhöhung und Verminderung bestimmter Serumproteine welche auch als Akute-Phase- Proteine bezeichnet werden. Bei der Immunreaktion und Gerinnung gesteigert produzierte Proteine werden als positive Akute-Phase-Proteine bezeichnet, durch die Reaktion vermindert produzierte als negative Aktute-Phase-Proteine.

Komplementfaktoren Beeinflusst Granulozyten- und Monozytenfunktion und nimmt Einfluss auf die Gerinnung.Reguliert hierdurch die lokale Durchblutung und Permeabilität.

Plasmatische Gerinnungsf. Bei Entzündungen kommt es lokal zur transienten Aktivierung der plasmatischen Gerinnung. Ursache hierfür ist meist eine lokale Gewebsschädigung und kapilläre Schäden, welche durch die Invasion der Erreger erfolgen.

Metallbindende Proteine Metallionen sind Cofaktoren der Zellaktivierung und deren Funktion und werden an Orten mit erhöhter Stoffwechselaktivität vermehrt zur Verfügung gestellt. Hierzu werdenCarrierproteine benötigt: Haptoglobin, Ceruloplasmin, Hämopexin, Transferrin.

Proteinaseinhibitoren Actio = Reactio ! Jedes System wird reguliert und gegenreguliert. So erfolgt auch bei aktivierter Gerinnung und Immunantwort eine Inhibierung ebendieser. So werden durch die Leber ebenfalls entsprechende Inhibitoren produziert.

Inhibitoren des Komplementsystems: C1-Esterase-InhibitorenInhibitoren der plasm. Gerinnung: Antithrombin III, Protein C, Protein SFibrinolysefaktoren & Proteinaseinhibitoren: a1-Antitrypsin, a1-Antichymotrypsin

C-reaktives-Protein Das CRP fördert die Agglutination und Präzipitation von Bakterien, Pilzen und anderen Zellen durch Bindung an galaktosehaltige Polysaccharide. Weiterhin fördert es die Komplementaktivierung und die Thrombozytenaggregation.Normalerweise liegt der CRP-Wert unterhalb der Nachweisgrenze, steigt aber innerhalbder ersten 1-2 Tage nach Entzündung massiv an. Der Anstieg lässt Vermutungen über die schwere der Entzündung und die Erregerentität zu.

geringe CRP-Erhöhung viralhohe CRP-Erhöhung bakteriell

Plasmaproteine Plasmaproteine können durch ihre unterschiedlichen Ladungseigenschaften elektro-phoretisch aufgetrennt werden. Dies lässt eine Diagnostik des Entzündungsprozesses,insbesondere die Unterscheidung von akuten und chronischen Prozessen zu.

Knochenmark Das Knochenmark reagiert auf eine Entzündung mit einer höheren Produktion von neutrophilen Granulozyten. Stromazellen des Knochenmarks produzieren

Kolonie-stimulierende Faktoren (CSF)Granulozyten-CSF (G-CSF)Granulozyten/Makrophagen-CSF (GM-CSF)

Monozyten/Makrophagen Elemination eingewanderter Erreger durch Produktion von zytotoxischen Metaboliten(H2O2), kationischen Proteinen und Enzymen (Lysozym, saure Hydrolasen). Lokale Entzündungsreaktion (s.o.) und Produktion von IL-6, TNF-a, IL-1, Antigenpräsentation. Durch den Abbau und die Elemination der Erreger werden zwangsläufig auch körpereigene Zellen zerstört. Die Makrophagen räumen die Nekrosedurch Elastasen, Kollagenasen und Hyalonidasen auf und dämmen den Bereich ein.

neutrophile Granulozyten spielen eine zentrale Rolle bei der bakteriellen Infektabwehr. Die meisten neutrophilenGranulozyten des Organismus befinden sich am Gefäßendothel (vascular rolling) und entgehen so der Diagnostik. Die neutrophilen Granulozyten haben eine besonders kurzeHWZ von 2 Tagen, so ist die Homöostase ebendieser durch das Knochenmark mit einerhohen Produktionsleistung verbunden.

Neutrophile lassen sich v.A. In Lunge, Leber und Milz finden. In den Gefäßen sind die Neutrophilen an das Endothel gebunden. Die frei im Blut zirkulierenden Neutrophilenliegen bei etwa 5000 / µl Blut.

natürliche Killerzellen (NK) spielen vor allem bei viralen Infekten eine Rolle. Virale Infekte lösen eine Lymphozytoseaus, welche CD8+-T-Zellen und NK-Zellen produziert. Es gibt allerdings auch viraleEntzündungen, welche nicht mit einer Lymphozytose einhergehen sondern ebenfallseiner Granulozytose.

Eosinophile Granulozyten spielen bei parasitären Infekten und Allergien eine tragende Rolle. Deren Funktion und Überleben ist eng gekoppelt an T-Helferzellen (TH2 – produzieren IL-4, IL-5, IL-13),welche wiederum IgE produzieren. Ein Anstieg der Eosinophilen geht als einher miteiner Erhöhung von IgE.

Differentialblutbild

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

Septischer Schock mit Multiorganversagen

Diagnostik unreife Granulozyten Zukunftsmusikunreife myeloide Zellen Zukunftsmusik

Prokalzitonin physiologische Rolle weitgehend ungeklärt.rascher Anstieg bei akuter Infektion, HWZ 24hDiagnose von EntzündungenVerlaufskontrolle bei Antibiotikatherapie

<0,5 g/l Sepsis unwahrscheinlich>2 g/l Sepsis sehr wahrscheinlich

Interleukin 6 (IL-6) Deutlicher IL-6 Anstieg vor Organversagen zu beobachten.Ausgangswert erheben > späteren Verlauf evaluierenIL-6 Anstieg im Verlauf ist mit schlechter Prognoseverbunden

ALLERGISCHE ERKRANKUNGEN

Gesamt IgE Mittelpunkt der Allergiediagnostik (=IgE-AK). Jedoch ist das Gesamt-IgE auch bei anderen Ursachen erhöht: einige parasitäre und Virusinfektionen

AutoimmunerkrankungenAIDS-Spätstadium (TH1-Eliminierung > TH2-Überschuss)RaucherVerbrennungen

Allergenspezifisches IgE belegt lediglich eine allergische Sensibilisierung = TH2-Helferzellen haben spezifischesIgE produziert. Die kausale Bedeutung für den Patienten (Allergie) erfolgt über die spezifische Provokation nicht den alleinigen IgE-Nachweis.

Aufgrund von Verwandtschaften verschiedener Allergene, kann es bei Patienten zuKreuzallergien kommen.

Es lassen sich grob drei Allergengruppen unterscheiden: Inhalations-, Nahrungsmittelund sonstige Antigene.

Allergenspezifisches IgG sind AK, die bei idR. Allen Menschen auf exogene Nahrungsbestandteile bestehen. bei Allergien idR. diagnostisch unbedeutend.Lediglich bei der allergischen Alveolitis spielen IgG-AK eine diagnostische Rolleorganische Stäube und Partikel sind Antigen u. verursachen IgG-ImmunkomplexbildungTestverfahren sind nicht standardisiert, somit ist also viel Untersuchererfahrung hilfreich.

Allergie- & Entzündungs- Im Rahmen der Mastzelldegranulation kommt es zur Freisetzung vieler Entzündungs-mediatoren mediatoren wie Histamin oder Tryptase.

Der Nachweis von Tryptase in Blut oder Urin gibt als Hinweis auf eine stattfindende Tryptase höhergradige Mastzelldegranulation. Tryptase lässt sich in der Regel finden bei

Patienten mit: Anaphylaxiechronischer UrtikariaMastozytosePsoriasis(Erkrankungen/Symptome mit Juckreiz wie z.B. Dialyse)

Die Tryptasemessung wurde heutzutage idR. Von der Histamin(metaboliten)-messungabgelöst.

Eosinophiles kationisches Wird von eosinophile Granulozyten gebildet. Begrenzte Aussagekraft für die Diagnostik.Protein (ECP) Als Verlaufsparameter einer Hyposensibilisierung geeignet.

Basophilen-Aktivierungstest Routinediagnostik bei Allergien. Durchflusszytometrische Bestimmung von CD63 als(BAT) Marker für die Basophilenaktivierung (Medikamente, Gifte...).

Atopie genetische Disposition für die Entwicklung einer allergischen Erkrankung. Je häufiger allergische Erkrankungen bei anderen Familienmitgliedern auftauchen, detogrößer ist das individuelle Risiko auch welche zu entwickeln.

Atopische Dermatitis auch als Neurodermitis bezeichnet. Extremer Juckreiz und Entzündung der Epidermis anKniekehlen, Ellenbeugen, Streckseiten, Hals- und Dekolletébereich, Gesicht. 80% der Erkrankten weisen eine extreme IgE-Erhöhung auf, 20% nicht. Stress, psychologische Belastungsfaktoren sowie Wärme/Kälte sind Triggerfaktoren. Auch allergische Auslöser können Schübe provozieren, besonders Nahrungsmittel.

Nahrungsmittelallergie Abgrenzung zwischen Allergie und enteralen Enzymdefekten.IgE-Vermittelte Sensibilisierung. Im Kindesalter führend. Hühnereiweiss, Kuhmilchproteinund Erdnüsse sind hier Hauptallergene. Diese haben idR. Eine recht gute Prognose.

Asthma bronchiale Rhinokonjunktivitis (Heuschnupfen) leichte Manifestation des RespirationstraktesAsthma bronchiale schwere Manifestation des Respirationstraktes

Trias: akute Obstruktion der AtemwegeEntzündung der Bronchialwandbronchiale Hyperreagibilität

Allergische und nicht allergische Ursachen können zur Entstehung von Astma bronchialeführen. Inhalationsallergene stehen jedoch im Vordergrund. Weitere begünstigende Faktoren sind Kälteexposition, Tabakrauch, Virusinfekte.

CHRONISCHE ENTZÜNDUNG

Chronische Infekte Vorrangig spielen hier virale Infekte eine Rolle. Beispiele sind die chronischeVirushepatitis, Slow-Virus-Erkrankungen aber auch bakterielle Infekte wie die Borelliose. Das Immunsystem ist nicht in der Lage die Erreger suffizient zu eliminieren, was die langanhaltende Aktivierung des Abwehrsystems zur Folge hat.

Chronische Allergien Konstante und/oder wiederkehrende Exposition mit Allergenen.

Autoimmunerkrankungen organspezifisch: Diabetes mellitus Typ I (Pankreas)Morbus Addison (Nebenniere)autoimmune Schilddrüsenerkrankungen (Schilddrüse)perniziöse Anämie (Magen)Autoimmunhepatitis (Leber)primär biliäre Zirrhose (Leber)

systemisch: Kollagenosen (Knorpel, Knochen, Gefäße, Haut, Muskeln, BG)

Daueraktivierung T/B-Zellen Bei einem dauerhaft aktiven Immunsystem sind die Komponenten der erworbenenImmunabwehr erhöht (B- & T-Lymphozyten).Im Differentialblutbild zeigt sich somit eine Lymphozytose. Eine Serumelektrophoresezeigt die polyklonale Vermehrung von AK, insbesondere IgG (Gammaglobulinämie). Bei einer Infektion sind Akute-Phase-Proteine nachweisbar, diese Fehlen jedoch bei allergisch bedingten Ursachen. Hier sind TH2-Zellen vermehrt nachweisbar, was zu einerEosinophilie führt. Autoimmunprozesse gehen oft mit einer extrem erhöhten BSG einher.

Organspezifische Hinweise Bei einer chronischen Entzündung kommt es zwangsläufig zum Gewebsuntergang imentsprechenden Organ. Diese Destruktion lässt sich serologisch nachweisen. Die Zerstörung wird von wiederaufbauenden Prozessen u. fibrotischen Umbauprozessenbegleitet (Remodeling).

Rheumatoide Arthritis häufigste Autoimmunerkrankung. Diagnse nicht alleinig durch klinische Chemie.CRP, BSG und RA-spezifische Antikörper (Rheumafaktoren). Bei den Reumafaktoren handelt es sich um Auto-IgM-Antikörper.Diese sind auch bei anderen Erkrankungen und älteren gesunden nachweisbar. Rheumafaktoren knapp über dem gesunden cut-off-Wert sind nicht aussagekräftig. Eine deutlich höhere Spezifität zeigen citrullinierte Peptide (ACPA) für die RA-Diagnose.Diese finden sich vorwiegend bei der RA und sind auch schon im Frühstadium messbar.

Systemischer Lupus erythem. Chronisch rezidivierende systemische Autoimmunerkrankung. Allgemeinsymptome und(SLE) krankheitsspezifischer Multiorganbefall sind wegweisend bei der Diagnose.

Die erste Stufe der Labordiagnostik bilden die antinukleären Antikörper (ANA).

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Es gibt Erkrankungen, bei denen der ANA-Titer ebenfalls erhöht sein kann, dazu gehören: Kollagenosen

AutoimmunkrankheitenNeoplasienSarkoidosechronisch-aktive HepatitisLungenfibroseMyastenia gravis(Alter >60 kann mit pos. ANA-Titern korreliert sein)

HÄMATOLOGIE

Hämatopoese

Kleines Blutbild HämoglobinHämatokritErythrozytenzahlThrombozytenzahlLeukozytenzahlErythrozytenindizes MCH

MCVMCHC

Differentialblutbild (großes) kleines Blutbild +Leukozytenpopulationen Granulozyten

EosinophileBasophileMonozytenLymphozyten

mikroskopisches Blutbild ErythrozytenmorphologieThrombozytenmorphologieLeukozytenmorphologie Vorstufen (Leukämiediagnostik)

Erythrozyten zentrale Aufhellung7-8 µm groß (histologischer Referenzwert)

Thrombozyten 1-4 µm großquantitative Abschätzung: 1 THRO pro Gesichtsfeld = 20.000/µl

Neutrophile Granylozyten

Eosinophile Granulozyten

Basophile Granulozyten

Lymphozyten Inaktivierte Lymphozyten Aktive Lymphozyten

Monozyten

Anisozytose Größenvariabilität von Erythrozyten schwere Anämien(Mikro-, Normo-, Makrozyten)

Polychromasie Unterschiedliche Anfärbbarkeit unreife Erythrozyten bläulicher Einschlag = unreif Retikulozytenvermehrung= hoher RNS-Gehalt

Poikilozytose Vorkommen abnormer Erythrozytenformen schwere Anämienmeist Kombiniert mit Anisozytose Störung d. Erythropoese

extramedulläre Blutbildung

Fragmentozyten Bruchstücke von Erythrozyten Herzklappend. mechanische Einwirkung intrakapilläre Fibrinfäden

Halbmond / Sichelform Polymerisation von Hämoglobin S verminderte Sauerstoffspannung Azidose

Target Cells zentrale Anhäufung von Hämoglobin bei ThallassämieMissverhältnis von wenig Hämoglobin auf Eisenmangelanämieviel Zelloberfläche Splenektomie / Lebererkrankungen

basophile Tüpfelung Ausdruck von RNS-Resten (wie Polychromasie) Thallassämiebei frustraner Erythropoese Eisenmangel, Bleiintoxikation

schwere Anämien

Howell-Jolly-Körperchen blau-violett gefärbte Einschlüsse <0,5 µm SplenektomieDNS- / Kernreste, meist randständig funktionelle Asplenie

MCV

erniedrigt: Mikrozytoseerhöht: Makrozytose

MCH

erniedrigt: hypochromerhöht: hyperchrom

Retikulozyten unreife, kernlose Erythrozyten, die noch RNA, Ribosomen und mRNA enthaltenBrilliantkresylblau-Färbung oder Fluoreszenz dient Nachweis

Erythrozytenneubildung erhöht bei: hämolytischen Anämienerniedrigt bei: Eisenmangelanämie

Anämie Verminderung der Hämoglobinkonzentration oder des Hämatokrits

Differenzierung nach MCV und MCH

Anämieform Ursache Krankheit Diagnostik/Abklärung

mikrozytär, hypochrom zu wenig Hämoglobin auf Eisenmangelanämie Ferritin erniedrigtzu viel Oberfläche Thalassämie lösl.Transferritin-R(sTFR) -

Tumorinfektnämie (ACD) lösl.Transferritin-R(sTFR) +/-Bleivergiftung

normozytär, normochrom normaler Hämoglobingehalt akute Blutung RPI* >2normale Größe und Färbung Hämolysezeichen** -

intravasale Hämolyse RPI* >2Hämolysezeichen** +Haptoglobin -

myeloische Erkrankungen RPI* <2Kreatinin normal Knochenmark auffällig

Erythropoetin (EPO) -mangel RPI* <2Kreatinin +Erythropoetin -

makrozytär, hyperchrom erhöhter Hämoglobingehalt Folsäuremangel RPI* <2bei zu wenig Erythrozyten bzw. Folsäure -Oberfläche Vitamin B12 Mangel RPI* <2

Vitamin B12 -Hypothyreose

RPI* Retikulozyten-Produktions-Index

Hämolysezeichen** Bilirubin +LDH +Haptoglobin -

CHRONISCH MYELOISCHE LEUKÄMIE

Diagnostik Leukozytose >50.000 / µl mit pathologischer Linksverschiebung bis hin zumMyeloblasten sowie Eosinophilie und Basophilie

Klinik linksseitige OberbauchschmerzenKnochenschmerzenSplenomegalie

AKUTE MYELOISCHE LEUKÄMIE

Diagnostik Leukozyten können alle Variationen haben, von erniedrigt über normal bis erhöht.Im Blutausstrich leukämische Blasten = Myeloblasten variabler MorphologieAuerstäbchen sind typisch für die AMLAnämie / Thrombozytopenie / Neutropenie

Klinik SchwächeBlutungen Infektanfälligkeit

AKUTE LYMPHATISCHE LEUKÄMIE

Diagnostik Das Blutbild der akuten lymphatischen Leukämie entspricht dem der akuten myeloischen Leukämie, allerdings lassen sich keine Auerstäbchen finden.

Klinik akute Leukämie bei Kindern !!Symptome wie bei AML: Schwäche, Blutungen, Infektanfälligkeitselten Lymphome / Splenomegalie

CHRONISCH LYMPHATISCHE LEUKÄMIE

Diagnostik Leukozytose, jedoch nicht so erhöht wie bei der CML. LymphozytoseGumprecht'sche Kernschatten (durch Ausstrich – CLL-Lymphozyten zerfallen dabei)

Klinik Die CLL veräluft in vielen Fälle asymptomatisch. Typische Symptome sindSchwäche / LeistungsminderungB-Symptomatik (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß)Lymphknotenschwellungmilde Anämie (bei etwa 50%)

Markierung: Gumprecht'sche Kernschatten

LEBER, PANKREAS & GASTROINTESTINALTRAKT

LEBER

Leberstoffwechsel LipidstoffwechselLipoproteinstoffwechselProtein- & AminosäurestoffwechselBiotransformation endogener und exogener Substanzen

Einwirkende Schadensfaktoren

Pathobiochemische Reaktionen

Leberzellnekrose + ALT (Alanin-Aminotransferase) eher leberspezifsch+ GLDH (Glutamat-Dehydrogenase) leberspezifisch+ AST (Aspartat-Aminotransferase) schwach leberspezifisch+ Laktat-Dehydrogenase – Isoenzym 5 (LDH-5) leberspezifisch

Metabolische Insuffizienz- Albumin- Fibrinogen- Gerinnungsfaktoren (I, II, V, VII)+ Ammoniak (mangelhafte Entgiftung im Harnstoffzyklus)

Cholestase HyperbilirubinämieHäm > Biliverdin > Albuminbindung (unkojugiert) > Hepatozyt: Veresterung durch UDP-Glukuronyltransferase mit UDP-Glukoronsäure (=direktes Bilirubin, wasserlöslich)

Ikterus prähepatisch hepatisch posthepatisch

Hämolyse Parenchymschaden CholestaseSerumindirektes Bilirubin ++ + - -direktes Bilirubin - - + +

UrinBilirubin - - + ++Urobilinogen + ++ - -

StuhlFarbe dunkel hell hell

Gallensäuren 2-5 g Gallensäurepool 3-10x /d Recyclierung0,5 g Produktion v. Gallensäuren0,5 g Ausscheidung v. Gallensäuren

Gesamtgallensäurequantifizierung bei der Beurteilung einer Cholestase möglich.Primäre / sekundäre Gallensäuren haben diagnostisch keinen hohen Stellenwert.

Enzyme y-Glutamyltransferase (y-GT) Parameter für Cholestasealkalische Phosphatase (AP) Parameter für Cholestase

PANKREAS

(Pankreas-) Amylase Parameter für die akute Pankreatitis erhöht (Speichelamylase wird geblockt)(Pankreas-) Lipase Parameter für die akute Pankreatitis erhöht bei Pank.itis 5-20 Tage erhöht

Amylase nur 3-5 Tage

ENDOKRINOLOGIE

DIABETES MELLITUS chronische HyperglykämieUrsache: gestörte Insulinproduktion (Typ I)

gestörte Insulinwirkung (Typ II)

Prävalenz 6-8 %, davon 90% Typ I10% Typ II

Typ I – Diabetes mellitus autoimmunologische Zerstörung der Inselzellen Typ Iaideopathische Form (selten in Europa) Typ Ib

Typ II – Diabetes mellitus Pankreasinsuffizienz & periphere Insulinresistenz Typ II

weitere Diabetesformen

MODY Matury Onset Diabetes of the Young

Medikamente Glukocorticoideß-Adrenergika

Infektionen kongenitale RötelninfektionCMV

Endokrinopathien M. CushingPhäochromozytom

Gestationsdiabetes Schwangerschaftsdiabetes

Das metabolische Syndrom

Abdominelle Adipositas Tallienumfang Männer >94cmFrauen >80cm

+ 2 der folgenden Faktoren:

Nüchternplasmaglukose >100 mg/dl

Nüchterntriglyceride >150 mg/dl

HDL-Cholesterin Männer <40 mg/dlFrauen <50 mg/dl

Hypertonie >130/85 mmHg

Diagnostik bei Diabetes mellitus

Screening / Verlaufskontrolle BlutglukoseGlukose im UrinOGTT

Retrospektive Langzeitkontrolle HbA1c

Fructosamine

DD Typ I / Typ II Insulin / C-PeptidInsulin-AKInselzell-AK

Stufendiagnostik

Zusammensetzung des humanen Hämoglobins

90 % HbA0 a2ß2

6-7 % HbA1 a2ß2 > HbA1A, HbA1B, HbA1C (physiol. <6% des Gesamt-Hb)2 % HbA2 a2d2

<1% HbF a2y2

HbA1A-HbA1C = glykiertes, nicht glykosyliertes Hb !!

Der HbA1C-Wert dient als Langzeitkontrollwert, da er sich nach der Lebenszeit der Erythrozyten (ca. 120 Tage) richtet.Akute Veränderungen können über den HbA1C-Wert nicht kontrolliert werden.

Einflussfaktoren HämolysenTransfusionenErhöhte BlutneubildungAnämien

Normwert 4,5 - 6%optimale DM-Einstellung <7 %befriedigende DM-Einstellung 7-8 %unbefriedigende DM-Einstell. 8-12 %dekompensierter DM >12 %

ß-Zellfunktion (DM Typ I als Differntialdiagnose)

C-Peptid wird bei der Sekretion von Insulin abgespalten, daheräquimolare Anteile von Insulin und C-Peptid im Blut nachweisbarElimination Insulin HWZ 4min

C-Peptid HWZ 40min

C-Peptid valider zur Abschätzung der Insellzellfunktion

Komplikationen des Diabetes mellitus

ketoazidotisches Koma (eher Typ I DM)hyperosmolares / hyperglykämisches Koma (eher Typ II DM)

Langzeitschäden Mikroangiopathie (v.A. Auge / ZNS / Niere)Makroangiopathie (v.A. Coronarien / cerebral / peripher)NeuropathieLipidstoffwechselstörungen (Fettleber, Hypertriglyceridämie)

Diagnostik Diabetisches Koma (Typ II DM) Insulinüberschuss bei Resistenzkeine Glukoseaufnahmereflektorische GlukoneogeneseHyperglykämie <600 mg/dlPolyurieGlykosurieHyperosmolares Koma

Diabetisches Koma (Typ I DM) keine/basale InsulinproduktionHyperglykämie <300 mg/dlvermehrte Lipolysevermehrte KetogeneseAnstieg v. freie Fettsäuren und Ketonkörpernmetabolische Azidose, pH<7,35ketoazidotisches Koma

SCHILDDRÜSE

Schilddrüsenstoffwechsel

Hormonsekretion der Schilddrüse

Schilddrüsenhormone sind idR. An Plasmaproteine gebunden.

T3 T4

Thyroxinbindendes 78 % 40 %Globulin (TBG)

Transthyretin 18 % 27 %

Albumin 4 % 33 %

freies Hormon fT3 = 0,02-0,05 % fT4 = 0,1-0,3 %

Autoimmundiagnostik bei Schilddrüsenerkrankungen

Autoantigene Autoantikörper M.Hashimoto M. Basedowbeginnend

Thyreoglobulin (TG) Anti-TG 60-70 % –

Thyroideo-Peroxidase- Anti-TPO (auch MAK) 90-95 % 10-40 %Mikrosom.-AG (TPO)

TSH-Rezeptor TSH-Rezeptor-AK(TRAK)<10 % 80-90 %

Schilddrüsendiagnostik

HÄMOSTASE

Die wichtigste Funktion des Gerinnungssystems ist die Wiederherstellung der Integrität des Gefäßsystems nach Verletzungen oder Schädigungen. Um dies sicherzustellen, wird innerhalb kürzester Zeit ein Blutgerinnsel an der verletzten Stelle gebildet. Ein kompliziertes und ausgeklügeltes System sorgt dafür, dass es zu einer adäquaten Blutstillung und Fibrosierung der Schädigung ohne ein erhöhtes Thromboserisiko kommt.

Primäre und sekundäre Hämostase

Im Normalfall verhindert die Endothelschicht eine Adhäsion von Thrombozyten oder die Bildung von Thrombin. Wird siezerstört, so sorgen Kollagenfasern und extrazelluläre Matrix, welche dem von-Willebrand-Faktor als Substrat dienen, dafür, dass eine Thrombozytenadhäsion stattfindet und sich ein Gerinnsel bildet.

Plasmatische Gerinnung

Verlauf der Hämostase

Regulation der plasmatischen Gerinnung

Ohne Gegenspieler würde jede Aktivierung der plasmatischen Gerinnung zr Aktivierung von Thrombin führen. Um eine inadäquate, überschießende Gerinnung zu vermeiden, gibt es Systeme, welche die Gerinnungsaktivierung begrenzen.

Antithrombin Proteinaseinhibitorinaktiviert Thrombin durch Komplexbildung. Freies Thrombin kommt im Plasma soquasi nicht vor. In Abwesenheit von Heparin / Heparansulfaten verläuft die Komplexbildung langsamIntaktes Endothel produziert Heparansulfate. Die Thrombin-Antithrombin-Komplexe werden rasch aus der Zirkulation entfernt.

Antithrombin inaktiviert in gleicher Weise Gerinnungsfaktoren Xa, IXa, XIa, XIIa

Heparin-Cofaktor II In Anwesenheit von Heparin wird mit dem Heparin-Cofaktor II der Gerinnungsfaktor Xa inaktiviert und abgebaut.

Thrombomodulin endothelialer Thrombinrezeptorverändert enzymatische Eigenschaften von Thrombin so, dass die Aktivität ggü.Fibrinogen und anderen prokoagulatorischen Substanzen abnimmt und stattdessenProtein C das bevorzugte Substrat wird. Protein C (Serinprotease) inaktiviert die Gerinnungsfaktoren Va und VIIIa proteolytisch

Tissue-factor-pathway-inhib. TFPI inhibiert Gerinnungsfaktor Xa > Komplex inhibiert Faktor VIIa und GewebefaktorTFPI stellt physiologischen Schutzmechanismus ggü. Permanenter geringfügigerAktivierung dar.

Fibrinolyse

Plasminogen Plasmin spaltet Fibrin proteolytisch und löst so Fibringerinsel auf.Plasmin entsteht aus Plasminogen, welches durch verschiedene Serinproteasen gespalten wird. Wichtigste Aktivatoren: tissue-type Plasminogenaktivator (t-PA)

Urokinase-type-Plasminogenaktivator (u-PA)

Hämophilie (Blutungsneigung) Störung der primären Hämostase ThrombozytenzahlThrombozytenfunktion

Störung der sekundären Hämostase QuickINRaPTTFibrinogen

Willebrand-Jürgens-Syndrom betrifft primäre & sekundäre Hämostase

primäre Hämostasestörung Substrat für Plättchenadhäsion & aggregation fehlt

sekundäre Hämostasestörung Faktor VIII wird unzureichend von vWF stabilisiertdadurch beschleunigter Abbau

Diagnostik aPTT verlängertvWF-Antigen = KonzentrationvWF-Aktivität = Funktion Faktor VIII

Diese Untersuchungen sind nicht festlegend sondern lediglich wegweisend.Die Diagnose erfolgt anhand der vWF-Multimer-Analyse im Speziallabor

Hämophilie A & B plasmatische GerinnungsstörungenHämophilie A Faktor VIII-Störung Quick normal

aPTT verlängert

Hämophilie B Faktor IX-Störung Quick normal aPTT verlängert

Thromboseneigung meist autosomal-dominante Vererbung mit Gendosiseffektaktiviertes-Protein-C-Resistenz = Faktor-V-Leiden-MutationFaktor Va kann nicht mehr normal proteolytisch durch Protein C gespalten werdenheterozygote Träger 2-4fach erhöhtes Thromboserisikohomozygote Träger 40-fach erhöhtes Thromboserisiko

Verbrauchskoagulopathie

Gerinnungshemmende Medikamente

NIERE & ABLEITENDE HARNWEGE

GFR beeinflusst durch effektiven Filtrationsdruck gekoppelt an systemarteriellen RRund Funktion der afferenten und efferenten Widerstände

fltrierende Oberfäche im Glomerulum aus Endothelzellen undEpithelzellen (Podozyten) bilden glom. Basalmembran (extrazelluläre Matrix)

Permeabilität des glomerulären Filterapparates

Kreatinin Marker zur Erfassung der GFR. Entsteht im Muskel aus Kreatin bzw. PhosphokreatinGlomerulär gefiltert und nicht tubulär rückresorbiert. Sehr geringfügig tubulär sezerniert.

CAVE: Mehr Muskel = mehr Kreatinin Post-Workout = mehr KreatininLebererkrankungen = weniger KreatininAlter = weniger Kreatinin

Kreatininanstieg im Blut erst bei 50 %iger Destruktion der Nephrone

Harnstoff wichtigstes Abbauprodukt des ProteinstoffwechselsBildung in der Leber Glomerulär gefiltert, größtenteils in den Tubuli rückresorbiertAusscheidung ist Diureseabhängig

Anstieg bei: Proteinreicher Kostverstärkter Proteinabbau (Fieber)mangelnde FlüssigkeitszufuhrExsikkose Oligurie

Cystatin C Proteinaseinhibitorfreie glomeruläre Filterung durch geringe Molekülmasse alternativer Marker für die GFR (weniger externale Faktoren wie Alter, Muskelmasse...)

Berechnung der Clearance mit der MDRD-Formel

GFR (ml/min) = 175 x (Kreatinin)-1,154 x (Alter)-0,203 x 0,742 (bei Frauen) x 1,2 (bei Afroamerikanern)

Primäre Glom.-nephropathien Veränderungen der Glomerula ohne zugrundeliegende Systemerkrankung. Betroffen sind etwa 15 % der Dialysepatienten

GlomerulonephritisGoodpasture-SyndromeIgA-Nephropathie

Sekundäre Glom.-nephropath. Aufweisen von Veränderungen der Glomerula bei zugrundeliegender SystemerkrankungBetrifft etwa 60 % der Dialysepatienten

diabetische Nephropathie Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Glomerulonephritiden immunologische Genese bei vielen Typen nachgewiesenAblagerung verschiedener Ag-AK-Komplexe wie bei poststreptokokken GN, SLEVerbindung von Immunkomplexen mit Ablagerung im Glomerulus wie bei chron. GNBildung von AK gegen die glumeruläre Basalmembran (Goodpasture-Syndrom)

Diagnostik Proteinurie (Barrierestörung)Hämaturie & Zylindrurie

Urin-Teststreifen

Glukose Enzymatischer Nachweis über Glukoseoxidase / -peroxidaseNachweisgrenze ≥500 mg/lpositiv bei Glukosuriefalsch positiv bei pH <5, Ascorbinsäure (Vit. C), HWI

Ketonkörper Nachweis von Methylketonen über Nitroprussid-Reaktion (Legal'scher Test)Nachweisgrenze 5-10 mg/dl Acetoacetatpositiv bei Ketonuriefalsch positiv bei Captopril, L-DOPA, Low-Carb-Diät bzw. Nahrungskarenz

Protein IndikatorfeldmethodeNachweisgrenze ≥300 mg/dlpositiv bei manifesten glomerulären Proteinurienfalsch positiv bei pH >9falsch negativ bei pH <4weitere Differenzierung durch elektrophoretische Spaltung (SDS-Page-Elektrophorese)

Blut / Erythrozyten Pseudo-peroxidase-AltivitätNachweisgrenze 5 Erys / µlpositiv bei Hämaturie, Hämoglobinurie, Myoglobinuriefalsch positiv bei Reinigungsmittelkontaminationfalsch negativ bei Ascorbinsäure (Vit C.) und hohen NitratkonzentrationenCAVE: Menstruationsblutung ?!

Leukozyten NW von Esteraseaktivität der Granulozyten und MakrophagenNachweisgrenze >10 Leukos / µlpositiv bei V.a. Bakterieller Infektion falsch positiv bei oxidierenden Detergentien und Formaldehydfalsch negativ bei Cephalosporinen, Ascorbinsäure (Vit. C)

Nitrit Nachweis mittels Greiß-Reagenz (Azofarbstoff)Nachweisgrenze 0,05 – 0,1 mg/dlpositiv bei HWI mit Nitritbildern: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratiafalsch positiv bei in-vitro-Bakterienkontaminationfalsch negativ bei AB-Behandlung

pH pH-IndikatorMessbereich pH 5-9>7 spricht für: HWI mit Urease-positiven Keimen, Vegetarier, Medikamente<5 spricht für: metabolische / respiratorische Azidosen, Gichtfalsch hoch: quarternäre Aminobasen

Urobilinogen Azoreaktion mit DiazoniumsalzNachweisgrenze >1 mg/dlpositiv bei Leberparenchymschäden, Hämolyse, Hämatomenfalsch positiv bei Sulfonamiden, roten Nahrungsmitteln (rote Rüben)falsch negativ bei Formaldehyd

Bilirubin Azoreaktion mit DiazoniumsalzNachweisgrenze >1 mg/dlpositiv bei Leberparenchymschäden, Leberexkretionsstörung, Cholestasefalsch positiv bei Chlorpromazin-Metabolitenfalsch negativ bei Ascorbinsäure (Vit. C), hohen NitratkonzentrationenCAVE: nur konjugiertes Bilirubin ist nierengängig = wasserlöslich

Harnsediment

Erythrozyten Leukozyten & Bakterien Platten- & Rundepithelzellen

Calciumoxalate Zystin Harnsäure

Candida albicans Trichomonaden Erythrozytenzylinder

Leukozytenzylinder Wachszylinder Fettzylinder

Fettzylinder m. Malteserkreuzen

LIQUORDIAGNOSTIK

Die Indikation zur Liquorpunktion muss sorgfältig gestellt werden.

Ausschluss erhöhter Hirndruck vorher: Prüfung des AugeninnendrucksGerinnungsstörungen

Präanalytik ist bei der Liquorpunktion sehr wichtig, da diese meist ein einmaliges Ereignis darstellt und nicht beliebig oft wiederholt werden kann (wegen: Reizpleozytose, Blutkontamination).

Lumbalpunktion L3/L4 bzw. L4/L5

Liquoranalysen Zellzahl / ZelldifferenzierungGlukose / LaktatGesamteiweiß / Albumin / IgG / IgA / IgMErreger & Antikörper / Autoantikörper

Normale Liquordiagnostik normales Plastikabnahmeröhrchen ohne Zusatz

Laktatdiagnostik normales Plastikabnahmeröhrchen mit Enzymhemmer erforderlich

Koma mögliche Ursachen kardiale Genesemetabolische Erkrankungen (Hypoglykämie, diab. Koma)ElektrolytentgleisungVergiftungSepsisschwerwiegende endokrinologische Entgleisungen

Blut-Liquor-Schranke Funktionsbeschreibung anatomischer GrenzflächenLiquor wird aus Plasma filtriert. Teilchen treten nur bei bestimmter Ladung und Größein den Liquor über.

Maß für Schrankenfunktion ist Gesamtprotein = Albumin-Liquor/Serum-Quotient

mögliche Störungen der Blut-Hirn-Schranke BlutungEntzündung RaumforderungMeningitis

Schrankenstörung

Entzündung akut-bakteriell > Granulozytose > Pleozytose (1000-facher Anstieg) > anaerober SW > Laktat

akut-viral / intrazellulär-bakteriell > nur kurze Granulozytose > lymphomonozytäres Zellbild mit T- gefolgt von > B-Zell-Aktivierung

Blutung / Tumor charakteristisch:Schrankenstörung und anaerober Stoffwechsel (Laktat)Abräumreaktion bei Blutungen (z.B. SAB):

Blutbeimengung > granulozytäre Reizreaktion (12 Std.) > Erythrophagozytose> Monozyten & Makrophagen > Oxy-Hb-Anstieg durch Erythrophagozytose, dadurch>Anstieg von AS, Bilirubin und Eisen > Eisenabbau durch Sidero (ehem. Makro-) phagen> Anstieg von Ferritin & Hämosiderin > Xanthochromie & ggf. Kristalisation v. Bilirubin

Liquorbefall durch Tumorzellen

Neurodestruktion/ -degen. Freisetzung von spezifischen Proteinen Neuronenspezifsche Enolase (NSE)Protein S-100B (glialer Marker)

Meningitis Erregerspektrum Strep. pneumoniae 33%Neisseria meningitidis 25%Strep. agalacticae 10%Listeria monocytogenes 6%Andere (u.A. nosokomial) 28%

CAVE: Diagnostik,... bei Vigilanzminderung und/oder Herdsymptomatik ==> CT !

ALL / AML Akute lymphatische Leukämie

Akute myeloische Leukämie

Referenzwerte Glukose Liquor/Serum-Quotient >0,5

Laktat 0,6 – 2,2 mmol/l

Protein 0,15 – 0,45 g/l

Notizen: