Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Herztransplantation undHerzersatzsysteme
Dr. med. N. PizanisKlinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie
Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax
Herzklappenerkrankungen- Teil I27.10.09Di
Herztransplantation und Herzersatzverfahren30.10.09Fr
Koronare Herzkrankheit – Teil II26.10.09Mo
Koronare Herzkrankheit – Teil I23.10.09Fr
Einführung in die Herzchirurgie22.10.09Do
Do 29.10.09 Herzklappenerkrankungen - Teil II
Mo 02.11.09 Aortenerkrankungen Teil I
Di 03.11.09 Aortenerkrankungen Teil II
Do 05.11.09 Angeborene Herzfehler – Teil I
Fr 06.11.09 Angeborene Herzfehler – Teil II
19.01.10-28.01.10
2. Teil der Vorlesung
Mo 01.02.10 Semesterprüfung 2
From Wikipedia, the free encyclopedia
Bian Que [Chinese: 扁鹊, Wade Giles: Pien Chi'ao] - The most ancient of the Chinese Traditional Medicine physicians from the historical period (ca. 500 B.C.).
...........................According to legend, he was a doctor who performed a dual-heart transplant on
warriors Gong Hu and Qi Ying.
Kahan BD. Pien Ch'iao, the legendary exchange of hearts, traditional Chinese medicine, and the modern era of cyclosporine. Transplant Proc. 1988 Apr;20(2 Suppl 2):2-12.
Herztransplantation - Historie
Erste erfolgreiche Herztransplantation am 3. Dezember 1967.
C.N. Barnard N.E. Shumway
Herztransplantation - Historie
03.12.1967 Kapstadt 1. Herztransplantation (18 Tage)
12.12.1967 New York USA ( 6 Tage)
27.04.1968 Paris Europa (53 Stunden)
13.02.1969 München Deutschland (22 Stunden)
1969 # 52 HTx weltweit (1-Jahres ÜL: 20 %)
1974 # 260 HTx weltweit (1-Jahres ÜL: 35 %)
Herztransplantation - Historie
Herztransplantation - Zahlen
Herztransplantation - Selektion
FAZIT: TRANSPLANTATION IST DIE LETZTE THERAPEUTISCHE
ALTERNATIVE !
Herztransplantation - Selektion
� NYHA III-IV
� Chronische Herzinsuffizienz sowie mehrmalige Dekompensation
� EKG: Komplexe Arrhythmien
� Therapierefraktäre AP
� HI < 2 l/min/m2, LVEDP > 20 mmHg
� EF < 20%, PCWP > 20 mmHg
� VO2 max < 10-14 ml/kg/min
DÄ 2000: 97, Heft 7 A-401
Indikation
Herztransplantation - Selektion
� Fixierte pulmonale Hypertonie mit PVR> 4 Wood units� Akute systemische Infektion� Tumorerkrankung mit weniger als 5J Rezidivfreiheit� Aktive systemische Erkrankungen� Alter >65J (relativ)� Fortlaufender Nikotin-, C2- und/oder Drogen� Compliance Störung� Psychosoziale Störung
Kontraindikation
Herztransplantation - Selektion
Nachfrage > Angebot
Herztransplantation - Bedarf
Richtlinien zur Organtransplantation gemäß §16 TPG(Vermittlung Herz) - Bundesärztekammer
• Meldung erfolgt an Eurotransplant• Allokation nach Blutgruppe, Wartezeit
• Status: T, U, HU
• HU/U Verfahren: strenge Kriterien, Audit Gruppe entscheidet
Herztransplantation - Procedere
HU-Antrag Herz (7 Tage)
• Laborwerte (Tag oder Vortag der Antragstellung): BB, CRP, GPT, GOT, GGT, Bilirubin, Kreatinin, Natrium, Kalium, evtl. BNP
• arterielle oder gemischt-venöse Blutgasanalyse
• EKG
• Echo
• Rechtsherzkatheter (max. 5 Tage alt)
• AICD-Abfrage
• Kopie der Intensivkurve vom Tag und Vortag der Antragstellung
• ggf. Beatmungsparameter
U-Antrag Herz (28 Tage)• Laborwerte (Tag oder Vortag der
Antragstellung): BB, CRP, GPT, GOT, GGT, Bilirubin, Kreatinin, Natrium, Kalium, evtl. BNP
• arterielle oder gemischt-venöse Blutgasanalyse
• EKG
• Echo
• Rechtsherzkatheter (max. 1 Woche alt)
• Zentral-venöse Sauerstoffsättigung
• wenn ventrikuläre Arrhythmien Grund für U-Antrag sind: AICD-Abfrage, EKG-Ausdruck
Herztransplantation – HU Verfahren
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
(8mo)
2005
(4mo)
2006
2007
(8mo)
HU
U
elective
31
373
118
270
163
213
230
141
292
80
206
48
75
26
19
274
32
71
186
11
48
HU / U / elective - HTXGermany
Herztransplantation – HU Verfahren
Mortalität präoperativ nach StatusHerztransplantation – HU Verfahren
� Alter� Thoraxtrauma� Herzstillstand/Reanimation� Katecholamine� Infektion� Vorbestehende Herzerkrankung� Malignome� Empfänger matching
Kriterien:
?
Herztransplantation - Organentnahme
„Marginal bzw. extended donor“
Organangebot
Organakzeptanz (in Papierform) Patient
Implantationsteam
Patienteneinbestellung
Patientenvorbereitung
Patient in OP
Beginn der Operation
Transplantation
Explantationsteam
Transport zum Entnahmeort
Organevaluation
Organentnahme
Transport zur Klinik
Ischämiezeit: Herz 4h
Herztransplantation - Organangebot
Radiusca. 2000 km
Essen
Herztransplantation - Organentnahme
Bicavale Anastomosen(Lower and Shumway)
Totale Orthotope Transplantation
Herztransplantation - Implantationstechnik
Herztransplantation - Implantationstechnik
Herztransplantation - Implantationstechnik
Herztransplantation - Implantationstechnik
Herztransplantation - Implantationstechnik
Essen
Herztransplantation - Ergebnisse
Herztransplantation - Ergebnisse
Herztransplantation - Ergebnisse
Herztransplantation – postoperative Therapie
Verhinderung von Komplikationen am transplantierten
Herzen:
- akute Abstoßungen
- chronische Abstoßung
- „Transplantat-Vaskulopathie“
(spezielle Koronar-Erkrankung
des transplantierten Herzen)
Herztransplantation – Nachsorge
Keine Abstoßung
schwere Abstoßung
Vaskulitis
Endomyokardbiopsie
Herztransplantation – Nachsorge
Schema der Abstoßungs-überwachung zu Hause und des Daten-transportes in die Klinik
IMEG –Intra-Myokardiales EKG
Herztransplantation – Nachsorge
Verhinderung bzw. rechtzeitige Erkennung und Behandlung vonKomplikationen und Medikamenten-Nebenwirkungen:
• Nierenschwäche (Niereninsuffizienz)• Bluthochdruck (Hypertonie)• Knochen-Erkrankungen (Osteoporose)• Stoffwechsel-Störungen (z.B. Diabetes mell.)• Wechselwirkung der Immunsuppressiva mit anderen Medikamenten• Maligne Erkrankungen
Herztransplantation – Nachsorge
• Dank neuer Immunsuppressiva weniger häufig „keine“ akuten tödlichen Abstoßungen
• Kontrolle durch– Kreislauf/ Gewichtsüberwachung, Temperaturmessung– EMB (Herzmuskelbiopsie)– IMEG (Telemedizin, Früherkennung zu Hause)– Verbesserte Ultraschall-Untersuchung des Herzens
• Therapie:– Mit Medikamenten (Steroide/Immunsuppressiva)
Herztransplantation – Akute Abstossung
Verengung von Herzkranzgefäßen
• Schleichender Verlauf über Jahre bis Jahrzehnte
• Beeinflußt durch Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Blutzuckerwerte und Cholesterinwerte, Gewicht
• Kontrolle durch:
– EKG
– Herzkatheter
– EBCT (Elektronenstrahl-Computer-Tomographie, Ultraschnelles CT)
– [EMB (Herzmuskelbiopsie)]
= Transplantatvaskulopathie
Herztransplantation – chronische Abstossung
Herztransplantation - Auftreten von malignen Erkrankungen
Herztransplantation - Todesursachen
Herztransplantation - Lebensqualität
Herztransplantation - Lebensqualität
Heart transplant recipient climbs the Matterhorn. 42-year-old Kelly
Perkins becomes the first person with a heart transplant to ascend the
4478-m peak.
Lancet. 2003 Sep 13;362(9387):880-1.
Herztransplantation - Lebensqualität
Kardiale Unterstützungssysteme
� akutes, irreversibles Herzversagen
- kardiogener Schock bei Herzinfarkt
� terminales, medikamentös therapieresistentes Herzversagen
- bei akzeptierten Herztransplantationskandidaten
- bei Kontraindikation zur Herztransplantation
� akutes, reversibles Herzversagen
- nach Kardiotomie (Herzoperation)
- bei Myokarditis (Infektion des Herzmuskels)
Kardiale Unterstützungssysteme - Indikationen
� “Bridge to heart transplantation“
� “Bridge to myocardial recovery”
� “Permanent Assist Device“
= Destination therapy
� "Rescue support"
Kardiale Unterstützungssysteme - Indikationen
o CI Cardiac Index < 1,8 l/min/m2
und / oder
o LAP linksatrialer Druck > 20 mmHg
und / oder
o RAP rechtsatrialer Druck > 20 mmHg
und / oder
o MAP Systemmitteldruck < 60 mmHg
Kardiale Unterstützungssysteme - Indikationen
ischämische
Kardiomyopathie 28%
Andere 2%
Myokarditis
4%akuter Infarkt 4%
dilatative
Kardiomyopathie 58%
Kardiale Unterstützungssysteme - Krankheitsbilder
• ICD Defi plus biventrikulärer SM
• IABP Intraaortale Ballonpumpe
• ECMO Extrakorporaler Membranoxigenator
• LVAS / LVAD „left ventricular assist system / device“(linksventrikuläres Herzunterstützungssystem)
• RVAS / RVAD „right ventricular assist system / device“(rechtsventrikuläres Herzunterstützungssystem)
• BVAS / BVAD „biventricular assist system / device“(biventrikuläres Herzunterstützungssystem)
HerzunterstützungssystemeÜbersicht über die Systeme
TAH VAD
RVAD LVAD BVAD
Kardiale Unterstützungssysteme
Kardiale Unterstützungssysteme
HerzunterstützungssystemeAICD – biventrikuläre Systeme
Herzunterstützungssysteme
IABP = Intraaortale Ballonpumpe
ECMO System –Extrakorporaler Membranoxigenator
Herzunterstützungssysteme
ImpellaTM
Herzunterstützungssysteme - LVAD
Novacor
Herzunterstützungssysteme - LVAD
Incor – Berlin Heart
Herzunterstützungssysteme - LVAD
Thoratec
Herzunterstützungssysteme - BVAD
Herzunterstützungssysteme - BVAD
Excor – Berlin Heart
Abiocor Cardiowest
Herzunterstützungssysteme - TAH
Herzunterstützungssysteme - Komplikationen
� Thrombose/Embolien
� Blutungsgefahr durch Antikoagulation
� Infektion (Driveline)
� Materialermüdung
• Verbesserung der Organfunktionen
• Überleben auf der Warteliste verbessert• Verbesserte Transplantationsüberlebenszeit
• Alternative zur Transplantation ???
• Kosten?
Herzunterstützungssysteme - Zusammenfassung
• Thema der nächsten Vorlesung:
Aortenerkrankungen Teil I
• Ted-basierte interaktive Vorlesung
Vorschau