Aktuelles Thema

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Der Begriff „High Volume Hospital“ist in aller Munde. Nicht nur dass be-reits seit über 20 Jahren auf den Zu-sammenhang zwischen hohen Operati-onszahlen und guten Ergebnissen inder wissenschaftlichen Literatur hinge-wiesen wird [10], vielmehr ist in letzterZeit dieser Begriff auch zum Bestand-teil der Argumentation um die Gesund-heitsstrukturreform unserer Tage ge-worden [5]. Die Aktualität dieses The-mas spiegelt sich auch rein quantitativin der Anzahl der Publikation zu die-sem Thema in den letzten Jahren wie-der (Abb. 1).

Aus chirurgischer Sicht kommt mannun nicht mehr umhin, sich mit diesemThema ernsthaft auseinander zu setzenund ggf. Konsequenzen aus dieser Dis-kussion zu ziehen.

Die meisten vorliegenden Publika-tionen befassen sich mit Eingriffen dersog. großen Chirurgie (Abb. 2).

Bezogen auf die Viszeralchirurgie,lassen sich ebenfalls die Organe vongrößtem Interesse anhand der Zahl derPublikationen ablesen (Abb. 3). Hierbeistehen Organe mit besonderen chirur-

gischen Ansprüchen wie das Pankreasund der Ösophagus im Vordergrund,allerdings liegen auch Zahlen bezüg-lich der Magen- und kolorektalen Chi-rurgie vor.

In der bisher wohl wichtigsten Pub-likation zur Thematik von Birkmeyeret al. [2] wird die Korrelation von Fall-zahlen und Ergebnisqualität nach-drücklich bestätigt. Bezüglich der bei-den wichtigen Beispiele der Pankreas-resektion und Ösophagektomie fällt al-lerdings in dieser Studie auf, dass die je-weils als „High Volume“ bzw. sogar„Very High Volume Hospitals“ angege-benen Zahlen (für die Pankreasresekti-on mehr als 16 Eingriffe; für die Öso-phagektomie mehr als 19 Eingriffe)nicht besonders hoch gewählt wordensind. Wirft man einen Blick in die übri-ge zur Verfügung stehende Literatur, sowird rasch klar, dass es darüber hinausZentren gibt, in denen die Sterblichkeitnoch weiter gesenkt werden konnte. Be-züglich der Pankreasresektion kannheute in großen Zentren von einer Mor-talität von ca. 2% ausgegangen werden.Die gleiche Aussage trifft auch für die

Ösophagektomien zu. Hier werden ingroßen Zentren Mortalitäten deutlichunter 3% erzielt.

Im Bereich der Thoraxchirurgiegelten ähnliche Aussagen, vor allem imHinblick auf die Pneumonektomie. Beivergleichsweise weniger großen Eingrif-fen, wie z. B. der kolorektalen Chirurgie,oder der Lobektomie fällt der Unter-schied in den Mortalitäten deutlich ge-ringer aus.

Die hier aufgezeigten Zusammen-hänge sind statistisch nicht zu leugnenund eindrucksvoll, bedürfen jedochauch einer kritischen Kommentierung.Die meisten Studien verwenden alsOutcome-Parameter die perioperative30-Tage-Mortalität, die jedoch kein ab-solut verbindlicher Parameter ist; hierwäre die nur in wenigen Studien ver-wendete Hospital-Mortalität interessan-ter. Darüber hinaus wird auch dieMorbidität immer wieder als Parame-ter herangezogen. Auch hier muss be-dacht werden, dass postoperative Kom-plikationen nicht überall gleich defi-niert werden und somit einen gewis-sen Graubereich umfassen. Langzeiter-gebnisse, die im Hinblick auf die Be-wertung von besonderer Bedeutungwären, werden nur ausnahmsweise er-hoben.

Ein anderes Problem ist die Defini-tion des Begriffes „High Volume“. Eine

Aktuelles ThemaChirurg 2003 · 74:278–281DOI 10.1007/s00104-003-0662-2

J. R. Siewert · M. A. SiessChirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar,Technische Universität München

High Volume HospitalÜber den Zusammenhang von Fallzahlenund Ergebnisqualität in der Chirurgie

© Springer-Verlag 2003

Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. J. R. SiewertChirurgische Klinik der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar,Ismaningerstraße 22, 81675 MünchenE-Mail: siewert@nt1.chir.med.tu-muenchen.de

Abb. 1 � Anzahl derPublikationen in Medlinefür die Suchbegriffe „Hospital, Volume, Out-come, Surgery“ zwischen1991 und 2001

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Literaturzusammenstellung zeigt, dassder Begriff „High Volume“ in den ver-schiedenen Publikationen ganz unter-schiedlich definiert wurde. Am Beispielder Ösophagektomien zeigt sich, dassmanche Autoren bereits von High Vol-ume Hospital sprechen, wenn mehr als5 Eingriffe pro Jahr durchgeführt wer-den, andere setzen für diese Definitionmehr als 20 Eingriffe voraus und weisenzusätzlich noch „Very High Volume“-Kliniken aus [2] (Tabelle 1).

Aufgrund der vorliegenden Litera-tur kann deshalb zurzeit ein „High Vol-ume Hospital“ nicht zuverlässig defi-niert werden. Darüber hinaus muss be-rücksichtigt werden, dass praktisch diegesamte vorliegende Literatur aus denVereinigten Staaten stammt und zurDiskussion gestellt werden muss, obdiese Zahlen auch auf den europä-ischen Raum ohne weiteres übertrag-bar sind.

Am Beispiel der Gastrektomie las-sen sich weitere Aspekte der Fallzahl-thematik besonders gut festmachen. Inder bisher größten Zusammenstellungvon Birkmeyer et al. [2] sinkt die Letali-

tät der Gastrektomie von 11,4% auf8,6%, wenn mehr als 21 Gastrektomienpro Jahr ausgeführt werden. Die Zahlvon 20 Gastrektomien pro Jahr er-scheint in Anbetracht der Fallzahlen,die in großen Zentren ausgeführt wer-den, eher gering. In diesem Zusammen-hang ist eine Publikation von Hannan etal. [7] von besonderem Interesse. In die-ser Publikation sind die Zahlen desStaates New York von 1994–1997 analy-siert worden. Auch hier beträgt die Le-talität im Low Volume Hospital 11,2%.Sie kann aber in Kliniken, in denenmehr als 63 Gastrektomien pro Jahr aus-geführt werden, auf 2,85% gesenkt wer-den. Auch hier zeigt sich, dass eine fastlineare Korrelation zwischen Mortalitätund Anzahl der Eingriffe von den „LowVolume“ bis hin zu den „Very High Vol-ume Hospitals“ besteht.

Besonders interessant an dieser Pub-likation ist, dass auch die Anzahl derGastrektomien bezogen auf den einzel-nen Chirurgen untersucht wurde. Hierzeigt sich eine ähnliche Korrelation.Chirurgen, die nur 1–2 Gastrektomienpro Jahr ausführen, haben eine Mortali-

tät von 8,8% zu verzeichnen. Chirurgen,die mehr als 12 Gastrektomien im Jahrausführen, werden mit einer Mortalitätvon 2,76% aufgeführt.

Von ganz besonderem Wert ist dieKorrelation der Mortalität zwischen„Hospital Volume“ und „Surgeon Vol-ume“. Die Studie von Hannan et al. zeigt,dass in Low Volume Hospitals von LowVolume Surgeons die schlechtesten Er-gebnisse erzielt werden (6% Mortalität).Diese Ergebnisse können zwar verbes-sert werden, wenn ein High Volume Sur-geon in einem Low Volume Hospital tä-tig ist (4,2% Mortalität), dass aber dasKriterium des High Volume Hospital dieentscheidende Größe ist. Selbst ein LowVolume Surgeon kann in einem HighVolume Hospital eine Mortalität beiGastrektomie von 2,0% erreichen. Daeine überzeugende Korrelation zur Er-fahrung des einzelnen Chirurgen nichthergestellt werden kann, muss die Ver-besserung der Resultate im High VolumeHospital im Zusammenwirken der ver-schiedenen Disziplinen (Intensivmedi-zin, Gastroenterologie, Onkologie, inter-ventionelle Radiologie etc.) begründetsein. Aus der eigenen Erfahrung ist inder Tat in einer derartigen optimalenKonstellation ein Krisenmanagement et-waig eingetretener chirurgischer Kom-plikationen besonders effektiv und er-folgreich möglich.

Ein anderes Problem wird aus derbereits zitierten Publikation von Birk-meyer et al. deutlich. Am Beispiel derÖsophagektomie kann gezeigt werden,dass 43% aller Patienten in einem VeryLow oder Low Volume Hospital ope-riert wurden. Nur 19% der Patienten ge-langten tatsächlich in ein entsprechenderfahrenes Zentrum und wurden dortoperiert. Auf der anderen Seite muss-ten 78% der untersuchten Kliniken alsVery Low oder Low Volume Hospitalseingeordnet werden, während nur 8%der Kliniken der in dieser Arbeit ge-wählten Definition eines Very High Vol-ume Hospitals entsprachen. Vergleich-bare Untersuchungen für Deutschlandliegen zurzeit nicht vor, insofern mussoffen bleiben, ob diese hier vorgelegtenErgebnisse auf Deutschland übertrag-bar sind.

Bei Sichtung der Datenlage ergibtsich auf der anderen Seite aber auch,dass eine solche Korrelation zwischenAnzahl der Eingriffe und Morbiditätund Mortalität nur für große chirurgi-

Abb. 3 � Anzahl der Pub-likationen in Medline zurFallzahlthematik zwischen1991 und 2001 nach Organ

Abb. 2 � Anzahl derPublikationen in Medlinezur Fallzahlthematikzwischen 1991 und 2001nach Fachbereich

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sche Eingriffe überzeugend aufzeigbarist.Versuche, eine derartige Korrelationam Beispiel der operativen Versorgungvon Schenkelhalsfrakturen oder am Bei-spiel der Cholezystektomie aufzuzeigen,missglückten [16].

Die statistisch überzeugende Kor-relation von Fallzahl und Ergebnisqua-lität für große operative Eingriffe mussheute als gesichert angesehen werden.Der Rückschluss von der Fallzahl aufdie Ergebnisqualität ist allerdings nurindirekt möglich. Ohne Zweifel bedeu-tet eine kleine Fallzahl nicht automa-tisch schlechtere Ergebnisqualität bzw.eine große Fallzahl nicht automatischeine gute Ergebnisqualität. Hier wäredie individuelle Offenlegung der risi-kojustierten Ergebnisqualität viel ziel-führender.

Dennoch bleibt die Tatsache, dassim statistischen Mittel High VolumeHospitals erfolgreicher sind als Low Vol-ume Hospitals. Da eine gute Korrelati-on zur individuellen chirurgischen Er-fahrung nur schwer herstellbar ist, sinddiese besseren Ergebnisse in erster Li-nie durch ein verbessertes Krisenma-nagement im Falle von Komplikatio-nen, basierend auf einem trainiertenUmfeld der Chirurgie, zu erklären. Evtl.spielt auch eine bessere Patientenselek-tion bei hoher Fallzahl eine Rolle.

Der Zusammenhang von Fallzahlund Langzeitergebnissen ist in Deutsch-land bislang noch nicht überzeugendaufgezeigt. Frühere Publikationen be-züglich des Magenkarzinoms [3, 13] unddes kolorektalen Karzinoms [8] lassenaber derartige Zusammenhänge vermu-ten.

Fazit für die Praxis

Derzeit besteht noch keine ausreichendgute Datenlage zweifelsfrei Mindestmen-gen für operative Eingriffe in Deutschlandfestzulegen und damit High Volume Hos-pitals eindeutig zu definieren. Dennochkann der Zusammenhang nicht länger ge-leugnet werden. Es wäre wünschenswert,wenn die Chirurgie aus sich heraus dieKonsequenzen diskutieren würde undnicht auf die externe Einflussnahme durchKostenträger und Gesundheitspolitikwarten würde.

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