Hilfe für Angehörige Suchtkranker jenseits des Co .... Heidelberger Kongress... · Hintergrund In Deutschland gelten ca. 5-7 Mio. Angehörige von Alkoholabhängigen als von der

Hilfe für Angehörige Suchtkranker jenseits des Co-Abhängigkeitsmodells:

Das Community Reinforcement Ansatz basierte Familien-Training (CRAFT)

Dr. Gallus BischofUniversität zu Lübeck

Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieForschungsgruppe S:TEP

(Substanzmissbrauch: Therapie, Epidemiologie und Prävention)

Hintergrund In Deutschland gelten ca. 5-7 Mio. Angehörige von

Alkoholabhängigen als von der Abhängigkeitunmittelbar mitbetroffen (Jahrbuch Sucht 2001)

Erhöhte Rate stressbedingter Erkrankungen beiAngehörigen (Orford et al., 2005)

Gegenüber Referenzpopulation deutlich erhöhteBehandlungskosten (Svenson et al., 1995; Ray et al. 2009)

Leidensdruck erhöht

Hintergrund

Einbeziehung von Angehörigen in die Behandlung von Alkoholabhängigen verbessert:BehandlungsaufnahmeHaltequoteOutcome(Zweben et al., 1983)

70,9% keine

14,5% geringfügig

14,5% weitergehend

TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, Bischof & John (2000). Sucht,46, 9-17

Inanspruchnahme von suchtspezifischer Hilfe bei Alkoholabhängigen

Absichts-losigkeit

Absichts-bildung

Handlung

16 %

26 %

58 %

TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, & John (1999). General Hospital Psychiatry, 21; 348-353

Änderungsbereitschaft bei Alkoholabhängigkeit

Nutzen des

Verhal-tens

Kosten des Verhaltens

Nutzen der

Ände-rung

Kosten der

Ände-rung

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Hand-lung

6 % aller Inanspruchnehmer

~ 0,25% der Angehörigen

Hildebrand et al. (2009), Sucht,55, S15-S34.

Inanspruchnahme von ambulanter suchtspezifischer Hilfe bei Angehörigen

Behandlungsangebote und KonzepteAktuell dominierend für die Angehörigenarbeit in Selbsthilfeund Beratung ist das Konzept “Co-Abhängigkeit”:

“Er/sie (der/die Co-Abhängige) ist ein Kompagnon, einunwissentlich Verbündeter des Abhängigen und ein doppelterTeilhaber an der Krankheit: Er kriegt "seinen Teil ab“ und erträgt ungewollt seinen Teil dazu bei, dass die Abhängigkeitsich festigt” (Schneider 1998)

Oftmals undifferenziert verwendet für ALLE Angehörigenvon Suchtmittelabhängigen

Behandlungsangebote und Konzepte

“Co-Abhängigkeit ist Beziehungsstörung und -abhängigkeit. Co-Abhängige unterstützen ihre Partner bis zur eigenenSelbstaufgabe. Sie sind nicht in der Lage, die Aussichtslosigkeit ihres Verhaltens zu bewerten und sichentsprechend zu verhalten. Co-Abhängigkeit kann soweitführen, dass Co-Abhängige sich selbst nicht mehr fühlen und wahrnehmen – zumindest in der Beziehung zum Süchtigen, oft aber auch darüber hinaus. Co-Abhängigkeit ist also Irrtum, Versäumnis und Verstrickung.” (BKK/Freundeskreis (Hrsg.) Co-Abhängigkeit erkennen. Angehörige von Suchtkranken im Blickpunkt ärztlich-therapeutischen Handelns. Broschüre, o.J.)

Oftmals undifferenziert verwendet für ALLE Angehörigen von Suchtmittelabhängigen

Behandlungsziele nach dem Konzept der Co-Abhängigkeit

CRAFT: Begriffsklärung

Community = Gemeinschaft: Familie, Freunde, Arbeit/Schule, Glaubensgemeinde, Sozial + Freizeit-Kontakte

Reinforcer = Verstärker im Sinne der Lerntheorie

Angehörige = die am Programm teilnehmenden, nichtsuchtkranken Angehörigen

IP = Indexpatient (der suchtkranke Angehörige)

CRAFT= Community Reinforcement Ansatz: Das Familien-Training

Einzelintervention für Angehörige OHNE den IP Individualisiertes, zieloffenes Vorgehen Basiert auf verhaltenstherapeutischen Konzepten Strukturierte Bausteine zur Vermittlung von Fertigkeiten Anwendbar für unterschiedliche Beziehungsarten

(Partner, Kinder, Freunde) Wirksamkeit nachgewiesen für Alkohol, Drogen,

pathologisches Glücksspiel

CRAFT: Ziele

o Verringerung des Substanzkonsums des IPo Behandlungsaufnahme durch den IPo Unabhängige Verbesserung der Lebens-

zufriedenheit der Angehörigen

CRAFT: Grundlagen

Beendigung der Verstärkungvon konsumierendenVerhalten

Gezielte Verstärkung von abstinenten, funktionalenVerhaltensweisen

CRAFT: AufbauCRAFT: Gundlagen

•Motivieren der Angehörigen•Gewaltpräventive Strategien•Verbesserung der eigenen Lebensqualität•Kommunikationstraining

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Hand-lung

Nutzen des Verhal-tens Kosten des Verhaltens Nutzen der Ände-rung

Kosten der Ände-rung

•Zulassen negativer Konsequenzen•Aussetzen positiver Verstärkung bei Konsum

Absichts-bildung

Absichts-losigkeit

Hand-lung

Nutzen des Verhal-tens Kosten des Verhaltens Nutzen der Ände-rung

Kosten der Ände-rung

•Nutzung (positiver) Verstärkung•Beeinflussung von Kontingenzen (Funktionale Analyse)•Vorbereitung einer Behandlung für IP

CRAFT: Funktionale Verhaltensanalyse

Sonstige

Finanziell

BeruflichPos. GefühleDauerWann ?

JuristischPos. Gedanken

EmotionalKonsumzeit/ -gelegenheit

MengeGefühleWo ?

KörperlichKonsumort

Zwischen-menschlich

Mit-konsumenten

SubstanzGedankenMit Wem ?

Langfr. Neg. Konsequenzen

Kurzfr. Pos. Konsequenzen

Konsum-verhalten

Interne Auslöser

Externe Auslöser


Herr M.Herr M., seit zwei Jahren arbeitslos, trifft sich üblicherweiseNachmittags mit zwei ebenfalls arbeitslosen Nachbarn zum

Kartenspielen.Dabei wird Bier und Korn getrunken. Seine Frau (die Klientin) kommt normalerweise gegen 16.00 Uhr von der Arbeit und trifft ihren Mann angetrunken an. Die vereinbarten Haushalts-

Tätigkeiten hat er „vergessen“. Obwohl sie sich wiederholtüber sein Trinken beklagt hat, setzt sie sich dazu und versucht,

„gute Miene zum bösen Spiel“ zu machen.Samstags geht Frau M. mit ihrem Mann normalerweise in die

Stadt einkaufen und Sonntags bei gutem Wetter Fahrradfahren; sein Alkoholkonsum ist dann deutlich geringer.


Externe Auslöser:Mit wem ? Harald + Dieter (Nachbarn)Wo ? Zu HauseWann ? Ab nachmittags

Interne Auslöser:Gedanken ? “Ich bin allein”; “Ohne Arbeit bin ich nichts wert”Gefühle ? Niedergeschlagenheit

Konsumverhalten:Substanz ? Bier und KornMenge ? Etwa 4 l. Bier und 10 “Kurze”Dauer ? Ca. 5 Stunden


Kurzfristige positive Konsequenzen:Mitkonsumenten ? Zuwendung, Lockerer seinKonsumort ? Endlich etwas los !Zeit/Gelegenheit ? Tag geht schneller vorbeiGedanken ? “Wenigstens geht es anderen auch so wie mir”Gefühle ? Erleichterung

Langfristige negative KonsequenzenZwischenmenschlich ? Ärger mit FrauKörperlich ? Verschlechterung LeberwerteEmotional ? Wird fahrigerJuristisch ? –Beruflich ? Verpasst Termine beim Amt, bewirbt sich nichtFinanziell ? Geld wird knappSonstige ? -

Effektivität von Interventionen bei Angehörigen: Empirische Befunde bei Alkohol

130 Angehörige (91% w., 47J.) wurden randomisiert den folgenden Interventionsbedingungen zugewiesen:

• Al-Anon Facilitation Therapy (AFT; 12x1Std.)• Johnson Institute Intervention (JII; 6x 2Std.)• Community Reinforcement (CRAFT; 12x1Std.)

Quelle: Miller, Meyers & Tonigan (1999). Engaging the unmotivated in treatment for alcohol problems: A comparison of three strategies for intervention through family members. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67: 688-697.

Behandlungsraten zum follow-up Zeitpunkt

13,622,5

64,4

010203040506070

p<.0001

Al-Anon Johnson CRAFT

Miller, Meyers & Tonigan (1999)

BDI-Depressions-Scores

0

2

4

6

8

10

12

Intake Month 3 Month 6 Month 12

Miller, Meyers & Tonigan (1999)

71%67% vs. 29%

+

74%74% vs. 17%

+

64% vs. 23% vs. 13%

+

86% vs. 0%

+

Nicht randomisiert

Randomisiert(CRAFT/AA)

Nicht randomisiert


Randomisiert(CRAFT/JI/AA)


CannabisKokain

CannabisKokainStimulanzien

KokainCannabisStimulanzienOpiate

KokainHeroin

AlkoholAlkohol

43 Angehörige

90Angehörige

62 Angehörige

32 Angehörige

130 Angehörige

14 Angehörige

Waldron et al., 2003

Meyers et al., 2002

Meyers et al. 1999

Kirby et al., 1999

Miller et al. 1999

Sisson & Azrin 1986

Studien zu CRAFT & Substanzmissbrauch: Überblick

?

„Psychosoziale Interventionen bei Angehörigen vonPersonen mit chronischer Alkoholabhängigkeit“

Studiendesign

E t3

Angehörige aus Beratungsstellen und Arztpraxen

Ausschluss

Ablehnung

Sofortige Intervention

Warteliste

E t0Inter-

ventionRandomi-sierung

E t3

Nach 6 Monaten

Nach 12 Monaten

Inter-vention

Diagnostik

E t0

E t1

E t1

E t2

E t2

Nach 3 Monaten

E t3

Angehörige aus Beratungsstellen und Arztpraxen

Ausschluss

Ablehnung

Sofortige Intervention

Warteliste

E t0Inter-

ventionRandomi-sierung

E t3

Nach 6 Monaten

Nach 12 Monaten

Inter-vention

Diagnostik

E t0

E t1

E t1

E t2

E t2

Nach 3 Monaten

Studienteilnehmer

• >18 Jahre alte Angehörige von Personen mit alkoholbezogener Störung

• Mit IP zusammenlebend oder mind. 20 Std./Woche Kontakt• Einschluss von 107 Angehörigen nach Baseline-Diagnostik

(t0)• 18 dropouts von t0 zu t3 (IP verstorben, Abbruch, Trennung)• N = 89 Studienteilnehmer

– Wartegruppe (WG) n=37– Interventionsgruppe (IG) n=52

Stichprobe• 83 Frauen, 6 Männer• Beziehung zum Indexpatienten:

– 60,7 % Ehepartner– 15,7 % Lebenspartner– 10,1 % Kind– 7,9 % Elternteil– 6,6 % andere Beziehung

• 62,9% haben bereits wegen des Alkoholproblems anderweitige Hilfe in Anspruch genommen (Selbsthilfe 28,1%, Beratungsstelle 32,6%, andere 29,2%)– Diese wird von 64% als eher oder garnicht hilfreich beurteilt

Inanspruchnahme suchtspezifischer Hilfe

• Erhoben wurde die Inanspruchnahme verschiedener Hilfen durch den Indexpatienten:• Beratungsstellen• Selbsthilfegruppen• Ambulante Gruppen• Stationäre Aufenthalte (Entgiftung, Entwöhnung)• Andere Beratungen durch Fachkräfte

(Psychologe, Pastor, Psychiater, Sozialarbeiter…)

Inanspruchnahme (kumulativ)

38,5

13,5

48,140,5

51,945,9

0

10

20

30

40

50

60

Baselinebis 3 MK

Baseline-6MK

Baseline-12MK

Interventionsgruppe Wartegruppe

•Signifikant höhere Inanspruchnahme in IG zu 3MK

•Kein Unterschied zur 6-und 12MK zwischen den Gruppen

*p=0.009

Veränderung des Alkoholkonsums

Erhoben wurde• Fremdanamnestisch der AUDIT-C (durch Schätzung der

Angehörigen) zur 3 und 6MK• Einschätzung der Veränderung des Alkoholkonsums

durch Angehörige (9-stufige Ratingskala) zur 3 und 6MK

Veränderung Alkoholkonsum –AUDIT-C

•Signifikant niedrigerer AUDIT-C Summenscore zur 3 MK in der IG

•Angleichung zur 6- und 12 MK

7,68,7

6,67,3

6,9 6,8

0

2

4

6

8

10

3 MK 6 MK 12 MK


*p=0.038

Psychische Gesundheit der Angehörigen

• Erhebungsinstrumente:• Beck Depressions Inventar (BDI)• Five Item Mental Health Inventory (MHI-5)• Symptom Check List 90-R (SCL 90-R)

BDI Summenscore

13,412,2

9,510,9

8,3 8 98

0

2

4

6

8

10

12

14

Baseline 3 MK 6 MK 12 MK

IG WG

*p=0.004

*p<0.001

MHI-5

8,27 8,68

10,34

8,84

11,2210,43

0

2

4

6

8

10

12

Baseline 3 MK 6 MK


*p<0.001 P=.044P=.004

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