Hinweise Hinweise zum Modul 1 Autorin: Paula Bezzola, MPH unter Mitarbeit von Dr. Anna Mascherek und Irene Kobler Bitte «U17- Drehbuch Wissensvermittlung»

1

Hinweise

Hinweise zum Modul 1 Autorin: Paula Bezzola, MPH unter Mitarbeit von Dr. Anna Mascherek und Irene

Kobler Bitte «U17- Drehbuch Wissensvermittlung» für diese Präsentation mitbenutzen. Im

Drehbuch sind der Ablauf und die Angaben zu den interaktiven Abschnitte erklärt. Innerhalb der Präsentation finden Sie zu den einzelnen Folien Notizen mit entsprechenden Hintergrundinformationen, die beachtet werden sollten.

In der Präsentation sind Folien aufgeführt (Nr. 3, 8, 17, 30, 31) die vom Spital im Vorfeld der Präsentation ergänzt werden müssen. Diese Stellen sind violett geschrieben.

Zudem kann die Präsentation je nach Zielgruppe ergänzt oder spezifiziert werden. Copyright © Stiftung für Patientensicherheit, 2013 – alle Rechte vorbehalten. Der

Nachdruck und die Vervielfältigung des vorliegenden Textes sowie die ganze oder teilweise Verwertung von Grafiken, Fotos oder Textausschnitten sind erlaubt - jedoch besteht die Verpflichtung, auf die Urheberschaft durch patientensicherheit schweiz hinzuweisen. Die externe Veröffentlichung bedarf einer ausdrücklichen schriftlichen Genehmigung durch patientensicherheit schweiz. Bei der Weitergabe an Dritte muss auf das Copyright und die Verpflichtung zur Angabe der Urheberschaft hingewiesen werden.

© Patientensicherheit Schweiz

Hinweise

Hinweise zur PPT-PräsentationBitte beachten Sie: Diese Präsentation ist der erste Teil von drei Modulen, die im Rahmen

der Wissensvermittlung besprochen werden Patientensicherheit Schweiz empfiehlt, alle Module im Rahmen der

Wissensvermittlung zu behandeln. Die Module bauen aufeinander auf und werden der Reihe nach

behandelt werden Die Themen sind:

1. Patientensicherheit in der Chirurgie 2. Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste: Ziele, Wirksamkeit,

Evidenz und Anwendung 3. Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation

Es können pro Modul Schwerpunkte individuell gesetzt werden

2© patientensicherheit schweiz

Betriebsinterne Weiterbildung

Modul 1Patientensicherheit in der Chirurgie

Name Spital Name Referent

4

progress! Sichere Chirurgie Vertiefungsprojekt

Pilotspitäler (Dauer Pilotprojekt: 2013-2015):

• Hôpital de l’enfance de Lausanne (CHUV)

• freiburger spital / hôpital fribourgeois

• Hôpital de la Tour (La Tour Réseau des Soins)

• Kantonsspital Baden AG (KSB)

• Kantonsspital Graubünden

• Kantonsspital Münsterlingen (Spital Thurgau AG)

• Kantonsspital Uri

• Spitalzentrum Biel AG / Centre hospitalier Bienne SA

• Universitätsspital Basel

• UniversitätsSpital Zürich mit der Klinik für Angiologie (PTA) und dem Institut für Radiologie (Interventionelle Radiologie)


5

progress! Sichere Chirurgie Vertiefungsprojekt

Strukturelle Rahmenbedingungen:

• Gemeinsame Ziele, um die Patientensicherheit in der Chirurgie zu erhöhen:

• 100% korrektes und vollständiges Bearbeiten der chirurgischen Checkliste bei allen Patienten

• Erhöhung des Sicherheitsklimas und der Teamkommunikation

• Gemeinschaftliches Vorgehen

• Betriebsleitung schafft die notwendigen Rahmenbedingungen und unterstützt das Projekt

• Faktenorientiertes Arbeiten

• Interprofessioneller Ansatz


6

progress! Sichere Chirurgie

Unterstützung Pilotprogramm progress! Sichere Chirurgie

Fachgesellschaften SGC, SGAR, SGDV, SGGG, SGH, SGI, SGKC, SGMKG, SGNC, SGOT, SGORL, SGPARC, SGS, SGHC, SGU, SOG und deren Dachverband fmCh

Berufsverbände des OP-Personals und der AnästhesiepflegeSBV TOA, LOPS, SIGA, SIGOP

und H+ Die Spitäler der Schweiz


7

progress! Sichere Chirurgie

Eckpunkte des Vertiefungsprojekts:

• Aufstellung eines interprofessionellen Projektteams

• Wissensvermittlung (alle Mitglieder des OP-Teams 120 Min)

• Anpassung der Checkliste auf lokale Gegebenheiten (Sign In, Team Time Out, Sign Out)

• Integration von Sicherheitschecks in die vorgelagerten Prozesse

• Klare Zuteilung der Rollen und Verantwortlichkeiten

• Training der OP-Teams

• Umsetzung und Anwendung der angepassten CL

• Interne Beobachtungen / Debriefings

• Verbesserungsmassnahmen

• Massnahmen zur Nachhaltigkeit


8

Weiterbildung

3 Themenblöcke1. Patientensicherheit in der Chirurgie - Grundaspekte

2. Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste

3. Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation

Wann, wie, wo?


9

Inhalt Modul 1

Patientensicherheit in der Chirurgie – Grundaspekte Was versteht man unter Patientensicherheit? Was ist ein medizinischer Fehler?

Was sind unerwünschte Ereignisse, was heisst vermeidbar?

Zahlen und Fakten in der Chirurgie

Traditionelle und systemische Sicht auf das Erreichen des Outcomes

Wie kann etwas schiefgehen? Wie kommt es zu unerwünschten Ereignissen? Wie

können diese vermieden werden? (Swiss Cheese - Modell Reason)

Forschung und Erkenntnisse für die Verbesserung der Patientensicherheit

Technische und nicht-technische Fachkenntnisse

Ausblick auf die weiteren Weiterbildungsveranstaltungen


10

Definition der Patientensicherheit

Patientensicherheit

Die Vermeidung, Prävention und Verbesserung von unerwünschten Ereignissen oder Schädigungen, die sich aus dem Behandlungsprozess ergeben1.

Zentrales Ziel in der Patientensicherheit ist die Reduktion der vermeidbaren unerwünschten Ereignisse2.

1 In Anlehnung an Vincent, 20122 Schwappach in M. Egger, O. Razum , 2012


11

Wichtige Begriffe der Patientensicherheit

Unerwünschtes Ereignis UE (adverse event)

= Eine Schädigung, die auf das medizinische Management und nicht auf die Erkrankung eines Patienten zurückzuführen ist. Ein UE kann das Ergebnis eines Fehlers sein.

Schwappach in M. Egger, O. Razum , 2012

Bsp.: Starke Hautreaktion nach Penicillin-Gabe.


12


Medizinischer Fehler MF (medical error)

Eine Handlung oder ein Unterlassen, bei dem eine Abweichung vom Plan (Ausführungsfehler), ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt (Planungsfehler). Ein Fehler kann zu einer Schädigung führen.

Beurteilung ist bezogen auf eine Referenz, z.B. „state of the art“

Bsp.: Bei der Visite werden beim Verordnen von Penicillin die Warnhinweise in der Patientenakte übersehen.



13


Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (preventable adverse event)

Ein unerwünschtes Ereignis, das auf einen Fehler zurückzuführen ist.

Bsp.: Starke Hautreaktion nach Penicillin-Gabe. Eine Penicillin-Allergie war in der Patientenakte vermerkt.



14


UEVUEMF

Medizinische Fehler Vermeidbare UE

Unerwünschte Ereignisse

Potentieller, Beinahe-Schaden Nebenwirkungen

Grafik D. Schwappach, patientensicherheit schweiz


15

Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie

Neue Publikation eines systematischen Literaturreview

bei 14.4% der allgemein-chirurgischen Patienten kommt es zu einem unerwünschten Ereignis

3.6% davon sind tödlich

37.9% der unerwünschten Ereignisse als vermeidbar klassifiziert

vermeidbare unerwünschte Ereignisse vor allem bei der Überwachung durch falsche oder verspätete Behandlung durch fehlerhafte Diagnose durch Fehler bei der Medikation bei der Anästhesie bei Beurteilungen

wenig Fehler, die auf das chirurgische Verfahren an sich zurückführbar warenAnderson et al. 2013.


16


Weitere Zahlen zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen

65 Prozent aller unerwünschten Ereignisse geschehen im Bereich der Chirurgie ca. 40 Prozent davon werden als vermeidbar eingeschätzt (Studie in Holland)1.

2 von 100 Patienten sterben in der Schweiz nach einer Operation. Damit liegt die Schweiz im europäischen Mittel2.

Bei 14 von 100‘000 Operationen in der Schweiz werden Fremdkörper im Körper des Patienten vergessen3.

1 Zegers M et al., 20112 Pearse RM et al., 20123 OECD, 2011


17


Ergänzung mit spitaleigenen Resultaten Beispiele:

Mortalitätsraten Wundinfekte Komplikationen-Statistik


18


Wie können Dinge schiefgehen? Wie kommt es zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen?

Was kann man tun? Wie können diese vermieden werden?

Austausch zu zweit zu diesen Fragen anhand eines erlebten Fallbeispiels

Können Sie sich an ein Beispiel (vermeidbares unerwünschtes Ereignis oder Beinahe-Schaden) in letzter Zeit erinnern? Wie ist es dazu gekommen? Wie wurde darüber diskutiert?


19

Jeder Mensch macht Fehler.

Wie gehen wir mit dieser Tatsache um?

Hintergrund


20

In Systemen denken!

«Wir können die Art des Funktionierensvon Menschen nicht ändern,aber die Bedingungen, unter denen Menschen arbeiten!»

James Reason

Hintergrund


21

Einflussbereiche der Sicherheit


Für die Sicherheit sind 7 Einflussbereiche relevant(1):

1 London Protocol, Sally Adams, Charles VincentProjektgruppe progress! Sichere Chirurgie, Universitätsspital Basel, Projektleitung Dr. med. Henry Hoffmann, 2014

Team Kommunikationskultur FührungZusammenarbeit im interprofessionellen Team Entscheidungsfindung

OrganisationOrganisationsstruktur, Unternehmenskultur, Ressourcenzuteilung, Materialeinkauf

ArbeitsumfeldTechnik, Design, Lärmpegel,Unterbrechungen, Materialzugänglichkeit, Arbeitsbelastung

AufgabenorganisationSchnittstellen Rollenzuteilung Regeln

MitarbeiterKompetenzen, körperliche und psychische Gesundheit

PatientCo-Morbiditäten, Sprache und Kommunikation, soziale Faktoren

Umfeld der OrganisationMedikamentenbeschriftung, Spitalgesetz, Leistungs- und Tarifverträge, Berufsausbildung

Referat C. Vincent. Kongress Basel 2011 22© Patientensicherheit Schweiz

23

Handlungsbedarf

Arbeiten im Gesundheitswesen: Management von Komplexität

„Das Gesundheitswesen ist zu komplex, um es allein der Kontrolle und den Entscheidungen individueller Kliniker zu überlassen; das menschliche Gedächtnis und die geforderte Aufmerksamkeit können sich in komplexen Betreuungssituationen täuschen; deshalb sollten wir Teamwork, Kontrolle und Checklisten einsetzen“


24

Outcome in der Chirurgie

Chirurgischer Erfolg aus traditioneller Sicht

In Anlehnung an Vincent, 2004

Risiko-faktoren des

PatientenOutcomeFachkompetenz

des Chirurgen


25

Outcome in der Chirurgie

Chirurgischer Erfolg aus systemischer Sicht

In Anlehung an Vincent, 2004

Individuelle Kompetenzen (bspw.. Senso-motorik, Denken, Fachkenntnisse, Kommunikation,

Führungsverhalten)

Teamzusammenarbeit & Kommunikation

(bspw. Koordination, Informationsfluss, Treffen von Entscheidungen)

Arbeitsumgebung & Prozesse im OP

Organisatorische, kulturelle, finanzielle, regulatorische

Rahmenbedingungen

Risiko-faktoren

des PatientenOutcome


26

Evidenzbasiertes Wissen und Expertise aus dem

Sicherheitsmanagement

Evidenzbasiertes Wissen und Expertise aus klin. Fachgebieten

Handlungsbedarf

In Anlehnung an Referat C. Vincent am Kongress 2011 Basel

Patientensicherheit fördern - Sicherheitslücken schliessen

Interprofessionelle chirurgische Checkliste

Evidenzbasierte Interventionen - Patientensicherheit

Know-how aus zwei Fachgebieten:


27

Erhöhung der Sicherheit

Wenn Sie sich an Ihr Fallbeispiel zurückerinnern, über das Sie sich zu zweit ausgetauscht haben:

Wie hätte das unerwünschte Ereignis vermieden werden können bzw. könnte es in Zukunft vermieden werden?

Welche Massnahmen würden Sie umsetzen?


28

Erhöhung der Sicherheit

Die Sicherheit kann erhöht werden, indem in den relevanten Einflussbereichen Massnahmen ergriffen werden, damit Fehler verhindert, reduziert oder aufgefangen werden, die zu Schäden führen könnten.

Beispiele • Training, Team-

Simulationstraining • Crew Ressource-Management• Strukturierte Kommunikation• Leadership • Lärm- / Ablenkungsreduktion• Klare Aufgabenzuteilung• Checklisten • Geeignete Einrichtung/Design • Guidelines • Offener Umgang mit Fehlern


29

Zusammenfassung

Kleine Fehler passieren überall und immer wieder

Je nach Situation und Kombination kann dies zu einem Schaden führen

Das ganze OP-Team arbeitet in einem hochkomplexen und fehleranfälligen System

Aber man kann etwas dagegen tun


30

Weiterbildung

Ausblick auf die weiteren Weiterbildungsveranstaltungen

1. Patientensicherheit in der Chirurgie - Grundaspekte

2. Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste

3. Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation

Wann, wie, wo?


31

Danke!

Die Projektgruppe freut sich auf die Zusammenarbeit im Projekt progress! Sichere Chirurgie

Projektleitung: Name der Projektleitung, E- Mail oder Tel.nr progress! Sichere Chirurgie wird im Rahmen des nationalen Pilotprogramms von patientensicherheit schweiz durchgeführt: www.patientensicherheit.ch

Hier ev. Foto von Projektgruppe und Ambassdoren hinzufügen


http://www.patientensicherheit.ch/

32

Literatur


Anderson O, Davis R, Hanna GB, Vincent CA. Surgical adverse events: a systematic review. The American Journal of Surgery 2013;206(2):253-62.

OECD. Health at a Glance 2011: OECD Indicators. OECD Publishing; 2011.

Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. The Lancet 2012 Sep 22;380(9847):1059-65.

Schwappach D. Patientensicherheit. In: Egger M, Razum O, editors. Public Health. Sozial- und Präventivmedizin kompakt.Berlin: de Gruyter; 2012. p. 116-9.

van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, Kappen TH, et al. Effects of the introduction of the WHO "Surgical Safety Checklist" on in-hospital mortality: a cohort study. Ann Surg 2012 Jan;255(1):44-9.

Vincent CA. Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. Qual Saf Health Care 2004 Aug;13(4):242-3.

Vincent C. Essentials of Patient Safety. BMJ Books ed. Wiley-Blackwell; 2012.

Vincent C, Moorthy K, Sarker S, Chang A, Darzi A. Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement. Ann Surg 2004;239(4):475-82.

Zegers M, de Bruijne MC, de KB, Merten H, Groenewegen PP, Van der Wal G, et al. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies. Patient Saf Surg 2011;5:13.

Documents

Hinweise Hinweise zum Modul 1 Autorin: Paula Bezzola, MPH unter Mitarbeit von Dr. Anna Mascherek und Irene Kobler Bitte «U17- Drehbuch Wissensvermittlung»