Hormontherapie bei Transsexualität Martin Birkhäuser Prof. emer. für gynaekologische Endokrinologie und Reprod.-Medizin Universität Bern [email protected]

Hormontherapiebei

Transsexualität

Martin BirkhäuserProf. emer. für gynaekologische

Endokrinologie und Reprod.-MedizinUniversität Bern

[email protected]

Epidemiologie/Aetiologie

MB 2010

TRANSSEXUALITAET

Häufigkeit:

Männer: 1: 30'000 bis 1:100'000*

Frauen: 1:100'000 bis 1:400'000*

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* Zahlen aus konservativen Ländern

TRANSSEXUALITAET

Differentialdiagnose:

Transvestitismus Homosexualität Adoleszenten-Konflikte Persönlichkeitsstörungen, schwere Charakter-

neurosen Psychosen Paraphilie kulturell induzierte Geschlechtsdysphorie Intersexualität

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TRANSSEXUALITAET

AETIOLOGIE

Diskutiert werden heute vor allem:

psychoanalytische Theorien intrauterin falsche „Prägung“ neuro-endokrine Hypothesen

Weitere Theorien: genetisch, sozio-kulturell....

Konkrete Ursachen sind bis heute nicht gesichert.

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RECHTLICHES

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TRANSSEXUALITAET

Rechtliche Aspekte

Die rechtliche Anerkennung der erfolgten operativen Geschlechtsanpassung erfordert eine Änderung des Geschlechtes und des Namens (Personenstand) im Zivilstandsregister durch Gerichtsbeschluss.

Dies ist für eine Aenderung des Vornamens (sehr wichtig für die Patienten im Verlaufe derpräoperativen hormonellen Therapie!) nicht notwendig.

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TRANSSEXUALITAET

Rechtliche Aspekte

EHE:Laut Gerichtsbeschluss des Bezirksgerichts St.Gallen vom 26.11.1996 ist die Ehe weiterhin gültig, da das Erfordernis der nicht gleichen Geschlechtszugehörigkeit - ansonsten Nichtehe vorläge - nur zum Zeitpunkt der Eheschliessung bestehen muss.

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Behandlungpräoperativ:

Mann zu Frau

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Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen

TRANSSEXUALITAET „Mann zu Frau“

Ziele: Abschwächung des männlichen Phaenotyps Ausbildung weiblicher sek. Geschlechtsmerkmale Abschwächung/Unterdrückung der Libido

(meist erwünscht)

Voraussetzung:2 unabhängige positive Gutachten, welche eine echteTranssexualität bestätigen

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Voraussetzung:

1. Der Patient/die Patientin muss über die reellen Möglichkeiten einer Behandlung mit Oestrogenen und Antiandrogenen informiert sein

- langwieriger Prozess- bereits ausgebildete männliche sekundäre

Geschlechtsmerkmale können hormonell allein in der Regel nicht rückgängig gemacht werden

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Voraussetzung (Fortsetzung):

2. Pat über Risiken informiert

3. 3. Pat vor „Selbstmedikation“ mit Dosissteigerung gewarnt

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Voraussetzung (Fortsetzung):

4. Dazu sind folgende Punkte zu erfüllen:1. Die Therapie muss suppressiv sein, um die

testikuläre Androgen-Produktion auszuschalten.

2. Die Therapie sollte eine anti-androgene Potenz haben

3. Das Nebenwirkungs-Risiko muss im Verhältnis zum erwarteten Nutzen stehen.

4. Kontraindikationen: wie bei kontrazeptiver Pille!Vor allem zu beachten:Thrombophilie (Familien- und persönliche Anamnese)

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1. Basis-Therapie: Gabe von Oestrogen+Anti-Androgen

Da Ethinylestradiol (EE) nicht mehr als Reinsubstanzauf dem Markte erhältlich ist:Basis = „Pille“

Erste Wahl: - Diane 35 ® oder Generica (35 µg EE + 2 mg Cyproteron-Acetat)

- Yasmin® (30 µg EE + 3 mg Drospirenon)

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LH Produk-tionfreies T

Spiegel freies T

SHBG

Testo-steronBindungs-kapazität

Andr.-sekr

(ada

ptie

rt n

ach

Spe

roff,

200

5)Produk-tionfreies T

Therapie-Prinzip I

19% Albumin

19% Albumin 19% Albumin

3% frei

1% frei 2% frei

78% SHBG

80% SHBG 79% SHBG

MännernormaleFrauen

hirsuteFrauen

To

tale

s zi

rkul

iere

nde

s T

est

ost

ero

nn

(ada

ptie

rt n

ach

Spe

roff,

200

5)Therapie-Prinzip II



2. endokrine Zusatztherapien:

Zusätzlich zu Diane 35 ® : Cyproteron-Acetat (Androcur ®) 50–200 mg/Tag p.o.

Alternative: Spironolactone 50-200 mg/Tag per os

Bei starkem Bartwuchs:(zusätzlich) Einsatz von einem 5-alpha-Reduktase-Blocker, z.Bsp. Finasterid (Proscar ® 5 – 20 mg/Tag per os)

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Steroidale Anti-Androgene:Hydroxyprogesterone und Spirolactone

H

OH

C CH

OO

OO

O

19-Nortestosteron 17 -Hydroxy-progesteron

Norethisteron Hydroxyprogesteroncaproat

Levonorgestrel/Norgestimat Chlormadinonacetat

Gestoden/Desogestrel Cyproteronacetat

17 - Spirolacton-Derivat

Drospirenon

O

O

CH3

H CO

HH

H

3

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Finasterid

5-Reductase-Hemmer

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Finasterid

Wirkungsmechanismus

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Finasterid

5-Reduktase-Hemmer- klassische Indikation: Prostata-Ca- 5 mg/Tag bessert Hirsutismus- keine Nebenwirkungen bekannt- Wirkung entspricht ungefähr

100mg Spironolactone/Tag

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Behandlungpräoperativ:

Frau zu Mann

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TRANSSEXUALITAET „ Frau zu Mann“

Voraussetzung:1. Der Patient/die Patientin muss über die reellen Möglichkeiten einer Behandlung mit Androgenen informiert sein

- Skelett bleibt weiblich- fehlende männliche Geschlechtsmerkmale (Penis)

können hormonell allein nicht erreicht werden- der Pat. Durchläuft eine „komprimierte“ männliche

Pubertät mit all ihren Problemen

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Voraussetzung:3. Pat über Risiken informiert, vor allem:

- Uebergang in männliches kardio-vaskuläres Risiko-Profil

- Zyklusstörungen (zu Beginn)

4. Pat vor „Selbstmedikation“ mit Dosissteigerung gewarnt

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Ziele: Dazu sind folgende Punkte zu erfüllen: Die Therapie muss suppressiv sein, um die ovarielle

Aktivität auszuschalten.

Die Therapie sollte eine klare androgene Potenz haben,um die angestrebte Virilisierung zu erreichen

Das Nebenwirkungs-Risiko muss im Verhältnis zum erwarteten Nutzen stehen.

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1. Basistherapie: Androgene

In der Schweiz sind nur wenige Androgen-Praeparate auf dem Markt erhältlich:

-----> kleine Auswahl!

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Durchführung:

Testosteron-Undecylat per os (Andriol®, 120-160mg/Tag; 40mg Andriol entspricht 25,2 mg Testosteron)

Testosteron-Enantat i.m. (Testoviron® Depot), 250mgalle 3-4 Wochen, entspr. 178mg Testosteron)

Testosteron Undecanoat (Nebido®), 1000 mg alle 10-14 Wo

Testosteron transdermal (Testogel® Sachet à 5 g) (= 50 mg Testosteron); 1 Sachet täglich

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2. unterstützende Massnahmen:

- Eventuell Hoden-“Epithese“ in Unterhosen einlegen

- Fitnesstraining

- je nach NW: Akne-Therapie

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Behandlungpostoperativ:

Mann zu Frau

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Postoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen


Ziele (I):

Betonung weiblicher sek. Geschlechtsmerkmale

Ermöglichen der Libido (meist erwünscht)

Suppression der Gonadenache nicht mehr nötig

Osteoporose-Praevention

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Ziele (II): Dazu sind folgende Punkte zu erfüllen:Die Therapie muss substitutiv sein, um die fehlenden gonadalen- Steroide (v.a. Oestrogene) zu ersetzen.

Sie sollte (meist) noch eine anti-androgenePotenz haben

Das Nebenwirkungs-Risiko muss im Verhältnis zum erwarteten Nutzen stehen.

Kontraindikationen: wie bei Hormonersatztherapie!Vor allem zu beachten:Thrombophilie (Familien- und persönliche Anamnese)

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Durchführung:Wechsel auf natürliches 17-beta-Oestradiol

Basis-Therapie:- 1-4 mg 17-beta-Oestradiol per os/Tag

(mikronisiert / Valerat) oder

- 25 – 200 ug 17-beta-Oestradiol transdermal/Tag

Dosis: „so wenig wir nötig!“

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Endokrine Zusatztherapien (Dosen progressiv senken):

- Antiandrogen peroral:Cyproteron-Acetat: 50 – 200 mg per os/Tag (Androcur®)Alternative: Spironolactone

- Bei starkem Bartwuchs:Einsatz von (zusätzlich) einem 5-alpha-Reduktase-Blocker, z.Bsp. Finasterid® 5 – 20 mg per os/Tag

Nicht-endokrine Zusatztherapie: - Laser-Epilation - Larynx-Korrektur

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Behandlungpostoperativ:

Frau zu Mann

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Ziele: Dazu sind folgende Punkte zu erfüllen:

Die Therapie muss substitutiv sein, um die fehlenden gonadalen- Steroide (v.a. Testosteron) zu ersetzen.

Die Therapie sollte eine starke androgene Potenz haben Das Nebenwirkungs-Risiko muss im Verhältnis zum

erwarteten Nutzen stehen (Lipidprofil). Kontraindikationen:

wie bei Hormonersatztherapie beim männlichem Hypo- gonadismus: cave Lebertumoren (v.a. bei hochdosierter peroraler Gabe)

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Ziele: Betonung /Erhaltung männlicher

sekund. Geschlechtsmerkmale Ermöglichen der Libido (meist erwünscht) Osteoporose-Prävention

Endokrine Therapie: wie präoperativ

Nicht-endokrine Therapie: Penis-Plastik (?)

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RESULTATE

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Lebensqualität

1: sehr schlecht in Klammern: 2: schlecht Vertrauensintervall 5-95% 3: mittel 4: gut * p=0.00001 5: sehr gut ** p=0.0001

4.87*(4.7-5 )

2*(1.75-2.75 )

1.96**(1.35-2.6 )

4.26**(3.7-4.8 )

0

1

2

3

4

5

vorher jetzt vorher jetzt

LebensqualitätFrau zu Mann Mann zu Frau

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Akzeptanz durch Familie Freunde Beruf, Gesellschaft

1: sehr schlecht Angabe in Klammer: 2: schlecht Vertrauensintervall 5-95%

3: mittel 4: gut * p=0.00001 5: sehr gut ** p=0.0001

4.05(3.5-4.6)

3.34(2.4-4.3)

3.31(2.6-4.05)2.92

(2.15-3.7)

4.5(4.15-4.85)

3.93(3.1-4.85)

4.14(3.4-4.8)

4.15(3.9-4.9)

0

1

2

3

4

5

Familie Freunde Beruf Gesellschaft Familie Freunde Berufe Gesellschaft

Frau zu Mann Mann zu Frau

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Sexualität M zu F

Erlebnisfähigkeit Libido Orgasmusfähigkeit 1: sehr schlecht Angabe in Klammer: 2: schlecht Vertrauensintervall 5-95%

3: mittel 4: gut 5: sehr gut

2.83(2.45-3.7)

3.33(2.55-4.1)

2.83(2.05-3.65)

2.72(1.95-3.45)

3.33(2.4-4.25)

2.34(1.6-3.1)

0

1

2

3

4

5

vorher jetzt vorher jetzt vorher jetzt

MB 2010

Sexualität F zu M

Erlebnisfähigkeit Libido Orgasmusfähigkeit

1: sehr schlecht Angabe in Klammer: 2: schlecht Vertrauensintervall 5-95%

3: mittel 4: gut 5: sehr gut

4.54(3.85-5)

3.32(2.25-4.35)

4.04(2.15-4.9)

2.87(2-3.7)

4.36(3.8-4.9)

2.96(1.-3.45)

0

1

2

3

4

5

vorher jetzt vorher jetzt vorher jetzt

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Knochendichte (BMD) bei transsexuellen Menschen

(Ruetsche AG, Kneubuehl R, Birkhaeuser MH, Lippuner K.Osteoporos Int (2005) 16: 791–798)

Kontrollen, Langzeitrisiken

Die weiteren Kontrollen folgen dem Muster des weiblichen resp. des mänlichen Hypogonadismus. Zusätzlich zur hormonellen Therapie braucht es in der Regel eine langfristige, unterschiedlich inten-sive psychiatrische Begleitung.

Solide Langzeitdaten hinsichtlich Morbidität und Mortalität liegen heute nicht vor, doch scheint der Nutzen angesichts des hohen Leidensdruckes überdie Risiken zu überwiegen.

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