Illegale Drogen ein intensivmedizinisch relevantes Problem · muskulärer Hypotonus Hypoglykämie Tremor Schwitzen Krämpfe Symptome des Drogenentzuges bei Crystal , , ? +

6. Dresdner Symposium für Neonatologie und

Pädiatrische Intensivpflege

„ Drogen im Fokus “

Illegale Drogen – ein intensivmedizinisch relevantes Problem ? / !

Jürgen Dinger

Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin

Universitätsklinikum Dresden

Gefährdungen des (ungeborenen) Kindes durch mütterlichen Drogenkonsum

I Folgezustände beim Neugeborenen

werden zu selten diagnostiziert, da die Kenntnis der verschiedenartigen fetalen und neonatalen Erkrankungen oft unzureichend ist.

I Dies kann zum Nachteil des Kindes werden, da für viele solcher Erkrankungen des Neugeborenen spezielle Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen und ein Netzwerk sozialer Hilfen aktiviert werden muss.

Gedanken zum Thema …..

I … warum ist es nötig, sich im Jahr 2016 diesem Thema zu widmen ?

I … was hat das mit meiner täglichen Arbeit zu tun ? I … was kann ich da schon groß machen ?

I … wenn ich mich einmische, entzieht sich mir die Mutter und ich

bekomme das Kind nie wieder zu sehen. I … wie erkenne ich die Konsumentinnen ?

I … welche Symptome zeigen die Neugeborenen ?

Diese Gedanken sind begründet

I denn immer wieder stirbt ein Kind (in den letzten 3 Jahren insgesamt

8 Neugeborene !!!)

I und zwingt uns zu fragen

Wie konnte das passieren ? I denn alltäglich werden von uns professionelle Aufträge mit “Fach- und

Rechtsverantwortung“ übernommen

Zentralnervös wirksame Substanzen, unter ihnen zahlreiche

legale und illegale Drogen, können beim Feten drei Schädigungs-

mechanismen hervorrufen:

1. Eine teratogene Wirkung, d.h. Störung von Entwicklungsprozessen (Beispiel: Störung der neuronalen und glialen Migration durch Alkohol)

2. Eine Gewebe-destruierende Wirkung (Beispiel: Zerebraler Infarkt bei Kokainexposition gegen Ende der Schwangerschaft)

3. Eine Abhängigkeit („passive addiction“) mit postnatalem Entzugssyndrom (Beispiel: Heroin, Methadon, Nikotin)






3. Eine Abhängigkeit („passive addiction“) mit postnatalem Entzugssyndrom (Beispiel: Heroin, Methadon, Methamphetamine)






3. Eine Abhängigkeit („passive addiction“) mit postnatalem Entzugssyndrom (Beispiel: Heroin, Methadon, Methamphetamine)

I Neugeborene, deren Mütter während der Schwangerschaft Heroin, Methadon oder andere Opiate eingenommen haben, werden fast immer nach der Geburt mit einer schweren, behandlungsbedürftigen Entzugssymptomatik auffällig.

I Die betroffenen Familien sind durch ihre Suchtbelastung geprägt und stammen häufig aus schwierigen sozialen Verhältnissen.

I Im Rahmen des stationären Aufenthaltes muss neben der medizinischen Betreuung auch die weitere Gewährleistung des Kindeswohls abgesichert werden.

Neonatales Abstinenzsyndrom

― Inzidenz NAS in Deutschland bei ca. 2/1000 Geburten, somit deutlich höher als Inzidenz des SIDS

― ca. 10% der weiblichen Bevölkerung zwischen 18 – 29 Jahren haben Erfahrungen mit der Einnahme illegaler Drogen

(Jahresbericht 2013 der Deutschen Referenzstelle der Europäischen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht)

― 1,3% dieser Frauen konsumieren Heroin, Methadon oder weitere Opiate

(ca. 25.300 Frauen)

― USA: ca. 5,5 – 11% aller Neugeborenen waren in utero Drogen ausgesetzt


Epidemiologie

I Seit 2001 ist die Aufnahme von drogenabhängigen Menschen in

Substitutionsprogramme liberalisiert worden

I Richtiger Schritt vor dem Hintergrund drohender vollständiger sozialer

Verelendung dieser Menschen und um unkontrollierte Ausbreitung von

Infektionskrankheiten (Hepatitis, AIDS, ..) in dieser Gruppe zu

vermeiden

I Aber, soziale Stabilisierung hat auch „Nebenwirkungen“

― Menschen dieser Altersgruppe kümmern sich um Familienplanung

― gesundheitliche Stabilisierung, auch des hormonellen Zyklus von

abhängigen, substituierten Frauen, lässt eine Schwangerschaft zu


Situation in Deutschland

I Methadon unterscheidet sich in Bezug auf das Abhängigkeitspotential

beim Feten und die potentielle Schädigung des zentralen Nervensystems

nicht vom Heroin

I insofern ist das Krankheitsbild des neonatalen Entzugssyndromes unter

Methadonsubstitution der Mutter genauso ausgeprägt wie unter

Heroineinnahme

I deshalb werden in den nächsten Jahren, auch in unserer Region,

Neugeborene mit diesem Krankheitsbild zu behandeln sein



I offizielle Erhebungen zum Thema NAS gibt es nicht

I Jahresberichte der Deutschen und auch der EU-Drogenbeauftragten

thematisieren zwar Untergruppen der Drogenabhängigen (HIV-

Infizierte, Aufteilung Ost- und Westdeutschland), aber

I Problem von Drogenabhängigkeit und Schwangerschaft wurde bis in

jüngste Zeit nahezu vollständig ignoriert



I 80 – 90 % der Kinder opiatabhängiger Schwangerer entwickeln nach der Geburt eine behandlungsbedürftige Entzugssymptomatik.

I Die Symptome treten in der Regel 40 – 60 Stunden nach der Geburt auf, ein maximaler Entzugsscore wird nach 92 Stunden beschrieben.

I Besondere Gefahren für das Neugeborene entstehen bei ambulanter Entbindung oder Frühentlassung aus Geburtsklinik oder außerklinischer Geburt


Deshalb muss das Neugeborene einer drogenabhängigen Mutter grundsätzlich stationär in eine Kinderklinik aufgenommen und überwacht werden !


Symptome des Opiatentzuges bei Neugeborenen und ihre relative Häufigkeit


75 – 100% 25 – 75 % < 25 %

Zittrigkeit Trinkschwierigkeiten Fieber

Irritabilität Erbrechen Krämpfe

Hyperaktivität Durchfälle

Muskuläre Hypotonie Niesen

Kurze Schlafphasen Tachypnoe

Schrilles Schreien Schwitzen

Übermäßiges Saugen

Neonataler Drogenentzugsscore

I Monitorüberwachung I Finnegan Score ≥ 10, dann Therapiebeginn I Morphinlösung I Startdosis: 6 x 0,4 ml/kg/KG I Therapie Finnegan Score 8 – 11 Punkte, deshalb Kontrolle vor

jeder neuen Gabe I Score > 11: Dosis um 50% steigern I Score 8 – 11: Dosis unverändert I Score < 8 : Dosisreduktion I (Alternative: Therapie mit Phenobarbital, umstritten, eventuell bei

polytoxomanem Drogenkonsum)


Therapie

Lübecker Modell

Ergebnisse des Lübecker Modells

I Die Dauer des stationären Aufenthaltes hat um 50% zugenommen.

I Der Anteil der Kinder, die in die elterliche Obhut entlassen werden konnte, ist von 80% auf 37% gesunken.

I Ursache: Die standardisierte Dokumentation während des stationären Aufenthaltes machte deutlich, dass ein Großteil der suchtkranken Frauen nicht dazu in der Lage ist, eine stabile und tragfähige Beziehung zu ihrem Kind aufzubauen, die zur Befriedigung der elementaren Bedürfnisse des Kindes erforderlich ist.

Lübecker Modell zeigt zwei deutliche Veränderungen bei

Betreuung von Neugeborenen mit Drogenentzug

Wygold,T., Michel C., Herting E. Das Krankheitsbild des neonatalen Drogenentzugs (NAS),

Kinderärztliche Praxis 2006, 77: 148 - 152

Suchtbericht 2014

Suchtbericht 2014

2. Sächsischer Drogen- und Suchtbericht

Häufigkeit des opioid- und des methamphetamin-induzierten

Neonatalen Abstinenz Syndroms (NAS) in Sachsen 2007 - 2015

0

1

2

3

4

5

6

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

opioid-induziert methamphetamin-induziert

Häufigkeit des opioid- und des methamphetamin-induzierten

Neonatalen Abstinenz Syndroms (NAS) in Sachsen 2007 - 2015

0

1

2

3

4

5

6

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

opioid-induziert methamphetamin-induziert

P04.4 Schädigung des Feten und Neugeborenen durch Einnahme von

abhängigkeitserzeugenden Drogen durch die Mutter (Crystal, RB Chemnitz)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

RB Chemnitz

Fälle/Jahr


abhängigkeitserzeugenden Drogen durch die Mutter (Crystal, RB Chemnitz)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

RB Chemnitz

Fälle/Jahr

620 %


abhängigkeitserzeugenden Drogen durch die Mutter (Crystal, RB Leipzig)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

RB Leipzig

Fälle/Jahr


abhängigkeitserzeugenden Drogen durch die Mutter (Crystal, RB Leipzig)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

RB Leipzig

Fälle/Jahr 630 %


abhängigkeitserzeugenden Drogen durch die Mutter (Crystal, RB Dresden)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

RB Dresden

Fälle/Jahr


abhängigkeitserzeugenden Drogen durch die Mutter (Crystal, RB Dresden)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

RB Dresden

Fälle/Jahr

1100 %


abhängigkeitserzeugenden Drogen durch die Mutter (Crystal, Sachsen)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Sachsen gesamt

Fälle/Jahr


abhängigkeitserzeugenden Drogen durch die Mutter (Crystal, Sachsen)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Sachsen gesamt

Fälle/Jahr 820 %

Warum ist diese Droge auf dem Vormarsch ?

sie gibt das, was unsere Gesellschaft fordert:

I wach sein

I leistungsfähig sein

I gut drauf sein

I schlank sein und abnehmen können

I sich ausprobieren (auch sexuell)

I preiswert („Geiz ist geil“)

I Balanceakt zwischen Sucht und life style

I drei Gruppen von Konsumenten:

― life style

― Leistungssteigerung

― klassische Suchtkonsumenten

Erkennen der Konsumentinnen

I Wacher Blick

I Stigmata

Erkennen der Konsumenten

I Wacher Blick

I Stigmata

Anamnese

Erkennen der Konsumenten

I Wacher Blick

I Stigmata

Anamnese

P04.4 Schädigung des Feten und Neugeborenen durch

Einnahme von abhängigkeitserzeugenden Drogen durch die

Mutter (Universitätsklinikum Dresden, Crystal, n = 146)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Mütterliches Alter

0

5

10

15

20

25

30

35

< 20 21 - 25 26 - 30 31 - 35 36 - 40 > 40

Zeitpunkt der ersten Vorsorgeuntersuchung

0

5

10

15

20

25

30

35

40

bis 12. SSW 13.-19. SSW 20. SSW keine

Zeitpunkt der ersten Vorsorgeuntersuchung

0

5

10

15

20

25

30

35

40

bis 12. SSW 13.-19. SSW 20. SSW keine

Beikonsum der Mütter

0 20 40 60 80 100

Nikotin

Cannabis

Alkohol

Psychopharmaka

Opiate

Gesamt

Drogennachweis im Urin postpartal

positiv negativ n. u. positiv negativ n. u.

bei der Mutter beim Neugeborenen

Gestationsalter der Neugeborenen

0

10

20

30

40

50

60

70

< 30 30 - 31 32 - 33 34 - 36 > 37 SSW

Gestationsalter der Neugeborenen

0

10

20

30

40

50

60

70

< 30 30 - 31 32 - 33 34 - 36 > 37 SSW

Frühgeborenenrate = 32 %, d.h.

ca. 4 – fach höher

Geburtsgewicht der Neugeborenen

0

10

20

30

40

50

60

70

< 10.

Perzentile

10. - 90.

Perzentile

> 90.

Perzentile

Geburtsgewicht der Neugeborenen

0

10

20

30

40

50

60

70

< 10.

Perzentile

10. - 90.

Perzentile

> 90.

Perzentile

Rate an hypotrophen

Neugeborenen 24,2 %, d. h.

ca. 3 - fach höher

Kopfumfang der Neugeborenen

0

10

20

30

40

50

60

70

80

< 10.

Perzentile

10. - 90.

Perzentile

> 90.

Perzentile

Kopfumfang der Neugeborenen

0

10

20

30

40

50

60

70

80

< 10.

Perzentile

10. - 90.

Perzentile

> 90.

Perzentile

Rate an Neugeborenen mit

Mikrozephalie 22,1 %, d. h.

ca. 3 - fach höher

Morphologische Auffälligkeiten

0% 20% 40% 60% 80% 100%

somat. Fehlbildungen

Niere

Herz

Hirn

angeborene Auffälligkeit Fehlbildung normal nicht untersucht

Neurologisch Gastrointestinal Autonomes NS

Tremor Eingeschränktes Trinken bzw.

Saugen

Fieber

Irritabilität Erbrechen Temperaturinstabilität

Schrilles Schreien Durchfall Schwitzen

Hyperexzitabilität Dehydrierung „Schniefen“ (verstopfte Nase?)

Gesteigerter Moro-Reflex Schlechte Gewichtszunahme marmorierte Haut

Krämpfe

Hyperreflexie

Häufiges Niesen/Husten

Gesteigerte Wachheit

Neonatales Abstinenzsyndrom (Opioide)

Quelle: Siu A & Robinsin CA (2014). Neonatal Abstinence Syndrome: Essentials for the Practioner, J Pediatr Pharmacol Ther, 19 (3), 147-155.)

Substanz Symptome am Säugling Beginn der

Symptome

Dauer der

Symptome

Alkohol

Hyperaktivität, vermehrtes Schreien, schlechtes Saugen, Tremor, Krämpfe, unregelmäßige

Schlafphasen, Hyperphagia, Schwitzen

3 - 12 h 18 Mo

Barbiturate

Irritierbarkeit, schwerer Tremor, erhöhte Geräuschempfindlichkeit (Hyperakusis), exzessives Schreien,

vasomotorische Instabilität, Durchfall, Unruhe, Hypertonie, Hyperphagia, Erbrechen, unruhiger Schlaf

1 - 14 d 4 - 6 Mo

Kokain Irritierbarkeit, Hyperaktivität, Tremor, schrilles Schreien, exzessives Saugen 48 - 72 h Bis zu 7 d

Nikotin Hyperexzitabilität, Hypertonie, schrilles Schreien, Durchfall 24 - 48 h

Bis zu 5 d

SSRIs

Vermehrtes Schreien, Irritierbarkeit, Tremor, schlechtes Saugen, Fütterprobleme, Hypertonie,

Tachypnoen, Schlafstörungen, Hypoglykämie, Krämpfe

Stunden bis Tage 1 - 4 Wo

Amphetamine/Metham-

phetamine

??? ?? ??

Neonatales Abstinenzsyndrom (Non-Opioids)


0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Hyperexzitabilität

Trinkschwäche

Unruhe

schrilles Schreien

schläfrig

muskulärer Hypertonnus

starkes Saugen

Erbrechen/Spucken

muskulärer Hypotonus

Hypoglykämie

Tremor

Schwitzen

Krämpfe

Symptome des Drogenentzuges bei Crystal



Saugen

Fieber





Krämpfe

Hyperreflexie



Neonatales Abstinenzsyndrom (Opioide)




Saugen

Fieber





Krämpfe Gieriges Trinken

Hyperreflexie



Hypotonie + Schläfrigkeit

Neonatales Abstinenzsyndrom (Crystal)


Entlassungsdiagnose P96.1 in Sachsen

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

? > 200

Anzahl der Frühgeborenen < 1.000 g

Geburtsgewicht = 200 !

0 5 10 15 20 25

Pflegefamilie

Mutter (Sorgerecht bei Großeltern)

Großeltern/ Vater

Mutter + Familienhebamme

Mutter + Familienhilfe

Mutter-Kind-Einrichtung

Adoption

Entzugsklinik

Exitus

Entlassung des Kindes

Einrichtungen der

Drogenberatung

und -Therapie

FamilieNetz und

sozialpädiatrisches

Zentrum

Mutter

+

Kind

Betreuungskonzepte notwendig

Ambulanter

Kinderarzt/

Gynäkologe

Betreuende

Hebamme

Entzugsbehandlung im ZSG i.G. (Psychiatrie)

• Multiprofessionelle, fachübergreifende Begleitung

Methamphetaminkonsum in der Schwangerschaft

Mu-Ki-Begleitung innerfamiliär außerfamiliär

Kommunale/ soziale Versorgungseinrichtungen

Universitäts Kinder- und Frauenzentrum mit Perinatalzentrum-I

Schwangerenvorsorge Entbindung GYN

KIK

Frauen mit

Kinderwunsch

Schwangere

Zusammenfassung

Das ungeborene Kind ist potentiell durch eine Vielzahl

suchtauslösender Substanzen gefährdet, die

I Fehlbildungen (Teratogenität)

I Gewebedestruktionen und/oder Wachstumsretardierung

I Fetale Drogenabhängigkeit

auslösen können.

Zusammenfassung

I Die Folgezustände beim Neugeborenen, insbesondere das

neonatale Drogenentzugssyndom, werden zu selten diagnostiziert,

da u.a. die Kenntnis dieser fetalen und neonatalen Erkrankungen oft

unzureichend ist.

I Dies birgt Risiken für das Kind, da für viele dieser Erkrankungen des

Neugeborenen wirksame vorbeugende und Behandlungsmethoden

zur Verfügung stehen und ein Netzwerk sozialer Hilfen aktiviert

werden muß.

We were wrong about „Crack Babies“: Are we repeating our

mistake with „Meth Babies“?

David Lewis MD, 2005

The headlines have changed. Today we are reading about „meth

babies“, again without having any evidence of what real risks are to the children and their families. …..If we want to address the problems associated with the use of methamphetamines, we have to focus on prevention and treatment for mothers, children, and families and avoid the stigmatizing labels that lead to punitive policies.

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Illegale Drogen ein intensivmedizinisch relevantes Problem · muskulärer Hypotonus Hypoglykämie Tremor Schwitzen Krämpfe Symptome des Drogenentzuges bei Crystal , , ? +