Individuelle Gesundheitsleistungen (IGEL) · S CA 12-5 17,49 S CA 15-3 26,23 S CA 19-9 17,49 S CA 72-4 26,23 S CEA 14,57 S CYFRA 26,23 S NSE 26,23 St M2PK 27,98 S PSA 17,49 S S100

Laborleistungen (Arzt/ Labor) EUR

Allgemeine Gesundheit:

□ S/E Gesundheitscheck Basis 17,48

□ S/E Gesundheitscheck erweitert 44,28□ S/E Chronische Müdigkeit 135,81□ S/E Eisenmangel Screen 43,03□ S/U/E/St Check Frauen > 45 Jahre 118,90□ S/E/St Check Männer > 45 Jahre 74,61□ S/St Reizdarm (Colon irritabile) 150,38□ S/E Stress (Managerkrankheit) 138,73□ S Schlafstörung, Depression 61,51□ 2xE/S Chron. Infekt, Immunstatus 227,31

Osteoporose Screening 68,19

Alkoholabusus 44,24

□ S/U

Drogenscreening:

□ S/E

□

□ S/E Sportlercheck 41,39

Herz-Kreislauf-Gewicht-Fette:

□ S Arteriosklerose kl. Profil 13,98

□ S Arteriosklerose erw. Profil 82,77□ S Herzinsuffizienz (NT-Pro-BNP) 43,72

Krebsvorsorge:

□ S Raucher Risiko 69,36

□ St Darmkrebsvorsorge (M2-PK) 27,98

□ S/St Magenkrebsvorsorge 29,14

□ S Prostatakrebsvorsorge (PSA) 17,49

□ A Gebärmutterkrebsvorsorge (low and high risk Papillomaviren)

81,60

Immunität/Impftiter:

□ S Diphterie (Antikörper) 29,73

□ S FSME (IgG) 13,99

□ S Hepatitis A (Anti-HAV) 13,99

□ S Hepatitis B (Anti-HBs) 13,99

□ S Masern (IgG) 13,99

□ S Mumps (IgG) 13,99

□ S Ringelröteln (Parvovirus IgG) 29,73

□ S Röteln (HHT) 13,99

□ S Tetanus (IgG, ELISA) 29,73

□ S Tollwut 29,73□ S Toxoplasmose (IgG quant.) 20,40

□ S Windpocken (VZV-IgG) 13,99

Schwangerschaft:

Screening vor Schwangerschaft 115,41

Screening bei Schwangerschaft 57,71

StrepB- Abstrich (o. Resistenz) 10,89

Sex. übertragbare Krankheiten 120,07

Helicobacter pylori (Antigen) 14,57

HIV (Suchtest, ELISA) 17,49

Hepatitis B (Anti-HBc) 17,49

Hepatitis C (Suchtest, ELISA) 23,31

□ S

□ S

□ A

□ S/A

Infektion:

□ St

□ S

□ S

□ S□ CPDA(2x) Borrelien EliSpot 156,19□ B/P/U Borreliennachweis (Punktat, Biopsie, Urin) 87,43

Laborleistungen (Labor) EUR

Umweltmedizin:

□ S/P Antioxidantien Screen 26,23

□ S/P Antioxidantienstatus erw. 195,26□ S/E Vitalstoffe (Vitamine) 290,25□ S Spurenelemente 31,48

□ S/E Schwermetalle 95,60

Hormone:

□ S Hormonstatus Frauen 125,31

□ S Hormonstatus Männer 110,74

□ S Klimakterium Frauen 34,97

□ S Klimakterium Männer 90,34□ S Haarausfall (Männer) 180,70

□ S Haarausfall (Frauen) 206,34

□ S Akne, Hirsuitismus 136,97

Thromboserisiko:

□ CG/S Thrombose Basis 142,22□ CG/S Thrombose erweitert 221,49

Praxis-Labor GOÄ EUR

□ St Blut im Stuhl 3500 6,03

□ BS Blutsenkung 3501 4,02

□ Teststreifen 3511 3,35

□ U Urinsediment 3531 4,69

Zeckendiagnostik EUR

Borreliendiagnostik (PCR) incl. Mwst. 33,92

FSME (PCR) incl. Mwst. 69,02□ Z□ Z

□ Z Screening (alle rel. Erreger ohne FSME) 105,91incl. Mwst.

Sonstige Untersuchungen

□

Ort, Datum Unterschrift

Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass die obigen und umseitigen Leistungen nicht zum Leistungsumfang meiner Krankenversicherung gehören. Die Gebühren werden von mir getragen und nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) getragen. Alle zur Rechnungsstellung notwendigen Daten werden an die Privatärztliche Verrechnungsstelle PVS „Südwest“ Mannheim weitergeleitet und die Honorarforderungen der beteiligten Ärzte an die PVS abgetreten. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten evtl. an ein Partnerlabor zum Zweck der Unter- suchung labormedizinischer Parameter, die im Labor Dr. Brunner nicht durchgeführt werden können, weitergeleitet werden. Ich bin berechtigt, gemäß SGB V §73 Absatz 1b diese Einverständniserklärung jederzeit zu widerrufen.Einverständnis des Patienten:

PVS-Nr.: I__I__I__I__I__I__I _______________________________________________________________________________________________________

Praxisstempel

Luisenstr. 7e | Postfach 5320 | 78464 Konstanz | Tel: 0 75 31/81 73-0 | Fax: 0 75 31/81 73-99 | www.labor-brunner.de Version 8, 25.11.2019

Einzelne Hormone: EUR

□ S Cortisol 14,57

□ S DHEA-S 20,40

□ S FSH 14,57

□ S FT3 14,57

□ S FT4 14,57

□ S STH 20,40□ S LH 14,57

□ S Melatonin 43,72

□ S Östradiol 20,40

□ S Prolaktin 20,40

□ S Progesteron 20,40

□ S SHGB 26,23

□ S Testosteron (gesamt) 20,40

□ S Testosteron (frei, incl. SHBG) 46,63

□ S TSH 14,57

Schwermetalle/Spurenelemente: EUR

□ E Blei (Pb) 23,90

□ S Kupfer (Cu) 23,90

□ U Quecksilber (Hg, Amalgam) 23,90

□ S Selen 23,90

□ S Zink 5,25

□ S Cadmium 23,90

Tumormarker: EUR

□ S AFP 14,57

□ S β-HCG (=Schwangerschaftstest) 14,57

□ S CA 12-5 17,49

□ S CA 15-3 26,23

□ S CA 19-9 17,49

□ S CA 72-4 26,23

□ S CEA 14,57

□ S CYFRA 26,23

□ S NSE 26,23

□ St M2PK 27,98

□ S PSA 17,49

□ S S100 43,72□ S Thyreoglobulin 52,46

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGEL)

□ Rg an Patient □ Rg an Praxis

S Borrelien Antikörper (IgG/IgM, ELISA) 40,80

Sport:

Vitamine: EUR

□ S Folsäure 14,57

□ S Vitamin A 20,98

□ E Vitamin B1 33,22



□ S Vitamin B12 14,57

□ SG Vitamin C 20,98□ S Vitamin D (25-OH) 27,98

□ S Vitamin E 20,98

□ S Vitamin H (Biotin) 27,98

Hämatologie (GOÄ M1): EUR

□ E Blutbild groß (inkl. Diff. BB) 4,67

□ E Retikulozyten 4,08

□ E HbA1c 11,66

Gerinnung (GOÄ M1): EUR

□ C Quick 4,08

□ C PTT 4,08

Diverses: EUR

□ S Apolipoprotein A1 11,66□ S Apolipoprotein B 11,66□ B Blutgruppe (ABO, D, Kell, Suchtest) 41,60□ S Ferritin 14,57

□ E HLA B27 99,09□ S Homocystein 27,98

Screening:

Gesundheitscheck Basis:

Kleines Blutbild, Glukose, GPT, GGT, Harnsäure, Kreatinin, LDLGesundheitscheck erweitert:

Gesundheits check Basis + Cholesterin gesamt, HDL, Triglyceride, Lipase, Gesamteiweiß, Harnstoff, Alkalische Phosphatase, LDH, Bilirubin gesamt, Natrium, Kalium, Calcium

Chronische Müdigkeit:

gr. Blutbild, TSH, fT3, fT4, Ferritin, Zink, Selen, Folsäure, Vitamin B12, Cortisol

Eisenmangel:

Ferritin, Eisen, Transferrin, kleines Blutbild

Frauen älter als 45 Jahre:

CA-15-3, CEA, Ferritin, DPD im Urin, M2-PK im Stuhl

Männer älter als 45 Jahre:

PSA, CEA, Ferritin, M2-PK im Stuhl

Reizdarm:

Calprotectin im Stuhl, Lysozym, Endomysium-iGa, GAF-AK, Elastase im Stuhl, IgE gesamt

Streß (Managerkrankheit):

Gesundheitscheck basis + Cholesterin gesamt, HDL, LDL, Triglyceride, Lipoprotein (a), Zink, Selen, TSH, Cortisol , Homocystein

Schlafstörungen, Depression:

Melatonin, Serotonin, TSH

Chronische Infektion, Immunstatus:

IgG, IgA, IgM, Elektrophorese, Lymphozytensub populationen, HIV, CRP

Osteoporoserisiko:

DPD-Crosslinks im Urin, knochenspezifische alkalische Phosphatase (BAP), Calcium, Gesamteiweiß, Phosphat, Kreatinin, 25-OH-Vitamin D

Alkoholabusus:

GOT, GPT, GGT, MCV, CDT

Arteriosklerose kl. Profil:

Cholesterin gesamt, HDL, LDL, Triglyceride, Blutzucker, Harnsäure

Arteriosklerose gr. Profil:

kl. Profil + Lp(a), Apolipoproteine A1 und B, Homocystein

Herzinsuffizienz:

NT-Pro-BNP

Antioxidantienstatus Screen:

antioxidative Gesamtkapazität im Blut

Antioxidantienstatus erweitert:

Screen + β-Carotin, Glutathion-Peroxidase, Selen, Vitamin E, Vitamin C, Zink, Q10

Vitalstoffe (Vitamine):

Vitamin B1, Vitamin B2, Vitamin B3 (=Nicotinamid), Vitamin B6, Vitamin B12, Folsäure, Biotin

Spurenelemente:

Selen, Zink, Magnesium

Schwermetalle:

Kupfer, Blei, Cadmium, Quecksilber

Hormonstatus Frauen (Anti-Aging):

Östradiol, LH, FSH, Testosteron, DHEAS, Progesteron, TSH

Hormonstatus Männer:

Testosteron, LH, FSH, DHEAS, SHBG, TSH

Klimakterium Frauen:

Östradiol, FSH

Klimakterium Männer (Anti-Aging): FSH,

Testosteron, DHEAS, TSH, Östradiol

Haarausfall (Männer):

Testosteron, DHEAS, TSH, Ferritin, Zink, Selen, Mangan, ANA, RF

Haarausfall (Frauen):

Östradiol, Testosteron, DHEAS, LH, FSH, Ferritin, Zink, Mangan, TSH, RF, ANA

Akne, Hirsuitismus:

Testosteron, SHBG, Androstendion, DHEAS, LH, FSH, Prolaktin

Thrombosescreening Basis:

Protein S-Aktivität, Protein C funktionell, Antithrombin III, APCR, Lupus anticoagulans

Thrombose erweitert:

Thrombosescreening Basis plus Cardiolipinantikörper (IgG,IgM, IgA) und Faktor VIII-Aktivität

Raucher Risiko:

CEA, CYFRA 21-1, NSE, LDH

Darmkrebsvorsorge:

M2-PK im Stuhl

Magenkrebsvorsorge:

Helicobacter pylori-Antigen im Stuhl, CEA

Sportlercheck:BSG, großes Blutbild, Kreatinin, GOT, GPT, GGT, CRP, Gesamteiweiß, EiweißelektrophoreseGebärmutterkrebsvorsorge:

Gennachweis von Papillomaviren Low und High Risk

Vor Schwangerschaft:

CMV-IgG, VZV-IgG, Parvovirus B19-IgG, Toxoplasmose-IgG, Anti-HAV, Anti-HCV

Während Schwangerschaft:

CMV-IgG, VZV-IgG, Parvovirus B19-IgG

Vor Entbindung:

Abstrich auf B-Streptokokken

Sexuell übertragbare Krankheiten:

HIV-Such test, Gonokokkennachweis (PCR), Chla mydien (PCR), Mykoplasmen im Abstrich, Syphilis- Suchtest

Serum (GOÄ M1): EUR

□ S LDH 2,33

□ S Eisen 2,33

□ S Transferrin 5,83

□ S Bilirubin 2,33

□ S Bilirubin direkt 4,08

□ S GOT 2,33

□ S GPT 2,33

□ S γ-GT 2,33

□ S AP 2,33

□ S CHE 2,33

□ S Amylase 2,91

□ S Lipase 2,91

□ S CK 2,33

□ S CKMB 2,91

□ S Glucose 2,33

□ S Glucose postpr. 2,33

□ S Triglyceride 2,33

□ S Cholesterin 2,33

□ S HDL-Cholesterin 2,33

□ S LDL-Cholesterin 2,33

□ S Harnsäure 2,33

□ S Gesamteiweiß 1,75

□ S Elektrophorese + Gesamteiweiß 13,41

□ S IgG 8,74

□ S IgA 8,74

□ S IgM 8,74

□ S Natrium 1,75

□ S Kalium 1,75

□ S Calcium 2,33

□ S Magnesium 2,33

□ S Chlorid 1,75

□ S Phosphor 2,33

□ S Harnstoff 2,33

□ S Kreatinin 2,33

Zeichenerklärung:

A Abstrich

B Vollblut (weiße Monovette)

BS Blutsenkungsröhrchen (violett)

C Citratblut (grüne Monovette)

CG Citratplasma gefroren

E EDTA (rote Monovette)

S Serum (braune Monovette)

SG Serum abzentifugiert + eingefroren

St Stuhl

U Urin

Z Zecke, ganzes Tier einschicken

Leistung einsendender Arzt GOÄ EUR

□ 1. Beratung < 10 min 1 10,72

□ 1. Beratung > 10 min 3 20,11

□ 2. Beratung < 10 min 1 10,72

□ 2. Beratung > 10 min 3 20,11

□ Erstanamnese > 60 min A30 120,65

□ Folgeanamnese > 30 min A31 60,33

□ Erörterung > 20 min A34 40,22

□ Symptombez. Untersuchung 5 10,72

□ Organsystem Unters. (klein) 6 13,41

□ Organsystem Unters. (groß) 7 21,45

□ Ganzkörperstatus (klein) 8 34,86

□ Vorsorgeunters. incl. 0008 29 58,99

□ Blutentnahme 250 4,20

□ Injektion i.m., s.c., oder i.c. 252 5,36

□ Injektion, i.v. 253 9,38

□ Injektion intraartikulär/perineur. 255 12,74

□ Infusion i.v. < 30 min 271 16,09

□ Infusion i.v. > 30 min 272 24,13

□ Abstrich zytologisch 297 6,03

□ Abstrich mikrobiologisch 298 5,36

□ Schutzimpfung i.m., s.c. 375 10,72

□ Parallelimpfung 377 6,70

□ Kurze Bescheinigung 70 5,36

□ Ausführlicher Befundbericht 75 17,43

□ Schriftlicher Diätplan 76 9,38

□ Gutachterliche Äußerung (1S.) 80,95 43,73




□ Zuschlag Sono transkavitär 403 15,74

□ Sono Mutterschaftsvorsorge 415 40,22

□ Sono Mammae 418,420 38,87

□ Lungenfunktion 605,605a 40,08

□ EKG in Ruhe 651 26,54

□ Belastungs-EKG 652 59,66

□ Dopplersono peripher 644 18,89

□ Dopplersono hirnvers. Arterien 645 68,20

CPDA S-Monovettte 8,5 ml (gelb)

Documents

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGEL) · S CA 12-5 17,49 S CA 15-3 26,23 S CA 19-9 17,49 S CA 72-4 26,23 S CEA 14,57 S CYFRA 26,23 S NSE 26,23 St M2PK 27,98 S PSA 17,49 S S100