Infektionen/Impfungen bei chronisch kranken Kindern Wolfgang Emminger

Abteilung für Pädiatrische Nephrologie und Gastroenterologie

Kinderrheumaambulanz

Infektionen und Autoimmunerkrankungen

ß häm. Streptokokken A

Borrelia burgdorferi

Campylobacter jejuni

Virale Infektionen

Chlamydia pneumoniae und Epstein Barr Virus

Hepatitis C

EBV

Röteln und FSME

Rheumatisches Fieber

Lyme disease

Guillain-Barré Syndrom

Diabetes mellitus

Multiple Sklerose

Thyr. Hashimoto, M.Crohn, Pemphigus vulgaris, Antiphospholipid Syndrom, Vaskulitiden

SLE, RA, Pemphigus vulgaris, Riesenzellarteriitis, Wegener Gran., PAN, MS, Sjögren´s S., Polymyositis

Chronische Arthritiden

Impfungen und Autoimmunerkrankungen

Hepatitis B Hepatitis B oder Adjuvantien

Swine flu H1N1 1976/77

Influenza Impfung Meningokokkenimpfung Papillomavirusimpfung

Kein Beweis SLE RA, Opticusneuritis, SLE,

Alopezie, MS, Vaskulitis

GBS etwas weniger als 1/100.000. Impfung aufgelassen

GBS:Kein Zusammenhang GBS: kein Zusammenhang GBS: nicht bewiesen, aber Fälle

Impfungen und Myopathien

SporadischHBVBacillus Calmette-GuérinTetanus InfluenzaPockenPoliomyelitisDiphtherie

Keine Zunahme von Polymyositis und Dermatomyositis trotz Massenimpfprogrammen weltweit

Impfungen und Vaskulitis

Hepatitis B und PANHepatitis B und klein-, mittel- und große Gefäße mit

Vaskulitis (Hepatitis Bs Antigen im Blut)

Impfungen und RA

Impfung innerhalb von 5 Wochen vor Symptombeginn bei 5,3% mit früher Polyarthritis

Hepatitis B und Eigenschaft HLA DR4, HLA class II Gene, jedoch Nutzen überwiegt

Papillomavirusimpfung und AI: kein Unterschied zu Normalpopulation

Vorgehen – Impfungen bei Autoimmunerkrankungen

Impfungen bei Erwachsenen mit Autoimmunerkrankungen und/oder Medikamenteninduzierter ImmundefizienzP.Duchet-Niedziolka et al. Vaccine 2009;27:1523-9

Delphi surveyKeine Furcht vor Risiko eines Schubs der

Autoimmunerkrankung klinischLebendimpfungen solange nicht immunsupprimiertKein Monitoring des Anstiegs nach Impfung nötigVor Impfungen AntikörperbestimmungLebendimpfung möglich wenn Prednison < 14 Tage

und Dauerdosis < 10 mg Prednison/Tag

Impfungen ins Interesse stellen!!

Impfungen Erwachsene und RA - Influenzaimpfung

Impfung notwendig und sicher, Nebenwirkungen wie bei Normalbevölkerung. Chalmers A. J Rheumatol 1994;21(7):1203-6

Niedrigere jedoch schützende Antwort Fomin I et al Ann Rheum Dis 2006;65(2):191-4

MTX: bessere Anstiege als MTX und TNF Blocker oder MTX und TNF Blocker und DMARDs. Kapetanovic MC et al. Rheumatology 2007;46(4):608-11

Adalimumab: Influenza und Pneumokokkenimpfung: protektive Titer

Kaine JL. J Rheumatol 2007;34(2):272-9 MTX und Etanercept bessere Anstiege als unter MTX und Adalimumab.

Brezinschek HP et al. Curr Opin Rheumatol 2008;20(3):295-9

Sicher unter TNF Blocker. Salemi S et al. Clin Immunol 2010;134(2):113-20

Antwort schlechter unter B-Zell Antikörper, jedoch AK Anstiege. Oren S et al. Ann Rheum Dis 2008;67(7):937-41

Antwort massiv reduziert unter B-Zell Antikörper. Van Assen S et al. Arthritis Rheum 2010;62(1):75-81

Pneumokokkenimpfung

Bei RA und SLE:Sicher und immunogen Elkayam O et al. Clin Infect Dis 2002;34(2):147-53

RAMTX: reduzierte Antwort, TNF Blocker keinen

zusätzlichen mindernden Einfluß Kapetanovic MC et al. Rheumatology (Oxford) 2006;45(1):106-11.

RAMTX: ähnlich gute Anstiege wie bei MTX und

Infliximab. Visvanathan S et al. J Rheumatol 2007

Impfungen bei Patienten mit SLE

Hepatitis B: Impfantwort gut, etwas weniger gut als Normalbevölkerung. Ioannou Y. Lupus 1999;8(7):497-501

Pneumokokken: klinisch sicher, kein Autoantikörperschub. Elkayam O et al. Autoimmunity 2005;38(7):493-6

Influenza: Sicher und effektiv. Wallin L. Acta Rheumatol Port 2009;34(3):498-502

SLE in ruhigem Stadium: kein Flare impfbedingt bekannt. Abu-Shakra M. Lupus 2009;18(13):1205-8

Hepatitis A und B Impfung bei Autoimmunhepatitis

Gute Impfantwort Beran J et al Cent Eur J Publ Health 2005;13(1):20-3

Erfahrungen bei Kindern

Impfungen bei juveniler idiopathischer Arthritis

Influenza. 34 Patienten. Sicher. aber: 3x häufiger Schub im ersten Monat nach Impfung als in den 4 Monaten vor Impfung.

Malleson PN et al. J Rheumatol 1993;20:1769-73

Hepatitis B. 39 Patienten mit JIA 5-16 Jahre. Sicher. Kein Schub oder klinische Verschlechterung. Kasapcopur O et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1128-30

Meningokokken C: 86 Patienten mit JIA. Keine Erhöhung der Krankheitsaktivität.

Ronaghy A et al. 2003. Clin Exp Rheumatol 21(Suppl):S535

234 Patienten (1-19 Jahre): gute Anstiege der Antikörper, kein Schub der JIA. Zonneveld-Hujissoon E et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):639-46.

MMR Wiederimpfung: unter MTX +/- Etanercept: 15 Kinder mit JIA vs. 22 gesunde Kinder. Gute T-Zell Antwort, kein Schub der JIA innerhalb von 6 Monaten.

Bei MTX + Etanercept Trend zu weniger MMR Virus spez. IFNy produzierenden T memory Zellen.

Zonneveld-Hujisssoon E et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):639-46

MMR Wiederimpfung. Retrospektiv. 207 Patienten mit Impfung. 9 mit Schub. Schübe bei Geimpften nicht unterschiedlich zu Nicht-geimpften.

Heijstek MW et al. Ard.bmj.com, Mai 11 20q0.

Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters. K. Minden et al. Z Rheumatol 2007;66:111-120

Immunisierungsraten für DiTet bei 7-11 J JIA schlechter als Referenzkollektiv

Noch deutlicher schlechter bei 12-17 JährigenMMR genau so schlecht wie NormalbevölkerungSchwer betroffene Patienten (Polyarthritis, soJIA) noch

schlechter immunisiertJeder 3. JIA Patient unzureichend immunisiert (79%

durch ärztliches Abraten, 11% verpasst, 10% Ablehnung durch Eltern)

Auch bei rheumakranken Kindern ist von einem Vorteil auszugehen geimpft zu werden als die Erkrankung zuzulassen.

Keine Lebendimpfungen unter: hohen Cortisondosen, Etanercept oder anderen Biologika, Mycophenolatmofetil, Cyclophosphamid, Cyclosporin A und Leflunomid (?)

Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen

Alle Totimpfungen nach Impfplan

Lebendimpfungen nicht während immunsuppressiver Therapie Erlaubt bei <2mg/kg Prednison oder > 10 kg KG und < 20 mg

Prednison Erlaubt bei >2mg/kg Prednison (>20 mg/Tag bei >10 kg KG) und < 14 Tage Therapiedauer, wenn > 14 Tage: Impfung nach 1 Monat nach Beendigung der

Therapie

Absolut verboten: VZV-Impfung und MMR (?) Umgebungsprophylaxe!

Indiziert: jährlich Influenzaimpfung

Robert Koch Institut, STIKO

Impfungen bei Haushaltskontaktpersonen von Patienten mit Immundefizienz = immunologisches Schutzschild

Alle Totimpfungen, jährlich Influenzaimpfung für alle älter als 6 Monate

VZV Impfung: indiziert für Familienmitglieder ohne VZV Anamnese, nur ansteckend bei Entwicklung eines Exanthems nach Impfung, dann Acyclovir für Immunsupprimierten ab Tag 8 für 5 Tage

MMR: keine Übertragung bewiesen, frühzeitig indiziertOrale Poliomyelitisimpfung: verboten

Red Book, Center of Disease Control

Impfungen vor massiver Immunsuppression

Patient: alles gemäß ImpfplanMMR x1-2VZV x 2HBV x3DiTetPneumokokkenHaemophilus influenzae Typ BMeningokokkenimpfungPertussis IPV, FSMEHaushaltsangehörige:MMR, VZV, IPV, Pneumokokken, jährlich Influenza