Infektionskrankheiten in der P diatrie III · •Brudzinski + Kernig positiv, erhebliche Nackensteife. Paraklinik: •Leukozytose 29,1 Gpt/l • 79 Segmentkernige, 22 Stäbe, 5 Metamyelozyten

Infektionskrankheiten in der Pädiatrie

III

J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock

III

Anamnese:

Mädchen 7 Jahre

• Seit > 1 Woche Luftwegsinfekt mit Fieber

• Seit Vortag weniger gesprochen, Kopfschmerzen,Erbrechen


• Bereitschaftsarzt: Bronchitis → Ceftibuten

•Vorstellung bei AZ-Verschlechterung und Persistenz derBeschwerden in der Notfallambulanz

Untersuchung:

•Temp. 39,1°C

• Haut reizlos, keine Petechien, kein Exanthem

• Rachen gerötet

• Tachypnoe, Lunge auskultatorisch o.p.B.

• Abdomen weich, deutlicher DS, keine HSM

•Somnolent, keine Antwort auf einfach Fragen


•Somnolent, keine Antwort auf einfach Fragen

• Neurologie: keine HNA, Pupillen isokor, mittelweit, lichtreagibel

•Brudzinski + Kernig positiv, erhebliche Nackensteife

Paraklinik:

•Leukozytose 29,1 Gpt/l

• 79 Segmentkernige, 22 Stäbe, 5 Metamyelozyten

• CrP 336 mg/l

• Gerinnung: Quick 50%, aptt43,6 s


• Gerinnung: Quick 50%, aptt43,6 s

• ASAT, ALAT leicht erhöht

• Na 128 (130), K 3,4 (3,6)

Liquor:

• Leukozyten 776 Mpt/l

• Segmentkernige 55%

• Protein 1133 mg/l

• Glucose 3,5 mmol/l

Liquor/Blut-Quotient 0,38


Liquor/Blut-Quotient 0,38

• Laktat 8,2 mmol/l

• Direktpräparat: gramlabile kokkoide Strukturen

• Kultur: Wachstum von A-Streptokokken

Therapie:

•Cefotaxim200 mg/kg/d in 3 ED

• Analgesie/ Antipyrese

• Volumen

EEG:

Verlangsamungsherd rechts frontal


Verlangsamungsherd rechts frontal

Bei Persistenz Entschluss zur Bildgebung


Klassische Zeichen:•Nackensteifigkeit•Fieber•BewußtseinstrübungNur in 2/3 der Fälle

•Erbrechen•Lichtscheu•Berührungsempfindlichkeit


Kernig-Zeichen->

Brudzinski-Zeichen ->

•Gespannte Fontanelle

Meningitis:

Altersspezifische Häufigkeit der wichtigsten Erreger einer akuten bakteriellen Meningitis

Erreger < 1Monat, %1 Monat bis 15

Jahre, %> 15 Jahre, %

H. influenzae 0-3 50 1-3

Meningokokken 0-1 30 25


Pneumokokken 0-5 15 40

Gramnegative 50 1-2 1-10

Bakterien

Streptokokken 30 2-4 5

Staphylokokken 5 1-2 1-15

Listerien 1-10 1-2 5

Liquorbefund bei unterschiedlichen Erregern:

bakteriell tuberkulös viral/ Borrelien

Zellzahl > 1.000 - > 10.000/mm³

1.000 (- > 10.000) /mm³

100 -1.000/mm³

Zelltypen Granulozyten mononukleäre Lymphozyten


Glucose Liquor/Blut-Quotient

< 0,3 < 0,4 > 0,6

Eiweißerhöhung Eiweißerhöhung

Therapie der bakteriellen Meningitis:

•Initial: Cefotaxim200 mg/kg/d

Weitere Therapie in Abhängigkeit vom Alter und der Liquorkultur

Neonaten: Ampicillin + Cefotaxim


Neonaten: Ampicillin + Cefotaxim

Meningokokken: Penicillin

Therapiedauer 7-14-21d

Begleittherapie:

Dexamethasonvor 1. Antibiotikagabe und über 4d

= weniger Fälle von Sekundärkomplikationen (Hörminderung, im Erwachsenenalter weniger Todesfälle)

Komplikation typische ErregerHörverlust/Taubheit HiB, Meningokokken, Streptococcus suis

AnfällePneumokokken, HiB, Gruppe B Streptokokken

Neurologische Herdsymptomatik (vaskulär/ischämisch)

Pneumokokken

Hirnvenen/Sinusvenenthrombose HiB (Haemophilus influenzae Typ B)

HydrocephalusHiB, Gruppe B Streptokokken, Pneumokokken

Komplikationen der bakteriellen Meningitis:


Pneumokokken

Hirnnervenläsionen Meningokokken, Listerien

Panophtalmitis Meningokokken, Pneumokokken, HiB

Subduraler Erguss HiB, Pneumokokken

Septische Arthritis Meningokokken, Staphylococcus aureus

Herpes labialis Pneumokokken, Meningokokken

Purpura, Petechien Meningokokken, Pneumokokken, Listerien

SIAD möglich

SchocksyndromMeningokokken, andere gramnegative Bakterien

•4-jähriger Junge

•Am Morgen leichtes Fieber

•Über den Tag zunehmende AZ-Verschlechterung

•Zunehmende Schläfrigkeit, auf Schmerzreiz erweckbar


•Zuweisung durch Eltern über den Rettungsdienst

•Hier: Somnolenter Junge, Tachypnoe, Fieber, kühle Akren,

Rekapillarisationszeit >5 Sek, fleckiges rötlich-bräunliches Exanthem am Stamm und den Beinen

•Innerhalb von 15 Minuten vereinzelte Petechien, zunehmend dunkle Verfärbung des Exanthems

•Labor:

•Leukozytose 19.000/µl mit 22% Stabkernigen

•Thrombozyten 44.000/µl


•CRP 260 mg/l

•PTT 95 sek, Quick 35%

•BGA: pH 7,21, BE -25

Verdachtsdiagnose: Meningokokkensepsis

Sofort:

•Cefotaximi.v.

•Anlage von mehreren Zugängen

•20 Minuten nach Einlaufen von Cefotaximzunehmende


•20 Minuten nach Einlaufen von Cefotaximzunehmende respiratorische Insuffizienz, Notfallintubation und CPR über 15 Minuten bei massiver Blutung aus Nasopharynx / Trachea / Lunge

•Hochdosierte Volumentherapie

•Arterieller Zugang, zentraler Zugang und Katecholamin-therapie

Meningokokkensepsis

Im Verlauf:

•Leichte Heparinisierung

•Substitution von Blut und Plasmaprodukten


•Symptomatische Therapie der Nekrosen

•Kreislaufstützende Therapie

Meningokokkensepsis


Meningokokkensepsis

•Schweres septisches Krankheitsbild ausgelöst durch eine Sepsis (nicht Meningitis!) durch Meningokokken(N.meningitidis)

•Sonderform: Waterhouse-Friderichsen-Syndrom = Sepsis mit Apoplexie der Nebennieren (meist, jedoch nicht nur durch Meningokokken)


durch Meningokokken)

•10% aller Menschen tragen Meningokokken im Nasopharynx

•Inkubationszeit 1-10 Tage

Meningokokken:

•5 Serotypen

•In Deutschland ca. 70-80% Typ B, 20-30% Typ C, sehr wenig Typ A, Y, W

•2006: 555 Fälle in Deutschland

•39% Kinder < 5 Jahre


•39% Kinder < 5 Jahre

•35% Sepsis

•65% Meningitis ohne Sepsis

•9,7% Letalität

•Tröpfchenifektion

•6-24 h nach Therapie keine Ansteckungsgefahr mehr

Meningokokken:


Meningokokkensepsis

Pathophysiologie des Krankheitsbildes:

•Kapselantigene führen zur massiven Aktivierung von Makrophagen mit Zytokinfreisetzung

•Thrombozytenaktivierung


•Thrombozytenaktivierung

•Vaskulitis

•Gerinnungsaktivierung

Meningokokkensepsis

Systolischer Blutdruck < 75 mmHg(<4j) oder <85mmHg (> 4j) 3 Punkte

Haut/rektale Temp.Diff > 3° Differenz 3 Punkte

GCS (päd) primär < 8 oder Absinken um 3 o. mehr Punkte 3 Punkte

Klinische Verschlechterung wenn ja in der letzten Stunde 2 Punkte


Meningismus nichtvorhanden 2 Punkte

Ausdehnung der Purpura ausgedehnte Ekchymosen oder Zunahme 1 Punkt

Basen Defizit > -8 1 Punkt

>8 29% Letalität>10 49% Letalität> 14 >90% Letalität

Meningokokken:

Todesursachen:

•Myokarditis (78% tödlicher Verlauf)

•Thrombembolische Ereignisse und Blutungen


•Direkte Sepsisfolge (Kreislaufversagen)

Sonstige Komplikationen:

Nekrosen, Endophthalmitis, Arthritis (2-12%), Pneumonie (8-15%), Perikarditis (3-5%)

Meningokokken:

Diagnose:

•Klinisches Bild (typisches Alter, Hauteffloreszenzen, Fieber, Eingeschränktes Bewusstsein)

•Laborchemische Konstellation (Entzündungszeichen, DIC,


•Laborchemische Konstellation (Entzündungszeichen, DIC, Azidose)

•Blutkultur

•Molekulargenetischer Nachweis

Meningokokken:


Meningokokken:


DD: Purpura Schönlein-Henoch


Meningokokkensepsis:

Therapie:

•Penicillin G 5 x 100.000 IE / Tag i.v.

•Oder Cefotaxim200 mg/kg/Tag

•Volumentherapie (reichlich!) verbessert die Überlebenswahrscheinlichkeit


•Therapie der Gerinnungsstörung (lowdose Heparin, Plasma, ATIII)

•Katecholamintherapie

•Optional Dexamethason vor Antibiotika (Jarisch-Herxheimer-Reaktion)

Meningokokken:

Prophylaxe:

•Umgebungsphrophylaxe (Kontaktpersonen haben ca. 800-faches Risiko zu erkranken) mit Ciprofloxacin oder Rifampicin

•Impfung (Impfung nur gegen A, C, Y, W verfügbar

Invasive Meningokokkenin Deutschland nach Subtypen


Invasive Meningokokkenin Deutschland nach Subtypen

-B

-C

8-jähriges Mädchen

Leichter Infekt seit 2 Tagen

Am Morgen „komisches Gefühl“ beim Frühstücken

Probleme beim Trinken (Flüssigkeit läuft seitlich aus dem


Probleme beim Trinken (Flüssigkeit läuft seitlich aus dem Mund)

Notfall-Vorstellung in der Poliklinik bei „seltsamem Aussehen“ bei Mimik und Lachen

Borreliose / Lyme disease:

Erreger: Borrelia burgdorferi (und andere Borrelien)

Reservoir: Ratten und Mäuse

Vektor: Zecke


Vektor: Zecke

Durchseuchung:Norddeutschland 6-10% der Zecken

Süddeutschland 20-30%

Übertragungswahrscheinlichkeit bei infizierter Zecke 10%

Manifestation einer Lyme-Borreliose 2-4%


Klinik:

•Erythema migrans

•Borrelien-Lymphozytom

•Akrodermatitis chronica atrophicans

•Neuroborreliose (Facialisparese, Meningitis …)


•Neuroborreliose (Facialisparese, Meningitis …)

•Lymphozytäre Meningoradikuloneuritis (Bannwarth-Syndrom)

•Gelenkmanifestation (Arthralgie, Monarthritis)

•Kardiale Manifestation


Ablauf in Stadien:





Erythema migrans



Benignes Lymphozytom



Monarthritis



Neuroborreliose

•Häufigste isolierte einer kindlichen Facialisparese (bis zu 50%)

•Meningitis (dritthäufigste „seröse Menigitis)


•Liquorpleozytose, Lympho- Monozytose

Positive Serologie + Blot im Liquor


Diagnose

•Anamnese (Zeckenbiss häufig nicht erinnerlich, Erythemamigrans)

•Serologie (IgMund IgG-AK im Blut, Liquor, Gelenkpunktat) mit häufig unspezifischen Befunden und Kreuzreaktionen


•Western Blot IgMund IgG(Antikörpernachweis gegen spezifische Bakterien-Proteine)

•Liquoranalyse mit typischen Zell- und IgM/IgG-Befunden

•Häufig Persistenz auch von IgM(unpezifisch)


Therapie

•Therapie bei allen manifest erkrankten Patienten in jedem Stadium der Erkrankung

•Keine Prophylaxe (zB nur Zeckenbiss)

•Erythema migrans: <12 J Amoxicillin

Cefuroxim, Azitrhomycin

�12 J Doxycyclin


�12 J Doxycyclin

p.o.

•Neuroborreliose, Arthritis, Karditis:

Ceftriaxon, Cefotaxim

i.v.


Prophylaxe

•Bekleidung

•Frühe Zeckenentfernung (Kopf bei Kindern!)


•Frühe Zeckenentfernung (Kopf bei Kindern!)

Differentialdiagnose LK-Schwellung



•Lymphom / Tumoren

•Entzündlich

•Fehlbildung


•Fehlbildung

•Anderes Gewebe


Untersuchung an 360 Biopsien bei „Cervikaler LK-Schwellung“ unter 19 Monaten:

Reaktiv 60

Mykobakterien 21

Lymphom 12


Lymphom 12

Tumor 3

Nicht lymphatisch 264


Entzündlich:

•Unspezifisches Erregerspektrum bakteriell wie Viral

•EBV

•CMV

•HIV


•HIV

•Toxoplasmose

•Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae)

•MOTT

•Tuberkulose

•Kawasaki-Syndrom

Documents

Infektionskrankheiten in der P diatrie III · •Brudzinski + Kernig positiv, erhebliche Nackensteife. Paraklinik: •Leukozytose 29,1 Gpt/l • 79 Segmentkernige, 22 Stäbe, 5 Metamyelozyten