Klinik für Neurochirurgie

Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf

Direktor: Prof. Dr. med. M. Westphal

Doktorvater: PD Dr. med. J. Regelsberger

„Paar-Vergleich“

endovaskulär und neurochirurgisch behandelter

Patienten mit zerebralen Aneurysmen

Dissertation

Zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der

Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg

Vorgelegt von

Sabrina Elbrandt

aus Stade

Hamburg 2008

Angenommen von der Medizinischen Fakultät der

Universität Hamburg am: 05.11.2008

Veröffentlicht mit Genehmigung der Medizinischen

Fakultät der Universität Hamburg:

Prüfungsausschuss, der Vorsitzende:PD Dr. J. Regelsberger

Prüfungsausschuss: 2. Gutachter: Prof. Dr. T. Weber

Prüfungsausschuss: 3. Gutachter: PD Dr. J. Fiehler

2

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis.......................................................................................................5

Abbildungsverzeichnis..................................................................................................6

1. Vorwort.........................................................................................................................72. Einleitung.....................................................................................................................8

2.1. Intrakranielle Aneurysmen.....................................................................................8

2.2. Subarachnoidalblutung nach Aneurysmaruptur.....................................................9

2.3. Therapiemodalitäten.............................................................................................13

2.4. Behandlungszeitpunkt..........................................................................................15

2.5. Verlauf und Sekundärkomplikationen..................................................................16

2.6. Klinisches Outcome..............................................................................................17

2.7. „International subarachnoid aneurysm trial (ISAT)“...........................................18

2.8. Ziel der Studie......................................................................................................19

3. Patienten und Methoden............................................................................................213.1. Patienten...............................................................................................................21

3.2. Aufbau, Auswertung und Testmethoden des Fragebogens..................................23

3.3. Statistische Auswertung.......................................................................................29

4. Ergebnisse...................................................................................................................304.1. Allgemeine und demographische Daten...............................................................30

4.2. Morphologische Parameter...................................................................................31

4.3. Behandlung...........................................................................................................33

4.4. Aufenthalt.............................................................................................................38

4.5. Outcome................................................................................................................45

4.6. Das Fragebogenkollektiv......................................................................................50

4.7. Auswertung des Fragebogens...............................................................................55

4.8. Persönlichkeitsveränderungen im Verlauf der Erkrankung .................................64

5. Diskussion...................................................................................................................655.1. Das Patientenkollektiv..........................................................................................65

5.2. Aneurysmalokalisation und Größe.......................................................................66

5.3. Prozedurale Komplikationen................................................................................67

5.4. Dauer des Krankenhausaufenthalts......................................................................68

5.5. Therapieergebnisse bei Entlassung.......................................................................71

5.6. Langzeitergebnisse...............................................................................................74

5.7. Persönlichkeitsveränderungen im Verlauf der Erkrankung..................................76

5.8. Lebensqualität nach Aneurysmatherapie..............................................................77

3

5.9. Fazit......................................................................................................................78

6. Zusammenfassung.....................................................................................................807. Literaturverzeichnis....................................................................................................828. Anhang.......................................................................................................................88

8.1. Patientenbrief........................................................................................................88

8.2. Fragebogen zur Nachbehandlung und zum Gesundheitszustand.........................90

8.3. Danksagung..........................................................................................................95

8.4. Curriculum vitae...................................................................................................96

8.5. Eidesstattliche Versicherung................................................................................97

4

TabellenverzeichnisTabelle 1: Hunt&Hess-Skala [23]..................................................................................11Tabelle 2: Klassifizierung der Erholung nach der Glasgow Outcome Scale [25].........17Tabelle 3: Modified Rankin Scale [30]...........................................................................18Tabelle 4: Item-, Stufenanzahl und Inhalt der 8 SF-36-Skalen zum Gesundheitszustands.........................................................................................................................................25Tabelle 5: Therapieabhängige Komplikationen..............................................................34Tabelle 6: Überblick über die Komplikationsrate...........................................................34Tabelle 7: Statistische Auswertung der intraprozeduralen Komplikationsrate..............35Tabelle 8: Intraprozedurale Komplikationen und Klinik................................................36Tabelle 9: Jeweilige Komplikationsrate in Prozent........................................................38Tabelle 10: Statistische Auswertung Gesamtaufenthalt..................................................39Tabelle 11: Statistische Auswertung Intensivstationaufenthalt (ICU)............................40Tabelle 12: Patienten mit Hirnnervenläsionen, H+H-Stadium und Art der Läsion.......43Tabelle 13: Überblick der Ergebnisse nach GOS für die Gesamtgruppe, n=66............45Tabelle 14: Überblick der Ergebnisse nach GOS für die H+H-0-Gruppen, n=24........46Tabelle 15: Überblick der Ergebnisse nach GOS für die H+H 1-5-Gruppen, n=42.....46Tabelle 16: Statistische Auswertung GOS bei Entlassung..............................................47Tabelle 17: Therapieergebnisse des Gesamtkollektivs (n=66) anhand der Modified Ranking Scale (MRS)......................................................................................................47Tabelle 18: Therapieergebnisse der Elektivgruppen (n=24) anhand der Modified Ran-king Scale (MRS).............................................................................................................49Tabelle 19: Therapieergebnisse der Patienten mit H+H-Stadium I-V (n=42) anhand der Modified Ranking Scale (MRS).................................................................................49Tabelle 20: Statistische Auswertung des MRS bei Entlassung.......................................50Tabelle 21: Überblick über den Zeitraum von Therapie und Nachuntersuchung:.........51Tabelle 22: Prozentuellen Verteilung der MRS-Ergebnisse des Gesamtkollektivs bei Entlassung im Vergleich zur Nachuntersuchung............................................................52Tabelle 23: Veränderung des Gesundheitszustand der Elektivpatienten von Entlassung bis zur Nachuntersuchung...............................................................................................53Tabelle 24: Veränderung des Gesundheitszustands der Patienten mit H+H-Stadium 1-5.........................................................................................................................................54Tabelle 25: Ergebnisse des SF 36 der Kollektive mit H+H 0 und H+H 1-5 im Überblick.........................................................................................................................................62Tabelle 26: Ergebnisse der Summenskalen aller Kollektive im Überblick.....................62Tabelle 27: MRS, körperliche Summenskala und psychische Summenskala .................63Tabelle 28: Veränderung der Persönlichkeit seit Behandlung/SAB...............................64

5

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: SAB (CT-Bilder)........................................................................................12Abbildung 2: Digitale Subtraktionsangiographie [39]...................................................13Abbildung 3: Aufsetzen des Gefäßclips auf dem Aneurysmahals...................................14Abbildung 4: Endovakuläre Spiralembolisation ............................................................15Abbildung 5: Ablauf der Studie.......................................................................................22Abbildung 6: Allgemeines Befragungs- und Auswertungsschema..................................24Abbildung 7: Verteilung der Paare auf H+H-Stadien 0 bis 5........................................30Abbildung 8: Altersverteilung der Patienten .................................................................30Abbildung 9: Prozentuale Aufteilung der Lokalisation der Aneurysmen im Kollektiv . .31Abbildung 10: Verteilung der Aneurysmalokalisation....................................................32Abbildung 11: Größenverteilung der Aneurysmen.........................................................32Abbildung 12: Interventionstiming..................................................................................33Abbildung 13: Überblick des Gesamtaufenthalts in Tagen ...........................................38Abbildung 14: Überblick des Intensivstation-Aufenthalts in Tagen...............................39Abbildung 15: Anzahl der Patienten mit motorische Paresen bei Klinikaufenthalt.......41Abbildung 16: Anzahl der Patienten mit kognitiven Defiziten bei Klinikaufenthalt.......42Abbildung 17: Prozentualer Anteil der Patienten mit Vasospasmen .............................44Abbildung 18: Prozentualer Anteil der Patienten mit Hydrocephalus malresorptivus 44Abbildung 19: Vergleich des Entlassungszustand nach GOS für die Gesamtgruppe.....45Abbildung 20: Prozentuale Verteilung der Therapieergebnisse des Gesamtkollektivs. .48Abbildung 21: Verteilung der Paare der Gruppe 2 nach Hunt&Hess............................51Abbildung 22: Vergleich des Gesundheitszustands........................................................53Abbildung 23: Vergleich der Pflegeabhängigkeit...........................................................55Abbildung 24: Vergleich der Anzahl und Gründe für Erwerbslosigkeit.........................56Abbildung 25: Neurologische Befunde:..........................................................................57Abbildung 26: Ergebnisse des SF 36 des gesamten Fragebogenkollektivs....................58Abbildung 27: Ergebnisse der Summenskalen des gesamten Fragebogenkollektivs......58Abbildung 28: Ergebnisse des SF 36 des Kollektivs mit H+H 0....................................59Abbildung 29: Ergebnisse der Summenskalen des Kollektivs mit H+H 0......................59Abbildung 30: Ergebnisse des SF 36 des Kollektivs mit H+H 1-5.................................60Abbildung 31: Ergebnisse des SF 36 des Kollektivs mit H+H 1-5.................................60Abbildung 32: Graphische Darstellung der Summenskalen aller Kollektive im Vergleich.........................................................................................................................................62

6

1. Vorwort

Die Subarachnoidalblutung (SAB) infolge eines rupturierten Aneurysmas ist mit einer

hohen Morbidität und Mortalität von bis zu 50% assoziiert [51]. Eine sichere und

effiziente Primärtherapie mit Ausschaltung des Aneurysmas verhindert eine

Rezidivblutung und ist somit Grundlage einer erfolgreichen Behandlung.

Erstmals 1937 gelang es dem Neurochirurgen Walter Dandy [34] ein Hirnaneurysma

durch eine Gefäßklemme auszuschalten. In den darauf folgenden Jahrzehnten wurden

große Fortschritte in der operativen Versorgung erzielt und so war lange Zeit die Aneu-

rysmabehandlung eine ausschließliche Domäne der Neurochirurgie. Anfang der 90er

Jahre wurde die Embolisation zerebraler Aneurysmen mit Platinspiralen nach Guglielmi

eingeführt und entwickelte sich schnell zu einer alternativen Behandlungsmodalität.

Ein Vergleich der Therapiemodalitäten hinsichtlich ihrer prozeduralen Komplikations-

raten und Therapieergebnisse wurde in den neunziger Jahren gehäuft durchgeführt,

ermöglichte jedoch aufgrund unterschiedlicher Patientenkollektive, unterschiedlicher

Indikationsstellungen und Komplexität des Krankheitsbildes der Subarachnoidalblutung

keine abschließende Bewertung. Im Oktober 2002 veröffentlichte die International

Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborativ Group Ergebnisse einer prospekti-

ven, multizentrischen Vergleichsstudie mit 2143 Patienten. Danach fanden sich bei

Patienten, die sowohl einer neurochirurgischen als auch einer endovaskulären Therapie

zugänglich waren, signifikant bessere klinische Ergebnisse im endovaskulären

Therapiearm [38]. In die Studie wurden jedoch nur 22% der im Untersuchungszeitraum

erkrankten Patienten eingeschlossen, die sich gleichermaßen für beide Therapiemodali-

täten eigneten. Zum zweiten wurde an der Studie kritisiert, dass nur Zentren teilgenom-

men hatten, die über geringe oder zumindest sehr unterschiedliche Expertisen verfügten.

Diese Arbeit greift die Fragestellung „Clipping versus Coiling“ erneut vor dem

Hintergrund auf, welche Ergebnisse an einem Zentrum mit hoher neuroradiologischer

und neurochirurgischer Erfahrung in der Aneurysmabehandlung erzielt werden können.

7

2. Einleitung

2.1. Intrakranielle Aneurysmen

Bei intrakraniellen Aneurysmen handelt es sich um pathologische Ausstülpungen der

basalen Hirnarterien. Ursache für die Entstehung von Aneurysmen ist nach heutiger

Ansicht eine angeborene Wandschwäche der Tunica muscularis media sowie der Tunica

interna elastica des betroffenen Gefäßabschnittes. Zusätzlich wird von einer degenerati-

ven Komponente bei der Entstehung von Aneurysmen ausgegangen [57]. Durch

hämodynamische Faktoren, wie arterielle Hypertension und Arteriosklerose, wird eine

Ausbildung von Arterienwandaussackungen im Laufe des Lebens begünstigt. Die

häufigsten Hirngefäßaneurysmen (98%) sind sackförmig, wohingegen fusiforme

Aneurysmen sehr viel seltener sind [47]. Anhand des Fundusdurchmessers kann man sie

in kleine (< 6mm), mittelgroße (6-10mm), große Aneurysmen (10-25mm) und

Riesenaneurysmen (> 25mm) einteilen [61].

Ihre Inzidenz liegt in der Gesamtbevölkerung bei ca. 1-2%, nach Autopsiestudien bei

bis zu 9%. Multiple Aneurysmen werden bei 12-15% der Patienten angiographisch

nachgewiesen [61].

Gehäuft finden sich Aneurysmen bei heriditären Erkrankungen, wie zum Beispiel beim

Marfan Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, fibromuskulären Dysplasien oder polyzysti-

schen Nierenerkrankungen [47]. Außerdem wird eine kongenitale Prädisposition

vermutet, wenn Aneurysmen bei mindestens zwei Familienangehörigen auftreten. Bei

familiären Aneurysmen ereignen sich SABs häufiger und in einem früheren Alter

(unter 40 Jahre) [48].

Die bevorzugten Lokalisationen zerebraler Aneurysmen (85%) sind die Aufzweigungen

der großen basalen Hirnarterien des Circulus Arteriosus Willisii. 90% der Aneurysmen

sind im vorderen Abschnitt lokalisiert, nur 10% befinden sich im hinteren vertebrobasi-

lären Stromgebiet. Am häufigsten betroffen sind der R. communicans anterior bzw. die

A. cerebri anterior mit 40%, gefolgt von Aneurysmen der A. carotis interna (30%) und

der A. cerebri media (20%) [47].

8

2.2. Subarachnoidalblutung nach Aneurysmaruptur

Definition, Inzidenz und Epidemiologie

Als SAB wird eine Blutung bezeichnet, die sich in die äußeren Liquorräume zwischen

Arachnoidea und Pia mater ergießt. Häufigste Ursache einer spontanen SAB ist in 75–

80 % der Fälle die Ruptur eines Aneurysmas der basalen Hirnarterien. Daneben können

Arterio-Venöse-Malformationen (4-5%), seltener Vaskulitiden, Tumore oder

Metastasen, Koagulopathien, Gefäßdissektionen und andere für eine SAB ursächlich

sein [11].

Die jährliche Inzidenz der Subarachnoidalblutung beträgt 8 bis 12 pro 100.000 Einwoh-

ner [31], wobei erhebliche regionale Unterschiede beschrieben werden. In Japan liegt

die Inzidenz mit 20 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner pro Jahr sehr viel höher als in

Finnland mit 4,9 auf 100.000 pro Jahr [47]. In der Literatur wird von einem durch-

schnittlichem Blutungsrisiko von 1-2% pro Jahr eines asymptomatischen Aneurysmas

ausgegangen: Danach haben Aneurysmen unter 10mm ein jährliches Rupturrisiko von

0,05%, das bei vorangegangener SAB um den Faktor 10 auf 0,5% ansteigt. Aneurysmen

über 10mm haben ein Rupturrisiko von 1% pro Jahr, das bei sehr großen oder gar

Riesenaneurysmen auf bis zu 6% / Jahr ansteigen kann [49].

Die Inzidenz nimmt mit fortschreitendem Alter zu. Das Haupterkrankungsalter liegt

zwischen 40 und 60 Jahren, ein Altersgipfel findet sich zwischen dem 55. und 60. Le-

bensjahr und nur 20% der Patienten befinden sich bei Erkrankungsbeginn zwischen dem

15. und 45. Lebensjahr. Die üblichen vaskulären Risikofaktoren, vor allem arterieller

Hypertonus und Nikotinabusus, aber auch übermäßiger Alkoholkonsum, orale

Kontrazeptiva sowie Drogenabusus, erhöhen das Risiko einer Aneurysmaruptur [11].

Frauen sind etwa 1,6 mal häufiger von einer SAB betroffen als Männer [10]. Vor dem

vierzigsten Lebensjahr sind Männer vergleichsweise häufiger als Frauen der gleichen

Altersklasse betroffen [1].

Mit einer 30-Tage-Mortalität von 50-60% zählt die SAB zu den schwersten vaskulären

Erkrankungen [11]. So verstirbt bereits ein Drittel der Patienten vor Klinikaufnahme,

ein weiteres Drittel erliegt den Komplikationen, wie Nachblutung oder Vasospasmen.

Nur ein Drittel der Patienten überlebt die Blutung, davon 50% mit schweren

neurologischen Defiziten [11].

9

Pathophysiologie

Der genaue Auslöser einer Aneurysmaruptur ist unbekannt. Körperlich anstrengende

Situationen, wie Sport, Heben schwerer Gegenstände oder Geschlechtsverkehr, sind nur

bei einem Drittel der Patienten Auslösefaktoren. Bei 30 % aller Patienten ereignet sich

die SAB aus völliger Ruhe [11]. Die Rupturstelle ist meistens die Kuppe des

Aneurysmas. Das Ausmaß der SAB wird durch den Abgangswinkel des Aneurysmas

von der tragenden Arterie, die Größe der Rupturstelle und den Widerstand der umge-

benden Strukturen bestimmt. Dieses bedingt eine akute Drucksteigerung intrakraniell

und einen relativen Durchblutungsmangel. Vorausgesetzt, dass keine zusätzlichen

Komplikationen, wie Nachblutung oder Hydrocephalus, auftreten, hängt die Prognose

der SAB primär vom Ausmaß des initial ischämischen Schadens ab und von der Fä-

higkeit des Gehirns, die aus den Durchblutungsstörungen resultierende Schädigung zu

kompensieren [61].

Klinik

Das klinische Erscheinungsbild der SAB ist von einem plötzlich einsetzenden heftigen

Kopfschmerz geprägt, der von 97% aller Patienten als lebensbedrohlich empfunden

wird und als „Vernichtungskopfschmerz“ beschrieben wird [11]. Dieser ist häufig

begleitet von vegetativen Dysregulationen, wie Übelkeit und Erbrechen. Eine

meningeale Reizung entwickelt sich abhängig von der Blutmenge in den ersten Stunden

nach der SAB. Die Lasegue-, Kernig- und Brudzinski-Zeichen sind dabei oft positiv.

Bei rund einem Viertel der Patienten bestehen Stunden bis Tage vor der akuten SAB

prodromale Symptome, wie z.B. geringrandige, aber ungewöhnlich starke Kopfschmer-

zen [60]. Man nimmt an, dass es sich hierbei um Warnblutungen bzw. Sickerblutungen

aus dem Aneurysma handelt [1]. Nicht selten tritt bei einer SAB eine Bewusstseinsstö-

rung bis hin zum Koma auf. Ursache hierfür ist vermutlich der schnelle Anstieg des

intrakraniellen Druckes.

Herdsymptome in der Initialphase der Blutung sprechen für ein begleitendes,

intrazerebrales Hämatom. In Abhängigkeit von der Hämatomlokalisation kommt es zum

Auftreten fokaler Symptome, wie einer Hemiparese, einer Aphasie, einer Apraxie oder

einer Hemianopsie [41]. Weitere Begleitsymptome der SAB sind Erhöhung der Körper-

temperatur und Blutdruckschwankungen. Epileptische Anfälle, meist in Form eines

Grand-mal-Anfalls, treten bei einem Viertel der Patienten auf. Die Mehrzahl der Anfälle

ereignet sich innerhalb der ersten Stunden nach erlittener SAB [1].

10

Der klinische Schweregrad einer SAB wird anhand der Skala nach Hunt & Hess (H+H)

eingeteilt (Tabelle 1) [23]. Eine weitere Einteilung des Schweregrades der SAB

ermöglicht die WFNS Skala [11].

Tabelle 1: Hunt&Hess-Skala [23]

Grad Neurologischer Befund Motorische Defizite0 Inzidentelles Aneurysma nein1 Asymptomatisch bis leichte Kopfschmerzen, leich-

ter Meningismusnein

2 Schwere Kopfschmerzen, deutlicher Meningismus, keine neurologischen Defizite außer Hirnnerven-ausfälle

nein

3 Somnolenz, leichte Herdsymptome ja4 Sopor, mässige bis schwere Hemiparese, Streck-

phänomene, vegetative Dysregulationja oder nein

5 Tiefes Koma, Dezebrationshaltung ja oder nein

Neben einer Ruptur mit nachfolgender Blutung können große Aneurysmen auch durch

eine Kompression von Hirnnerven symptomatisch werden. So kann es durch Affektion

des N. oculomotorius zu Augenmuskellähmungen kommen, verursacht meist durch ein

Aneurysma im Abgangsbereich der A. communicans post. Gesichtsfeldausfälle weisen

auf eine Störung des N. opticus oder Chiasmas hin, wobei meist Aneurysmen der

A. cerebri anterior oder der A. communicans anterior hierfür ursächlich sind. Auch eine

Anosmie durch ein A. cerebri ant.-Aneurysma oder ein Horner Syndrom können durch

ein Aneurysma verursacht sein [54].

Diagnostik

Der klinische Verdacht einer SAB sollte unverzüglich eine neuroradiologische

Diagnostik zur Folge haben, um zügig eine Therapie einleiten zu können. Nur 50% aller

Patienten mit akuter SAB gelangen innerhalb der ersten 24 Std. in eine neurologische

Klinik. Ein entscheidendes Kriterium für diese Tatsache sind Fehldiagnosen, wie z.B.

Migräne, HWS-Syndrom oder Sinusitis. Besonders häufig wird die Diagnose einer SAB

bei langjährigen Kopfschmerzpatienten verkannt [1]. Standard in der Diagnostik der

SAB ist die kraniale Computertomographie (CCT), die als sichere Methode zur

Verifizierung bzw. zum Ausschluss einer SAB dient. Die Sensitivität der

Computertomographie für den Nachweis einer SAB innerhalb der ersten 24 Std. beträgt

über 95% [31]. Die Diagnose einer SAB im CCT wird verkannt, wenn die Blutmenge

sehr gering ist oder die Untersuchung zu spät erfolgte, also 4 Tage oder mehr nach einer

SAB.

11

Als typische Zeichen der SAB finden sich hyperdense Formationen in den hypodensen

Arealen der Liquorräume (Abb. 1). Die Verteilung des Blutes gibt außerdem einen ers-

ten Hinweis auf die Lokalisation eines rupturierten Aneurysmas [47].

Zur Einteilung des Ausmaßes einer SAB im cCT wird die Einteilung nach Fisher heran-

gezogen, welche die SAB in 4 Schweregrade einteilt.

Abbildung 1: SAB in der kranialen ComputertomographieCT-Bild links: keine SAB, CT-Bild rechts: ausgedehnte SAB nach Aneursmaruptur; basale Zisternen, Fissura Sylvii beidseitig und der Interhemisphärenspalt sind mit Blut gefüllt [39].

Bei klinischem Verdacht auf eine SAB und negativem cCT-Befund kann eine Lumbal-

punktion durchgeführt werden. Diese ist gefahrlos durchzuführen, wenn im vorangegan-

genen cCT die Gefahr einer intracraniellen Einklemmung sicher ausgeschlossen wurde

[47].

Zum Nachweis und sicheren Darstellung eines Aneurysmas wird eine zerebrale Angio-

graphie durchgeführt. Überwiegend wird dabei die digitale Subtraktionsangiographie

angewandt, bei der in gleicher Sitzung die Spiralembolisation des betreffenden

Aneurysmas durchgeführt werden kann. Die CT-Angiographie und die MR-Angiogra-

phie stellen weniger invasive Nachweismöglichkeiten dar und werden in zunehmenden

Maß zur Diagnosesicherung herangezogen. Konventionell angiographisch werden mit

selektiven Kontrastmittel-Injektionen sämtliche Gefäße des Circulus arteriosus Willisii

dargestellt, um eventuell multiple Aneurysmen entdecken zu können. Der

angiographische Befund enthält eine präzise Beschreibung von Form und Größe des

Aneurysmas, einschließlich Rupturzeichen und Lagebeziehung des Aneurysmas zum

Trägergefäß. Weitere anatomische Details wie das Verhältnis von Aneurysmahals zu

Aneurysmakörper werden erfasst [49].

12

Abbildung 2: Angiographische Darstellung eines Aneurysmas der A. carotis interna

Prognose nach SAB

Von den Patienten, welche die Klinik lebend erreichen, sterben ohne Frühbehandlung

ca. 25% in der ersten Woche, 50% während der ersten 2 Monate und 70% innerhalb von

5 Jahren [47]. Werden die unmittelbaren Folgen der SAB überlebt, so ist die Rezidiv-

blutung in der präoperativen Phase eine der häufigsten Todesursachen. Mit einer

Letalität von 40% gehört sie zu den gravierendsten Komplikationen nach SAB [47].

2.3. Therapiemodalitäten

Das Ziel der Behandlung ist die Verhinderung einer Rezidivblutung durch die Ausschal-

tung des Aneurysmas aus dem Gefäßkreislauf bei Schonung zuführender und

abgehender Gefäße.

Im Folgenden sollen das technische Vorgehen sowohl der neurochirurgischen als auch

der endovaskulären Methode beschrieben werden.

Neurochirurgische Behandlung

Die Technik des Clipping von Aneurysmen wurde 1937 von Walter Dandy erstmals er-

folgreich angewandt, der mit dem McKenzie-Clip den Aneurysmahals verschloss [26].

Diese Vorgehensweise wird bis heute eingesetzt.

13

Allerdings haben sich seit Dandys Zeiten die Operationsbedingungen durch Verwen-

dung eines Operationsmikroskops, feinerer Präparationsinstrumente und Fortschritte in

der anästhesiologischen Behandlung wesentlich verbessert [30].

Für den Zugang der Operation wird eine sogenannte fronto-temporale Kraniotomie

durchgeführt. Durch eine kleine Trepanation des Schädels und Öffnung der Dura ge-

lingt es, durch die subarachnoidalen Räume der Hirnbasiszisternen an das Aneurysma

zu gelangen und es mikrochirurgisch zu präparieren. Nach vollständiger Darstellung

und Schonung, sowohl des aneurysmatragenden Gefäßes als auch der abgehenden und

begleitenden Gefäße, wird ein nicht magnetischer Titan-Clip parallel zum Gefäßverlauf

aufgesetzt (Abb.3) [11]. Hierfür stehen verschieden geformte Titanclips zur Verfügung,

mit denen praktisch alle Aneurysmavariationen unabhängig von Form und Größe opera-

tiv behandelt werden können.

Abbildung 3: Aufsetzen des Gefäßclips auf dem Aneurysmahals

Weisen die Aneurysmen keinen eigentlichen Hals auf, so verbleibt die Möglichkeit der

Ummantelung des Aneurysmas mit Muskulatur oder Kunststoffen (Wrapping). Die da-

durch hervorgerufene Narbenbildung soll einen Schutz vor einer Ruptur darstellen [50].

Soweit wie möglich wird das Blut aus den Zisternen und Hirnfurchen ausgespült, um

die Entstehung von Vasospasmen vorzubeugen [47].

Endovaskuläre Behandlung

Die Methode der Spiralembolisation cerebraler Aneurysmen wurde 1991 von G.

Guglielmi entwickelt, der erstmalig die heute noch verwendeten Platin-Coils einsetzte

[16]. Bei dieser minimalinvasiven Technik werden über einen transfemoralen Katheter

unter angiographischer Kontrolle ein oder mehrere elektrolytisch ablösbare Platinspira-

len (sogenannte Coils) in das Aneurysmalumen eingebracht.

Die dadurch erreichte „Brechung“ des Blutstromes im Aneurysma und die Induktion

einer Thrombose im Aneurysma verhindert eine erneute Ruptur.

14

In vielen großen Zentren ist die Spiralembolisation bereits Methode der ersten Wahl.

Eine chirurgische Therapie wird nur dann durchgeführt, wenn eine endovaskuläre

Therapie nicht möglich ist, z.B. bei Unzugänglichkeit des Aneurysmas, Kontrastmittel-

allergie oder Nierenfunktionsstörung [45].

Abbildung 4: Endovaskuläre SpiralembolisationLinks: Durch einen Katheter wird eine selbstentfaltende Spirale in das Aneurysma einer Hirnarterie ein-gesetzt. Mitte: Die Spirale entfaltet sich und bildet ein Knäuel. Es ist sehr weich, so daß keine Rupturge-fahr besteht. Rechts: Die entfaltete Spirale dichtet das Aneurysma vollständig ab. Der Katheter ist ent-fernt.

Bei der Entscheidung, welche der beiden Behandlungsmodalitäten, die geeignetere ist,

werden im Wesentlichen die Morphologie und Lokalisation des Aneurysmas, der klini-

sche Zustand des Patienten und die Begleiterkrankungen herangezogen, um ein mög-

lichst gutes Behandlungsergebnis zu erzielen.

2.4. Behandlungszeitpunkt

Unter einer Frühoperation versteht man die Behandlung eines rupturierten Aneurysmas

innerhalb der ersten 48 Stunden nach Blutungsereignis. Die Vorteile der frühen

Therapie bestehen darin, dass sich in diesem Zeitintervall in der Regel noch keine

Vasospasmen ausbilden, die das Vorgehen erschweren würden. Außerdem beugt die

Frühoperation Rezidivblutungen vor.

Vom vierten bis zum 14.Tag nach einer SAB kann man das Auftreten von Vasospasmen

gehäuft beobachten, die zu einer Minderperfusion bis hin zum Infarkt des abhängigen

Hirngewebes führen. Eine Intervention in diesem Zeitraum ist besonders schwierig und

besonders risikoreich, da durch die Manipulation am Gefäß ein Vasospasmus ausgelöst

werden kann [45].

Gründe für eine Spätoperation liegen heute in einer verspäteten Krankenhauseinweisung

durch Fehldiagnosen oder einer initialen Therapieablehnung seitens der Patienten.

15

2.5. Verlauf und Sekundärkomplikationen

Die Rezidivblutung aus einem unbehandelten Aneurysma stellt aufgrund einer Letalität

von ca. 50% eine gefürchtete Komplikation dar. Der sekundär erhöhte Blutdruck des

Patienten stabilisiert zwar den Perfusionsdruck im Gehirn, birgt jedoch auch die Gefahr

einer erneuten Ruptur [43]. Das Nachblutungsrisiko ist innerhalb der ersten 24 Std. mit

4% am höchsten, kumulativ beträgt es innerhalb der ersten 2 Wochen 19% und in den

ersten 6 Monaten 50% [3]. Der Vasospasmus arterieller Gefäße ist nach einer SAB,

neben der Rezidivblutung, die Hauptursache für Morbidität (6,3%) und Mortalität

(7,2%) [30]. Bei 62% der Patienten bilden sich nach einer Subarachnoidalblutung

fokale, segmentale oder diffuse Vasospasmen im Bereich des Circulus arteriosus Willi-

sii aus, die angiographisch oder dopplersonographisch nachgewiesen werden können

[6]. Meistens treten sie nicht vor dem dritten Tag nach Blutungsereignis auf, ihr

Maximum erreichen sie zwischen dem vierten und siebten Tag, um nach zehn bis zwölf

Tagen wieder abzuebben. Die Ausbildung von Vasospasmen steht dabei in Korrelation

mit der Blutmenge in den basalen Cisternen, ist abhängig vom bestehenden Blutdruck

des Patienten und Füllungszustand des Gefäßsystems [47]. Die Vasospasmen können

die zerebrale Hirndurchblutung derart reduzieren, dass sich Ischämiezonen bilden, die

im Frühstadium noch reversibel sein können, jedoch ohne therapeutische Maßnahmen

bei 10 bis 30% der Patienten zu irreversiblen Infarkten werden [30].

Der Versuch, den Übergang in eine irreversible Ischämie zu verhindern, kann medika-

mentös mittels der sogenannten Tripple-H-Therapie (Hypertonie, Hypervolämie,

Hämodilution) erfolgen, zusätzlich stehen vasoaktive Ca-Antagonisten, wie Nimodepin,

zur Verfügung [47]. Eine weitere Option ist die interventionelle Behandlung der

Vasospasmen durch eine Ballondilatation.

Bei 20 bis 25% der Patienten entwickelt sich ein akuter Hydrocephalus malresorptivus.

Durch eine Verklebung der Granulationes arachnoidae durch korpuskuläre

Blutbestandteile, seltener durch den Verschluss des Aquädukts oder der Austrittsstellen

des 4. Ventrikels kommt es zur Störung der Liquorresorption. Ein akuter Hydrocephalus

tritt bereits in den ersten Stunden nach der SAB auf und macht bei zunehmender

Bewusstseinsstörung eine externe Ventrikeldrainage notwendig [60]. In 9-12% der Fälle

muss dauerhaft ein sogenannter Shunt eingelegt werden, der einen regelrechten

Liquorabfluss in den Peritonealraum oder seltener in den rechten Vorhof des Herzens

gewährleistet [50].

16

Die SAB geht zu 3-4 % mit epileptischen Anfällen, meist in Form eines Grand-mal-An-

falls, einher, die mit zeitlicher Verzögerung auftreten können [43]. Weitere mögliche

Komplikationen stellen Elektrolytstörungen, wie die Hyponatriämie (bis 33%),

Herzrhythmusstörungen (35%) und das neurogene Lungenödem (selten) dar [60].

2.6. Klinisches Outcome

Der klinische Entlassungszustand der Patienten kann anhand der Glasgow Outcome

Scale (GOS) bemessen werden (Tabelle 2). Die GOS wurde zur standardisierten

Beurteilung des Zustands nach schwerer Hirnschädigung entwickelt. Sie erlaubt den

physischen und neuropsychologischen Zustand des Patienten in einer 5 Grade

umfassenden Skala einzuordnen.

Tabelle 2: Klinische Klassifizierung nach der Glasgow Outcome Scale [25]

GOS Kriterien5 Gute Erholung4 Neurologische und/oder psychosoziale Störungen, aber selbstständig,

nicht pflegeabhängig3 Schwere Invalidität2 Andauernder vegetativer Status, z.B. apallisches Syndrom1 verstorben

Ein weiteres Messinstrument stellt die Modified Rankin Scale (MRS) dar.

Diese Skala ermöglicht eine detailliertere Einteilung des klinischen Zustands des

Patienten in Bezug auf verbliebene neurologische Symptome und Einschränkung im

alltäglichen Leben (Tabelle 3).

17

Tabelle 3: Klinische Klassifizierung nach der Modified Rankin Scale [30]

MRS Funktionales Outcome Selbsteinschätzung0 Keine Symptome Ich habe keinerlei Symptome und komme im all-

täglichen Leben gut zurecht1 Geringe Symptome Ich habe leichte Symptome, die jedoch mein all-

tägliches Leben nicht beeinträchtigen2 Einschränkung im alltäg-

lichen LebenIch leide unter Symptomen, die mein Leben leicht verändert und beeinträchtigt haben. Ich bin je-doch noch in der Lage mich selbst zu versorgen.

3 Stärkere Einschränkung im alltäglichen Leben

Ich habe schwerwiegendere Symptome, die mein Leben signifikant beeinträchtigen und brauche Hilfe im Alltag.

4 Teilweise Pflegebedürf-tigkeit

Ich habe schwerwiegende Symptome. Dadurch brauche ich Hilfe/Pflege von anderen Menschen, jedoch nicht Tag und Nacht.

5 Vollständige Pflegebe-dürftigkeit

Ich habe schwere Beeinträchtigungen, so dass ich Tag und Nacht auf die Hilfe/Pflege von anderen Menschen angewiesen bin.

6 Verstorben …

2.7. „International subarachnoid aneurysm trial (ISAT)“

Aufgrund fehlender evidenzbasierter Therapierichtlinien und der bisher ungenügenden

Studienlage bei der Fragestellung, ob nun neurochirurgisch oder endovaskulär

behandelt werden sollte, wurde im Jahr 1997 die bislang größte prospektive, randomi-

sierte Multicenter-Studie dieser Art initiiert und im Jahr 2002 die ersten Ergebnisse

veröffentlicht [37]. An der Studie nahmen Patienten aus dem europäischen Raum, Aus-

tralien, Kanada und den USA teil. Insgesamt wurden von 9559 Patienten mit einer SAB

2143 Patienten durch eine Randomisierung in die Studie eingeschlossen. Davon wurden

1073 Patienten der endovaskulär behandelten Gruppe zugeteilt und 1070 Patienten der

neurochirurgischen Gruppe zugewiesen. Zur Balancierung der Kriterien (klinischer

Zustand, Altersverteilung, Geschlechterverteilung) wurden computergestützte

Algorithmen und ein Telefondienst zur Randomisierung eingesetzt. Die klinischen

Therapieergebnisse wurden nach zwei Monaten sowie nach einem Jahr ermittelt.

23,7% der endovaskulären Gruppe waren im Gegensatz zu 30,6% der neurochirurgi-

schen Patienten pflegeabhängig oder verstorben. Die Morbiditätsrate bzw. Letalitätsrate

war bei den endovaskulären Patienten um 6,9% geringer und bedeutete eine relative

Risikoreduktion um 22,6% für Patienten, die endovaskulär behandelt wurden [37].

18

Auch im Langzeitverlauf konnte für einen Zeitraum von sieben Jahren gezeigt werden,

dass das Risiko der Letalität und Morbidität in der endovaskulären Gruppe geringer

war. Außerdem war die Epilepsierate nach endovaskulären Eingriffen signifikant

geringer [38].

Durch die Ergebnisse der ISAT-Studie hat sich in den vergangenen Jahren die endovas-

kuläre Methode als primäre Therapiemodalität durchgesetzt. So werden in machen

Zentren ca. 80% der Hirnaneurysmen endovaskulär versorgt und nur noch 20%

neurochirurgisch behandelt. Obgleich die ISAT-Studie nur 22% der möglichen

Aneurysmapatienten einschloss und somit eine starke Selektionierung in Kauf nahm,

haben sich die Ergebnisse stark auf die Aneurysmatherapie ausgewirkt.

2.8. Ziel der Studie

Nach den Ergebnissen der multizentrischen ISAT-Studie sollte mit Hilfe eines

vergleichbaren Studiendesigns der Vergleich „Clipping versus Coiling“ auf ein einzel-

nes Behandlungszentrum angewendet werden, in dem Neurochirurgen und Neuroradio-

logen mit einer langjährigen Expertise zerebrale Aneurysmata auf hohem Niveau

versorgen und somit ein therapeuten-abhängiges Ergebnis, wie in der ISAT-Studie

kritisiert wurde, ausgeschlossen werden kann. Hierzu wurden Patientenpaare aus dem

Behandlungszeitraum 1997-2003 gebildet, welche in den Eingangskriterien

Hunt&Hess-Grad, Geschlecht, Alter und Aneurysmalokalisation übereinstimmten.

Ziel war es beide Therapiemodalitäten hinsichtlich intraprozeduraler Komplikationsrate,

Aufenthaltsdauer, Therapieerfolg nach GOS/MRS und Langzeittherapieergebnissen

nach dem SF 36 zu vergleichen (siehe nächste Seite). Eventuelle Unterschiede im post-

interventionellen Verlauf sowie klinischem /neuropsychologischem Outcome sollten

aufgezeigt werden.

19

Die Patientenkollektive sollen hinsichtlich der folgenden Punkte analysiert werden:

Intraprozedurale Komplikationen

- Unterschiede in der intraprozeduralen Komplikationsrate

- Häufung therapiespezifischer intraprozeduraler Komplikationen

Aufenthalt

- Unterschiede hinsichtlich der Hospitalisation und verbundener

Kosten (Aufenthaltsdauer, Intensivstationsaufenthalt)

- Häufigkeit postinterventioneller neurologischer und neuropsy-

chologischer Defizite

- Häufigkeit von Sekundärkomplikationen (Vasospasmen, Hydro-

cephalus malresorptivus, Rezidivblutung)

Therapieergebnisse bei Entlassung

- Analyse der Ergebnisse anhand der Glasgow Outcome Skala und

der Modified Ranking Skala

Langzeitergebnisse

- Analyse der Ergebnisse anhand der Modified Ranking Skala

- Entwicklung des gesundheitlichen Zustands der einzelnen Patien-

tensubgruppen

- berufliche Rehabilitation

- Häufigkeit neurologischer und neuropsychologischer Residuen

nach Behandlung/SAB

Persönlichkeitsveränderungen

- Unterschiede in der Häufigkeit von Persönlichkeitsveränderungen

(Reizbarkeit, Ängste, Depression), die im Verlauf der Erkran-

kung bei den Patienten aufgetreten sind

Short-Form-36-Health-Survey

- Vergleich der subjektiven gesundheitsbezogenen Lebensqualität

zwischen den beiden Behandlungsmodalitäten

- Vergleich zwischen Elektivpatienten und SAB-Patienten

- Mögliche Rückschlüsse aus der subjektiven Lebensqualität auf

den Erfolg Intervention und des Therapiemanagements

20

3. Patienten und Methoden

3.1. Patienten

Basis des Vergleichs der Therapiemodalitäten war eine Bildung von Patientenpaaren

hinsichtlich der folgenden Eingangskriterien:

Aneurysma bildmorphologisch clip- und coilbar: Das Aneurysma beider Pati-

enten eines Paares musste sowohl durch Coiling als auch durch Clipping aus-

schaltbar sein. Dieses wurde von unabhängigen und erfahrenen Neurochirurgen

und Neuroradiologen mit Hilfe von anonymisierten Digitalen-Subtraktions-An-

giographie-Bildern nachgeprüft.

Hunt & Hess-Grad: Die Patienten, die ein Paar bildeten, hatten den gleichen

klinischen Schweregrad der SAB (H+H 1 bis 5) bzw. H+H-Grad 0.

Aneurysmalokalisation: Die Aneurysmalokalisation der Patientenpaare stimm-

te in der Einteilung A. cerebri anterior, A. carotis interna und A. cerebri media

überein. Dabei wurde bei der Paarbildung zunächst nicht differenziert, an wel-

chem Abschnitt der drei Hirnarterien das Aneurysma exakt lokalisiert war.

Geschlecht: Beide Patienten eines Paares wiesen das gleiche Geschlecht auf.

Alter +/- 5 Jahre: Die Patienten eines Paares waren Altersgruppen von + / - 5

Jahren zugeordenet.

Insgesamt wurden retrospektiv die Daten von 33 Patientenpaaren bis zur Entlassung

ausgewertet. In einem nächsten Schritt erhielten die Patienten eine Einladung zur

Nachuntersuchung. Zusätzlich wurde ein Fragebogen an die Patienten versandt, der

auch bei Nicht-Teilnahme an der Nachuntersuchung ausgefüllt zurückgesendet werden

sollte. Eine vollständige Auswertung des Fragebogens konnte von insgesamt 19 der 33

Patientenpaare (58%) vorgenommen werden, da von beiden Patienten eines Paares eine

Rückmeldung notwendig war. Die Rückläuferquote betrug 78,3%. Von diesen 38

Patienten waren 15 Patienten (39%) aus verschiedenen Gründen nicht zur Nachuntersu-

chung bereit, sodass ein Paarvergleich anhand Anamnese und neurologisch-klinischer

Untersuchung bei 11 von 19 Paaren (58%) gemacht werden konnte.

21

↓

6 Patienten verstorben

13 Patienten keine Rückmeldung

Abbildung 5: Ablauf der Studie

In der vorliegenden Arbeit wird für das neurochirurgische Kollektiv die Abkürzung

NCH und für die endovaskulär behandelten Patienten NRAD benutzt.

Für die Gruppe 1 (n=66) wurden nach Aktenlage folgende Parameter erfasst:

Aufenthaltsdauer insgesamt, Aufenthaltsdauer Intensivstation

Zeitraum zwischen SAB und Behandlung in Tagen

Stadium nach Hunt+Hess bei Klinikaufnahme

Initialer CT-Befund und Fisher Grad

Lokalisation und Größe des Aneurysmas in der Angiographie

Vorhandensein und Lokalisation von multiplen Aneurysmen

Zeitpunkt der Behandlung: elektiv, 1.-3. Tag nach SAB, 4.-14.Tag, nach 14.Tag

Intraprozedurale Komplikationen

Sekundärkomplikationen: Vasospasmen, Hydrocephalus, Infarkte und Paresen,

kognitive Defizite, hirnorganisches Psychosyndrom

Anlage einer externen Ventrikeldrainage oder eines permanenten Liquorablei-

tungssystems

Klinisches Ergebnis bei Entlassung nach GOS und MRS

22

Gruppe 2 (n=38):Auswertung des Fragebogens

19 Paare

Gruppe 1 (n=66):Auswertung der Patientenakten:

33 Paare

3.2. Aufbau, Auswertung und Testmethoden des Fragebogens

Zur Erfassung der Langzeitergebnisse von Gruppe 2 wurde ein Fragebogen konzipiert,

der zum einen den standardisierten SF-36 enthielt und zum anderen durch Fragen in

Bezug auf neurologische Defizite, Pflegeabhängigkeit und Erwerbstätigkeit ergänzt

wurde.

Short- Form-36-Health-Survey (SF 36)

Theoretische Grundlagen

Der SF 36 wurde als ein krankheitsübergreifendes Assessmentverfahren entwickelt, das

die subjektive Gesundheit aus Sicht der Betroffenen erfasst. Sowohl gesunde als auch

erkrankte Populationen unterschiedlicher Erkrankungsgruppen können mit diesem Ver-

fahren untersucht werden [4].

Es hat sich gezeigt, dass der SF-36-Health Survey in klinischen Studien zur Frage der

Effekte und zur Evaluation verschiedener Therapieformen ein geeignetes Verfahren ist.

Deshalb wurde der SF 36 in dieser Arbeit ausgewählt, um die Langzeitergebnisse der

Clippingpatienten mit denen der Coilingpatienten vergleichen zu können.

Aufbau des SF 36 [4]

Der SF 36 besteht aus einem Fragebogen mit 36 Items (Einzelfragen), die mehreren

Themenbereichen zugeordnet sind. Jedes Item thematisiert entweder selbst eine Skala

bzw. ist Teil einer Skala (siehe Abb. 6). Die Aufgabe des Patienten besteht darin, für

jedes der Items die Antwortalternative anzukreuzen, die ihrem Erleben am nächsten

kommt. Die Antwortkategorien beim SF 36 variieren. Einige Fragen sind einfach binär

mit „ja oder nein“ zu beantworten und weisen damit eine Antwortstufe auf. Andere

Fragen haben sechsstufige Antwortskalen. 8 Skalen erfassen jeweils eine von 8

Dimensionen der subjektiven Gesundheit (siehe Abb. 6). Es besteht die Möglichkeit die

8 Skalen in zwei übergeordnete Summenskalen, der „Körperlichen Summenskala“ und

der „Psychischen Summenskala“, weiter zusammenzufassen.

23

8 Subskalen:

Abb.6b

Abbildung 6: Allgemeines Befragungs- und Auswertungsschema des SF-36

24

Soziale Funktionsfähigkeit

Psychisches Wohlbefinden

Emotionale Rollenfunktion

Vitalität

36 Items (Einzelfragen)

Beispiel: Frage1: Wie würden Sie ihre körperliche Leistungsfähigkeit beschreiben?

a. Sehr gut

b. Gut

c. Mässig

d. Schlecht

e. Sehr schlecht

ð fünfstufige Antwortskalað = 1 Itemð ðð

2 Summenskalen

Körperliche Summenskala

Psychische Summenskala

Körperliche Rollenfunktion

Körperliche Funktionsfähigkeit

Körperliche Schmerzen

Allgemeine Gesundheitswahrnehmung

Tabelle 4: Item-, Stufenanzahl und Inhalt der 8 SF-36-Skalen zum Gesundheitszu-

stands

Subskalen Items Stufen Inhalt1. Körperliche Funktionsfähigkeit

10 21 Ausmaß, in dem der Gesundheitszustand kör-perliche Aktivitäten wie Selbstversorgung, Ge-hen, Treppen steigen, bücken, heben und mit-telschwere oder anstrengende Tätigkeiten be-einträchtigt

2. Körperliche Rollen-funktion

4 5 Ausmaß, in dem der körperliche Gesundheits-zustand die Arbeit oder andere tägliche Aktivi-täten beeinträchtigt, z.B. weniger schaffen als gewöhnlich, Einschränkungen in der Art der Aktivitäten oder Schwierigkeiten bestimmte Aktivitäten auszuführen

3. Körperliche Schmerzen 2 11 Ausmaß der Schmerzen und Einfluss auf die normale Arbeit, sowohl im als auch außerhalb des Hauses

4. Allgemeine Gesund-heitswahrnehmung

5 21 Persönliche Beurteilung der Gesundheit, ein-schließlich aktueller Gesundheitszustand, zu-künftige Erwartungen und Widerstandsfähig-keit gegenüber Erkrankungen

5. Vitalität 4 21 Sich energiegeladen und voller Schwung fühlen versus müde und erschöpft

6. Soziale Funktionsfähig-keit

2 9 Ausmaß, in dem die körperliche Gesundheit oder emotionale Probleme normale soziale Ak-tivitäten beeinflussen

7. Emotionale Rollen-funktion

3 4 Ausmaß, in dem emotionale Probleme die Ar-beit oder andere tägliche Aktivitäten beein-trächtigen; u.a. weniger Zeit aufbringen, weni-ger schaffen und nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten

8. Psychisches Wohlbe-finden

5 26 Allg. psychische Gesundheit, einschließlich Depression, Angst emotionale oder verhaltens-bezogene Kontrolle, allg. positive Gestimmt-heit

9. Veränderung der Ge-sundheit

1 5 Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustan-des im Vergleich zum Vorjahr

Auswertung [4]

In der Durchführung füllt der Patient den SF 36 abhängig von dem Gesundheitszustand

der letzten vier Wochen aus und gibt so eine selbstberichtete Auskunft über seine

individuelle gesundheitsbezogene Lebensqualität. Es gibt keine zeitliche Begrenzung

zur Beantwortung der Fragen. Grundsätzlich gilt für die Auswertung, dass ein höherer

Wert in den Items oder Skalen einem besseren, subjektiven Gesundheitszustand bzw.

einer höheren Bewertung an Lebensqualität entspricht. Somit bringt z.B. ein hoher Wert

in den Skalen zur körperlichen Leistungsfähigkeit eine gute körperliche Leistungsfähig-

keit zum Ausdruck.

25

Für die Berechnung der körperlichen und psychischen Summenskala werden

Mittelwerte, Standardabweichungen und Regressionskoeffizienten für jede der acht

Subskalen aus der Normpopulation verwendet.

Interpretation

Die erhaltenen Werte pro Subskala und Summenskala stellen eine Quantifizierung der

subjektiven Gesundheit aus Sicht der Befragten dar. Zur Interpretation in dieser Arbeit

sollten folgende Wege Anwendung finden:

1. Vergleich der Ergebnisse zwischen des NRAD-Kollektivs mit der NCH-Kollektivs

2. Vergleich der Ergebnisse der Elektivpatienten und der SAB-Patienten in jedem

Kollektiv

Ergänzende Fragen zum SF 36Zusätzlich zum SF-36 wurden Fragen zu den Themenkomplexen Pflegeabhängigkeit im

Alltag, verbliebene neurologische und neuropsychologische Einschränkungen und be-

rufliche Rehabilitation gestellt.

Themenbereich: Pflegeabhängigkeit im Alltag

Die erste der beiden Fragen in diesem Bereich bezieht sich auf das Wohnverhältnis der

Patienten. Die Antwortmöglichkeiten bestanden in den Angaben:

im eigenen Wohnraum, völlig unabhängig

im eigenen Wohnraum, mit Pflege/Hilfe

in einer Altenwohnanlage

in einem Altenpflegeheim

bei Verwandten und /oder Freunden

andere Wohnverhältnisse

Die zweite Frage bezog sich auf die Fragestellung, ob und bei welchen Tätigkeiten Hil-

fe im Alltag für die Patienten erforderlich sei. Diese Frage sollte binär mit „Ja oder

Nein“ beantwortet werden, außerdem konnten die Patienten nähere Angaben darüber

machen, bei welchen Tätigkeiten sie Hilfe benötigen.

26

Themenbereich: Verbliebene Einschränkungen nach Behandlung bzw. SAB

In diesem Fragenkomplex geht es um Angaben über zurückgebliebene neurologische

und neuropsychologische Residuen. Antworten waren binär mit „Ja oder Nein“ zu ge-

ben.

Abgefragt wurden im einzelnen:

Fokal neurologische Defizite: Paresen, Sensibilitätsausfälle

Hirnnervenparesen: Sehstörungen, Doppelbilder

Kognitive Residuen: Sprachstörungen

Neuropsychologische Residuen: Gedächtnisstörungen und Konzentrationsstö-

rungen

Komplikationen: Epilepsie

Themenbereich: Berufliche Rehabilitation

Ziel der Befragung war es zu ermitteln, wie viele der Patienten nach der elektiven

Aneurysmabehandlung bzw. SAB-Therapie wieder in ihr vorheriges Berufsleben

zurückkehrt sind. Als erstes sollten die Patienten angeben, ob sie zur Zeit erwerbstätig

sind. Des Weiteren konnten sie genauere Angaben zum Berufsleben bzw. zur berufli-

chen Rehabilitation machen. Antwortmöglichkeiten waren dabei folgende:

Wieder beschäftigt, gleiche Stellung

Wieder beschäftigt, gleiche Stellung mit anderem Arbeitsablauf

Wieder beschäftigt, andere Stellung

Beschäftigt, jedoch krankgeschrieben vom Arzt

Arbeitslos, aus gesundheitlichen Gründen

Arbeitslos, aus anderen Gründen

Hausfrau

Rentner, Invalidität

Rentner, Altersrente

27

Anamnese und neurologische Untersuchung (Gruppe 2)Zur Ergänzung des Fragebogens wurden die Patienten der Gruppe 2 zu einer klinisch-

neurologischen Nachuntersuchung eingeladen. Zu Beginn wurde in einem Gespräch der

Ablauf der Untersuchung erläutert und auf die Freiwilligkeit der Teilnahme

hingewiesen. Es wurde eine strukturierte Anamneseerhebung in einheitlicher Form für

alle Patienten durchgeführt. Dabei wurden in Bezug auf den postoperativen Verlauf die

Rehabilitationsmaßnahmen, berufliche Wiedereingliederung und nachfolgende

Komplikationen erfragt. Außerdem wurde in der Anamnese auf folgende Einschränkun-

gen und Residuen seit der Aneurysmabehandlung/SAB eingegangen:

Kopfschmerzen

Konzentrations- und Gedächtnisstörungen

Epileptische Anfälle

Schwindel

Persönlichkeitsveränderungen: Reizbarkeit, Depressivität, Introversion

Besonderen Wert wurde bei dem Interview auf eventuelle Persönlichkeitsveränderun-

gen und Lebensveränderungen durch die Erkrankung gelegt, da dieser Bereich im SF 36

unterrepräsentiert war. Im Anschluss wurde eine neurologisch-körperliche Untersu-

chung durchgeführt. Dabei wurden der Hirnnervenstatus, die Motorik, die Sensibiliät,

das Koordinationsvermögen sowie das Stand- und Gangbild untersucht. Aufgrund der

Untersuchungsergebnisse konnte der MRS (siehe Tabelle 3) ermittelt werden.

28

3.3. Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung der klinischen Patientendaten bis zur Entlassung erfolgte

unter Verwendung des Statistikprogramms Mikrosoft Excel und SPSS. Die Überprü-

fung der Signifikanz von Häufigkeitsverteilungen bei GOS und MRS in beiden Kollek-

tiven erfolgte durch den t-Test, dabei wurde das Signifikanzniveau bei 5% festgelegt.

Außerdem wurde für den Gesamtaufenthalt, Intensivstationsaufenthalt, GOS und MRS

eine Regressionsanalyse mit den Variablen H+H-Stadium und Therapieform durchge-

führt. Für die Auswertung der periprozeduralen Komplikationen (intraoprozedurale

Komplikationen, Defizite, postoperative Komplikationen sowie verbliebene Defizite)

wurden ihre Anzahl sowie ihre Häufigkeit festgehalten und für die beiden Kollektive

mittels Chi-Quadrat-Test auf signifikante Unterschiede untersucht. Auch die Ergebnisse

des Fragebogens bezüglich der Wohnsituation bzw. Pflegeabhängigkeit sowie der be-

ruflichen Rehabilitation wurden auf signifikante Unterschiede zwischen den beiden Be-

handlungsgruppen untersucht. Bei der statistischen Auswertung des SF 36 wurden Mit-

telwerte, Standardabweichung und der Median der Punkte beider Patientengruppen er-

mittelt und verglichen. Für den Vergleich von aufgetretenen Persönlichkeitsveränderun-

gen konnte der Fisher`s Exakt Test herangezogen werden. Waren nur deskriptive Unter-

schiede bei den Ergebnissen zu erkennen ohne das Signifikanzniveau zu erreichen, so

wird in dieser Arbeit von „Tendenz“ gesprochen. Die graphische Aufbereitung erfolgte

mit dem Tabellenkalkulationsprogramm Excel der Firma Microsoft.

29

4. Ergebnisse4.1. Allgemeine und demographische Daten

In der Einteilung nach Hunt & Hess ergab sich für die Gruppe 1 (n=33) folgende Vertei-

lung: H+H 0 : 12 Paare, H+H 1: 7 Paare, H+H 2: 4 Paare, H+H 3: 5 Paare, H+H 4: 2

Paare, H+H 5: 3 Paare.

Anzahl der ausgewerte ten Paare bis zur Entlassung, Gruppe 1 (n=66)

12

7

45

23

0

2

4

6

8

10

12

14

0 1 2 3 4 5

Hunt+Hess

Anz

ahl P

aare

P aare

Abbildung 7: Verteilung der Paare auf H+H-Stadien 0 bis 5

Das durchschnittliche Alter der untersuchten NCH-Patienten betrug 54,2 Jahre (28-73

Jahre) und im NRAD-Kollektiv 53,2 Jahre (29-79 Jahre).

Die Altersverteilung des Gesamtkollektivs zeigt die folgende Verteilung: 20-29 Jahre:

3%, 30-39 Jahre: 9,1%, 40-49 Jahre: 24,2%, 50-59 Jahre: 33%, 60-69 Jahre: 24,2%,

über 70 Jahre: 6,2%.

Altersverte ilung der Paare des Gesamtkollektivs , Gruppe 1 (n=66)

3

9,1

24 ,2

33,3

24,2

6,2

05

101520253035

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 über 70

Alter

Ant

eil i

n Pr

ozen

t %

Abbildung 8: Altersverteilung der Patienten

30

26 (78,8%) der Patientenpaare waren weiblichen Geschlechts, 7 (21,2%) der einbezoge-

nen Paare waren männlichen Geschlechts. Das Durchschnittsalter der weiblichen Pati-

enten betrug dabei 51,7 Jahre, das der männlichen Patienten 57,0 Jahre.

4.2. Morphologische Parameter

Lokalisation der AneurysmenDie Aneurysmalokalisation war ein Eingangskriterium für die Paarbildung der Studie.

Dabei waren alle Aneurysmen der untersuchten Population im vorderen Stromgebiet

des Circulus arteriosus willisii lokalisiert. Bei der Betrachtung der Verteilung der Aneu-

rysmalokalisation der 33 Paare (n=66) ergibt sich das folgende Bild:

Bei 13 der 33 (52%) untersuchten Patientenpaare war das tragende Aneurysma im Be-

reich der A. carotis interna lokalisiert. 17 der 33 (39%) der Paare wiesen ein Aneurysma

im Verlauf der A. cerebri anterior auf. Von 3 der 33 (9%) der Paare wurden an einem

Aneurysma der A. cerebri media behandelt.

Verte ilung der Lokalisation der Aneurysmen Gruppe 1 (n=66)

39,4

51,5

9,1

0

10

20

30

40

50

60

A.cerebri ant . A.carot is int . A.cerebri media

Lokalisation

Proz

ent %

Reihe1

Abbildung 9: Prozentuale Aufteilung der Lokalisation der Aneurysmen im

Kollektiv

31

Lokalisation der Aneurysmen

12

1

16

1 03

13

0

12

3 2 3

048

121620

A.c

om.a

nt

A.p

eric

allo

sa

supr

aoph

t

opht

alm

ica

infr

aoph

talm

ica

ACA A.carot is int . ACM

Lokalisation

Anz

ahl

NCH

NRAD

Abbildung 10: Verteilung der Aneurysmalokalisation, Gruppe 1Die Beschreibung der Lokalisation der Aneurysmen soll durch eine weitere Unterteilung exakter erfol-gen: Aneurysmen im Verlauf der A.cerebri interna werden in infraophtalmische und supraophtalmische Aneurysmen sowie A. ophtalmica-Aneurysmen unterteilt. Im Bereich der A. cerebri ant. wird eine zusätz-liche Einteilung in A. com. ant.-Aneurysmen und A. pericallosa- Aneurysmen vorgenommen. Die A. ce-rebri media wird nicht weiter unterteilt.

Größe der Aneurysmen 58% der Aneurysmen der NCH-Patienten und 72% der Aneurysmen der NRAD-Patien-

ten waren mittelgroße Aneurysmen mit einem Fundusdurchmesser von 5 bis 15 mm.

Kleine Aneurysmen fanden sich bei 9% der NCH-Patienten und 21% der NRAD-Pati-

enten. Am seltensten wurden im Untersuchungskollektiv große Aneurysmen von 15 bis

25 mm behandelt, dieses war bei 3% der NCH-Patienten und 6% der NRAD-Patienten

der Fall.

Abbildung 11: Größenverteilung der Aneurysmen

32

Größenverteilung der AneurysmenGruppe 1 (n=66)

9

58

3

21

72

6

01020304050607080

klein mittel groß

Ane urysmagröße

Proz

ent % NCH

NRAD

4.3. Behandlung

InterventionstimingFür die Betrachtung des Interventionstiming wurden nur die Patientenpaare aus

Gruppe 1 mit rupturierten Aneurysma (n=42) in die Untersuchung einbezogen. Die

Elektivpatienten (n=24) mussten ausgeschlossen werden. Hierfür wurde der Zeitraum

zwischen Blutungsereignis und Behandlungszeitpunkt in Tagen ermittelt. Einer frühen

Behandlung, bis drei Tage nach SAB, wurden 19 von 21 (90,4%) der NCH-Patienten

und 13 von 21 (62,0%) der NRAD-Patienten zugeführt. Im Zeitfenster vom dritten bis

zum 14. Tag nach SAB wurden 1 von 21 (4,8%) Patienten des NCH-Kollektivs und 7

von 21 (33,3%) Patienten des NRAD-Kollektivs behandelt.

Bei 1 von 21 (4,8%) der NCH-Patienten und 1 von 21 (4,8%) der NRAD-Patienten

wurde eine späte Behandlung (nach dem 14.Tag nach SAB) durchgeführt.

Der Fisher`s Exakt Test ergab, dass signifikant mehr Coilingpatienten im Zeitraum vom

3.-14. nach SAB behandelt wurden (p= .045).

Abbildung 12: Interventionstiming der SAB-Patienten (n=42)

Intraprozedurale KomplikationenFür die Betrachtung der intraprozeduralen Komplikationen wurden die

neurochirurgischen Operationsberichte und die Protokolle der neuroradiologischen In-

terventionen der 33 Paare (n=66) herangezogen. Dabei wurden alle aufgetretenen Kom-

plikationen während der Behandlung festgehalten.

33

Interventionstiming: Zeitraum SAB bis Behandlung

020406080

100

0 bis 3 3 bis 14 ab 14

Tage

Prozent %

NCH-Patienten

NRAD-Patienten

Tabelle 5: Therapieabhängige Komplikationen der Gruppe 1

Neurochirurgische Therapie Endovaskuläre Therapie• Nerven- und Gefäßverletzungen• Aneurysmaruptur• Verschluss hirnversorgender Gefäße• Vasospasmen im Operationsgebiet

• Thromembolische Ereignisse• Aneurysmaruptur• Gefäßverletzungen mit Katheter• Vasospasmen angiographisch in-

duziert

Insgesamt ereigneten sich intraprozedurale Komplikationen bei 5 von 33 (15,2%) NCH-

Patienten. Bei der endovaskulären Behandlung gab es während 14 von 33 (42,4%)

Behandlungen Komplikationen.

Tabelle 6: Überblick über die Komplikationsrate, Gruppe1

Intraprozedurale Komplikationen NCH NRADInsgesamt 5 von 33 (15,2%) 14 von 33 (42,4%)H+H 0 2 von 12 (16,7%) 3 von 12 (25%)H+H 1 3 von 7 (42,9%) 2 von 7 (28,6%)H+H 2 0 von 5 (0%) 2 von 5 (40%)H+H 3 0 von 4 (0%) 3 von 4 (75%)H+H 4 0 von 2 (0%) 2 von 2 (100%)H+H 5 0 von 3 (0%) 2 von 3 (66,7%)

Insgesamt ergibt sich für die Gesamtgruppe im Chi-Quadrat-Test ein Wert von x²= 5,99

(df=1, p= .014 ‹ p= .05). Im NRAD-Kollektiv traten damit signifikant mehr intraproze-

durale Komplikationen auf als im NCH-Kollektiv.

In der Untersuchung der Komplikationsrate der elektiv behandelten Patienten (n=24)

wird der Fisher`s Exact-Test zur Auswertung herangezogen: Hier ergibt sich im

Vergleich der beiden Therapieformen Clip versus Coil in der Subgruppe H+H 0 kein

signifikanter Unterschied bezüglich der intraprozeduralen Komplikationsrate mit p=

1.00 › p= .05.

In der statistischen Auswertung der Ergebnisse der intraprozeduralen Komplikationsrate

der SAB-Patienten werden die Subgruppen H+H 1 bis 5 zusammengefasst (n=42).

Hierbei ergibt sich im Person Chi-Qudrat-Test x²= 6,86 (df=1, p= .009) sowie im Fis-

her- Exakt-Test p= .02. Damit besteht ein signifikanter Unterschied bezüglich der intra-

prozeduralen Komplikationsrate zwischen dem NCH- und NRAD-Kollektiv.

34

Tabelle 7: Statistische Auswertung der intraprozeduralen Komplikationsrate

Kollektive Test x² df p Exp (ß)Gesamtgruppen = 66

Person Chi-QuadratRegression R² =14,5%

5,99 1 0,0140,018 4,21

H+H 0n = 24

Fisher`s Exact Test 0 1 1,00

H+H 1-5n = 42

Person Chi-QuadratFisher`Exact Test

6,86 1 0,0090,02

35

Tabelle 8: Intraprozedurale Komplikationen und Klinik der Gruppe 1

Clip H+H Fisher Lokalisation Komplikation Klinik0 0 ACI rechts

(T-A.)Aneurysmaruptur,Okulomotoriusirrita-tion

Okulomotoriusparese mit hängen-dem Lid, Kopfschmerzen

0 0 ACI rechts wegen hypertoner Entgleisung, öffnet sich der Clip rechts

Somnolenz und Hemiparese links bei ausgedehnten ischämischen Infarkten, Vasospasmen der A. cerebri media rechts

1 3 A.com. ant. links

Aneurysmaruptur Psychosyndrom mit Orientie-rungsstörungen, Konzentrations- und Gedächtnisleistungsein-schränkungen

1 4 A. com. ant. links

Aneurysmaruptur Antriebsstörung, psychomotori-sche Unruhe, motorische Aphasie, Gedächtnisstörungen, verwirrtes Denken, Hydrocephalus mal.

1 3 A. com. Ant. rechts

Aneurysmaruptur frontaler Mutismus ab 5 postop,,deshalb weiterhin Beat-mung; komplette Plegie und Fuß-klonus, Babinski rechts pos.

Coil 0 0 ACI links Vasospasmen angio-graphisch induziert

keine

0 0 ACI links dissektive Verlet-zung der Intima (High-dose-Liquemi-nisierung)

leichte Cephalgien

0 0 A. com. ant. links

A.com. ant.- Ver-schluss

keine

1 4 A.com. ant. links

Angio-Komplikatio-nen, Coildislokation

Vasospasmen, Posteriorinfarkt re, Mediainfarkt li präzentral, diskre-te Facialismundastschwäche re

1 2 A.com. ant. links

Angio-Komplikatio-nen, Thromboembo-lie/Clotting des A2-Segmentes, lokale Lyse, Vasospasmen angiographisch indu-ziert

psychomotorische Verlangsa-mung, passergere rechtsseitige Symptomatik

2 3 ACI links Angio-Komplikatio-nen, Aneurysma-ruptur, Clotting/ Thrombembolie, Coildislokation, post-interventionell Einengung der ACI (rückläufig)

Cephalgien, im Verlauf vasospas-tisch bedingte multiple Infarkte im Mediastromgebiet mit sensiblen und motorischen Ausfälle der rechten oberen Extremität

2 4 ACI rechts Angio-Komplikatio-nen, Aneurysmarup-tur,Coildislokation,Nachblutung aus An-eurysma,Vasospas-mus angiographisch induziert der ACI, Pupillen bds. weit und nicht reagibel

hochgradige Vasospasmen, Infarkt rechtshemisphäral, Koma, Tod

36

Coil H+H Fisher Lokalisation Komplikationen Klinik3 3 A.com. post.

rechtsAngio-Komplikatio-nen,Vasospasmen angiographisch indu-ziert (Papaverin)

Hemiparese links, komplexe Bul-busmotilitätsstörungen, Facia-lisparese rechts, Schluckstörun-gen, Dysarthrie, bei Hirninfarkte pariento-occipital re

3 4 A.com.ant. links

Angio-Komplikatio-nen, Coildislokation

rezidivierende Hirndruckkrisen, Tetraparese, Sprachstörungen

3 4 A.com. ant. rechts

Angio-Komplikatio-nen, Aneurysmarup-tur, Coildislokation, Vasospasmen angio-graphisch induziert, Nachblutung

Nachblutung: Hydrocephalus, hy-poxischer Hirnschaden

4 4 ACA rechts Angio-Komplikatio-nen, Vasospasmen angiographisch indu-ziert

Vasospasmen im Mediaterritori-um links+Infarkt, Neglekt nach rechts, Apraxie, Hydrocephalus, frontales, Psychosyndrom mit An-triebsminderung.

4 4 ACI links Angio-Komplikatio-nen, Vasospasmen angiographisch indu-ziert

Hydrocephalus malresorptivus, In-farkt der A. cerebri media, Koma

5 4 ACM links Angio-Komplikatio-nen, Vasospasmen angiographisch indu-ziert

lokale Nachblutung 1.Tag postop mit Mittellinienverlagerung, Re-angiographie zeigt ausgeschaltetes Aneurysma, rezidivierender Hirn-druckanstieg, deshalb 4. Tag po-stop: neurochir.Hämatomausräu-mung und Entlastung mittels He-micraniektomie, starker Rückgang der Schwellung, bei Verlegung mittelgradige Hemiparese rechts

5 4 ACM links Thrombembolie im Mediaverlauf

Mediainfarkt links, intracerebrales Hämatom+ schwere Hirndrucker-höhung

Im NCH-Kollektiv ereignete sich bei 5 von 33 (15,2 %) Patienten eine Aneurysmarup-

tur, bei einem von 33 (3%) wurde zusätzlich durch die Operation ein Hirnnerv

manipuliert, so dass es zeitweilig zu einer Parese kam.

Unter den endovaskulär behandelten Patienten ereigneten sich bei 3 von 33 (9,1%)

Thrombembolien während der Intervention, dabei kam es bei allen Patienten zu einem

Gefäßverschluß. Weiterhin wurde bei der Prozedur bei 3 von 33 (9,1%) eine

Aneurysmaruptur ausgelöst, wodurch es zu einer Nachblutung kam.

Unter den Coilingpatienten kam es bei 2 von 33 (6%) zu einer Coildislokation, bei

einem der 33 (3%) Patienten wurde eine Dissektion der Intima durch den Katheter

ausgelöst.

37

Tabelle 9: Komplikationsrate in Prozent

Clipping CoilingAneurysmaruptur 15,2% Thrombembolien 9,1% Nervenläsion 3,0% Gefäßverschluss 9,1%

Aneurysmaruptur 9,1% Coildislokation 6,0% Intimadissektion 3,0%

4.4. AufenthaltGesamtaufenthaltsdauerInsgesamt verbrachte das Patientenkollektiv, das operativ behandelt wurde, durch-

schnittlich 2,1 Tage länger im Krankenhaus (24,3 Tage versus 22,2 Tage).

Aufenthaltsdauer in Tagen im Paarvergle ichGruppe 1 (n=66)

05

1015202530354045

H + H 0 1 2 3 4 5 g e s a m t

H+H

Tag

e (M

ittel

wer

t)

NCHNRAD

Abbildung 13: Überblick des Gesamtaufenthalts in Tagen Die elektiv neurochirurgisch behandelten Patienten verbrachten durchschnittlich 20,6 Tage im Kranken-haus, gegenüber den endovaskulär behandelten Patienten mit 16,5 Tagen.Bei den NCH-Patienten versus NRAD-Patienten mit H+H 1 bis 5 ergaben sich folgende Ergebnisse in der Länge des Gesamtaufenthalts: H+H 1: 25,4 versus 26,8 Tage, H+H 2: 20,3 versus 17,3 Tage, H+H 3: 28,0 versus 31,6 Tage, H+H 4: 39,5 versus 37,0 Tage, H+H 5: 25,0 versus18,0 Tage.

In der Untersuchung, ob es bezüglich des gesamten Klinikaufenthalts signifikante Un-

terschiede zwischen den beiden Gruppen gab, wurde vorerst mit dem Levene-Test eine

Varianzhomogenität festgestellt (F=0,002, p=0,962). Deshalb kann in der folgenden

Auswertung auf den t-Test zurückgegriffen werden: Hier zeigt sich mit t=0,77 (df=64,

p=0,44), dass zwischen den beiden Therapiemodalitäten NCH versus NRAD keine si-

gnifikanten Unterschiede in der Länge des Klinikaufenthalts nachzuweisen sind.

38

Weiterhin konnte festgestellt werden, dass es einen signifikanten Zusammenhang

zwischen H+H-Stadium und Gesamtaufenthalt gibt: Je höher das H+H-Stadium, desto

länger war der Gesamtklinikaufenthalt. Mit r=0,27 und p=0,03 besteht eine geringe

Korrelation zwischen der Variable H+H-Stadium und Gesamtaufenthalt. Auch in der

Betrachtung der Regressionen mit dem Ziel der Vorhersage des Gesamtaufenthalts

mittels H+H-Stadium und Therapieform NCH/NRAD zeigt sich, dass der Gesamtauf-

enthalt durch die Höhe des H+H-Stadiums determiniert wird (B=1,964, p=0,031), nicht

jedoch durch die Therapieform. Die Varianzerklärung beträgt in diesem Fall R²=8,1%.

Tabelle 10: Statistische Auswertung Gesamtaufenthalt

H+H/Therapieform und Gesamtaufenthalt t-Test (NCH versus NRAD) t=0,871 df=1 p= .387

kein signifikanter Un-terschied

Person-Korrelationen(H+H-Stadium&Gesamtaufenthalt)

r= 0,267 p= .03signifikante Korrelation

Regressionen(H+H-Stadium&Gesamtaufenthalt)

B=1,964 R²=8,1% p= .031signifikanter Prädiktor

Intensivstation (ICU)Insgesamt verbrachten die neurochirurgisch behandelten Patienten 2,9 Tage länger auf

einer Intensivstation (13,8 Tage versus 10,9 Tage).

ICU-Aufenthalt in Tagen im PaarvergleichGruppe 1 (n=66)

0

10

20

30

40

H+H 0 1 2 3 4 5 gesamt

H+H

Tag

e / M

ittel

wer

t

NCHNRAD

Abbildung 14: Überblick des Intensivstation-Aufenthalts in TagenDie elektiv behandelten NCH-Patienten verbrachten durchschnittlich 6,4 Tage auf einer Intensivstation, im Vergleich zu den endovaskulär behandelten Patienten mit 1,8 Tagen. Bei den Patienten mit SAB erge-ben sich im einzelnen (NCH versus NRAD): H+H 1: 13,8 gegenüber 10,7 Tage, H+H 2: 10,8 gegenüber 12,5 Tage, H+H 3: 18,2 gegenüber 25,0 Tage, H+H 4: 37,0 gegenüber 30,5 Tage, H+H 5: 25,0 gegenüber 14,0 Tage.

39

Für den Vergleich des NCH- und NRAD-Kollektivs wurde mit Hilfe des Levene-Test

eine Varianzhomogenität (F= 0,37, p=0,545) bezüglich des Intensivstationaufenthalts

festgestellt, weshalb auf den t-Test zur Überprüfung von signifikanten Unterschieden

zurückgegriffen werden kann. Dabei ergab sich für t= 0,871 (df=64, p= .387) kein

signifikanter Unterschied in der Länge des Intensivstation-Aufenthalts zwischen der

neurochirurgischen Gruppe und der neuroradiologischen Gruppe. Wie schon für den

Gesamtaufenthalt ergibt sich auch für den ICU-Aufenthalt bei der Betrachtung der

Korrelationen ein signifikanter Zusammenhang bezüglich des H+H-Stadiums: Mit

r=0,613 und p=0,00 ergibt sich eine mittlere positive Korrelation zwischen der Höhe

des H+H-Stadiums und der Länge des ICU-Aufenthalts. Ebenso in den Berechnungen

der Regressionen erweist sich die Variable H+H-Stadium als signifikanter Prädiktor zur

Vorhersage der Länge des Intensivstationsaufenthalts (B=4,467, p=0,00). Die Varianz-

aufklärung beträgt hierbei R²= 38,7%. Jedoch ist die Therapieform kein signifikanter

Prädiktor, um die Dauer des Intensivaufenthalts vorherzusagen.

Tabelle 11: Statistische Auswertung Intensivstationaufenthalt (ICU)

H+H /Therapieform und Intensivaufenthaltt-Test (NCH versus NRAD) t=0,871 df=64 p= .387

Kein signifikanter Unter-schied

Person Korrelationen(H+H-Stadium & ICU)

r=0,613 p= .00Signifikante Korrelation

Regressionen(H+H-Stadium & ICU)

B=4,467 R²=38,7% p= .00Signifikanter Prädiktor

Neurologische und neuropsychologische DefiziteMotorische Paresen

Die Ergebnisse beziehen sich auf den Klinikaufenthalt und zeigen auf, bei welcher

Anzahl Patienten (n=66) des jeweiligen Kollektivs motorische Paresen nach SAB bzw.

Behandlung aufgetreten sind:

Geringgradige Paresen waren bei 3 von 33 (9,1%) der endovaskulär behandelter

Patienten zu beobachten, im Vergleich zu keinem von 33 (0%) Patienten der neurochir-

urgischen Gruppe. Mittelgradige Paresen zeigten sich in beiden Kollektiven bei 3 von

33 (9,1%) Patienten. 2 von 33 (6,1%) der NCH-Patienten und einer von 33 (3%)

NRAD-Patienten hatten hochgradige Paresen.

40

Insgesamt waren motorische Paresen bei 5 von 33 (15,2 %) neurochirurgisch behandel-

ten Patienten und 7 von 33 (21,2 %) endovaskulär behandelten Patienten zu beobachten.

Anzahl der Patienten mit motorischen Paresen im VergleichGruppe 1 (n=66)

0

3

2

3 3

1

0

1

2

3

geringgradig m it t elgradig hochgradig

Grad der Paresen

Anz

ahl

NCHNRAD

Abbildung 15: Anzahl der Patienten mit motorische Paresen bei KlinikaufenthaltGeringgradige Paresen entsprechen KG 4/5, mittelgradige Paresen entsprechen KG 3/5 und hochgradige Paresen entsprechen 1-2/5.

Insgesamt ergibt sich in der statistischen Auswertung mittels Person-Chi-Quadrat-Test

ein Chi-Quadrat-wert von 0,407 (df=1, p= .523) und somit besteht bezüglich der motori-

schen Paresen kein signifikanter Unterschied zwischen dem NCH- und NRAD-Kollek-

tiv.

Kognitive Defizite

Die Ergebnisse beziehen sich auf den Zeitraum des stationären Aufenthalts und bezie-

hen das Kollektiv der 33 Patientenpaare (n=66) ein. In die Untersuchung wurden neu

aufgetretene Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, hirnorganisches Psychosyn-

drom und Aphasie nach der Behandlung betrachtet.

Konzentrations- und Gedächtnisstörungen zeigten 4 von 33 NCH-Patienten (12,1%) ge-

genüber 2 von 33 NRAD-Patienten (6%) innerhalb des stationären Aufenthalts. Im Per-

son-Chi-Quadrat-Test zeigt sich mit x²=1,948 (df=1, p= .163), dass der Unterschied in

den Häufigkeiten von Konzentrations- und Gedächtnisstörungen in den beiden Behand-

lungsgruppen nicht signifikant ist. Nach der Behandlung zeigte sich bei 9 von 33 NCH-

Patienten (27,3%) und bei 5 von 33 NRAD-Patienten (15,2%) ein hirnorganisches Psy-

chosyndrom. Hierbei ergibt sich für x²=1,451 (df=1, p= .228) auch bezüglich des hirnor-

ganischen Psychosyndrom kein signifikanter Unterschied zwischen den Kollektiven.

Eine Aphasie hatten 4 von 33 (12,1%) der neurochirurgisch behandelten Patienten im

Gegensatz zu 2 von 33 (6%) endovaskulär behandelten Patienten. Ebenso sind die Un-

terschiede in den Häufigkeiten einer Aphasie nach Behandlung mit x²=0,733 (df=1,

p= .392) für die Therapiegruppen nicht signifikant.

41

Anzahl der Patienten mit kognitiven Einschränkungen nach der Behandlung

Gruppe 1 (n=66)

4

9

4

2

5

2

0

2

4

6

8

10

Konz- undGedächtnisst .

P sychosyndrom Aphasie

AnzahlNCH

NRAD

Abbildung 16: Anzahl der Patienten mit kognitiven Defiziten bei Klinikaufenthalt

Cephalgien

Ermittelt wurde die Anzahl von Patienten mit starken Cephalgien der 33 Patientenpaare

(n=66) nach der Behandlung: Im neurochirurgischen Kollektiv hatten insgesamt 3 von

33 Patienten (9,1%) starke Kopfschmerzen nach der Behandlung. Im Vergleich hierzu

waren es im NRAD-Kollektiv 5 von 33 (15,2%) Patienten, die unter Kopfschmerzen lit-

ten. Im Person-Chi-Quadrat-Test zeigen sich mit x²=0,569 (df=1, p= .451) bezüglich der

Cephalgien keine signifikanten Unterschiede im Vorkommen in den beiden Behand-

lungskollektiven.

Hirnnervenläsionen

Nach der Behandlung bzw. Verlauf des stationären Aufenthalts hatten insgesamt 6 von

33 (18,2%) Patienten aus dem NCH-Kollektiv, im Vergleich zu 4 von 33 (12,1%) Pati-

enten aus dem NRAD-Kollektiv Hirnnervenläsionen. Auch für die Hirnnervenläsionen

konnten keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit für die beiden Kollektive

festgestellt werden (x²= .982, df=1, p= .322 ).

42

Tabelle 12: Patienten mit Hirnnervenläsionen, H+H-Stadium und Art der Läsion,

Gruppe 1 (n=66)

NCH NRADH+H Hirnnervenläsion H+H Hirnnervenläsion0 Okulomotoriusparese 1 Facialismundastschwäche rechts2 intermittierende Anisocorie

durch Okkulomotoriusirrita-tion

2 Abduzenzparese mit Doppelbildern

3 Blickheberparese 3 komplexe Bulbusmotilitätsstörungen,Blickparese, Facialisparese rechts

3 Okulomotoriusparese links3 Stirnastschwäche d. links

Facialis

Komplikationen nach SAB Es wurde untersucht, bei welcher Anzahl von Patienten die Entwicklung von Vasospas-

men, eines Hydrocephalus malresorptivus sowie das Auftreten einer Rezidivblutung zu

beobachten war.

Vasospasmen

Die Diagnostik von Vasospasmen wurde bei den operativ behandelten Patienten mit

Hilfe einer Doppleruntersuchung postoperativ auf der Station durchgeführt. Bei den en-

dovaskulär behandelten Patienten wurden schon während der Intervention aufgetretene

Vasospasmen protokolliert und weitere Diagnostik während des stationären Aufenthalts

mit einer Doppleruntersuchung betrieben. Untersucht wurde das Patientenkollektiv von

33 Paaren (n=66). Insgesamt entwickelten 9 von 33 (27,3%) NCH-Patienten Gefäßspas-

men, bei den NRAD-Patienten waren es 13 von 33 (39,4%). Hierbei ergibt sich im Per-

son-Chi-Quadrat-Test mit x²=1,091 (df=1, p= .296), dass es keinen signifikanten Unter-

schied im Auftreten von postinterventionellen Vasospasmen zwischen den beiden Be-

handlungskollektiven gibt. Symptomatisch wurden die Vasospasmen bei 3 von 33

(9,1%) NCH-Patienten, im NRAD-Kollektiv bei 5 von 33 (15%) Patienten.

43

Anzahl de r Patie nte n mit Vasospasme nGruppe 1 (n=66)

0

20

40

60

80

100

120

H+H 0 1 2 3 4 5 gesam t

H+H

Proz

ent % NCH

NRAD

Abbildung 17: Prozentualer Anteil der Patienten mit Vasospasmen

Hydrocephalus malresorptivus

Für die Auswertung bezüglich der Ausbildung eines Hydrocephalus malresorptivus

wurde ermittelt, wie viele der Patienten einen Shunt implantiert bekamen. Untersucht

wurde das Patientenkollektiv der Gruppe 1 mit 33 Patientenpaare (n=66). Insgesamt

entwickelten 8 von 33 (24,2%) NCH-Patienten einen Hydrocephalus malresorptivus, im

Durchschnitt nach einem Zeitintervall von 25 Tagen nach Behandlung. Im Kollektiv der

NRAD-Patienten entwickelten insgesamt 4 von 33 (12,1%) Patienten einen Hydroce-

phalus malresorptivus, durchschnittlich 75 Tage nach Intervention. In der statistischen

Untersuchung zeigt sich im Person-Chi-Quadrat-Test, dass die Unterschiede im

Auftreten eines Hydrocephalus malresorptivus postinterventionell zwischen den beiden

Behandlungsgruppen nicht signifikant sind (x²=1,63, df=1, p= .202).

Entwicklung eines Hydrocephalus mal resorptivusGruppe 1 (n=66)

020406080

100120

H+H 0 1 2 3 4 5 gesamt

H+H

Proz

ent% NCH

NRAD

Abbildung 18: Prozentualer Anteil der Patienten mit Hydrocephalus

malresorptivus

44

4.5. Outcome

Glasgow Outcome SkalaDer Glasgow Outcome Score bei Entlassung wurde mit Hilfe der Krankenakten für

jeden Patienten ermittelt und die Anzahl sowie die prozentuelle Verteilung nach der

GOS für jedes Kollektiv errechnet. In die Auswertung einbezogen wurden die Gruppe 1

mit 33 Patientenpaare (n=66) einschließlich der verstorbenen Patienten. Die Elektivpa-

tienten (n=24) und die SAB-Patienten (n=42) wurden hierbei gesondert betrachtet.

Tabelle 13: Überblick der Ergebnisse nach GOS für die Gruppe 1, n=66

GOS bei Entlassung für die Gruppe 1 (n=66)

0

10

20

30

40

50

60

70

5 4 3 2 1

GOS

Ver

teilu

ng in

%

NCH

NRAD

Abbildung 19: Vergleich des Entlassungszustand nach GOS für die GesamtgruppeIm Gesamtkollektiv zeigten 20 NCH-Patienten (60,6%) sowie 20 NRAD-Patienten (60,6%) ein gutes Therapieergebnis (GOS von 5). 5 (15,2%) der operativ behandelten Patienten und ebenso 5 (15,2%) en-dovaskulär behandelte Patienten hatten zum Zeitpunkt der Entlassung leichte Behinderungen (GOS von 4). Ein Therapieergebnis von GOS 3 (schwere Behinderungen) hatten 6 (18,2%) NCH-Patienten und 3 (9,1%) NRAD-Patienten. Ein (3%) NCH-Patient und 2 (6%) NRAD-Patienten befanden sich bei Entlas-sung in einem vegetativen Status (GOS von 2). Verstorben waren im Verlauf ein neurochirurgischer Pati-ent (3%) sowie 3 (9,1%) neuroradiologische Patienten (GOS von 1).

45

GOS NCH (Anzahl/%) NRAD (Anzahl/%)5 „Gute Erholung“ 20 (60,6 %) 20 (60,6%)4 „leichte Behinderung“ 5 (15,2%) 5 (15,2%)3 „Schwere Behinderung“ 6 (18,2%) 3 (9,1%)2 „Vegetativer Status“ 1 (3,0%) 2 (6,0%)1 „Verstorben“ 1 (3,0%) 3 (9,1%)

Tabelle 14: Überblick der Ergebnisse nach GOS für die H+H-0-Gruppen, n=24

GOS Clip (Anzahl/%) Coil (Anzahl/%)5 „Gute Erholung“ 11 (91,7%) 12 (100%)4 „Leichte Behinderung“ 0 (0%) 0 (0%)3 „Schwere Behinderung“ 1 (8,3%) 0 (0%)2 „Vegetativer Status“ 0 (0%) 0 (0%)1 „Verstorben“ 0 (0%) 0 (0%)

Die Betrachtung der Elektivpatienten (H+H-0-Gruppen) ergibt, dass 11 (91,7%) der NCH-Patienten und 12 (100%) der NRAD-Patienten die Klinik mit einem guten Therapieergebnis (GOS 5) verließen. Ein Patient (8,3%) aus der neurochirurgischen Elektivgruppe hatte bei Entlassung schwere Behinderungen davongetragen (GOS 3).

Tabelle 15: Überblick der Ergebnisse nach GOS für die H+H 1-5-Gruppen, n=42

GOS Clip (Anzahl/%) Coil (Anzahl/%)5 „Gute Erholung“ 9 (42,8%) 8 (38,1%)4 „Leichte Behinderung“ 5 (23,8%) 5 (23,8%)3 „Schwere Behinderung“ 5 (23,8%) 3 (14,3%)2 „Vegetativer Status“ 1 ( 4,8%) 2 ( 9,5%)1 „Verstorben“ 1 ( 4,8%) 3 (14,3%)

Initial kamen von den SAB-Patienten 7 Patientenpaare mit einem guten klinischen Zustand von H+H- Stadium 1, 4 Patientenpaare hatten ein H+H-Stadium 2 sowie 5 Paare H+H-Stadium 3. Einen initial schlechten klinischen Zustand bei Aufnahme hatten 2 Paare mit H+H-Stadium 4 und 3 Paare mit H+H-Stadium 5.Hiervon verließen 9 (42,8%) NCH-Patienten und 8 (38,1%) NRAD-Patienten die Klinik mit einem guten Therapieergebnis (GOS 5). Leichte Behinderungen (GOS 4) trugen 5 (23,8%) operativ behandelte Patien-ten genauso wie 5 (23,8%) endovaskulär behandelte Patienten davon. Mit schweren Behinderungen muss-ten 5 (23,8%) NCH-Patienten sowie 3 (14,3%) NRAD-Patienten entlassen werden. 1 (4,8%) NCH-Patient und 2 (9,5%) NRAD-Patienten befanden sich in einem vegetativen Status. Verstorben waren von den SAB-Patienten 1 (4,8%) Patient aus dem neurochirurgischen Kollektiv und 3 (14,3%) Patienten aus dem neuroradiologischen Kollektiv.

Für die Untersuchung, ob ein signifikanter Unterschied bezüglich der GOS-Werte

zwischen den beiden Behandlungsgruppen NCH/NRAD besteht, wurde ein t-Test

durchgeführt. Dabei wurde zuerst für die GOS-Werte die Varianzhomogenität überprüft

(F=1,150, p=0,288) und auf den t-Test zurückgegriffen. Hier zeigt sich mit t= .508

(df=64, p= .613), dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen dem NCH- und

NRAD-Kollektiv im Glasgow Outcome Score gibt. Ein signifikanter Zusammenhang

besteht zwischen H+H-Stadium und GOS: Je höher das H+H-Stadium des Patienten,

desto niedriger ist der GOS bei Entlassung (r= - .651, p= .00). Auch in der Betrachtung

der Regressionen wird deutlich, dass für die Vorhersage des GOS das initiale H+H-Sta-

dium ein signifikanter Prädiktor ist (B=- .472, p= .00) mit einer Varianzaufklärung von

R²=42,8%.

46

Tabelle 16: Statistische Auswertung GOS bei Entlassung

H+H/Therapieform und GOSt-Test(NCH versus NRAD)

t= .508 df = 64 p= .613keine signifikanten Unterschie-de

Person Korrelation(H+H&GOS)

r = - .651 p= .00signifikante Korrelation

Regressionen(H+H&GOS)

B= - .472 R²= 42,8% p= .00H+H signifikanter Prädiktor

Es ergibt sich somit eine signifikante Korrelation zwischen dem initialen klinischen Zustand nach H+H und dem klinischen Outcome nach GOS.

Modified Ranking SkalaIn die Auswertung einbezogen wurde die Gruppe 1 mit 33 Patientenpaare (n=66). Es er-

folgte eine gesonderte Betrachtung der Elektivpatienten (H+H-Stadium 0, n=24) sowie

der SAB-Patienten (H+H-Stadien I-V, n=42).

Tabelle 17: Therapieergebnisse des Gesamtkollektivs (n=66) anhand der Modified

Ranking Scale (MRS)

MRS NCH (Anzahl /%) NRAD (Anzahl/%)0 „keine Symptome“ 11 (33,3%) 9 (27,3%)1 „leichte Symptome“ 5 (15,2%) 7 (21,2%)2 „leichtgradige Einschränkung“ 4 (12,1%) 6 (18,2%)0-2 = „gutes Therapieergebnis“ 20 (60,6%) 22 (66,7%)3 „stärkere Einschränkung“ 5 (15,2%) 0 (0%)4 „pflegeabhängig“ 2 (6,0%) 6 (18,2%)5 „vollständig pflegeabhängig“ 5 (15,2%) 2 (6,0%)6 „verstorben“ 1 (3,0%) 3 (9,1%)3-6 = „schlechtes Therapieergebnis“ 13 (39,4%) 11 (33,3%)

47

MRS be i Entlassung für die GesamtgruppeGruppe 1 (n=66)

01020304050607080

0 1 2 0 bis 2 3 4 5 6 3 bis 6

MRS

Proz

ent % NCH

NRAD

Abbildung 20: Prozentuale Verteilung der Therapieergebnisse des Gesamtkollek-

tivsIm Gesamtkollektiv hatten zum Zeitpunkt der Entlassung 11 (33,3%) NCH-Patienten und 9 (27,3%) NRAD-Patienten ein gutes Therapieergebnis ohne gesundheitliche Einschränkungen (MRS von 0). Mit leichten Symptomen (MRS von 1) konnten 5 (15,2%) neurochirurgisch behandelte Patienten und 7 (21,1%) endovaskulär behandelte Patienten entlassen werden. 4 (12,1%) der NCH-Patienten sowie 6 (18,2%) NRAD-Patienten hatten bei Entlassung eine leichtgradige Einschränkung ihres alltäglichen Le-bens (MRS von 2).Insgesamt konnten somit 20 (60,6%) neurochirurgische Patienten gegenüber 22 (66,7%) endovaskulär be-handelten Patienten mit einem „guten Therapieergebnis“ von MRS 0-2 entlassen werden.Eine „stärkere Einschränkung im Alltag“ (MRS von 3) hatten 5 (15,2%) NCH-Patienten und keiner der NRAD-Patienten. „Zum Teil pflegeabhängig“ (MRS 4) waren 2 (6,0%) der Patienten aus dem NCH-Kol-lektiv und 6 (18,2%) Patienten aus dem NRAD-Kollektiv. 5 (15,2%) NCH-Patienten und 2 (6,0%) NRAD-Patienten waren nach dem Klinikaufenthalt „vollständig pflegeabhängig“ (MRS von 5). Ein (3,0%) neurochirurgischer Patient sowie 3 (9,1%) endovaskulär behandelte Patienten waren zu diesem Zeitpunkt verstorben (MRS von 6). Insgesamt hatten somit 13 (39,4%) der neurochirurgischen Patienten gegenüber 11 (33,3%) NRAD-Patienten ein schlechteres Therapieergebnis von MRS 3-6.

Die Betrachtung der Elektivpatienten ergibt, dass bei insgesamt 11 von 12 (91,7%)

NCH-Patienten und allen 12 (100%) NRAD-Patienten ein gutes Therapieergebnis von

MRS 0-2 erzielt werden konnte.

48

Tabelle 18: Therapieergebnisse der Elektivgruppen (n=24) anhand der Modified

Ranking Scale (MRS)

MRS NCH (Anzahl / %) NRAD (Anzahl /%)0 „keine Symptome“ 10 (83,3%) 8 (66,7%)1 „leichte Symptome“ 0 3 (25%)2 „leichtgradige Einschränkung“ 1 (8,3%) 1 (8,3%)0-2= „gutes Therapieergebnis“ 11 (91,7%) 12 (100%)3 „stärkere Einschränkung“ 0 04 „pflegeabhängig“ 1 (8,3%) 05 „vollständig pflegeabhängig“ 0 06 „verstorben“ 0 03-6 = „schlechtes Therapieergebnis“ 1 (8,3%) 0 (0%)

10 (83,3%) neurochirurgische gegenüber 8 (66,7%) neuroradiologischen Patienten hatten keine gesund-heitlichen Einschränkungen nach der Behandlung (MRS von 0). 3 (25%) der endovaskulär behandelten Patienten hatten leichte Symptome ohne Einschränkungen des alltäglichen Lebens (MRS von 1). Einer (8,3%) der NCH-Patienten verließ die Klinik mit leichtgradigen Einschränkungen des Alltags (MRS von 2) Pflegeabhängig war nach der Behandlung ein neurochirurgischer Patient (MRS von 4). Somit hatte insge-samt einer (8,3%) der NCH-Patienten und keiner (0%)der NRAD-Patienten ein schlechteres Ergebnis von MRS 3-6.

Tabelle 19: Therapieergebnisse der Patienten mit H+H-Stadium I-V (n=42)

anhand der Modified Ranking Scale (MRS)

MRS NCH (Anzahl / %) NRAD (Anzahl / %)0 „keine Symptome“ 1 (4,8%) 1 (4,8%)1 „leichte Symptome“ 5 (23,8%) 4 (19,0%)2 „geringgradige Einschränkung“ 3 (14,3%) 5 (23,8%)0-2= „gutes Therapieergebnis“ 9 (42,9%) 10 (47,6%)3 „stärkere Einschränkung“ 5 (23,8%) 0 (0%)4 „pflegeabhängig“ 1 (4,8%) 6 (28,6%)5 „vollständig pflegeabhängig“ 5 (23,8%) 2 (9,5%)6 „verstorben“ 1 (4,8%) 3 (14,3%)3-6 = „schlechtes Therapieergebnis“ 12 (57,1%) 11 (52,4%)

Die Auswertung der Kollektive mit H+H-Stadium I-V zeigt, dass 9 neurochirurgische Patienten (42,9%) gegenüber 10 endovaskulär behandelte Patienten (47,6%) mit einem guten Therapieergebnis von MRS 0-2 entlassen werden konnten. Mit einem schlechteren Therapieergebnis von MRS 3-6 mussten insgesamt 12 (57,1%) der NCH-Patienten und 11 (52,4%) der NRAD-Patienten entlassen werden. Im NCH-Kollektiv war ein Patient (4,8%) und im NRAD-Kollektiv 3 (14,3%) Patienten im Verlauf ver-storben.

Für die Untersuchung des Vergleichs der beiden Behandlungskollektive bezüglich des

MRS bei Entlassung wurde mit Hilfe des Levene`s Test for Equality of Variances für

diese Variable eine Varianzhomogenität festgestellt, weshalb im Weiteren der t-Test an-

gewendet wurde. Dabei ergab sich kein signifikanter Unterschied im Outcome der Pati-

enten nach MRS in den beiden Therapiegruppen (t= - .247, df = 64, p= .806).

49

In der Betrachtung der Korrelation von H+H-Stadium und MRS bei Entlassung ergibt

sich eine hohe Korrelation zwischen H+H und MRS: Je höher das initiale H+H-Stadium

des Patienten war, desto höher ist auch der MRS bei Entlassung (r= .753, p= .00).

Es ergibt sich für die Regressionen mit B= .898, p= .00 und einer Varianzaufklärung

von 56,8%, dass das H+H-Stadium signifikant zur Vorhersage des MRS dienen kann,

im Gegensatz zur Therapieform.

Tabelle 20: Statistische Auswertung des MRS bei Entlassung

H+H/Therapieform und MRSt-Test (NCH versus NRAD)

t=- .247 df=64 p= .806Nicht signifikante Unterschiede

Person Korrelation(H+H&MRS)

r=0,753 p= .00Signifikante Korrelation

Regression(H+H&MRS)

B=0,898 R²=56,8% p= .00Signifikanter Prädiktor

4.6. Das FragebogenkollektivHunt & HessDas Fragebogenkollektiv (Gruppe 2) besteht insgesamt aus 19 Patientenpaaren (n=38).

In der Einteilung nach Hunt+ Hess ergibt sich dabei folgende Paarverteilung:

H+H-Grad 0: 10 Paare, H+H-Grad 1: 3 Paare, H+H-Grad 2: 2 Paare, H+H-Grad 3: 3

Paare, H+H-Grad 4: 0 Paare, H+H-Grad 5: 1 Paar.

Aufgrund der geringen Anzahl von Patientenpaaren in der Gruppe 2 mit H+H- Stadium

1 bis 5 wird die Auswertung der Ergebnisse von Gruppe 2 in den folgenden Kollektiven

erfolgen:

Gesamtkollektiv, Patientenkollektiv mit H+H 0, Patientenkollektiv mit H+H 1-5.

50

FragebogenkollektivGruppe 2 (n=38)

10

3 2 3

0 1

19

0

5

10

15

20

0 1 2 3 4 5 gesamtHunt+Hess

Anz

ahl d

er P

aare

Abbildung 21: Verteilung der Paare der Gruppe 2 nach Hunt&Hess

Zeitraum von Behandlung bis zur NachbefragungDurchschnittlich bestand im NCH-Kollektiv ein Abstand zwischen Therapie und Nach-

befragung von 3,8 Jahren (1,0-6,8 Jahre).

Für die NRAD-Patienten fand die Nachuntersuchung im durchschnittlichen Abstand

von 4,0 Jahren in Bezug zur Intervention statt (0,75-7,0 Jahre).

Tabelle 21: Überblick über den Zeitraum von Therapie und Nachuntersuchung:

Jahre NCH NRADMittelwert 3,8 4,0Min - Max 1,0 - 6,8 0,75 bis 7,00,25% - 0,75% 2,5 – 6,2 2,2 – 6,2

Vergleich MRS bei Entlassung und NachuntersuchungDer Vergleich des Outcomes zwischen Entlassung und im Durchschnitt 4,0 Jahre später

zur Nachuntersuchung zeigt eine deutliche Zunahme an guten Therapieergebnissen

(MRS 0-2) sowohl im NCH-Kollektiv (von 60,6% zu 94,8%), als auch im NRAD-

Kollektiv (von 66,7% zu 94,7). In beiden Kollektiven gab es eine prozentuale Abnahme

von Patienten, die keine gesundheitlichen Beschwerden hatten (NCH: von 33,3% zu

31,6%; NRAD: von 27,3% zu 21,1%). Jedoch war in beiden Kollektiven eine

prozentuale Zunahme von Ergebnissen mit MRS 1-2 zu verzeichnen. So stieg der Anteil

von Patienten mit MRS=1 im NCH-Kollektiv von 15,2% auf 36,8% und im NRAD-

Kollektiv von 21,2% auf 47,4%. Ebenso nahm der Anteil von Patienten mit MRS=2 im

NCH-Kollektiv von 12,1% auf 26,3% sowie im NRAD-Kollektiv von 18,2% auf 26,3%

zu.

51

Bezüglich der schlechten Therapieergebnisse mit MRS 3-6 ist eine deutliche Abnahme

von 39,4% der NCH-Patienten und 33,3% der NRAD-Patienten bei Entlassung auf

jeweils 5,2% der Patienten bei der Nachuntersuchung zu verzeichnen: Hatten 15,2%

der NCH-Patienten bei Entlassung einen MRS von 3, so sind es bei der Nachuntersu-

chung 5,2% der Patienten. Bei den Ergebnissen mit MRS von 4-6 ist der Anteil bis zur

Nachuntersuchung auf jeweils 0% gesunken. Im NRAD-Kollektiv hatte bei Entlassung

ein Anteil von 18,2% der Patienten einen MRS = 4, der bis zur Nachuntersuchung auf

5,2% gesunken war. Bezüglich der Ergebnisse mit MRS=5-6 zeigte sich eine Abnahme

des Anteil auf 0%.

Tabelle 22: Prozentuellen Verteilung der MRS-Ergebnisse des Gesamtkollektivs

bei Entlassung im Vergleich zur Nachuntersuchung

MRS NCH (n=33)Entlassung

NCH (n=19)NUS

NRAD (n=33)Entlassung

NRAD(n=19)NUS

0 „keine Symptome“ 33,3% 31,6% 27,3% 21,1%1 „leichte Symptome“ 15,2% 36,8% 21,2% 47,4%2 „leichtgradige Ein-schränkung“

12,1% 26,4% 18,2% 26,3%

0-2 = „gutes Therapie-ergebnis“

60,6% 94,8% 66,7% 94,8%

3 „stärkere Einschrän-kung“

15,2% 5,2% 0% 0%

4 „pflegeabhängig“ 6,0% 0% 18,2% 5,2%5 „vollständig pflege-abhängig“

15,2% 0% 6,0% 0%

6 „verstorben“ 3,0% 0% 9,1% 0%3-6 = „schlechtes The-rapieergebnis“

39,4% 5,2% 33,3% 5,2%

Deutlicher Zuwachs an Patienten mit gutem klinischen Zustand (MRS 0-2) in beiden Behandlungsgrup-pen, keine signifikanten Unterschiede zwischen neurochirurgisch und endovaskulär behandelten Patien-ten.

52

Gesundhe itszustand be i Entlassung und zum Ze itpunkt der Nachuntersuchung

0

20

40

60

80

100

NCH Ent l NRAD Ent l NCH NUS NRAD NUS

Proz

ent %

3 bis 6: "schlechteErgebnisse"

0 bis 2: "gute Ergebnisse"

Abbildung 22: Vergleich des GesundheitszustandsIn beiden Kollektiven steigt der prozentuale Anteil von guten Therapieergebnissen auf 94,8% (MRS 0-2) und der prozentuale Anteil von schlechten Ergebnissen sinkt auf 5,2% (MRS 3-6) bis zur Nachuntersu-chung.

Tabelle 23: Veränderung des Gesundheitszustand der Elektivpatienten von

Entlassung bis zur Nachuntersuchung

MRS NCH (n=12)Entlassung

NCH (n=10) NUS

NRAD (n=12)Entlassung

NRAD (n=10) NUS

0 „keine Symptome“ 83,3 % 30 % 66,7 % 40 %1 „leichte Symptome“ 0 % 60 % 25 % 50 %2 „leichtgradige Einschrän-kung“

8,3 % 10 % 8,3 % 10 %

0-2 = „gutes Therapieergeb-nis“

91,7 % 100 % 100 % 100 %

3 „stärkere Einschränkung“ / / / /4 „pflegeabhängig“ 8,3 % / / /5 „vollständig pflegeabhängig“ / / / /6 „verstorben“ / / / /3-6 = „schlechtes Therapie-ergebnis“

8,3 % / 0 % /

Zuwachs von Patienten mit leichten Symptomen bei Nachuntersuchung im Vergleich zur Entlassung in beiden Kollektiven. Insgesamt in beiden Gruppen 100% der Patienten mit „gutem Therapieergebnis“.

Die Ergebnisse des MRS bei Nachuntersuchung sind zwischen dem NCH-Kollektiv und

dem NRAD-Kollektiv nicht signifikant verschieden (t=- .515, df=36, p= .609).

Für das gesamte Kollektiv der Gruppe 2 (n=38) zeigt sich deskriptiv von Entlassung bis

zum Zeitpunkt der NUS eine Verbesserung des klinischen Zustands nach MRS, der

jedoch im t-Test nicht signifikant ist (t=1.28, df=37, p= .208).

53

Auch für das NCH- und NRAD-Gesamtkollektiv zeigt sich bezüglich des MRS keine

signifikante Veränderung in diesem Zeitraum (NCH: t= .747, df=18, p= .465; NRAD:

t=1.031, df=18, p= .316). Bei der Betrachtung der Veränderung des MRS in den

Elektivgruppen des NCH- und NRAD-Kollektiv zeigt sich eine signifikante

Verschlechterung des klinischen Zustands (t=-2,179, df=19, p= .042). Im Gegensatz

dazu hat sich der klinische Zustand der Gruppen H+H 1-5 von Entlassung bis zur

Nachuntersuchung signifikant verbessert (t=3,306, df=17, p= .004).

Tabelle 24: Veränderung des Gesundheitszustands der Patienten mit H+H-Stadi-

um 1-5

MRS NCH(n=21)Entlassung

NCH(n=9)NUS

NRAD(n=21)Entlassung

NRAD(n=9)NUS

0 „keine Symptome“ 4,8% 33,3 % 4,8% /1 „leichte Symptome“ 23,8% 11,2 % 19,0% 44,4 %2 „leichtgradige Ein-schränkung“

14,3% 44,3 % 23,8% 44,4 %

0-2= „gutes Therapie-ergebnis“

42,9% 88,8% 47,6% 88,8 %

3 „stärkere Einschrän-kung“

23,8% / 0% /

4 „pflegeabhängig“ 4,8% 11,2 % 28,6% 11,2 %5 „vollständig pflege-abhängig“

23,8% / 9,5% /

6 „verstorben“ 4,8% / 14,3% /3-6 = „schlechtes Therapieergebnis“

57,1% 11,2% 52,4% 11,2%

Zuwachs von Patienten mit gutem Therapieergebnis (Verbesserung des Gesundheitszustands) in beiden Gruppen auf 88%.

54

4.7. Auswertung des Fragebogens

Ergänzende FragenFragen zum Wohnverhältnis und Hilfe im Alltag

Insgesamt behandelten zwei Fragenkomplexe im Fragebogen das Thema Wohnverhält-

nis und Pflegeabhängigkeit. Einbezogen wurde die Gruppe 2 mit n=38.

Vergle ich de r Pfle ge abhängigke it Gruppe 2 (n=38)

05

101520

unabhängig pflegeabhängigAnz

ahl d

er P

atie

nten

NCHNRAD

Abbildung 23: Vergleich der Pflegeabhängigkeit

Im NCH-Kollektiv gaben 16 von 19 (84,2%) Patienten an, im eigenen Wohnraum und

völlig unabhängig zu leben. 2 der 19 (10,5%) Patienten sagten aus, dass sie im eigenen

Wohnraum mit Hilfe und Pflege lebten. Ein Patient von 19 (5,3%) lebte bei Verwandten

mit Hilfe und Pflege im Alltag. Von den NRAD-Patienten gaben 14 von 19 (73,7%) Pa-

tienten an, im eigenen Wohnraum völlig unabhängig ohne Hilfe zu leben. 5 von 19

(26,3%) Patienten lebten zwar eigenen Wohnraum, waren im Alltag jedoch auf Hilfe

oder auf Pflege angewiesen.

55

Fragen zur Berufstätigkeit

Die Ergebnisse zur beruflichen Rehabilitation beziehen sich auf Gruppe 2 (n=38) und

präsentieren, wie viele der Patienten nach der Erkrankung in eine Erwerbstätigkeit zu-

rückgekehrt sind.

Berufstätigkeit

0

5

10

15

insgesam t wegen Erkr. Alt ersrent e anderes

nein

Keine Erwerbstätigkeit

Anz

ahl P

atie

nten

NRADNCH

Abbildung 24: Vergleich der Anzahl und Gründe für Erwerbslosigkeit, Gruppe 2Im neurochirurgischen Kollektiv waren zum Zeitpunkt der Nachbefragung 6 von 19 (32%) Patienten er-werbstätig, davon 2 Patienten mit Einschränkung. Ebenso gaben 6 von 19 (32%) NRAD-Patienten an er-werbstätig zu sein, davon 2 Patienten mit Einschränkung.Nicht berufstätig waren 13 der 19 (68%) NCH-Patienten, davon 4 von 13 (30%) infolge der Erkrankung. 5 der 13 (40%) Patienten bezogen Altersrente und 4 der 13 (30%) Patienten gaben andere Gründe an. Im neuroradiologischen Kollektiv waren ebenfalls 13 von 19 (68%) Patienten nicht erwerbstätig, davon 5 der 13 (38%) aufgrund der Erkrankung. 6 der 13 (46%) Patienten gaben an, Altersrente zu bekommen, eine Patienten (8%) war Hausfrau und ein Patient (8%) nahm an einer Umschulung teil.

Neurologische Befunde

Im Fragebogen wurde von der Gruppe 2 (n=38) erfragt, wie viele der Patienten neuro-

logische Defizite nach der Therapie bzw. SAB aufwiesen. Gefragt wurde nach:

1. Paresen

2. Sensibilitätsstörungen

3. Sehstörungen in Form von Doppelbildern, Gesichtsfeldeinschränkungen

4. Aphasie und Dysarthrie

5. Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen

6. neuaufgetretenen Cephalgien

7. Symptomatischer Epilepsie

56

Abbildung 25: Neurologische Befunde:1. Paresen: Aus dem neurochirurgischen Kollektiv hatte ein Patient von 19 (5,2%) motorische Pa-

resen, gegenüber 4 von 19 (21,1%) Patienten aus dem neuroradiologischen Kollektiv. Im Fis-her`s Exact-Test zeigen sich hierbei keine signifikanten Unterschiede in den beiden Therapie-gruppen (p= .340).

2. Sensibilitätsstörungen: 2 von 19 (10,5%) NCH-Patienten gaben an, Sensibilitätsstörungen zu-rückbehalten zu haben. Im Vergleich hierzu waren es 4 von 19 (21,1%) NRAD-Patienten mit Sensibilitätsstörungen. Der Fisher`s Exact-Test ergibt keine signifikanten Unterschiede in bei-den Behandlungsgruppen (p= .660).

3. Sehstörungen: 5 von 19 (26,3%) operativ behandelten Patienten gegenüber 6 von 19 (31,6%) en-dovaskulär behandelten Patienten gaben an, unter Sehstörungen seit der Erkrankung/Behandlung zu leiden. Auch in der Häufigkeit der Sehstörungen postinterventionell ergeben sich keine signi-fikanten Unterschiede im Fisher`s Exact Test mit p=1.00.

4. Aphasie und Dysarthrie: 2 von 19 (10,5%) NCH-Patienten im Vergleich zu 4 von 19 (21,1%) NRAD-Patienten gaben Sprach- und Sprechstörungen an. Es zeigen sich keine signifikanten Häufungen in einem der beiden Kollektive (p= .660).

5. Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen: Nach der Behandlung bzw. SAB litten 6 von 19 (31,6%) NCH-Patienten gegenüber 10 von 19 (52,6%) NRAD-Patienten unter Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. Dabei sind die Unterschiede zwischen den beiden Therapiegruppen nicht signifikant (Fisher`s Exact Test p= .325).

6. Cephalgien: Jeweils 11 von 19 (57,9%) Patienten sowohl aus dem NCH- als auch aus dem NRAD-Kollektiv gaben an, unter Cephalgien zu leiden. Keine Unterschiede zwischen den bei-den Therapiegruppen nachweisbar.

7. Epilepsie: Im NCH-Kollektiv litt nach Behandlung/SAB kein Patient (0%) unter Epilepsie, dem-gegenüber waren es im NRAD-Kollektiv 5 von 19 (26,3%) Patienten, die unter Krampfanfällen litten. Im Fisher`s Exact Test zeigt sich hier ein signifikant häufigeres Vorkommen von Epilep-sie im NRAD-Kollektiv (p= .046).

Short Form Health Survey 36Im Folgenden werden zu Beginn die Ergebnisse des SF 36 des gesamten Fragebogen-

kollektivs (n=38) vorgestellt. Des weiteren folgt eine gesonderte Betrachtung der Er-

gebnisse des elektiv behandelten Patientenkollektivs (n=20) und des Patientenkollektivs

mit Hunt&Hess 1-5 (n=18).

57

Neurologische Befunde Gruppe 2 (n=38)

0

20

40

60

80

Proz

ent %

NCHNRAD

NCH 5,2 10,5 26,3 10,5 31,6 57,9 0

NRAD 21,1 21,1 31,6 21,1 52,6 57,9 26,3

P aresen Sensibilt ät s-störung

Sehstörung Sprach-störung

Konz.+ Gedächtnis

Kopf- schmerzen

Epilepsie

Gesamtes Fragebogenkollektiv

Insgesamt erreichte das NCH-Kollektiv in allen 4 Skalen zur körperlichen Gesundheit

und somit auch in der körperlichen Summenskala eine höhere Punktzahl als das NRAD-

Kollektiv.

In allen 4 Skalen zur psychischen Gesundheit und damit auch in der psychischen Sum-

menskala ergaben sich für das NCH-Kollektiv bessere Ergebnisse als für das NRAD-

Kollektiv. Im t-Test zeigte sich, dass die Unterschiede zwischen den Behandlungsgrup-

pen nicht signifikant sind.

Die Veränderung des Gesundheitszustand ist eine Skala, die gesondert betrachtet wird.

Hier ergab sich für die NCH-Patienten ein Mittelwert von 3 Punkten, im Gegensatz zu

den NRAD-Patienten, die einen Wert von 3,2 Punkten erreichten.

Abbildung 26: Ergebnisse des SF 36 des gesamten FragebogenkollektivsIn allen Skalen zeigt das gesamte NCH-Kollektiv bessere Ergebnisse.

Summenskala des Gesamtkollektivs

0

10

20

30

40

50

60

NCH NRAD

Punk

te

KörperlicheSum menskala

P sychischeSum menskala

Abbildung 27: Ergebnisse der Summenskalen des gesamten FragebogenkollektivsSowohl in der körperlichen als auch in der psychischen Summenskala zeigen sich tendenziell bessere Er-gebnisse im NCH-Kollektiv.

58

SF36: Ergebnisse des Gesamtkollektivs, n=38

0

20

40

60

80

100

Punk

te

NCHNRAD

NCH 86 70 74 67 50 82 68 71 3

NRAD 76 45 62 60 48 75 47 64 3,2

Körperl. Funkt ion

Körperl. Rollenf.

Körperl. Schmerz

Gesundh.- wahrneh

Vit alit ät Soziale Funkt ion

Emot . Funkt ion

P sych W ohlbefi

Veränderung

Fragebogenkollektiv mit H+H 0

Im Anschluss sollen die Ergebnisse der elektiv behandelten NCH-Patienten sowie der

NRAD-Patienten des Fragebogenkollektivs präsentiert werden.

Abbildung 28: Ergebnisse des SF 36 des Kollektivs mit H+H 0In den 4 körperlichen Subskalen bessere Ergebnisse im NCH-Kollektiv. In den 4 Subskalen zur psychischen Gesundheit ausgewogenes Bild.

In allen Skalen, außer dem psychischen Wohlbefinden und der Vitalität, erreichten die

NCH-Patienten eine höhere Punktzahl. Auch für die Summenskalen gilt, dass die NCH-

Patienten besser abschnitten. In der statistischen Untersuchung ergibt der t-Test, dass

sich die beiden Gruppen nicht signifikant voneinander unterscheiden.

Außerdem wurde in dem Bereich Veränderung des Gesundheitszustand für das neuro-

chirurgische Kollektiv ein Mittelwert von 3,0 Punkten und für das neuroradiologische

Kollektiv von 2,9 Punkten ermittelt werden.

Abbildung 29: Ergebnisse der Summenskalen des Kollektivs mit H+H 0

In beiden Summenskalen zeigt das NCH-Kollektiv bessere Ergebnisse.

59

SF36: Ergebnisse des H+H 0-Kollektivs, n=20

0

20

40

60

80

100

Punk

te

NCHNRAD

NCH 89 78 63 66 45 78 70 65 3

NRAD 73 43 63 59 49 75 53 67 2,9

Körperl.Funkt ion

Körerl. Rollenf.

Körperl. Schmerz

Gesundh.- wahrneh

Vitalit ät Soziale Funkt ion

Em ot . Funkt ion

P sych W ohlbefi

Veränder- ung

Summenskala des Kolle ktivs mit Hunt&Hess 0

36

38

40

42

44

46

48

50

NCH NRAD

Punk

te

Körperliche Summenskala

Psychische Summenskala

Fragebogenkollektiv mit H+H 1-5

Im Anschluss werden nun die Ergebnisse des SF 36 für die Patienten mit Subarachnoi-

dalblutung (n=18) präsentiert. Dabei zeigte sich, dass die NCH-Patienten in allen 8

Skalen und somit auch in den Summenskalen bessere Ergebnisse erreichten. Im t-Test

waren diese, außer für das psychische Wohlbefinden, nicht signifikant.

Die neurochirurgischen SAB-Patienten hatten in der Veränderung des Gesundheitszu-

stands einen Mittelwert von 3 Punkten im Vergleich zu den neuroradiologischen

Patienten mit 3,3 Punkten.

Abbildung 30: Ergebnisse des SF 36 des Kollektivs mit H+H 1-5In allen 8 Subskalen zeigt das NCH-Kollektiv in der Tendenz bessere Ergebnisse.

Summenskala des Kollektivs mit H+H 1-5

010

203040

5060

NCH NRAD

Punk

te

Körperliche Summenskala

P sychische Summenskala

Abbildung 31: Ergebnisse des SF 36 des Kollektivs mit H+H 1-5In beiden Summenskalen hat das NCH-Kollektiv bessere Ergebnisse.

60

SF 36: Ergebnisse des H+H 1-5 Kollektivs, n=18

0

20

40

60

80

100

Punk

te NCHNRAD

NCH 83 61 86 68 55 86 67 79 3

NRAD 79 47 61 61 47 75 41 60 3,3

Körperl. Funkt ion

Körperl Rollenf.

Körperl. Schmerz

Gesundh.- wahrneh

Vit alit ät Soziale Funkt ion

Emot . Funkt ion

P sych W ohlbefi

Veränder- ung

Vergleich der Ergebnisse des SF 36 der Elektivpatienten und der

SAB-Patienten Neurochirurgische Behandlungsgruppe:

Im neurochirurgischen Kollektiv weist die Gruppe mit H&H 0 in zwei der vier Skalen

zum Themenbereich „Körperliche Gesundheit“ eine höhere Punktzahl auf als die

Gruppe mit H&H 1-5. Über körperliche Schmerzen klagten die Elektivpatienten mehr

als die SAB-Patienten, außerdem erreichten die SAB-Patienten in der allgemeinen

Gesundheitswahrnehmung höhere Punktzahlen.

In der subjektiven Einschätzung der Patienten zum Themenbereich „Psychische

Gesundheit“ erreichte die Gruppe mit SAB in drei von vier Skalen eine höhere

Punktzahl, außer in der Skala Emotionale Rollenfunktion. Hier konnte für das Kollektiv

mit H&H 0 eine höhere Punktzahl ermittelt werden.

Insgesamt ergibt sich aus den Ergebnissen für die Summenskalen, dass die elektiv

behandelten NCH-Patienten eine niedrigere Punktzahl erreichten.

Endovaskuläre Behandlungsgruppe:

In den subjektiven Einschätzungen zum Bereich „Körperliche Gesundheit“ erreichten

die endovaskulär behandelten SAB-Patienten in drei der vier Skalen eine höhere Punkt-

zahl als die Elektivpatienten. Nur körperliche Schmerzen wurden häufiger im SAB-

Kollektiv angegeben.

Im Themengebiet „Psychische Gesundheit“ gaben die Elektivpatienten in drei der vier

Skalen bessere Ergebnisse an. In der Skala soziale Funktionsfähigkeit hatten beide

Kollektive die gleiche Punktzahl. Somit ergibt sich für die psychische Summenskala im

Vergleich ein besseres Ergebnis für die Elektivpatienten.

61

Tabelle 25: Ergebnisse des SF 36 der Kollektive mit H+H 0 und H+H 1-5 im

Überblick

Skala NCH H+H 0(Punkte)

NRADH+H 0(Punkte)

NCHH+H 1-5(Punkte)

NRADH+H 1-5(Punkte)

Körperliche Funktionsfähigkeit

89 73 83 79

Körperliche Rollenfunktion 78 43 61 47Körperliche Schmerzen 63 63 86 61allgemeineGesundheitswahrnehmung

66 59 68 61

Vitalität 45 49 55 47Soziale Funktionsfähigkeit 78 75 86 75Emotionale Rollenfunktion 70 53 67 41Psychisches Wohlbefinden 65 67 79 60Veränderung desGesundheitszustands

3 2,9 3 3,3

Tabelle 26: Ergebnisse der Summenskalen aller Kollektive im Überblick

Summenskalen der Kollektive mit H+H 0 und H+H 1-5

0

10

20

30

40

50

60

NCH H&H 0 NRAD H&H 0 NCH H&H 1-5 NRAD H&H1-5

Punk

te

KörperlicheSummenskalaPsychischeSummenskala

Abbildung 32: Graphische Darstellung der Summenskalen aller Kollektive im

Vergleich

NCH H&H 0

NRAD H&H 0

NCH H&H 1-5

NRAD H&H 1-5

Körperliche Summenskala 47,9 40,4 48,4 42,1Psychische Summenskala 43,4 41,8 48,7 38

62

Korrelation von MRS und Ergebnissen des SF 36Bei der Betrachtung der Gesamtgruppen fällt auf, dass beide Gruppen im MRS zu

94,8% „gute Therapieergebnisse“ erreichten. In der Nachbefragung mit dem SF 36

zeigten sich in den Kollektiven deutliche Unterschiede: So erreichten die NCH-Patien-

ten in der körperlichen Summenskala 48,2 Punkte im Vergleich zu den NRAD-Patien-

ten mit 41,2 Punkten. In der psychischen Summenskala hatten die neurochirurgischen

Patienten im Durchschnitt 45,9 Punkte gegenüber den endovaskulär behandelten Patien-

ten mit 40,0 Punkten. Die Elektivpatienten hatten in beiden Kollektiven im MRS zu

100% „gute Therapieergebnisse“. Bei den Ergebnissen des SF 36 ergeben sich tendenti-

elle Unterschiede. Die NCH-Patienten zeigten in der körperlichen Summenskala (47,9

versus 40,4 Punkte) sowie in der psychischen Summenskala (43,4 versus 41,8 Punkte)

ein besseres Ergebnis.

Die SAB-Patienten hatten bezüglich der MRS-Ergebnisse im NCH- und NRAD-

Kollektiv zu 88,8% „gute Therapieergebnisse“. Hier zeigt sich ein deutlicher

Unterschied im Vergleich zu den SF 36-Werten:

Die NCH-Patienten erreichten in der körperlichen Summenskala 48,4 Punkte, im

Gegensatz zu den NRAD-Patienten mit 42,1 Punkten. In der psychischen Summenskala

hatten die NCH-Patienten ein Ergebnis von 48,7 Punkten, die NRAD-Patienten von

38,0 Punkten.

Tabelle 27: MRS, körperliche Summenskala und psychische Summenskala

In der körperlichen Summenskala und auch in der psychischen Summenskala erreichte das neurochirurgi-sche Kollektiv (+ Subgruppen) bessere Ergebnisse als das neuroradiologische Kollektiv (+Subgruppen). Die objektiven Ergebnisse nach MRS zeigten dagegen keine Unterschiede.

MRS NCHElektiv

NCHSAB

NCH Gesamt

NRAD Elektiv

NRAD SAB

NRADGesamt

0 „keine Symptome“ 30% 33,3 % 31,6% 40% / 21,1%1 „leichte Sympto-me“

60% 11,2 % 36,8% 50% 44,4 % 47,4%

2 „leichtgradige Ein-schränkung“

10% 44,3 % 26,4% 10% 44,4 % 26,3%

0-2= „gutes Thera-pieergebnis“

100% 88,8% 94,8% 100% 88,8 % 94,8%

Körperliche Sum-menskala (Punkte)

47,9 48,4 48,2 40,4 42,1 41,2

Psychische Sum-menskala (Punkte)

43,4 48,7 45,9 41,8 38,0 40,0

63

4.8. Persönlichkeitsveränderungen im Verlauf der Erkrankung

Bezüglich der Persönlichkeitsentwicklung nach der Behandlung bzw. SAB wurden

zugenommene Ängstlichkeit, Reizbarkeit sowie depressive Stimmung abgefragt. Im

NCH-Kollektiv gab einer von 11 Patienten eine Persönlichkeitsveränderung, im Sinne

einer Angststörung, an. Aus dem NRAD-Kollektiv gaben 9 von 11 Patienten an, dass

sich ihre Persönlichkeit und ihr Leben nach der Erkrankung verändert hätte. Vier

Patienten davon hatten eine zunehmende Ängstlichkeit bemerkt. Drei Patienten waren

seit der Erkrankung schneller gereizt. Eine Zunahme von depressiven Phasen bzw. eine

Depression hatte sich seitdem bei zwei Patienten entwickelt.

Tabelle 28: Veränderung der Persönlichkeit seit Behandlung/SAB

Persönlichkeitsveränderung NCHN = 11

NRADN=11

Ängstlichkeit 1 Patient 4 PatientenReizbarkeit 3 PatientenDepressive Stimmung 2 Patienten

In der statistischen Auswertung mittels Fisher`s Exact Test zeigt sich, dass die Patienten

aus dem NRAD-Kollektiv signifikant häufiger unter den einbezogenen Persönlichkeits-

veränderungen leiden als die NCH-Patienten (p= .002).

64

5. Diskussion5.1. Das Patientenkollektiv

Bei der Betrachtung des Studienkollektives fällt auf, dass die Untersuchung nur auf eine

geringen Anzahl von Patientenpaaren (n=66) zurückgreifen konnte, obwohl von 1997

bis 2003 ca. 600 Aneurysmabehandlungen am UKE durchgeführt wurden. Dieses ent-

spricht einem prozentualen Anteil von 11%. Durch die Paarbildung mit Berücksichti-

gung gleicher Eingangskriterien war nur ein Bruchteil der Aneurysmapatienten für

unsere Studie zugänglich. Eine starke Selektion konnte auch in ISAT beobachtet wer-

den. Hier wurden von ehemals 9559 Patienten mit Subarachnoidalblutung insgesamt nur

2143 (22%) in die Studie eingeschlossen [36].

Die Verteilung der Patientenpaare nach Hunt+Hess ergibt einen prozentual hohen

Anteil elektiv behandelter Patienten entsprechend H+H-Stadium 0 (12 von 33 Paaren,

36%). Anhand der Elektivpatienten sind Therapiekomplikationen und –einflüsse

besonders gut beurteilbar, da diese Patienten vor der Behandlung in aller Regel gesund

waren und keine SAB-Komplikationen die Auswertung beeinflussen. In den beiden

Kollektiven der SAB-Patienten mit den H+H-Stadien I-V wurde ein hoher Anteil von

16 Paaren (49%) mit initial gutem klinischen Zustand (H+H-Stadien I-III) in die Studie

eingeschlossen. Nur ein geringer Anteil von 5 Patientenpaaren (15%) wies initial einen

schlechten klinischen Zustand auf (H+H-Stadien IV-V). Grund dafür, dass nur wenige

Patienten zu Paarbildung mit H+H-Stadien IV-V zur Verfügung standen, ist die hohe

Präferenz einer endovaskulären Behandlung bei Patienten in schlechtem klinischen

Zustand. Die Altersverteilung der Untersuchungspopulation zeigt einen Gipfel in der

Alterspanne von 50–59 Jahren. Im neurochirurgischen Kollektiv betrug das

durchschnittliche Alter der Patienten 54,2 Jahre, vergleichbar mit dem Durchschnitts-

alter im neuroradiologischen Kollektiv von 53,2 Jahren. Vergleicht man die Altersver-

teilung des Untersuchungskollektivs mit den Angaben in der Literatur, so finden sich

entsprechende Werte mit einem Erkrankungsgipfel im Alter von 55-60 Jahren [11].

Hinsichtlich der Geschlechterverteilung weist das Untersuchungskollektiv einen über-

durchschnittlich hohen Frauenanteil von 78,8% auf. Diesbezüglich finden sich auch

Hinweise in der Literatur. Dort wird beschrieben, dass Frauen ein 1,6fach erhöhtes

Risiko haben, an einer SAB zu erkranken [10].

65

5.2. Aneurysmalokalisation und Größe

Die Verteilung der Aneurysmalokalisation zeigt im Vergleich zur Literatur einige

Unterschiede: Mit 52% überwiegt der Anteil von A. carotis interna -Aneurysmen in

diesem Untersuchungskollektiv. Der Anteil der A. cerebri anterior-Aneurysmen ist mit

39% hingegen niedriger als in den Angaben der Literatur. Ebenso sind A. cerebri

media-Aneurysmen mit 9% in dieser Untersuchung unterrepräsentiert [47]. Ein ähnli-

ches Verteilungsmuster bezüglich der A. cerebri media - Aneurysmen findet sich auch

in ISAT, wo der Anteil der A. cerebri media - Aneurysmen 14,1% beträgt [36]. Eine

Erklärung hierfür könnte sein, dass Aneurysmen der A. cerebri media in vielen Zentren

eine operative Behandlungspräferenz aufweisen.

Kritisch anzumerken bleibt in diesem Kontext, dass die Paarbildung bei den A.carotis

interna- Aneurysmen, im Gegensatz zur ISAT-Studie, nicht in die einzelnen Carotisseg-

mente erfolgte. Insofern ist eine Unterteilung der Lokalisation der Aneurysmen in

A. carotis interna-, A. cerebri anterior- und A. cerebri media-Segmente wenig

spezifisch.

Hinsichtlich der Größenverteilung der Aneurysmen zeigt sich, dass es sich beim Haupt-

anteil um mittelgroße Aneurysmen handelt. Dieses ist nicht verwunderlich, da es in

diesem Größenbereich keine Therapiepräferenz gibt und damit viele Patienten durch

diese Variable für die Paarbildung zur Verfügung standen. Hingegen werden kleine

Aneurysmen vorzugsweise endovaskulär behandelt. Deshalb findet sich im Coilingkol-

lektiv ein prozentualer Anteil von 21% versus 13% im Clippingkollektiv an kleinen

Aneurysmen. Bei einem geringen Prozentsatz handelte es sich um große Aneurysmen.

In anderen Studien kann man ähnliche Verhältnisse feststellen [36, 57, 46].

Das Interventionstiming ist ein wichtiger Aspekt, wobei hierbei vor allem das Auftreten

von Vasospasmen zwischen dem 3. und 14.Tag nach SAB und den damit verbundenen

Schwierigkeiten für die Intervention von Relevanz sind. Konsens ist, dass die Patienten

einer möglichst frühen Therapie zugeführt werden sollten. Dieses zeichnet sich auch in

dieser Studie ab: So wurden 90,4% der NCH-Patienten und 62,0% der NRAD-Patienten

in den ersten 3 Tagen behandelt. Ein signifikant größerer Anteil der NRAD-Patienten

von 33,3% versus 4,8% der NCH-Patienten im kritischen Zeitfenster zwischen

3.-14.Tag therapiert wurde (p= .045).

66

5.3. Prozedurale Komplikationen

Die intraprozedurale Komplikationsrate ist ein wichtiger Aspekt für den Vergleich

zweier Therapiemodalitäten. Die Folgen der Komplikationen sind jedoch nur an

Elektivpatienten abschätzbarbar, da bei Patienten mit H+H 1-5 die SAB eine Unter-

scheidung zwischen Komplikations- und Blutungsfolgen erschwert. Weiterhin ist zu

berücksichtigen, dass für die zwei Behandlungsformen unterschiedliche therapiespezifi-

sche Komplikationen eine Rolle spielen:

So kann es bei der Aneurysmaoperation durch die Kraniotomie und der Präparation des

Aneurysmas zu Duraverletzungen, Knochen- und Wundheilungsstörungen sowie Ner-

ven- und Gefäßverletzungen (Facialisstirnast, Abducensschädigung) kommen [55].

Außerdem kann es während des Clipversuchs zu einer Aneurysmaruptur oder zu einem

Einreißen des Gefäßes kommen. Eine solche induzierte Blutung kann zu einer weiteren

Hirnschädigung führen und verschlechtert das klinische Ergebnis des Patienten. Nach

der Literatur kommt es in 5-20% der Operationen aus verschiedenen Gründen zu einem

Verschluss hirnversorgender Gefäße [60]. Beim Aufsetzen des Clips kann es zu dem

direkten Miterfassen intakter Gefäßabschnitte durch den Clip kommen. Des Weiteren

können vasospastische Gefäßreaktionen um den Präparationsbereich auftreten oder eine

vom Clip induzierte Thrombose benachbarter Gefäßstrecken zum Verschluss gesunder

Gefäße führen.[13].

Beim endovaskulären Vorgehen treten am häufigsten (8,2 %) während der Behandlung

thrombembolische Komplikationen auf, die zu einem unbeabsichtigten Verschluss eines

Hirngefäß und damit zu neurologischen Ausfallerscheinungen führen können; dieses

ereignet sich bei 5,4% der Patienten. Daneben kann es durch die Manipulation des

Aneurysmas mit den Platincoils zu einer Ruptur des Aneurysmas kommen und damit

eine Nachblutung induziert werden. Die prozedurale Morbidität liegt nach den Angaben

der Literatur zwischen 3,7% und 10% [8].

Für die Gesamtkollektive zeigte sich ein signifikant häufigeres Auftreten von Kompli-

kationen während der Behandlung im NRAD-Kollektiv im Vergleich zum NCH-

Kollektiv (42,4% versus 15,2%). Bei den elektiven Eingriffen waren die Unterschiede

der Komplikationsrate in der Neurochirurgie im Vergleich zur Neuroradiologie nicht

signifikant (16,7% versus 25%). In den Subgruppen mit H+H –Stadien I-V war jedoch

die Komplikationsrate deutlich höher bei den endovaskulär behandelten Patienten.

In der Literatur findet man hiervon abweichende Ergebnisse:

67

So ergab die Analyse von 19 publizierten Studien zu diesem Thema von Fraser, J.F. et

all.(2005), dass die intraprozedurale Komplikationsrate durchschnittlich bei der endova-

kulären Therapie 9% versus 11% beim neurochirurgischen Eingriff beträgt und somit

keine signifikanten Unterschiede vorliegen würden [9]. Eine weitere Studie erbrachte

eine intraprozedurale Komplikationsrate von 17,9% beim Coiling versus 25,6% beim

Clipping und ebenso keine signifikanten Unterschiede für die beiden Therapiemodalitä-

ten [20]. Andere Studien wiederum, beispielsweise von Johnston, C. et al. (2000),

zeigten eine signifikant höhere Komplikationsrate für das neurochirurgische Clipping

(46% versus 23%, p= .009) [40, 26].

Bei dem Vergleich der Komplikationsraten muss in dieser Studie beachtet werden, dass

die Auswertung auf unterschiedlichen Nachsorgeprogrammen beruht. Der Nachweis

von neuroradiologischen Komplikationen ist lückenlos mittels Angiographie-Kontrolle

festgestellt und in einer Datenbank festgehalten worden. Die Auswertung von neuro-

chirurgischen Komplikationsraten erfolgte aus Operationsberichten und ohne

postoperative Diagnostik. Somit ist auf der einen Seite von einer relativen Unterschla-

gung unentdeckter neurochirurgischer Komplikationen auszugehen. Auf der anderen

Seite ist das Ergebnis signifikant und gibt Anlass weitere Studien zum Vergleich von

Komplikationsraten zu fordern.

Im NCH-Kollektiv war die Aneurysmaruptur mit 15,2% die häufigste und

schwerwiegenste Komplikation. Im Coilingkollektiv waren katheterinduzierte

Vasospasmen mit 24,2% am häufigsten, hatten jedoch in 62% der Fälle keine gesund-

heitlichen Folgen. Mit einer Frequenz von 9,1% traten sowohl Thrombembolien als

auch Aneurysmarupturen auf. In der Literatur findet man hierzu sehr divergierende

Angaben für Thrombembolien beim Coiling von 1,6 bis 9,3%, ebenso für Aneurysma-

rupturen während des Coilings von 1,0 % bis 4,6% [2, 7, 14, 21].

5.4. Dauer des Krankenhausaufenthalts

Hinsichtlich ökonomischer Gesichtspunkte im Vergleich „Clipping versus Coiling“

wurde in dieser Studie die Gesamtaufenthaltsdauer in Tagen sowie die Aufenthaltsdauer

auf der Intensivstation in die Auswertung einbezogen. Unberücksichtigt blieben hierbei

Kosteneffektivitäts- Parameter, wie z.B. Interventionskosten anhand Verbrauch von

Platinspiralen oder OP-Dauer.

68

Insgesamt zeigt sich, dass sowohl der Gesamtaufenthalt als auch der Aufenthalt auf der

Intensivstation für die NRAD-Patienten kürzer war (2-3 Tage). Bei den Elektivpatienten

verkürzte sich der Gesamtaufenthalt sogar um durchschnittlich 4 Tage nach einem

endovaskulären Vorgehen. Allerdings erreichen die unterschiedlichen Ergebnisse in der

Aufenthaltsdauer nicht das Signifikanzniveau (t=0,77, df=1, p= .0,44). Als ein

signifikanter Prädiktor erweist sich das initiale H+H-Stadium (B=1,964, p= .031), durch

das somit die notwendige Aufenthaltsdauer eingeschätzt werden kann. Denn je höher

das initiale H+H-Stadium war, desto länger war die Behandlungsdauer im Krankenhaus.

Entsprechende Ergebnisse einer kürzeren Aufenthaltsdauer seitens der endovaskulären

Patienten sind auch in der Literatur, insbesondere auch in der ISAT-Studie zu finden

[18, 24, 36].

In die Betrachtung der neurologischen Defizite während des Klinikaufenthaltes wurden

Paresen, kognitive Defizite, Cephalgien sowie Hirnnervenparesen einbezogen. Die

Ergebnisse für die vier Bereiche erreichten jeweils nicht das Signifikanzniveau, ließen

jedoch Tendenzen erkennen. Paresen traten bei 7 von 33 NRAD-Patienten, im Gegen-

satz zu 5 von 33 NCH-Patienten auf (x²= .407, df=1, p= .523). Diese Tendenz beruht

vermutlich auf einer zufallsbedingten Verteilung.

Ebenso traten Cephalgien geringgradig häufiger in der endovaskulär behandelten

Gruppe bei 5 NRAD-Patienten versus 3 NCH-Patienten auf (x²= .569, df=1, p= .451).

Die notwendige Kraniotomie und Manipulation am Gehirn mit Operationsspateln beim

neurochirurgischen Eingriff scheint damit keinen Einfluss auf die Entwicklung von

Kopfschmerzen als Krankheitsfolge zu haben.

Es zeigte sich die Tendenz, dass kognitive Defizite, wie Konzentrations- und

Gedächtnisstörungen, hirnorganisches Psychosyndrom und Aphasien, häufiger nach

neurochirurgischen Eingriffen zu finden waren als nach endovaskulären Interventionen.

So waren in den drei Kategorien der ausgewerteten kognitiven Defiziten die NCH-Pati-

enten häufiger als die NRAD-Patienten betroffen (Konzentrations- und Gedächtnis-

störungen: 4 versus 2 Patienten, Psychosyndrom: 9 versus 5 Patienten, Aphasie:

4 versus 2 Patienten). Auch in der Literatur finden sich entsprechende Ergebnisse.

Ursachen hierfür können nur vermutet werden [17, 26, 32].

Beispielsweise ergab eine matched-pair-Analyse „Clipping versus Coiling“ von Hadji-

vassiliou et al. (2001) ein signifikant häufigeres Auftreten von Konzentrations- und Ge-

dächtnisstörungen nach der Operation.

69

Ebenso Johnston et al. (2000) sowie Koivisto et al. (2000) fanden kortikale Defizite,

insbesondere Gedächtnisstörungen und Sprachstörungen häufiger in neurochirurgischen

Kollektiven.

Hirnnervenläsionen traten tendenziell öfter im neurochirurgischen Kollektiv auf

(5 NCH-Patienten gegenüber 3 NRAD-Patienten), dieses Ergebnis erreichte allerdings

nicht das Signifikanzniveau (x²= .982, df=1, p= .322). Erwähnenswert ist dabei das ge-

häufte Auftreten von Okulomotoriusirritationen und –paresen im NCH-Kollektiv

(4 Patienten). Eine Ursache dafür könnte die Manipulation/Schädigung des N. occulo-

motoris bei der Präparation des A. carotis interna-Aneurysmas beim Clipping sein.

Vasospasmen gehören infolge einer Subarachnoidalblutung bzw. Aneurysmatherapie zu

den schwersten und prognosebestimmenden Komplikationen postinterventionell. Sie

treten meist ab dem 3. Tag nach SAB auf und können durch Minderperfusion des

Gehirns zu ausgeprägten Ischämien bis hin zum Tod führen. Einerseits können

Vasospasmen durch die SAB ausgelöst werden, aber auch der Katheter beim Coiling

sowie die Manipulation beim Clipping können Gefäßspasmen induzieren.

Bei der Betrachtung der Inzidenz von Vasospasmen in den beiden Behandlungskollekti-

ven fällt auf, dass diese tendenziell häufiger nach endovaskulären Interventionen

auftraten (39,4% versus 27,3%), ohne dass die Unterschiede als signifikant anzusehen

sind (x²=1,091, df=1, p= .296). Symptomatisch wurden hiervon 15% bei den Coilingpa-

tienten versus 9,1% bei den Clippingpatienten. Ein Erklärungsansatz für das häufigere

Auftreten von Vasospasmen nach endovaskulären Interventionen könnte darauf

beruhen, dass das subarachnoidale Blut hierbei in den Zisternen belassen wird und von

einer Korrelation zwischen subarachnoidaler Blutmenge und Ausbildung von

Vasospasmen auszugehen ist [47]. Zu hinterfragen ist dabei wiederum, ob überhaupt bei

diesem Ergebnis eine Vergleichbarkeit zwischen den beiden Behandlungskollektiven

gegeben ist: Denn die Auswertung bezüglich der Vasospasmen beruht auf technisch

unterschiedlichen Nachweismethoden: Beim Coiling auf intraprozeduraler Röntgenkon-

trolle sowie Doppleruntersuchungen und beim Clipping auf postinterventionellen

Doppleruntersuchungen. Für einen aussagekräftigen Vergleich von postoperativen

Vasospasmen ist zu fordern, dass Angiographiekontrollen durchgeführt werden.

In der Literatur differieren die Angaben auf diesem Gebiet. Eine Studie von Gruber et

al. (1998) zu dem Vergleich „Vasospasmen nach Clipping und Coiling“ zeigte, dass

Vasospasmen nach Coiling bei 37,7% der Patienten auftraten, gegenüber 21,6% nach

Clipping [12].

70

Eine andere Studie ergab umgekehrt, dass Vasospasmen häufiger nach neurochirurgi-

schen Eingriffen zu finden waren [22]. Aufgrund der Blutung in die arachnoidalen

Zisternen kann ein drainagepflichtiger Hydrocephalus malresorptivus entstehen und

einen ventrikuloperitonealen Shunt notwendig machen. Im Vergleich der zwei

Behandlungskollektive entwickelten 12,1% der Coilingpatienten versus 24,2% der

Clippingpatienten einen chronischen Hydrocephalus. In der statistischen Auswertung

zeigt sich dieses Ergebnis nicht als signifikant (p= .202). Einen ähnlichen Paarvergleich

stellte auch Sethi in seiner Studie [53] an, der das Risiko für die Entwicklung eines

Hydrocephalus malresorptivus von Clipping- und Coilingpatienten (n=100) auswertete.

Die Ergebnisse zeigten keine signifikanten Unterschiede, 18% der neurochirurgisschen

Patienten versus 16% der endovaskulären Patienten benötigten eine Shuntanlage. In der

Literatur wird von einem Auftreten eines Hydrocephalus malresorptivus bei 10% der

Patienten nach SAB gesprochen [11]. Damit entwickelten überdurchschnittlich viele Pa-

tienten aus dem Untersuchungskollektiv einen Hydrocephalus malresorptivus.

5.5. Therapieergebnisse bei Entlassung

Die Auswertung des klinischen Zustands bei Entlassung anhand der Glasgow Outcome

Skala ergibt zwischen den beiden Behandlungsgruppen keine signifikanten Unterschie-

de (p= .288). Erwähnenswert dabei ist, dass die Behandlungsergebnisse vergleichbar

sind, trotz der Einbeziehung der Patienten mit intraprozeduralen Komplikationen und

der verstorbenen Patienten (beides häufiger im NRAD-Kollektiv). Sowohl im NCH- als

auch im NRAD-Gesamtkollektiv (n=66) konnten 60,6% der Patienten mit GOS 5 und

15,2% der Patienten mit GOS 4 entlassen werden. Insgesamt konnte somit ein sehr

großer Anteil der Patienten mit einem guten Therapieergebnis die Klinik verlassen. Ein

Grund hierfür könnte darin liegen, dass das Untersuchungskollektiv initial zu einem

großem Anteil aus Patienten mit H+H-Stadium 0 bis III bestand. Denn in der statisti-

schen Auswertung zeigt sich in beiden Behandlungskollektiven eine signifikante

Korrelation zwischen der Höhe des initialen H+H-Stadiums und des klinischen

Outcomes der Patienten (r= - .651, p= .00). Patienten mit eingangs schlechtem H+H-

Stadium hatten somit ein signifikant schlechteres Outcome bei Entlassung. Bei den

Elektivpatienten (n=24) zeigten sich bei Entlassung keine signifikanten Unterschiede

zwischen den Behandlungsgruppen. Hier konnten 91,7% der NCH-Patienten und 100%

der NRAD-Patienten mit einem guten Therapieergebnis (GOS=5) entlassen werden.

71

Auf der Grundlage der GOS-Einteilung ist dieser sicher als ein außergewöhnlich gutes

Ergebnis einzustufen, jedoch werden geringgradige Einschränkungen der Patienten in

dieser Form nicht erfasst. Gegenüber diesen Ergebnissen ergab eine Studie von

Johnston, C. et al. (2000), dass bei Elektiveingriffen signifikant bessere Ergebnisse an-

hand GOS im Coilingkollektiv verzeichnet wurden (p= .003). Insgesamt waren aber die

Therapieergebnisse der Elektivpatienten bei Johnston et al. schlechter als in dieser

Studie (Clip (n=68): GOS 5 = 62%; Coil (n=62): GOS 5 = 87%) [28]. Für die Patienten

mit H+H-Stadien I-V (n=42) ergab die Auswertung keine signifikanten Unterschiede

bezüglich der Therapieergebnisse anhand GOS zwischen dem NCH- und NRAD-

Kollektiv (p= .787). Hier hatten bei den NCH-Patienten 42,8% ein GOS von 5, 23,8%

ein GOS von 4, 23,8% ein GOS von 3 und jeweils 4,8% ein GOS von 2 und 1. Bei den

NRAD-Patienten hatten 38,1% ein GOS von 5, 23,8% ein GOS von 4, 14,3% ein GOS

von 3, 9,5% ein GOS von 2 sowie 14,3% ein GOS von 1. Vergleichbare Ergebnisse

fanden sich auch in Studien von Meier et al. (2006) sowie Vaninnen et al. (1999), die im

Paarvergleich „Clipping versus Coiling“ keine signifikante Unterschiede im Outcome

nach GOS ergaben [35, 56]. Jedoch zeigte eine andere Studie von Helland et al. (2006)

signifikant bessere Therapieergebnis im Coilingkollektiv [20].

Abschließend kann man sagen, dass die Bewertung der Therapieergebnisse mit der

Glasgow Outcome Skala ein guter Anhaltspunkt zur Beurteilung von Therapieerfolgen

ist, jedoch leichtere neurologische und neuropsychologische Einschränkungen ohne

Berücksichtigung bleiben. Aufgrund dessen erfolgte die Auswertung der Therapieergeb-

nisse zusätzlich mit der Modified Ranking Skala, die auch beispielsweise in der ISAT-

Studie, als wichtigstes Messinstrument diente [36]. Bei der Betrachtung der MRS-

Ergebnisse fällt zunächst einmal auf, dass zwischen den neurochirurgischen Patienten

und den endovaskulär behandelten Patienten keine signifikanten Unterschiede zu finden

sind (p= .806): In der Gesamtgruppe (n=66) erreichten 60,6% der NCH-Patienten und

66,7% der NRAD-Patienten ein gutes Therapieergebnis (MRS 0-2). 39,4% der neuro-

chirurgischen Patienten gegenüber 33,3% der endovaskulären Patienten zeigten ein

schlechtes Ergebnis oder waren verstorben. Größere Unterschiede zeigten sich in der

Verteilung auf die einzelnen MRS-Grade nicht, einzig zu erwähnen wäre die Sterberate

von 9,1% im NRAD-Kollektiv versus 3% im NCH-Kollektiv. Bei den Elektivpatienten

(n=24) erzielten, analog zur GOS, 91,7% der NCH-Patienten und 100% der NRAD-Pa-

tienten ein „gutes Therapieergebnis“ (MRS 0-2): Hier zeigt sich, dass diese Zusammen-

fassung von MRS Graden 0 bis 2 zu ungenau ist.

72

Eine aussagekräftige Auswertung des Therapieerfolgs ist nur bei Betrachtung der

Verteilung auf die einzelnen MRS-Grade zu erzielen. Dabei erkennt man, dass 25% der

NCH-Patienten leichte Symptome beklagten und jeweils 8,3% der NCH- und NRAD-

Patienten leichtgradige Einschränkungen im Alltag hatten. Ein Patient (8,3%) aus der

neurochirurgischen Elektivgruppe war nach dem Eingriff pflegeabhängig (MRS 4). In

der endovaskulären Elektivgruppe ereigneten sich keine entsprechend schwerwiegenden

Therapieereignisse, jedoch ist ein Ergebnis von 25% der Patienten mit leichten

Symptomen auch suboptimal. Im Kontrast zu den Ergebnissen dieser Studie fand, wie

schon bei der GOS-Betrachtung erwähnt, Johnston et al. (2000) signifikant bessere

Therapieerfolge für endovaskulär behandelte Elektivpatienten [26]. Wiebers et al.

(2003) dagegen konnte bezüglich des Outcome anhand der MRS keine signifikante

Unterschiede zwischen dem neurochirurgischen und endovaskulären Kollektiv feststel-

len [59]. Die Patientenkollektive mit H+H-Stadium I-V (n=42) wurden im NCH-Kol-

lektiv zu 42,9% und im NRAD-Kollektiv zu 47,6% mit einem „guten

Therapieergebnis“(MRS 0-2) entlassen. Ein „schlechteres Therapieergebnis“(MRS 3-6)

war beim Verlassen der Klinik bei 57,1% der neurochirurgischen Patienten und 52,4%

der endovaskulären Patienten zu beobachten. Zwischen den Ergebnissen der beiden

Behandlungsgruppen gab es keine signifikanten Unterschiede (p= 0,806).

In der ISAT-Studie waren zunächst einmal die Therapieergebnisse nach 2 Monaten

deutlich besser als in dieser Studie, trotz einer initial vergleichbaren H+H-Verteilung

bei Aufnahme. In ISAT erzielten 63,6% der neurochirurgischen Patienten und 74,6%

der endovaskulären Patienten ein „gutes Therapieergebnis“. 36,4% der neurochirurgi-

schen Patienten und 25,4% der endovaskulären Patienten hatten ein „schlechteres

Ergebnis“ oder waren verstorben. Allerdings wurden die Patienten ausgeschlossen, die

in der Klinik verstarben [36]. Im Gegensatz zu dieser Studie, bedeuteten die Ergebnisse

somit ein signifikant besseres Outcome nach endovaskulärer Behandlung. Eine weitere

Studie von Johnston et al. (1999) schloss 2357 Clippingpatienten und 255

Coilingpatienten aus 60 Universitätskrankenhäuser ein und zeigte, ebenso wie ISAT,

ein signifikant schlechteres Outcome nach operativer Behandlung (18,5% versus

10,6%) [27]. Andere Studien von Javadpour et al.(2005), Nie (2004) und Fraser et all.

(2005) ergaben wiederum, ebenso wie diese Studie, keine signifikanten Unterschiede im

Outcome nach MRS von neurochirurgisch und endovaskulär behandelten SAB-

Patienten [9, 24, 40].

73

5.6. Langzeitergebnisse

Die Rückläuferquote des Fragebogens betrug 58% und umfasste ein Kollektiv von n=19

Patientenpaaren. Dieses Untersuchungskollektiv rekrutiert sich aus verhältnismäßig

vielen Elektivpatienten (n=20) sowie Patienten mit eingangs gutem klinischen Zustand

besteht (H+H I-III) (n=18). Nur bei den Patienten ohne initiales Blutungsereignis

können Therapieergebnisse mit Behandlungsfolgen in Zusammenhang gebracht werden

und sind nicht von Blutungskomplikationen überlagert. Von den wenigen Patienten mit

H+H-Stadium IV-V ist nur ein Patientenpaar im Fragebogenkollektiv vertreten. Ein

Grund könnte darin liegen, dass diese Patienten aufgrund ihres schlechten gesundheit-

lichen Zustands den Fragebogen nicht ausfüllen konnten/wollten bzw. keine Pflegeper-

son daran interessiert war. Eine solche Vorselektion der an Studien teilnehmenden

Patienten ist ein verbreitetes Phänomen bei Nachuntersuchungen. Die Nachbefragung

erfolgte in beiden Kollektiven nach durchschnittlich 4 Jahren. Die Zeitspanne und das

damit verbundene Verbesserungspotential des Gesundheitszustands der Patienten ist

hiermit vergleichbar und begünstigt keine der beiden Behandlungsgruppen. Hinsichtlich

der Veränderung des Gesundheitszustands von der Entlassung bis zur Nachuntersu-

chung war für die Gesamtgruppe in beiden Kollektiven eine Zunahme von „guten The-

rapieergebnissen“ MRS 0-2 von 94,8% der Patienten zu beobachten, ohne dass die

Veränderung das Signifikanzniveau erreichte. In der statistischen Auswertung

unterscheiden sich das NCH- und das Coilingkollektiv weder bei Entlassung noch bei

der Nachuntersuchung signifikant voneinander (p= .609). Bei den Elektivpatienten

wiesen 100% der Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung ein „gutes Therapie-

ergebnis“ von MRS 0-2 aufwiesen, hatte sich der klinische Zustand der Elektivpatienten

in beiden Gruppen signifikant verschlechtert (p= .042). Viele Patienten, die bei

Entlassung keine Symptome angaben (MRS 0), hatten bei der Nachbefragung leichte

Symptome bzw. leichtgradige Einschränkungen im Alltag (MRS=1-2). Diese

Veränderung des Gesundheitszustands war in beiden Behandlungskollektiven

gleichsinnig zu beobachten. Leichten Symptomen, wie Kopfschmerzen, werden bei

Entlassung aus der Klinik vermutlich keine große Beachtung geschenkt. Blieben diese

Einschränkungen nach der Behandlung bestehen, bedeutete dieses, für einen ehemals

gesunden Patienten, eine große Veränderung der Lebensqualität und des Alltags. Für die

Patienten mit H+H-Stadium I-V konnte innerhalb der Zeitspanne von Entlassung bis zur

74

Nachuntersuchung eine signifikante Verbesserung der Gesundheitszustand beobachtet

werden (p= .004).

Nach der Behandlung konnten 42,9% der NCH-Patienten und 47,6% der NRAD-Patien-

ten die Klinik mit einem „guten Therapieergebnis“ (MRS=0-2) verlassen. Zum

Zeitpunkt der Nachbefragung hatten aus beiden Kollektiven jeweils 88,8% der Patienten

ein „gutes Therapieergebnis“ (MRS=0-2). Große Bedeutung kam dabei Rehabilitations-

maßnahmen, wie Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie, zu. Wiederum ist

anzumerken, dass sich in beiden Behandlungsgruppen eine gleichgerichtete Entwick-

lung abgespielt hat und somit keine signifikanten Unterschiede zwischen dem NCH-

und NRAD-Kollektiv bestanden. Die Auswertung der Therapieergebnisse in der ISAT-

Studie erfolgte, anders als in dieser Studie, schon nach einem Jahr. Die Therapieergeb-

nisse in der neurochirurgischen Gruppe waren hier signifikant schlechter als in der

endovaskulären Gruppe (relative Risikoreduktion von 22,6%) [36].

Eine Subarachnoidalblutung bzw. eine komplikationsreiche Aneurysmatherapie ist häu-

fig mit einer hohen Morbidität assoziiert, so dass viele dieser Patienten im weiteren Le-

ben auf Hilfe und Pflege angewiesen sind. Aus dem Fragebogenkollektiv (n=38) gaben

bei der Nachuntersuchung 15,8% der NCH-Patienten sowie 26,3% der NRAD-Patienten

an, pflegeabhängig zu sein. In einer Studie von Langmoen et al.(1999) wurden 429

neurochirurgische Patienten nach einer SAB nachbefragt. Hiervon waren 5,1% der

Patienten pflegeabhängig, weitere 2% lebten in einem Pflegeheim [33]. Die berufliche

Reintegration von Aneurysmapatienten ist einerseits ein interessanter Aspekt für die

Betrachtung der Tragweite und Schwere dieser Erkrankung, aber auch sehr hilfreich

Langzeittherapieerfolge abzuschätzen. In dieser Studie konnten 30% der neurochirurgi-

schen Patienten sowie 38% der endovaskulär behandelten Patienten infolge ihrer

Erkrankung keiner Erwerbstätigkeit mehr nachgehen. Jeweils 11% der Patienten aus

jedem Kollektiv mussten aus gesundheitlichen Gründen ihre Arbeitszeit verkürzen.

Zwischen den Kollektiven waren somit keine signifikanten Unterschiede bezüglich der

beruflichen Rehabilitation nachzuweisen. Anzumerken ist dabei, dass eine Auswertung

durch die Angabe einer Alterrente erschwert wurde. Hieraus konnte man nicht

entnehmen, ob die Patienten auch ohne Altersrente nach der Erkrankung wieder in den

Berufsalltag zurückgefunden hätten oder nicht. In zwei Studien, die allerdings nur

Clippingpatienten nach einer SAB einbezogen, wurden in Bezug auf die berufliche

Wiedereingliederung ähnliche Ergebnisse ermittelt:

75

Wermer et al. (2006) fand heraus, dass 26% der Patienten nach der SAB aufhörten zu

arbeiten und weitere 24% weniger Stunden tätig waren bzw. eine neue Position mit we-

niger Verantwortung besetzten [58]. In der Studie von Langmoen et al. (1999) waren in-

folge der SAB 30,9% der Patienten erwerbslos [33].

Im Fragebogen wurde auf verbliebene neurologische und neuropsychologische Defizite

Bezug genommen. Hier zeigte sich, dass Paresen, Sensibilitätsstörungen, Sehstörungen,

Aphasie /Dysarthrie sowie Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen häufiger im

Kollektiv der endovaskulär behandelten Patienten angegeben wurden. In der statisti-

schen Auswertung erreichten diese Ergebnisse jedoch nicht das Signifikanzniveau.

Diese Tendenz deckt sich mit den Ergebnissen des MRS bei der Nachuntersuchung, in

denen 31,6% der NCH-Patienten gegenüber 21,1% der NRAD-Patienten keine

Symptome (MRS 0) hatten. Cephalgien traten in beiden Kollektiven gleich häufig auf

und gehörten bei 57,9% der Patienten zum Beschwerdebild. Ebenso sind Konzentrati-

ons- und Gedächtnisstörungen mit 31,6% bei den NCH-Patienten und 52,6% bei den

NRAD-Patienten sehr häufige Residuen nach der SAB bzw. Aneurysmatherapie. Zu

hinterfragen wäre, warum speziell die kognitiven Defizite in diesem Untersuchungskol-

lektiv häufiger von Coilingpatienten angegeben werden. Denn im Kontrast hierzu

ergeben andere Studien, dass kognitive Defizite häufiger nach neurochirurgischen

Interventionen auftreten [17]. Erwähnenswert sind die Ergebnisse bezüglich des

Neuauftretens einer Epilepsie nach der Erkrankung: Es zeigte sich ein signifikant häufi-

geres Auftreten von Epilepsien im NRAD-Kollektiv (p= . 045). Dieses Ergebnis

verwundert ein wenig, denn die Kraniotomie und die Präparation der Hirngefäße beim

Clipping würde vermuten lassen, dass Epilepsien, zum Beispiel ausgelöst durch eine

Manipulation am Gehirn, häufiger nach neurochirurgischen Eingriffen aufträten.

5.7. Persönlichkeitsveränderungen im Verlauf der Erkrankung

Die Auswertung der Persönlichkeitsveränderungen, vermehrte Reizbarkeit, Ängstlich-

keit und depressive Stimmungen, ergab ein signifikant häufigeres Auftreten im NRAD-

Kollektiv (p= 0,002). Beispielsweise berichtete ein endovaskulär behandelter Patient,

dass er „seit der Behandlung befürchte eine Rezidivblutung aus dem behandelten Aneu-

rysma zu erleiden und deshalb kaum das Haus verlassen möge“. Zwei andere NRAD-

Patienten gaben an, seit der Behandlung „Angst vorm Bücken“ oder vor Coilmigration

zu haben („Herumwandern von Coilingspiralen im Kopf“).

76

Auch andere Studien fanden heraus, dass Persönlichkeitsveränderungen und speziell das

Auftreten von Depressionen ein häufiges Phänomen nach erworbener Hirnschädigung

ist.

Beispielsweise ergab die Studie von Wermer et al. (2006), dass 59% der SAB-Patienten

nach Clipping eine Veränderung ihrer Persönlichkeit angaben und signifikant höhere

Depressionswerte im Test hatten [58]. In der vorliegenden Studie litten im NRAD-

Kollektiv 4 von 6 der Elektivpatienten (66,7%) und alle befragten SAB-Patienten unter

vermehrter Reizbarkeit, Ängstlichkeit oder Depressionen. Alle subjektiven Aussagen

und speziell die Ergebnisse des SF 36 müssen hinsichtlich dieses Einflussfaktors inter-

pretiert und ausgewertet werden. Denn die subjektive Lebensqualität, die der SF 36

wiederspiegelt, ist stark von der psychischen Verfassung der Patienten abhängig.

Außerdem muss diskutiert werden, warum 3 der 11 NRAD-Patienten Bedenken bezüg-

lich der Sicherheit der endovaskulären Austamponierung des Aneurysmas äußerten und

dadurch vermehrte Ängstlichkeit resultierte. Zu hinterfragen ist dabei, ob diese

Patienten nicht eingehend über die Langzeiteffektivität aufgeklärt wurden und so eine

Möglichkeit bestanden hätte, Bedenken im Vorfeld auszuräumen. Andererseits ist

einzuwenden, dass die Entwicklung von Ängsten sehr individuell und nicht immer

rational zu begründen ist.

5.8. Lebensqualität nach Aneurysmatherapie

Für die Betrachtung der Langzeittherapie-Ergebnisse wurde in dieser Studie der SF 36

ausgewertet, der die subjektive Gesundheitswahrnehmung der Patienten wiederspiegelt.

Erst seit einigen Jahren ist die Lebensqualität der Patienten als Bewertungskriterium für

Therapien in das Interesse von Wissenschaft und Forschung gerückt. Im Rahmen einer

patientenorientierten Medizin geht es dabei um die subjektive Einschätzung von

gesundheitlichem Zustand, Rehabilitation und der resultierenden Lebensqualität. Die

Ergebnisse des SF 36 zeigen in der Gesamtgruppe in allen 8 Subskalen und somit auch

in den beiden Summenskalen eine tendenziell höhere gesundheitliche Lebensqualität für

die NCH-Patienten. Allerdings sind die Ergebnisse in der statistischen Auswertung

nicht signifikant. Auf der einen Seite korreliert dieses Ergebnis gut mit den Tendenzen

der Auswertung der MRS-Werte und der verbliebenen Defizite. Auf der anderen Seite

könnte dieses Ergebnis durch die schlechtere psychische Verfassung der NRAD-Patien-

ten gefärbt sein.

77

Bei den Elektivpatienten zeigten die neurochirurgischen Patienten in Bezug auf die kör-

perliche Gesundheit tendenziell bessere Ergebnisse als die neuroradiologischen

Patienten.

Auch in den Skalen zur psychischen Gesundheit und der psychischen Summenskala

gaben die NCH-Patienten eine geringgradig höhere Lebensqualität an, ohne das

Signifikanzniveau zu erreichen. Ebenso zeigte eine Studie von Johnston et al.(2000), im

Vergleich von clip- und coilbehandelten Patienten mit inzidentellen Aneurysmen im SF

36 keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen [26]. Auffällig ist

allerdings, dass die Elektivpatienten aus dem NCH-Kollektiv in beiden Summenskalen

geringere Ergebnisse erzielten als die SAB-Patienten und demzufolge eine geringere

körperliche und psychische Lebensqualität haben. Somit schätzen die Elektivpatienten,

im Gegensatz zu den SAB-Patienten, ihre Gesundheit schlechter ein, als sie ist. Dieses

Phänomen liegt vermutlich daran, dass Elektivpatienten vor dem Eingriff neurologisch

vollständig gesund waren und ihnen bewusst ist, dass sie sich freiwillig für den Eingriff

entschieden haben. Wenn sich nun nach der Intervention ihr gesundheitlicher Zustand

verschlechtert, hat das große Auswirkungen auf die subjektive Einschätzung der

Lebensqualität. Auch eine Studie von Raaymakers et al. (2000) ergab, dass die Lebens-

qualität anhand des SF 36 von neurochirurgisch behandelten Elektivpatienten nach der

Operation im Vergleich vor dem Eingriff signifikant gesunken war [44]. Für die SAB-

Patienten ist es hingegen eine große Erleichterung, dass sie trotz der Gehirnblutung

überlebt haben und sie deshalb ihre gesundheitlichen Defizite als weniger

schwerwiegend ansehen. Somit muss bei der Auswertung berücksichtigt werden, dass

Elektivpatienten viel komplexer und schwieriger in ihrer Selbstwahrnehmung und -

einschätzung zu bewerten sind als SAB-Patienten. Insgesamt ergibt die Auswertung der

Ergebnisse des SF 36, dass keine signifikanten Unterschiede in der gesundheitsbezoge-

ner Lebensqualität von clip- und coilbehandelten Patienten zu eruieren waren.

Außerdem waren die Ergebnisse dieses Fragebogens sehr stark durch die psychische

Verfassung der Patienten beeinflusst und nur weniges konnte direkt auf den neurochir-

urgischen oder endovaskulären Eingriff zurückgeführt werden. Allerdings wurden neue

Gesichtspunkte für eine Bewertung der Therapiemöglichkeiten aufgezeigt, wie

beispielsweise die subjektive Einschätzung der Sicherheit einer Therapie.

78

5.9. Fazit

Es stellt sich nun abschließend die Frage, wie die Ergebnisse dieser Studie bewertet

werden können und ob ein Vergleich „Clipping versus Coiling“ überhaupt legitim ist.

Zunächst einmal beruht diese Studie auf einem kleinen Patientenkollektiv, weshalb die

Ergebnisse des Paarvergleichs selten das Signifikanzniveau erreichen. In der ISAT-

Studie konnte aufgrund der Einbeziehung vieler Behandlungszentren ein Paarvergleich

mit 2173 Patienten vorgenommen werden, deren Ergebnisse ohne Zweifel als

repräsentativ zu werten sind.

In Anlehnung an ISAT wurde eine Paarbildung vorgenommen, die für diese Studie eine

Vergleichbarkeit von neuroradiologisch und neurochirurgisch behandelten Aneurysma-

Patienten lieferte.

Bei der Durchführung dieser Studie gab es insbesondere hinsichtlich der Langzeitthe-

rapieergebnisse viele Faktoren, die eine Auswertung und Interpretation erschwerten. Als

Beispiel muss hier auf den Einfluss von Begleiterkrankungen bzw. Vorerkrankungen

oder von Persönlichkeitsveränderungen auf die Lebensqualität hingewiesen werden.

Weiterhin gab es auch hinsichtlich der Therapie, wie z.B. dem Timing der Behandlung,

deutliche Unterschiede zwischen den Gruppen.

In dieser Studie wurde die prozedurale Komplikationsrate therapiespezifisch ermittelt,

um so das Therapierisiko abschätzen zu können. Die endovaskuläre Komplikationsrate

war signifikant höher, obgleich die Dokumentation der Ergebnisse in den beiden

Gruppen nicht identisch war. Trotz der signifikant höheren intraprozeduralen

Komplikationsrate war das Outcome der Patienten zwischen beiden Behandlungsmetho-

den nicht verschieden. Vor Beginn der Behandlung sind die Komplikationen nicht

vorhersehbar und im Nachhinein kann sich für den einzelnen Patienten, sowohl das

Clipping als auch das Coiling, als die ungünstigere Therapie erweisen. Zu diskutieren

bleibt in diesem Zusammenhang, ob die o.g. Ungenauigkeit in der Erfassung der neuro-

chirurgischen Komplikationen in der Zukunft verbessert werden kann, um so einen

Vergleich zu legitimieren. Es zeigte sich, dass die Elektivpatienten, trotz besserem

objektivem Gesundheitszustand nach MRS, ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität

oftmals schlechter einschätzten als die SAB-Patienten. Daraus lässt sich ableiten, dass

die Aufklärung und der postinterventionelle Umgang mit diesen Patienten intensiviert

werden muss, damit sich die „vorher gesunden“ Patienten besser auf eventuelle Folgen

79

einer Behandlung einstellen als auch der Sicherheit der Behandlungsmethode vertrauen

können.

Dieses unterstreichen auch die aufgetretenen Persönlichkeitsveränderungen, die signifi-

kant häufiger im neuroradiologischen Behandlungsarm auftraten. Hierbei scheint es

erforderlich, trotz der guten Therapieergebnisse ein Augenmerk auf die psychologische

Betreuung der Patienten nach der Intervention zu legen, damit Ängste vor einer

erneuten Aneurysmaruptur nicht auftreten. Im Gegensatz zur ISAT-Studie zeigen die

Ergebnisse dieser Arbeit, dass es keinen signifikanten Unterschied im Outcome nach

GOS und MRS sowohl bei Entlassung als auch bei der Nachuntersuchung gab und

somit hier keine der beiden Therapiemodalitäten der anderen überlegen war. In beiden

Patientenkollektiven hat sich aber der gesundheitliche Zustand der SAB-Patienten über

einen Zeitraum von 4 Jahren signifikant verbessert. Der klinische Alltag der

vergangenen Jahre hat eine zunehmende Domäne der endovaskulären Versorgung von

Aneurysmata erkennen lassen. Die mittlerweile eingetretene, starke Selektion der

Patienten ermöglicht jedoch keine statistisch relevanten Vergleichsstudien mehr, da

ausreichende Gruppengrößen mit identischen Eingangsbedingungen für beide Therapie-

formen nicht mehr erreicht werden können. Damit erscheint eine Neuauflage einer

ISAT-Studie aus heutiger Sicht nicht mehr sinnvoll. Vielmehr muss aufgrund der vielen

Variablen, die das Therapieergebnis einer Aneurysmatherapie beeinflussen, eine

umfassende multizentrische Datenerhebung erfolgen, die die Prädiktoren für eine

möglichst optimale Therapie benennen kann.

80

6. Zusammenfassung

Das Ziel dieser Arbeit bestand darin, durch einen retrospektiven Paarvergleich von

neurochirurgisch und endovaskulär behandelten Aneurysmapatienten des Universitäts-

klinikum Eppendorf herauszufinden, welche der Behandlungsmodalitäten das

günstigere Therapieergebnis bietet. In die Studie wurden sowohl Patienten mit

inzidentellen Aneurysmen als auch SAB-Patienten mit Hunt&Hess-Stadium I-V

einbezogen. In Anlehnung an die multizentrische ISAT-Studie wurden hierfür anhand

vier Eingangskriterien Paare gebildet, die in den Kriterien Alter, Geschlecht, Hunt &

Hess-Grad sowie Aneurysmalokalisation übereinstimmten. Insgesamt wurden bis zum

Zeitpunkt der Entlassung die Therapieergebnisse von 33 Patientenpaaren (n=66) im

Hinblick auf intraprozedurale Komplikationen, Aufenthaltsdauer, neurologische

Defizite, Sekundärkomplikationen sowie klinischem Outcome untersucht.

Hinsichtlich der intraprozeduralen Komplikationsrate zeigte sich, dass es signifikant

häufiger beim Coiling zu intraprozeduralen Komplikationen kam, ohne dass es im

neurologischen Outcome zu signifikant schlechteren Ergebnissen kam. Bezüglich der

Häufigkeit von neurologischen und neuropsychologischen Defiziten konnten während

des Aufenthalts keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Behandlungs-

kollektiven festgestellt werden. Auch die Anzahl der Patienten mit Sekundärkomplika-

tionen, wie Vasospasmen, Hydrozephalus und Rezidivblutungen unterschieden sich

nicht signifikant voneinander. Ebenso konnte im klinischen Outcome, weder nach der

Glasgow Outcome Skala noch nach der Modified Ranking Skala, kein signifikanter

Unterschied ermittelt werden. 60,6% der neurochirurgischen Patienten versus 66,7% der

neuroradiologischen Patienten aus dem Gesamtkollektiv (n=66) wurden mit einem

„guten Therapieerfolg“ von MRS 0-2 entlassen. 39,4% der NCH-Patienten versus

33,3% der NRAD-Patienten wurden mit einem „schlechteren Therapieergebnis“ von

MRS 3-6 entlassen. Es zeigte sich allerdings für das gesamte Untersuchungskollektiv

eine signifikante Korrelation zwischen dem initialen H+H-Stadium und dem klinischen

Zustand bei Entlassung nach GOS/MRS. Dabei waren eingangs H+H-Stadien von 0-2

mit einem prognostisch günstigen Outcome assoziiert.

Im Verlauf von 4 Jahren nach der Behandlung konnte für beide Behandlungsgruppen

eine Verbesserung des klinischen Zustands anhand der Modified Ranking Skala

festgestellt werden.

81

Ein anderes Bild zeigte sich jedoch bei der alleinigen Betrachtung der Elektivpatienten,

deren Gesundheitszustand sich bis zur Nachuntersuchung verschlechtert hatte. Hinsicht-

lich der Persönlichkeitsmerkmale konnte festgestellt werden, dass die endovaskulär

behandelten Patienten signifikant häufiger Persönlichkeitsveränderungen, insbesondere

im Hinblick auf Depressivität, Ängstlichkeit und Reizbarkeit, entwickelt hatten.

Die Auswertung des Short-Form-36-Health-Survey ergab, dass die subjektive

Lebensqualität in den beiden Behandlungsgruppen keine signifikanten Unterschiede in

allen 8 Skalen aufwies. Tendenziell gaben die NCH-Patienten in den meisten Bereichen

eine höhere/bessere subjektive Lebensqualität an.

Zusammenfassend ergab diese Studie, dass keine der beiden Therapiemodalitäten im

Ergebnis des klinischen Outcomes der anderen überlegen war. Weiterhin wurde

deutlich, dass Elektivpatienten in ihrer subjektiven Gesundheitswahrnehmung komple-

xer zu bewerten sind als SAB-Patienten und hierbei insbesondere auf die präinterventio-

nellen Beratung und Aufklärung ein Schwerpunkt gelegt werden sollte.

Endovaskulär behandelte Patienten gaben oft an, Angst vor einer Rezidivblutung zu

haben. Für den klinischen Alltag sollten dieses wichtige Hinweise sein, sowohl

Patienten als auch Angehörige vor und nach einer Aneurysmatherapie engmaschig zu

begleiten, um nicht nur Ängsten und Sorgen frühzeitig entgegen wirken zu können,

sondern auch das Selbstvertrauen der Patienten, insbesondere nach einer erfolgreichen

Aneurysmatherapie, in eine wiedererlangte Gesundheit zu stärken.

82

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56. Vanninen, R., Koivisto, T., Saari, T., et al. (1999). Ruptured intracranial an-

eurysms : Acute endovascular treatment with electrolytically detachable coils- a

prospective randomized study. Radiology, V.211 (2), S.325-336.

57. Weir, B. (2002). Unruptured intracranial aneurysms: a review. J Neurosurg, V.

96, S.3-24.

58. Wermer, M., Kool, H., Albrecht, K., et al. (2006). Subarachnoid hemorrhage

treated with clipping: Long-term effects on employment, relationships, personal-

ity and mood. Neurosurgery, V.60 (1), S.91-98.

59. Wiebers, D.O. et al. (2003). International Study of Unruptured Intracranial An-

eurysms Investigators. Unruptured Intracranial aneurysms: natural history, clin-

ical outcome, and risks of surgical and endovaskulär treatment. The Lancet,

V.362, S.103-110.

60. Wildemann, B., Fogel, W. & Grau, A. (2004). Therapieleitfaden Neurologie.

Kohlhammer Verlag, Stuttgart.

61. Zerebrovaskuläre Arbeitsgruppe der Schweiz (2000). Die aneurysmatische Sub-

arachnoidalblutung, Schweizerische Ärztezeitung, V.81, S.249-257.

87

8. Anhang

8.1. Patientenbrief

Sehr geehrte Frau/ Herr,Im Rahmen einer klinischen Untersuchung über Hirnaneurysmen (Gefäßwandaussa-

ckungen im Bereich der Hirngefäße), wie es auch bei Ihnen bestanden hat, möchten wir

das Ergebnis der Behandlung erfahren.

Die Behandlung derartiger Gefäßveränderungen kann grundsätzlich auf zwei verschie-

denen Wegen durchgeführt werden:

• Zum einen wird ein operativer Eingriff am Kopf durchgeführt, bei dem eine

kleine Titanklemme über das Aneurysma gesetzt wird (Clipping)

• Zum anderen gibt es die Möglichkeit einer Katheterbehandlung durch die Leis-

te, bei der die Gefäßaussackung mittels Platinspiralen von innen verschlossen

wird (Coiling)

Diese beiden Methoden haben verschiedene Vor- und Nachteile, weswegen diese

nicht wahlweise zur Verfügung stehen, sondern je nach Größe und Form des Aneu-

rysmas ausgewählt werden.

Klinik und Poliklinik für

Neurochirurgie

Kernklinik

Prof. Dr. Manfred Westphal

Direktor der Klinik

Martinistraße 52

20246 Hamburg

Telefon: (040) 42803-2751

Telefax: (040) 42803-4596

westphal@uke.uni-hamburg.de

www.uke.uni-hamburg.de

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52 20246 Hamburg

Dr. Jan Regelsberger

Facharzt für Neurochirurgie

E-mail:

j.regelsberger@uke.uni-hanburg.de

Telefon:

(040) 42803-2752

Anrufbeantworter:

(040) 42803-4202

Telefax:

(040) 42803-4596

Datum: 27.09.04

88

Auch in Zukunft möchten wir den Ansprüchen der Patienten gerecht werden und sie op-

timal beraten können. Aus diesem Grund führt die Neurochirurgische Klinik in Koope-

ration mit der Klinik für Neuroradiologie des Universitätsklinikum Eppendorf eine Un-

tersuchung durch, bei der unser Interesse besonders auf den Verlauf nach Ihrer Behand-

lung und Ihren momentanen Gesundheitszustand gerichtet ist.

Wir möchten Sie deshalb sehr gerne zu einer Nachuntersuchung in die Neurochirurgi-

sche Klinik einladen. In einem persönlichen Gespräch und einer anschließenden kurzen

neurologischen Untersuchung möchten wir uns einen Überblick über den Ausgang der

bei Ihnen angewandten Behandlung machen. Außerdem können gesundheitliche Fra-

gen, die evt. nach Ihrer Erkrankung aufgetreten sind, beantwortet werden. Auf Wunsch

erhalten Sie natürlich auch die Ergebnisse dieser Untersuchung .

Für die Terminabsprache wenden Sie sich bitte an Herrn Dr. Regelsberger (Oberarzt in

der Klinik für Neurochirurgie) unter der Telefonnummer (040) 42308-2752 oder (040)

42803-4202 (AB). Bitte hinterlassen Sie gegebenenfalls Ihren Namen und Ihre Telefon-

nummer auf dem Anrufbeantworter, wir rufen Sie dann gerne zurück.

Wenn Sie sich nicht zu einer Nachuntersuchung bei uns vorstellen können, möchten wir

Sie bitten, den beigelegten Fragebogen auszufüllen bzw. ausfüllen zu lassen und im

frankierten Rückumschlag an uns zurückzusenden.

Alle Daten dieser Untersuchung und des Fragebogens unterliegen dem Datenschutz und

alle beteiligten Personen sind an die ärztliche Schweigepflicht gebunden.

Wir hoffen auf Ihre Unterstützung und verbleiben mit freundlichen Grüßen

Dr. Regelsberger Fr. cand. Med. S. Elbrandt

Oberarzt für Neurochirurgie

89

8.2. Fragebogen zur Nachbehandlung und zum Gesundheitszu-

stand1. Name und Vorname (Patient): 2. Geburtsdatum:3. Adresse:4. Telefon:

5. Wer füllt den Fragebogen aus?

Patient ( )

Vertreter ( ) nähere Angaben ...................................................

6. Angaben zum Wohnverhältnis:

Ich wohne

im eigenen Wohnraum, völlig unabhängig

im eigenen Wohnraum, mit Pflege/Hilfe

in einer Altenwohnanlage

in einem Altenpflegeheim

bei Verwandten und /oder Freunden

anderes Wohnverhältnis

7. Wie würden Sie ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?

Ausgezeichnet (1)

Sehr gut (2)

Gut (3)

Weniger gut (4)

Schlecht (5)

8. Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie ihren derzeitigen Ge-

sundheitszustand beschreiben?

- Derzeit viel besser als vor einem Jahr (1)

- Derzeit etwas besser als vor einem Jahr (2)

- Etwa so wie vor einem Jahr (3)

- Derzeit etwas schlechter als vor einem Jahr (4)

- Derzeit viel schlechter als vor einem Jahr (5)

90

9. Benötigen Sie Hilfestellung im normalem Tagesablauf wie z.B. Waschen,

Anziehen, Kochen, Einkauf, Essen, Gehen...

Nein ( )

Ja ( ) nähere Angaben:

10. Im folgenden sind einige Tätigkeiten des normalen Tagesablauf aufgeführt.

Sind Sie derzeit bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt?

Tätigkeit Ja, stark einge-schränkt

Ja, etwas einge-schränkt

Nein, überhaupt nicht einge-schränkt

Anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegen-stände heben, ...

1 2 3

Mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben, staub-saugen, kegeln,..

1 2 3

Einkaufstaschen heben und tra-gen

1 2 3

Mehrere Treppenstufen steigen 1 2 3

Eine Treppenstufe steigen 1 2 3

Sich beugen, knien, bücken 1 2 3

Mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen

1 2 3

Mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen

1 2 3

Eine Straßenkreuzung zu Fuß gehen

1 2 3

Sich baden oder anziehen 1 2 3

11. Fragen zur Berufstätigkeit:

12. Sind Sie zur Zeit erwerbstätig?

Ja

Nein

- Wieder beschäftigt, gleiche Stellung .......................

- Wieder beschäftigt, gleiche Stellung mit anderem Arbeitsablauf .

- Wieder beschäftigt, andere Stellung .............................................

- Beschäftigt, jedoch krankgeschrieben vom Arzt ...........................

- Arbeitslos, aus gesundheitlichen Gründen......................................

91

- Arbeitslos, aus anderen Gründen ...................................................

- Hausfrau .......................................................................................

- Rentner, Invalidität .......................................................................

- Rentner, Altersrente ......................................................................

13. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund ihrer körperlichen Ge-

sundheit Schwierigkeiten bei der Arbeit oder zu Hause?

Ja neina) Ich konnte nicht so lange tätig sein wie üblich. 1 2

b) Ich habe weniger geschafft als ich wollte. 1 2

b) Ich konnte nur bestimmte Dinge tun. 1 2

c) Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung mancher Tätigkeiten.

1 2

14. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund ihrer seelischen Pro-

bleme Schwierigkeiten bei der Arbeit oder zu Hause?

ja neina) Ich konnte nicht so lange tätig sein wie üblich. 1 2

b) Ich habe weniger geschafft als ich wollte. 1 2

c) Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbei-ten.

1 2

15. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit oder Ihre seelischen Probleme in

den vergangenen 4 Wochen Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen,

Freunden, Nachbarn, Bekannten ... eingeschränkt?

Überhaupt nicht (1)

Etwas (2)

Mäßig (3)

Ziemlich (4)

Sehr (5)

92

16. Sind bei Ihnen seit der Hirnblutung körperliche Einschränkungen / Ausfaller-

scheinungen aufgetreten bzw. zurückgeblieben?

Ja NeinLähmungenGefühlsstörungenSehstörungenSprachstörungenGedächtnisstörungenSchmerzen/KopfschmerzenInkontinenzEpilepsie/Krampfanfälle

17. Wie stark waren Ihre Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen?

Ich hatte keine Schmerzen (1)

Sehr leicht (2)

Leicht (3)

Mäßig (4)

Stark. (5)

Sehr stark (6)

18. Inwieweit haben die Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen bei der Aus-

übung ihrer Tätigkeiten zu Hause/im Beruf sie behindert?

Überhaupt nicht (1)

Ein wenig (2)

Mäßig (3)

Ziemlich (4)

Sehr (5)

19. Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen.....

immer meistens Ziemlich oft

manchmal selten Fast nie

a) voller Schwung?

1 2 3 4 5 6

b) sehr nervös? 1 2 3 4 5 6c) so nieder-ge-schlagen, dass Sie nichts auf-heitern konnte?

1 2 3 4 5 6

d) ruhig und ge-lassen?

1 2 3 4 5 6

e) voller Ener-gie?

1 2 3 4 5 6

93

f) entmutigt und traurig?

1 2 3 4 5 6

g) erschöpft? 1 2 3 4 5 6

h) glücklich? 1 2 3 4 5 6

i)müde? 1 2 3 4 5 6

20. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den

vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freun-

den, Verwandten usw. ) beeinträchtigt?

Immer (1)

Meistens (2)

Manchmal (3)

Selten (4)

Nie (5)

21. Inwieweit trifft jede der folgenden Aussagen auf sie zu?

Trifft ganz zu

Trifft weitge-hend zu

Weiß nicht

Trifft weit-gehend nicht zu

Trifft überhaupt nicht zu

a) Ich scheine etwas leichter als andere krank zu werden.

1 2 3 4 5

b) Ich bin genauso gesund wie alle anderen, die ich kenne.

1 2 3 4 5

c) Ich erwarte, dass meine Ge-sundheit nachlässt.

1 2 3 4 5

d) Ich erfreue mich ausge-zeichneter Gesundheit.

1 2 3 4 5

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

94

8.3. Danksagung

Ich möchte den Menschen bedanken, die mich im Verlauf dieser Arbeit unterstützt ha-

ben:

• Den Patienten/-innen, die durch Ihre Teilnahme an der Nachuntersuchung, diese

Studie möglich gemacht haben.

• Privat-Dozent Dr. med. Jan Regelsberger für seine außerordentlich gute und en-

gagierte Betreuung und für die Unterstützung bei der gesamten Durchführung

der Studie

• Dr. med. Thorsten Ries für sein Engagement bei der Durchführung der Studie,

seine Hilfe durch Anregungen und Korrekturen

• Dr. med. Tobias Martens zusammen mit Dr.med. Thorsten Ries für die Zusam-

menstellung und das Heraussuchen des Patientenkollektivs

• Anja Koch für die Hilfe bei statistischen Problemen, Layout und Korrekturlesen

• Mitarbeitern der Klinik für Neurochirurgie für die Hilfe bei der Durchführung

der Nachuntersuchung

95

8.4. Curriculum vitaeSabrina Elbrandt* 05.01.1982

Im Dorfe 323758 Gremersdorf/Altgalendorf

Telefon 04361/623167Mobil 0163-6838527Email sabrina.elbrandt@gmx.de

Familienstandledig

Staatsangehörigkeitdeutsch

Schulbildung1988 – 1992 Grundschule Balje1992 – 1994 Orientierungstufe Freiburg/Elbe1994 - 2001 Gymnasium Warstade/ HemmoorJuni 2001 Abschluss: Abitur (Note1,6)

StudiumSeit WS 2001/02 Medizinstudium an der Universität HamburgOkt. 2003 Ärztliche Vorprüfung (Note 1,6)Okt./Nov. 2007 Ärztliche Prüfung (Note 2,0)

FamulaturenMärz 2004 In der Neurologischen Abteilung des Allgemeinen Kran-

kenhaus BarmbekOkt. 2005 In der Neurologischen Abteilung des Marienkrankenhaus

HamburgNov. 2005 In der Pädiatrie des Klinikum Nord/ HeidbergSept. 2005 Praxisfamulatur in der Gynäkologie

Praktisches JahrAug. 06 – Dez. 06 Chirurgisches Tertial in der Allgemeinchirurgie, Neuro-

chirurgie, Unfallchirurgie und Gefässchirurgie der Askle-pios Klinik Altona / Hamburg

Dez. 06 – Apr. 07 Internistisches Tertial in der I. und II. Med. Abteilung so-wie Notaufnahme des Albertinen Krankenhaus / Hamburg

Apr. 07 – Jul. 07 Wahlfach in der Neurologischen Abteilung der Asklepios Klinik Altona / Hamburg

Beruflicher WerdegangSeit Dez. 07 Assistenzärztin

Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Chefarzt Prof. Dr. D. Kömpf

96

8.5. Eidesstattliche Versicherung

Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit mit dem Thema „Paar-Vergleich-

endovaskulär und neurochirurgisch behandelter Patienten mit zerebralen Aneurysmen“

selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als die von mir angegebenen Quel-

len und Hilfsmittel nicht benutzt und die aus den benutzten Werken wortwörtlich oder

die inhaltlich entnommenen Stellen einzeln nach Ausgabe (Auflage und Jahr des Er-

scheinens), Band und Seite des benutzten Werkes kenntlich gemacht habe.

Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an einer

anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um Zulassung

zur Promotion beworben habe.

Gremersdorf, den 25.05.2008

Sabrina Elbrandt

97