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INSTITUT DE FORMATION DE MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNESAlice Devise
DEGLUTITION : le rôle du kinésithérapeute.
clarisse
Zone de texte
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
Ministère de la Santé et des sports
Région Bretagne
Travail Personnel présenté par : Alice Devise
En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire 2011/2012
DEGLUTITION : rôle du kinésithérapeute.
Ce Travail de Fin d’Etudes a été réalisé au sein du Pôle Neurosciences de l’hôpital Laennec, CHU
de Nantes, dans les services de neurochirurgie, neurologie dite « mixte », ainsi qu’une partie en
réanimation respiratoire.
Ce mémoire a été supervisé par mon directeur d’étude, Mr Michel Cabillic (Kinésithérapeute CHU
de Nantes et formateur à l’IFPEK).
Je voudrais adresser quelques remerciements à ceux qui se sont investis dans mon étude :
Mme Lavinia Viasu (kinésithérapeute en neurochirurgie CHU de Nantes)
Mme Cécile Demy (kinésithérapeute CHU de Nantes)
Mme Martine Lavoux (cadre-kinésithérapeute CHU de Nantes)
Mme Justine Réau (Kinésithérapeute à Rennes)
Mme Philouze-Placé (Kinésithérapeute à Rennes et formatrice à l’IFPEK)
Mme Rapin (Orthophoniste au centre de rééducation de St Jacques CHU Nantes)
Ainsi que toutes les personnes qui ont répondu au questionnaire, et aux différents auteurs
contactés lors de ma recherche littéraire.
Sommaire INTRODUCTION .............................................................................................................................. 1
1.1 Le mécanisme ........................................................................................................................ 2
1.3 Les différentes Fausses Routes ............................................................................................. 4
2. Rôle du kinésithérapeute ........................................................................................................... 5
2.1 Les bilans réalisés .............................................................................................................. 5
2.2 Exemple de prise en charge ................................................................................................. 10
2.3 Comparatif avec le centre de rééducation ........................................................................ 12
3. Problématique et objectifs du mémoire .................................................................................. 13
1 er
1. Matériel et méthode ................................................................................................................ 14
2. Résultats .................................................................................................................................. 14
2.1 Réglementation ................................................................................................................ 15
2.2 Consensus ........................................................................................................................ 15
2 ème
1. Méthodologie .......................................................................................................................... 20
1.2 Elaboration du questionnaire ............................................................................................... 21
1.3 Diffusion de l’étude ............................................................................................................. 21
1.4 Analyse des données ........................................................................................................ 22
2. Résultats .................................................................................................................................. 22
2.1 Pré-requis ......................................................................................................................... 22
2.3 « Votre pratique » ................................................................................................................ 23
3 Discussion ............................................................................................................................... 26
SYNTHESE : Quel est l’apport du masseur kinésithérapeute ? ................................................. 28
1. Confrontation des résultats...................................................................................................... 28
CONCLUSION................................................................................................................................. 30
ANNEXES........................................................................................................................................... 1
Annexe n°3 : TCFD (Test des Capacités Fonctionnelles de la Déglutition) ................................... 1
Annexe n°4 Questionnaire ............................................................................................................... 1
Résumé :
La dysphagie représente de nombreuses contraintes altérant la qualité de vie du patient. En effet, la
lésion du mécanisme de la déglutition, lors de troubles neurologiques, est propice à l’apparition de
fausses routes, et donc à la dégradation de l’alimentation. De plus, elle s’accompagne également
d’une modification des capacités motrices de l’individu, et physiques. En conséquence, la qualité de
vie du patient, d’un point de vue familial et social, est altérée.
La prise en charge de la déglutition par le masseur-kinésithérapeute (MK) reste récente, mais
indispensable. On lui reconnait un rôle important lors des fausses routes, de la part la relation étroite
entre la déglutition et la respiration Mais quelles peuvent être les autres capacités du masseur
kinésithérapeute sur cette prise en charge ?
Face à une pluridisciplinarité, il est difficile d’attribuer des compétences prédéfinies à chacun des
protagonistes.
Ce travail de fin d’étude présente à la fois une revue de la littérature, mais également la réalisation
d’un formulaire afin de déterminer au mieux les aptitudes reconnues au masseur kinésithérapeute
dans ce type de prise en charge.
Mots clés : dysphagie, fausses routes, masseur kinésithérapeute, orthophoniste, pluridisciplinarité.
1
INTRODUCTION
A la suite d’un stage mémoire, se déroulant en Juillet-Août 2011 (8 semaines), au Pôle
Neurosciences de l’Hôpital Laënnec du CHU de Nantes, nous nous sommes intéressés aux
troubles de la déglutition et leur prise en charge.
Ce pôle, composé de 4 services (neurochirurgie, Unité Neuro-Vasculaire (UNV), neurologie
centrale et périphérique, centre d’évaluation et de traitement de la douleur), accueille des
patients atteints de troubles de la déglutition. L’essentiel de la prise en charge s’effectue par
les masseurs kinésithérapeutes (MK), présents dans chaque service. Le pôle compte
également une orthophoniste parmi son effectif, présente à mi-temps, et travaillant
uniquement sur les troubles de la communication, de la parole et de la mémoire.
Notre intérêt s’est donc développé quant à ce protocole rééducatif particulier, généralement
associé à l’orthophonie.
Avant de développer cette spécificité, il est important de rappeler quelques définitions.
La déglutition est un mécanisme sensitivomoteur permettant le passage du bol alimentaire,
des liquides et de la salive, de la bouche vers l’estomac. Ce mécanisme est réalisé en sécurité
par rapport aux voies aériennes. La fonction principale est l’alimentation.
Dans notre société actuelle, on associe l’alimentation à une notion vitale (nécessaire à la
survie) mais également au plaisir (gustatif, olfactif, tactile…), à une composante sociale
(traditionnelle, familiale, professionnelle…) et religieuse [22].
Lors de l’atteinte de ce mécanisme, on parle de dysphagie : sensation de blocage voir arrêt du
transit alimentaire, et/ou possible Fausses Routes associées (passage d’aliments, de liquides
ou salive dans les voies aériennes) résultantes d’un dysfonctionnement des mécanismes de la
déglutition [4].
pulmonaires…
Physiques : dénutrition, déshydratation, perte de poids…
Familiales et sociales : aide à l’alimentation, isolement…
2
La prise en charge de ces troubles demande une certaine précocité afin d’améliorer la qualité
de vie, mais aussi un travail pluridisciplinaire pour répondre au mieux au projet du patient.
1. Physiopathologie de la déglutition:
1.1 Le mécanisme
Le mécanisme de la déglutition dure environ 1 à 2 secondes. Il est composé de trois phases :
Orale, Pharyngo-laryngée et œsophagienne [4][10].
La phase orale est divisée en deux étapes. Dans un premier temps, nous avons la préparation
du bol alimentaire qui demande plusieurs acquis : l’utilisation du membre supérieur pour la
prise d’une bouchée, l’ouverture de la bouche, happage, et la capacité de fermeture de la
bouche permettant une continence labiale.
Lors de cette étape, une reconnaissance se réalise à la fois visuellement, et à la fois
gustativement, ce qui permet une anticipation des mécanismes de mastication et de
continence. Les mouvements mandibulaires et linguaux, ainsi que la salivation favorisent la
formation d’un bol alimentaire compact et homogène, qui se place à la partie médiale de la
langue.
Dans un deuxième temps, nous avons un phénomène de propulsion, c’est-à-dire que l’apex de
la langue s’élève et effectue un mouvement antéropostérieur simultanément à sa racine qui
recule, afin de déplacer le bol vers l’arrière bouche. Lors de cette étape, la continence se fait
au niveau buccal par les lèvres, évitant ainsi le reflux labial ; et au niveau nasal par le voile du
palais qui s’élève.
Cette phase est volontaire, et peut donc être arrêtée à tout moment. La respiration est possible.
Le passage du bol vers l’oropharynx, va stimuler de nombreux récepteurs. Ceux-ci, par boucle
réflexe, vont être à l’origine de la phase Pharyngo-laryngée (acte involontaire réflexe).Cette
phase est courte, et se déroule au niveau d’une zone stratégique : le carrefour aérodigestif. La
respiration est impossible.
Nous avons deux objectifs déterminant lors de cette étape :
Protection des voies aériennes : réalisée au niveau du larynx, par une adduction des
cordes vocales grâce aux muscles aryténoïdiens (fermeture de la glotte), une élévation
laryngée par les muscles hyoïdiens via l’os hyoïde, et une bascule de l’épiglotte
recouvrant le « complexe aérien ».
3
Passage du bol vers l’œsophage :réalisé au niveau pharyngée par un phénomène de
péristaltisme permettant la progression du bol alimentaire jusqu’à l’œsophage, puis
une diminution du tonus du Sphincter Supérieur Œsophagien (SSO).
La phase œsophagienne débute par le passage du bol au niveau du SSO, qui se referme
ensuite. Le péristaltisme œsophagien et l’ouverture du Sphincter Inférieur Œsophagien
permettent l’arrivée du bol à l’estomac.
1.2 Le contrôle neurologique
De nombreuses structures neurologiques sont responsables de la déglutition et de son contrôle
[1][4].
En ce qui concerne la boucle réflexe, elle est initiée par des récepteurs situés au niveau de
l’oropharynx. Les 6 Nerfs crâniens acheminent alors l’information jusqu’à leur noyau
localisé dans le Tronc Cérébral.
Les nerfs concernés sont le Trijumeau (V), le Facial (VII), le Glossopharyngien (IX), le
Pneumogastrique (X), le Spinal ou Vague (XI), et l’Hypoglosse (XII).
Le Tronc cérébral a pour rôle d’intégrer les informations sensitives et motrices, afin
d’organiser le réflexe de déglutition. Une information est ensuite envoyée aux différentes
structures de la déglutition, permettant la réalisation du mouvement approprié, selon le
déroulement des phases.
Outre cette boucle réflexe, il y a un rétrocontrôle du cortex sur ces nerfs via le faisceau
cortico-géniculé. En effet, il permet la mise en place de l’acte volontaire de la déglutition. Son
influence se limite jusqu’au tiers supérieur de l’œsophage.
L’automatisation de ce mécanisme est réalisée par les noyaux gris centraux en étroite
collaboration avec le cervelet.
La coordination des différentes actions lors d’une même phase est gérée par le cervelet. Il
permet par exemple, le péristaltisme pharyngé et la protection des voies aériennes réalisés de
façon synchrone lors de la phase Pharyngo-laryngée.
Il ne faut pas oublier l’innervation individuelle du pharynx par le parasympathique, et du
larynx par le système sympathique.
Ce mécanisme est sous constante surveillance des centres supérieurs, et fonctionne par boucle
de rétroactions.
1.3 Les différentes Fausses Routes
La fausse route désigne à la fois une pénétration de salive, d’aliments ou de liquides dans les
voies aériennes inférieures ; mais également les reflux dit « gastrooesophagiens » (RGO)
notamment lors d’alimentation par voie entérale [4].
On définie la fausse route selon son moment d’apparition dans le mécanisme de déglutition
[4][19] :
Avant le réflexe :Le mécanisme correspond au passage du bolus dans les voies
aériennes de part une diminution ou absence de celles-ci. On définit plusieurs causes à
cette apparition précoce. En effet, la « fausse route » peut être due à une déficience
des capacités buccales du sujet. Un éparpillement alimentaire peut empêcher la
formation d’un bolus compact, et ne permet pas de déclencher un réflexe. Il
s’accompagne parfois d’une perte de contrôle du bolus au niveau labial dit « bavage »
ou reflux labial. Les résidus formés se déposent alors dans la zone valléculaire
pharyngée ; on parle alors de fausse route « pharyngée ». Dans un deuxième temps,
cet amalgame bascule dans le larynx, par un mécanisme de respiration non inhibée
lors de cette phase : présence d’une fausse route laryngée.
Pendant le réflexe : dénonce une protection retardée, incomplète ou absente des voies
aériennes. Lors du réflexe de la déglutition, le passage du bolus en phase pharyngée
ne s’accompagne pas d’une fermeture du larynx, permettant sa pénétration.
Cette période concerne également les reflux nasaux.
Après le réflexe : témoigne d’un mauvais fonctionnement du péristaltisme pharyngé,
provoquant une ouverture absente ou partielle du SSO.
Les résidus stagnent au niveau du pharynx jusqu’au débordement dans le larynx, et se
déversent dans les voies aériennes.
D’un point de vue physiologique, le mécanisme de toux permet le dégagement de ces voies.
Malheureusement, dans certaines pathologies, il peut être inhibé ou insuffisant.
Ces troubles ont des conséquences dramatiques sur les voies aériennes du sujet : un
encombrement qui peut se développer en infection pulmonaire voire pneumopathie.
L’observation du sujet et de son alimentation, la prise en compte de ses sensations, des
réflexes mis en route sont importants dans la lutte contre la dysphagie [4].
En théorie, ce type de pathologie est rapidement pris en charge par une équipe de soins, lors
de leur détection. En effet, puisqu’une mise en place précoce des soins permet une
rééducation dans de meilleures conditions, et diminue le risque d’apparition de séquelles.
5
Plusieurs questions s’offrent à nous : « Quels sont les acteurs s’occupant de ces troubles sur
les lieux de stage ? Quels sont leurs moyens de prise en charge ? »
2. Rôle du kinésithérapeute
Comme le décrit D. Bleeckx [4], la prise en charge des troubles de la déglutition doit être
pluridisciplinaire. Le MK fait partie des acteurs du traitement de la dysphagie par la mise en
place de bilans et de techniques rééducatives/réadaptatives.
Dans cette partie, nous allons relater l’expérience du stage réalisé à Laënnec, où la prise en
charge kinésithérapique était prépondérante.
2.1 Les bilans réalisés
La prise en charge de la déglutition nécessite un bilan particulier. Ce dernier différencie une
partie analytique concernant l’investigation des mécanismes de la déglutition et des
symptômes, et une partie fonctionnelle inspectant la qualité de la déglutition.
Quelques informations sont à recueillir avant de débuter le bilan kinésithérapique. Tout
d’abord, il faut vérifier la présence d’une prescription d’une prise en charge de la dysphagie.
Ensuite, à la lecture du dossier médical, certains renseignements présentent un intérêt à notre
bilan :
Côté dominant (droitier / gaucher)
Situation familiale et sociale
Environnement matériel (maison, appartement…)
Troubles cardio-respiratoires
Atteinte de diabète
Il faudra s’assurer de la compréhension du patient (ordres simples et ordres complexes), et
également vérifier l’intégrité de ses membres supérieurs afin de développer son autonomie au
repas.
6
Le bilan de la déglutition débute par une phase d’observation et d’écoute. En premier lieu, on
peut voir si le patient est atteint d’une paralysie faciale« supérieure »
(frontale/oculaire), « inférieure » (labiale/mentonnière) ou totale : les tests de « siffler »
« sourire » « fermer les yeux » « tirer la langue » et « gonfler les joues » donnent un premier
aperçu quant à ses capacités motrices oro-faciales.
Lors de la conversation, la qualité de la voie est perçue : si c’est une voie nasonnée (défaut de
fermeture du carrefour bucco nasal par déficience du voile du palais), ou si elle est
« bulleuse », comme si les cordes vocales étaient « mouillées ».
Le maintien de la tête est un facteur important puisque sa position parfois délétère,
notamment en extension, favorise l’apparition de fausses routes. Il est primordial que le
patient contrôle son rachis cervical. Ce critère sera à ajouter dans le bilan final.
Le bilan analytique
Ce bilan, réalisé en chambre, étudie les différentes phases de la déglutition selon plusieurs
critères. Il est basé sur celui proposé par D. Bleeckx [4], et a été remanié afin de correspondre
aux contraintes de l’hôpital, dont celle du temps.
La première partie concerne la phase buccale. Elle démarre par un examen de la sensibilité et
motricité externe avant d’analyser la sphère orale. Cela permet une approche en douceur du
patient, et est psychologiquement plus acceptable. Les critères retenus sont présentés dans le
tableau I.
Position spontanée mandibulaire
8
La deuxième partie concerne la phase pharyngée. Les critères d’analyse sont décrits dans le
Tableau II.
Critères Observations
« signe du rideau »
Coordination respiration/déglutition
Réflexe nauséeux
Tableau II : Evaluation de la phase pharyngée.
Le « Signe du rideau » : correspond a une déviation prononcée de la luette du côté sain lors
d’une vocalise prolongée (a-a-a-aaa…).
Un bilan des nerfs crâniens peut s’avérer également nécessaire dans certaines pathologies.
Le bilan fonctionnel : le repas test.
Ce bilan est réalisé en chambre. Il est important de se munir d’un oxymètre pulsatile
(saturomètre), permettant de montrer la variation de la saturation en O2, indicateur de fausses
routes.
Il n’y pas de protocole défini concernant la position du patient. S. Alamowitch [2] propose
une position assise où les degrés d’inclinaison du buste dépendent de la texture
alimentaire.Mme Woisard-Bassol et M. Puech [24] conseillent, quant à elles, une position
assise, pieds aux sols, avec un rachis cervical et thoracique alignés. Cela reste possible au lit
avec un dossier incliné à minima à 45°.
Lors de ce stage, on s’attachait essentiellement à la position assise au lit ou au fauteuil, avec
un angle coxo-fémoral à environ 90°, le patient se tenant « droit » (alignement cervical et
thoracique). Le principe retenu est celui d’éviter de déclencher les fausses routes.
9
Le rachis cervical doit être maintenu, voire positionné en flexion lors de la mise en bouche de
l’aliment. Celle-ci permet d’augmenter la protection du carrefour aérodigestif de part la
langue qui protège le larynx, les muscles sous hyoïdiens positionnés en course interne,
l’espace valléculaire ouvert ralentissant le bolus, et grâce au SSO qui est plus ouvert. Le
patient doit être dans une atmosphère calme afin de se concentrer sur sa déglutition, sans
distractions visuelles ou sonores.
L’examinateur doit être placé en face du patient à la même hauteur. Si le patient n’est pas
autonome, c’est le MK qui l’alimente. On introduit la cuillère horizontalement afin de ne pas
déclencher un mouvement de la tête, et également sans pression sur la langue évitant de
stimuler l’ouverture buccale [2]. Lors de la déglutition, l’examinateur s’assure de l’élévation
complète de l’os hyoïde en le palpant. On remarque également le nombre de répétitions du
mécanisme. On vérifie que la cavité buccale est dépourvue de résidus.
Le test utilisé lors du stage est celui de M. Guatterie[10] : Test des Capacités Fonctionnelles
de la Déglutition (annexe n°2). Celui-ci permet de connaitre la limite entre la déglutition
fonctionnelle et la « fausse route » : détermination du volume, de la texture et de la posture à
prendre. On débute par une introduction de volume croissant de liquide (cuillère à café,
cuillère à soupe, gorgée) puis des aliments de textures différentes (moulinés, mixés).
Contrairement au protocole proposé par D. Bleeckx [4], Mr Guatterie propose de débuter par
une demi-cuillère à café d’eau plate (température ambiante) dont l’absorption est renouvelée
quatre fois. Or l’eau est l’aliment le plus difficilement contrôlable par le patient, de part le peu
d’information sensitive qu’il transmet (pas de goût ni odeur) mais également par sa fluidité
augmentant la vitesse de passage dans le pharynx, et donc un réflexe de déglutition qui doit se
déclencher plus rapidement.
Selon M. Guatterie, débuter avec du mouliné ou mixé peut augmenter le risque de « fausses
routes » surtout si le patient absorbe dans un second temps de l’eau, qui va favoriser le
passage de résidus dans les voies aériennes.
Ce test reste tout de même non validé contrairement à celui de D. Bleeckx.
La gestion de la température et de la flaveur (l’ensemble des sensations perçues à partir de la
bouche : arômes et senteurs mêlés, sans distinction)va permettre une stimulation surajoutée au
niveau des récepteurs, et ainsi augmenter la vitesse de déclenchement du réflexe. Par
exemple, une eau fraîche, aromatisée et/ou gazeuse stimulera d’avantage le réflexe.
10
S’il y a présence d’une fausse route, il faut épaissir le liquide (correspond à une cuillère de
compote dans un verre d’eau),et on réitère le test (4 fois le volume correspondant). Au fur et à
mesure des épaississements, les fausses routes vont disparaître, et le volume de prise
augmenter.
Concernant les aliments, le test consiste à faire absorber au patient des textures de plus en
plus difficiles à contrôler : crème, mouliné, mixé, avec morceaux… en conservant le même
protocole des volumes. Lors de l’apparition de fausses routes, il faut adopter une position de
flexion et rotation (du coté de la déficience physique) afin de protéger au mieux les voies
aériennes ou de favoriser la motricité pharyngée.
La variation de 2% et plus de la saturation en 02 oblige à un arrêt du test.
La chambre doit être munie d’un appareil d’aspiration lors de cas de fausses routes avec
passage du bolus dans les voies aériennes ; un charriot d’urgence est mis à disposition en cas
d’arrêt respiratoire et cardiaque.
2.2 Exemple de prise en charge
Mr C
Mr C est un jeune homme de 24 ans, technicien, entré dans le service de neurochirurgie le
15/06/11 suite à l’exérèse d’un épendynome au niveau du tronc cérébral évoluant depuis
2009.Des séquelles suite à la tumeur et à son opération sont apparues dont les troubles de la
déglutition.
Préalablement à son hospitalisation, le patient ne présentait aucune déficience, ni d’autres
pathologies.
Son bilan diagnostic :
Lors du bilan analytique, Mr C présente une déficience de tous les nerfs crâniens associés à la
déglutition.
Tout d’abord, on retrouve une sensibilité, régit par le trijumeau (V), de l’hémiface gauche
altérée.
On remarque une diminution motrice labiale de part la lésion du nerf facial (VII) : le
buccinateur et l’orbiculaire des lèvres sont touchés, altérant la continence labiale, et donc
provoquant un reflux labial.
11
La motricité et la sensibilité linguales sont déficientes : il présente une paralysie du nerf
hypoglosse (XII) ainsi que du glossopharyngien (IX) altérant ses capacités orales. En effet,
cette dernière est propice à l’accumulation de résidus buccaux. De plus, la propulsion est
impossible, et demande une stratégie d’adaptation : le patient utilise l’aspiration afin de
permettre la descente des aliments vers l’œsophage. Ces situations représentent un risque
de fausses routes pré-réflexes.
D’un point de vue fonctionnel, lors du repas test, Mr C réalise des fausses routes pendant le
réflexe de la déglutition, dès le premier volume et ce malgré les différents épaississements.
On observe une ascension multiple et incomplète de l’os hyoïde, démontrant une déficience
de fermeture laryngée. Cette information est à mettre en relation avec le syndrome inversé
objectivé par l’examen videoendoscopique lors d’une consultation ORL-déglutition
(04/07/11). En effet, cette pathologie ne permet pas une protection totale du
larynx .L’absence de sensibilité de l’hémipharynx droit altère la boucle réflexe de la
déglutition, et permet donc l’apparition de fausses routes pendant la déglutition. Le déficit
moteur à gauche est favorable à l’accumulation du bolus, et donc aux fausses routes post-
réflexes.
Le potentiel de risque étant trop élevé, le médecin décide la pose d’une GPE (Gastrotomie Per
Endoscopique). L’absence de repas convivial, et l’aspect de « gavage » de part la nutrition
entérale, diminuent la qualité de vie de Mr C sur le plan familial, social et psychologique [22].
Sa prise en charge :
La séance durait 30-40 minutes. Elle débutait par un massage stimulant de l’hémiface
gauche, en y associant des stimulations extéroceptives de part l’utilisation de textures
différentes appliquées sur la partie inférieure du visage : joues, menton, et lèvres.
Certains exercices avaient pour objectif d’améliorer la continence buccale de part un
renforcement des muscles de la face (essentiellement labiaux), et de développer la motricité et
sensibilité faciale : mimiques (sourire, baiser, prendre la mine triste…), serrer avec les lèvres
une paille, ou encore déplacer un bouton situé en avant de l’arcade dentaire, en utilisant la
motricité de ses lèvres [10].
Afin de développer les praxies linguales, l’utilisation de la stéréognosie intrabuccale
(reconnaissance d’objets de formes ou textures différentes)permettait à Mr C de développer la
motricité de la langue de part la manipulation de l’objet.
12
Celui-ci développe lors ces exercices une compensation mandibulaire : la mandibule est alors
bloquée pour une action ciblée sur la langue.
Concernant la phase pharyngée, la stimulation de Logemann est utilisée. Cette dernière
consiste en une stimulation thermotactile à l’aide d’un miroir pharyngé refroidi, appliqué sur
les piliers antérieurs du voile du palais. Cette technique permet de stimuler le réflexe de
déglutition grâce aux récepteurs sensitifs, et ainsi de développer la sensibilité en oropharynx.
Suite à une recherche littéraire effectuée dans un travail précédent (dossier « Teck 2 » de 2 ème
année), le « Shaker Exercice » s’est présenté comme une opportunité de travail d’un point de
vue musculaire [15][21][23]. Mr C est allongé en décubitus dorsal. Il doit, dans un premier
temps, décoller sa tête afin d’apercevoir ses orteils, sans soulever ses épaules, et rester dans
cette position pendant 1 minute. Dans un deuxième temps, il réalise ce décollement 3x30
mouvements, avec 1 minute de repos entre chaque série.La première limite rencontrée est
celle du trouble orthostatique et nauséeux du patient, surtout lors de la deuxième phase de
l’exercice. De plus, la présence d’une cicatrice au niveau postérieur de la nuque et de
l’occiput limitait le mouvement, de part une douleur de « tiraillement ». Un manque de temps
et une demande d’adaptation de l’exercice au patient n’a pas permis de poursuivre cette étude.
L’utilisation de l’électrostimulation à type de biofeedback [3] aurait pu également permettre
le développement de la motricité pharyngienne. Par manque de matériel, cela n’a pas pu être
réalisé.
En dehors des prises alimentaires, des essais de déglutition avec de l’eau gélifiée ont été
réalisés en y associant une flexion-rotation droite : les fausses routes présentes, ainsi qu’une
absence de perception à droite d’un point de vue pharyngée venaient troubler cette prise
alimentaire.
Le 09/07/11, le patient a été transféré au centre de rééducation de St Jacques.
2.3 Comparatif avec le centre de rééducation
St Jacques est un centre de rééducation du CHU de Nantes. Concernant son service de
neurologie, les troubles de la déglutition sont normalement pris en charge par des MK,
ergothérapeutes et orthophonistes formés.
Mr C, transféré depuis 1 mois dans celui-ci, est pris en charge par un orthophoniste.
13
Concernant la déglutition, il a acquis l’ingestion d’eau gélifiée. En effet, il prend de plus gros
volumes, un seul mécanisme de déglutition est constaté, il parle pendant le repas… montrant
la facilité de l’exercice.
Afin d’arriver à ce résultat, l’orthophoniste utilise des exercices afin de développer la
motricité linguale, identiques à ceux utilisés à l’hôpital, dans un but correctif. Or, il utilise
essentiellement les sonorités : listes de mots à prononcer, lecture à haute voix d’un texte,
sons…offrant un premier antagonisme quant aux techniques appliquées par les
kinésithérapeutes du pôle de Laënnec.
De plus, dans cette structure, et malgré les formations de tous les acteurs concernés par la
dysphagie, seuls les orthophonistes prennent en charge ces troubles. Selon l’orthophoniste de
Mr C, les MK n’ont qu’un rôle au niveau du larynx, et sur les voies respiratoires.
3. Problématique et objectifs du mémoire
La différence de prise en charge de la déglutition entre les deux sites, et la divergence
d’opinions quant aux qualifications de chacun, soulèvent la problématique suivante :
« En quoi la prise en charge des troubles de la déglutition relève de la compétence
kinésithérapique ? »
L’objectif principal de cette étude est de préciser l’implication du MK dans cette prise en
charge. La seconde finalité est de déceler la présence d’un possible « protocole rééducatif »
basé sur la délimitation des compétences de chacun.
L’étude sera articulée en deux parties :
La première autour d’une revue de la littérature qui fera l’état des lieux sur ce
questionnement.
La deuxième basée sur la réalisation d’une enquête afin d’interroger l’implication des
infrastructures hospitalières sur ce type de prise en charge.
14
1. Matériel et méthode
A partir de ce questionnement, les mots clés définis sont les suivants :
Dysphagie « Dysphagia » et son synonyme, les troubles de la déglutition
« Swallowing disorders ».
Masseur-kinésithérapeute « physiothérapist », orthophoniste « speech therapist »,
ergothérapeute « occupational therapist ».
« transdisciplinarity ».
Dans un premier temps, la recherche s’est basée sur les catalogues de l’IFPEK, et celui de la
BU de Rennes 2. Ces moteurs de recherche se rapportaient essentiellement à des textes
français.
Les sites également visitéssont : LegiFrance, HAS, Springer Link, PEDro, Cochrane,
EMconsulte, ainsi que PubMed. Ceux-ci fournissent des articles à la fois anglais et français.
La période de publication retenue se situe entre 2000 et 2012.
Les types d’articles retenus respectent les conditions suivantes : présentation de textes
officiels, consensus publiés par la HAS, essais cliniques sur les troubles de la déglutition,
méta-analyses, et littérature grise (thèses, mémoire…). A l’origine, ces troubles doivent
résulter d’une atteinte neurologique centrale ou périphérique.
2. Résultats
18 textes ont été retenus dont la réglementation MK, trois consensus de la HAS et quatorze
articles issus de la publication de revues paramédicales.
15
2.1 Réglementation
Le MK fait partie de la prise en charge de la déglutition.
Selon les textes officiels [25], article 4321-1 : « La masso-kinésithérapie consiste en des actes
réalisés de façon manuelle ou instrumentale, notamment à des fins de rééducation qui ont
pour but de prévenir l’altération des capacités fonctionnelles, de concourir à leur maintien et,
lorsqu’elles sont altérées, de les rétablir ou d’y suppléer. Ils sont adaptés à l’évolution des
sciences et des techniques. ».
Article L4321-1 «La profession de masseur kinésithérapeute consiste à pratiquer
habituellement le massage et la gymnastique médicale. ».
La « gymnastique médicale » est caractérisée comme des postures et mobilisations articulaires
(passives, actives…), « à l’exception des techniques ergothérapiques ».
De même, selon l’article R4321-5, il est précisé que la prise en charge des troubles de la
déglutition fait partie des attributions du MK.
La réglementation donne un cadre à la profession. En revanche, elle est assez évasive
concernant les techniques attribuées à la masso-kinésithérapie (Article R4321-7), et plus
précisément sur ceux en rapport à la déglutition.
2.2 Consensus
Les textes officiels retenus auprès du site de la HAS sont : les recommandations
professionnelles pour la prise en charge des personnes atteintes de sclérose latérale
amyotrophique [12], celles pour les patients atteints d’Accident Vasculaire Cérébrale (AVC)
[13] et celles pour les pathologies neuromusculaires non acquises [14]. Tous développent la
question de la prise en charge de la dysphagie chez des patients atteints de troubles
neurologiques.
Sur les trois, deux recommandent l’intervention de l’orthophoniste dans ce type de prise en
charge : « La rééducation orthophonique s’adresse à tous les temps de la déglutition » [12]
p32, et dans cette même page, il précise également que « le bilan de la parole, de la voie,
des praxies buccofaciales, de la respiration, et de la déglutition est pratiqué par
l’orthophoniste. ».
16
Concernant les patients atteints d’AVC, il n’y a pas de modèle de prise en charge. Ces
troubles peuvent être rééduqués par l’orthophoniste ou le MK : « Selon les pays et les équipes,
il existe une grande disparité des pratiques professionnelles : la prise en charge des troubles
de la déglutition peut faire appel aux compétences des infirmières, orthophonistes ou
masseurs kinésithérapeutes. » [13] p 32. Il est souligné l’importance de la pluridisciplinarité.
2.3 Etudes publiées
Comparativement aux recommandations décrites ci-dessus, les articles publiés n’apportent
aucun niveau de preuve suffisant. En effet, les quatorze textes retenus indiquent des
descriptions de programmes, de prise en charge…Ils représentent des avis d’experts, et ont
une faible valeur scientifique.
Cinq de ces textes sont publiés par deux experts kinésithérapeutes : Didier Bleeckx
[4][5][6][7], et Michel Guatterie associé à Valérie Lozano [11].
Plusieurs d’entre eux écrits par D. Bleeckx accentuent la récente apparition de la prise en
charge par les masseurs kinésithérapeutes concernant la dysphagie ; autrefois délaissée pour
l’orthophonie. Toutefois son intervention reste tout aussi primordiale que celle de
l’orthophoniste : « Le masseur kinésithérapeute a acquis une place primordiale dans
l’évaluation et la conduite rééducative. » [4].Didier Bleeckx, dans son livre [4], décrit une
complexité à différencier les rôles de chaque protagoniste : «[…] le rôle de l’orthophoniste
peut parfois se confondre avec celui du masseur kinésithérapeute. ». Or, chacun possède leurs
spécificités propres. En effet, l’auteur associe un rôle double au kinésithérapeute, en rapport
avec la physiologie de la déglutition, et plus particulièrement avec le carrefour aérodigestif :
un rôle « alimentaire » et « respiratoire ». Dans ce cadre, ce rééducateur met en œuvre un
bilan (évaluation clinique, Test des Capacités Fonctionnelles de la Déglutition…) afin
d’adopter des décisions rééducatives adaptées au patient : « […] des décisions portant sur
l’alimentation (textures, quantités…), la position à adopter, ainsi que l’aide technique à
mettre en place. » [4], mais également des décisions sur la respiration comme le
désencombrement avant l’alimentation. De plus, les moyens techniques utilisés divergent
d’une profession à une autre : le MK emploie des massages, du renforcement musculaire, des
techniques respiratoires ainsi qu’un travail sensorimoteur ; alors que l’orthophoniste, dans un
même but, se sert de stimulations manuelles ou vocales.
17
Cette prise de position est reprise dans ces articles [5][6][7] où il souligne l’importance de
tenir compte de la globalité du patient, et donc de développer une équipe pluridisciplinaire
avec une démarche commune :
« Le choix des mesures misent en place pour lutter contre la dysphagie résulte d’un
consensus au sein de l’équipe de réadaptation. »[7]. Il qualifie cette collaboration comme
étant « étroite » entre les paramédicaux.
Contrairement à cette vision, Michel Guatterie [11] développe une prise en charge à
différentes phases de la pathologie (phase de lésion, séquellaire et de handicap), selon une
stratégie d’intervention. Ce dernier parle de « rééducateurs » sans précision quant aux champs
d’action pour chacun des protagonistes. Tout comme D. Bleeckx, le MK est associé à un rôle
« respiratoire » (surveillance des complications suite à des « fausses routes »…) entrant dans
la problématique de soins, mais reste toutefois évasif concernant celle de la rééducation de la
dysphagie.
Tous deux développent la nécessité d’une approche pluridisciplinaire.
D’autres acteurs de la rééducation écrivent également sur le sujet.
C’est le cas de Mme Woisard-Bassol, ORL et phoniatre, et de Mme Puech, orthophoniste,
travaillant au CHU de Toulouse, et collaborant pour un même ouvrage sur « La réhabilitation
de la déglutition chez l’adulte : point sur la prise en charge fonctionnelle ».
En effet, Mme Woisard-Bassol décrit à son tour un aspect pluridisciplinaire autour du patient
dysphagique [24]. En revanche, la rééducation spécifique, postures et éducation des troubles
de la déglutition, est associée exclusivement à l’orthophonie. Le MK et l’ergothérapeute
apportent des bilans complémentaires et une rééducation parallèle comme de la respiration ou
de l’adaptation d’ustensiles…M. Puech appuie ces dires dans l’ouvrage consacré à la maladie
de parkinson [18], où le MK prend en charge le « versant moteur des déficits chez le
parkinsonien » et l’orthophoniste celui de la dysarthrie et de la dysphagie.
On observe une première divergence d’opinion quant aux rôles de chaque acteur.
Cette dernière se retrouve dans l’article du Mr Mahé concernant les maladies
neuromusculaires [16]. En effet, celui-ci s’appuie sur le consensus les concernant [14], et
offre un rôle prépondérant à l’orthophoniste sur la dysphagie, à la fois préventive (maintien de
l’ouverture et fermeture de la bouche par exemple) mais également thérapeutique (praxies,
stimulations sensitives, postures…).Le MK assure la prévention des rétractions musculaires
18
au niveau du cou, et donc pharyngées (muscles sus et sous hyoïdiens), par des techniques de
massages et d’étirements.
Deux centres ont également relaté l’expérience de cette prise en charge.
Le centre de Pen Bron s’exprime via un dossier sur « L’aphasie et la déglutition »[17] en
2002, où il décrit une réadaptation selon un modèle pluridisciplinaire, et où la rééducation de
la déglutition est sous la responsabilité de l’orthophoniste. La réalisation des bilans est
effectuée en binôme dans un but d’enrichissement professionnel. On remarque que chacun
des acteurs de soins a suivi la formation du MK M. Guatterie : « Déglutition et
Dysphagie ».Le rôle du MK est défini «[…] sous l’angle du traitement des complications :
encombrement bronchique. », ainsi qu’un rôle de traitement complémentaire de la cause
(massage…).Selon ce centre, le travail transdisciplinaire est un enrichissement mutuel autour
du patient.
Le réseau « Breizh IMC »(réseau de Bretagne accompagnant les patients atteints de paralysie
cérébrale) a organisé une journée faisant l’état des lieux de la prise en charge de la déglutition
chez des patients atteints de paralysie cérébrale, le 3 février 2009. Un compte rendu a été
réalisé regroupant l’ensemble des interventions des acteurs de santé [20]. Dans celui-ci, Mr
Aupiaus (orthophoniste) et Mr Bernard (MK) relatent leur fonctionnement au sein de l’hôpital
national de St Maurice (94). Le bilan du patient est dit « interdisciplinaire masseur
kinésithérapeute-orthophoniste », et basé sur l’alimentation.
Le MK sera chargé entre autre du bilan neuromoteur afin d’évaluer les capacités du membre
supérieur, du rachis pour une station assise… Or la rééducation des troubles est effectuée par
l’orthophoniste seul.
Ces deux situations montrent encore l’importance du concept de « pluridisciplinarité » mais
délaissent la prise en charge de la dysphagie à l’unique profession de l’orthophonie.
3. Discussion
Tous les textes s’accordent à dire qu’il faut travailler en équipe selon un critère
« pluridisciplinaire ».
En revanche, on observe des divergences quant aux rôles de chacun des protagonistes.
Celui-ci provient essentiellement sur le rôle du MK, et celui de l’orthophoniste.
19
En effet, malgré une intervention peu décrite dans ces articles, la responsabilité de
l’ergothérapeute est parfaitement ciblée : adaptation de l’environnement (couverts, assise…)
et de la posture globale en relation avec l’environnement social de l’individu.
Les critères d’intervention des acteurs forment un premier désaccord. D. Bleeckx privilégie
une prise en charge basée sur des rôles différents mais complémentaires, sur un même temps
donné ; alors que M. Guatterie les différencie selon des problématiques de soins, à des phases
de prise en charge différentes. Ce qui amène le questionnement suivant : Quand doit-on
privilégier une profession par rapport à une autre ?
Contrairement à eux, les textes écrits par les orthophonistes et médecins (ORL…) accordent
aux MK une responsabilité essentiellement respiratoire, associée à la prise en charge des
conséquences motrices et musculaires des lésions neurologiques. Leur collaboration sur la
dysphagie serait donc réaliser lors de troubles respiratoires comme un encombrement
bronchique. Or, dans la réglementation de la profession du MK, on différencie la rééducation
respiratoire et celle de la dysphagie, même si elles sont étroitement liées de part le carrefour
aérodigestif (Cf. D. Bleeckx).
Malgré un niveau de preuve élevé, très peu de ces textes prennent en compte les
recommandations décrites par la HAS.
Ces textes ne justifient pas leur choix quant aux rôles défini. Certains se basent sur une
expérience professionnelle (Centre de Pen Bron par exemple) ou sur des consensus dont
l’opinion diverge selon la pathologie traitée.
Seul D. Bleeckx [4]tente de le faire, mais cela reste critiquable. En effet, la stimulation est
définie comme «Mise en jeu d'une structure nerveuse à l'aide d'une modification de son
environnement externe ou interne. », « manuelle » signifie « qui relève du travail des mains ».
Comment peut-on alors différencier une stimulation manuelle utilisée par l’orthophoniste,
d’un massage ou des techniques sensorimotrices pratiquées par le kinésithérapeute ?De plus,
quelles sont les particularités des bilans définies par D. Bleeckx ?
Au final, cette revue de la littérature est insuffisante pour définir précisément le rôle du
kinésithérapeute comparativement à celui de l’orthophoniste. Seule la réglementation devrait
.
4. Limites de la revue de littérature
Dans un premier temps, la plupart des textes provenant des moteurs de recherches sont
payants : ils limitent leur accessibilité notamment aux étudiants.
La sollicitation des auteurs par mail a permis d’y avoir accès, bien que certaines de ces
adresses ne soient pas toujours disponibles.
Au final, peu d’articles publiés concernant le sujet de la déglutition ont été découverts.
L’absence de degré scientifique important limite l’étude quant à la valeur attribuée à cette
prise en charge. De plus, il n’y pas réellement de nouveautés depuis quelques années sur ce
sujet (extension de la période d’édition à 12 ans).
Concernant la littérature anglaise, aucun article ne répond à la problématique. Ces textes sont
plus basés sur l’évaluation des techniques utilisées par un des acteurs de la prise en charge, ou
développent essentiellement son aspect multidisciplinaire. Ils n’apportent aucun point de
comparaison avec le système français.
2 ème
1. Méthodologie
1.1 Choix de l’outil
Au vue d’une réponse insatisfaisante de la littérature concernant l’individualité de la prise en
charge kinésithérapique de la dysphagie, un questionnaire a été élaboré.
En effet,on peut aisément différencier le travail de l’ergothérapeute (Cf. la revue de
littérature). En revanche, on ne peut, ou difficilement, différencier de façon précise les rôles
de l’orthophoniste et du MK.
Le but attendu est de répondre à la question d’une « protocolisation » de la prise en charge
paramédicale : chacun des protagonistes ont-ils des rôles pré-définis concernant la prise en
charge de la déglutition ?
L’attente vis-à-vis de ce formulaire est de démontrer une unanimité dans la prise en charge,
ou à l’inverse une diversité ; mais également d’établir les spécificités de chaque profession.
21
1.2 Elaboration du questionnaire
Cette étude a été réalisée à partir des questions soulevées par la revue de littérature.
Le questionnaire est divisé en quatre parties. La première « Pré-requis » définit de façon
anonyme l’interlocuteur. La partie formation précise les informations reçues et dans quel
contexte d’apprentissage.
La troisième partie répond plus spécifiquement à la prise en charge réalisée : selon les
réponses on pourra établir une relation entre la profession et sa technicité attribuée. Enfin,
dans la dernière partie, le contexte de pluridisciplinarité est abordé.
L’entête précise que ce questionnaire est destiné à tous les rééducateurs paramédicaux
intervenant auprès des troubles de la déglutition, apparus spécifiquement suite à des lésions de
types neurologiques. Il est important de prendre en compte l’ensemble de l’équipe
paramédicale afin de voir si tous sont concernés par cette prise en charge selon la structure.
La place à toutes critiques ou remarques a été laissée à la fin de l’étude dans un but
d’échanges, de discussion.
Vingt-trois questions au total ont été établies : quinze d’entres elles sont fermées, et huit sont
de type ouvert.
Ce questionnaire (annexes n°3) a été testé auprès d’experts MK dans le domaine de la
déglutition. Suite à cette évaluation, quelques modifications ont été apportées.
1.3 Diffusion de l’étude
Ce formulaire se limite aux infrastructures hospitalières du « Grand Ouest », et plus
particulièrement universitaires.
Suite à une recherche sur internet et dans les documents de l’IFMK de Rennes concernant les
stages kinésithérapiques, neufs établissements ont pu être répertoriés : Brest, Rennes (deux
établissements), Nantes, Angers, Poitiers, Bordeaux, Tour et Caen. Ces hôpitaux ont été
contactés par téléphone, avant d’envoyer le formulaire. La démarche de celui-ci a été décrite
au cadre MK de toutes les infrastructures.
.
Le délai accordé était défini jusqu’au 25 Janvier 2012.
22
1.4 Analyse des données
L’analyse des données descriptives a été réalisée en pourcentage grâce au logiciel Google
Document TM
2. Résultats
2.1 Pré-requis
Sur les sept établissements ayant adhérés à la démarche, cinq d’entre eux ont répondu au
formulaire (n=71%) représentant dix-sept réponses d’acteurs différents.
L’absence d’orthophonistes, MK et ergothérapeutes formés pour cette prise en charge ne
permettait pas aux acteurs de soins de Caen de répondre convenablement au questionnaire. De
plus, l’une des réponses ne comportait pas de localisation.
L’établissement de Poitiers a répondu en plus grand nombre comptabilisant 60 % des
résultats ; suivi par Bordeaux avec deux réponses, ainsi que Brest, Nantes, et Rennes avec une
réponse chacun. Les acteurs paramédicaux sont représentés sur la figure 1.
Figure 1 : Répartition des professionnels intervenant dans cette rééducation.
L’ancienneté moyenne des opérateurs est de 15 ans et 7 mois [6 mois ; 35 ans]. L’expérience
rééducative de la dysphagie est de 7 ans et 10 mois [6 mois ; 23 ans].
L’étude a pu montrer la diversité de services prenant en charge ces troubles.
Un classement a été réalisé :
1. Médecine Physique et de Réadaptation / Soins de suites (n=18)
2. Réanimation (n=6)
4. Neurologie/neurochirurgie (n=4)
Les orthophonistes interviennent dans plusieurs services contrairement aux MK ou
ergothérapeutes.
2.2 Formation sur la déglutition
La moitié du panel a été éduquée à cette discipline lors de leurs études. Pour cette question
(plusieurs réponses possibles), 28% ont répondu « autre », en précisant un apprentissage
autodidacte, lors de stage 2 ème
année, ou sur « le tas ». 17% des sujets interrogés ont suivi une
formation complémentaire 5% des réponses représentent une formation interne au service
concerné.
Toutes professions confondues, les informations reçues sont développées dans la figure 2.
Plusieurs réponses étaient possibles pour cette question.
Figure 2 : Informations reçues lors de l’ensemble des formations.
2.3 « Votre pratique »
Pour 71% des personnes interrogées, la prise en charge de la dysphagie fait suite à une
prescription médicale, précisant la pathologie du patient, une demande de bilan spécifique
ainsi qu’une prise en charge distincte à ces troubles. 23% des rééducateurs ne possèdent pas
de prescription.
La prise en charge concerne à 73% des lésions neurologiques « mixtes » : à la fois
périphériques et/ou centrales.
Pour 71% des patients, la rééducation se déroule en chambre, contrairement à 29% où elle est
effectuée dans un espace privé (box, bureau…).
0
2
4
6
8
10
12
14
24
La durée moyenne est de 30 minutes, ± 17 minutes [10 minutes ; 1h]. La séance la plus courte
correspond à la prise en charge de l’ergothérapeute portant sur les aides techniques et les
postures.
En prenant en compte l’ensemble des acteurs de la rééducation, le bilan fonctionnel (n=8) et
le repas test (n=7) sont le plus largement utilisés. En revanche, le bilan respiratoire a été
sélectionné 6 fois, essentiellement par des MK. Deux personnes n’ont pas répondu à cette
question ; un seul ne réalise ni le bilan ni la rééducation. Très peu de personnes interrogées
ont répondu « bilan fonctionnel du membre supérieur et préhension » (n=3);on note que ce
critère fait partie des pré-requis de cette rééducation. Aucune réponse n’est apportée pour le
bilan du rachis cervical.
En ce qui concerne les techniques des acteurs, la posture de Flexion/Rotation (n=8),
l’adaptation de textures et de l’environnement (n=7), ainsi que la manœuvre sous glottique
(n=5) sont employées par tous. L’ergothérapeute s’attache essentiellement ici à l’adaptation
de l’environnement, textures et aux postures du patient.
Certaines distinctions se dénotent des résultats. En effet, les techniques de désencombrement
bronchique sont attribuées uniquement au masseur kinésithérapeute, de même que le « Lee
Silverman Voice Treatment » concerne l’orthophoniste. A contrario, 2 kinésithérapeutes
appliquent les sonorités et vocalisations, et trois orthophonistes s’octroient les massages oro-
faciaux et le renforcement musculaire.
35% des intervenants n’ont pas donné de réponse quand à leurs techniques rééducatives.
Le matériel essentiellement utilisé est le suivant.
Figure 3 : Matériel employé lors des prises en charge.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
25
L’orthèse des membres supérieurs et les couverts adaptés sont des réponses exclusivement
données par des ergothérapeutes. D’autres données sont également apportées comme la
compote lors des tests et des aliments mixés.
29% n’ont pas répondu à cette question.
2.4 Structure du service
Selon le service, et en fonction des réponses, le nombre de chaque acteur a été réparti dans le
tableau III.
déglutition
Poitiers Réanimation adulte/ salle de
réveil/néphrologie
Poitiers Médecine Physique et
Inconnu Soins de suite gériatriques 2 1 1
Nantes Unité Neuro-Vasculaire (UNV) 1 0 1
Tableau III: Nombre de professionnels rééducatifs dans un service.
Les diététiciens et les médecins phoniatres sont des résultats apportés en complément.
Aucune réponse significative n’est donnée concernant le nombre d’opérateurs formés à ce
genre de prise en charge.
26
La collaboration s’effectue principalement avec le ou les orthophonistes (36%). L’un des MK
précise que le manque de temps de travail de l’orthophoniste permet cette collaboration. 29%
travaillent seuls malgré la présence d’orthophonistes et de MK.
Quatre personnes du panel collaborent avec la diététicienne, l’aide soignante ou l’infirmière.
Les apports de cette collaboration entre toutes les professions s’articulent sur la
communication d’informations sur les troubles de la déglutition (91%), ainsi que sur des
informations complémentaires au patient (73%).
Un échange de compétences est également à souligner avec une prise en charge respiratoire
destinée aux MK (55%), et une adaptation de l’environnement pour les ergothérapeutes
(55%). Quarante-cinq pourcents des résultats représentent la prise en charge commune de la
dysphagie, et le bilan complémentaire de ces troubles.
Les moyens de transmission privilégiés sont le dossier du patient à 93%, et la communication
orale directe à 73%. Les réunions interprofessionnelles sont plus délaissées par le panel
(29%).
Les limites de cette équipe pluridisciplinaire sont décrites dans la figure 4.
Figure 4 : Les limites de la prise en charge.
Le défaut de formation de l’équipe soignante reste une limite majeure dans la prise en charge
hospitalière des troubles de la déglutition.
3 Discussion
La part de réponses (71%) sur le nombre d’envois démontre un intérêt des établissements
pour ce type de prise en charge.
64%
43%
36%
27
De plus, celle-ci représente une problématique de premier plan : en effet, les différents
services, accueillant des patients dysphagiques d’origine neurologique, démontrent une
diversité d’action sur ces troubles.
Le nombre important de réponses de MK prouve leur implication dans cette lutte contre la
dysphagie.
Cette prise en charge reste récente proportionnellement aux années d’ancienneté de ces
professionnels (soit environ sept ans).
Seuls 50% ont été formés lors de leurs études. Cette incohérence est à mettre en relation avec
la réglementation kinésithérapique [25] et orthophoniste [26], où l’approfondissement de ces
informations fait partie de l’enseignement officiel. De plus, l’identification des champs de
compétences kinésithérapiques devrait être déterminée lors de ces années.
Les formations complémentaires représentent une part importante dans cette étude en
comptabilisant 17% des réponses. Elles permettent d’apporter les informations
complémentaires requises. En revanche, aucun distinguo n’est réalisé lors de ces
interventions, entre les professionnels de santé. En effet, les formations proposées, notamment
par M. Guatterie, ont été citées par diverses professions ; elles sont donc ouvertes à tous. De
plus, l’instruction délivrée concerne l’anatomie/physiologie, les compensations alimentaires
et les postures : pour tous, ces renseignements sont la base de la prise en charge mais en
aucun cas ils déterminent les capacités de chaque professionnel.
Ce phénomène se retrouve dans l’interrogation concernant les prises en charge de chacun.
Aucune différence de temps, de localisation, de bilans, ou de matériels utilisés n’a été
significative. En revanche, une contradiction persiste quant aux techniques employées. En
outre, certains MK utilisent les vocalisations/sonorités ; et des orthophonistes emploient
l’aspiration, non habilitée à leur profession [26] ainsi que le massage et le renforcement
musculaire, qui sont en contradiction avec la définition de leur profession (Article R4321-1).
En contrepartie, la prise en charge des troubles respiratoires, concomitant à ceux de la
déglutition, est une pratique entièrement attribuée au MK.
La dernière partie du questionnaire observe la présence d’une diversité professionnelle autour
du patient dysphagique dans ce genre de structures. Les différentes contraintes de la formation
d’une équipe pluridisciplinaire hospitalière, et des moyens déployés pour ce type de
rééducation sont intéressantes à observer dans le cadre de la problématique.
28
4 Limites du questionnaire
En ce qui concerne l’échantillon, une demande de transmission à tous rééducateurs
paramédicaux avait été formulée afin de pouvoir différencier, par comparaison, les
compétences de chacun. Or le contexte « kinésithérapique » de ce travail a dû influencer cette
transmission : les MK ont peut-être été alors privilégiés. Ce phénomène peut induire une
disparité au niveau des représentations professionnelles.
La contrainte de localisation et des infrastructures ne permet pas de généraliser à plus grande
échelle que régionale.
L’utilisation de pourcentage permet une analyse descriptive, mais en aucun cas de généraliser
un protocole en particulier.
Une contrainte importante de cette étude est le temps de réalisation imparti. Cette contrainte
explique la limitation spatiale et temporelle du questionnaire, ne permettant pas d’accorder
un délai supplémentaire à certains hôpitaux.
La précision d’une ou plusieurs pathologies neurologiques aurait pu permettre une distinction
entre ces deux professionnels.
1. Confrontation des résultats
Comme préciser ultérieurement, la réglementation kinésithérapique n’apporte que très peu
d’arguments concernant la prise en charge de ces troubles. Or, les formations initiales se
basent sur ces textes officiels. Il y a donc une première limite : l’apport des informations sur
la déglutition aux étudiants MK dépend des professionnels intervenants. Ces derniers vont
essentiellement se baser sur leur expérience personnelle et sur les écrits (avis d’experts).
L’absence d’articles, ayant une valeur scientifique élevée, limite l’identification initiale des
compétences. Il en est de même pour les formations complémentaires. Cette absence est
également liée à une pauvreté de la littérature concernant ce sujet.
29
La diversité des réponses retrouvées dans le questionnaire reflète l’absence de protocole
standard de prise en charge.
Actuellement, a-t-on les capacités de déterminer les compétences propres au MK ?
2. L’apport du MK ?
Au vue des informations apportées par la revue de littérature et les réponses au questionnaire,
on pourrait alors reformuler la problématique de la façon suivante :
Quel est l’apport du MK dans la prise en charge de la déglutition comparativement à celui de
l’orthophoniste ?
Afin de répondre à ce questionnement, quelques hypothèses peuvent être émises en relation
avec les différents codes de déontologie [25][26].
Tout d’abord, l’individu issu de l’enseignement kinésithérapique est nommé « Masseur-
kinésithérapeute ». Selon la définition de la profession (Cf. la revue de la littérature), elle
« consiste à pratiquer habituellement le massage »(Article L4321-1). En somme, le MK est le
plus à même de réaliser la technique de massage dit « orofaciaux » faisant partie de la prise en
charge de la dysphagie.
La concomitance du mécanisme de la déglutition avec celui de la respiration peut avoir
comme conséquence l’apparition de fausses routes lors de lésions notamment neurologiques.
La méthode de l’aspiration est une des techniques employées afin de pouvoir dégager les
voies aériennes, par exemple lors d’un repas test. La réglementation kinésithérapique,
contrairement à celle de l’orthophonie, autorise le MK à recourir à cette méthode. Le repas
test devrait-il être pratiqué par le MK ou par d’autres acteurs médicaux ? De plus, suite à ces
fausses routes alimentaires, liquidiennes ou salivaires, un encombrement peut s’installer. Le
MK intervient alors afin de désobstruer ces voies.
Troisièmement, la kinésithérapie est issue du mot grec « kinésis »qui signifie « mouvement » :
cette discipline correspond à la thérapie gestuelle humaine. La notion de mouvement est
dépendante d’un effecteur physique qui est le muscle : sans muscles il n’y a pas de
mouvement. La kinésithérapie correspond également à l’étude musculaire. Or, le mécanisme
de la déglutition rassemble un ensemble de contractions volontaires ou involontaires des
muscles dont les hyoïdiens. D’où, comme l’a décrit D. Bleeckx (Cf. la revue de littérature), le
renforcement musculaire entre dans la compétence kinésithérapique. De plus, le mouvement
est solidaire d’une composante articulaire.
30
La réglementation du MK précise que la mobilisation articulaire passive ou active fait partie
du champ MK (ex Articulation Temporo-Mandibulaire ATM).
D’un point de vue général, la motricité est définie comme étant un ensemble de processus
nerveux et musculaires assurant le mouvement, dont l’effecteur principal est le muscle. Afin
de la développer, on utilise des techniques facilitantes qui peuvent être sensitives ou
sensorielles. Mises à part la vocalisation et utilisation de sonorités relevant plus de la
compétence de l’orthophoniste, on ne peut affecter ces techniques à l’une des professions en
particulier. En lien avec ces techniques, l’aspect du travail neuromoteur ici axial est développé
par l’article R-4327-7 du code de déontologie du MK.
En revanche, la complémentarité des deux acteurs est un élément important à souligner.
CONCLUSION
Lors d’atteintes neurologiques, des troubles de la déglutition peuvent apparaitre remettant en
cause les différents aspects de la qualité de vie. Face à cette pathologie répandue, de multiples
acteurs gravitent autour du patient comme le MK, l’orthophoniste, dont les rôles sont
difficilement dissociables. Chacun des protagonistes possède des compétences permettant
d’optimiser au mieux la réadaptation de ces troubles, avec pour marqueur de satisfaction, la
qualité de vie du patient. Au cours de cette réflexion, l’évolution du questionnement initial
s’est installée : Quel est l’apport du MK comparativement à l’orthophoniste ?
La réponse à ce questionnement reste subjective puisque basée sur des textes n’ayant aucune
fiabilité scientifique. Mais leur valeur d’expertise permet d’émettre plusieurs hypothèses sur
les compétences accordées au MK. Ce dernier permet d’améliorer la condition physique de
l’individu grâce à du renforcement musculaire, à un travail neuromoteur, à des mobilisations
articulaires…mais il joue également un rôle important sur l’aspect psychologique. Le MK
participe à son bien être (massages orofaciaux…). Une notion de retour du plaisir est
également associée de part la reprise alimentaire adaptée.
La kinésithérapie, comme les autres acteurs, possède des limites à la prise en charge de ces
troubles. Le MK ne peut accéder seul à une qualité de vie satisfaisante du patient, notamment
d’un point de vue social. Comme développer dans cette étude, la collaboration est la clé d’une
prise en charge complète et adaptée. En quoi la transdisciplinarité est une notion importante à
développer pour la prise en charge de la dysphagie ?
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