Intensivmedizin nach Cardiochirurgie

Intensivmedizin nach Cardiochirurgie

OA. Priv.-Doz. Dr. Patrick Paulus

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Med Campus III

Intensivmedizin nach Kardiochirurgie

- Grundlagen der Behandlungen nach

herzchirurgischen

Eingriffen

- Überwachung nach herzchirurgischen

Eingriffen

- Herz-Kreislauftherapie

- Blutgerinnung

- Komplikationen

Grundlagen der Behandlungen


- Indikationen zur Herz-OP: myokardiale Ischämien, Herzvitien,

Herzinsuffizienz

kongenitale Fehlbildungen und Arrhythmien

- Konstante Letalität bei Erwachsenen seit Jahren (3-4%): zunehmend

ältere

Patienten mit mehr Begleiterkrankungen! Anteil von 70-jährigen in

2003 bei

40% (in 1996 noch bei 29%)

- Haupttodesursache nach Herzchirurgischen Eingriffen:

Multiorganversagen

(vor einigen Jahren noch kardiales Pumpversagen, kann aber heute

durch

Herzunterstützungssysteme wie VADs, ECMO oder IABP gut

behandelt

werden)


Veränderungen / Komplikationen die bei nahezu jedem Patienten in

unterschiedlicher Ausprägung auftreten:

I. Herz: - Myokardiales Pumpversagen, Myokardischämie und Low-Output Syndrom

- Rhythmusstörungen

II. Endothel: systemisches Inflammationssyndrom

III. Lunge: - respiratorische Insuffizienz

IV. Blut/ Gerinnung: - Hämodilution, Anämie

- Verlust-, Verbrauchs-, Verdünnungskoagulopathie

V. Niere: - Niereninsuffizienz

VI. GI-Trakt: Gastrointestinale Funktionsstörungen

VII.Neurologie: neurologische Defizite

VIII.Infektionen

Überwachung nach Herzchirurgie

Routine-Überwachung I:

- Kontinuierliche Kontrolle von Blutdruck Invasive RR-Messung mit engmaschiger

Einstellung: MAP>60 mmHg, zvSO2, Herzfrequenz, Diurese und Körpertemperatur

- Kontinuierliche EKG Überwachung am Monitor (Arrhythmien, ST-Strecken etc.)

1x 12-Kanal EKG bei Aufnahme oder Befundänderung, nicht kontinuierlich!

- Rö-Thorax (Pleuraergüsse, Pneumothorax, Mediastinalverbreiterung, Tubuslage,

Lage der Katheter (keine alleinige Rö-Indikation!))

- Beurteilung des Volumenstatus (ZVD, Diurese, Druckkurvenanalyse, RR etc.)

- Dokumentation des Blutverlustes über die Drainagen

Routine-Überwachung II:

- Dokumentation der Beatmungsparameter (beginnendes Lungenversagen?)

- Regelmäßige Blutgasanalysen (K+, Lactat, Hb, PO2, PCO2, PH, BE etc.)

Frühes Erkennen von Herzdysfunktion (Minderdurchblutung in der Peripherie->

Lactat-Anstieg, Vermehrte Sauerstoffausschöpfung -> niedrige zvSO2 etc.)

- Kontrolle von Myokard-Markern (CK, CK-MB und TnT -> Besonderheiten nach OP!)

generell sind Herzmarker nach Herz-Op aufgrund des Traumas (Kanülierung etc.)

deutlich erhöht, es gilt hier die Dynamik im Auge zu behalten!

- Kontrolle von Organmarkern (Niere, Leber, Infektionsmarker etc.)

- Gerinnungskontrolle



Erweitertes Monitoring bei herzchirurgischen Patienten:

Ziel des Erweiterten Monitorings:

Informationsgewinn über die Herzleistung, Füllungsdrücke, pulmonale Wiederstände,

Erfolg oder Misserfolg einer Katecholamin- bzw. Volumentherapie

Methoden:

- Pulmonalarterienkatheter (Swan-Ganz oder „Pulmi“)

- Linksatrialer Katheter (LA-Katheter)

- Transkardiopulmonale Thermodilution und Pulskonturanalyse

- Gemischtvenöse Sauerstoffsättigung (SvO2)

- Transösophageale Echokardiographie

Wikipedia: Swan Ganz; Grafik PiCCO: Dtsch med Wochenschr 2010; 135(46): 2311-2314


Pulmonalarterienkatheter (Swan-Ganz oder „Pulmi“)

- Strenge Indikationsstellung,

- nur bei multimorbiden Patienten

- bereits präoperativ deutlich eingeschränkte Herz- oder Klappenfunktion (V.a.

Mitralklappe -> pulmonaler Hypertonus),

- oder Herztransplantierten

- Hauptaussage über Rechtsherzversagen, pulmonale Wiederstände

Transkardiopulmonale Thermodilution und Pulskonturanalyse (PiCCO)

- „PiCCO” bedeutet Pulse Contour Cardiac Output

- Möglichkeit der kontinuierlichen, weniger invasiven Messung des

Herzzeitvolumens (HZV)

Herz- Kreislauftherapie


Eingriffe am Herzen haben das Ziel die Herzleistung zu verbessern

Peri-operativ kommt es allerdings zu passageren Funktionseinschränkungen

Dauer und Schwere der Dysfunktion abhängig von:

- Qualität der intraoperativen Myokardprotektion

- Ischämie Reperfusionsschaden

- Operatives Ergebnis

-> „Myoardial Stunning“ = „steifer“ Ventrikel, durch Zellödem nach Reperfusion


Ziele der Herz- Kreislauftherapie:

- Verbesserung der postoperativen Funktion: inotrope Unterstützung

- Optimierung der Vorlast (Volumenkontrolle)

- Optimierung der Nachlast (Kontrolle der peripheren Wiederstände)

Diastolische Dysfunktion:

Aufgrund der verminderten ventrikulären Compliance (= diastolische Dysfunktion)

wird postoperativ eine höhere Vorlast benötig!

Systolische Dysfunktion:

Postoperative, passagere Verminderung der EF um 10-15%

Ziel: Rasche postoperative Wiederherstellung eines adäquaten

Herzzeitvolumens

Low-output-Syndrom LOS (Cardiac Index < 2,0 -2,2 l/m2) = Risiko der

globalen Minderperfusion:

- das Herz wirft ein zu niedriges Herzzeitvolumen aus

- Ungenügende Organperfusion

- Zeichen eines LOS:

Herz-Index (CI) unter 2,2 l/min/m2,

Urinausscheidung unter 20 ml/h,

niedriger arterieller Blutdruck (< 90 mmHg systolisch

über mindestens 30 min),

Herz- Kreislauftherapie Ziele

Herz- KreislauftherapieRhythmus ist alles!

- Versuch das Herz in einen möglichst physiologischen Rhythmus zu bringen

(DDD, AAI)

- Verhinderung von Rhythmusstörungen (AA/ VHF, TAA etc.) durch Anpassung

E‘Lyte (K+, Mg++)

- Verhinderung von Rhythmusstörungen durch Anpassung der Pharmakotherapie

(Amiodaron, Digitalis, Beta-Blocker etc.)

Bilder: Wikipedia: Dirigent; www.ekg-online.de


Verbesserung der linksventrikulären Funktion

- Optimierung der Vorlast durch adäquate Volumentherapie!!

= häufigster Grund eines LOS

- Pharmakologische Herzfunktionsverbesserung

- Sicherstellung eines adäquaten Perfusionsdruckes

Herz- KreislauftherapiePharmakotherapie

Verbesserung der linksventrikulären Funktion

A) Dobutamin:- Hauptwirkungen: Steigerung der Kontraktilität der Herzmuskelzellen (positive Inotropie),

Steigerung des Schlagvolumens und dadurch HZV Steigerung

- Nebenwirkung: Arhytmien, Erhöhung des O2 Verbrauchs

B) Adrenalin (Epinephrin):

- Hauptwirkungen: Steigerung der Kontraktilität der Herzmuskelzellen (positive Inotropie),

Steigerung der Herzfrequenz (positiv chronotrop), Verbessert die diastolische

Myokarddurchblutung durch Verkürzung der Systole

- Nebenwirkung: Arhytmien, Erhöhung des O2 Verbrauchs, Hemmung der Splanchnicus-

Perfusion, Verstärkt Laktatazidosen

Aufrechterhaltung eines adäquaten Perfusionsdrucks bei

Vasoplegie

und unter Normovolämie


Noradrenalin:

-Wirkung an den Arteriolen über α- adrenerg vermittelte Vasokonstriktion

-Geringe β- adrenerge Wirkung

Vasopressin:

-Neurohypophysäres Hormon

-Bewirkt katecholaminrezeptor unabhängige über Vasopressinrezeptor gesteuerte

Vasokonstriktion

-Vasopressin bewirkt ein geringerer Anstieg des pulmonalen Wiederstandes

-Als Eskalation bei therapierefraktärer Vasoplegie


2) Verbesserung der linksventrikulären Funktion

C) Phosphodiesterase Hemmer (Milrinon):

- Hauptwirkung: Hemmung der Phosphodiesterase III, dadurch Erhöhung cAMP, dadurch

Steigerung der Kontraktilität, Dilatation der pulmonalen Strombahn und Entlastung des

rechten Ventrikels, Wirkung β- Rezeptoren unabhängig

- Nebenwirkungen: Ausschluss Hypovolämie!!

Löst Thrombopenien aus.

Quelle: Fluids and Vasoactive Drugs in the Recovery Room, Juan Carlos Pendino

Herz- KreislauftherapieApparative Verbesserung der Funktion

Intraaortale Gegenpulsations Pumpe (IABP= intraaortic balloon

pump)

Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege, Larsen, ISBN: 978-3-540-72273-1

Blutgerinnung

Blutgerinnung

Veränderungen der Gerinnung bei kardiochirurgischen Eingriffen unter HLM:

- Abnahme oder Denaturierung von Gerinnungsfaktoren durch HLM

- Abnahme physiologischer Inhibitoren durch HLM, Verbrauch etc.

- Abnahme von Fibrinolyseinhibitoren

- Zunahme der Fibrinolyse

- Disseminierte intravasale Gerinnung

- Thrombopenie oder Thrombozytopathie

- Gerinnungsstörungen durch Hypothermie

- Heparin- oder protamininduzierte Gerinnungsstörung

Blutgerinnung

Gerinnungsmonitoring, Point-of-care Methoden:

Activated clotting time (ACT) :

- zur Steuerung der Heparinwirkung

- Bei Verlängerung (>100s Protamingabe)

Thrombelastographie (TEG):

- Gute Aussagekraft bei Pat. Unter Marcumar, Heparin oder

antifibrinolytischer Therapie

- Grundvoraussetzung: Hämatokrit >35% und Thrombos > 50.000/nl

Komplikationen nach kardiochirurgischenEingriffen



Therapie des Myokardinfarkts :

- Verminderung des O2 Verbrauches

- Verbesserung der Rheologie (z.B.: ASS)

- Sofortige Herzkatheteruntersuchung mit Koronarintervention

- Rethorakotomie und Bypassrevision


Akutes Nierenversagen:

- Häufige Komplikation 8-15%

- unabhängiger Prädiktor für postoperative Mortalität

- 1-5% der Patienten benötigen Nierenersatzverfahren

Risikofaktoren:

- Präoperativ: Alter, Herzinsuffizienz, Diabetes Mellitus

pAVK, COPD

- Operativ: Re-Operation, HLM-OP, EKZ >140 min.

- Postoperativ: Sepsis, LOS, Katecholamintherapie

IABP, postoperative Hypotension (RR<90mmHg über mehr al 1h)

Therapie:

Normovolämie, adäquates HZV und ausreichender Perfusionsdruck, Nierenersatzverfahren

(CVVH, CVVHDF, etc.)


Lungenversagen:

- Wesentlicher Bestandteil der postoperativen Morbidität

- Prävalenz des ARDS gering 0,5 – 1,7%

- Multifaktorielle Pathogenese: intrapulmonale Shunts, Störung der

Architektur des Brustkorbs durch Sternotomie, Pleurotomie und

Mammaria-Präparation, Atelektasen, EKZ assoziierte systemische

Inflammation mit endothelialer Dysfunktion, Schmerzen

Therapie:

- Extracorporale Zirkulationsverfahren (ECMO, ILA, ILA-active etc.)


Gastrointestinale Komplikationen:

- Selten mit 0,5 – 3%

- Hohe Letalität 30-80% !!

- Hauptursache ist die Minderperfusion,selten Thrombembolien

Therapie: hämodynamische Stabilisierung, Gabe von Neostigmin, Koloskopie, Dekompression

Neurologische Komplikationen:

- Breites Spektrum (passagere Defizite bis fatale zerebrovaskuläre Ischämien)

- Inzidenz Apoplex 4,6%, Sonstige Defizite (Delir, kognitive Defizite) 30-79%

- Höchste Inzidenz bei: 2- oder 3-fach Klappenersatz

Ursache: Verminderter Perfusionsdruck unter EKZ, Embolien bei Ops am linken Herzen

(Klappen-Ausschälungen, Mikrokalk-Abgang, Luftembolien)

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Herz- KreislauftherapieApparative Verbesserung der Funktion

Ventricular Assist Devices („Kunstherzen“,

Herzunterstürtzungssysteme):

- primärer Einsatz zur Überbrückung von schweren

Herzinsuffizienzen

- Überbrückung bis zur Transplantation

- LVAD, RVAD, BiVAD

Quelle: Kantrowitz CardioVAD; www.transmedic.com

Blutgerinnung

http://www.gerinnung-igs.at/igs-home.htm

Algorithmus:

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