Ulf Elbelt

Klinik für Endokrinologie,

Diabetes und Ernährungsmedizin

Interdisziplinäre Therapie der morbiden Adipositas

(bei Niereninsuffizienz und Dialyse)

Adipositas: Nephrologisches Wissen

Befragung von 399 Nephrologen Nov. 12 bis Jan. 13

„Adipositas ist per se ein Risikofaktor der CNI“ 65%

„50%ige Reduktion der Inzidenz einer diabetischen

Nephropathie innerhalb der ersten fünf postoperativen

Jahre“ 29%

„CNI ist mit höherer Komplikationsrate bariatrischer

Operationen assoziiert“ 37%

Stenvinkel et al., Nephrol Dial Transplant 2013

Bariatrische Chirurgie bei terminaler

Niereninsuffizienz

Turgeon et al., J Am Soc Nephrol 2012

27.736 bariatrische OPs (USA 2006-2008)

davon 91 bei Pat. mit terminaler Niereninsuffizienz

(0.33%)

Adipositas: chronische Erkrankung

kardiovaskulärer Risikofaktor

pathogenetischer Faktor des Diabetes mellitus Typ 2

beeinflußt Ausprägung der art. Hypertonie

pulmonale Erkrankungen (Schlaf-Apnoe-Syndrom, Adipositas-

Hypoventilations-Syndrom)

degenerative Gelenkerkrankungen (Gonarthrose)

maligne Erkrankungen (Endometrium, Zervix, Ovarien, Mamma, Colon)

Gallensteine, Gicht

höheres Operationsrisiko

psychosoziale Folgen (soziale Diskriminierung)

Adipositas: nephrologischer Fokus

höheres Risiko für chronische Niereninsuffizienz mittelbar durch art.

Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 und akzelerierte Arteriosklerose

erhöhte Fettmasse hat ungünstigen Effekt auf Nierendurchblutung und –

funktion

raschere Progression bei CNI zu terminaler Niereninsuffizienz bei

Adipositas

vorbestehende Adipositas (BMI > 35 kg/m²) vermindert

Transplantatfunktion Stenvinkel et al., Nephrol Dial Transplant 2013

Currie et al., Obes Surg 2011

BMI vs. Körperfettverteilung

Teta, J Renal Care 2010

Therapieziele und Maßnahmen

BMI Risikofaktoren/

Komorbiditäten

Gewichts-

reduktion

Maßnahme

25-29,9 ohne Verhinderung einer

Gewichtszunahme

mit 5-10%

ev. nach 12 Wochen zusätzliche

medikamentöse Therapie (BMI > 27)

A

I°

30-34,9 ohne

mit ev. nach 12 Wochen zusätzliche

medikamentöse Therapie

A

II°

35-39,9 ohne >10%

mit 10-20%

ev. nach 12 Wochen zusätzliche

medikamentöse Therapie

ev. Adipositaschirurgie

A

III°

> 40 10-30%

Therapieziele und Maßnahmen

BMI Risikofaktoren/

Komorbiditäten

Gewichts-

reduktion

Maßnahme

25-29,9 ohne Verhinderung einer

Gewichtszunahme

mit 5-10%

ev. nach 12 Wochen zusätzliche

medikamentöse Therapie (BMI > 27)

A

I°

30-34,9 ohne

mit ev. nach 12 Wochen zusätzliche

medikamentöse Therapie

A

II°

35-39,9 ohne >10%

mit 10-20%

ev. nach 12 Wochen zusätzliche

medikamentöse Therapie

ev. Adipositaschirurgie

A

III°

> 40 10-30%

Therapieziele bei CNI

Teta, J Renal Care 2010

Stenvinkel et al., Nephrol Dial Transplant 2013

„…, there is no consensus regarding

weight management strategies in CKD patients with obesity.“

Therapieoptionen

• Basistherapie:

Ernährungsumstellung,

Bewegungstherapie und

Verhaltensmodifikation

• Medikamentöse Therapie

• Adipositaschirurgie

Therapieoptionen

• Basistherapie:

Ernährungsumstellung,

Bewegungstherapie und

Verhaltensmodifikation

• Medikamentöse Therapie

• Adipositaschirurgie

Anhaltende Gewichtskontrolle

Wing et al., Ann Rev Nutr 2001

• Abnahme > 10% des KG

• Erhalt über > 1 Jahr

National Weight Control Registry:

• Basis-Erhebung (retrospektiv)

• jährliches follow-up (prospektiv)

• N > 3000

• Ø Gewichtsabnahme 30 kg

• Ø Gewichtserhalt 5,5 Jahre

Anhaltende Gewichtskontrolle

Wing et al., Ann Rev Nutr 2001

• zur Gewichtsreduktion:

bei 90 % Ernährungsumstellung und Bewegungssteigerung

• Ernährung:

1381 kcal/d

24% Fett, 19% Eiweiß, 56% Kohlenhydrate

• Selbstkontrolle:

regelmäßige Ernährungs-/ Bewegungsdokumentation und

Gewichtskontrolle (44% täglich)

• Bewegung:

ca. 2800 kcal/Woche zusätzliche körperl. Aktivität (regular

planned exercise), entsprechend 1 h walking/d

Konservative Adipositastherapie - Metaanalyse

• 80 randomisierte klinische Studien

• N= 26.455

• follow-up mind. 1 a

8 Interventionstypen:

• Diät

• Diät und Bewegung

• Bewegung

• Mahlzeitenersatz

• very-low-energy diets

• Antiadiposita (Orlistat, Sibutramin)

• Beratung

Franz et al., J Am Diet Assoc 2007

Konservative Adipositastherapie - Metaanalyse

Franz et al., J Am Diet Assoc 2007

80 randomisierte klinische Studien; N= 26.455; follow-up mind. 1 a

Antiadiposita

• Sibutramin

• Orlistat

• Rimonabant

• Metformin

• Inkretinanaloga Achtung!: Off-label-use

Antiadiposita bei CNI

• Sibutramin

• Orlistat

• Rimonabant

• Metformin

• Inkretinanaloga

• bei Adpipositas II° mit Komorbiditäten

• bei Adipositas III°

6 monatiger frustraner konservativer

Therapieversuch

(multimodales Therapiekonzept)

internistische und psychosomatische Vorstellung

Voraussetzung für bariatrische Chirurgie

Psychosomatische Evaluation vor OP

Evaluation keine „Gate-keeper“-Funktion, sondern

dient Identifikation psychischer Störungen1, die im

weiteren Verlauf behandelt werden sollen

ca. 50 % erfüllen Kriterien einer behandlungsbedürftigen,

psychischen Störung1, zumeist depressive Störungen3-6 und

Angststörungen7

1 de Zwaan et al., 2007

1 Mühlhans et al., 2009

2 Spitzer et al., 1992

3 Sullivan et al., 1993

4 Margraf, 2000

5 Wadden et al., 2007

6 Schowalter et al., 2008

7 Black et al., 1992

Restriktion: Magenband (40-50% EWL)

fehlende Langzeitdaten

neurohumorale Effekte:

Ghrelin-Sekretion ↓

GLP-1-Sekretion ↑

Restriktion: Schlauchmagen (50-60% EWL)

Malabsorptionstechniken (60-70% EWL)

Roux-en-Y- biliopankreatische

Magenbypass Diversion

common channel:

50-100 cm

common channel:

150 cm

bariatrische Chirurgie: Gewichtsverlauf

Sjöström et al.; NEJM 2007

unrandomisierte, prospektive, kontrollierte Studie

bariatrische Chirurgie: Mortalität

Sjöström et al.; NEJM 2007

unrandomisierte, prospektive, kontrollierte Studie

bariatrische Chirurgie: Entwicklung

kardiovaskulärer Risikofaktoren

Sjöström et al.; NEJM 2004

bariatrische Chirurgie: kardiovaskuläre Ereignisse

Sjöström et al., JAMA 2012

median follow-up 14,7 years

bariatrische Operierte: kardiovaskuläre Ereignisse

Sjöström et al., JAMA 2012

Kardiovaskuläre Ereignisse sind hochsignifikant mit

präoperativem Insulinspiegel assoziiert.

NNT 21 für Pat. mit Insulin > 17 mU/l (Median)

NNT 173 für Pat. mit Insulin ≤ 17 mU/l

Insulinresistenz wichtiger Prädiktor

Effekte der „metabolischen“ Chirurgie

• unzureichend kontrollierter Diabetes mellitus Typ 2,

HbA1c 9.2±1.5 %, Diabetesdauer ca. 9 a

• N=150, Alter 49±8 a, 66% ♂, BMI 36 kg/m²

• Randomisierung zu intensiver antidiabetischer

Medikation, Magenbypass, Schlauchmagen

• Dauer: 12 Monate

• primärer Endpunkt: Patienten mit HbA1c ≤ 6.0 %

Schauer et al., NEJM 2012

Effekte der „metabolischen“ Chirurgie

Schauer et al., NEJM 2012

Effekte der „metabolischen“ Chirurgie

Schauer et al., NEJM 2012

Chirurgische und (peri)operative Komplikationen

• Magenband: Erbrechen, Bolusobstruktion, Slipping (Verrutschen), Penetration durch Magenwand, Ösophagusdilatation

• Schlauchmagen: Nahtinsiffizienz, Dilatation des Magenschlauchs, Refluxsymptomatik

• Magenbypass: Anastomoseninsuffizienz, Bolusobstruktion, Anastomosenulkus, Anastomosenstenose, Briden, postprandiale Hypoglykämien (Spätdumping)

• Mortalität 0,3%

Magenband 0,1%

Magenbypass 0,5-1,3%

Risikofaktoren für Re-Operation

• 28.241 laparoskopische Magenbypass-OPs und

Magenband-Implantationen

• 644 Reoperationen (2.3%)

30-Tage-Mortalität: 37 (0.13%)

Nandipati et al., Surg Endosc 2013

Frühpostoperative internistische Komplikationen

• Eiweißmangel mind. 0.8 g/kg Sollgewicht

• Gichtanfall prophylaktisch Allopurinol ?

• Dehydratation Trinkmenge,

Diuretika anpassen

• Hypokaliämie Kaliumgabe,

Diuretika anpassen

• Hypotonie Antihypertensiva anpassen

• Hypoglykämie Antidiabetika anpassen

(bei Diabetespatienten)

• Gallensteine prophylaktisch Desoxycholsäure?

gleichzeitige Cholezystektomie ?

Erbrechen?

nach Schultes et al., Diabetologie 2012

Internistische Komplikationen bei CNI

nach Roux-en-Y-Magenbypass

Hyperoxalurie → Nierensteine

Oxalatnephropathie

akutes Nierenversagen

Teta, J Renal Care 2010

Langzeitkomplikationen nach bariatrischer Chirurgie

• Mangelzustände an Mikronährstoffen

(malabsorptive Verfahren)

• Hypoglykämien (Spätdumping)

(zumeist erst nach mehreren Jahren)

• Depression, Suizidalität

• Osteroporose?

Bender et al., J Klein Endokrnol Stoffw2010

Bender et al., J Klein Endokrnol Stoffw2010

• Vit. B12 muss teils höher dosiert werden

• Vit. D muss teils höher dosiert werden

Postoperativer psychischer Verlauf

• Remission der psychosomatischen Symptombelastung/

Verbesserung des psycho-sozialen Funktionsniveaus:

Verbesserung der Lebensqualität1,2,3,4

Abnahme von Depressivität und Ängstlichkeit5,6,7

Verbesserung von Selbstwertgefühl und sozialer Funktionsfähigkeit5,6,7

• „Honeymoon-Periode“ mit müheloser Gewichtsreduktion

gefolgt von Phase des Wiederanstiegs des Körpergewichts

• Partnerschaftskonflikte

• Belastung durch ausgeprägte Hautfalten

1 Torgerson & Sjöström, 2001; 2 Herpertz et al., 2002; 3 Fabricatore et al., 2005; 4 Nickel et al., 2005

5 Dziurowicz-Kozlowska et al., 2005; 6 Herpertz et al. 2003, 2004; 7 Sanchez-Santos et al., 2006

Suizidalität nach bariatrischer Chirurgie

• 31 Suizide pro 16.683 bariatrisch Operierte

= 6.6/10.000

• ♂ 13.7/10.000 (alters-gematchte Bevölkerung 2.4)

• ♀ 5.2/10.000 (alters-gematchte Bevölkerung 0.7)

Cave: nicht gewichtsadaptiert, präoperativer

Zustand nicht berücksichtigt

Tindle et al., Am J Med 2010

Suizidalität nach bariatrischer Chirurgie

• 31 Suizide pro 16.683 bariatrisch Operierte über 1

Dekade

= 6.6/10.000

Tindle et al., Am J Med 2010; Sjöström et al., NEJM 2007

Zusammenfassung

• konservative Behandlungsansätze sind zumeist nur

passager von Nutzen

• bariatrische Operationen reduzieren die Mortalität,

führen zur Diabetesremission und verbessern

kardiovaskuläre Risikofaktoren

• bariatrische Operation neue Therapieoption bei

Diabetes mellitus Typ 2?

• eine interdisziplinäre strukturierte Nachsorge ist

unablässlich

Aber…

• für Patienten mit CNI/terminaler Niereninsuffizienz

sind differente Empfehlungen der Indikationstellung

zu berücksichtigen

• das höhere Risiko für Komplikationen zu bedenken

J. Ordemann A. Ahnis

Hinweis:

BERLIN-CHEMIE unterstützt das Referat. BERLIN-

CHEMIE ist jedoch nicht für den Inhalt des

Referates verantwortlich. Thema und Inhalt des

Referates obliegen der wissenschaftlichen Freiheit

des Referenten.