Internist, Tropen- und Reisemedizin WHO autorisierte ... · PDF fileDef. Malaria Vektor Mensch Parasit Umwelt = Menschliche Infektion mit jeglicher Plasmodienart - „Hämosporidose“

Dr. Christian Gruber

Internist, Tropen- und Reisemedizin

WHO autorisierte Gelbfieberimpfstelle

Vierthalerstraße 10, 5020 Salzburg

Mo 22.11. Tropen 1

Mo 29.11. Tropen 2

Mo 06.12. Höhe 1

Mo 13.12. Höhe 2

2012

Malaria Facts • endemisch in 101 Ländern weltweit

• 2,4 Milliarden Menschen „at risk“

• entspricht 40% der Weltbevölkerung

• 300 - 500 Millionen Infektionen / Jahr weltweit

• 1,5 - 2 Millionen Malariatote weltweit

• ca. 20 Millionen Reisende „at risk“ pro Jahr weltweit

• 30.000 Malariainfektionen unter Reisenden pro Jahr

• 12.000 Malariafälle in Europa pro Jahr

• ca. 100 Malariafälle in Österreich pro Jahr

• zunehmende Resistenzproblematik

• aber rückläufige Erkrankungszahlen

• Mortalität 1 - 3% (bis 20%)

Erkrankungen auf Reisen 100%

10%

1%

0,1%

0,01%

0,001%

0,0001% 0,1

1

10

100

1000

10.000

100.000

Reisedurchfall

Malaria

Atemwegsinfektionen

Hepatitis A

Hepatitis B

Tierbiss m. Tollwutrisiko

Thypus

HIV Infektion

Legionellen Infektion

Cholera

Meningokokken

irgendein Gesundheitsproblem

fühlten sich krank

konsultierten Arzt blieben im Bett

Krankenstand nach Rückkehr

vor Ort ins Krankenhaus

Rückholflug

verstorben

Schätzungen der WHO

Gesundheitsprobleme pro Monat bei Reisen in Entwicklungsländer

Def. Malaria

Vektor Mensch

Parasit

Umwelt

= Menschliche Infektion mit

jeglicher Plasmodienart -

„Hämosporidose“

Mehr als 60 Spezies

davon relevant:

• Plasmodium falciparum

(=Malaria tropica)

• Plasmodium vivax

• Plasmodium ovale

• Plasmodium malariae

Wirte:

Mensch, Affen, Nagetiere, Reptilien

Vorkommen:

• temperaturabhängig

• bis Mitte 19 Jht. in ganz Europa

• Klimaerwärmung ???

Def. Malaria

Vektor Mensch

Parasit

Umwelt Plasmodium spp.

Anopheles spp. Mensch spp.

ASEXUELL

Schizogonie SEXUELL

Sporogonie

Malaria Zyklus - Übersicht

Er vermehrt sich in der Leber

Eine andere Mücke sticht

den Infizierten und nimmt

Parasit wieder auf

Anopheles

Der Parasit dringt durch

einen Mückenstich ein

Er befällt die roten

Blutkörperchen und bringt

diese zum platzen =

Fieberschub

Ökologie - Vektoren reagieren auf:

• Lichtreize

• Milchsäure

• CO2

• Sensoren für Gefäße

Vektor assoziierte Aspekte:

• Vektor & Habitat: Vegetation, Sonne / Schatten, Wasser

• Lebensdauer des Vektors (Tage bis Monate)

• Kompatibilität Vektor & Parasit

von 80 möglichen Vektoren nur 20 gute Vektoren

(z.B. Anopheles gambiae)

• Injektion von Speichel - Beeinflussung der Blutgerinnung

• Zahl der Blutmahlzeiten

• Wirtsverhalten des Vektors: nur Mensch günstig

• Insektizidempfindlichkeit etc.

Vektoren

Anopheles spp. Culex spp.

Mansonia spp.

Aedes spp.

3-5 Tage

3-4 Tage

1-3 Tage

1-2 Wochen

Lebenszyklus Stechmücken

Vektoren Aedes spp.

Adult Aedes

(survives an average

of 30 days)

eggs in damp soil

subject to periodic flooding

(overwinter as eggs)

larvae or

wigglers

10 - 14 days

pupae or

tumblers

Aedes aegypti

Aedes vegans

Aedes albopictus

Anopheles spp.

pupae or

tumblers

larvae or

wigglers

Adult Anopheles

(survives for 50+ days)

egg raft

(eggs laid on water surface)

Anopheles balabacensis

Anopheles freeborni

Anopheles stephensi

no vector

albimanus

annularis

antropophagus

arabiensis

arabiensis and funestusauasalis

aquasalis

attroparvus

barbirostris

culicifacies

darlingi

dirus

farauti

flavirostris

fluviatilis

freeborni

funestus and arabiensis

funestus, arabiensis and gambiae s.s.

funestus and gambiae s.s.

gambiae s.s.

gambiae s.s. and funestus

labranchiae

maculatus

marajoara

melas

messeae

minimus

multicolor

nunez-tovari

punctulatus group

pharoahensis

pseudopuncttipennis

pulcherrimus

quadrimaculatus

sacharovi

sergentii

sinensis

stephensi

sundacus

superpictus

Verbreitung und Subspezies der Gattung Anopheles

Dominant Malaria Vectors

© Peter Schatzl, 2010

Anopheles spp.

KISZEWSKI et al., 2004 "A Global Index of the Stability of Malaria Transmission" with Anthony Kiszewski,

Andrew Mellinger, Andrew Spielman, Pia Malaney and Sonia Ehrlich Sachs.-

In: American Journal of Tropical Medicine and Hygiene,

Vol. 70, No. 5, pp. 486-498, May 2004

Malaria Zyklus - Übersicht

Er vermehrt sich in der Leber

Eine andere Mücke sticht

den Infizierten und nimmt

Parasit wieder auf

Der Parasit dringt durch

einen Mückenstich ein

Er befällt die roten

Blutkörperchen und bringt

diese zum platzen =

Fieberschub

Anopheles

Malariazyklus - Übersicht geschlechtliche

Entwicklung im

weiblichen Moskito

ungeschlechtliche

Entwicklung im

Menschen

Mensch

Mücke

infektöse

Mücke

saugende

Mücke

Leber

exoerytrozytärer Zyklus

erytrozytärer

Zyklus

Blut-

körperchen

Darm der Mücke

Sporongonie

Schizogonie

Malariazyklus - Moskito

1. Mücke saugt

Gametozyten von

infizierten Mensch

auf

2. Befruchtung = Zygote

3. Durchdringen der

Darmwand = Ookinete

4. in die Speicheldrüse

= Sporozoiten

5. Mücke sticht

Menschen und injiziert

Sporozoiten

Sporongonie

Malariazyklus - Mensch

6. Sporozoiten von

der Mücke wandern

in die Leberzellen

7. exoerytrozytärer Zyklus

(= in der Leber erste

Vermehrung der

Malariaerreger, weiters

Leberdauerformen)

8. erytrozytärer Zyklus (=in

den roten Blutkörperchen)

Vermehrung der Plasmodien,

Zerstörung der Erytrozyten

(=Fieberschub).

9. Gametozyten

ein Teil

entwickelt sich

zu Geschlechts-

formen

10. Mücke saugt

Gametozyten von

infizierten Mensch

auf

Schizogonie

Sporogonie - im Moskito temperaturabhängiger Vermehrungsprozess

• mindestens 12°- 20°C

• ideal bei 36°C

• Grenztemperatur in den Tropen bei ca. 2400m

Dauer der Sporogonie

mind. 8 Tage - max. 55 Tage. Je länger, umso

geringer wird die Übertragungschance.

Eine hohe Gametozytendichte (z.B. bei Kindern)

bedeutet eine hohe Oocystenlast für das

Moskito, was sich ungünstig auswirkt

(Lebenszeit).

Sporozoiten Plasmodium vivax

Bei günstigen Bedingungen kann 1 Moskito bis zu 10 Menschen infizieren.

Ökologie - Parasiten Rezeptor Antigen

Es gibt ein Rezeptor Ag bei den Erythrozyten an

dem das Plasmodium andockt. Dieses fehlt bei

Afrikanern (Duffy Ag) für das Plasmodium vivax.

Unterschiedliche Pathogenität

• Schlafformen (Hypnozoiten) dauerhaft in der

Leber bei Plasmodium vivax und Plasmodium

ovale. Können nach Jahren wieder ins Blut

gehen.

• Hohe Merozoitenzahl bei Plasmodium falciparum.

Je höher die Parasitendichte, umso schwerer der

Verlauf.

• Unterschiedliche Infektiosität der Gametozyten,

z.B. bei Plasmodium vivax nur 1 Tag infektiös

• Empfindlichkeit gegen Malariamedikamente

(Resistenzsituation)

Blutausstriche vergrößert unter dem Mikroskop

Schizont

Trophozoit

Merozoiten

Mehrfachbefall

Gametozyt

Merozoiten

Ökologie Mensch

• „klinische“ Immunität

• Alter (Kleinkinder ! unter 5aa)

• genetische Faktoren

(z.B. Sichelzellanämie)

• Gametozytendichte bei Kleinkindern hoch

• Compliance Medikamente (Resistenzen)

• Bildung, Gesundheiterziehung, “malariagenic habits“

• Wohnsituation, Bauweise, Netze, Höhe ...

• sozio-ökonomische Faktoren

• Migration, Verschleppen der Erreger

• Vektorkontakt, berufliche Exposition

z.B. nachts im Freien, Fischer...

Ökologie - Umwelt

Topographie: genügend Oberflächenwasser, Flüsse, Seen...

Höhe: < 2400m, darüber zu niedere Temperaturen

Böden: durchfeuchtet, Lehmböden (schlechterer Abfluss)

Habitate: Wasserflächen, Sonne / Schatten, Vegetation

Klima: hohe Temperatur und Luftfeuchtigkeit (>65% ideal rel. LF),

ausreichend Regenmengen, wenig Wind

„man made environment“:

Stauseen, Bevölkerungsverdichtungen,

Wassertanks (> 20m hoch)

Malaria - Verbreitung

hohe Transmission

moderate keine

niedrige

SCHATZL u. GRUBER, 2002; div. Quellen

stark von der Jahreszeit abhängig

high

moderate

low Malaria

high

moderate

low Malaria

high

moderate

low Malaria

Malaria Eradication?

• Großflächiger Einsatz von DDT

• House Spraying

• Anti Malaria Medikamente

1955 verkündet die WHO das Ziel Malaria weltweit auszulöschen

Malaria

Verbreitung heute

1982

1966

1946

• Umweltauswirkungen

• Resistenzen

• Kriege und Migrationen

• Mangel an Community Participation

• Finanzierungsprobleme

Indien + Sri Lanka

kurzfristige Erfolge,

schwere Rückfälle

Haiti, Nicaragua

kaum Veränderung

Indonesien

kaum Veränderung

Subsahara

Afrika

exkludiert

USA

erfolgreich

Brasilien

erfolgreich

Ägypten

erfolgreich Viele Länder mit

gemässigten Klima

erfolgreich

1969 gilt die Malaria Eradication Campaign als fehlgeschlagen,

sie wird vom Konzept der Malaria Control abgelöst

Malaria Hochrisikogebiete

hohe Transmission

moderate keine

niedrige



Amazonasgebiet

Sub-Saharan Africa

Grenzgebiet

Thailand / Burma +/- Indien

Neuguinea

Sumatra

Borneo Solomon I.

Vanuatu

keine

Stand by Therapie!

Malariadiagnostik

Bild Mikroskop: Mahidol Universität Bangkok

Mikroskopie: “gold standard“

dicker / dünner Tropfen

Mikroskopie

Ag-Nachweis

PCR

Stadien der Malaria tropica im Blut

Malariaschnelltest Parasight F®

Nachweis von

Histidin-rich Protein 2 (HRP-2)

OptiMaltest®

LDH-Nachweis des Parasiten

MalaQuick®

HRP-2 v. P.falciparum +/- P.vivax

• Alle Tests gute Sensitivität >90% / Spezifität > 80%

• Cave: Parasitendichte, Speziesdiagnostik

• Gute Schulung des Reisenden nötig

• Cave: falsch negative Resultate

Lancet, 1999

Klinik Klinische Symptome:

• Fieber

• Schüttelfrost

• Schwitzen

• Muskelschmerzen

• Gelenksschmerzen

• Kopfschmerzen

• Durchfall

• Erbrechen

Klinischer Status:

• Temperatur

• Blutdruck, Puls

• Blässe (Blutarmut - Anämie)

• Gelbsucht (Blutzerfall - Hämolyse)

• Leber-/Milzvergrößerung

• Purpura (Blutplättchenmangel)

• Petechien (Gerinnungsstörung)

• neurologische Symptome

• Schocksymptomatik

• Begleitinfektionen

Wie ein

grippaler Infekt!

Komplizierte Malaria • hohe Parasitendichte >5%

• Cerebrale Malaria

• Niereninsuffizienz

• Lungenödem

• Hypoglykämie

• Gerinnungsstörung

• Schock / Blutdruckabfall

• Adhäsion in Kapillaren

• Versagen der Mirkozirkulation

• O2 Unterversorgung

hohe Letalität bei

verzögerter

Diagnostik / Therapie

Malariaprophylaxe - Übersicht

Expositionsprophylaxe

1. Langärmelige Kleidung

Aufenthalt drinnen bei Dämmerung

2. Moskitokoils, Lichter, Sprays

3. Moskitonetze + Permethrin

4. Repellents (Deet, Authan...)

Chemoprophylaxe

= Einnehmen eines Medikaments

vor / während / nach der Reise

Stand by Therapie

= Mitführen eines Medikaments und

Einnehmen im Verdachtsfall

1) Schutz vor Vektoren

2) Schutz vor Malaria

Chemoprophylaxe Anforderungen an Chemoprophylaktika

• sicherer Schutz / Resistenzen

• keine Nebenwirkungen / Compliance

• schnelle Einsetzbarkeit

• kurze Einnahmedauer

• Einsetzbarkeit bei Kindern, Schwangeren

• günstiger Preis / Lanzeitreisende

Resistenzentwicklung

durch Mischpräparate und zu kurze Therapie

Und hatten sie in den

3 Jahren Prophylaxe

auch Nebenwirkungen?

Wo die Chemoprophylaxe wirkt 1) Wirken gegen die

Leberformen

= kausale Wirkung Proguanil

Primaquin

Tafenoquin

Atovaquone

Pyrimethamin

3) Wirken gegen die

Blutformen

gute Wirksamkeit

Atovaquone

Chinin

Chloroquin

Mefloquin

Quinghaosu

Tetracycline

schwache Wirksamkeit

Proguanil

Pyrimethamin

Sulfonamide

4) Wirken gegen die

Geschlechtsformen

im Blut

Primaquin

Tafenoquin

2) Wirken gegen die

Schlafformen

(Hypnozoiten)

Primaquin

Chemoprophylaxe Wirkstoff(e) LEGENDE

aktuelle Möglichkeiten:

Proguanil &

Atovaquone

Malarone®

Mefloquin

Lariam®

Doxycyclin

Doxycyclin

Markenname®

Doxybene

Wirkstoff: Doxycyclin 100mg

Dosis: Erwachsene/Jugendliche (ab dem 8.Lj.):

1 Tabl. täglich (100mg/Tag)

Beginn: 3 Tage vor Einreise ins

Malariaendemiegebiet

Ende: 4 Wochen nach Verlassen des

Malariaendemiegebietes

Doxycyclin

Lariam

Wirkstoff: Mefloquin 250mg

Dosis: Erwachsene: loading dose 2 Tabl. (d1+d2)

dann wöchentlich 1 Tabl.

(Frauen ab der 7. Dosis ½ Tabl.)

Erwachsenentabletten teilbar für Kinder (ab 5kg)

Beginn: 1 Woche vor Einreise ins


(zur Verträglichkeitstestung früher starten)

Ende: 4 Wochen nach Verlassen des


Lariam®

Malarone

Wirkstoff: Atovaquone 250mg + Proguanil 100mg

Dosis: Erwachsene: eine Tablette täglich

(mit fettreichem Essen)

KinderTabl.: Atovaqu. 62,5mg + Proguanil 25mg

Beginn: 1 Tag vor Einreise ins


Ende: 7 Tage nach Verlassen des


Malarone®

Vergleichsstudien

% der Personen

mit Nebenwirkungen

n=493

n=483

alle Nebenwirkungen

alle neuropsychiatrischen NW

Depression

Dizziness

alle gastrointestinalen NW

Diarrhoe

Übelkeit

Erbrechen

Kopfschmerzen

Juckreiz

30

14

<1

2

16

8

3

1

4

2

42

29

4

9

19

7

8

2

7

3

Proguanil +

Atovaquone

Malarone®

Prophylaxe Nebenwirkungen Mefloquin

Lariam®

Vergleichsstudien

% der Personen

mit Nebenwirkungen

n=73

n=73

alle Nebenwirkungen

Allgemeinbefinden reduziert

alle gastrointestinalen NW

Diarrhoe

Übelkeit

Blähungen

Photosensitivität

38

23

29

8

5

7

8

58

30

53

8

14

4

16

Proguanil +

Atovaquone

Malarone®

Prophylaxe Nebenwirkungen Doxycyclin

Doxycyclin

Kosten der Chemoprophylaxe

Kosten in Euro

1

2

3

4

5

6

Chloro/Prog.*

3,6

7,2

10,8

14,4

18,0

21,7

Doxycyclin*

4,1

8,1

12,2

16,3

20,4

24,4

Mefloquin*

8,9

13,0

17,3

21,7

25,9

30,3

Prog./Atovaquone

37,4

74,8

112,2

149,6

187,0

224,3

* Einnahme 4 Wo nach Verlassen

des Malariaendemiegebietes

Wochen

Resochin® Paludrine®

Doxycyclin

Lariam®

Malarone®

Primaquin

in der Prophylaxe 30mg tägl.(0,5mg Base/kg/d)

zuvor Glc-6-P-DH Mangel ausschließen

kausale Prophylaxe/kurze Einnahmedauer

Anmerk.: therap. 15mg/d über 14d gg. Hypnozoiten

Tafenoquin (8-Aminoquinolon)

wöchentliche Gabe (lange HWZ)

zuvor Glc-6-P-DH Mangel ausschließen

Wirkung auf sex. Formen/Transmission

mit loading (3fache Dosis) 1-(2-3) Monate Schutz

kausale Prophylaxe

Chemoprophylaxe zukünftige Optionen:

Chemoprophylaxe Spezielle Gruppen:

Resochin®

Paludrine®

Chloroquin +

Proguanil

uneingeschränkt

Resochin®

Paludrine®

Chloroquin +

Proguanil

uneingeschränkt

Mefloquin

Lariam®

ab II. Trimenon

Proguanil +

Atovaquone

Malarone®

ab 11kg

Mefloquin

Lariam®

ab 5kg

Kinder

Schwangere

Stand by Therapie = Mitführen eines Anti Malaria Medikaments

auf Reise und Selbstbehandlung bei

Verdacht (beim Einsetzen von Symptomen).

• Als Notfallbehandlung gedacht…

• wenn innerhalb 24 Stunden keine

medizinische Behandlung erreichbar ist;

• anschließend so bald wie möglich

medizinische Konsultation.

WHO Definition

Diagnostik sobald

möglich

Malaria Hochrisikogebiete

hohe Transmission

moderate keine

niedrige



Amazonasgebiet

Sub-Saharan Africa

Grenzgebiet

Thailand / Burma +/- Indien

Neuguinea

Sumatra

Borneo Solomon I.

Vanuatu

keine

Stand by Therapie!

Proguanil + Atovaquone ............................................... 4/0/0 (über 3 Tage)

Arthemeter 20mg + Lumefantrin 120mg ....................... 4-4/4-4/4-4 (über 3 T)

Chloroquin .................................................................... 4/2/2/1 (über 3 Tage)

Mefloquin ...................................................................... 3/2/1 (über 2 Tage)

Chinin 300mg.................................................................. 2-2-2 über 7 Tage

Doxycyclin 100mg ......................................................... 1/0/1 (über 3 Tage)

Halofantin 500mg .......................................................... 2-2-2(6h) Wn n. 1 Wo

Sulphadoxin 500mg + Pyrimethamin 25mg .................. 3 (Einmaldosis)

Riamet®

Resochin®

Halfan®

Lariam®

Malarone®

Fansidar®

Doxybene®

Medikamente für Stand by

Stand by Therapie Wirkstoff(e) LEGENDE

… die aktuell besten Möglichkeiten

Arthemeter &

Lumefantrin

Riamet® Proguanil &

Atovaquone

Malarone®

Markenname®

Malariatherapie Kombinationstherapien, parenteral (=intravenös)

Mahidol University Hospital for Tropical Disease

Komplizierte Malaria • hohe Parasitendichte >5%

• Cerebrale Malaria

• Niereninsuffizienz

• Lungenödem

• Hypoglykämie

• Gerinningsstörung

• Schock / Blutdruckabfall

• Adhäsion in Kapillaren

• Versagen der Mirkozirkulation

• O2 Unterversorgung

hohe Letalität bei

verzögerter

Diagnostik / Therapie

Andere Tropenkrankheiten

Direkt übertragene

tropische Viren

Lassa V.

Ebola V.

Marburg V.

Arthropode Born

Viruses (Arboviren)

Dengue Fieber V.

Japan Encephalitis V.

Gelbfieber V.

West Nile V.,

O‘nyongnyong V.,

Chikungunya V.,

Rift-Valley-Fieber V.,

Krim-Kongo-Fieber V.,

etc.

Erreger: Denguevirus

Übertragung: Insektenstiche

Hauptvektor Aedes aegypti

Inkubationszeit: 5 - 8 Tage

Symptome: Fieber, Kopfschmerzen ( Encephalitis),

Muskel- und Gelenksschmerzen (breakbone fever),

Atemwegssymptome, Hautausschlag

Komplikation: Dengue Schock Syndrom (bei Zweitinfektion)

Therapie: symptomatisch

Prophylaxe: Expositionsprophylaxe

Dengue Fieber

Dengue Fieber Dengue, Countries or areas at risk, 2008

Erreger: div. Viren

Übertragung: Insektenstiche

Symptome: hohes Fieber

grippale Allgmeinsymptome

Blutzerfall (Hämolyse)

Leber- und Nierenversagen

Schocksymptomatik

Therapie: symptomatisch


Impfungen (Japan Ecephalitis, Gelbfieber)

Hämorrhagische Fieber

Erreger: Einzeller

Trypanosoma brucei (gambiense, rhodesiense)

Trypanosoma cruzi

2 Formen:

Überträger: Stechmücken, Zecken

Therapie: medikamentös


Vektorbekämpfung

Trypanosomiasis

Afrikanische Schlafkrankheit (Afrikanische Trypanosomiasis)

Amerikanische Schlafkrankheit (Chagas Disease)

Afrikanische Schlafkrankheit

Überträger: TseTse Fliege (Spezies Glossina)

Wirte: Mensch, Schwein, Rind, Antilopen etc.

Symptome lokal: schmerzhafte Reaktion

Trypanosomen-Chancroid (nach 2 - 3 Tagen)

Lymphknotenschwellung (Nacken)

Symptome systemisch:

Fieber, Kopfschmerzen, Ödeme, Leber- und Milzvergrößerung, Myokarditis,

Gehirnbeteiligung (chronische Meningoencephalitis)

[Demenz, Schlaflosigkeit, Krämpfe, Koma etc.]

Diagnose: aus dem Blut, Lymphknotenpunktion,

Liquorpunktion, Serologie (Antikörper)

Therapie: Suramin, Melarsoprol

Afrikanische Schlafkrankheit

Chagas Disease

Überträger: Schildzecken, nachtaktiv

Wirte: Mensch, Haustiere ...

Symptome: orbitales Ödem (Romagna Zeichen), Chagom, lokales Ödem,

Lymphknotenschwellung, Leber- und Milzvergrößerung, Myokarditis,

Meningoencephalitis (Gehirnhautentzündung), Cardiomyopathie,

Megaösophagus, Megacolon

Therapie: Nifurtimox

Chagas Disease

Bandwürmer

• Rinder B.

= taenia sagginata

• Schweine B. = taenia solium

• Fuchsbandwurm = echinococcus

• Fischbandwurm

Rundwürmer

• Spulwurm Ascaris lumbricoides

• Hakenwurm Ancylostoma duodenale,

Necator americanus

• Peitschenwurm Trichiuren,

Strongyloides

Egel

• Darm- und

Blasenegel = Schistosomiasis

• Leberegel

• Lungenegel

Filarien

• Onchozerkose

Wurmerkrankungen

Wurmerkrankungen

wichtige menschenpathogene Würmer

µm

Bilharziose Erreger: Schistomsomen

Übertragung: perkutan

Inkubationszeit: 1 - 3 Monate

Symptome: lokal: Hautausschlag,

Katayama Fieber, Müdigkeit, Husten,

Leber-Milzvergrößerung, Eosinophilie,

Urtikaria, Hämaturie (= blutiger Harn),

Hämatochezie (= blutiger Stuhl)

Diagnose: direkt: Ei-Nachweis;

indirekt: Serologie

Therapie: Praziquantel

Bilharziose - Zyklus 1. Infizierte Person uriniert

oder defäkiert ins Wasser.

Im Urin oder Stuhl sind

Eier des Blutegels.

2. Die Eier entwickeln

sich und die Larven

befallen Schnecken.

In den Schnecken

entwickeln sich Würmer.

3. Die Würmer dringen

durch die Haut in die

Menschen ein.

Dort verursachen sie die

Krankheit und vermehren

sich. Sie produzieren Eier

die wieder ausgeschieden

werden.

Süßwasser

Tropisches Klima Schnecken ungeschützt im Wasser

Erreger: Ascaris lumbricoides

lebt im Dünndarm

zumeist vom Nahrungsinhalt

1 Weibchen ~ 200.000 Eier

Symptome: Lungenpassage = eosinophiles Lungeninfiltrat

(Lungenentzündung); Husten, Auswurf, Fieber,

Asthma, Atemnot; Tage bis Wochen

Abhängig von „Wurmlast“:

Obstruktion von Magen, Darm, Gallenwege...

(Unterernährung, Durchfälle...)

Diagnose: Würmer oder Eier

Therapie: Mebendazol, Albendazol

Spulwurm

Spulwurm Zyklus Infektiöses Ei gelangt

in den Darm. Daraus

schlüpft eine Larve.

Die Larve gelangt über

den Blutkreislauf

(=Kreislaufpassage) in

die Alveolen der Lunge

(=Lungenpassage).

Dann wandert sie die

Luftröhre hoch und

gelangt über die

Speiseröhre wieder in

den Darm.

Nach 60 - 75 Tagen

sind die Würmer reif.

Erreger: necator americanus,

ancylostoma duodenale

Symptome:

Lokal- und Lungensymptome

Malnutrition (Fe, Proteine)

Anämie

Diagnose: Wurmeier,

Präpatenz 3 - 5 Wochen

Therapie:

Albendazol, Mebendazol

Hakenwurm

nach 24 Stunden

Kreislauf- und

Lungenpassage

Erreger: larva migrans von…

toxocara canis

toxocara catis

Mensch ist Fehlwirt!

Therapie: Thiabendazol,

Albendazol, Mebendazol;

lokal chirurgisch

Hunde / Katzenspulwurm

Erreger:

dracunculus medinensis

Symptome:

allergische Symptome

Juckreiz, Schwellung,

Lokalsymptome Haut,

Schmerz, Gelenks-

Symptome, Fieber,

gastrointestinale Sympt.

Diagnose: Wasser

Therapie: Lokaltherapie,

Metronidazol

Medinawurm

Erreger: Entamöba histolytica

(Protozoon)

Übertragung: fäko-oral

Symptome:

Asymptomatisch blutige Diarrhoe,

schmerzhaft aber ohne Fieber,

Leberabszess, Sepsis

Diagnose:

frischer Stuhl für Amöben

Stuhlkonzentration für Zysten

Therapie:

Metronidazol, Albendazol

und symptomatisch

Amöbiasis

Trophozoit

Zyste

Erreger: Giardia lamblia (Protozoon)

Übertragung: fäko-oral

Symptome:

chronische Diarrhoe,

voluminös mit Blähungen

Diagnose:

Stuhlkonzentration

Therapie:

Metronidazol,

Thiabendazol,

Albendazol

und symptomatisch

Giardiasis

Zyste

Plasmodium spp.

Anopheles spp. Wirbeltier spp.

ASEXUELL

Schizogonie SEXUELL

Sporogonie

Malaria

Historisches & Epidemiologie

Peter Schatzl 2005

Eine lange Beziehung

65 Mio 1,5 Mio

Tertiär Quartär

Pa

läo

zä

n

Eo

zä

n

Olig

ozä

n

Mio

zä

n

Plio

zä

n

Pleistozän

Holozän

Plasmodium spp.

Anopheles spp. Wirbeltier spp.

ASEXUELL

Schizogonie SEXUELL

Sporogonie

10.000 heute

Mensch wird sesshaft

Rodungen

Landwirtschaft

Domestizierung

Bevölkerungsverdichtung

Since at least Mid-Pleistocene, many

thousands of generations of humans

have been parasitized by plasmodia

(Graham 1966).

• Existence of blood genetic polymorphisms in old world

• ancient Texts from Chinese, Hindu, Chaldean, Greek

Hippo discribes periodic fevers: quotidian, tertian, quartan

Enlargement of spleens in those who live in low, marshy districts

Rome = Cicero, Pliny the Elder, Galen

P. Vivax is thought to be the oldest of

the malaria types that presumably were

passed along the humans by their

primate cousins.

95% of Africans and those of African

descent scattered around the globe lack

Duffy antigen, which makes the

absolutely refractory to this malarial

parasite. Indeed vivax malaria has died

out in Africa, presumably for a lack of

hosts.

It is perhaps ironic that, by

domesticating plants and animals in the

first gigantic effort of humans to control

their environment, they created a

disease environment over which they

had no control, one over which even

today only a small measure of control

has been gained. 293

The creation of of clearings and slash-

and-burn agriculture made fine breeding

places for many of them, incl. A.

gambiae, the most efficient vector for

malaria. With stationary humans acting

as reservoirs for the disease, human

beeing to mosquito to human beeing

malaria cycles began. Vivax malaria

was on recession but was replaced by

the new and much more deadly

falciparum malaria, which forced

populations to build genetic deficiencies

against it, such as sickle trait, glucose-

6-dehydrogenese deficiency and the

thalassemia traits. In addition, the less

lethal but nonetheless debilitating P.

malariae became widespread and

genetic defenses notwithstanding,

immunity acquired by suffering a few

bouts of malaria and surviving them

was doubtless the first line of defence.

Withe the development of sickle trait,

however, African youngsters probably

began to develop deadly sickle cell

anemia. Although sickle-shaped cells

somehow limit the extent of

parasitization in the case of P. falc, that

protection comes at a very dear price.

… 294

Wie kommts zur Malaria?

Anopheles

„Moskitostiche

haben etwas mit

der Übertragung

zu tun.“

Susruta >2000 J.

Indien

Ende 19. Jhdt

17. Jhdt.

Italien

Mala Aria

„Durch die

schlechte Luft aus

Sümpfen.“

Plasmodium

„Ein Parasit als

Ursache der

Krankheit.“

Ende 19. Jhdt.

Charles LAVERAN

1880, Algerien Ronald ROSS

1897, Indien

Probleme mit der Dokumentation von Malaria:

• Bis Ende des 19. Jhdt keine Kenntnis von den involvierten Pathogenen

• Konfusion mit anderen fieberhaften Krankheiten

• Verwirrende Nomenklatur

• Durch die verschienen Plasmodia, unterschied man zwei Krankheiten Tertiana + Quartana

Diagnosemethoden:

• Splenomegalie

• Sequenz von Fieber, Chills, Sweats

• Periodische Natur der Krankheit, Accessia

Malaria Cachexia

1000 -500 0 500 -1000

Die Ursprünge liegen in Afrika

Erste Berichte

über Malaria bei

Chinesen,

Indern,

Ägyptern,

Griechen,

Römern etc.

1. Ausdifferenzierung der Plasmodia spp.

2. Verbreitung neuer potenter Anopheles spp.

P. falciparum

P. ovale

Malaria was much less destructive than it has

been in recent centuries, primarily because P. falc

was absent or rare and the other species were

less intensily transmitted. The conclude that P. falc

failed to spread in those centuries because Ano

atroparvus was refractory as a vector for the fal

strains then introduced from time to time from

travellers. A atroparvus, basically a zoophilic

species, was also a poor vector for P. malariae

and P. vivax. By late classical times, however, it

appears that two other anopheline species, A.

labranchiae and A. sacharovi, had been

intorduced and dispersed along the coast of

southern Europe from their North African and

Asian origins. These anthropophilic species were

much more effective as vectors for all three of the

species of P. By the final centuries of the Roman

Empire (476), malaria was a more lethal force and

may have contributed to the social, political and

cultural decline that had set in.

Next centuries role of M. obscure…

During the Renaissance (1420 – 1530), the

historical record ist clearer and richer, but malaria

appears not to have represented a major problem

to society in those centuries. It is not until the 17.

and 18. centuries that malaria became resurgent

in Europe, not only in the south but, in periodic

outbreaks, as far north as the Netherlands,

germany, southern Skandinavia, Poland and

Russia (Bruce-Chwatt and Zulueta, 1980).

With the onset of European

colonization, however, it soon

became obvisious that

endemic malaria was a threat

almost everywhere in the Old

World tropics, especially to

the colonizers (who were, of

course, generally

nonimmune upon arrival in

the tropics). The beginnings

of tropical medicine and

modern malariology are

entangled in this recognition

(Dunn 1984).

P. malariae

P. vivax

freeborni quadrimaculatus

albimanus

nunetzovari

pseudopunticpennis darlingi

aquasalis

athroparvus

labranchiae sacharovi

serengeti multicolor

pharoahensis stephensi

funestus+g

gambiae

arabensis

melas

a+f

g+f

f+a+g f+a

g+f

messeae

superpictus

pulcherrimus

fluviatilis

farauti

punctulatu

barbirostris

dirus

flavirostris muculatus

minimus

atropophagus

annularis

culicifacies

sundaicus

sinensis

a

a

Dominant Malaria Vectors Verbreitung und Subspezies der Gattung Anopheles

KISZEWSKI et al., 2004

1800 1900 2000 1500 1600 1700 1300 1400

Behandlung

von Syphilis mit

Malaria

1880 Malaria

Parasit entdeckt

1886 Formen

und Spezies

differenziert

1897 Bestätigt,

dass Moskito den

Parasiten überträgt

Von der alten in die neue Welt

Malaria

gelangt mit

Einwanderern

und Sklaven

nach Amerika

Erstes Therapeutikum:

Rinde des peruanischen

Cinchona Baumes enthält

das Alkaloid Chinin

Bau des

Panama Kanals

Malaria ist seit langem

endemisch in Afrika,

Asien und Europa…

Anopheline vector were at hand, specie native to the

Americas.

Togehter with smallpox, measles, and other infectious

diseases brought across the Atlantic from the Old World,

malaria soon began to contribute to the depopulation of the

indigenous peoples, especially those of the American

lowland tropics (Brohan & Cook 1963, Crosby 1973,

MvNeill 1976) By the ninetheenth century in North America, the disease

was prevalent in much of the Missisippi Valley; seasonal

transmissionocurred even in the northenmost areas of the

Missisippi basin (Ackerknecht 1945). Malaria transmission,

unstable and seasonal, also extended into northeastern

US, well north in California, and far to the south in South

America.

The Modern era in malariology began in the last two

decades of the 19. century with the identification of the

causal parasites and the recognition of the role of

anopheline mosquitos as vectors. These discoveries

provided the rationale for new strategies in malaria control,

developed during the first third of the 20. century.

Malaria control itself was not a new concept; nor was the

control of mosquitoes a new idea at this time. Humankind

had sought from ancient times to control biting mosquitoes

as pest (Russell et al 1963).

New rationale provided much more specific control

directed to the vector that prove to be important for

transmission…

Malaria control was further strenghtend in the 1930s with

the introduction of synthetic antimalarials, useful not only in

treatment but also in prophylaxis. The 1940s brought

further advances in chemotheraphy together with the first

of the residual insecticides DDT.

By the late 1940s and early 1950s, the resources for

treatment and control appeared to be sufficiently

formidable to justify attempts at national eradication in a

few countries (eg Venecuela, Italy, TS). Early success in

local or aerial eradication, based on residual spraying,

togehter with concerns about the emergence of anopheline

resistence to DDT and other insecticides, led to a

decission in 1955 to commit the WHO to malaria

eradication. This commitment pushed many countries into

supposedly timelimited eradication campaigns, often with

considerable WHO financial and advisory support. Some

of this campaigns were successful, especially in countries

with unstable malaria, but other faltered after dramaic

initial reductions in incidence. By the end of the eradication

era, in the early 1970s, some hundreds millions of people

were living in areas where champaigns had eliminated

endemic malaria (Clyde 1987), but in many other areas

malaria continued to prevail, forcing a return to long-term

control startegies.

Im 1980 the WHO began to recommend that malaria

control be coordinated primary health care.

Malaria control be strongly supported by epidemiological

fild work with recognition of local variability in transmission

patterns and of sociocultural, economic and human

behavioral influences on transmission and control.

During the 19. century, the expansion of irrigation canals

and the building of railway empankments and other major

construction works that interfered with the natural lines of

drainange or left patches of stagnant water created

human-made environments in which malaria-bearing A.

mosquitoes could breed (Klein 1972).

South Asia thus failed to experience the beneficial side-

effects of the draining of marshlands and swamps that

contributed so significantly to malaria‘s decline in Europe.

The extension of irrigated cultivation and the dense

settlement it commonly sustained in South Asia, combined

with the development of new networks of labor migration

and mobility, have also tended to create conditions

favorable for human transmission of the disease.

Like the other diseases malaria has some connection with

human hunger. S. R. Christophers (1911) showed a close

correlation between peaks of malaria mortality and

morbidity and periods of high food prices, a basic index of

widespread poverty and incipientg famine. 423

Irrigation,

Dämme;

Trockenlegen

der Sümpfe in

Europa + USA

1980 1990 2000 1950 1960 1970 1930 1940

Chinin kann

synthetisiert

werden; es

kommt als

Mefloquin am

Markt


Neue

Chemotherapeutika

WHO Malaria

Eradication

Campaigns

long-term

Control Programs

anstelle Eradication

PHC Chloroquin

entdeckt*

Erfindung

von DDT**

Eradication

in den USA

Resistenzen

der Moskitos

Paul MÜLLER**

1939, Schweiz

Hans ADERSAG*

1934, Deutschland

Roll

Back

Malaria

Emilio PAMPANA

1948,


• Großflächiger Einsatz von DDT

• House Spraying

• Anti Malaria Medikamente

1955 verkündet die WHO das Ziel, Malaria weltweit auszulöschen

Malaria

Verbreitung heute

1982

1966

1946

• Umweltauswirkungen von DDT

• Resistenzen gegen DDT

• Resistenzen gegen Medikamente

• Kriege und Migrationen

• Mangel an Community Participation

• Finanzierungsprobleme

Indien + Sri Lanka

kurzfristige Erfolge,

schwere Rückfälle

Haiti, Nicaragua

kaum Veränderung

Indonesien

kaum Veränderung

Subsahara

Afrika

exkludiert

USA

erfolgreich

Brasilien

erfolgreich

Ägypten

erfolgreich

Viele Länder mit

gemässigten Klima

erfolgreich

1980er

A chloroquin-resistant strain of parasite,

and massiv deforestations in Rondonia and

other parts of the Amazon have led to

significant outbreaks of malaria among

miners, Indians, and settlers in the region.

540

endophil

exophil

anthropophil

zoophil nachtaktiv

tagaktiv

Anopheles spp. Kriterien „guter Vektor“

• Population Density

• Flight Ranges

• Feeding and Resting habits

• Blood Meal Preferences

• Blood Meal Frequency

• Lifespan of Female Mosquito

• Pestizid Resistences

• …

malariae

ovale

vivax

falciparum

Plasmodium spp. Kriterien „guter Parasit“

• Idealtemperatur

• Grenztemperatur

• Gametozytendichte

• Oocystenlast

• Medikamenten Resistenzen

• …

Malaria tropica

Malaria tertiana

Malaria quartana

Malaria tertiana

Europa

Amerika Afrika

Asien

Mensch spp. Kriterien „guter Wirt“

• Siedlung, Wohnweise

• Wirtschaft, Beruf

• Malariagenic Habits

• Alter

• Gesundheitszustand

• Immunmechanismen

• genetische Faktoren

• Ernährung

• Schwangerschaft

• andere Infektionen

A: Tropische Regenklimate

A B C D E

Mitteltemperatur in allen Monat >18°C

Af, Am: immerfeuchte Tropengebiete, Einflussbereich der tropischen

Konvergenzzone

f w S W fa s w fb f w s m T F

A: Tropische Regenklimate

A B C D E

Mitteltemperatur in allen Monat >18°C

Aw: „Savannen“, wechselfeuchte Tropengebiete


B: Trockenklimate

A B C D E

BS: „Steppen“, wenig Niederschlag


B: Trockenklimate

A B C D E

BW: „Wüstenklima“, kaum Niederschlag


C: Warm-gemäßigte Klimate

A B C D E


kältester Monat zwischen 18° und -3°C

Cfa, Cfa: immerfeucht, „Feucht-gemäßigt“

Cfa „Virginisches Klima“ Cfb „Buchenklima“


A B C D E



Cw: wintertrocken, subtropische Sommerregengebiete, „Sinisches Klima“

im Bereich der Kontinentostseiten


A B C D E



Cs: sommertrocken, subtropische Winterregengebiete, „Mittelmeerklima“

im Bereich der Kontinentwestseiten

Ursachen für Malariazunahme

STICH, 2001, S. 167

Veränderungen

des Parasiten

Veränderungen

beim Menschen

zunehmende

Resistenzen

gegenüber

Insektiziden

Änderung im

Verhalten:

zunehmende

Exophilie

schnellere

Generationsfolge,

mehr Brutplätze

KLIMA-

WANDEL

Neue Vektorspezies

besser angepasst

Veränderungen

des Vektors


STICH, 2001, S. 167

zunehmende Resistenzen

gegenüber Therapeutika

Besiedelung

neuer Gebiete,

rascherer

Entwicklungszyklus

zunehmende

Resistenzen

gegenüber

Insektiziden

Änderung im

Verhalten:

zunehmende

Exophilie

schnellere

Generationsfolge,

mehr Brutplätze

KLIMA-

WANDEL

KLIMA-

WANDEL

Neue Vektorspezies

besser angepasst

Veränderungen

des Parasiten

Veränderungen

des Vektors Veränderungen

beim Menschen


STICH, 2001, S. 167

zunehmende Resistenzen

gegenüber Therapeutika

Besiedelung

neuer Gebiete,

rascherer

Entwicklungszyklus

zunehmende

Resistenzen

gegenüber

Insektiziden

Änderung im

Verhalten:

zunehmende

Exophilie

schnellere

Generationsfolge,

mehr Brutplätze

KLIMA-

WANDEL

KLIMA-

WANDEL

Neue Vektorspezies

besser angepasst

Verschlechterung der

sozioökonomischen

Rahmenbedingungen,

Gesundheitswesen

politische

Instabilitäten &

Krisen, Migrationen

Zunehmende

Mobilität

Einschleppen von

Krankheiten

Zunahme der

Bevölkerung at Risk Veränderungen

des Parasiten

Veränderungen

des Vektors Veränderungen

beim Menschen

Stabile & Instabile Malaria

Modell von MACDONALD, 1957; WHO 1990iger

Endemische

stabile Malaria

Epidemische

instabile Malaria

betroffene

Bevölkerung

Kindern < 5 Jahre,

Schwangere, Semiimunität

bei Erwachsenen

alle Altersgruppen

gleichermaßen betroffen



Endemische

stabile Malaria

Epidemische

instabile Malaria

betroffene

Bevölkerung

Kindern < 5 Jahre,


bei Erwachsenen

alle Altersgruppen


zeitliches Auftreten

der Erkrankung

häufig ganzjährig,

wenig saisonale

Schwankung

saisonale Transmission,

variiert von Jahr zu Jahr;

jahrelang nicht vorhanden

oder niedere Prävalenz



Endemische

stabile Malaria

Epidemische

instabile Malaria

betroffene

Bevölkerung

Kindern < 5 Jahre,


bei Erwachsenen

alle Altersgruppen



der Erkrankung


wenig saisonale

Schwankung





generelles Ziel von

Kontrollstrategien

Reduktion bei

Hochrisikogruppen

Reduktion der Lethalität

auf < 1%



Endemische

stabile Malaria

Epidemische

instabile Malaria

betroffene

Bevölkerung

Kindern < 5 Jahre,


bei Erwachsenen

alle Altersgruppen



der Erkrankung


wenig saisonale

Schwankung





generelles Ziel von

Kontrollstrategien

Reduktion bei

Hochrisikogruppen

Reduktion der Lethalität

auf < 1%

Möglichkeiten der

Unterbrechung der

Transmission

schwer zu kontrollieren

bis illusorisch

gut zu kontrollieren unter

günstigen Bedingungen

Malaria Epidemiologie Zonierung der WHO (1991):

• Afrikanische Savanne

• Randzonenmalaria

• Traditioneller Landwirtschaft außerhalb Afrikas

• Waldzonenmalaria

• Extensive landwirtschaftliche Veränderungen

• Urbane Malaria

• Küsten- und Sumpflandmalaria

• Kriegszonenmalaria

2) Moskito Sporogonie = Malariaerreger in der Mücke

• geschlechtliche Vermehrung

• Gametozyten

• Zygote

• Ookinete Darmepithel

• Sporozoiten Speicheldrüsen

•„protein surface coat“

• infektiös

• keine transovarielle Weitergabe

• durch Moskitos

temperaturabhängiger Vermehrungsprozess

• mindestens 12 - 20°C

• ideal bei 36°C

• Grenztemperatur in den Tropen bei ca. 2400m

mind. 8 Tage - max. 55 Tage

je länger Übertragungschance geringer

hohe Gametozytendichte (Kinder) hohe Oocystenlast für Moskito

ungünstig, Lebenszeit

bei günstigen Bedingungen: 1 Moskito 10 Menschen

Documents

Internist, Tropen- und Reisemedizin WHO autorisierte ... · PDF fileDef. Malaria Vektor Mensch Parasit Umwelt = Menschliche Infektion mit jeglicher Plasmodienart - „Hämosporidose“