Intramurale Schwangerschaft nach Embryotransfer:

Diagnostik und TherapieK. Wohlfarth, M. Werling, A. Siemann, G. Stief,

A. Tandler- Schneider, H. Kentenich

Fertility Center Berlin

DRK- Kliniken Westend

Anamnese I

36j, 2 G 1P,

Z.n. Sektio 09/2006, Grav. nach Clomifenstimulation

Z.n. Abort mit Kürettage 06/2007, Spontangravidität

Seit 2007 erneut Kinderwunsch:– Gyn U: Unauffälliger Z.n. Sektio, Ovarien bds multifollikulär– Hormonell unauffällig– Tuben offen– Asthenozoospermie des Ehemanns

Anamnese II

Seit 2007 Kinderwunschbehandlung:

– 3 x Clomifenstimulation mit GV- Empfehlung– 4 x Insemination nach Clomifenstimulation– 3 x ICSI

>>>>Keine Gravidität

– ICSI in Tschechien, ET am 29.05.09– HCG am 12.06.2009: 484 U/ l:

Pat ist schwanger in der 4 + 4 SSW

Sonographie

Ultraschall vom 23.06.09 (6 + 1 SSW)

Diagnose: Intramurale Schwangerschaft

Literaturrecherche I

Pubmed- Recherche: Intramural ectopic pregnancy: 51 Artikel, 1951- 2010

• Komplikation: Uterusruptur

• Prädisponierend: – Adenomyosis uteri (Choi 2009, Karakök 2002, Ginsburg 1989)

– Narben am Uterus (Park 2006, Marchiolé 2004, Neiger 1998)

– Z.n. Embryotransfer (Choi 2009, Park 2006, Hamilton 1992)

Literaturrecherche II

Therapiestrategien: – MTX lokal und systemisch (Ohtsuka 2010, Ong

2010, Choi 2009)

– MTX systemisch (Ko 2006, Kuzera 2000)

– Laparaskopie mit Organerhalt (Tucker 1995)

– Laparatomie mit Organerhalt (Lee 2005, Jin 2004)

– Hysterektomie (Jin 2004, Ginsburg 1989)

Therapie I

Juni 2009: – 23.06.2009: 600 mg Mifepriston – 24.06.2009: Transvaginale Aspiration

der Fruchthöhle und Applikation von 5 mg MTX in die Fruchthöhle

– 26.06.2009: Systemische MTX- Applikation (50 mg)

Therapie II

Therapie II

Therapie II

HCG- Verlauf I

HCG- Verlauf (Übersicht)

05000

10000150002000025000

12.0

6.20

09

26.0

6.20

09

10.0

7.20

09

24.0

7.20

09

07.0

8.20

09

21.0

8.20

09

04.0

9.20

09

18.0

9.20

09

02.1

0.20

09

16.1

0.20

09

30.1

0.20

09

13.1

1.20

09

27.1

1.20

09

11.1

2.20

09

25.1

2.20

09

HC

G i

n m

IU/

ml

HCG MTX- Gabe Punktion

HCG- Verlauf II

HCG- Verlauf (Ausschnitt)

0100200300400500600

28.0

7.20

09

11.0

8.20

09

25.0

8.20

09

08.0

9.20

09

22.0

9.20

09

06.1

0.20

09

20.1

0.20

09

03.1

1.20

09

17.1

1.20

09

01.1

2.20

09

15.1

2.20

09

29.1

2.20

09

HC

G i

n m

IU/

ml

HCG MTX- Gabe

Therapie III

September 2009:– Systemische Gabe von 50 mg MTX am

08.09.2009

November 2009: – Systemische Gabe von 70 mg MTX am

12.11.2009– Misoprostol- Gabe bei überregelstarker

Blutung am 23.- 24.11.2009

Therapie IV

Dezember 2009 und Januar 2010: – HCG 3x < 1,00 mIU/ml– Seit Januar wieder Regelblutung

Diskussion und Thesen I

• Die intramurale Schwangerschaft stellt eine sehr seltene Form der ektopen Schwangerschaft beim Menschen dar

• Im Tierreich werden bei den meisten Säugetieren zwar abdominale aber keine tubaren Schwangerschaften beschrieben (Corpa 2006)

• Tubare Graviditäten treten dagegen nur beim Menschen oder beim Primaten auf; nur bei diesen Spezies scheint das Epithel in der Tube für Schwangerschaften prinzipiell empfänglich zu sein (Corpa 2006)

Diskussion und Thesen II

• Beim seltenen Fall einer intramuralen Schwangerschaft beim Menschen müssen also Gegebenheiten bestehen, die eine Einnistung im Myometrium begünstigen

• Dies scheint entweder durch vorhandenes intramurales Endometriumsgewebe i.S. einer Adenomyosis uteri oder durch Manipulationen (Embryotransfer) oder postoperative Veränderungen der Fall zu sein

• Bei rechtzeitiger Diagnose ist ein konservatives fertilitätserhaltendes Management möglich

Literatur• Choi DH, Kwon H, Kim YS, Kim JH: Intramural pregnancy associated with adenomyosis after in vitro fertilization and embryo

transfer: a case report. J Reprod Med. 2009 Apr;54(4):255-8.• Corpa JM.: Ectopic pregnancy in animals and humans. Reproduction. 2006 Apr;131(4):631-40.• Ginsburg KA, Quereshi F, Thomas M, Snowman B: Intramural ectopic pregnancy implanting in adenomyosis. Fertil Steril.

1989 Feb;51(2):354-6• Hamilton CJ, Legarth J, Jaroudi KA: Intramural pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril. 1992

Jan;57(1):215-7.• Jin H, Zhou J, Yu Y, Dong M: Intramural pregnancy: a report of 2 cases. J Reprod Med. 2004 Jul;49(7):569-72.• Karakök M, Balat O, Sari I, Kocer NE, Erdogan R: Early diagnosed intramural ectopic pregnancy associated with

adenomyosis: report of an unusual case. Clin Exp Obstet Gynecol. 2002;29(3):217-8.• Ko HS, Lee Y, Lee HJ, Park IY, Chung DY, Kim SP, Park TC, Shin JC: Sonographic and MR findings in 2 cases of intramural

pregnancy treated conservatively. J Clin Ultrasound. 2006 Sep;34(7):356-60.• Kucera E, Helbich TH, Klem I, Schurz B, Sliutz G, Leodolter S, Joura EA: Systemic methotrexate treatment of interstitial

pregnancy--magnetic resonance imaging (MRI) as a valuable tool for monitoring treatment. Wien Klin Wochenschr. 2000 Sep 15;112(17):772-5.

• Lee GS, Hur SY, Kown I, Shin JC, Kim SP, Kim SJ: Diagnosis of early intramural ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound. 2005 May;33(4):190-2.

• Marchiolé P, Gorlero F, de Caro G, Podestà M, Valenzano M: Intramural pregnancy embedded in a previous Cesarean section scar treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Mar;23(3):307-9.

• Neiger R, Weldon K, Means N: Intramural pregnancy in a cesarean section scar. A case report. J Reprod Med. 1998 Nov;43(11):999-1001.

• Ohtsuka T, Hirata T, Tsukiyama T, Takana H, Kawaguchi H, Terao K: A very rare case of an ectopic cervical intramural pregnancy. Fertil Steril. 2010 Jun 17.

• Park WI, Jeon YM, Lee JY, Shin SY: Subserosal pregnancy in a previous myomectomy site: a variant of intramural pregnancy. J Minim Invasive Gynecol. 2006 May-Jun;13(3):242-4.

• Tucker SW: Laparoscopic management of an intramural pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995 Aug;2(4):467-70.