JensEcksteinExperte:Prof.A.Widmer

FÄLLEINNEREMEDIZIN-WASSOLLTEICHNICHTVERPASSEN?

43-jährigerPatient

ZuweisungvondenmobilenÄrztenbeiVerdachtaufMeningits mit:AllgemeinerSchwächeundAppetitlosigkeitKopfschmerzenfrontalbetont,progredientseit3TagenFieberMeningismus

Nebendiagnosen:- St.n.Heroinabusus,aktuellunterSubstitutionmitMorphinp.o.- Alkoholkonsumanamnestisch1-2Bier/Tag- Nikotinkonsumca.20py

Status

- KachektischerPatient(BMI16.3kg/m2)- GCS:15- BD:111/65,P:82/min,SaO2:98%ohneO2

- Fieber40.1°C- Meningismus- KeinweitererFokus

43-jährigerPatientDiagnostik/Therapie

- Labor,2x2Blutkulturen- BeginnmitCeftriaxon,Clamoxyl undAcyclovir- CT-Schädelàmultipleintracerebrale LäsionenmitperifokalemÖdem,lokalteilsraumfordernd,keineLiquorzirkulationsstörung

Lumbalpunktion

- MikroskopischkeinKeimnachweis- Liquor-PCRohneKeimnachweis,Tbcnegativ- KeinWachstuminderKulturindenfolgendenTagen

MRI

Echokardiographie(transthorakalundtransösophageal)

KeinHinweisfürVegetationenandenHerzklappenKeinoffenesForamenovaleIndenBlutkulturenkeinWachstum

Thoraxröntgen undCT

1. HämatogeneHirnabszesse

2. Metastasen

3. Echinokokkose

4. OpportunistischerInfekt(Cryptokokkose,Toxoplasmose,CMV)

5. Vaskulitis

20%

20%

20%

20%

20%

Standard

Differenzialdiagnose?

020 000

PET

ZytologieBronchoalveoläre Lavage undLymphknotenpunktion

- Unterlappenlinks:BronchialsekretmitunauffälligemDifferentialzellbildKeineAnhaltspunktefüropportunistischenInfektKeineMalignitätszeichen

- ImmunfluoreszenzaufPneumocystis jirovecii,Legionella pneumophila,CMVundRSV:negativSpezialfärbungenaufMykobakterienundPilze:negativ

- Bronchialsekret,Oberlappenrechts:KeineMalignitätszeichen

- Lymphknoten,paratracheallinks,Feinnadelpunktion:KeineMalignitätszeichen

1. Lungenbiopsie(Wedgeresektion)

2. BronchoskopischeLymphknotenpunktionwiederholen

3. Interventionell radiologischeLungenherdbiopsie

4. ErneuteLumbalpunktion

5. Hirnbiopsie

20%

20%

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20%

WeitereDiagnostik?

020 000

Standard

Re-LP

Vorwerte:

KeinKeimnachweiswedermittelsKulturnochmitPCRKeinNachweismalignerZellen

Hirnbiopsie

Hirngewebeeingeblutet whs.Entnahmebedingt II

Hirngewebeeingeblutet whs.Entnahmebedingt I

NekrotischesHirngewebe UnspezifischeEntzündungperivaskulär

HistologiederHirnbiopsie

Schnellschnitt:• ZNS-GewebemitFibrinexsudatenbeiweitestgehendfehlender

entzündlicherBegleitreaktion• keinegranulomatöse Entzündung• keinAbszess• keinTumor

DefinitiverBefund:• Areaktives ZNS-GewebemitausgeprägtenFibrin-Exsudatenundfrischen

Einblutungen• Danebenkleinesnekrotisch-resorptivverändertesGewebe-Fragment• Derimmunhistochemische Toxoplasmose-Nachweisistnegativ,

verschiedeneSpezialfärbungenohneErregernachweis• KeinHinweisaufVaskulitis• keinHinweisaufLymphom

1. Lungenbiopsie(Wedgeresektion)

2. Hirnbiopsiewiederholen

3. AntibiotischeTherapieweiterundMRI-Verlaufskontrolle

4. AntibiotikastoppenundMRI-Verlaufskontrolle

5. PET-CTwiederholen

20%

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20%

WeitereDiagostik?

020 000

Standard

Synthese

• EubakteriellePCR:NachweisvonStreptokokkus-Intermedius

• SomitinterpretierenwirdieBefundealsHirnabszessemitamehestendentogenemFokus

• EineZahnsanierungwurdedurchgeführt

• MehrwöchigeTherapiemitCeftriaxon

• BezüglichdenpulmonalenLäsionengehenwirvongutartigenVeränderungenaus.CTVerlaufskontrollegeplant