Kaluza, G. (2002). Förderung individueller Belastungsverarbeitung: Was leisten Stressbewältigungsprogramme? In B. Röhrle (Hrsg.), Prävention und Gesundheitsförderung, Band II (S.195 ­ 218). Tübingen: DGVT.

Förderung individueller Belastungsverarbeitung:

Was leisten Stressbewältigungsprogramme?

Gert Kaluza

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Zusammenfassung

Der Beitrag befasst sich mit der Ergebnisevaluation von primärpräventiven Interventionen zur

Förderung individueller Belastungsverarbeitung (Stressbewältigungstraining, SBT). Eine Meta­

Analyse von 36 einschlägigen Studien (n = 2133) konnte die kurzfristige Effektivität eines SBT

besonders hinsichtlich einer Abnahme negativer Befindensaspekte (Ängstlichkeit,

Deprimiertheit) bestätigen. Forschungsdefizite bestehen bei der Evaluation mittel­ und

längerfristiger Interventionseffekte sowie bei den erhobenen Erfolgskriterien, die die primäre

Zielvariable der Intervention, nämlich die Belastungsverarbeitung, kaum berücksichtigen. Die

Ergebnisse zweier eigener kontrollierter Evaluationsstudien zeigten, dass die Teilnahme an

einem SBT erstens zu starken, auch mittelfristig stabilen Veränderungen des selbstberichteten

Bewältigungsverhaltens und des Wohlbefindens und zweitens zu differentiellen, qualitativen

Veränderungen von Bewältigungsprofilen im Sinne einer inhaltlichen Erweiterung eines initial

einseitig ausgerichteten Bewältigungsrepertoires führt. Abschließend werden einige

Perspektiven für zukünftige Evaluationsstudien in diesem Bereich aufgezeigt.

Schlüsselwörter: Bewältigung, Stressbewältigungstraining, Evaluation, primäre Prävention

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Abstract

The present article evaluates the effects of interventions to improve individual coping with

stress in primary prevention (stress management training, SMT). A meta­analysis of 36 studies

(n = 2133) confirmed short­term effects of SMT in terms of a reduction of negative mood

states (anxiety, depression). The analysis revealed shortcomings with regard to mid­term and

long­term effects as well as with regard to the measurement of outcome criteria. These are

often restricted to the assessment of negative mood states while in particular coping behaviours

which are considered the main targets of stress management interventions are widely

neglected. Two of our controlled evaluation studies showed, that SMT­ participation led to

strong, mid­term effects on well­being as well as on self­reported coping behaviours.

Moreover, participation in SMT led to improved coping by differentially balancing one­sided

initial coping­profiles. Perspectives for future evaluation research in this field are outlined.

Key words: coping, stress management training, evaluation, primary prevention

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Einleitung: Individuelle Belastungsverarbeitung und Gesundheit

Ökologische, ökonomische und soziokulturelle Lebenswelten formen für das Individuum je

spezifische Konfigurationen materieller wie psychosozialer Anforderungen und Ressourcen.

Individuen bewerten diese vor dem Hintergrund biographisch erworbener, individueller

Vulnerabilitätsdispositionen und Protektivfaktoren im Hinblick auf Abweichungen von

subjektiv bedeutsamen Soll­Werten sowie hinsichtlich der Verfügbarkeit eigener

Regulationsmöglichkeiten. Liegt ein perzipiertes Ungleichgewicht zwischen situativen

Anforderungen, externen Ressourcen und eigenen Reaktionskapazitäten vor, so aktiviert die

Person die ihr zur Verfügung stehenden Bewältigungsstrategien, um die Herausforderung zu

meistern, der antizipierten Bedrohung zu entgehen oder den eingetretenen Schaden/Verlust zu

überwinden. Forciertes Engagement während direkter Auseinandersetzung mit neuartigen

Anforderungen, subjektive Unsicherheit über den Ausgang eigener Bewältigungsbemühungen

und die trotz aller Anstrengungen erlebte Erfahrung der Nicht­Kontrollierbarkeit modulieren

Intensität und Qualität begleitender vegetativer und neuroendokriner Stressreaktionen. Diese

stellen besonders dann, wenn sie über längere Zeit aufrechterhalten werden (müssen), eine

Gesundheitsgefährdung dar und erhöhen das Risiko für viele der heute sozialmedizinisch

besonders relevanten kardiovaskulären, immunologischen und funktionellen Erkrankungen.

­ Abbildung 1 bitte etwa hier einfügen ­

Kurz zusammengefasst ist damit ein allgemeines Anforderungs­Ressourcen­Modell der

Gesundheit (s. Abbildung 1) beschrieben, welches den theoretischen Rahmen für

Interventionen zur Prävention stressbedingter Gesundheitsrisiken bildet. Dieses allgemeine

Modell erlaubt eine Integration der wesentlichen Perspektiven und Ergebnisse der modernen

biopsychologischen (z.B. Hüther, 1997, Kirschbaum & Hellhammer, 1999),

sozialepidemiologischen (Theorell & Karasek, 1990, Siegrist, 1996) und psychologischen

(Lazarus & Launier, 1981, Kaluza & Vögele, 1999) Stressforschung sowie der von

Antonovsky (1988) inaugurierten salutogenetisch orientierten Perspektive.

Ferner lassen sich aus dem Modell unschwer die relevanten Ansatzpunkte für gezielte

strukturelle und individuelle Interventionen zur Prävention stressbedingter Gesundheitsrisiken

ableiten. Für individuumsorientierte Interventionen liegen die zentralen Ansatzpunkte bei den

individuellen Bewertungsprozessen sowie bei den Kompetenzen zur instrumentellen

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Anforderungsbewältigung und zur palliativen Emotionsregulation. Die inhaltliche Konzeption

von individuumsorientierten Interventionsmaßnahmen setzt die Identifizierung solcher

instrumenteller und/oder palliativer Formen der Bewältigung voraus, die zur Erhaltung und

Förderung der Gesundheit in effektiver Weise beitragen.

Inzwischen liegen zahlreiche Studien vor, die unter Verzicht auf evaluative a­priori­

Festschreibungen die differentielle Wirksamkeit einzelner Bewältigungsformen auf

empirischem Wege zu bestimmen suchen. In der gegenwärtigen Forschungspraxis dominieren

korrelative Querschnittstudien und, weniger häufig, prospektive Longitudinalstudien, in denen

die Ausprägung einzelner Bewältigungsformen zu zumeist recht globalen

Selbstbeurteilungskriterien (Symptomlisten, Befindlichkeitsskalen) in Beziehung gesetzt

werden (Übersichten in Kaluza, 1996a; Laux & Weber, 1990; Weber, 1992). Als effektive

Wege der Bewältigung erwiesen sich in der Regel aktives Problemlösen, kognitive

Umstrukturierung, das Bemühen um und die Inanspruchnahme von sozialer Unterstützung

sowie ein "nicht­antagonistischer" Umgang mit negativen Emotionen. Gemeint sind damit

solche emotionalen Regulationsstrategien, die beispielsweise Ärgergefühle nicht konservieren,

indem man gegen sie „ankämpft“, sondern die im Gegenteil dazu beitragen, dass diese ein Ende

finden, sei es durch konstruktive Umbewertungen oder durch ein klärungsorientiertes

Gespräch.

Die Abhängigkeit der erzielten Befunde vom jeweils untersuchten situativen Kontext und auch

von Personmerkmalen wie beispielsweise dem Geschlecht, der Kulturzugehörigkeit und

dispositionellen Bewältigungspräferenzen schränkt die Generalisierbarkeit dieser Ergebnisse

allerdings ein. Es bleibt offen, welche dieser Strategien in welchen Situationen von welchen

Personen am wirkungsvollsten eingesetzt werden. Für defensive Formen der

Belastungsbewältigung ergeben sich differentielle Wirksamkeitsurteile je nach Art der zu

bewältigenden Anforderung, dem Zeitpunkt der Bewältigung und Merkmalen der betroffenen

Person. Die bisher vorliegenden Forschungsergebnisse zur differentiellen Effektivität einzelner

Bewältigungsformen lassen somit eines ganz deutlich werden: Eine allgemein effektive

Standardstrategie zur Belastungsbewältigung lässt sich nicht identifizieren. Zu heterogen sind

die in Frage stehenden Anforderungsbedingungen und zu unterschiedlich auch die betroffenen

Personen mit ihren je individuellen Zielen, Werten und Normen und damit verbundenen

Bewältigungspräferenzen. Vielmehr lässt sich effektive Bewältigung charakterisieren durch ein

möglichst breites Repertoire unterschiedlichster, verfügbarer Strategien, durch eine

ausgewogene Balance zwischen instrumentellen und palliativen Coping­Strategien sowie durch

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Flexibilität des Bewältigungshandelns. Flexibilität beinhaltet dabei die Orientierung des

aktuellen Bewältigungshandelns sowohl an objektiven Situationsmerkmalen bzw. deren

möglichst realistischer Wahrnehmung insbesondere mit Bezug auf die vorhandenen

Kontrollchancen als auch an der momentanen subjektiven Bedürfnis­ und Interessenlage. In

jedem Falle setzt ein solches flexibles Bewältigungsverhalten die prinzipielle Verfügbarkeit

einer möglichst breiten Palette unterschiedlichster, instrumenteller wie palliativer, aktionaler

wie intrapsychischer, fokussierender wie defokussierender Formen der Bewältigung voraus.

Die Erweiterung des individuellen Bewältigungsrepertoires und die Förderung von Flexibilität

der Belastungsverarbeitung können vor diesem Hintergrund als übergreifendes Ziel

primärpräventiver Interventionen zur Verbesserung der individuellen Belastungsverarbeitung

definiert werden. Die Evaluation der individuellen Bewältigungskompetenz sollte sich daher

nicht allein auf das ­ absolute ­ Ausprägungsniveau einzelner Bewältigungsformen stützen,

sondern darüber hinaus das Profil der dem Betreffenden insgesamt zur Verfügung stehenden

Bewältigungsstrategien betrachten.

In den nachfolgenden Abschnitten dieses Beitrages werden wir uns der Frage zuwenden,

inwieweit Stressbewältigungsprogramme einen Beitrag dazu leisten können, die genannten

Ziele zu erreichen. Hierzu werden wir zunächst die Ergebnisse einer Meta­Analyse von Studien

zur Evaluation von primärpräventiven Stressbewältigungstrainings zusammenfassend

darstellen. Anschließend stellen wir die Ergebnisse zweier eigener Studien vor, die sich

schwerpunkthaft mit trainingsinduzierten Veränderungen von Bewältigungsvariablen befasst

haben.

Meta­Analyse zur Effektivität von primärpräventiven Stressbewältigungstrainings

In die Meta­Analyse gingen 36 Evaluationsstudien von Stressbewältigungstrainings in der

primären Prävention mit einem Gesamtstichprobenumfang von 2133 Personen ein (Kaluza,

1997). Der Anteil der Männer in den Stichproben der einzelnen Studien variiert von 0 bis

100% und beträgt im Mittel 36%. Das mittlere Alter in der Gesamtstichprobe liegt bei 36

Jahren (SD = 12.4). Bevorzugte Zielgruppen sind Studenten unterschiedlicher Fachrichtungen

(8 Studien), Lehrer (4), Krankenschwestern bzw. Krankenpflegeschülerinnen (3), andere

erwerbstätige Personen aus Angestelltenberufen (6), Personen mit pflegebedürftigen

Familienangehörigen (3), berufstätige Mütter (2) sowie Frauen aus unteren sozioökonomischen

Schichten (3).

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Die durchschnittliche Gesamttrainingszeit beträgt 13 Stunden, bei einem Range von sechs bis

30 Stunden. Bei der Hälfte der Studien beläuft sich die Trainingszeit auf nicht mehr als 10

Stunden. Das Training erstreckte sich über einen Zeitraum von einem Tag bis zu 28 Wochen,

bei einem Durchschnitt von 7 Wochen. Hinsichtlich der Trainingsinhalte lässt sich aus den

Interventionsbeschreibungen in den Originalberichten zusammenfassend folgendes Bild

erkennen: In nahezu allen Studien (31) beginnt die Intervention explizit mit einer Edukations­

bzw. Informationsphase, in der den Teilnehmern ein stresstheoretisches Rahmenkonzept

vermittelt wird, wobei Umfang und Tiefe der vermittelten Informationen nicht nur in

Abhängigkeit von der Gesamtlänge der Intervention variieren. 23 Studien behandeln als

weiteren Interventionsbaustein ein Entspannnungstraining, zumeist in Form der Progressiven

Muskelrelaxation bzw. einer Abwandlung derselben. Auch hinsichtlich des

Entspannungstrainings existieren große Unterschiede zwischen den Studien hinsichtlich dessen

Umfang und Intensität sowie insbesondere auch bezüglich des Anwendungstransfers der

Entspannungsreaktion. Die Identifizierung und Modifikation stressinduzierender Kognitionen

wird in 28 Studien thematisiert, wobei in den meisten Fällen eine Anlehnung an das Stress­

Inoculationstraining von Meichenbaum (z.B. Meichenbaum, 1991) oder an das „ABC“­Schema

der rational­emotiven Therapie von Ellis (z.B. Ellis, 1977) vorgenommen wird. In der Hälfte

der Studien wird die Intervention als eine Kombination aus diesen drei Bausteinen (Information

+ Entspannung + kognitive Umstrukturierung) realisiert. Bei den anderen Studien werden ein

oder zwei dieser Bausteine mit weiteren Inhalten kombiniert, nämlich

Zeitmanagementtechniken (6 Studien), Kommunikation und Assertivität (5), soziale

Unterstützung (7), Wert­ und Zielklärung (5), Problemlösetechniken (5) sowie allgemeines

Gesundheitsverhalten (2). Die Behandlung dieser Themen in den Trainingsgruppen variiert

angesichts der unterschiedlichen Interventionsdauer von der bloßen Information über

praktische Übungen während der Kurssitzungen bis hin zur gezielten Anleitung zur

Anwendung im Alltag.

­ Tabelle 1 etwa hier einfügen –

Die kurzfristige Wirksamkeit der Interventionen konnte im Hinblick auf verschiedene

Ergebniskategorien belegt werden. Dabei bewegt sich die Größe der beobachteten Effekte

entsprechend der von Cohen (1988) geprägten Konventionen überwiegend im Bereich kleiner

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(d = .20) bis mittelstarker (d = .50) Effekte (s. Tabelle 1). Die Resultate entsprechen damit

weitgehend der von Bamberg und Busch (1996) in einer Meta­Analyse betrieblicher

Stressbewältigungsprogramme ermittelten Größenordnung. Die relativ stärksten Effekte treten

hinsichtlich einer Verbesserung des psychischen und physischen Befindens sowie bezüglich

einer Reduktion des Typ­A/Ärger/Feindseligkeit­Komplexes auf. Nur geringfügige Effekte sind

im Hinblick auf subjektive Belastungswahrnehmungen und somatische Parameter zu

verzeichnen. Die längerfristige Wirksamkeit wird in den Studien in der Regel durch eine

Follow­up­Untersuchung nur der Interventionsgruppe, nicht aber einer Kontrollgruppe

ermittelt. Die Effektstärken zeigen signifikante Trainingseffekte für einen Zeitraum von einem

bis zu sechs Monaten nach Abschluss der Intervention an. Auch hier bestehen die stärksten

Effekte bei den Befindensvariablen und die geringsten Effekte hinsichtlich subjektiver

Belastungswahrnehmung und körperlicher Parameter. Lediglich für die Befindenskriterien

konnten Effektstärken über einen mehr als sechsmonatigen Beobachtungszeitraum berechnet

werden. Dabei zeigt sich ein Anstieg der mittleren Effektstärke von .54 (für einen Zeitraum < 6

Monaten) auf .82, was als Hinweis darauf verstanden werden kann, dass sich die

Trainingseffekte mit der Zeit nicht nur nicht verflüchtigen, sondern sogar verstärken.

Allerdings muss insgesamt betont werden, dass die Ergebnisse über längerfristige

Interventionseffekte wegen des Fehlens von Kontrollgruppendaten in ihrer Aussagekraft

erheblich begrenzt sind. Die bei einigen Ergebniskategorien durch den Homogenitätstest

angezeigte Heterogenität der Studieneffektstärken ließ sich jeweils durch Ausschluss einzelner

„Ausreißer“­ Studien mit besonders geringen bzw. besonders großen Effektstärken eliminieren.

Bei den nicht erfolgreichen Interventionen handelt es sich um eher kurze „seminaristische“

Interventionen mit dem Schwerpunkt auf der Vermittlung von Informationen. Die besonders

erfolgreichen Programme sind demgegenüber deutlich länger und zeichnen sich besonders

durch eine Betonung des Anwendungstransfers neu erlernter Bewältigungsstrategien in den

jeweiligen Alltag der Teilnehmer aus. Um eine Abhängigkeit der Trainingseffekte von der

Trainingsintensität zu prüfen, wurden Schätzungen der Populationseffektstärken bezüglich der

Befindenskriterien getrennt für Evaluationsstudien von kurzen (bis max. 10 Stunden) und

langen (mehr als 10 Stunden) Trainingsprogrammen berechnet. Für die kurzen Interventionen

ergab sich ein d+ von .27, für die langen von .51. Damit wird die zeitliche Dauer des Trainings

als ein Indikator der Trainingsintensität als ein wirksamer Moderator der Trainingseffektivität

zumindest hinsichtlich des psychophysischen Befindens bestätigt.

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Die Meta­Analyse macht auf drei gravierende Forschungs­Defizite in diesem Felde

aufmerksam: Zum einen besteht, wie bereits erwähnt, ein Mangel an kontrollierten Daten zur

Bestimmung der längerfristigen Wirksamkeit der evaluierten Programme. Für die Beurteilung

des präventiven Nutzens der Maßnahmen ist der wissenschaftliche Nachweis, dass positive

Wirkungen über den Zeitraum der Intervention hinaus zumindest stabil bleiben, aber letztlich

von ausschlaggebender Bedeutung. Zum zweiten besteht ein einseitiges Schwergewicht auf der

Erfassung von unterschiedlichen Aspekten negativer Befindlichkeit (Ängstlichkeit,

Deprimiertheit, Erschöpfung, Beschwerden) als Erfolgskriterium. Erfolg wird damit auf eine

Abnahme negativer Befindenszustände reduziert, positive Indikatoren von psychischem und

physischem Wohlbefinden werden nicht erfasst. Drittens werden die eigentliche Zielvariablen

eines Stressbewältigungstrainings, nämlich die zur Belastungsverarbeitung eingesetzten

Bewältigungsstrategien, bei der Erfolgsbestimmung vernachlässigt. Abgesehen von dem

spezifischen Typ­A­Verhaltensmuster wird eine differenzierte Erfassung von unterschiedlichen

Formen der Bewältigung kaum vorgenommen. Ein Bezug auf die vorliegenden empirischen

Befunde zur differentiellen Effektivität einzelner Bewältigungsformen fehlt ebenso wie eine

detaillierte Betrachtung differentieller Veränderungen unterschiedlicher Bewältigungsformen

und deren Zusammenhänge mit Veränderungen hinsichtlich des psychophysischen Befindens

als subjektivem Gesundheitsindikator. Während eine Reduktion negativen Befindens als ein

eher unspezifischer Effekt verschiedenartigster Interventionen zu beobachten ist, könnte die

Erfassung von Bewältigungsstrategien zu einer Demonstration der spezifischen Effekte eines

primärpräventiv ausgerichteten Stressbewältigungstrainings beitragen. Ziel der eigenen,

nachfolgend beschriebenen Studien war es daher, längerfristige Veränderungen insbesondere

von Bewältigungsstrategien nach Teilnahme an einem Stressbewältigungsprogramm zu

evaluieren.

Studie 1: Wie stabil sind Veränderungen des Befindens und der Bewältigung nach

einem Stressbewältigungstraining?

In einer prospektiven, randomisierten Wartekontrollgruppenstudie mit 52 Personen

(Frauenanteil: 70%, Alter: 37 (± 7.5), die an dem Programm „Gelassen und sicher im Stress“

(Kaluza, 1996b) teilnahmen, und 47 Kontrollpersonen (Frauenanteil: 76%, Alter: 37 (± 7.5),

wurden Erhebungen vor Beginn, unmittelbar nach sowie sechs Monate nach Ende der

Intervention durchgeführt.

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Bei dem Programm handelt es sich um ein Gruppentraining mit einem Umfang von 12

wöchentlich stattfindenden Sitzungen von jeweils 90minütiger Dauer. Auf der theoretischen

Grundlage eines transaktionalen Stressverständnisses (Lazarus & Launier, 1981) werden

folgende Ziele verfolgt:

(1) Veränderung stressinduzierender Bewertungen von situativen Anforderungen und eigenen

Bewältigungsmöglichkeiten: Die Teilnehmenden sollen Bedeutung und Folgen dieser

Bewertungsprozesse erkennen und soweit zu verändern lernen, dass eine

belastungsreduzierende Neubewertung von Anforderungen und eigenen Kompetenzen

möglich wird. Je nach Art der individuellen Belastungssituation und ihrer Bewertung geht

es inhaltlich dabei um den Abbau von z.B. Kognitionen der Hilflosigkeit und

Hoffnungslosigkeit, unrealistischen Einschätzungen situativer Anforderungen oder

Bedrohungsbewertungen ebenso wie um die Entwicklung von

Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, optimistischen Kontrollerwartungen, relativierenden

oder sinnstiftenden Kognitionen (Kaluza, 1999b).

(2) Erweiterung des Repertoires problemorientierter wie reaktionsorientierter

Bewältigungsstrategien: Da es nicht möglich ist, generelle, d.h. situations­ und

personübergreifende Aussagen über die Effektivität einer bestimmten

Bewältigungsstrategie zu machen (zusfd. Kaluza, 1996a) geht es nicht darum, die

Teilnehmenden in einer bestimmten Standardstrategie der Belastungsbewältigung zu

trainieren. Das Ziel besteht vielmehr darin, auf der Basis einer möglichst breiten Palette

verfügbarer instrumenteller, kognitiver und palliativ­regenerativer Bewältigungsstrategien

Flexibilität im Umgang mit Belastungen zu erreichen. Welche konkreten Strategien im Kurs

behandelt werden, ob z.B. Verhaltensübungen zur sozialen Kompetenz im Vordergrund

stehen, eher kognitive Formen der Bewältigung gewählt oder vor allem Möglichkeiten der

Regeneration erarbeitet werden, hängt ab von der Art der individuellen

Belastungssituationen sowie von den bereits vorhandenen Bewältigungskompetenzen der

jeweiligen Teilnehmenden.

Das Programm besteht aus drei Bausteinen: einem Training in Progressiver Muskelrelaxation

(z.B. Hamm, 1993), einem strukturierten Problemlösetraining (z.B. Grawe, Dziewas & Wedel,

1980, Kämmerer, 1983) sowie einem Genußtrainig (vgl. Lutz & Koppenhöfer, 1983; Lutz,

1993), das systematische Anleitungen zu einem regelmäßigen Belastungsausgleich i.S.

palliativer und regenerativer Belastungsbewältigung enthält. Entsprechend seiner Zielsetzung

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zeichnet sich das Programm durch eine starke Orientierung an den je individuellen

Stressbelastungen der Teilnehmer und dementsprechend ein hohes Maß an Flexibilität in der

praktischen Kursgestaltung sowie eine deutliche Betonung der praktischen Umsetzung neuer

Bewältigungsstrategien in den Alltag der Teilnehmer aus.

Zur Erfolgsbestimmung wurden der Gießener Beschwerdebogen (GBB; Brähler & Scheer,

1983) zur Erfassung der körperlichen Befindlichkeit, die Eigenschaftswörterliste (EWL; Janke

& Debus, 1978) zur Erfassung des emotionalen Befindens mit einem positiven und einem

negativen Befindensfaktor sowie der Stressverarbeitungsfragebogen (SVF, Janke, Erdmann &

Kallus, 1985) zur differenzierten Erfassung von Bewältigungsstrategien mit fünf Faktoren

(„Emotionale Betroffenheit und Aufgeben“, „Aktive Kontrollversuche“, „Distanzieren und

Relativieren“, „Kompensation“ und „Suche nach sozialer Unterstützung“) eingesetzt (bzgl.

Details s. Kaluza, 1998 und 1999a).

In Tabelle 2 sind die Ergebnisse in Form von prozentualen Erfolgsraten, berechnet nach dem

„binomial effect size display“ (BESD) von Rosenthal und Rubin (1982), zusammenfassend

dargestellt. Das BESD errechnet aus einer gegebenen Effektstärke den prozentualen Anteil von

Personen der Treatmentgruppe und der Kontrollgruppe, die oberhalb einer gemeinsamen

Erfolgsgrenze liegen, welche im Falle einer stetigen Variablen als Median der

Gesamtstichprobe definiert ist. Man erhält somit prozentuale Erfolgsraten für Treatment­ und

Kontrollgruppe; die Differenz zwischen beiden gibt ein anschaulicheres Maß für die Größe des

Interventionseffekts als der hierzu üblicherweise mittels Effektstärkeindizes berechnete

prozentuale Anteil der durch den jeweiligen Effekt aufgeklärten Varianz .Ein im Sinne Cohens

kleiner Effekt von d = .20 (bzw. r = .10) beispielsweise entspricht einer Erfolgsrate von 55% in

der Interventionsgruppe und von 45% in der Kontrollgruppe und damit einer Differenz von

10% zugunsten der Intervention. Das BESD wird dabei jeweils nur für die abhängigen

Variablen angegeben, für die ein statistisch signifikanter Effekt gesichert werden konnte.

­ Tabelle 2 etwa hier einfügen –

Die Resultate sprechen deutlich für die längerfristige Wirksamkeit des SBT sowohl im Hinblick

auf die Bewältigungsvariablen als auch hinsichtlich des Befindens. Sechs Monate nach

Abschluss der Intervention weisen die Trainingsteilnehmer im Vergleich zu den

Kontrollpersonen stärker ausgeprägte aktive Kontrollversuche, relativierende und

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distanzierende kognitive Bewältigungsformen sowie ein stärkeres Ausmaß an

kompensatorischen Bewältigungsmöglichkeiten auf. Gleichzeitig sind resignativ­vermeidende

Tendenzen im Umgang mit Belastungssituationen bei den Trainingsteilnehmern deutlich

geringer ausgeprägt als bei den Kontrollpersonen. Zieht man die unmittelbar nach

Trainingsende erzielten Effekte auf die Bewältigungsvariablen zum Vergleich heran, so wird

deutlich, dass über den sechsmonatigen Nachbeobachtungszeitraum nicht nur eine

Stabilisierung, sondern eine Intensivierung und inhaltliche Verbreiterung der Trainingseffekte

eingetreten ist. Hier werden somit deutlich der Befähigungscharakter und die darauf

gegründete präventive Wirkung der Intervention empirisch belegt.

Längerfristige Interventionseffekte zeigen sich auch hinsichtlich der Befindenskriterien. Zum

Follow­up weisen die Trainingsteilnehmer ein geringeres Maß an negativen

Befindensmerkmalen wie auch ein höheres Maß an positiven Befindensaspekten im Vergleich

mit den Kontrollpersonen auf. Einzig hinsichtlich des Beschwerdedruckes ist ein längerfristiger

Trainingseffekt nicht nachzuweisen. Hier zeigt sich deskriptiv ein deutlicher Rückgang der

Werte in beiden Studiengruppen während der Interventions­ bzw. Wartezeit, der sich in der

TG während des Nachbeobachtungszeitraumes noch leicht verstärkt, während in der KG ein

geringer Wiederanstieg zu beobachten ist. Eine zweite Follow­up­Erhebung könnte hier

Aufschluss darüber geben, ob sich diese gegenläufigen Trends in den beiden Studiengruppen

fortsetzen. Verglichen mit dem unmittelbar nach Trainingsende festgestellten Effekten ergibt

sich für den negativen Befindensfaktor ein deutlicher Anstieg der Erfolgsraten nach sechs

Monaten, beim positiven Befindensfaktor dagegen tritt eine Verringerung des unmittelbar nach

Trainingsabschluss erzielten Effektes ein. Die am Trainingsende beobachtete stark

wohlbefindenssteigernde Wirkung des Trainings konnte über die sechs Monate der

Nachbeobachtung nicht in vollem Umfang erhalten werden. Ein halbes Jahr nach Abschluss des

Trainings sind die Differenzen in den Erfolgsraten von TG und KG hinsichtlich der

Bewältigungsvariablen sämtlich größer als 50%. Der höchste Wert wird mit 68% hinsichtlich

„Aktive Kontrollversuche” erreicht. Die Wahrscheinlichkeit für einen aktiv­problemorientierten

Umgang mit Belastungen beträgt für einen Trainingsteilnehmer 84% und liegt damit um mehr

als das Fünffache höher als die einer Kontrollperson (16%). Hinsichtlich des Befindens fallen

die längerfristigen Erfolgsraten etwas geringer aus, sind aber mit Unterschieden zwischen TG

und KG von 48% ( „Negatives Befinden”) bzw. 38% („Positives Befinden”) immer noch

beachtlich, berücksichtigt man die Vielzahl von Faktoren, die auf das Befinden Einfluss

nehmen.

13

­ Tabelle 3 etwa hier einfügen –

Überraschenderweise fanden sich in dieser Studie nur geringfügige und vereinzelte bivariate

Zusammenhänge zwischen Veränderungen der Bewältigungsstrategien einerseits und

Veränderungen hinsichtlich des psychischen und physischen (Wohl­)Befindens andererseits.

Wie Tabelle 3 zeigt, bestehen signifikante Korrelationen einzig zwischen Veränderungen beim

Coping­Faktor „Emotionale Betroffenheit und Resignation“ und Befindensänderungen. Eine

Reduktion resignativ­vermeidender Bewältigungstendenzen ist danach mit einer Reduktion

negativen Befindens und weniger deutlich mit einer Steigerung positiver Befindensaspekte

vergesellschaftet. Allerdings dürften diese Zusammenhänge zumindest zum Teil auf

Konstruktüberlappungen und Unschärfen bei der Operationalisierung zurückzuführen sein. So

beinhalten einige der diesen Coping­Faktor bildenden Items wie z.B. „...bin ich deprimiert“

oder „... erscheint mir alles so hoffnungslos“ eher Befindens­ denn Bewältigungsaspekte. Ein

Anstieg bei den anderen aktiven, kognitiven und kompensatorischen Bewältigungsformen geht

nicht systematisch mit einer Befindensverbesserung einher. Vor dem Hintergrund eines

transaktionalen Stressmodelles, wonach das vom Individuum eingesetzte

Bewältigungsverhalten einen bedeutsamen Mediator des Zusammenhanges von Anforderungen

und nachfolgenden psychophysischen Stressreaktionen darstellt, wären hier stärkere

systematische Zusammenhänge zu erwarten gewesen. Wie lässt sich dieses erwartungswidrige

Resultat erklären? Denkbar ist, dass Veränderungen hinsichtlich einzelner Coping­Strategien

einen individuell unterschiedlich starken Zusammenhang mit dem Befinden aufweisen, und

zwar in Abhängigkeit von dem initialen Bewältigungsprofil des jeweiligen Teilnehmers. Geht

man davon aus, dass Flexibilität auf der Basis eines möglichst breiten Repertoires verfügbarer

Bewältigungsstrategien das wesentliche Kennzeichen erfolgreicher Belastungsverarbeitung ist,

so ist denkbar, dass ein Zugewinn an z.B. kognitiven Bewältigungsmöglichkeiten nur bei

solchen Personen mit einer Befindensverbesserung einhergeht, die bei Trainingsbeginn kaum

auf diese Bewältigungsform zurückgreifen, die also durch das Training tatsächlich eine

inhaltliche Erweiterung ihres Bewältigungsrepertoires erfahren, gewissermaßen dazugelernt

haben. Demgegenüber wären bei solchen Personen, die bereits zu Beginn hohe Werte bei der

kognitiven Bewältigung aufweisen und während des Trainings diese Werte noch steigern, die

somit lediglich „mehr desselben“ erfahren, eine Verbesserung des psychophysischen Befindens

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nicht zu erwarten. Diese Überlegung wäre in analoger Weise auch auf andere Formen der

Bewältigung zu übertragen. Damit erscheinen auch die dargestellten mittleren Veränderungen

bei den Bewältigungsvariablen in einem neuen, kritischeren Licht. Möglicherweise bedeuten

zumindest für einen Teil der Trainingsteilnehmer Zugewinne hinsichtlich einzelner

Bewältigungsstrategien weniger eine Erweiterung als vielmehr eine kontraproduktive

Verfestigung von initial einseitig ausgerichteten Bewältigungspräferenzen. Wir haben versucht,

in einer nachfolgenden Studie dieser Vermutung nachzugehen. Untersucht werden sollten

differentielle Veränderungen von Bewältigungsstrategien sowie differentielle Zusammenhänge

zwischen trainingsinduzierten Coping­ und Befindensveränderungen in Abhängigkeit von

clusteranalytisch definierten initialen Bewältigungsprofilen.

Studie 2: Mehr desselben oder Neues gelernt? –Veränderungen von

Bewältigungsprofilen nach einem Stressbewältigungstraining

Es handelte sich um eine im Rahmen einer innerbetrieblichen Gesundheitsförderungsaktion

durchgeführte, quasi­experimentelle, prospektive Kontrollgruppenstudie mit 82

Trainingsteilnehmern (Frauenanteil: 41%, Alter: 37 (± 9), Bildung ≥ Abitur: 56%) und 55

hinsichtlich Geschlecht und Alter gematchten Kontrollpersonen (Frauenanteil: 45%, Alter: 37

(± 11), Bildung ≥ Abitur: 47%). In der Trainingsgruppe wurde das

Stressbewältigungsprogramm „Keine Zeit für Stress“ (Kaluza, Basler & Büchler, 1993)

durchgeführt. Es handelt sich hierbei um ein strukturiertes Gruppenprogramm mit einem

Umfang von 12 wöchentlich stattfindenden Sitzungen von jeweils eineinhalbstündiger Dauer.

Neben Informationen zum Thema „Stress und Stressbewältigung“ sind die wesentlichen

Programmbausteine ein Training in Progressiver Muskelentspannung, Anleitungen zum

Belastungsausgleich durch angenehme Aktivitäten, kognitive Umstrukturierung und positive

Selbstinstruktionen, Hinweise zum Zeitmanagement und Rollenspiele zum assertiven Verhalten

in belastenden Situationen. Im Kursleitermanual werden für jede einzelne Sitzung genaue

thematische und didaktische Vorgaben gemacht. Da in dem betrieblichen Kontext, in dem das

Programm durchgeführt wurde, mit Einschränkungen hinsichtlich der persönlichen

Äußerungsbereitschaft der Teilnehmer gerechnet werden musste, wurde dieses strukturierte

themenorientierte Vorgehen gegenüber einem eher offenen teilnehmerorientierten Vorgehen,

wie es beispielsweise in dem Programm „Gelassen und sicher im Stress“ (Kaluza, 1996b)

praktiziert wird, präferiert.

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Allen Studienteilnehmern wurden vor Beginn (T1) und nach drei Monaten (T2), d.h. nach

Ende des Trainingsprogrammes in der TG, eine Kurzform des Stressverarbeitungsfragebogen

(SVF); Kallus & Kazenwadel, 1993) mit 6 Subskalen („Aktive Bewältigung“, „Soziale

Unterstützung“, „Ablenkung“, „Bagatellisierung“, „Resignation“ und „Pharmakakonsum“), die

deutschsprachige Version des Profile of Mood States (POMS; Bullinger, Heinisch, Ludwig &

Geier, 1990) mit 4 Skalen („Missmut“, „Müdigkeit“, „Niedergeschlagenheit“ und „Tatkraft“)

sowie die Skala „Beanspruchung“ des Freiburger Persönlichkeitsinventars (FPI­R; Fahrenberg,

Hampel & Selg, 1989) zur Bearbeitung vorgelegt (bzgl. Details s. Kaluza, 1999c, Kaluza,

2000).

Zur Identifikation von initialen Bewältigungsmustern wurde eine hierarchische Clusteranalyse

nach dem Ward­Algorithmus über die sechs vor Trainingsbeginn erhobenen

Bewältigungsvariablen berechnet. Die gefundene Clusterlösung wurde anschließend zwecks

Optimierung einem iterativ­partionierenden Verfahren nach dem „k−means“­Algorithmus

unterzogen (vgl. Moosbrugger & Frank, 1993). Es resultierte eine Löung mit drei Clustern, die

entsprechend der differentiellen Ausprägung der sechs Bewältigungsskalen inhaltlich wie folgt

charakterisiert werden können (vgl. Abbildung 2):

Cluster 1 umfaßt 53 Personen und ist gekennzeichnet durch die ­ bezogen auf die

Gesamtstichprobe ­ höchsten Werte sowohl auf den Skalen „Suche nach sozialer

Unterstützung” und „Aktive Bewältigung” als auch bei den Skalen „Ablenkung” und

„Bagatellisierung” (gemeinsam mit Cluster 3), bei gleichzeitig den geringsten Werten

hinsichtlich „Resignation” und „Pharmakaeinnahme”. Die Personen dieses Clusters weisen

somit ein hohes Ausmaß von sowohl instrumentellen als auch palliativen

Bewältigungsmöglichkeiten auf. Wir bezeichnen das durch dieses Cluster repräsentierte

Bewältigungsprofil kurz als „aktiv­flexibles Coping”.

Cluster 2 besteht aus 40 Personen, die durch die relativ geringsten Werte hinsichtlich

„Ablenkung” und „Bagatellisierung” imponieren. Gleichzeitig weist das Bewältigungsprofil der

Personen dieses Clusters relativ hohe Werte bei den instrumentelle Bewältigung erfassenden

Skalen „Aktive Bewältigung” und „Suche nach sozialer Unterstützung” sowie relativ geringe

Werte bei „Pharmakakonsum” und „Resignation” auf. Aufgrund der einseitigen Ausrichtung

auf eine problemorientierte Bewältigung lässt sich das Bewältigungsprofil dieses Clusters kurz

als „rigid­instrumentelles Coping” charakterisieren.

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Cluster 3 mit 44 Personen repräsentiert ein Bewältigungsprofil, das gewissermaßen das

Gegenstück zu dem des Clusters 1 bildet. Es weist die – im Vergleich mit den beiden anderen

Clustern ­ höchsten Werte bei den Skalen „Resignation”, „Pharmakakonsum” und

„Bagatellisierung” sowie die niedrigsten Werte bei den beiden instrumentellen

Bewältigungsskalen auf. Wir bezeichnen das spezifische Bewältigungsprofil dieses dritten

Clusters kurz als „resigniert­vermeidendes“ Coping”.

Abbildung 2 bitte hier einfügen

Die Clusterzugehörigkeit ist unabhängig von sowohl basalen soziodemograpahischen

Merkmale als auch von der Häufigkeit und Art wahrgenommener Belastungen. Die durch die

drei Cluster repräsentierten Bewältigungsprofile reflektieren somit nicht lediglich Geschlechts­,

Alters­ oder Bildungsunterschiede bzw. quantitativ oder qualitativ unterschiedliche

Belastungserfahrungen der den jeweiligen Clustern zugeordneten Personengruppen (bzgl.

Details s. Kaluza, 2001).

Die Resultate am Trainingsende ergaben deutliche Hinweise auf sowohl generelle als auch

differentielle Effekte der Trainingsteilnahme auf das selbstberichtete Bewältigungsverhalten.

Als genereller Effekt zeigte sich in allen drei Clustern eine signifikante Reduktion resignativ­

vermeidender Bewältigungstendenzen bei den Trainingsteilnehmern jeweils im Vergleich zu

Kontrollpersonen desselben Clusters. Bei den Personen des ersten Clusters, deren

Bewältigungsprofil bereits vor Trainingsbeginn eine ausgewogene Balance zwischen

instrumentellen und palliativen Bewältigungsformen aufwies, blieb dies der einzige bedeutsame

Trainingseffekt. Differentielle Effekte zeigten sich in den beiden übrigen Clustern im Vergleich

mit den Kontrollpersonen des jeweiligen Clusters. Bei den Personen des zweiten Clusters, die

vor Trainingsbeginn ein einseitig instrumentell ausgerichtetes Bewältigungsprofil aufwiesen,

stiegen zum einen die Werte für die instrumentelle Bewältigung erfassenden Bewältigungs­

Skalen „Soziale Unterstützung” und „Aktive Bewältigung” weiter an und erreichten am

Trainingsende das Niveau des Clusters 1. Zum anderen war auch ein Anstieg bei den Skalen

„Ablenkung” und „Bagatellisierung”, die palliative Bewältigungsformen erfassen, zu

verzeichnen. Auch bezüglich dieser beiden Skalen wurde bei Trainingsabschluß annähernd das

Niveau des Clusters 1 erreicht. Erwartungsgemäß zeigte sich im Cluster 2 der stärkste Effekt

bei der Skala „Ablenkung”. Demgegenüber traten bei den Personen des dritten Clusters, das

17

durch ein resignativ­vermeidendes initiales Bewältigungsprofil definiert ist, erwartungskonform

die stärksten Interventionseffekte bei der Skala „Soziale Unterstützung” auf. Auch bezüglich

der zweiten instrumentell orientierten Bewältigungsskala „Aktive Bewältigung” besteht ein

mittelstarker Effekt. Im Ergebnis führen die gefundenen differentiellen Veränderungen dazu,

dass sich bei Trainingsabschluß die initial deutlich unterschiedlichen Bewältigungsprofile der

drei Cluster in Richtung auf das ausgewogene aktiv­flexible Profil des ersten Clusters

angleichen, während bei den Kontrollpersonen die Clusterunterschiede im wesentlichen

bestehen bleiben (s. Abbildung 3). Die trainingsinduzierten Veränderungen der

Bewältigungsstrategien bestehen somit nicht allein in einem „Mehr desselben“, sondern stellen

eine Erweiterung und einen Ausgleich initial einseitig ausgerichteter Bewältigungsprofile dar.

­ Abbildung 3 etwa hier einfügen –

Neben der Feststellung differentieller Trainingseffekte konnten auch die Erwartungen bezüglich

differentieller Zusammenhänge zwischen Veränderungen von Bewältigungs­ und

Befindensvariablen weitgehend bestätigt werden (s. Tabelle 5). Während im Cluster 1 keine

signifikanten Korrelationen auftraten, sind Befindensverbesserungen im „rigid­ instrumentellen”

Cluster 2 insbesondere mit einer Zunahme palliativer und im „resigniert ­vermeidenden”

Cluster 3 insbesondere mit einer Zunahme aktiv­problemorientierter Bewältigungsformen

vergesellschaftet. Auch die Stärke dieser Zusammenhänge ist, bedenkt man die Vielzahl

unterschiedlicher Faktoren, die auf das subjektive Befinden Einfluss nehmen, mit Koeffizienten

zwischen .47 und .34 durchaus beeindruckend. Die Befunde sprechen insgesamt für unsere

Annahme, dass eine positive Beeinflussung des psychophysischen Befindens besonders mit

einer solchen Veränderung des Bewältigungsverhaltens einhergeht, die eine inhaltliche

Erweiterung eines bis dahin einseitigen Repertoires an Bewältigungskompetenzen darstellt und

damit die Voraussetzungen für einen flexiblen, situationsangepassten Umgang mit alltäglichen

Belastungssituationen verbessert.

Fazit

Die dargestellten Ergebnisse der beiden eigenen Evaluationsstudien lassen sich wie folgt

resümieren:

18

(1) Die Teilnahme an einem Stressbewältigungstraining führt zu starken, auch mittelfristig

stabilen Veränderungen des selbstberichteten Bewältigungsverhaltens und des Befindens.

(2) Die Teilnahme an einem Stressbewältigungstraining führt zu differentiellen Veränderungen

von Bewältigungsprofilen im Sinne einer inhaltlichen Erweiterung des initialen

Bewältigungsrepertoires.

(3) Befindensverbesserungen sind insbesondere mit solchen Coping­Veränderungen

vergesellschaftet, die eine Erweiterung eines initial einseitig ausgerichteten

Bewältigungsprofiles darstellen.

Perspektiven

Abschließend sollen einige Perspektiven aufgezeigt werden, die sowohl die Methodik der

Evaluation als auch die Interventionsmethodik betreffen.

Bei der Evaluation der Effekte von primärpräventiven Stressbewältigungstrainings ist eine

Ergänzung der eingesetzten Erhebungsmethoden und auch des Inhaltsbereiches der erfassten

Erfolgskriterien wünschenswert. Drei Aspekte sollen hier besonders hervorgehoben werden:

Erstens: Der Vorhersagewert von durch Fragebogen erfassten Merkmalen für das Verhalten in

konkreten Situationen ist generell beschränkt. Auch für den von uns zur Erfassung der

Bewältigungsstrategien eingesetzten Stressverarbeitungsfragebogen (Janke et al., 1985) wird

von den Testautoren eine Vorhersagevalidität für aktuelles Bewältigungsverhalten in konkreten

Belastungssituationen trotz des Vorliegens einiger positiver Validitätskoeffizienten eher

vorsichtig eingeschätzt. Die Effekte der Teilnahme an einem Stressbewältigungstraining sollten

allerdings nicht auf eine Veränderung generalisierter habitueller Bewältigungstendenzen, wie

sie mittels des Fragebogens abgebildet werden, beschränkt bleiben, sondern sich letztlich in

einem veränderten konkreten Bewältigungsverhalten in Belastungssituationen zeigen. Letzteres

könnte durch den Einsatz von standardisierten Verfahren der Verhaltensbeobachtung in realen

oder induzierten Belastungssituationen vor und nach einer Trainingsteilnahme erfasst werden,

zumindest soweit es das offene Bewältigungsverhalten betrifft. Forman (1982) sowie Sharp

und Forman (1985) sind diesen Weg gegangen, indem sie das Verhalten von Lehrern, die an

einem Stressbewältigungstraining teilnahmen, in realen Unterrichtssituationen beobachteten.

Ein analoges Vorgehen wäre auch im Hinblick auf andere wiederkehrende, potentiell

belastende Situationen denkbar. Die Erfassung aktueller, verdeckter Bewältigungsreaktionen

19

könnte zudem durch einen situationsnahen Einsatz entsprechender Kurzskalen in Form von

„Bewältigungsprotokollen“ erfolgen.

Zweitens ist über die subjektive Ebene hinaus eine Berücksichtigung auch objektiver

physiologischer Parameter zu wünschen. Wie aus der Metaanalyse hervorgeht, ist in der

Vergangenheit in einigen wenigen Studien der Versuch unternommen worden, Effekte eines

Stressbewältigungstrainings auch hinsichtlich körperlicher, insbesondere kardiovaskulärer und

immunologischer Variablen zu bestimmen. Die diesbezüglichen Effektstärken fallen allerdings

wenig überzeugend aus. In den Studien wurden zumeist einmalige Messungen von Blutdruck­,

Herzfrequenz­ oder Cortisolwerten vor und nach dem Training durchgeführt und auf

Unterschiede hinsichtlich des allgemeinen Niveaus geprüft. Eine generelle Reduktion dieser

Werte ist allerdings nur in den Fällen zu erwarten, in denen die Ausgangswerte oberhalb des

jeweiligen Normbereiches liegen. Gerade bei Teilnehmern eines primärpräventiven

Programmes dürfte diese Voraussetzung nicht selten nicht gegeben sein. Trainingseffekte

sollten sich hier weniger in einer generellen Niveau­Senkung von kardiovaskulären oder

immunologischen Variablen, sondern vielmehr in einer Abnahme der belastungsinduzierten

Reaktivität dieser Variablen zeigen. Zu deren Erfassung ist eine alltagsnahe, wiederholte und

ereigniskorrelierte Registrierung der physiologischen Parameter erforderlich („event­

sampling“). Ein solches Vorgehen ist zwar wesentlich aufwändiger, aber auch

erfolgversprechender als die bisher benutzten Ein­Punkt­Messungen.

In einer Pilotstudie haben Büchner­Totzke, Groth und Fehm­Wolfsdorf (1996) bei Personen,

die an unserem Stressbewältigungsprogramm „Gelassen und sicher im Stress“ teilnahmen, die

im Tagesverlauf ausgeschüttete Cortisolmenge erfaßt. Hierzu wurde an acht Messzeitpunkten

pro Tag eine Messung des Speichelcortisol durchgeführt. Im Prä­Post­Vergleich ergaben sich

signifikante Reduktionen der circadianen Cortisolausschüttung vorwiegend in der ersten

Tageshälfte, die die Autoren durch eine Abnahme antizipierter und erlebter Belastungen im

beruflichen und familiären Umfeld erklären. Analoge Studien mit weiteren physiologischen

Stressreaktionsparametern wären wünschenswert und sind aufgrund der Verfügbarkeit von

praktikablen, portablen Geräten zur Registrierung und Verarbeitung von Biosignalen auch

technisch realisierbar. Durch die Erhebung der genannten behaviouralen und physiologischen

Daten in nachfolgenden Evaluationsstudien könnten interessante Erkenntnisse darüber

gewonnen werden, wie weitreichend und wie „durchschlagend“ die in den vorliegenden

Studien festgestellten Veränderungen des selbst­berichteten Bewältigungsverhaltens tatsächlich

sind.

20

Drittens wird über den Nachweis der Effektivität von Präventionsmaßnahmen hinsichtlich

definierter inhaltlicher Erfolgskriterien hinaus verstärkt auch der Nachweis ihrer Effizienz im

Sinne einer Kosten­Nutzen­Analyse gefordert (z.B. Kirschner et al., 1994; Walter & Schwartz,

1997). Der ökonomische Nutzen präventiver Maßnahmen soll sich dabei beispielsweise an

einer Reduktion von Fehlzeiten, einer verringerten Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen

oder Einsparungen bei Arznei­ und Heilmitteln erweisen. Dem Nachweis solcher

„Einspareffekte“ stehen allerdings enorme methodische Probleme entgegen. Insbesondere für

primärpräventive Maßnahmen, deren Zielgruppe ja gesunde Personen sind, ist eine Reduktion

krankheitsbedingter Kosten, wenn überhaupt, nur langfristig zu erwarten. Zu deren

Feststellung wären nicht nur sehr lange Untersuchungszeiträume und große

Ausgangskollektive, sondern auch eine Erfassung der Vielzahl von zwischenzeitlich wirksamen

individuellen wie sozialen Faktoren erforderlich, die auf den Gesundheitszustand und die

Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Einfluss nehmen. Für den Bereich der

Sekundärprävention haben Schwartz et al. (1999) Reduktionspotentiale für Krankheitslasten

und Gesundheitsausgaben durch verhaltensbezogene Risikomodifikation berechnet. Derartige

Schätzungen basieren auf epidemiologischen Daten zur Prävalenz des jeweiligen Risikofaktors,

auf Informationen zum relativen Erkrankungsrisiko von Personen mit Risikofaktor im

Vergleich zu Personen ohne Risikofaktor, welche aus bevölkerungsbezogenen Kohorten­ und

Fall­Kontroll­Studien stammen, sowie auf in entsprechenden Evaluationsstudien aufgezeigten

Effekten bestimmter Interventionsmaßnahmen auf den jeweiligen Risikofaktor.

Unberücksichtigt bleiben dabei eventuelle Auswirkungen auf die Lebenserwartungen und ggf.

steigende Gesundheitsausgaben für andere Erkrankungen (konkurrierende Morbidität). Zudem

wird vereinfachend angenommen, dass die Akzeptanz der angebotenen Maßnahme in der

Gruppe der „Interventionsbedürftigen“ optimal ist (Schwartz et al. 1999). Auf dieser Basis

kommen die Autoren u.a. zu dem Ergebnis, dass allein durch sekundär­präventive,

verhaltensbezogene Maßnahmen zur Stressbewältigung die Mortalitätsraten an Apoplex um

33% und die Myokard­Mortalität um 22% realistisch reduziert werden könnten. Damit wären

Einsparungen an Gesundheitsausgaben von 2.237 Millionen DM bzw. 922 Millionen DM

verbunden. Erfreulicherweise gibt es in Deutschland mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000

und der am 1. Januar 2000 in Kraft getretenen Neufassung des § 20 Sozialgesetzbuch V (SGB

V) wieder einen gesetzlichen Rahmen, der es zumindest ansatzweise ermöglicht, diese

Potentiale zur Reduktion von Krankheitslasten und Gesundheitsausgaben zu nutzen.

21

Im Hinblick auf die Interventionsmethodik ist eine konzeptionelle Weiterentwicklung der

vorliegenden Programme zur Stressbewältigung in drei Richtungen wünschenswert.

Erstens sollten die hinsichtlich der Art der zu bewältigenden Belastungen unspezifischen

Trainingsprogramme ergänzt werden um Angebote, die die Unterstützung bei der Bewältigung

spezifischer beruflicher oder familiärer Belastungen, kritischer Lebensereignisse oder –phasen

zum Ziel haben. Zu denken ist hier beispielsweise an gezielte Interventionsprogramme für

Angehörige von pflegebedürftigen Personen, für spezielle Berufsgruppen mit charakteristischen

Anforderungsprofilen, zur Bewältigung von Trennungs­ und Scheidungserfahrungen, zur

Vorbereitung auf den Ruhestand etc.. Ansätze, z.T. auch bereits elaborierte und evaluierte

Interventionsprogramme liegen beispielsweise vor für Pflegekräfte von Alzheimer­Patienten

(Dellasega, 1990), für berufstätige Mütter (Kline & Snow, 1994), für Sicherheitsfachkräfte in

Industrieunternehmen (Kushnir & Malkinson, 1993), für arbeitslose Führungskräfte (Saam,

Wodtke & Hains, 1995), für Lehrer (Sharp & Forman, 1985), für Eltern von Kindern mit

schweren körperlichen Behinderungen (Singer, Irvin & Hawkins, 1988), für Frauen mit

pflegebedürftigen Männern (Toseland, Labrecque, Goebel & Whitney, 1992) sowie für Paare

(Bodenmann, 2001, Bodenmann, Perrez, Cina & Widmer, 2001).

Zweitens sollte auch an die Entwicklung von Interventionsmaßnahmen gedacht werden, die

geeignet sind auch solche Personengruppen zu erreichen, die durch ein geringes

Problembewusstsein und eine fehlende Motivation zur Veränderung ihres Verhaltens im

Umgang mit Belastungen charakterisiert sind. Die Teilnahme an den herkömmlichen

Präventionsangeboten im Bereich der Stressbewältigung setzt demgegenüber, zumindest

soweit sie freiwillig erfolgt, bereits ein Mindestmaß an Problemeinsicht und

Veränderungsbereitschaft voraus. Prochaska und DiCelemente (1984) haben in ihrem sog.

transtheoretischen Modell ein Stufenkonzept der Verhaltensänderung („stages of change“)

formuliert, in welchem der Prozeß der Verhaltensänderung als ein Durchlaufen von fünf

distinkten motivationalen Stufen beschrieben wird: Pre­Contemplation (Absichtslosigkeit),

Contemplation (Absichtsbildung), Preparation (Vorbereitung), Action (Handlung) und

Maintenance (Aufrechterhaltung) (für eine ausführliche Darstellung siehe z.B. Keller, Kaluza &

Basler, 2001). Dieses Konzept sich als Grundlage für die Entwicklung von spezifischen

Interventionen für Personen auf unterschiedlichen insbesondere frühen motivationalen Stufen

der Verhaltensänderung in verschiedenen Handlungsfeldern der individuellen

Verhaltensprävention wie z.B. der Raucherentwöhnung, der Reduktion von Alkohol­ und

Drogenmißbrauch, des Kondomgebrauches im Kontext von HIV­Prävention, der

22

Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen, der Aufnahme körperlicher Aktivität und dem

Schutz vor UV­Strahlung (zusfd. Keller, 1999) bewährt. Eine Adaptation auf den Bereich der

Stressbewältigung ist bisher erst ansatzweise versucht worden (Padlina, Gehring & Somaini,

1999).

Drittens und nicht zuletzt ist eine verstärkte Integration von individuumsorientierten

Stressbewältigungstrainings mit strukturellen Interventionsmaßnahmen im Sinne des Setting­

Ansatzes der Gesundheitsförderung der WHO anzustreben. So fordern auch die

Spitzenverbände der Krankenkassen in ihren Richtlinien zur Umsetzung des neuformulierten §

20 SGB V beispielsweise für den Bereich der betrieblichen Gesundheitsförderung eine

Kombination von individuellen und strukturellen Massnahmen. Übertragen auf den Bereich der

Stressbewältigung bedeutet dies, dass die Förderung von instrumentellen Kompetenzen zur

Anforderungsbewältigung wie beispielsweise dem persönlichen Zeitmanagement und der

persönlichen Arbeitsorganisation auf Seiten des einzelnen Mitarbeiters ergänzt wird durch eine

Optimierung von Arbeitsabläufen und eine Bereitstellung eines ausreichenden Zeit­ und

Personalbudgets für die Arbeitsaufgaben seitens des Unternehmens. Der Reflektion und

Veränderung stressverschärfender Einstellungen auf Seiten der Mitarbeiter im Sinne der

kognitiven Stressbewältigung entspricht auf Seiten des Unternehmens die Reflektion und

Veränderung solcher offener und heimlicher innerbetrieblicher Normen und

Gratifikationssysteme, durch die eine gesundheitsabträgliche Belastungsbewältigung

beispielsweise in Form eines undosierten Leistungsverhaltens belohnt wird. Der Pflege des

Privatlebens und dem Bemühen um einen regelmäßigen Belastungsausgleich im Sinne der

palliativen Stressbewältigung seitens des einzelnen Mitarbeiters schließlich entspricht auf

Unternehmensseite eine flexible und kreative Gestaltung von Arbeitsbedingungen und –zeiten,

die genügend Freiraum für die Pflege außerberuflicher familiärer und sozialer Kontakte und

Aktivitäten lässt.

Für die Realisierung der aufgezeigten Perspektiven für Forschung und Intervention herrscht

derzeit in Deutschland nur wenig Rückenwind. Während in den „life sciences“ die

molekularbiologische und genetische Forschung unter vollen Segeln fährt, erleben sozial­ und

verhaltenswissenschaftliche Ansätze eine anhaltende Flaute. In den USA beginnt sich der Wind

etwas zu drehen. Unter Federführung der American Psychological Association haben ca 60

wissenschaftliche Gesellschaften das angebrochene neue Jahrzehnt als „decade of behavior“

proklamiert (nähere Informationen unter http://www.decadeofbehavior.org/). Segler wissen

23

darüber hinaus, dass man mit geschickten Manövern erfolgreich ein Ziel erreichen kann, auch

wenn der Wind von vorne kommt.

24

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29

Angaben zum Autor

Gert Kaluza Philipps­Universität Marburg, Fachbereich Humanmedizin, Institut für Medizinische Psychologie, Bunsenstrasse 3, 35033 Marburg kaluza@mailer.uni­marburg.de

Jahrgang 1955. Privatdozent Dr. rer.biol.hum. . Studium der Psychologie und Pädagogik in Gießen und Marburg. Diplom 1981. Promotion 1989 an der Medizinischen Hochschule Hannover. Habilitation 1997 an der Universität Marburg. Gegenwärtig Oberassistent im Institut für Medizinische Psychologie der Universität Marburg

Arbeitsschwerpunkte: Belastungsverarbeitung und Gesundheit, Psychologie chronischer Schmerzen, Entwicklung und Evaluation von Gesundheitsförderungsprogrammen

Ausgewählte Publikationen:

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30

Tabelle 1.

Meta­Analyse von 36 Evaluationsstudien von Stressbewältigungsprogrammen in der primären Prävention ­ Mittlere Effektstärken d+ und Anzahl von Studien k in ( ) pro Ergebnis x Zeit­ Kategorie mit Studienanzahl k > 2

Zeitkategorie

< 1 Monat ≥ 1 < 6 Monate.

≥ 6 Monate

ES post ES diff ES within ES within Ergebniskategorie d+ (k) d+ (k) d+ (k) d+ (k)

1: Befinden .38 (15) .53 (10) .45 (9) .82 (5)

2: Kognitionen .35 (6) .48 (5)

3: Typ­A / Ärger .71 (4) .80 (5)

4: Bewältigung .36 (4) .41 (3)

5: Belastung .02 (3) .28 (4) .27 (3)

6: somatische Parameter .24 (8) .33 (3)

Anmerkungen. ESpost = Effektstärke auf Basis der Posttest­Werte bei Studien mit Randomisierung und Pretest­ Äquivalenz; ESdiff = Effektstärke auf Basis der (Prä­Post)­Differenzen bei Studien ohne Randomisierung und/oder Pretest­Äquivalenz; ESwithin = Effektstärke auf Basis der (Prä­F.up)­Differenz bei Studien mit F.up­Erhebungen ohne KG

31

Tabelle 2.

Prozentuale Erfolgsraten bei Teilnehmern des Stressbewältigungstrainings (SBT) und Kontrollpersonen (KG) am Trainingsende und beim 6­Monats­Follow­up ­ „binomial effect size display“ 1,2

Trainingsende Follow­up (6 Monate)

SBT (n=52)

KG (n=47)

DIFF SBT (n=47)

KG (n=33)

DIFF

EWL Negatives Befinden ­ ­ ­ 74 26 48

Positives Befinden 74 26 48 69 31 38

GBB Beschwerdedruck ­ ­ ­ ­ ­ ­

SVF Resignation ­ ­ ­ 76 24 52

Aktive Kontrolle 67 33 34 84 16 68

Distanzieren/Relativiere 80 20 60 82 18 64

Kompensation ­ ­ ­ 78 22 56

Soziale Unterstützung ­ ­ ­ ­ ­ ­

1 nach Rosenthal und Rubin (1982). Erläuterungen s. Text. 2 nur berechnet für signifikante Effekte

32

Tabelle 3

Zusammenhänge zwischen Veränderungen der Coping­Variablen mit Veränderungen des Befindens ­ Produkt­Moment­Korrelationskoeffizienten der (Prä [T1] – Post [T2])­ und (Prä [T1] ­ F.up [T3])­Differenzscores bei n = 52 Teilnehmern an einem Stressbewältigungstraining

Negatives Befinden (EWL)

Positives Befinden (EWL)

Beschwerdedruck (GBB)

(T1­T2) (T1­T3) (T1­T2) (T1­T3) (T1­T2) (T1­T3)

Emot. Betroffenheit/Resignation .42* .36* ­.36* ­.38* .39* .45*

Aktive Kontrollversuche ­.06 .03 .02 .23 ­.18 ­.05

Distanzieren/Relativieren ­.13 .03 .13 ­.02 .09 .08

Kompensation ­.01 .10 .00 ­.13 .04 .05

Soziale Unterstützung ­.12 .07 .12 .34* ­.08 .21

*p < .01

33

Tabelle 4.

Differentielle prozentuale Erfolgsraten für Teilnehmer eines Stressbewältigungstrainings (Trainingsgruppe, TG) und Kontrollpersonen ohne Training (Kontrollgruppe, KG) in drei Bewältigungsclustern ­ „Binomial effect size display”

1

Cluster 1 „aktiv­flexibel”

Cluster 2 „rigid­

instrumentell”

Cluster 3 „resigniert­ vermeidend”

TG KG Diff. TG KG Diff. TG KG Diff.

Aktive Bewältigung 75 25 50 70 30 40

Soziale Unterstützung 76 24 52 83 17 66

Ablenkung 81 19 62

Bagatellisierung 74 26 48

Resignation 75 25 50 78 22 56 72 28 44

Pharmakaeinnahme 67 33 34 73 27 46 82 18 64

1 nur berechnet für signifikante Effekte

Tabelle 5. Differentielle Zusammenhänge zwischen Veränderungen des Befindens (Gesamtindex) und der Beanspruchung mit Veränderungen hinsichtlich der 6 Bewältigungsvariablen ­ Produkt­Moment­Korrelationskoeffizienten der (Prä­Post)­Differenzen getrennt für die 3 Cluster

Cluster 1 “aktiv­flexibel”

(n = 53)

Cluster 2 " rigid­instrumentell”

(n = 39)

Cluster 3 „resigniert­vermeidend“

(n = 44)

Befinden 1 Beanspruchung 2 Befinden 1 Beanspruchung 2 Befinden 1 Beanspruchung 2

1 Aktive Bewältigung ­.11 ­.03 ­.15 ­.18 ­.39 b ­.25

2 Soziale Unterstützung .00 .10 ­.24 ­.03 ­.47 c ­.34 a

3 Ablenkung ­.08 .02 ­.37 a ­.43 b ­.14 .15

4 Bagatellisierung ­.23 .07 .01 ­.11 .17 ­.23

5 Resignation .18 .03 .41 b .44 b .46 b .12

6 Pharmakaeinnahme ­.24 .07 ­.01 ­.18 .28 .04

1 Profile of Mood States (Gesamtscore) 2 Skala 7 des Freiburger Persönlichkeits­Inventars (FPI) a p < .05; b p <.01; c p < .001

2

Verzeichnis der Abbildungen und Legenden

Abbildung 1: Allgemeines Anforderungs­Ressourcen­Modell der Gesundheit

Abbildung 2: Differentielle Bewältigungsprofile bei n = 137 Interessenten an einem innerbetrieblichen Stressbewältigungstraining ­ Ergebnisse einer hierarchischen Clusteranalyse mit anschließender iterativer Partionierung nach dem „k−means“­Algorithmus

Abbildung 3: Differentielle Bewältigungsprofile bei Wiederholungsmessung nach 3 Monaten bei n = 55 Kontrollpersonen ohne Intervention (a) und n = 82 Teilnehmern eines innerbetrieblichen Stressbewältigungstrainings (b)

3

Ressourcen

Stressreaktion vegetativ neuroendokr in kognitiv­emot. behavioural

Krankheit Gesundheit

Anforderungen

Bewer tung Bewältigung

Ökologischer,ökonomischer, sozialer, kultureller Kontext

Indiv. Vulnerabilität Protektivfaktoren

5

Cluster 1 "aktiv­flexibel" (n = 53) 2 "rigid­instrumentell" (n = 40) 3 "resigniert­distanziert"(n = 44)

6

7

(a) Kontrollgruppe

(b) Trainingsgruppe

Cluster "aktiv­flexibel" (n = 22) "rigid­instrumentell" (n = 15) "resigniert­vermeidend" (n = 18)

Cluster "aktiv­flexibel" (n = 31) "rigid­instrumentell" (n = 25) "resigniert­vermeidend" (n = 26)