Z Rheumatol 2006 · 65:290–296

DOI 10.1007/s00393-006-0071-2

Online publiziert: 6. Juli 2006

© Springer Medizin Verlag 2006

M. Cutolo · A. Sulli · M. E. Secchi · C. Pizzorni

Research Laboratory and Division of Rheumatology,

Department of Internal Medicine, University of Genova

Kapillarmikroskopie und rheumatische Erkrankungen: State of the art

Leitthema

Die Nagelbett-Videokapillarmikrosko-

pie ist derzeit die beste Methode, um ei-

ne mikrovaskuläre Beteiligung bei rheu-

matischen Erkrankungen zu analysieren.

Die Geschichte der Kapillarmikroskopie

begann mit den Untersuchungen des ita-

lienischen Physiologen Giovanni Raso-

ri (1766–1837), der eine enge Beziehung

zwischen Konjunktivitis und der Erschei-

nung eines „unentwirrbaren Knotens von

Kapillarschlingen“ beschrieb [15].

Nach mehreren Untersuchungen zu Be-

ginn des 20. Jahrhunderts, die sich der Be-

obachtung periungualer Hautkapillaren

widmeten, nutzen Brown und O’Leary die

kapillarmikroskopische Analyse, um die

für das Raynaud-Phänomen (RP) bei sys-

temischer Sklerose (SSc) typischen mikro-

vaskulären Varianten im Detail zu charak-

terisieren [8]. In der Folge geriet die Un-

tersuchungsmethode für einige Jahrzehnte

in Vergessenheit. Erst in der zweiten Hälf-

te des 19. Jahrhunderts fand sie erneut Ver-

wendung. 1973 publizierten Maricq und

Carwile LeRoy die erste Publikation in Ar-

thritis & Rheumatism, in dem sie die spe-

zifischen kapillarmikroskopischen Muster

bei SSc sowie die Modifikation des Blut-

flusses während Kälteexposition sowohl

beim primären als auch beim sekundären

Raynaud-Phänomen beschrieben [28].

Vor kurzem reklassifizierten Cutolo et

al. [13] mittels Nagelbett-Kapillarmikro-

skopie 3 vorbeschriebene Hauptkatego-

rien, die hilfreich bei der Bestimmung von

Kapillarveränderungen sowie deren Pro-

gress im Rahmen einer Mikroangiopathie

bei Sklerodermie sind [13]. Diese drei Ka-

tegorien entsprechen „frühen“, „aktiven“

und „späten“ Gefäßveränderungen.

Das „Sklerodermiemuster“ als Referenz

E Die Mikrozirkulationsstörungen

bei SSc sind vor allem durch

zunehmende strukturelle

Veränderungen der Kapillaren

bei progredient abnehmender

Kapillardichte charakterisiert.

Auch der Blutfluss ist mit Verlangsa-

mung der Flussgeschwindigkeit und ge-

häuft auftretenden Staseperioden verän-

dert [4, 11].

Frühzeitig kann die periphere Mikro-

angiopathie mittels Nagelbett-Kapillar-

mikroskopie oder besser noch der -Vi-

deokapillarmikroskopie (NVC) erkannt

werden. Diese nichtinvasive und sichere

Technik besitzt bei vorhandenem RP so-

wohl einen gesicherten diagnostischen als

auch prognostischen Wert [11, 27].

Vorausgehende Studien haben die

morphologischen Aspekte der vaskulären

Schädigung bei Patienten mit SSc unter

Verwendung der Nagelbett-Kapillarmi-

kroskopie bereits in verschiedene Muster

eingeteilt. Zwei Hauptkategorien inner-

halb der Klassifikation „Sklerodermie“

wurden hierbei festgelegt: „aktive“ und

„langsame“ Muster („pattern“; [29]).

Morphologische Studien wurden

durchgeführt, um die Kapillarverände-

rungen in Beziehung zu definierten Cha-

rakteristika im Krankheitsprogress zu set-

zen und somit eine Verbesserung der di-

agnostischen und prognostischen Aussa-

gekraft der kapillarmikroskopischen Ana-

lyse zu erzielen [1, 25].

In einer weiteren Studie wurden Ka-

pillarveränderungen bei Patienten mit

SSc mittels NVC in 3 verschiedene Grup-

pen eingeteilt [13]. Innerhalb der Katego-

rie „Sklerodermie“ wurde wie folgt unter-

schieden:

1. „Frühes“ NVC-Muster: einige erwei-

terte Kapillaren bzw. Riesenkapilla-

ren, vereinzelt kapilläre Hämorrha-

gien, relativ unauffällige Kapillarver-

teilung, kein sichtbarer Kapillarver-

lust (. Abb. 1),

2. „Aktives“ NVC-Muster: viele Riesen-

kapillaren, viele kapilläre Hämorrha-

gien, vereinzelt Kapillarverlust, leicht

veränderte Anordnung der Kapilla-

ren, keine oder wenige verzweigte Ka-

pillaren (. Abb. 2),

3. „Spätes“ NVC-Muster: irreguläre Er-

weiterung der Kapillaren, einige oder

fehlende Riesenkapillaren sowie Hä-

morrhagien, schwerer Kapillarverlust

mit ausgedehnten avaskulären Are-

alen, Desorganisation der normalen

Kapillaranordnung, verzweigte Kapil-

laren/Kapillarbüschel (. Abb. 3).

Übersetzung: Lothar Thöne, Heidelberg

290 | Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2006

Diese Studie bestätigte frühere Beobach-

tungen: Erweiterte Kapillaren sowie Rie-

senkapillaren, zusammen mit Hämorrha-

gien stellen die frühesten Merkmale ei-

ner SSc dar. In einem späteren Stadium

der Erkrankung werden diese Pathologi-

ka seltener.

Wie von anderen Autoren vorbe-

schrieben ist das frühe Stadium durch

ein Nebeneinander von kleinen Gefäßen

mit normalem Durchmesser und einzel-

nen erweiterten Gefäßen charakterisiert.

Diese erweiterten Gefäße müssen an al-

len Fingern sorgsam untersucht werden,

da diese Nagelbettveränderungen in frü-

hen Stadien der Erkrankung zunächst

nur diskret ausgeprägt sind [6, 24]. Im

Gegensatz hierzu sind diese Verände-

rungen bei Patienten mit SSc im „ak-

tiven“ Stadium stärker ausgeprägt. Kapil-

larverlust zusammen mit Veränderungen

der Kapillararchitektur und verzweigten

Kapillaren sind in den frühen Stadien der

SSc eine Rarität. Sie scheinen mit Progre-

dienz der fibrotischen Phase der Erkran-

kung („aktive“ und „späte“ Muster) zu-

zunehmen.

Eine signifikante und graduelle Zu-

nahme dieser späten Gefäßverände-

rungen wird während des Fortschreitens

der SSc beobachtet. Die 3 NVC-Muster

korrelieren hierbei mit dem RP sowie der

Erkrankungsdauer; dies spiegelt auch die

Entwicklung des Krankheitsprozesses wi-

der [13].

Während bei Gesunden sowie bei Pa-

tienten mit primärem RP die Gefäßarchi-

tektur im Nagelbett für lange Zeit unver-

ändert bleibt, variiert diese bei Patienten

mit RP und gleichzeitig auftretenden Skle-

rodermie-artigen Veränderungen sogar

innerhalb weniger Tage deutlich.

Daneben können die NVC-Muster so-

gar mit den verschiedenen klinischen As-

pekten und Manifestationen der SSc sowie

mit den Therapieeffekten korreliert wer-

den [18, 31].

Kapillarmikroskopische Muster und rheumatische Erkrankungen

Das Auftreten von Riesenkapillaren und

die abnehmende Kapillardichte sind die

wichtigsten Merkmale des Kapillarmus-

ters bei Sklerodermie. Diese können mit-

tels Nagelbett-Kapillarmikroskopie nach-

gewiesen werden.

In einer großen Studie wurden 186 Pa-

tienten mit primärem RP, 65 Fälle mit un-

differenzierter Kollagenose, 47 Patienten

mit systemischem Lupus erythematodes

(SLE), 26 Patienten mit Dermato-/Poly-

myositis, 14 Patienten mit rheumatoider

Abb. 1 8 Frühes Sklerodermiemuster (Vergr. 200:1)

Abb. 2 8 Aktives Sklerodermiemuster (Vergr. 200:1)

Abb. 3 8 Spätes Sklerodermiemuster (Vergr. 200:1)

292 | Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2006

Leitthema

Arthritis, 7 Fälle mit primärem Sjögren-

Syndrom und 102 Patienten mit SSc unter-

sucht [30]. Von den 16 Patienten mit dif-

fuser SSc und den 86 Fällen mit limitierter

SSc zeigten 14 (87,5) bzw. 53 (61,6) das

Sklerodermie-typische Kapillarmus-

ter. Neun (13,8) der 65 Fälle mit undif-

ferenzierter Kollagenose und 24 (12,9)

der 186 Patienten mit RP zeigten ein ver-

gleichbares Kapillarmuster. Bei 4 (8,5)

der 47 Patienten mit SLE und 7 (26,9)

der 26 Fälle mit Dermato-/Polymyositis,

aber bei keinem der Patienten mit rheu-

matoider Arthritis oder Sjögren-Syndrom

zeigte sich das Sklerodermie-typische Ka-

pillarmuster.

> Riesenkapillaren und abnehmende Kapillardichte bei Sklerodermie

Daraus ergibt sich die Schlussfolgerung,

dass das „Sklerodermiemuster“ häufig im

Rahmen einer SSc und bei Dermato-/Po-

lymyositis auftreten kann. Bei Patienten

mit RP und undifferenzierter Kollageno-

se treten diese Muster dagegen nur selten

auf (. Abb. 4).

Dermatomyositis

Bei Patienten mit Dermatomyositis wurde

ebenfalls über ein klar definierbares Mus-

ter an Kapillarveränderungen berichtet

[26]. Häufig tritt es zusammen mit denen

auch bei der Sklerodermie zu beobachten-

den Veränderungen auf. Das „Dermato-

myositismuster“ erfordert die Anwesen-

heit von 2 oder mehr der folgenden Krite-

rien in mindestens 2 Nagelbetten:

F erweiterte Kapillarschlingen,

F Kapillarverlust,

F modifizierte Anordnung der Kapilla-

ren,

F „Büschelkapillaren“,

F einander umschlingende erweiterte

Kapillaren,

F kapilläre Hämorrhagien (Extravasate;

. Abb. 5; [2]).

Systemischer Lupus erythematodes

Für den SLE typische Muster beinhalten

morphologische Abweichungen der Ka-

pillarschlingen, Sichtbarwerden der Ve-

nolen sowie „sludge“ des Blutes mit Va-

Zusammenfassung · Abstract

Z Rheumatol 2006 · 65:290–296 DOI 10.1007/s00393-006-0071-2

© Springer Medizin Verlag 2006

M. Cutolo · A. Sulli · M. E. Secchi · C. Pizzorni

Kapillarmikroskopie und rheumatische Erkrankungen: State of the art

Zusammenfassung

Die Nagelbett-Kapillarmikroskopie stellt die

derzeit beste Methode zur Analyse von Mi-

krozirkulationsstörungen bei rheumatischen

Erkrankungen dar.

Das Raynaud-Phänomen (RP) als häu-

figstes klinisches Erscheinungsbild einer mi-

krovaskulären Beteiligung ist pathognomo-

nisch für bestimmte rheumatische Erkran-

kungen. Unter normalen Bedingungen oder

beim primären RP (auszuschließen durch Käl-

teexpositionstest) zeigt das kapillarmikros-

kopische Bild ein reguläres Muster der Kapil-

larschlingen im Nagelbett. Im Gegensatz da-

zu sollte man bei Patienten mit einem sekun-

dären RP sowie Veränderungen des kapillar-

mikroskopischen Bildes eine bisher nicht di-

agnostizierte Kollagenose in Betracht zie-

hen. Eine veränderte Gefäßarchitektur, Rie-

senkapillaren, Hämorrhagien und Kapillar-

verlust sowie avaskuläre Areale sind typische

Veränderungen, die bei mehr als 95% der Pa-

tienten mit Sklerodermie auftreten. Der Aus-

druck „Sklerodermiemuster“ beinhaltet da-

her alle kapillarmikroskopisch sichtbaren Ver-

änderungen, die typisch für eine mikrovasku-

läre Beteiligung einer Sklerodermie sind. Im

Gegensatz hierzu werden die kapillarmikro-

skopisch sichtbaren Veränderungen bei Der-

matomyositis (DM) und bei der undifferen-

zierten Kollagenose allgemein als „Skleroder-

mie-artige Muster“ bezeichnet. Besonders in

frühen Stadien der Erkrankung kann die pe-

riphere Mikroangiopathie sehr gut mittels

Nagelbett-Kapillarmikroskopie oder besser

noch Nagelbett-Videokapillarmikroskopie er-

kannt und untersucht werden. Eine frühzei-

tig mögliche Differenzialdiagnose zwischen

primärem oder sekundärem RP ist hierbei der

größte Vorteil dieser Untersuchung.

Zudem zeigen sich interessante kapillar-

mikroskopische Veränderungen auch beim

systemischen Lupus erythematodes (SLE),

beim Antiphospholipidsyndrom sowie beim

Sjögren-Syndrom.

Um die Nagelbett-Kapillarmikroskopie

weiter zu standardisieren, sind allerdings zu-

sätzliche epidemiologische und klinische Stu-

dien nötig.

Schlüsselwörter

Kapillarmikroskopie · Rheumatische Erkran-

kungen · Sklerodermie · Systemischer Lupus

erythematodes · Psoriasisarthritis · Antiphos-

pholipidsyndrom · Sjögren-Syndrom · Ray-

naud-Syndrom

Capillaroscopy and rheumatic diseases: state of the art

Abstract

Nailfold capillaroscopy (NVC) represents the

best method for analyzing microvascular ab-

normalities in rheumatic diseases.

Raynaud’s phenomenon (RP) represents

the most frequent clinical aspect of microvas-

cular involvement and is a key feature of sev-

eral such diseases. Under normal conditions

or in primary RP (exclusion by the cold-expo-

sure test), the normal nailfold capillaroscop-

ic pattern shows a regular disposition of the

capillary loops within the nail bed. Howev-

er, in subjects suffering from secondary RP,

one or more alterations in the capillaroscopic

findings should alert the physician to search

for an underlying connective tissue disease.

Architectural disorganization, giant capillar-

ies, hemorrhages, loss of capillaries and avas-

cular areas characterize more than 95% of pa-

tients with overt systemic sclerosis (sclerode-

ma, SSc). Therefore, the term “scleroderma

pattern”, includes all capillaroscopic chang-

es typical of the microvascular involvement in

SSc. The capillaroscopic aspects observed in

dermatomyositis and in undifferentiated con-

nective tissue disease are generally reported

as “scleroderma-like patterns”. This peripher-

al microangiopathy can be effectively detect-

ed early in the course of the disease and stud-

ied in detail by nailfold capillaroscopy or, bet-

ter, with NVC.

In addition, early differential diagnosis

between primary and secondary RP is the

greatest advantage NVC has to offer. In ad-

dition, interesting capillaroscopic changes

have been observed in systemic lupus ery-

thematosus, antiphospholipid syndrome and

Sjögren’s syndrome. However, further epide-

miological and clinical studies are needed to

better standardize NVC patterns.

Keywords

Capillaroscopy · Rheumatic diseases · Sclero-

derma · Systemic lupus erythematosus · Pso-

riatic arthritis · Antiphospholipid syndrome ·

Sjögren’s syndrome · Raynaud’s phenome-

non/syndrome

293Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2006 |

riabilität der Länge der Kapillarschlingen

(. Abb. 6; [9]).

Kürzlich untersuchte eine Studie die

Beziehung zwischen häufig bei SLE an-

zutreffenden Nagelbett-Kapillaranoma-

lien und der Anwesenheit von RP, Anti-

U1-RNP- sowie Anti-Cardiolipin-Anti-

körpern [20]. 100 SLE-Patienten wurden

untersucht. Die Nagelbett-Kapillarmikro-

skopie wurde bezüglich folgender Kri-

terien durchgeführt: Interkapillärer Ab-

stand, Kapillardurchmesser und Kapillar-

länge wurden mittels Videomorphomet-

rie bei 100 Patienten an 2 Fingern und bei

40 von ihnen an 4 Fingern registriert. So-

wohl das Vorhandensein von veränderten

Kapillaren als auch dem „Sklerodermie-

muster“ – charakterisiert durch avasku-

läre Areale und erweiterte sowie riesige

Kapillarschlingen – fanden sich assozi-

iert mit dem isolierten Auftreten eines RP

(p<0,001) oder von Anti-U1-RNP-Anti-

körpern (p<0,01) sowie mit der gleichzei-

tigen Präsenz von RP und Anti-U1-RNP-

Antikörpern (p<0,001). Ein umgekehr-

ter Zusammenhang ergab sich zwischen

dem Auftreten von Anti-Cardiolipin-An-

tikörpern und dem Sklerodermiemuster

(p<0,05). Gravierendere Veränderungen

bezüglich der videomorphometrischen

Parameter Kapillardurchmesser, interka-

pillärer Abstand und Kapillarlänge zeigten

sich bei Patienten mit RP. Patienten mit

sowohl RP als auch Anti-U1-RNP-Anti-

körpern zeigten bezüglich Kapillardurch-

messer und interkapillärem Abstand grö-

ßere Abweichungen.

Diese Studie zeigte die signifikante As-

soziation zwischen Nagelbett-Kapillarmi-

kroskopie-Anomalitäten und RP bzw. An-

ti-U1-RNP-Antikörpern bei Patienten mit

SLE. Die Assoziation zwischen RP, Anti-

U1-RNP-Antikörpern und Sklerodermie-

artigen Veränderungen in der Nagelbett-

Kapillarmikroskopie bei SLE-Patienten

lässt dabei auf einen neuen SLE-Subtyp

mit Anteilen einer SSc schließen.

> Neuer Subtyp des SLE mit Anteilen einer SSc

Vor kurzen wurde in einer Studie die Be-

ziehung zwischen Anti-Cardiolipin-Anti-

körpern (bei etwa 40–50 der SLE-Pati-

enten nachweisbar) und Veränderungen

der Hautdurchblutung oder Gefäßsymp-

tomen bei 51 konsekutiven SLE-Patienten

untersucht [7]. 22 (43,1) Patienten wa-

ren positiv für Anti-Cardiolipin-Antikör-

per [IgG 22 (5–60), IgM 5 (3–16,5), medi-

aner Titer sowie Spanne] und 12 (54,5)

von ihnen zeigten kapillarmikroskopisch

Veränderungen. Im Vergleich dazu wie-

sen von den 29 Patienten ohne Nachweis

Abb. 4 9 Bei Patienten mit unklassifizierter Kollagenose zu beobachtendes Muster (Vergr. 200:1)

Abb. 5 8 Muster bei Patienten mit Dermatomyositis (Vergr. 200:1)

Abb. 6 8 Muster bei Patienten mit sytemischem Lupus erythematodes (Vergr. 200:1)

294 | Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2006

Leitthema

von Anti-Cardiolipin-Antikörpern ledig-

lich 6 (20,7) eine pathologische Kapillar-

mikroskopie auf (p=0,027). Eine Korrela-

tion war weder für die Anti-Cardiolipin-

Antikörper noch für die Kapillarmikro-

skopie und das Auftreten eines RP nach-

weisbar.

Diese Ergebnisse zeigen eine Bezie-

hung zwischen Anti-Cardiolipin-Antikör-

pern und Veränderungen der Kapillaren

des Nagelbettes bei Patienten mit SLE. Sie

lassen auch auf eine direkte Schädigung

des Gefäßendothels durch Anti-Cardioli-

pin-Antikörper schließen.

Antiphospholipidsyndrom

Bei Patienten mit Antiphospholipidsyn-

drom (APS) zeigen sich interessante mi-

krovaskuläre Veränderungen. Eine Studie

berichtet über symmetrische Mikrohä-

morrhagien bei der Nagelbettanalyse. Bei

Patienten mit Serum-IgG- und IgM-Anti-

Cardiolipin-Antikörpern traten diese Mi-

krohämorrhagien z. T. signifikant häu-

figer auf (. Abb. 7; [33]). Diese Ergeb-

nisse wurden durch eine andere Studie be-

stätigt: Es zeigten sich im Zusammenhang

mit dem Auftreten thrombotischer Ereig-

nisse deutliche Veränderungen in der Mi-

krozirkulation [7]. Eine neuere Studie be-

stätigte, dass die Nagelbettmorphologie

bei Patienten mit APS verändert ist. Kei-

ne Korrelation ergab sich mit der Vermin-

derung funktioneller Parameter [35].

Psoriasisarthritis

Ein veränderter Gefäßstatus wurde sowohl

für die Psoriasis als auch für die Psoriasi-

sarthritis beschrieben [3, 21]. Eine große

Studie zeigte eine signifikante Abnahme

der Kapillardichte bei Patienten mit Psori-

asis und Nagelveränderungen (14,5+/−5,7

Kapillaren pro 3 mm-Feld) oder Psoria-

sis plus Nagel- und distaler Interphalan-

gealgelenkerkrankung (14,3+/−5,0) im

Vergleich zu den Kontrollen (19,2+/−3,8;

. Abb. 8). Bei Patienten mit Psoriasis-

arthritis und betroffenen distalen Inter-

phalangealgelenken zeigte sich eine signi-

fikante Verminderung der Kapillardurch-

messer. Gleiches wurde bei Patienten mit

Arthritis und assoziierten Nagelverände-

rungen beobachtet. Im Vergleich mit den

Kontrollen zeigte sich bei Patienten mit

Psoriasis und/oder Nagelveränderungen

kein Unterschied in Bezug auf die Kapil-

lardimensionen.

Sjögren-Syndrom

Kapillarmikroskopische Veränderungen

konnten auch beim primären Sjögren-Syn-

drom (pSS) beobachtet werden [34]. 40 Pa-

tienten mit pSS (14 ohne RP, 16 mit RP,

Abb. 7 8 Muster bei Patienten mit Antiphospholipidsyndrom (Vergr. 200:1)

Abb. 8 8 Muster bei Patienten mit Psoriasisarthritis (Vergr. 200:1)

Abb. 9 8 Kapillarmikroskopie beim Gesunden (Vergr. 200:1)

295Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2006 |

10 mit ACA), 20 Patienten mit Sklerodermie

(SSc, 10 mit lokalisierter und 10 mit diffuser

Form der Erkrankung; erkrankte Kontroll-

gruppe) und 40 gesunde Kontrollen (Kon-

trollgruppe) wurden mittels Nagelbett-Ka-

pillarmikroskopie untersucht. Anomalitäten

im Rahmen des pSS variierten von unspezi-

fischen (überkreuzende Kapillaren) bis hin

zu mehr spezifischen (konfluierende und

perikapilläre Hämorrhagien) oder Sklero-

dermie-artigen Erscheinungen. Patienten

mit pSS und einem RP zeigten häufiger Ka-

pillarveränderungen als Patienten ohne RP.

Bei der Mehrzahl der Sjögren-Syndrom-Pa-

tienten mit ACA (80) fanden sich Sklero-

demie-artige Veränderungen.

Die Nagelbett-Kapillarmikroskopie

kann aber als einfache nichtinvasive Metho-

de zur Bestimmung von Mikrozirkulations-

störungen bei pSS-Patienten, insbesondere

bei gleichzeitig auftretendem RP und vor-

handenen ACA, verwendet werden [10].

Normales Muster

Die Abbildung des normalen Gefäßstatus

(. Abb. 9) erlaubt ein besseres Verständ-

nis der pathologischen Varianten.

Fazit für die Praxis

Während der letzten 55 Jahre wurden na-

hezu 550 Publikationen zur Kapillarmi-

kroskopie veröffentlicht. Interessanter-

weise wurden davon allein 300 nach dem

Jahr 2000 veröffentlicht, gleichbedeu-

tend mit einem steigenden Interesse an

dieser Methode.

Kapillarmikroskopische Muster wurden

mit verschiedenen klinischen Aspekten

und Manifestationen der Sklerodermie

in Zusammenhang gebracht; ebenso tru-

gen die Behandlungseffekte zum umfas-

senden Wissen über diese Erkrankung

bei [16, 17]. Es sind aber weitere epide-

miologische Studien nötig, um die bisher

beschriebenen NVC-Muster weiter diffe-

renzieren zu können.

Korrespondierender AutorProf. M. Cutolo, MDResearch Laboratory and Division of Rheumato-logy, Department of Internal Medicine, Univer-sity of GenovaViale Benedetto XV,6, 16132 Genovamcutolo@unige.it

Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkon-

flikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kei-

ne Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in

dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Kon-

kurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation

des Themas ist unabhängig und die Darstellung der In-

halte produktneutral.

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296 | Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2006

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