KBV FORTBILDUNG - Kassenärztliche Bundesvereinigung · ler Problembereiche im G-BA“ bedanken sich die Autoren bei Frau Dr. Sybille Steiner. Kontakt über: Kassenärztliche Bundesvereinigung

KBV FORTBILDUNGFORTBILDUNGZ e n t r a l e M i t a r b e i t e r f o r t b i l d u n gd e r K a s s e n ä r z t l i c h e n B u n d e s v e r e i n i g u n g

Der Gemeinsame Bundes-

ausschuss und seine

Richtlinien zur vertrags-

ärztlichen Versorgung

Stand: 2009

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Der Gemeinsame Bundesausschuss und seine Richtlinien zur vertragsärztlichen Versorgung– Neustrukturierung nach GKV-WSG –

Autor: Dr. med. Paul Rheinberger

Stand: Januar 2009

Nachdruck nur mit ausdrücklicher Genehmigung der KBV

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Verantwortlicher Autor:Dr. med. Paul RheinbergerDezernentLeiter des Dezernates 1 – Innovation und Nutzenbewertungärztlicher Leistungen, Prävention, ambulante Behandlung imKrankenhaus, PsychotherapieKassenärztliche Bundesvereinigung

Koautor:Dr. med. Ekkehard von PritzbuerReferentDezernat 1 – Innovation und Nutzenbewertungärztlicher Leistungen, Prävention, ambulante Behandlung im Krankenhaus, PsychotherapieKassenärztliche Bundesvereinigung

Für die Unterstützung bei der Erstellung des Abschnittes „Arzneimittel“ im Kapitel G „Beispiele aktuel-ler Problembereiche im G-BA“ bedanken sich die Autoren bei Frau Dr. Sybille Steiner.

Kontakt über:Kassenärztliche BundesvereinigungReferat KBV-AkademiePostfach 12 02 6410592 Berlin

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Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis 5

Abbildungsverzeichnis 7

A Einleitung 8

B Lernziele 10

C Historische Entwicklung, aktuelle Bedeutung des G-BA 11

D Aufgaben des G-BA 13

E Gremien des G-BA 17

1 Das Beschlussgremium (Plenum) 17

2 Besetzung der Vertragsärzte 18

3 Unterausschüsse 18

4 Arbeitsausschüsse 19

5 Arbeitsgruppen 19

F Arbeitsweise des G-BA 24

1 Geschäftsordnung 24

2 Verfahrensordnung 24

3 Verwendung der Methodik der Evidenzbasierten Medizin 26

4 Ablauf der Beratungen 27

5 Zusammenarbeit mit dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit imGesundheitswesen (IQWiG) 30

6 Dokumentation einer Bewertung am Beispiel der Hyperthermie 30

G Beispiele aktueller Problembereiche im G-BA 32

1 Bewertung von Innovationen: Unterschiedliche gesetzliche Vorgaben imambulanten und stationären Bereich 32

2 Ambulante Behandlung im Krankenhaus gemäß § 116b SGB V 35

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3 Arzneimittel 36

H Richtlinien des G-BA 39

1 Konkretisierung der Beschlüsse des G-BA in Richtlinien 39

2 Rechtliche Überprüfung und Bedeutung der Richtlinien des G-BA 40

3 Richtlinien des G-BA für die vertragsärztliche Versorgung 41

I Mögliche Auswirkungen der veränderten Struktur des G-BAnach GKV-WSG 56

Glossar 58

Schlagwortverzeichnis 61

Übersicht der bereits erschienenen KBV-Fortbildungshefte 64

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Abkürzungsverzeichnis

Abs. Absatz

AMG Arzneimittelgesetz

AMR Arzneimittelrichtlinie

AU Arbeitsunfähigkeit

AVWG Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz

BAnz. Bundesanzeiger

BMG Bundesministerium für Gesundheit

BMV Bundesmantelvertrag

BUB Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft

DMP Disease-Management-Programm

EbM Evidenzbasierte Medizin

EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab

G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

GKV-WSG GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2006, gültig seit 01.04.2007

GMG GKV-Modernisierungsgesetz 2003, gültig seit 01.01.2004

GO Geschäftsordnung des G-BA

GU Gesundheitsuntersuchung

IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung

KFU Krebsfrüherkennungsuntersuchung

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KK Krankenkasse(n)

KV Kassenärztliche Vereinigung

KZBV Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung

OTC engl. „Over the Counter“ (steht für frei verkäufliche Arzneimittel)

PET Positronenemissionstomographie

QM Qualitätsmanagement

QS Qualitätssicherung

RSAV Risiko-Strukturausgleichs-Verordnung

SGB V Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

VerfO Verfahrensordnung des G-BA

VO Verordnung

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Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Besetzung und Stimmverteilung im Beschlussgremium des G-BA 18

Abbildung 2: Die in der Geschäftsordnung festgelegten Arbeitsebenen des G-BA 19

Abbildung 3: Struktur und Aufgaben des Beschlussgremiums und der Unterausschüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 91 SGB V 22

Abbildung 4: Beratungsablauf im G-BA am Beispiel neuer Behandlungsmethoden 29

Abbildung 5: Diskussion verschiedener Problembereiche des G-BAin einem aktuellen Presseausriss 34

Abbildung 6: Unübersichtlichkeit der verschiedenen Regelungen im Arzneimittelbereich in der Presse 38

Abbildung 7: Unterausschüsse des G-BA und inhaltlich zugeordnete Richtlinien 40

Abbildung 8: Rechtssystematische Einordnung der Richtlinien des G-BA 41

Abbildung 9: Interview mit Dr. R. Hess (KBV – Klartext vom Januar 2007) 57

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A Einleitung

Die Bürger der Bundesrepublik Deutschland sind in der glücklichen Situation, flächen-deckend eine umfassende und moderne medizinische Versorgung in Anspruch neh-men zu können. Dabei ist den wenigsten bewusst, dass die moderne Medizin erst einerelativ junge Entwicklungsgeschichte hat, und vor allem durch den stürmischen tech-nologischen Fortschritt der letzten 20 bis 40 Jahre geprägt ist. So sind z. B. hochwirk-same Antibiotika und andere Arzneimittel wie auch die moderne bildgebende Diagnos-tik, wie Sonographie und Computertomographie, erst in dieser Zeit in die medizinischeVersorgung eingeführt worden.

Die Innovationen der letzten Jahre gehen einher mit einer exponentiellen Wissenszu-nahme. Jährlich erscheinen allein zu neuen wissenschaftlichen Studien hoher Qualitätmehr als 10.000 Veröffentlichungen. Das medizinische Wissen wird immer schwierigerzu überschauen. Hinzu kommt die steigende Nachfrage nach neuen medizinischenLeistungen bei allgemein zunehmender Lebenserwartung; die hierfür zur Verfügungstehenden Finanzmittel sind jedoch begrenzt.

Damit stehen Arzt und Patient, aber auch Krankenkassen und Politik vor der Notwen-digkeit, eine Auswahl treffen zu müssen:

� Welche medizinischen Methoden oder Arzneimittel, welche Innovationen helfendem Patienten am besten?

� Welche Risiken und welche Kosten sind damit verbunden?

Gerade auch der Anspruch der Vertragsärzte, als Dienstleister der ersten Wahl einehochwertige medizinische Versorgung auf dem aktuellen Stand der wissenschaftlichenErkenntnisse anzubieten, erfordert eine kritische Prüfung unter dem Aspekt desPatientennutzens. Deshalb hat die KBV seit 1997 in den Gremien der gemeinsamenSelbstverwaltung*, insbesondere im Bundesausschuss, bei der Beurteilung medizini-scher Leistungen ihre Zielsetzung auf Qualität und Glaubwürdigkeit der ärztlichen Ver-sorgung fokussiert.

Die Beurteilung, Auswahl und sektorübergreifende Qualitätssicherung medizinischerLeistungen wurden durch die Gesundheitspolitik gesetzlich dem Gemeinsamen Bun-desausschuss (G-BA) übertragen. Dessen Entscheidungen sind bindend für Vertrags-ärzte, Krankenhäuser, Krankenkassen und Patienten. Die engagierte Mitwirkung indiesem Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung hat daher für die Vertragsärzte-schaft und die Gestaltung ihres Leistungskataloges entscheidende Bedeutung.

Die Herausforderung im Gemeinsamen Bundesausschuss besteht vor allem darin,einerseits dem wissenschaftlichen Anspruch bei der Beurteilung medizinischer Leis-tung gerecht zu werden, andererseits die teils diametral entgegengesetzten Interes-senslagen der Beteiligten zu überbrücken und dennoch zu konsistenten, glaubwürdi-

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* Eine Erläuterung der mit * gekennzeichneten Begriffe finden Sie im Glossar am Ende dieses Heftes

gen und rechtssicheren Entscheidungen zu kommen. Hieraus erklären sich die lang-wierigen Beratungsabläufe, die in der Öffentlichkeit vielfach als umständlich und büro-kratisch empfunden werden.

Das vorliegende Heft soll Ihnen als Mitarbeiter im KBV-/KV-Verbund helfen, die Struk-tur und die komplexen Abläufe des G-BA besser zu verstehen.

Die vorliegende Neuauflage berücksichtigt die Umgestaltung des G-BA zum 1. Juli2008 aufgrund der Vorgaben des GKV-WSG* und die seitdem vorgenommenen Ver-änderungen in der Struktur der Gremien und in den Abläufen.

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B Lernziele

Wenn Sie dieses Fortbildungsheft durchgearbeitet haben, sollten Sie wissen

� welche Bedeutung der Gemeinsame Bundesausschuss in der gemeinsamenSelbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen hat,

� welche Aufgaben der Gesetzgeber dem Gemeinsamen Bundesausschuss über-tragen hat,

� welche Gremien es im Gemeinsamen Bundesausschuss gibt, welche Gruppendort vertreten sind und wie die Stimmverhältnisse verteilt sind,

� wie der Beratungsablauf in den Gremien festgelegt ist,

� welche Bedeutung die Begriffe Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirt-schaftlichkeit haben,

� was unter dem Begriff der Evidenzbasierten Medizin zu verstehen ist,

� was die gesetzlichen Regelungen „Erlaubnisvorbehalt“ und „Verbotsvorbehalt“für die Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss bedeuten,

� dass die Ergebnisse des Gemeinsamen Bundesausschusses als Richtlinienbe-schlüsse gefasst werden und welche Bedeutung sie in der vertragsärztlichenVersorgung haben.

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C Historische Entwicklung, aktuelle Bedeutung des G-BA

Die geschichtliche Entwicklung gemeinsamer Ausschüsse von Kassenärzten undKrankenkassen begann vor fast einhundert Jahren und lässt sich bis auf den Zen-tralausschuss (1913) und den Reichsausschuss der Ärzte und Krankenkassen (1923)zurückführen.

Im Zuge der Neuordnung der Beziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassenwurde nach dem 2. Weltkrieg in Deutschland mit dem Gesetz über das Kassenarzt-recht das System der Kassenärztlichen Vereinigungen im Jahr 1955 wieder eingeführt.In Zusammenhang damit wurde als Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung*der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eingerichtet. Dieser Ausschussblieb bis zum 31.12.2003 erhalten und war für eine Vielzahl von Regelungen für dievertragsärztliche Versorgung zuständig. Für die Zahnärzte bestand in dieser Zeit eineigenständiger Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen. Im Jahr 2000kam zusätzlich der Ausschuss Krankenhaus als paralleles Regelungsgremium für denstationären Bereich hinzu.

Die bestehenden, sektorbezogenen* Ausschüsse wurden durch das GKV-Gesund-heitsreformgesetz im Jahr 2000 unter dem Dach der Arbeitsgemeinschaft Koordinie-rungsausschuss e. V. (ArGe KoA) zusammengefasst.

Mit einer weiteren Gesetzesreform, dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG), wurdezum 1. Januar 2004 der G-BA eingerichtet; er ist der Rechtsnachfolger für die damitzusammengefassten, vorangehenden Ausschüsse Koordinierungsausschuss, Bun-desausschuss der Ärzte und Krankenkassen, Bundesausschuss der Zahnärzte undKrankenkassen sowie Ausschuss Krankenhaus.

Durch das GKV-Wirtschaftlichkeitsstärkungsgesetz (GKV-WSG*) wurde die Strukturdes G-BA mit Wirkung zum 1. Juli 2008 deutlich gestrafft (siehe Abschnitt A).

In der Begründung zum GKV-WSG heißt es zu § 91 SGB V:

„Der G-BA … wird weiterentwickelt und in seinen Strukturen professionalisiert. SeineAufgaben werden stärker sektorübergreifend ausgerichtet und seine Entscheidungs-abläufe transparenter gestaltet. Im Interesse der Straffung der Arbeitsprozesse wirddie Zahl der Gremien im G-BA deutlich vermindert, um einen effizienteren Einsatz per-soneller und sachlicher Mittel sowie eine zügigere Entscheidungsfindung zu errei-chen.“

Der G-BA ist als eigenständige juristische Person des öffentlichen Rechts durch dasSGB V eingesetzt, was ihm vor allem eine Rechtsfähigkeit verschafft, die es ihmermöglicht selbst zu klagen, aber auch beklagt zu werden. Er ist laut Begründung desGesetzestextes die „maßgebliche Rechtssetzungseinrichtung der gemeinsamenSelbstverwaltung“ und hat die Aufgabe, zur Sicherung der ärztlichen Versorgung

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Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung derVersicherten zu beschließen.

Der G-BA kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen einschließlichArzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntemStand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutischen Nut-zen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesensind oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbaremdiagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist.

Merke:� Der G-BA ist das höchste gemeinsame Entscheidungsgremium von Ärzten,

Psychotherapeuten, Zahnärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen unterBeteiligung von Patientenvertretern im Rahmen der gesetzlichen Krankenversi-cherung.

� Der G-BA ist eine eigenständige juristische Person des öffentlichen Rechts; ersteht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit.

� Die Beschlüsse des G-BA haben den Charakter untergesetzlicher Rechtsnor-men.

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D Aufgaben des G-BA

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zunächst durch das GKV-Modernisierungs-gesetz mit Wirkung zum 1. Januar 2004 und folgend durch das GKV-WSG mit Wirkungzum 1. Juli 2008 gegenüber den vormaligen Ausschüssen eine umfassendere undweiter reichende Aufgabenstellung erhalten. Seine rechtlichen Kompetenzen zur Aus-gestaltung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung wurden mit diesenÄnderungen seit 2004 deutlich erweitert.

Sektorübergreifende Ausrichtung

Der G-BA ist die zentrale, sektorübergreifende* Einrichtung der gemeinsamen Selbst-verwaltung mit untergesetzlicher*, normativer* Entscheidungskompetenz für die medi-zinische Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Gesetzliche Grundlagen, Aufgaben und Struktur des G-BA werden im Fünften BuchSozialgesetzbuch* (SGB V) in den §§ 91 und 92 definiert. Durch die Bestimmungen im§ 91 SGB V werden dabei die Besetzung für das übergreifende gemeinsameBeschlussgremium (Plenum) und darüber hinaus für die unterschiedlichen Unterglie-derungen des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt, in denen er seine Auf-gaben für verschiedene Bereiche (z. B. Bewertung von Behandlungs- und Untersu-chungsmethoden, Qualitätssicherung, Arzneimittel) wahrnimmt und die Ergebnisse inBeschlüssen niederlegt.

Gesetzliche Aufgaben

Als höchstem Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung in der gesetzlichen Kran-kenversicherung wurde dem G-BA vom Gesetzgeber eine Vielzahl von Aufgabenzugewiesen. In § 92 SGB V wird hierzu ausgeführt:

Der G-BA soll insbesondere Richtlinien* beschließen über die

1. ärztliche Behandlung,

2. zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowiekieferorthopädische Behandlung,

3. Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,

4. ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,

5. Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,

6. Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehand-lung, häuslicher Krankenpflege und Soziotherapie,

7. Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit,

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8. Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabili-tation und die Beratung über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leis-tungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilita-tion,

9. Bedarfsplanung,

10. medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach§ 27a Abs. 1,

11. Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,

12. Verordnung von Krankentransporten,

13. Qualitätssicherung,

14. spezialisierte ambulante Palliativversorgung,

15. Schutzimpfungen.

In weiteren Vorschriften des SGB V werden spezifische Vorgaben für die Regelungenin bestimmten Versorgungsbereichen gemacht, wie z. B. in §§ 25, 26 zu Früherken-nungsmaßnahmen, §§ 23, 27 zu Arzneimitteln, § 116b zur ambulanten Behandlung imKrankenhaus usw.

G-BA als untergesetzlicher Normgeber

Zusammengefasst hat der G-BA in übergreifender Kompetenz und Zuständigkeit Ent-scheidungen zu treffen über die Neueinführung, die Konkretisierung oder den Aus-schluss medizinischer Leistungen für die ambulante, stationäre, sektorübergreifende,zahnärztliche sowie psychotherapeutische Versorgung der GKV-Versicherten. Darü-ber hinaus hat er Richtlinienkompetenz für die Konkretisierung der ambulantenBehandlung im Krankenhaus, die Qualitätssicherung im ambulanten und stationärenBereich sowie für die ambulante Bedarfsplanung.

Die Entscheidungen des G-BA sind als Konkretisierung übergeordneter gesetzlicherBestimmungen die wichtigsten Vorgaben für die medizinische Versorgung in dergesetzlichen Krankenversicherung; sie definieren den Leistungsanspruch der GKV-Versicherten und damit für ca. 85% der deutschen Bevölkerung. Sie haben damit nichtnur medizinische, sondern auch weitreichende finanzielle Auswirkungen für Patientenund Ärzte, Apotheker, Heilmittelerbringer, aber auch für Hersteller z. B. von Arzneimit-teln oder Medizinprodukten.

Berücksichtigung von Patienteninteressen

Mit der Zusammenfassung der Vorläuferausschüsse zum G-BA zum 1. Januar 2004wurde gemäß § 140f SGB V zusätzlich zu den bis dahin gesetzlich vorgegebenen Mit-gliedern der Gremien erstmals auch Organisationen der Patientenselbsthilfe die Mög-lichkeit gegeben, sachkundige Personen zu benennen, die in den Sitzungen des G-BAein Antrags- und Mitberatungsrecht – allerdings kein Stimmrecht – haben. Seither ist

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eine hohe Zahl von Patientenvertretern auf allen Ebenen des G-BA, bis hin zu denArbeitsgruppen der verschiedenen Unterausschüsse, tätig.

In der sogenannten Patientenbeteiligungsverordnung des BMG ist festgelegt, welcheKriterien Organisationen erfüllen müssen, um als Interessenvertretung der gesetzlichVersicherten anerkannt zu werden.

Die Patientenverbände können für die Ausübung des Mitberatungsrechts in den Gre-mien des G-BA einvernehmlich sachkundige Personen benennen, die Hälfte davonaus dem Kreis der selbst Betroffenen oder ihrer Angehörigen, also von den Organisa-tionen der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen.

Gegenwärtige Hauptproblembereiche im G-BA aus Sicht der Vertragsärzte

Die größten Konfliktfelder bei den Beratungen des G-BA betreffen derzeit zum einendie Nutzenbeurteilung von Innovationen, weil die Einführung von neuen Leistungen imambulanten und stationären Bereich gesetzlich unterschiedlich geregelt ist. Ein weite-res Hauptkonfliktfeld ist die gesetzliche Bestimmung zur Öffnung der Krankenhäuserfür hochspezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen sowie Erkrankungen mitbesonderen Krankheitsverläufen, weil hiermit unter völlig ungleichen Bedingungen einVerdrängungswettbewerb zwischen ambulant tätigen Fachärzten und Krankenhäu-sern eingeleitet wird. Als dritter Hauptproblembereich sind die Regelungen zur ambu-lanten Arzneimittelversorgung zu nennen, die durch vielfache gerichtliche Auseinan-dersetzungen mit den pharmazeutischen Unternehmen geprägt sind. Als vierterwesentlicher Problembereich zeichnen sich bereits zu Beginn der Beratungen diezukünftig sektorübergreifend zu treffenden Regelungen zur Qualitätssicherung ab.

Merke:� Der G-BA ist die zentrale, sektorübergreifende Einrichtung der gemeinsamen

Selbstverwaltung (Vertragsärzte/Psychotherapeuten, Zahnärzte, Krankenhäu-ser und Krankenkassen).

� Patientenvertreter sind an den Beratungen des Gemeinsamen Bundesaus-schusses seit 2004 ohne Stimmrecht beteiligt.

� G-BA-Beschlüsse konkretisieren in Form von Richtlinien, welche medizini-schen Leistungen die GKV-Versicherten in Anspruch nehmen können.

� Hauptproblembereiche im G-BA sind derzeit die Einführung von Innovationen,die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Behandlungen und die Arznei-mittelregelungen.

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Weiterführende Informationen:

� Onlineversion des Fünften Sozialgesetzbuches: www.bundesrecht.juris.de/sgb_5/index.html

� Gesetzliche Aufgabenstellung des G-BAwww.g-ba.de/institution/auftrag

� Patientenbeteiligungsverordnungwww.bundesrecht.juris.de/patbeteiligungsv/BJNR275300003.html

� Internetseiten der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e. V. www.dag-shg.de

� Internetseiten des Deutschen Behindertenrateswww.deutscher-behindertenrat.de

� Internetseiten des Bundesverbandes der Verbraucherzentralen (vzbv)www.vzbv.de/go

� Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen (BAGP)www.bagp.de

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E Gremien des G-BA

Mit Inkrafttreten der gesetzlichen Neustrukturierungen zum 1. Januar 2004 und vorallem durch die gesetzlich vorgeschriebene Neustrukturierung der Gremien des G-BAzum 1. Juli 2008 wurde der Gemeinsame Bundesausschuss zwar grundsätzlich alssektorübergreifend tätiges Gremium angelegt, jedoch sind auch nach der Zusammen-fassung der bis dahin sektorbezogenen Ausschüsse viele Sachverhalte in ihren Rege-lungen weiterhin auf bestimmte Versorgungsbereiche („Sektoren“) begrenzt, wie z. B.die Ausgestaltung der zahnärztlichen Behandlung.

1 Das Beschlussgremium (Plenum)

Das nach der Neuorganisation des G-BA zum 1. Juli 2008 für sämtliche Entscheidun-gen zuständige Beschlussgremium wird als Plenum bezeichnet. Es ist mit fünf Vertre-tern der Krankenkassen auf der einen Seite, sowie fünf Vertretern der sogenannten„Leistungserbringer“ (zwei der KBV, zwei der DKG und einem der KZBV) auf der ande-ren Seite besetzt. Hinzu kommen ein Unparteiischer Vorsitzender und zwei stimmbe-rechtigte Unparteiische (siehe Abbildung 1). Die insgesamt 10 Mitglieder der soge-nannten „Bänke“ der Kassen und Leistungserbringer haben ebenso wie die dreiUnparteiischen jeweils eine Stimme im Plenum. Entscheidungen werden mit einfacherStimmenmehrheit getroffen. Die ebenfalls an den Beratungen beteiligten Patientenver-treter (höchstens fünf) haben dagegen kein Stimmrecht.

Die an den Sitzungen des Beschlussgremiums teilnehmenden drei Unparteiischen sol-len mit ihrem Stimmrecht auch gewährleisten, dass in Pattsituationen zwischen Kas-sen und Leistungserbringern die Entscheidungsfähigkeit des G-BA gewährleistetbleibt.

Zur Bearbeitung seiner umfassenden Aufgaben hat der G-BA nach seiner Neukonsti-tution insgesamt acht Unterausschüsse eingerichtet (siehe Abbildung 3). In diesenvariieren die den Bänken zugeordneten Stimmrechte je nach Versorgungsbereich,wobei immer die Parität zwischen Kassenvertretern auf der einen Seite und den Bän-ken der KBV, DKG und KZBV auf der anderen Seite gegeben ist.

Die jetzt ausschließlich sektorübergreifend angelegten Unterausschüsse des G-BAbetreuen die verschiedenen, für unterschiedliche Sektoren geltenden Richtlinien undbilden zur Beratung der jeweiligen Sachthemen sowie zur Vorbereitung von Beschlüs-sen zu den entsprechenden Richtlinien untergeordnete, themenbezogene Arbeitsgre-mien. Dies sind in der Regel Arbeitsgruppen, die ggf. in Arbeitsausschüssen gebündeltwerden können.

Die Neustrukturierung des G-BA zum 01.07.2008 fasst die Vertreter der KBV, KZBVund DKG erstmalig zu einer gemeinsamen Bank zusammen. Dies bedeutet gegen-über den bisherigen Stimmverhältnissen eine deutliche Schwächung in der Möglich-

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keit, vertragsärztliche Positionen ggf. auch gegen die Stimmen der Krankenkassenund im Konkurrenzverhältnis zu den Krankenhäusern durchzusetzen.

Abbildung 1: Besetzung und Stimmverteilung im Beschlussgremium des G-BA

Die Stimmrechtsverhältnisse des Beschlussgremiums, die von den Seiten benanntenMitglieder des Plenums sowie deren Vertreter finden Sie unter: www.g-ba.de/institution/struktur/mitglieder/

2 Besetzung der Vertragsärzte

Die Besetzung der Ärzteseite in den Gremien des G-BA erfolgt nach Vorschlag desKBV-Vorstandes durch die Vertreterversammlung der KBV.

3 Unterausschüsse

Die inhaltliche Beratung der verschiedenen Themen und die Vorbereitung derBeschlüsse erfolgt auf der Ebene der Unterausschüsse*. Der G-BA hat zurzeit achtUnterausschüsse eingerichtet, die sich nach verschiedenen Aufgabenbereichen glie-dern, z. B. Unterausschuss Methodenbewertung, Unterausschuss Arzneimittel oderUnterausschuss Psychotherapie usw.

In den Unterausschüssen werden in paritätischer Besetzung analog dem Beschluss-gremium vorrangig die Themen beraten, die durch Beratungsanträge eingebracht undvom Plenum als prioritär eingeordnet wurden. Darüber hinaus bearbeiten sie Fragenzu bestehenden Richtlinien, z. B. von Sozialgerichten, oder Aktualisierungsvorschlä-ge, z. B. von Berufsverbänden, Patientengruppen oder öffentlichen Institutionen, oderMinisterien.

Die Unterausschüsse bearbeiten ihre Beratungsthemen vorrangig in sektorübergrei-fend besetzten Arbeitsgruppen*. Auf die Einrichtung von Arbeitsausschüssen* als

Gemeinsamer Bundesausschuss nach § 91 SGB V

13 stimmberechtigte Mitglieder

1 unparteiischer Vorsitzender + 2 unparteiische Mitglieder

5 Vertreter des GKV-Spitzenverbandes 5 Vertreter der Leistungserbringer2 von der KBV

1 von der KZBV2 von der DKG

5 Patientenvertreter(Mitberatungsrecht, kein Stimmrecht)

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zusätzliche Ebene zwischen Unterausschüssen und Arbeitsgruppen wurde bislangbewusst verzichtet, um ein möglichst schlankes Bewertungsverfahren zu gewährleis-ten. Der wesentliche Teil der themenbezogenen Bearbeitung findet damit in denArbeitsgruppen statt, in denen wissenschaftliche Literatur oder Gutachten ausgewer-tet, die fachliche Zusammenarbeit mit dem IQWiG geleistet und ggf. zusätzliche Sach-verständige angehört werden.

Das Ergebnis der Arbeitsgruppen wird den zuständigen Unterausschüssen zur Bera-tung vorgelegt. Das Beratungsergebnis des jeweiligen Unterausschusses führt zueiner Vorlage für das Beschlussgremium (Plenum). Beschlüsse des Plenums erfolgenin Form von Richtlinien. Als ein Beispiel seien hier die Richtlinien zur Krebsfrüherken-nung oder die Arzneimittelrichtlinien (siehe auch Kapitel Richtlinien) angeführt.

Abbildung 2: Die in der Geschäftsordnung festgelegten Arbeitsebenen des G-BA

4 Arbeitsausschüsse

Arbeitsausschüsse können durch Unterausschüsse als ihnen untergeordnete Arbeits-gremien eingesetzt werden. Der Unterschied zu Arbeitsgruppen besteht darin, dassArbeitsausschüsse ggf. mehrere verwandte Arbeitsthemen bündeln sollen (z. B. meh-rere präventive Themen), während Arbeitsgruppen auf ein umschriebenes Beratungs-thema begrenzt sind. Die Einsetzung von Arbeitsausschüssen bedeutet die Einfügungeiner weiteren Arbeitsebene im G-BA. Derzeit wird diese Ebene im G-BA nicht benö-tigt.

5 Arbeitsgruppen

Arbeitsgruppen sind in der Geschäftsordnung sowie der Verfahrensordnung des G-BAstandardmäßig für alle Beratungsthemen vorgesehen. Generell können sie durch dasPlenum, einen der acht Unterausschüsse oder einen seiner Arbeitsausschüsse einge-

1. Ebene Gemeinsamer BundesausschussPlenum

Beschlussfassung

2. Ebene Unterausschuss zum jeweiligen AufgabenbereichBeschlussfassung für das Plenum

3. Ebene ggf. ArbeitsausschussBündelung von Themen für den Unterausschuss

4. Ebene Arbeitsgruppez. B. Nutzenbewertung einer Behandlungsmethode

z. B. Bewertung von Arzneimittelnz. B. Anpassung einer bestehenden Richtlinie

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richtet werden. Sie erhalten einen fest umschriebenen Auftrag, der sich in der Regelauf die Bearbeitung eines spezifischen Themas bezieht. Arbeitsgruppen sind in derRegel sektorübergreifend besetzt.

Merke:� Das Beschlussgremium des G-BA ist paritätisch mit fünf Mitgliedern der Kas-

senseite, je zwei Mitgliedern von KBV und DKG sowie einem zahnärztlichenVertreter besetzt, ergänzt um drei Unparteiische. Diese dreizehn Mitgliederhaben Stimmrecht.

� Die Neustrukturierung des G-BA zum 01.07.2008 fasst die Vertreter der KBV,KZBV und DKG erstmalig zu einer gemeinsamen Bank zusammen. Diesbedeutet gegenüber den bisherigen Stimmverhältnissen eine deutliche Schwä-chung in der Möglichkeit, vertragsärztliche Positionen ggf. auch gegen die Stim-men der Krankenkassen und im Konkurrenzverhältnis zu den Krankenhäuserndurchzusetzen.

� Die Besetzung der Ärztevertreter erfolgt durch die Vertreterversammlung derKBV.

� Der G-BA arbeitet in verschiedenen Ebenen, dies sind das Beschlussgremium,die Unterausschüsse, Arbeitsausschüsse und Arbeitsgruppen.

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Weiterführende Informationen

� Onlineversion des Fünften Sozialgesetzbuches: www.bundesrecht.juris.de/sgb_5/index.html

� Geschäftsordnung des G-BAwww.g-ba.de/institution/auftrag/geschaeftsordnung/

� Aufgabenbeschreibung der Gremien in der Verfahrensordnung des G-BAwww.g-ba.de/institution/auftrag/Verfahrensordnung/

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GEMEINSAMER

Beschlussgremium

Unteraus

UA Arzneimittel UA Qualitäts-sicherung

UA Sektorübergr. Versorgung

UA Methoden-bewertung

Arzneimittel-Richtlinie QS-Richtlinie (Kranken-häuser, vertragsärztlich,

vertragszahnärztlich)

DMP Psychotherapie-Richtlinie(soweit Bewertung

erforderlich)

Enterale Ernährung einrichtungsinternes QMexterne Qualitätssicherungi. V. m. dem Qualitätssiche-

rungsinstitut

Ambulante Behandlungim Krankenhaus

Methodenbewertung vertragsärztlich

Medizinprodukte-Liste Methodenbewertung stationär

OTC-Übersicht indikationsbezogeneNotwendigkeit sowie

Struktur-, Prozess- undErgebnisqualitäts-

anforderungen

Heilmittel (soweitBewertung erfoderlich)

Lifestyle-Präparate neue zahnärztlicheVerfahren

Aut idem-Regelung Stichprobenprüfungen ver-tragsärztlich und vertrags-

zahnärztlich

zahnärztlicheFrüherkennung

Festbetragsgruppen zahnärztlicheIndividualprophylaxe

Nutzenbewertung undKosten-Nutzenbewertung

Qualität Füllungen undZahnersatz

Kinder-Untersuchungs-Richtlinien

Off-Label-Use Fortbildungsverpflichtungenfür Fachärzte im

Krankenhaus Mindestmengen Qualitätsberichte

Jugendgesundheitsunter-suchungs-Richtlinien

Klinische Studien Gesundheitsuntersuchung

Zweitmeinung Feststellung und Bewertungdes Standes zur QS/QMund sektorübergreifende

Empfehlungen zur QS/QM

Krebsfrüherkennungs-Richtlinien

Therapiehinweise RL-Empfängsnisverhütung,Schwangerschaftsabbruch

Schutzimpfungen Anforderungen an Heil-mittelerbringer im Rahmen

von Modellvorhaben

Mutterschafts-Richtlinien

Richtlinien zur künstlichenBefruchtung

Abbildung 3: Struktur und Aufgaben des Beschlussgremiums und der Unterausschüsse desGemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 91 SGB V

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BUNDESAUSSCHUSS

(Plenum) gemäß § 91 Abs. 2 SGB V

schüsse

VeranlassteLeistungen

Bedarfsplanung Psychotherapie ZahnärztlicheBehandlung

Rehabilitation Bedarfsplanung vertrags-ärztliche Versorgung

AntragsverfahrenGutachterverfahrenKonsiliarberatung

Fachl. Vertragsarzt

ausreichende, zweck-mäßige und wirtschaftliche

zahnärztl. Versorgung

Spezialisierte ambulantePalliativversorgung

Bedarfsplanung vertrags-zahnärztliche Versorgung

Kieferorthopädie-RL

Hilfsmittel Psychotherapie-Richtlinie Zahnersatz/-kronen

Heilmittel Festzuschüsse

Krankentransport/Fahrtkosten

Krankenhausbehandlung (-einweisung)

Häusliche Krankenpflege

Soziotherapie

Chronische Kranke (Chroniker-Richtlinie)

Arbeitsunfähigkeit

Die Abbildung erfolgt in Anlehnung an die Darstellung des G-BA auf seiner Internetseite (www.g-ba.de/downloads/17-98-2615/2008-09-24-Orga-Gremienmodell_end.pdf), dort sind auch die rechtlichenBezüge für die jeweiligen Arbeitsthemen angegeben.

F Arbeitsweise des G-BA

Die Definition und Abgrenzung der verschiedenen Gremien des G-BA sind in derGeschäftsordnung niedergelegt, die Zusammenarbeit der Gremien und das Verfahrender Beratung sowie von Anhörungen sind in der Verfahrensordnung vorgeschrieben.

1 Geschäftsordnung

Während im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) das beschlussfassende* Gremiumdes G-BA definiert wird, ist die nähere Ausgestaltung der darunter angelegten Arbeits-ebenen in der vom Gesetzgeber geforderten Geschäftsordnung des G-BA niederge-legt. Die Geschäftsordnung des G-BA unterliegt der Rechtsaufsicht des BMG undwurde von diesem gebilligt. Sie umfasst Regelungen zu folgenden Bereichen:� Besetzungen des Gemeinsamen Bundesausschusses� Mitglieder� Sitzung und Beschlussfassung� Vorbereitung der Entscheidungen in Unterausschüssen sowie Arbeitsgruppen� Geschäftsführung, Finanzen und Aufsicht

Die aktuelle Geschäftsordnung des G-BA finden Sie unter folgendem Link:www.g-ba.de/institution/auftrag/geschaeftsordnung

2 Verfahrensordnung

Die Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses regelt vor allem denAblauf der Beratungen. Dazu gehören u. a. die Anforderungen an Beratungsanträge,die Priorisierung der Beratungsthemen sowie die methodischen Anforderungen an diewissenschaftliche Bewertung des Nutzens, der Notwendigkeit und der Wirtschaftlich-keit von medizinischen Methoden oder Leistungen. Auf dieser Grundlage erfolgt amEnde des Beratungsprozesses die abwägende Gesamtbewertung des G-BA, typi-scherweise in Form leistungsrechtlicher Beschlüsse.

Darüber hinaus finden sich Bestimmungen zur Zusammenarbeit mit dem IQWiG undweiteren fachlich unabhängigen wissenschaftlichen Instituten.

Weiterhin werden hier Regelungen für Anforderungen an den Nachweis der fachlichenUnabhängigkeit von Sachverständigen und das Verfahren der Anhörung zu den jewei-ligen Richtlinien, insbesondere die Feststellung der anzuhörenden Stellen, die Art undWeise der Anhörung und deren Auswertung getroffen. Auch die Verfahrensordnungdes G-BA unterliegt der Rechtsaufsicht* des BMG und wurde von diesem gebilligt.

Die aktuelle Verfahrensordnung des G-BA finden Sie unter folgendem Link:www.g-ba.de/institution/auftrag/Verfahrensordnung

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Das Verfahren, nach dem der G-BA berät, stand schon immer im besonderen Interes-se der von den Entscheidungen Betroffenen. Lange Zeit wurde dem Bundesaus-schuss, der unter der Verpflichtung der Verschwiegenheit mit Sachverständigen berietund seine Entscheidungen nur rudimentär begründete, Intransparenz, unsachgerech-te Entscheidungen oder sogar Willkürlichkeit vorgeworfen. Auch deshalb nahmen diegerichtlichen Auseinandersetzungen über Entscheidungen des Bundesausschussesvor allem in den 1990er Jahren exponentiell zu. Als Konsequenz hieraus wurde zumeinen eine höhere Transparenz durch Veröffentlichung aller Beratungsunterlagen imInternet hergestellt, andererseits wurden für die Leistungsentscheidungen verlässli-chere, wissenschaftlich orientierte Beurteilungskriterien entwickelt.

Denn auch in der Wahrnehmung der im Bundesausschuss beteiligten Kassen- undÄrztevertreter wurden die vorwiegend expertenbasierten Beratungen zunehmend als fehleranfällig angesehen, nachdem z. B. im vertragsärztlichen Sektor eine innova-tive urologische Behandlungsmethode auf Expertenrat vom Bundesausschuss alsGKV-Leistung abgelehnt wurde, und sich nachträglich herausstellte, dass dieselbenExperten des Berufsverbandes und der urologischen Fachgesellschaft auf ihrer Inter-netseite diese Methode bewarben. Ähnliche Beispiele für möglicherweise interessen-geleitete Sachverständigenaussagen finden sich bis heute, z. B. in der weiterhin sehrstark sachverständigenorientierten Beratungspraxis des stationären Sektors.

Aus der Geschichte der Medizin sind überdies bis in jüngster Zeit viele Beispielebekannt, dass auch bei sorgfältigstem Bemühen um die jeweils beste medizinischeVersorgung Behandlungsmethoden eingeführt werden, die sich im Nachhinein als fürdie Patienten schädlich herausgestellt haben. So z. B. die hochdosierte Sauerstoffthe-rapie bei Frühgeborenen, die zur Erblindung von ca. 10.000 Kindern geführt hat, oderdie Gabe von Antiarrhythmika nach Herzinfarkt, die wider Erwarten die Todesratenerhöht hat, oder die Hochdosis-Chemotherapie bei Mammakarzinom. Diese schlim-men Erfahrungen zeigen überdeutlich, dass bei der Beurteilung von Innovationen mitsehr kritischen und objektiven Maßstäben gemessen werden muss, um Fehlentschei-dungen zu vermeiden.

Im Bemühen um Objektivität und Transparenz hat daher der Bundesausschuss, begin-nend im Unterausschuss Ärztliche Behandlung im Jahr 1997 und sektorübergreifendauf alle Unterausschüsse ausgeweitet seit dem Jahr 2004, seine Verfahrensordnungmaßgeblich umgestaltet. Seitdem steht nicht mehr die Beratung durch Sachverständi-ge und Experten im Vordergrund der Entscheidung, sondern die umfassende Recher-che und Auswertung wissenschaftlicher Unterlagen nach den Kriterien der Evidenzba-sierten Medizin.

Die Prinzipien der Verfahrensordnung als Voraussetzung für objektive, konsistenteund rechtsbeständige Beschlüsse des G-BA lassen sich wie folgt zusammenfassen:� Verbindliche und transparente Abläufe� Umfassende Recherche zum gegenwärtigen Stand der wissenschaftlichen

Erkenntnisse� Auswertung aller Erkenntnisse auf der Grundlage der Evidenzbasierten Medizin

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� Einbeziehung von Expertenwissen unter Offenlegung möglicher Interessenskon-flikte

� Abwägende Gesamtbewertung aller Erkenntnisse zur jeweiligen Methode� Transparenz durch abschließende Veröffentlichung der Unterlagen einschließlich

der für den Beschluss tragenden Gründe

3 Verwendung der Methodik der Evidenzbasierten Medizin

Der Begriff Evidenzbasierte Medizin* (engl. evidence based medicine, EbM) gehtwesentlich auf den Autor David Sackett zurück und fokussiert auf Nachweise von Nut-zen und Risiken eines Verfahrens aus wissenschaftlichen Studien. Dazu werdenumfassend alle aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse systematisch aufbereitet,zusammengefasst und für den einzelnen Arzt nutzbar gemacht.

Dabei werden Ergebnisse aus wissenschaftlichen Studien, andere Fachveröffentli-chungen und Aussagen von Experten zu diagnostischen oder therapeutischen Verfah-ren auf ihre Aussagekraft und klinische Relevanz hin überprüft. Im Mittelpunkt stehtdabei die Frage, ob ein patientenrelevanter* Nutzen nachgewiesen werden konnte,und ob und ggf. welche Risiken bei Anwendung der Methode auftreten.

Die Aussagekraft wissenschaftlicher Materialien folgt dabei einer absteigenden Rei-henfolge:� Metaanalysen (Zusammenführung von Daten aus RCTs)� Prospektive randomisierte Vergleichsstudien (RCT)� Prospektive Vergleichsstudien (CT)� Prospektive Studien ohne Vergleich� Vorher-/Nachher-Vergleiche� Einzelfallbeschreibungen� Expertenmeinungen

Durch die systematische Auswertung solcher wissenschaftlicher Erkenntnisse sollennützliche diagnostische und therapeutische Methoden erkannt, und die Anwendungunwirksamer oder sogar schädlicher Verfahren verhindert werden. Der GemeinsameBundesausschuss wendet die Verfahren der EbM vor allem bei der Überprüfung desLeistungskatalogs und der Entscheidung über die Anerkennung neuer Untersuchungs-und Behandlungsmethoden an. Streng genommen nutzt der G-BA eine gegenüberdem ursprünglich auf den Einzelfall bezogenen EbM-Konzept erweiterte, als Evidencebased Health Care* bezeichnete Methodik.

Die Einführung der evidenzbasierten Methodik im G-BA war nicht unumstritten. Siewurde über Jahre vor allem von medizinischen Sachverständigen und Ordinarienbekämpft, da hiermit das Expertenwissen Einzelner relativiert wird. Letztlich ist dasevidenzbasierte Bewertungsverfahren des G-BA aber ausdrücklich höchstrichterlichals sachgerecht und erforderlich anerkannt worden (s. u. a. Begründung des BSG-

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Urteils zur Magnetfeldtherapie vom 31.08.2000). Inzwischen stellen auch die gesetzli-chen Vorschriften für G-BA und IQWiG ausdrücklich auf Bewertungen unter Berück-sichtigung der anerkannten Standards der evidenzbasierten Medizin ab.

Im Ergebnis ist festzuhalten, dass es sich bei der Evidenzbasierten Medizin um einenpatientenzentrierten Ansatz handelt, denn mit dieser Methodik sollen die Auswahlnützlicher medizinischer Methoden für den Patienten optimiert und Risiken minimiertwerden.

4 Ablauf der Beratungen

Der Ablauf der Beratungen ist in der Verfahrensordnung des G-BA detailliert niederge-legt.

Zu Beginn jeder Beratung steht ein Beratungsantrag zu einem konkreten Beratungs-thema, den entsprechend der gesetzlichen Bestimmungen ein Spitzenverband derKrankenkassen, eine Kassenärztliche Vereinigung, die Kassenärztliche Bundesverei-nigung, die Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausge-sellschaft oder die Patientenvertretung und für den ambulanten Bereich zusätzlichjeder der drei unparteiischen Mitglieder im G-BA einbringen kann.

Beratungsanträge sind zu begründen und es sind Unterlagen beizufügen, diebestimmten Kriterien genügen müssen. Über den Antrag berät nach formaler Prüfungdurch die Geschäftsführung der zuständige Unterausschuss, der dem Beschlussgre-mium des G-BA eine Empfehlung zur Antragsannahme und zur Priorisierung vorlegt.

Nach Beschlussfassung des G-BA zur Antragsannahme wird das Beratungsthema imBundesanzeiger und in den Zeitschriften „Deutsches Ärzteblatt“, „Das Krankenhaus“oder „Zahnärztliche Mitteilungen“ veröffentlicht. Mit der Veröffentlichung ergeht eineallgemeine Aufforderung zur Einreichung von Stellungnahmen, insbesondere mit demZiel der Vorlage wissenschaftlicher Erkenntnisse, mit der vor allem die medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Berufsverbände, ärztliche Anwender, Patien-tenverbände, aber auch Hersteller/Industrie angesprochen werden sollen.

Hat der G-BA die Entscheidung getroffen, den Stand der wissenschaftlichen Erkennt-nis im IQWiG oder einem anderen wissenschaftlichen Institut feststellen zu lassen, soerfolgt dort die umfassende Recherche und Auswertung der Unterlagen, andernfalls ineiner themenbezogenen Arbeitsgruppe des G-BA. Im Mittelpunkt steht dabei dieFrage, ob ein patientenrelevanter Nutzen einer Methode nachgewiesen werden kann,ob die medizinische Notwendigkeit zum Einsatz der Methode besteht und ob und ggf.welche Risiken bei Anwendung der Methode auftreten. Sofern Stellungnahmen vonSachverständigen vorliegen, werden diese in die Beratungen einbezogen. Ergänzendkönnen hierzu Anhörungen in den Ausschüssen stattfinden.

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Nach abgeschlossener medizinisch wissenschaftlicher Bewertung einer Untersu-chungs- oder Behandlungsmethode wird anschließend geprüft, ob Notwendigkeit undWirtschaftlichkeit im jeweiligen Versorgungssektor gegeben sind.

Die abwägende Gesamtdiskussion erfolgt im jeweiligen Unterausschuss, dieser legtdem Beschlussgremium anschließend eine Beschlussvorlage in Form eines Richtlini-enentwurfes vor, zu diesem Entwurf wird je nach Gesetzesvorgabe nochmals eineschriftliche Anhörung durchgeführt.

Zum Abschluss des Beratungsverfahrens fasst der G-BA einen Richtlinienbeschluss;dieser ist dem BMG als Rechtsaufsicht vorzulegen. Das BMG hat eine achtwöchigeEinspruchsfrist. Sofern ein Beschluss durch das BMG nicht beanstandet wird, wird erunmittelbar im Bundesanzeiger veröffentlicht und damit rechtsgültig.

Zu jedem abgeschlossenen Beratungsverfahren veröffentlicht der G-BA einen umfas-senden Abschlussbericht, um vollständige Transparenz zu gewährleisten.

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Abbildung 4: Beratungsablauf im G-BA am Beispiel neuer Behandlungsmethoden

Beratungsablauf im G-BA am Beispiel neuer Behandlungsmethoden

Beratungsantrag

↓Priorisierung

↓Themenbezogene Arbeitsgruppe

Bewertung des Nutzens und der medizinischenNotwendigkeit

↔IQWiGG-BA-Auftrag: Recher-che und Bewertung deswissenschaftlichenStands der Erkenntnisse↓

Themenbezogene ArbeitsgruppeBewertung der sektorbezogenen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, ggf. Richtlinienentwurf zur

Einführung der Leistung

↓Unterausschuss

Abwägende Gesamtdiskussion und Beschluss-vorlage für das Beschlussgremium

↓G-BA

Beschluss im Plenum, Vorlage im BMG,

Inkraftsetzung durch Veröffentlichung im Bundes-anzeiger, falls keine Beanstandung des BMG

↓Veröffentlichung des Abschlussberichtes des G-BA

5 Zusammenarbeit mit dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit imGesundheitswesen (IQWiG)

Die gesetzliche Aufgabenstellung für das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit imGesundheitswesen (IQWiG), das gemäß § 139a SGB V im Jahr 2004 eingerichtetwurde, korrespondiert unmittelbar mit den Aufgabenbereichen des G-BA. Das IQWiGsoll gewährleisten, dass die Bewertung des medizinischen Nutzens nach den interna-tional anerkannten Standards der evidenzbasierten Medizin und die ökonomischeBewertung nach den hierfür maßgeblichen international anerkannten Standardserfolgt. So soll das IQWiG u. a. die Recherche, Darstellung und Bewertung des aktu-ellen medizinischen Wissenstandes zu medizinischen Verfahren vornehmen, und essoll den Nutzen und die Kosten von Arzneimitteln bewerten.

Hierzu erhält das IQWiG vom G-BA konkrete Aufträge zu aktuellen Beratungsthemen.Die Bearbeitung beim IQWiG soll gemäß Verfahrensordnung des G-BA vor allem dannerfolgen, wenn es sich um die Bewertung medizinischer Verfahren handelt, die grund-sätzliche Bedeutung haben. Ein aktuelles Beispiel ist die Auftragsvergabe des G-BAzur Positronenemissionstomographie (PET) an das IQWiG. Die Ergebnisse der Bear-beitung des IQWiG werden in Form von Abschlussberichten dem G-BA vorgelegt unddort in den betreffenden Arbeitsgruppen und Unterausschüssen in den Beratungenberücksichtigt.

6 Dokumentation einer Bewertung am Beispiel der Hyperthermie

Das Beratungsverfahren zur Behandlungmit verschiedenen Varianten der Hyper-thermie umfasste die Bewertung der wis-senschaftlichen Literatur und der Stellung-nahmen zu 20 onkologischen Indikationen.Die medizinisch wissenschaftliche Bewer-tung der Hyperthermie dauerte zwei Jahre.

Der Abschlussbericht zum Beratungsver-fahren zur Hyperthermie umfasst 875 Sei-ten mit der ausführlichen Darstellung der1.252 ausgewerteten Literaturstellen.

Im Ergebnis führte das Verfahren zum Aus-schluss der Hyperthermie für alle bewerte-ten Indikationen aus der ambulanten Ver-sorgung. Es wurde festgestellt, dass einNutzen der Hyperthermie bei den überprüf-ten Anwendungsindikationen nicht ausrei-chend belegt war. Andererseits gibt es Risi-ken in der Anwendung, die Patientengefährden können.

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Merke:� Der G-BA arbeitet auf der Grundlage einer vom BMG bewilligten Geschäftsord-

nung.� Die ebenfalls durch das BMG bewilligte Verfahrensordnung regelt den Ablauf

der Beratungen, die methodischen Anforderungen und Anhörungen und soll dieTransparenz sicherstellen.

� Evidenzbasierte Medizin fokussiert auf Nachweise von Nutzen und Risikeneines medizinischen Verfahrens aus wissenschaftlichen Studien.

� Die Kriterien der Evidenzbasierten Medizin helfen bei der möglichst objektivenBewertung des Nutzens und der Risiken von medizinischen Methoden.

� Der Beratungsablauf umfasst Beratungsantrag, Veröffentlichung des Bera-tungsthemas, Einholung von Stellungnahmen, umfassende Recherche undAuswertung von wissenschaftlichen Unterlagen, Entscheidung des G-BA, Prü-fung durch das BMG und Veröffentlichung als Richtlinienbeschluss.

� Das IQWIG bearbeitet im Auftrag des G-BA die wissenschaftliche Bewertungvon medizinischen Methoden, von Arzneimitteln und anderen Themen dergesetzlichen Krankenversicherung; die Ergebnisse werden in den Beratungendes G-BA berücksichtigt.

Weiterführende Informationen� Die aktuelle Geschäftsordnung des G-BA

www.g-ba.de/institution/auftrag/geschaeftsordnung� Die aktuelle Verfahrensordnung des G-BA

www.g-ba.de/institution/auftrag/Verfahrensordnung� Grundlegende Informationen zur Evidenzbasierten Medizin

www.ebm-netzwerk.de/grundlagen� Abschlussberichte zu Beratungsthemen auf der Seite des G-BA

www.g-ba.de/informationen/abschlussberichte� Abschlussberichte zu Beratungsthemen auf der Seite der KBV

www.kbv.de/hta� Internetauftritt des IQWiG

www.iqwig.de

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G Beispiele aktueller Problembereiche im G-BA

Bedingt durch die unterschiedlichen Interessenlagen der Beteiligten einerseits undden Anspruch auf Objektivität und Wissenschaftlichkeit andererseits sind nahezu alleThemenbereiche, die der G-BA zu bearbeiten hat, konfliktbeladen. Im Folgenden sol-len exemplarisch drei derzeitige Hauptproblembereiche kurz erläutert werden:

1 Bewertung von Innovationen: Unterschiedliche gesetzliche Vorgabenim ambulanten und stationären Bereich

Ein wesentliches Aufgabenfeld des G-BA ist die Prüfung medizinischer Innovationen.Die Einführung und Anwendung solcher neuen Leistungen ist gesetzlich für den statio-nären Sektor jedoch vollständig anders geregelt als für den ambulanten Bereich.

Für die ambulante vertragsärztliche Versorgung ist in § 135 Abs. 1 SGB V festgelegt,dass neue Behandlungsmethoden nur dann in die Versorgung eingeführt werden kön-nen, wenn der G-BA in einer vorangehenden Prüfung den Nutzen, die medizinischeNotwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit nach dem gegenwärtigen Stand der wissen-schaftlichen Erkenntnisse festgestellt hat. Diese Regelung wird „Verbot mit Erlaubnis-vorbehalt“* genannt. Für den Krankenhausbereich hat der Gesetzgeber in § 137c SGBV völlig entgegengesetzt erlaubt, dass Innovationen generell ohne vorangehende Prü-fung von Nutzen und Risiken angewendet werden dürfen, es sei denn, der G-BA hateine negative Bewertung über den Nutzen beschlossen. Diese gesetzliche Regelungwird „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“* genannt.

Durch diese unterschiedlichen gesetzlichen Vorgaben wird die gleichzeitig im Gesetzgeforderte sektorübergreifende Bewertung medizinischer Methoden durch den G-BAmassiv erschwert. Denn hierdurch ergibt sich eine nahezu konträre Interessenlage dermiteinander konkurrierenden Vertragsärzte und Krankenhäuser hinsichtlich derAntragstellung zur Überprüfung von Nutzen und Risiken von Innovationen. Währendim stationären Bereich durch Antragstellung und Prüfung einer Innovation im G-BA diegesetzlich eingeräumte Freiheit der Anwendung nur eingeschränkt werden kann, sinddie Vertragsärzte auf diese Prüfung angewiesen, um eine neue Leistung überhauptanwenden zu dürfen.

Ein Beispiel soll diese für die Beratungen im G-BA schwierige Ausgangssituation ver-deutlichen: � Welches Interesse könnten die Krankenhäuser beispielsweise daran haben, ein

neues, teures radiologisches Verfahren, das in seinem Nutzen umstritten ist, aberdennoch bereits von einigen Krankenkassen bei bestimmten Anwendungen imKrankenhaus – und nur dort – bezahlt wird, im G-BA zur Überprüfung des medizi-nischen Nutzens, der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, vorzuschlagen?

� Und umgekehrt: Welches Interesse müssen Vertragsärzte haben, wenn einepositive Nutzenbewertung im G-BA Voraussetzung dafür ist, dass sie diese

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Methode zukünftig anwenden dürfen und auch als Leistung der GKV vergütetbekommen?

Aus Sicht erkrankter Patienten ist es in jedem Fall nicht nachvollziehbar, dass innova-tive diagnostische oder therapeutische Verfahren, für deren Anwendung die Kranken-häuser werben und die ambulant angewendet werden können, nicht auch im speziali-sierten ambulanten Facharztbereich als Kassenleistung zu erhalten sind.

Trotz der sehr aufwändigen Beratungen im G-BA über Nutzen, medizinische Notwen-digkeit und Wirtschaftlichkeit von neuen Methoden, sind die resultierenden normativenEntscheidungen, ob eine Methode oder ein Arzneimittel für die Versicherten der GKVund zu deren Lasten angewendet werden darf, oft bei Ärzten und Patienten umstritten.Nahezu jede einschränkende Entscheidung des G-BA wurde bisher gerichtlich (in derRegel erfolglos) beklagt. Diesem Sachverhalt widmet sich auch der nachfolgend wie-dergegebene Artikel aus dem Deutschen Ärzteblatt von 2007.

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Abbildung 5: Diskussion verschiedener Problembereiche des G-BA in einem aktuellen Presseaus-riss (Gerst, T. Letztlich entscheiden die Gerichte, Deut. Ärzteblatt 2007; 104 (19)A1282)

2 Ambulante Behandlung im Krankenhaus gemäß § 116b SGB V

Ein weiteres Hauptkonfliktfeld ist die gesetzliche Bestimmung in § 116b SGB V zur Öff-nung der Krankenhäuser für hochspezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungensowie Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, weil hiermit unter völligungleichen Bedingungen ein Verdrängungswettbewerb zwischen ambulant tätigenFachärzten und Krankenhäusern eingeleitet wird.

Während bisher ambulante Leistungen des Krankenhauses gemäß § 116b SGB Vvorab eine vertragliche Regelung zwischen dem jeweiligen Krankenhaus und denKrankenkassen voraussetzte, wurde durch das GKV-WSG diese Bestimmung fallengelassen. Krankenhäuser sind jetzt qua Gesetz zur ambulanten Versorgung zugelas-sen, wenn sie durch die regionalen Krankenhausplanungsbehörden hierzu bestimmtwerden. Da hierzu keine konkreten gesetzlichen Vorgaben bestehen und es alleineines Antrages des jeweiligen Krankenhauses an die zuständige Krankenhauspla-nungsbehörde eines Bundeslandes bedarf, kommt diese gesetzliche Regelung nachAuffassung der Vertragsärzte einer generellen Öffnung der Krankenhäuser für dieambulante Versorgung nahe.

Aus Sicht der Vertragsärzte ist zu befürchten, dass viele Krankenhäuser versuchenwerden, auf diesem Weg wesentliche Versorgungsbereiche des ambulanten Bereichsfür sich zu beanspruchen.

Der Gesetzgeber hat im Gesetz selbst bereits einen Katalog von Erkrankungen oderLeistungen genannt, die unter diese Regelung fallen sollen, weil sie entweder seltensind, einer hochspezialisierten Behandlung bedürfen oder einen besonderen Verlaufhaben. Der Katalog ist aus der Sicht der Vertragsärzte willkürlich zusammengestelltund entspricht in vielen Fällen nicht den Kriterien „selten“, „hochspezialisiert“ oder„besonderer Verlauf“.

Aus diesem Grund ist der gesetzlich an den G-BA gerichtete Auftrag, den Kataloggemäß § 116b SGB V zu prüfen und weiter zu entwickeln, für die Vertragsärzte vonsehr großer Bedeutung, da sie eine ungerechtfertigte Öffnung der Krankenhäuser ver-hindern möchten. Da andererseits die Krankenhäuser eine möglichst weitgehende Öff-nung fordern, liegt auf der Hand, dass es im zuständigen Unterausschuss des G-BAzu heftigen Auseinandersetzungen zwischen den Vertretern des ambulanten und desstationären Sektors kommt. Ziel der Beratung im G-BA ist eine Konkretisierung dersächlichen und personellen Anforderungen sowie der einrichtungsübergreifendenQualitätssicherung für die Erkrankungen, für die eine ambulante Behandlung am Kran-kenhaus nach den gesetzlichen Kriterien notwendig erscheint.

Hauptkonfliktfeld waren bisher die Beratungen zu „onkologischen Erkrankungen“, dieim gesetzlichen Katalog des § 116b SGB V genannt, aber nicht näher differenziertsind. Hoch strittig ist dabei schon die grundsätzliche Frage, ob vor einer Öffnung derKrankenhäuser der G-BA nicht zunächst prüfen und festlegen müsste, welche onkolo-gischen Erkrankung selten oder von einem besonderen Verlauf geprägt sind. Dieshätte entscheidenden Einfluss auf die Anzahl der Patienten, die zukünftig ambulant im

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Krankenhaus anstatt wie bisher beim niedergelassenen Facharzt behandelt werden.Denn viele der in Frage kommenden Tumorarten sind nicht selten, wie als gesetzlichesKriterium in § 116b SGB V vorausgesetzt.

Insgesamt geht es – bezogen auf einen Fünfjahreszeitraum – um mehr als eine Milli-on Patienten, die einer umfassenden ambulanten Weiterbetreuung, z. B. nach Opera-tion eines Tumors bedürfen.

Mitte 2008 ist die Entscheidung des G-BA zur ambulanten Behandlung onkologischerPatienten im Krankenhaus gemäß § 116b SGB V in Kraft getreten, die gegen den aus-drücklichen Widerspruch der KBV-Vertreter beschlossen wurde. Gegen diesenBeschluss hat die KBV inzwischen Klage eingereicht.

3 Arzneimittel

In den vergangenen Jahren wurde der GKV-Arzneimittelmarkt durch in immer kürzerwerdenden Abständen geschaffene, neue gesetzliche Regelungen maßgeblich verän-dert. Mit jeder gesetzlichen Änderung wurde erneut versucht, durch Detailbestimmun-gen nachzuregeln. Die Prozesse der Revision und der Weiterentwicklung wechselnsich stetig ab. Ein einzelner Wirkstoff kann von zahlreichen Instrumenten wie Festbe-trag, Aut-idem-Substitution, Rabattvertrag und Zuzahlungsbefreiung, erfasst werden.Zentrale, kollektivvertragliche (z. B. Festbeträge, Bonus-Malus-Regelung, Wirtschaft-lichkeitsprüfungen) und dezentrale, einzelvertragliche Instrumente (z. B. Rabattverträ-ge) der Verordnungssteuerung beeinflussen sich gegenseitig, ja hebeln an mancherStelle einander aus. Problemfelder ergeben sich beispielsweise auch aus den einzel-nen, spezifischen gesetzlichen Vorgaben, deren Umsetzung dem G-BA aufgetragenwurde:

Verordnung besonderer Arzneimittel nach § 73d SGB V

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde § 73d SGB V einge-führt, nach dem die Verordnung besonderer Arzneimittel in Abstimmung des verord-nenden Arztes mit einem Arzt für besondere Arzneimitteltherapie erfolgen soll. Diesbedeutet, dass vor einer Verordnung bestimmter Präparate für die Behandlung vonschweren Erkrankungen mit insbesondere hohen Therapiekosten oder erheblichemRisikopotential zu Lasten der GKV künftig von dem behandelnden Arzt eine zweiteMeinung eines weiteren, hierfür besonders qualifizierten Arztes eingeholt werden soll.Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung vom 16. Oktober2008 die Richtlinie zur Verordnung besonderer Arzneimittel beschlossen.

Entsprechend der Richtlinie muss vor dem Behandlungsbeginn eine Abstimmung zwi-schen dem behandelnden Arzt und einem Arzt für besondere Arzneimitteltherapieerfolgt sein. Eine schwierige Herausforderung war es u. a., eine patientengerechteLösung an der Schnittstelle ambulante/stationäre Versorgung zu finden, da die erstma-lige Anwendung von besonderen Arzneimitteln häufig im stationären Bereich stattfin-

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det. Die Richtlinie regelt darum, wie auch Krankenhausärzte in das Zweitmeinungsver-fahren einbezogen werden.

Aspekte der konkreten Umsetzung der Richtlinie, wie z. B. die Benennung der Ärzte,Dokumentation und entsprechende Honorierung des Verfahrens werden derzeit vonden Beteiligten diskutiert und festgelegt. Es ist zu erwarten, dass auch die pharmazeu-tischen Unternehmen ihre Vertriebsstrategie auf das neue Verfahren ausrichten wer-den.

Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln

Bereits seit längerem bewertet das IQWiG im Auftrag des G-BA den Nutzen verschie-dener Wirkstoffe bzw. Wirkstoffgruppen. Die Ergebnisse dieser Bewertung werdendem G-BA als Empfehlung zur Beschlussfassung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB Vzugeleitet. Der G-BA hat beispielsweise bei den kurzwirksamen Insulinanaloga zurBehandlung des Diabetes Typ 2 in der Arzneimittel-Richtlinie eine entsprechendeBewertung umgesetzt. Demnach sind kurzwirksame Insulinanaloga zur Behandlungdes Diabetes mellitus Typ 2 nicht verordnungsfähig, solange sie mit Mehrkosten imVergleich zum kurzwirksamen Humaninsulin verbunden sind. Bereits die Umsetzungdieser Nutzenbewertung in die Arzneimittel-Richtlinie hat zu umfangreichen Diskussio-nen geführt.

Der Gesetzgeber hat durch die im GKV-WSG verankerte Kosten-Nutzen-Bewertung,die durch das IQWiG vorgenommen werden soll, die bereits bestehenden Regelungenerweitert. Der G-BA entscheidet auf Antrag des Spitzenverbandes Bund der Kranken-kassen, das IQWiG mit der Bewertung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses von Arznei-mitteln im Sinne des § 35b Abs. 1 Satz 2 SGB V zu beauftragen, für die ein Höchstbe-trag nach § 31 Abs. 2a Satz 1 SGB V festgesetzt werden soll. Auf der Grundlage derKosten-Nutzen-Bewertung des IQWiG entscheidet der G-BA über die Wirtschaftlich-keit des Arzneimittels auch unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit und Zumut-barkeit einer Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft bzw. in welcherWeise die Verordnungsbedingungen des Arzneimittels in der Arzneimittel-Richtlinie zuregeln sind.

Derzeit sind noch einige Umsetzungsaspekte zu konkretisieren, z. B. nach welchenKriterien werden Angemessenheit und Zumutbarkeit entschieden, sind weitere Anpas-sungen des Methodenkonzeptes des IQWiG erforderlich, wie kann verhindert werden,dass von Seiten der Arzneimittelhersteller ein solches Kosten-Nutzenbewertungs-Ver-fahren blockiert wird?

Die Unübersichtlichkeit der verschiedenen Regelungen im Arzneimittelbereich wirdinzwischen von nahezu allen Akteuren im Gesundheitswesen beklagt und ist selbst inder regionalen Tagespresse ein Thema, wie durch den angefügten Zeitungsausrissillustriert wird.

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Abbildung 6: Unübersichtlichkeit der verschiedenen Regelungen im Arzneimittelbereich in der Pres-se (Walker, B. Das Hobby der Lobby; Der Pharmabranche ist daran gelegen, dass eskeine Transparenz bei Arzneimitteln gibt. Badische Zeitung 21.11.2007; 4)

H Richtlinien des G-BA

1 Konkretisierung der Beschlüsse des G-BA in Richtlinien

Der G-BA fasst seine Beschlüsse gemäß § 92 Abs. 1 SGB V in Form von Richtlinien.Die Richtlinien können danach die „… Erbringung und Verordnung von Leistungen ein-schließlich Arzneimitteln oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wennnach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostischeoder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlich-keit nicht nachgewiesen sind …“.

Die Richtlinien des G-BA sind gemäß § 72 SGB V rechtsverbindliche Grundlage für dievertragsärztliche Versorgung. Themen, die im G-BA beraten werden, finden in diesenRichtlinien ihren Niederschlag und enthalten zum Teil sehr detaillierte Vorschriften fürdie tägliche Arbeit des niedergelassenen Arztes. Die folgende Übersicht zeigt die der-zeit existierenden Richtlinien der vertragsärztlichen Versorgung in ihrer Zuordnung zuden fachlich zuständigen Unterausschüssen des G-BA.

Unterausschuss „Arzneimittel“ � Arzneimittel-Richtlinie� Schutzimpfungs-Richtlinie

Unterausschuss„Methodenbewertung“

� Psychotherapie-Richtlinien**� Richtlinie Methoden vertragsärztliche

Versorgung (früher BUB-Richtlinie)� Richtlinie Methoden Krankenhaus-

behandlung� Heilmittel-Richtlinien*

� Richtlinien zur Empfängnisregelungund zum Schwangerschaftsabbruch

� Mutterschafts-Richtlinien� Richtlinien über künstliche Befruchtung

� Kinder-Richtlinien� Jugendgesundheitsuntersuchungs-

Richtlinien� Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien� Krebsfrüherkennungs-Richtlinien

� neue zahnärztliche Verfahren� zahnärztliche Früherkennung� Zahnärztliche Individualprophylaxe

Unterausschuss„Qualitätssicherung“

� Qualitätssicherungs-Richtlinien

Unterausschuss„Sektorenübergreifende Versorgung“

� Ambulante Behandlung im Kranken-haus (§ 116b SGB V)

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Abbildung 7: Unterausschüsse des G-BA und inhaltlich zugeordnete Richtlinien

Da der G-BA unter der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)steht, müssen die Beschlüsse des G-BA dem Bundesministerium jeweils zur rechtsfor-malen Prüfung vorgelegt werden. Erst bei einer Nichtbeanstandung durch das BMGwerden sie im Bundesanzeiger veröffentlicht und damit rechtswirksam.

2 Rechtliche Überprüfung und Bedeutung der Richtlinien des G-BA

Richtlinienbeschlüsse des G-BA können durch die Betroffenen mit Klagen angefoch-ten werden und unterliegen der Überprüfung durch die Sozialgerichte. So wurden fastalle Beschlussfassungen des G-BA in der Vergangenheit beklagt, vor allem von GKV-Versicherten oder Vertragsärzten, wenn Beschlüsse die Leistungen der GKV ein-schränken, oder aber z. B. von pharmazeutischen Unternehmen.

Die Gerichtsurteile der vergangenen Jahre, insbesondere eine ganze Reihe höchst-richterlicher Urteile des Bundessozialgerichtes, haben die Richtlinienbeschlüsse in derRegel bestätigt und die rechtliche Position des G-BA erheblich gestärkt.

Nach ständiger Rechtsprechung haben die Richtlinien-Beschlüsse des G-BA die Qua-lität von untergesetzlichen Rechtsnormen. Sie regeln den Umfang und die Modalitäten

Unterausschuss „Veranlasste Leistungen“

� Rehabilitations-Richtlinien� Spezialisierte Ambulante Palliativver-

sorgung� Hilfsmittel-Richtlinien� Heilmittel-Richtlinien*� Krankentransport-Richtlinien� Krankenhausbehandlungs-Richtlinien� Häusliche Krankenpflege� Soziotherapie-Richtlinien� Chroniker-Richtlinie� Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien

Unterausschuss „Bedarfsplanung“ � Bedarfsplanungs-Richtlinie (Ärzte)� Bedarfsplanungs-Richtlinie (Zahnärzte)

Unterausschuss „Psychotherapie“ � Psychotherapie-Richtlinien**

Unterausschuss „Zahnärztliche Behandlung“

� Behandlungs-Richtlinien-Zahnärzte� Festzuschuss-Richtlinie� Kieferorthopädie-Richtlinien� Zahnersatz-Richtlinien

* Die Heilmittelrichtlinien werden anteilig durch den UA „Methodenbewertung“ und den UA „Veran-lasste Leistungen“ betreut.

** Die Psychotherapie-Richtlinien werden anteilig durch den UA „Methodenbewertung“ und den UA„Veranlasste Leistungen“ betreut.

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von Früherkennung, Diagnostik und Krankenbehandlung mit bindender Wirkungsowohl für die Krankenkassen, für die Krankenhäuser, für die Vertrags(zahn)ärzte alsauch für die Versicherten. Positive und negative Entscheidungen des G-BA sind vonder Verwaltung und den Gerichten zu beachten.

3 Richtlinien des G-BA für die vertragsärztliche Versorgung

Die unten aufgeführten Richtlinien der vertragsärztlichen Versorgung geben einen Ein-druck der Vielschichtigkeit der Aufgaben des G-BA, die sich aus den Regelungserfor-dernissen der vertragsärztlichen Versorgung ergeben. Im Folgenden finden Sie inalphabetischer Reihenfolge jeweils eine kurze Beschreibung der Richtlinien. Diejeweils aktuelle Fassung als auch die Historie der Änderungsbeschlüsse können Sieunter den angegebenen Links abrufen. Um Ihnen Nachfragen zu erleichtern, sindunter den Richtlinien die entsprechenden Kontaktdaten bei der KBV vermerkt.

Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien

Die Richtlinien über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zurstufenweisen Wiedereingliederung („Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien“) sowie derenjeweilige Anpassung an die aktuelle Rechtsprechung werden durch den Unteraus-schuss Veranlasste Leistungen bearbeitet. Grundlage sind die §§ 92 Abs. 1 Satz 2Nr. 7 sowie 44ff. SGB V sowie Vorschriften des SGB VII (Arbeitsförderung).

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Abbildung 8: Rechtssystematische Einordnung der Richtlinien des G-BA

SGB V Gesetz

RSAV RechtsVO

G-BA Richtlinien

BMV Verträge

KV/KK Satzung

Die Richtlinien finden Sie unter dem folgenden Link:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/2/

Ihren Ansprechpartner bei der KBV erreichen Sie über das Abteilungssekretariat imDezernat 4, Tel. 030 4005-1432.

Arzneimittel-Richtlinie

Ende des Jahres 2008 hat der G-BA eine Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) beschlossen. Sie soll nach Prüfung durch das Bundesministerium für Gesundheit(BMG) voraussichtlich zum 1. April 2009 in Kraft treten. Eine Neufassung war notwen-dig geworden, um die zahlreichen gesetzlichen Änderungen der vergangenen Jahre indiesem Bereich übersichtlich abzubilden. In der Richtlinie werden die gesetzlichenVorgaben für den Arzneimittelbereich umgesetzt und konkretisiert. Die wesentlichenElemente der neugefassten Richtlinie sind die Beschreibung allgemeiner Regeln einernotwendigen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Verordnungsweisesowie die Darstellung der Leistungseinschränkungen und -ausschlüsse, die in denAnlagen zur Richtlinie konkretisiert sind. Beispielhaft seien hier genannt:� Verordnungsausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel (OTC-Arz-

neimittel) sowie die gesetzlich vorgesehene Ausnahmeliste hierzu (OTC-Über-sicht)

� Verordnungsausschluss der Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität (Life-Style-Arzneimittel)

� Verordnungsfähigkeit von Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysaten, Ele-mentardiäten und Sondennahrung (Enterale Ernährung)

� Weitere Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse (z. B. Bagatellarznei-mittel, Negativliste oder aufgrund von Nutzen-Bewertungen des IQWiG)

� Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenenAnwendungsgebieten (sog. Off-Label-Use)

� Therapiehinweise� Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (Aut-Idem-Substitution)

Die Arzneimittel-Richtlinie finden Sie unter dem folgenden Link:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/3/

Wichtige Informationen zu Arzneimitteln finden Sie auch unterwww.kbv.de/ais/ais.html.


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Bedarfsplanungs-Richtlinie

Die Richtlinie über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Über-versorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung („Bedarfspla-nungs-Richtlinie“) stellt die Grundlage des Bedarfsplans zur Sicherstellung der ver-tragsärztlichen Versorgung dar. Die am 15. Februar 2007 neu gefassteBedarfsplanungs-Richtlinie führt sowohl die bisherige „Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte“ als auch die „Angestellte-Ärzte-Richtlinien“ zusammen und löst diese ab.Grundlage hierfür sind die §§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 9 sowie 101 SGB V. Die Richtliniewird durch den Unterausschuss Bedarfsplanung bearbeitet.

Die Richtlinie finden Sie unter dem folgenden Link:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/4/


Chroniker-Richtlinie

Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegenderchronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V („Chroniker-Richtlinie“) konkreti-siert die Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung und die Zuzah-lung bis zu 1 oder 2% der zum Lebensunterhalt erzielten Einnahmen. Die Richtlinienwerden durch den Unterausschuss Veranlasste Leistungen betreut.

Die Richtlinie finden Sie unter den folgenden Links:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/8/www.kbv.de/hta/2388.html (mit ausführlicher Historie der Beschlüsse)


Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien

Die Richtlinien über die Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankhei-ten („Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien“) regeln den Anspruch von Versichertenauf regelmäßige Gesundheitsuntersuchungen, insbesondere zur Früherkennung vonHerz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit, und sind damitauf die Früherkennung der großen Volkskrankheiten gerichtet. Die Gesundheitsunter-suchungen stellen eine Ergänzung zu den Krebsfrüherkennungsuntersuchungen dar.Diese Untersuchungen sind für alle gesetzlich krankenversicherten Männer und Frau-en ab dem 35. Lebensjahr im Abstand von zwei Jahren vorgesehen. Die Richtlinienwerden durch den Unterausschuss Methodenbewertung betreut.

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Die Richtlinien finden Sie unter den folgenden Links:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/10/www.kbv.de/hta/2380.html (mit ausführlicher Historie der Beschlüsse)

Ihren Ansprechpartner bei der KBV erreichen Sie über das Sekretariat im Dezernat 1,Tel. 030 4005-1106.

Häusliche-Krankenpflege-Richtlinien

Die Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege in der vertragsärzt-lichen Versorgung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V („Häusliche-Kran-kenpflege-Richtlinien“) regeln die Verordnung von häuslicher Krankenpflege, derenDauer und deren Genehmigung durch die Krankenkassen sowie die Zusammenarbeitder Vertragsärzte mit den ambulanten Pflegediensten und Krankenhäusern. Sie ent-halten ein Verzeichnis der verordnungsfähigen Maßnahmen in der häuslichen Kran-kenpflege, die vom Arzt verordnet und zu Lasten der GKV erbracht werden können.Grundlage der Arbeit des Unterausschusses Veranlasste Leistungen, der diese Richt-linie betreut, sind die §§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 sowie 37 SGB V.



Heilmittel-Richtlinien

Die Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versor-gung („Heilmittel-Richtlinien“) regeln den Katalog verordnungsfähiger Heilmittel, dieZuordnung der Heilmittel zu Indikationen, die Besonderheiten bei Wiederholungsver-ordnungen und Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertrags-arztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer. Heilmittel sind z. B. Krankengymnastikoder Sprachtherapie, die von entsprechend ausgebildeten und berufserfahrenen Per-sonen erbracht werden. Grundlage der Arbeit der Unterausschüsse für diesen Bereichsind die §§ 92 Abs. 1 Nr. 6 sowie 32 SGB V. Die Richtlinien werden von den Unteraus-schüssen Veranlasste Leistung und Methodenbewertung in enger Kooperation je nachBeratungsgegenstand betreut.

Die Richtlinien finden Sie unter den folgenden Links:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/12/www.kbv.de/themen/6032.html


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Hilfsmittel-Richtlinien

Die Richtlinien über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versor-gung („Hilfsmittel-Richtlinien“) geben Begriffsbestimmungen, regeln die Voraussetzun-gen für die Verordnung von Hilfsmitteln, benennen allgemeine Verordnungsgrundsät-ze, den Inhalt der Verordnung und Informationspflichten. Hilfsmittel sind sächlicheMittel oder technische Produkte, die als serienmäßig hergestellte Ware in unveränder-tem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechend handwerklicher Zurichtung,Ergänzung bzw. Abänderung von entsprechend berufspraktisch erfahrenen Leistungs-erbringern wie Optikern, Akustikern oder Orthopädietechnikern abgegeben werden.Die Zulassung erfolgt über die Landesverbände der Krankenkassen (§ 126 SGB V).

Hilfsmittel sind z. B. Brillen, Hörgeräte, orthopädische Prothesen oder Rollstühle, diedurch ersetzende, unterstützende oder entlastende Wirkung den Erfolg der Kranken-behandlung sichern. Grundlage der Arbeit des Unterausschusses für diesen Bereichsind die §§ 92 Abs. 1 Nr. 6 sowie 33 SGB V. Die Richtlinien betreut der UnterausschussVeranlasste Leistungen.



Jugendgesundheitsuntersuchungs-Richtlinien

Die Richtlinien zur Jugendgesundheitsuntersuchung („Jugendgesundheitsuntersu-chungs-Richtlinien“) regeln Art und Umfang der ärztlichen Vorsorgeuntersuchungenfür Jugendliche bis zum Alter von 14 Jahren. „Durch die Jugendgesundheitsuntersu-chung sollen mögliche Gefahren für die Gesundheit der Anspruchsberechtigtendadurch abgewendet werden, dass bei aufgefundenen Verdachtsfällen eine eingehen-de Diagnostik, Beratung und erforderlichenfalls eine rechtzeitige Behandlung erfolgt.“Es handelt sich um eine Fortführung des Präventivansatzes der Kinder-Richtlinie.Grundlage für die Arbeit des zuständigen Unterausschusses Methodenbewertung sind§ 26 i. V. m. § 92 Abs. 1 und 4 SGB V.



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Kinder-Richtlinien

Die Richtlinien über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollen-dung des 6. Lebensjahres („Kinder-Richtlinien“) werden ebenfalls vom Unteraus-schuss Methodenbewertung betreut.

Das in den Richtlinien über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zurVollendung des sechsten Lebensjahres festgelegte Krankheitsfrüherkennungspro-gramm umfasst insgesamt zehn Untersuchungen (U1 – U9 u. U7a) zu vorgegebenenZeiträumen von der Geburt bis zum sechsten Lebensjahr, darüber hinaus Screening-Untersuchungen bei Neugeborenen. Es enthält inhaltlich definierte Leistungskataloge,einschließlich Vorgaben zur Dokumentation (im sog. „Gelben Kinderuntersuchungs-heft“). Die regelmäßige Teilnahme an diesen Früherkennungs-Untersuchungen solldie Möglichkeit eröffnen, Auffälligkeiten in der Entwicklung eines Kindes frühzeitig zuentdecken, den Behandlungsbeginn vorzuverlegen und eine Verbesserung der Prog-nose zu erreichen. Grundlage für die Richtlinien sind § 26 i. V. m. § 92 Abs. 1 und 4SGB V.



Krankenhausbehandlungs-Richtlinien

Die Richtlinien über die Verordnung von Krankenhausbehandlung („Krankenhausbe-handlungs-Richtlinien“) regeln die Verordnung von Krankenhausbehandlung und stel-len damit die verbindlichen Vorgaben für die Überweisung eines Patienten ins Kran-kenhaus durch den niedergelassenen Vertragsarzt dar. Darüber hinaus wird aktuellenEntwicklungen in der Versorgung, z. B. ambulantem Operieren im Krankenhaus undder Einführung des Fallpauschalengesetzes im stationären Sektor Rechnung getra-gen. Gesetzliche Grundlage der Richtlinien bilden die §§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und 39,115a und 115b SGB V. Der Unterausschuss Veranlasste Leistungen betreut die Kran-kenhausbehandlungs-Richtlinien inhaltlich.



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Krankentransport-Richtlinien

Die Richtlinien über die Verordnung von Krankenfahrten und Krankentransportleistun-gen („Krankentransport-Richtlinien“) beinhalten Regelungen über die Verordnung vonKrankenfahrten, Krankentransport- und Rettungsdienstleistungen. Auswahlkriterienfür die Art des Beförderungsmittels stehen hierbei im Vordergrund. Der Unteraus-schuss Veranlasste Leistungen betreut die Krankentransport-Richtlinien inhaltlich.



Krebsfrüherkennungs-Richtlinien

Die Richtlinien über die Früherkennung von Krebserkrankungen („Krebsfrüherken-nungs-Richtlinien“) regeln die vom Unterausschuss Methodenbewertung geprüftenUntersuchungen zur Krebsfrüherkennung hinsichtlich Mindestalter der Versicherten,Abstand der Untersuchungen sowie Art und Umfang der ärztlichen Leistungen.Gesetzliche Kriterien für die Einführung solcher Maßnahmen ist, dass es sich umKrankheiten handelt, die wirksam behandelt werden können, dass das Vor- oder Früh-stadium dieser Krankheiten durch diagnostische Maßnahmen sowie die Krankheitszei-chen medizinisch-technisch genügend eindeutig zu erfassen sind und dass genügendÄrzte und Einrichtungen vorhanden sind, um die aufgefundenen Verdachtsfälle einge-hend zu diagnostizieren und zu behandeln. Grundlage für die Arbeit des Unteraus-schusses sind die §§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 sowie 25, 26 und 135 Abs. 1 SGB V.



Mutterschafts-Richtlinien

Die Richtlinien über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nachder Entbindung („Mutterschafts-Richtlinien“) regeln die ärztliche Betreuung währendder Schwangerschaft und nach der Entbindung, wodurch mögliche Gefahren fürLeben und Gesundheit von Mutter oder Kind abgewendet werden sowie Gesundheits-störungen rechtzeitig erkannt und der Behandlung zugeführt werden sollen. Die Mut-terschafts-Richtlinien beinhalten einen ärztlichen Beratungs- und Untersuchungskata-log sowie den sogenannten Mutterpass, in dem die Untersuchungen und ihreErgebnisse dokumentiert werden. Grundlage für die Arbeit des Unterausschusses

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Methodenbewertung, der diese Richtlinie betreut, ist der § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB Vi. V. m. § 196 der Reichsversicherungsordnung (RVO) bzw. § 23 des Gesetzes überdie Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1972).



Psychotherapie-Richtlinien

Die Richtlinien über die Durchführung der Psychotherapie in der vertragsärztlichenVersorgung („Psychotherapie-Richtlinien“) regeln die Erbringung psychotherapeuti-scher Behandlungsleistungen, sie bestimmen ferner das Nähere zu Verfahren oderMethoden, wie zum Beispiel das Antrags- und Gutachterverfahren, die Stundenkontin-gente, die probatorischen Sitzungen etc. Der Unterausschuss Psychotherapie ist fürdiese Regelungen zuständig. Die Prüfung von psychotherapeutischen Verfahrensowie Methoden nach den Kriterien Wirksamkeit, Nutzen und Wirtschaftlichkeit erfolgtdagegen im Unterausschuss Methodenbewertung. Im Unterausschuss Psychothera-pie und auch im Unterausschuss Methodenbewertung vertreten hierbei sowohl ärztli-che als auch psychologische Psychotherapeuten die Seite der Leistungserbringergegenüber den Krankenkassen. Grundlage für die Arbeit der Unterausschüsse ist vorallem § 92 Abs. 6a SGB V.



Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Kernspintomographie

Die Richtlinien über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der Kernspintomographiegemäß § 136 SGB V i. V. m. § 92 Abs. 1 SGB V („Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie fürdie Kernspintomographie“) dienen den Kassenärztlichen Vereinigungen als Grundla-ge, die Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten kernspintomogra-phischen Leistungen einschließlich der Indikationsstellung durch Stichproben auchunter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit zu überprüfen. Die Stichprobenprüfungumfasst die Qualität der kernspintomographischen Untersuchung mit ihren diagnosti-schen Informationen sowie die Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit der medizini-schen Fragestellung, Indikationsstellung und Befundung. Die Richtlinien werden im G-BA durch den Unterausschuss Qualitätssicherung betreut.

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Die Richtlinien finden Sie unter den folgenden Links:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/21/www.kbv.de//qs/Qualitaetsbeurteilung_Kernspintomographie.html


Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Radiologie

Auf der Grundlage der Richtlinien über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der radio-logischen Diagnostik gemäß § 136 SGB V („Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Radiolo-gie“) prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen die Qualität der in der vertragsärztli-chen Versorgung erbrachten Leistungen der radiologischen Diagnostik durchStichproben. Die Stichprobenprüfung umfasst die technische und diagnostische Bild-qualität, die zu Grunde liegende medizinische Fragestellung sowie die Schlüssigkeitder Befundung. Auswahl und Umfang der Stichproben sowie Regelungen zum Verfah-ren der Qualitätsprüfung werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Beneh-men mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatz-kassen festgelegt. Die Richtlinien werden im G-BA durch den UnterausschussQualitätssicherung betreut.

Die Richtlinien finden Sie unter den folgenden Links:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/22/www.kbv.de/qs/Qualitaetsbeurteilung_Radiologie.html


Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung

Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeutenund medizinischen Versorgungszentren sind nach § 135a Abs. 2 Nr. 2 SGB V verpflich-tet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwi-ckeln. Die Richtlinien über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternesQualitätsmanagement für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmendenÄrzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren („Qualitätsmanage-ment-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung“) konkretisieren diese gesetzlich vorge-gebenen Bedingungen zur Einführung von Qualitätsmanagementverfahren in die ver-tragsärztliche Versorgung. Wesentliche Bedeutung kommt dabei der Objektivierungund Messung von Ergebnissen der medizinischen und psychotherapeutischen Versor-gung zu. Qualitätsmanagement zielt darauf ab, alle an der Versorgung Beteiligtenangemessen einzubeziehen. Die Richtlinien werden im G-BA durch den Unteraus-schuss Qualitätssicherung betreut.

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Die Richtlinie finden Sie unter den folgenden Links:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/18/www.kbv.de//themen/6102.html


Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung

Die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen müssen– unabhängig vom Ort der Leistungserbringung – dem jeweiligen Stand der wissen-schaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbrachtwerden. Die Überprüfung medizinischer Leistungen im Einzelfall durch Stichproben istein wichtiges Instrument zur Sicherung und Förderung der Qualität. Vor diesem Hinter-grund bestimmt die Richtlinie zu Auswahl, Umfang und Verfahren bei Qualitätsprüfun-gen im Einzelfall nach § 136 Abs. 2 SGB V („Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärzt-liche Versorgung“) die Organisation und Durchführung von Stichprobenprüfungen inder vertragsärztlichen Versorgung. Die Richtlinien werden im G-BA durch den Unter-ausschuss Qualitätssicherung betreut.



Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse

Ziel der Richtlinie zur Sicherung der Qualität von Dialyse-Behandlungen nach den§§ 136 und 136a des SGB V („Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse“) ist die Im-plementierung eines kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsprozesses, der durchZusammenwirken von externer Qualitätssicherung und von Beratung gekennzeichnetist. Im Mittelpunkt steht dabei immer die Patientenversorgung, deren Qualität aufeinem hohen Niveau sichergestellt werden soll. In dieser Richtlinie werden zu diesemZweck Maßnahmen zur Sicherung und Verbesserung der Ergebnisqualität in der Ver-sorgung chronisch nierenkranker Patienten festgelegt. Alle Ärzte, die in der vertrags-ärztlichen Versorgung Blutreinigungsverfahren durchführen, werden dazu verpflichtet,sich an einrichtungsübergreifenden (d. h. externen) Maßnahmen zur Qualitätssiche-rung und -verbesserung zu beteiligen. Die Ärzte haben die im Rahmen der einrich-tungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung erhaltenen Qualitäts- undBenchmarking-Berichte – insbesondere auf Wunsch der Patienten – auch für die Infor-mation und Beratung der Patienten zu nutzen. Die Richtlinien werden im G-BA durchden Unterausschuss Qualitätssicherung betreut.

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Rehabilitations-Richtlinie

Die Richtlinien über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation („Rehabilitations-Richtlinien“) dienen der Gewährleistung einer medizinisch notwendigen, ausreichen-den, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit im Einzelfallgebotenen Leistungen zur Rehabilitation. Sie regeln die Verordnung und die Leis-tungsgewährung sowie die Beratung über Leistungen zur medizinischenRehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungenzur Rehabilitation. Außerdem dienen die Richtlinien der frühzeitigen Erkennung derIndikation für eine Rehabilitationsleistung mit dem Ziel, diese Rehabilitation rechtzeitigeinzuleiten. Sie regen die Umsetzung von Nachsorge-Empfehlungen zur Sicherungdes Rehabilitationserfolges an und haben zum Ziel, die Zusammenarbeit zwischenVertragsarzt und Patient sowie zwischen Vertragsarzt und Krankenkasse zu verbes-sern. Der Unterausschuss Veranlasste Leistungen befasst sich mit der Aktualisierungder Rehabilitations-Richtlinien und ihrer Anpassung an die aktuelle Rechtslage, insbe-sondere an das SGB IX. Grundlage hierfür sind die §§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 sowie 40SGB V.

Die Richtlinie finden Sie unter den folgenden Links:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/23/www.kbv.de/themen/6039.html


Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung

Die Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichenVersorgung („Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“) beinhaltet vor allemdie Ergebnisse der Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.Diese Bewertungsergebnisse führen zur Einordnung der jeweiligen Methode in eineder folgenden drei Anlagen: Anlage I benennt die vom Gemeinsamen Bundesaus-schuss nach Überprüfung gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannten ärztlichen Unter-suchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung und –soweit zur sachgerechten Anwendung der neuen Methode erforderlich – die notwendi-ge Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie die Anforderungen anMaßnahmen der Qualitätssicherung und die erforderliche Aufzeichnung über die ärzt-liche Behandlung. In Anlage II werden die vom G-BA negativ bewerteten und damitaus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossenen Methoden aufgeführt, wäh-

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rend in der Anlage III solche Verfahren aufgelistet werden, für die der G-BA eine Aus-setzung des Verfahrens beschlossen hat.

Wird eine Methode anerkannt, so werden in dem entsprechenden Richtlinienbeschluss(Anlage I) zum Teil detaillierte Vorschriften zur zulässigen Anwendungsindikation undzur Erbringung der Leistungen vorgegeben (z. B. Richtlinie zur substitutionsgestütztenBehandlung Opiatabhängiger). Im zuständigen Unterausschuss Methodenbewertungwerden sowohl neue, zur Aufnahme in die vertragsärztliche Versorgung anstehendeMethoden als auch die bisher bereits zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungerbrachten vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich des diagnostischen oder thera-peutischen Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit über-prüft. Grundlage hierfür sind die §§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 sowie 135 Abs. 1 SGB V.

Die Richtlinie finden Sie unter den folgenden Links:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/7 www.kbv.de/hta/2389.html (mit ausführlicher Historie der Beschlüsse)


Richtlinien über künstliche Befruchtung

Die Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung („Richtlinienüber künstliche Befruchtung“) bestimmen die medizinischen Einzelheiten zu Voraus-setzungen, Art und Umfang der den gesetzlichen Erfordernissen des § 27a Abs. 1SGB V entsprechenden ärztlichen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwanger-schaft durch künstliche Befruchtung. Durch den Gesetzgeber wurde die Anzahl der zuLasten der GKV abrechenbaren Versuche einer künstlichen Befruchtung einge-schränkt und eine Zuzahlung der Versicherten von 50% eingeführt. Grundlage ist der§ 27a Abs. 4 i. V. m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 10 und i. V. m. § 135 Abs. 1 SGB V. DieRichtlinien werden vom Unterausschuss Methodenbewertung betreut.



Richtlinien zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch

Die Richtlinien zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch dienender Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigungdes allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden,zweckmäßigen und wirtschaftlichen ärztlichen Betreuung der Versicherten im Rahmen

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der Empfängnisregelung/Empfängnisverhütung, der Sterilisation und des Schwanger-schaftsabbruchs.

Diese Leistungen sollen dazu beitragen, die Möglichkeiten der Familienplanung zuerweitern, das Leben des Ungeborenen zu schützen, aber auch bei Schwanger-schaftsabbruch außerhalb der medizinischen, embryopathischen und kriminologi-schen Indikation unter bestimmten Voraussetzungen die notwendigen Leistungenbereitzustellen. Die Grundlage bilden hierbei § 92 Abs. 1 Satz 2 des SGB V i. V. m. den§§ 24a und b SGB V. Die Richtlinien werden vom Unterausschuss Methodenbewer-tung betreut.



Schutzimpfungs-Richtlinie

Die Richtlinie über Schutzimpfungen nach § 20d Abs. 1 SGB V („Schutzimpfungs-Richtlinie“) regelt die Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungenfür Schutzimpfungen auf der Grundlage der Empfehlungen der Ständigen Impfkommis-sion (STIKO) beim Robert-Koch-Institut gemäß § 20 Abs. 2 des Infektionsschutzgeset-zes (IfSG) und unter besonderer Berücksichtigung der Bedeutung der Schutzimpfun-gen für die öffentliche Gesundheit (§ 20d Abs. 1 Satz 3 SGB V). Sie konkretisiert denUmfang der im SGB V festgelegten Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassenauf der Grundlage des Wirtschaftlichkeitsgebots im Sinne einer notwendigen, ausrei-chenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung unter Berücksichtigung desallgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse. Die Richtlinie wirddurch den Unterausschuss Arzneimittel betreut.



Soziotherapie-Richtlinien

Die Richtlinien über die Durchführung von Soziotherapie in der vertragsärztlichen Ver-sorgung („Soziotherapie-Richtlinien“) regeln Voraussetzungen, Art und Umfang derVersorgung mit Soziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung gem. § 37a SGB Vin Verbindung mit § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V. Dazu gehören auch Inhalt und

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Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Arztes mit dem Erbringer der sozio-therapeutischen Leistung.

Schwer psychisch Kranke sind häufig nicht in der Lage, Leistungen, auf die sieAnspruch haben, selbstständig in Anspruch zu nehmen. Soziotherapie soll demPatienten durch Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen helfen,psychosoziale Defizite abzubauen. Der Patient soll in die Lage versetzt werden, dieerforderlichen Leistungen zu akzeptieren und selbstständig in Anspruch zu nehmen.Die Soziotherapie bietet koordinierende und begleitende Unterstützung und Hand-lungsanleitung für schwer psychisch Kranke auf der Grundlage von definierten Thera-piezielen. Der Unterausschuss Veranlasste Leistungen hat die Aufgabe, die Soziothe-rapie-Richtlinien unter Bedarfsgesichtspunkten zu überprüfen.



Spezialisierte Ambulante Palliativversorgungs-Richtlinie

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung gemäß § 37b SGB V (SAPV) dientdem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschenzu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben biszum Tod in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung oder in stationären Pflegeeinrich-tungen zu ermöglichen.

Diese Richtlinie wurde durch den G-BA aufgrund geänderter gesetzlicher Vorgaben imJahr 2007 erstmals beschlossen, sie regelt Ergänzungen für das bestehende Versor-gungsangebot, insbesondere das der Vertragsärzte, Krankenhäuser und Pflegediens-te durch eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung.

Die Richtlinie finden Sie unter dem folgenden Link:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/64


Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V

Die Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V(„Richtlinie nach § 116b SGB V“) regelt auf der Grundlage von § 116b Abs. 4 SGB Vdie Weiterentwicklung im Sinne einer Ergänzung, Konkretisierung und Überprüfungdes Katalogs von hochspezialisierten Leistungen und von seltenen Erkrankungen

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sowie Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen. Gemäß § 116b Abs. 2 SGB Vkann ein Krankenhaus an der ambulanten Versorgung teilnehmen, wenn und soweites unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation im Rahmen derKrankenhausplanung des Landes dazu bestimmt worden ist.

Der zuständige Unterausschuss Sektorenübergreifende Versorgung überprüft, welcheKrankheiten in den Katalog nach § 116b Abs. 3 SGB V aufgenommen werden sollenund beschließt hierzu Konkretisierungen zu den anwendbaren diagnostischen undtherapeutischen Verfahren. Grundvoraussetzung für die Aufnahme ist, dass der diag-nostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirt-schaftlichkeit der entsprechenden Verfahren belegt sind. Zu berücksichtigen sind beider Bewertung der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit die Beson-derheiten der Leistungserbringung im Krankenhaus im Vergleich zur Erbringung in derVertragsarztpraxis. Spätestens alle zwei Jahre überprüft der Unterausschuss denKatalog im Lichte neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse.

Die Richtlinie finden Sie unter den folgenden Links:www.g-ba.de/informationen/richtlinien/43www.kbv.de/hta/2378.html (mit ausführlicher Historie der Beschlüsse)


Merke:� Nach ständiger Rechtsprechung haben die Richtlinien-Beschlüsse des G-BA

die Qualität von untergesetzlichen Rechtsnormen. � Sie regeln den Umfang und die Modalitäten von Früherkennung, Diagnostik

und Krankenbehandlung mit bindender Wirkung sowohl für die Krankenkassen,für die Krankenhäuser, für die Vertrags(zahn)ärzte als auch für die Versicher-ten.

� Positive und negative Entscheidungen des G-BA sind von der Verwaltung undden Gerichten zu beachten.

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I Mögliche Auswirkungen der veränderten Struktur desG-BA nach GKV-WSG

Die Reduzierung der Anzahl der Beschlussgremien des G-BA von sechs auf nur nocheines ab dem 1. Juli 2008 führt zu einer erheblichen Zunahme der Beratungsvorlagenim Plenum und damit – entgegen der gesetzlichen Zielsetzung – möglicherweise zueiner Verlangsamung der Entscheidungsprozesse, wenn wie bisher auch im letztenEndes verantwortlichen Plenum eine sorgfältige Abwägung der teils widersprüchlichenArgumente für oder gegen bestimmte medizinische Leistungen erfolgen soll.

Für die Vertreter der KBV ergibt sich zusätzlich zukünftig ein besonderes Problem: DieNeustrukturierung des G-BA zum 01.07.2008 fasst die Vertreter der KBV, KZBV undDKG erstmalig zu einer gemeinsamen Bank zusammen. Dies bedeutet gegenüberden bisherigen Stimmverhältnissen eine deutliche Schwächung in der Möglichkeit,vertragsärztliche Positionen ggf. auch gegen die Stimmen der Krankenkassen und imKonkurrenzverhältnis zu den Krankenhäusern durchzusetzen.

Der derzeitige Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses, Dr. Rainer Hess,erläuterte in dem nebenstehenden Interview weitere Auswirkungen der Neustrukturie-rung des G-BA. So weist Hess darauf hin, dass die in Zukunft nur noch 13 stimmbe-rechtigten Mitglieder nicht mehr an Weisungen ihrer entsendenden Institutionengebunden sind. Das könne auch dazu führen, dass die Entscheidungen des G-BA vonseinen Trägern nicht mehr akzeptiert werden und es vermehrt zu gerichtlichen Ausei-nandersetzungen innerhalb der gemeinsamen Selbstverwaltung kommt. Auch er siehtals ein zukünftiges Hauptproblem, dass sich zukünftig die bisher hoch strittig beraten-den Vertreter der konkurrierenden ambulanten und stationären Versorgung aufgemeinsame Positionen werden verständigen müssen, um nicht in allen Abstimmun-gen gegen die Kassenvertreter zu unterliegen.

Die sehr schwierigen Beratungen zur Anpassung der Geschäftsordnung und vor allemder Verfahrensordnung des G-BA, die bis Ende 2008 andauerten und nur vorläufigenAbschluss fanden, zeigen überdeutlich, welche Akzeptanzprobleme die beteiligtenSeiten mit den seit Mitte 2008 geltenden Regelungen haben.

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Abbildung 9: Interview mit Dr. R. Hess (KBV – Klartext vom Januar 2007)

Glossar1

Arbeitsausschuss Von einem Unterausschuss des G-BA beauftragter Aus-schuss, der eine Reihe verschiedener, fachlich zusammen-gehöriger Themen bündeln soll. Diese Bündelung könntebeispielsweise auf der Ebene einer Richtlinie erfolgen.

Arbeitsgruppe Von einem Unterausschuss des G-BA beauftragte Gruppe,die zu einem festgelegten Thema (z. B. PET) die fachlicheZuarbeit für den Unterausschuss leistet.

aut idem Regelung Aut idem heißt wörtlich „oder das Gleiche“; mit dem Zusatz„aut idem“ auf dem Rezept erlaubt der verordnende Arzt esdem Apotheker, dem Patienten anstelle des genannten einanderes, wirkstoffgleiches Medikament auszuhändigen. Aufden heutigen, zur Abrechnung mit den gesetzlichen Kranken-kassen vorgeschriebenen, Rezeptformularen (Muster 16)sind „aut-idem-Kästchen“ angebracht, die der Arzt ankreuzenmuss, sollte er keine Substitution erlauben.

Beschlussgremium Gesetzlich vorgegebene oberste Ebene im G-BA, auf der in(Plenum) einem Gremium alle Beschlüsse gefasst werden.

Erlaubnis mit Festlegung in § 137c SGB V, dass Innovationen generellVerbotsvorbehalt ohne vorangehende Prüfung angewendet werden dürfen.

Sie können nach entsprechender Überprüfung durch den G-BA allerdings ausgeschlossen werden.

Evidenzbasierte Der Begriff „Evidenzbasierte Medizin“ (engl. evidence basedMedizin medicine, EbM) geht wesentlich auf den Autor David Sackett

zurück und fokussiert auf Nachweise von Nutzen und Risikeneines Verfahrens aus wissenschaftlichen Studien. DieMethode wurde ursprünglich zur Beantwortung einer klini-schen Fragestellung im Zuge der Behandlung eines konkre-ten Patienten entwickelt und bezieht neben den Ergebnissenwissenschaftlicher Studien auch die persönliche Erfahrungdes Arztes und die Präferenz des Patienten mit ein.

Evidence based Die Übertragung der Evidenzbasierten Medizin auf allehealth care Bereiche der Gesundheitsversorgung, einschließlich Ent-

scheidungen zur Steuerung des Gesundheitssystems.

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1 Ein zusätzliches Schlagwortverzeichnis über alle bisher erschienenen Fortbildungshefte finden Sie auf derWebsite der KBV (www.kbv.de)

gemeinsame Die gemeinsame Selbstverwaltung der Gesundheitsversor-Selbstverwaltung gung in der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt in

Deutschland durch die Krankenkassen und die Vertrags-(zahn)ärzte und Psychotherapeuten. Häufig werden auchVertreter von Patientenorganisationen hinzugezogen.

Leitlinien Meist von medizinischen Fachgesellschaften erstellteBehandlungsempfehlungen mit unterschiedlich qualifizierterwissenschaftlicher Untermauerung, die im Gegensatz zuRichtlinien (z. B. denen des G-BA) keine verbindlichen Vor-gaben darstellen.

normativ Eine Norm, d. h. eine verbindliche Vorschrift erzeugend.

Off-label-use Verordnung eines zugelassenen Arzneimittels außerhalb desvon der Zulassung umfassten Indikations- oder Dosisberei-ches.

patientenrelevanter Vor allem im Zusammenhang mit wissenschaftlichen StudienEndpunkt verwendeter Begriff, der betont, dass die in der Studie

gemessenen Vorteile für den Patienten eine hohe Bedeutunghaben müssen (z. B. Verlängerung der Überlebenszeit beiTumorerkrankungen).In Abgrenzung hiervon siehe unter Surrogat-Endpunkt.

Rechtsaufsicht Der G-BA als untergesetzlicher Normgeber unterliegt derRechtsaufsicht des BMG, da dieses als Teil der Gesetzge-bung die rechtlichen Konsequenzen von Entscheidungen zuprüfen hat. Es handelt sich insbesondere nicht um eine Fach-aufsicht, die hiervon abzugrenzen ist.

Richtlinien Im Gegensatz zu Leitlinien handelt es sich um verbindlicheVorgaben für die vertragsärztliche Versorgung.

Sektor Ein abgrenzbarer Versorgungsbereich im Gesundheitswe-sen, z. B. ambulanter Sektor, stationärer Sektor.

sektorbezogen Auf einzelne Versorgungsbereiche beschränkte Herange-hensweise, z. B. Anerkennung einer Behandlungsmethodenur für die ambulante vertragsärztliche Versorgung oder nurfür die stationäre Versorgung oder nur für die zahnärztlicheVersorgung.

sektorübergreifend Die o. g. Versorgungsbereiche gemeinsam betrachtende He-rangehensweise, z. B. Bewertung des Nutzens einer medizi-nischen Innovation unabhängig davon, ob sie stationär oderambulant angeboten wird.

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Sozialgesetzbuch Im SGB sind die wesentlichen Bereiche dessen geregelt,was heute dem Sozialrecht zugerechnet wird. Das Sozialge-setzbuch gliedert sich in bisher zwölf Bücher.

Surrogat-Endpunkt Endpunkte, die selbst nicht von unmittelbarer Bedeutung fürdie Patienten sind, aber stellvertretend für wichtige Endpunk-te stehen können (z. B. Laborparameter, Blutdrucksenkungals Surrogatparameter für Vermeidung eines Schlaganfalls).Surrogatendpunkte sind oft physiologische oder biochemi-sche Marker, die sich relativ schnell und einfach messen las-sen und denen eine Vorhersagefunktion für spätere klinischeEreignisse zugestanden wird (siehe auch Glossar des EbM-Netzwerks).

Unterausschuss Paritätisch besetzte Ebene des G-BA, die themengebunden(z. B. Arzneimittel oder Methodenbewertung) die Entschei-dungen des Beschlussgremiums vorbereitet.

untergesetzlicher Durch den Gesetzgeber meist im Gesetz benannte Institu-Normgeber tion, die befugt ist, die gesetzlichen Rahmenbedingungen zu

konkretisieren, z. B. Definition der im GKV-Leistungskatalogenthaltenen Behandlungsmethoden durch den G-BA.

Verbot mit Festlegung in § 135 Abs. 1 SGB V, dass innovative Metho-Erlaubnisvorbehalt den/Leistungen nur dann in die vertragsärztliche Versorgung

eingeführt werden können, wenn der G-BA vorab den Nut-zen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlich-keit überprüft und bestätigt hat.

Versorgungsbereich Ein abgrenzbarer Bereich innerhalb des Versorgungssys-tems der GKV, z. B. ambulanter, stationärer oder zahnärztli-cher Bereich.

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Schlagwortverzeichnis

Schlagwort Seite

Abrechnung 58;

Anhörung 24, 27f., 31;

Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien 40f.;

Arzneimittel-Richtlinie 22, 37, 39, 42;

Bedarfsplanung 14, 23, 43;

Behandlung 2f., 13f., 17, 22f., 25, 30, 35ff., 39f., 45, 47, 51f., 54, 58;

Berufsverbände 18, 27;

Bonus-Malus-Regelung 36;

Bundesmantelvertrag 5;

Disease-Management-Programm 5;

EBM 5;

Ergebnisqualität 22, 50;

Erlaubnisvorbehalt 10, 32, 60;

Ersatzkassen 49;

Evidenzbasierte Medizin 5, 26, 31, 58;

Fachgesellschaften 25, 27, 59;

Festbetrag 36;

Fremdkassenzahlungsausgleich 65;

Früherkennung von Krankheiten 13, 43, 46;

Gemeinsamer Bundesausschuss 5, 7f., 10, 13, 15, 17ff., 22ff., 26, 36, 43, 51, 56, 65;

Gericht 34, 41, 55;

Gesamtvergütung 64;

Geschäftsführung 24, 27;

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Gesundheitsuntersuchungen 5, 22, 43;

Gewährleistung 51;

GKV-WSG (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) 4f., 9, 11, 13, 35ff., 56;

GMG (GKV-Modernisierungsgesetz) 5, 11;

Häusliche Krankenpflege 23, 40;

Heilmittel 22f., 39f., 44;

Hilfsmittel 13, 23, 40, 45;

Honorarverteilung 65;

Interessenvertretung 15;

Jugendgesundheitsuntersuchungs-Richtlinien 22, 45;

Kassenärztliche Bundesvereinigung 2, 5, 27;

Kassenärztliche Vereinigung 6, 27;

Krankentransport-Richtlinien 40, 47;

Krankheit 13, 43, 46f., 55;

künstliche Befruchtung 22, 39, 52;

Leitlinien 59;

Medizinische Versorgungszentren (MVZ) 49;

Modellvorhaben 22;

Mutterschaft 13;

Negativliste 42;

Organisation 14f., 50, 64;

Parität 17;

Patientenvertreter 12, 15, 17f.;

Prävention 2;

Psychotherapeuten 12, 15, 48f., 59;

Psychotherapie-Richtlinien 39f., 48;

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Qualitätsmanagement 6, 49;

Qualitätssicherung 6, 8, 13ff., 22, 35, 48ff.;

Rabattverträge 36;

Rehabilitation 14, 23, 51;

Reichsversicherungsordnung 1911 (RVO) 48;

Richtlinien 4, 7, 12f., 15, 17ff., 22, 24, 39ff., 59, 65;

Satzung 41;

Schwangerschaft 13f., 47, 52;

sektorbezogen 11, 17, 29, 59;

sektorübergreifend 8, 11, 13ff., 17f., 20, 22, 25, 32, 59;

Selbstverwaltung 8, 10f., 13, 15, 56, 59;

Sozialgesetzbuch V (SGB V) 6, 13, 16, 21, 24;

Soziotherapie 13, 23, 40, 53f.;

Standards 27, 30;

Stichprobenprüfung 48ff.;

Überversorgung 43;

Unterversorgung 43;

Verbotsvorbehalt 10, 32, 58;

Vergleich 26, 37, 55;

Versorgung 4, 8, 10ff., 22f., 25, 30, 32, 35f., 39, 41, 43ff., 48ff., 55f., 59f., 64f.;

Vertreterversammlung 18, 20;

Widerspruch 36;

Wirtschaftlichkeit 3, 5, 10, 12, 24, 28ff., 32f., 37, 39, 48, 52, 55, 60, 64;

Wirtschaftlichkeitsgebot 53;

Wirtschaftlichkeitsprüfung 36, 64;

Zulassung 45, 59;

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Übersicht der bereits erschienenen KBV-Fortbildungshefte

(Stand: Juni 2009)

Heft 1 Aufgaben und Organisation ärztlicher Körperschaften und VerbändeAutorin: Dipl.-Ök. I. QuasdorfStand: 2007

Heft 2 Die gesetzliche KrankenversicherungAutorin: Dipl.-Ök. I. QuasdorfStand: 2007

Heft 3 Einführung in das VertragsarztrechtAutorin: Ass. jur. B. BernerStand: 2008

Heft 4 Die Teilnahme an der vertragsärztlichen VersorgungAutoren: M. Diehl

Ass. jur. B. HartzStand: 2007

Heft 5 Die BundesmantelverträgeAutoren: RA Dr. jur. G. Nösser

Ass. jur. E. JolitzStand: 2004

Heft 6 Gesamtverträge und GesamtvergütungAutor: Dr. rer. pol. T. ZalewskiStand: 2008

Heft 7 Die Datenwelt der vertragsärztlichen VersorgungAutor: Dipl.-Kfm. K. WilkeningStand: 2007

Heft 8 Grundbegriffe des VerwaltungsrechtsAutoren: Ass. jur. B. Schulz-Dusenschön

Ass. jur. Ch. HensStand: 2004

Heft 9 Die Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung und dieWirtschaftlichkeitsprüfungAutorin: Dipl.-Vwt. S. FreundStand: 2008

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Heft 10 Der Gemeinsame Bundesausschuss und seine Richtlinien zur ver-tragsärztlichen VersorgungAutor: Dr. med. P. RheinbergerStand: 2009

Heft 11 Qualität in der vertragsärztlichen VersorgungAutor: A. KintrupStand: 2009

Heft 12 Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen, Fremdkassenzahlungs-ausgleich und HonorarverteilungAutor: Dipl.-Vwt. D. BollmannStand: 2008

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Documents

KBV FORTBILDUNG - Kassenärztliche Bundesvereinigung · ler Problembereiche im G-BA“ bedanken sich die Autoren bei Frau Dr. Sybille Steiner. Kontakt über: Kassenärztliche Bundesvereinigung