Häufigkeit von Frakturen desProcessus coronoideus unddes Capitulum humeri

Am gestreckten Ellbogen werden dasRadiusköpfchen und der Processuscoronoideus zu den wichtigsten Kraft-trägern. Axiale Überlastungen mitLuxationsverletzungen der Ulna wer-den in etwa 10% der Fälle von Fraktu-ren am Processus coronoideus und/oder am Radiusköpfchen begleitet [3,7, 9]. Gleichzeitige ligamentäre Insta-bilitäten betreffen vorwiegend die Ul-narseite des Ellbogengelenks.

Frakturen am Capitulum humerisind sehr selten und machen nur etwa1% der Ellbogenfrakturen und etwa6% der distalen Humerusfrakturen aus.

Verletzungen des Processus coronoideus

Bedeutung für die Gelenkstabilität

Isolierte Verletzungen des Processuscoronoideus sind für die Gelenkstabi-lität nur dann relevant, wenn die Frak-tur mehr als 1/6 der Incisura olecranizerstört [1, 6] oder wenn das Bogen-maß der Inzisur < 160° wird. Als Bo-

genwerte der Incisura semilunaris wur-den folgende Gradzahlen ermittelt:

– 160–190° [5],– 146–210° [8],– 130–153° [2].

Bei einem Radius der Incisura semilu-naris von 1 cm und einer Gelenkkan-tenhöhe des abgebrochenen Processuscoronoideus reduziert sich der Krüm-mungssektor der Incisura semilunarisbereits um 28,5° (360 × 0,5 cm/2πr)

Indikationen zur operativen Behandlung

Das kleine Knochenfragment (Abb.1)erhält für die Stabilität des Ellbogensgroße Bedeutung. Indikationen zuroperativen Behandlung des abgebro-chenen Processus coronoideus sind:

– Reduktion der Incisura semilunaris<160°,

– Reluxationstendenz des Ellbogens(Prüfung nach Reposition des lu-xierten Ellbogens. Seitenbandinsta-bilität beachten!),

– Frakturen des Processus coronoide-us und des Radiusköpfchens,

– andere Kombinationsverletzungen(Olekranon, Capitulum humeri).

Operative Rekonstruktion

Die Methode der operativen Rekon-struktion des Processus coronoideushängt von der Größe und der evtl. be-gleitenden Radiusköpfchenfraktur ab.Größere Fragmente werden direkt oderindirekt durch Zugschrauben fixiert.

Trauma Berufskrankh (2000) 2 [Suppl 1] : S61–S64 © Springer-Verlag 2000

Kleine Knochenstücke mit großer BedeutungProcessus coronoideus und Capitulum humeri

U. HolzKlinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Zentrum für Chirurgie, Stuttgart

Prof. Dr. U. Holz, Ärztlicher Direktor der Klinikfür Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,Zentrum für Chirurgie, Kriegsbergstraße 60, D-70174 Stuttgarte-mail: uholz@abt1.s.shuttle.de, Tel.: 0711-2783500, Fax: 0711-2783509

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Zusammenfassung

In Streckstellung des Ellbogenskommt dem Processus coronoideusulnae und dem Radiusköpfchen einegroße Bedeutung für die Kraftüber-tragung zu. Frakturen des Proces-sus coronoideus ulnae, die zur Ver-kleinerung der Incisura semiluna-ris <160° führen, können eine In-stabilität des Ellbogengelenks ver-ursachen. Dies gilt insbesonderedann, wenn gleichzeitig Verletzun-gen des Radiusköpfchens vorliegen.Wegen der biomechanischen Be-deutung des Processus coronoideusist die operative Rekonstruktionschon bei relativ kleinen Fragmen-ten indiziert. Als Operationsverfah-ren haben sich die direkte oder in-direkte Schrauben- oder Draht-schlingenfixation bewährt. Bei Zer-störung des Processus coronoideuskommt eine Rekonstruktion über ei-nen autogenen Knochenblock oderüber einen Teil des zerstörten Radi-usköpfchens in Betracht. Intra- undpostoperativ ist die korrekte Posi-tion des Ellbogengelenks zu doku-mentieren. Eine vorsichtige Nach-behandlung ist wegen der Gefahrder periartikulären Verknöcherun-gen geboten. Frakturen des Capitu-lum humeri zählen zu den seltenenVerletzungen. Größere Fragmentemüssen nach den Regeln der Ver-sorgung von Gelenkfrakturen ana-tomisch reponiert und direkt oderindirekt mit Zugschrauben oder re-sorbierbaren Stiften fixiert werden.Trümmerfrakturen mit oberflächli-cher Abscherung zahlreicher nichtmehr fixierbarer Fragmente ma-chen deren Exzision erforderlich.Bei Verletzungen des komplexenEllbogengelenks ist eine sorgfältigeAnalyse der einzelnen Gelenkkom-ponenten Ulna-Trochlea, Radius-Capitulum humeri und proximalesRadioulnargelenk erforderlich, da-mit auch kleinere Fragmentab-brüche bei der Erstuntersuchungnicht übersehen werden.

Schlüsselwörter

Processus coronoideus · Ellbogen-luxationsverletzung · Capitulum-humeri-Frakturen

ELLBOGENVERLETZUNG

Kleine Fragmente können durch eineDrahtschlinge befestigt werden.

Der radiale Zugang wird bevorzugt,zumal gleichzeitig vorliegende Radius-köpfchenfrakturen auf diesem Weg gutrekonstruiert werden können. Dabeimuß lediglich der M. anconeus gespal-ten werden, und die Extensoren bedür-fen nur am epikondylären Ansatz einerEinkerbung.

Der ulnare Zugang ist aufwendiger.Der Lacertus fibrosus muß durchtrenntund die Mm. pronator teres, flexor car-pi radialis, flexor digitorum superficia-lis und flexor carpi ulnaris sind vomEpicondylus ulnaris abzulösen.

Läßt sich der zertrümmerte Proces-sus coronoideus nicht mehr fixieren, sowird eine Rekonstruktion mit einemautogenen Knochenblock oder, im Fallder gleichzeitig vorliegenden Radius-köpfchenfraktur, mit einem großenFragment des Radiusköpfchens durch-geführt [4, 6] (Abb.2).

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ELLBOGENVERLETZUNG

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Small bone fragments of great significance.Coronoid process and capitulum humeri

U. Holz

Abstract

Axial overloading of the extended el-bow may result in fractures of thecoronoid process and/or the radialhead. Concomitant ligament injuriesusually occur at the ulnar side of theelbow. Isolated injuries to the coro-noid process jeopardize the stabilityof the elbow joint only if the de-tached fragment consists of morethan one sixth of the incisura ole-crani. In complex elbow injurieswith a tendency to redislocation ofthe elbow, even very small fragmentsof the coronoid process should befixed by means of screws or wires.Preference should be given to the ra-dial approach, and care must be tak-en not to damage the superficial ra-dial nerve. In combined injuries withadditional multiple fragments of theradial head, which make reconstruc-

tion of the radius impossible, thecoronoid process can be replaced bya radial head fragment or an autoge-nous bone block from the iliac crestcan be used to replace the coronoidprocess. Fractures of the radial headof the humerus are fixed with smalllag screws or resorbable pins afteranatomical reduction. In the case ofcomminuted fractures with multiplesmall fragments excision of the frag-ments is advisable. To avoid over-looking small articular fragments ofthe elbow joint, careful analysis ofeach compartment of the joint is im-portant.

Key words

Coronoid process · Fracture disloca-tion of the elbow · Fractures of thecapitulum humeri

Abb.1. a Bei frakturiertem Processus coronoi-deus fehlt in Streckstellung ein Teil, bei gleich-zeitiger Radiusköpfchenfraktur das gesamte Wi-derlager für die Gelenkrollen des Humerus.b Die Rekonstruktion des Processus coronoide-us ist erforderlich und unabdingbar, falls das Radiusköpfchen reseziert werden mußte

Abb.2. a Luxation des Ellbo-gengelenks mit Abscherung desProcessus coronoideus und Trüm-merfraktur des Radiusköpfchens.b Resektion des Radiusköpfchensund Rekonstruktion des Processuscoronoideus mit einem größerenFragment des zertrümmerten Ra-diusköpfchens

a

b

a

b

Bei veralteten Verletzungen kommtin Ausnahmefällen die Verschiebe-osteotomie des Olekranons in Betracht[6].

Postoperative Behandlung

Intra- und postoperativ ist die korrekteRepositionsstellung des Ellbogens zudokumentieren. Der Ellbogen wird imOberarmgipsverband in Rechtwinkel-stellung ruhiggestellt. Bei stabiler Re-konstruktion kann aus dem geschaltenGipsverband am 2. postoperativen Tagmit geführten Bewegungen begonnenwerden. Bei ligamentären Begleitver-letzungen sollte die Ruhigstellung et-wa 2 Wochen betragen. Forcierte Be-wegungen sind wegen der Gefahr derAusbildung periartikulärer Verknöche-rungen nicht erwünscht.

Ergebnisse der zwischen 1989 und 1994 durchgeführten Rekonstruktionen am Processus coronoideus

Zwischen 1989 und 1994 wurden 16Rekonstruktionen am Processus coro-noideus durchgeführt:

– 9mal Refixation,– 2mal mit autogenem Knochenblock

und– 5mal Ersatz durch Radiusköpfchen.

Bei der Nachuntersuchung mindestens1 Jahr nach der Verletzung fanden sichdurchschnittlich ein

– Streckdefizit um 20°,– Beugedefizit um 15°,– Defizit bei der Pro- und Supination

von 15°.

Frakturtypen und Rekonstruktionsmöglichkeitenam Capitulum humeri

Bei den Frakturen des Capitulum hu-meri werden folgende Frakturtypenunterschieden:

– Typ I: Vollständige Capitulumfrak-turen (Hahn-Steinthal),

– Typ II: Oberflächliche Abscherung(Kocher-Lorenz),

– Typ III: Trümmerfrakturen.

Rekonstruktionsmöglichkeiten erge-ben sich lediglich für die Typen I und

II. Größere Fragmente werden mit Vor-teil indirekt durch Zugschrauben fi-xiert. Der Zugang erfolgt von radial.Kleine oberflächliche Abscherfrag-mente werden durch versenkte Mi-nischrauben oder besser durch resor-bierbare Stifte befestigt. Trümmerfrak-turen mit fast reiner Knorpelabsche-rung machen die Exzision der kleinenTrümmerfragmente erforderlich.

Empfehlungen zur Begutachtung bei Folgeschäden

Frakturen am Capitulum humeri undam Processus coronoideus hinterlassenauch nach gut gelungener Behandlungunterschiedliche Funktionseinschrän-kungen im Ellbogengelenk. Dies giltinsbesondere für die komplexen Ver-letzungsmuster von Frakturen am Pro-cessus coronoideus und am Radius-köpfchen.

Arthrose

Alle Verletzungen dieser „kleinenFragmente“ induzieren über den Knor-pelschaden auf lange Sicht eine Ar-throse. Arthrotische Veränderungen anden oberen Gliedmaßen können langekompensiert werden und sind i. allg.weniger schmerzhaft und weniger be-hindernd als betroffene Gelenke derunteren Gliedmaßen. Neben der Ar-throse ist für den Folgeschaden auchdie Stabilität von Bedeutung. Instabi-lität und Subluxationen fördern dieEntwicklung der Arthrose und damitdie Funktionsstörung. Versäumte oderunzureichende Rekonstruktionen amProcessus coronoideus und am Radi-usköpfchen können zur permanentenEllbogenluxation führen. Posttrauma-tische Verknöcherungen und seltenerschwere Arthrosen können schließlichdie Versteifung des Ellbogens zur Fol-ge haben.

Bewegungsausmaß

Bei der klinischen Untersuchung derFolgeschäden ist das Bewegungsaus-maß des Ellbogens in Streckung undBeugung sowie in Pro- und Supinationzu messen. Die Varus- und Valgussta-bilität sowie eine etwaige Subluxation

sind zu prüfen. Darüber hinaus sind periphere neurologische Störungen zubeachten. Dazu gehört die vollständigeÜberprüfung der Handfunktion. Post-traumatische Muskelatrophien und sel-tene Folgen einer Algodystrophie sindkaum zu übersehen.

Detaillierte Funktionsprüfung

Auch die detaillierte Funktionsprüfungder Schultergelenke darf bei der gut-achterlichen Untersuchungen nach Ell-bogenverletzungen nicht fehlen. Un-fallunabhängige Schäden sind abzu-grenzen. Die Sonographie ist dabei ander Schulter besonders nützlich.

Die radiologische Untersuchunggibt Aufschluß über die Gelenkpositi-on, über arthrotische Veränderungenund periartikuläre Verknöcherungen.

Bewertung der Folgeschäden

Die Begutachtung muß den Funktions-verlust als Ganzes herausfinden. Auchbei erfolgreicher Behandlung dieserEllbogenfrakturen verbleibt oft eineStreckhemmung im Ellbogengelenkvon 10–20°. Daraus resultiert keineMinderung der Erwerbsfähigkeit. Be-wegungsausschläge zwischen 45 und90° bei guter Rotation des Unterarmswerden am Arbeitsarm auf Dauer miteiner MdE von 20% bewertet. Aus derVersteifung des Ellbogens in günstiger90°-Stellung resultiert eine MdE von30%. Besonders ungünstig wirkt sicheine Strecksteife aus, die mit einerMdE von 50% bewertet wird.

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ELLBOGENVERLETZUNG