INFORMATION FÜR ÄRZTE | AUSGABE 08/2015

Im Juni 2015 wurde seitens des Gemeinsamen Bundesauschusses eine Richtli-nie zur Durchführung von TAVI und MitraClip erlassen. Sie hat für Kassen-patienten bindenden Charakter. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)

ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutsch-land. Übergeordnetes Ziel dieser Richtlinie ist eine Verringerung der Morbidi-tät und Mortalität von Patientinnen und Patienten, bei denen kathetergestützte Herzklappeninterventionen durchgeführt werden. In der Richtlinie wird fomu-liert: „Kathetergestützte Aortenklappenimplantationen (TAVI) müssen in Kran-kenhäusern mit einer Fachabteilung für Herzchirurgie und einer Fachabteilung für Innere Medizin und Kardiologie erbracht werden bzw. wenn eine umfassende räumlich und organisatorisch gemeinsame Einrichtung betrieben wird.“ Darü-berhinaus wird untersagt, dass ein Patient zur TAVI aus einem anderen Kranken-

Regelung der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen

Neue Richtlinien des Gemeinsamen Bundes-ausschusses

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

in dieser Ausgabe unseres Newsletters befassen wir uns mit dem obstrukti-ven Schlafapnoe-Syndrom als Risiko-faktor für kardiovaskuläre Erkrankun-gen und wir stellen Ihnen die zweite Generation der selbstexpandierenden CoreValve-TAVI-Prothese vor. Vorge-stellt werden auch die Auswirkungen der neuen Richtlinie des Gemein-samen Bundesausschusses auf die Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen.

In der Herzchirurgie hat ein Stab-wechsel stattgefunden: PD Dr. med. Gerd Juchem hat als Nachfolger von Prof. Dr. Ralf Sodian die oberärzt-liche Leitung übernommen.

Wir wünschen Ihnen einen gesunden und erholsamen Sommer und freuen uns auf die weitere Zusammenarbeit mit Ihnen.

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. med. Matthias Blumenstein Ärztlicher Direktor

KLINIK AUGUSTINUM MÜNCHENLehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München | Mittelpunkt Innere Medizin

Neue Generation selbstexpandierender CoreValve-TAVI-Prothese ········ S.·2

Renaissance der Rotablation bei Koronarstenosen······························· S.·3

Staffelstabübergabe in der Herzchirurgie············································· S.·5

Gastroenterologie: ambulante und stationäre Versorgung···················· S.·6

Schlafapnoe-Syndrom als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen····················································································· S.·7

Personalia und Termine················································································· S.·8

haus verbracht werden kann und innerhalb von 24 Std. wieder in das verbringende Krankenhaus zurückverbracht wird. In diesem untersagten Fall wäre die TAVI-Leistung sonst durch das verbringende Krankenhaus abrechenbar. Damit können in Zukunft nur noch TAVI in einer Klinik mit Herzchirurgie und Kardiologie erbracht werden. Die-ses hat zur Folge, dass sich die Anzahl der Anbieter für TAVI verringern wird. Das Augustinum, das die Auflagen der Richtlinie erfüllt, erlebt bereits jetzt eine Verdopplung der Zuweisungen zur TAVI. Dagegen ist für die Durchfüh-rung eines MitraClip nur eine Fachabteilung für Herzchir-urgie oder Kardiologie erforderlich.

Die zweite Generation der selbst expandierenden CoreValve-TAVI-Prothese ist nun repositionierbar

Die in den vergangenen sechs Jah-ren im Augustinum am häufigsten mittels Kathetertechnik implan-tierte Aortenklappe (TAVI) war die selbstexpandierende CoreValve-Prothese. Seit diesem Jahr steht nun die 2. Generation dieser Klappe zur Verfügung (Evolut™ R), deren we-sentliches Merkmal die bessere Posi-tionierbarkeit und falls erforderlich Repositionierbarkeit ist.

Die alte Klappe setzte sich aus dem Katheter relativ un-kontrolliert schlagartig frei und veränderte dabei häu-fig die Lage zum Anulus der stenosierten Aortenklappe. Hieraus resultierten zu hohe und zu tiefe Lagen mit zum Teil schweren Aortenklappeninsuffizienzen. Manchmal musste dann die CoreValve-Klappe, solange Sie noch nicht komplett freigesetzt wurde, durch die ganze thora-kale Aorta im entfalteten Zustand zurück gezogen werden, um dann durch die Schleuse geborgen zu werden. Zumeist wurde die CoreValve-Klappe in der suboptimalen Positi-on belassen und eine zweite CoreValve-Klappe etwas tiefer bzw. höher in die erste CoreValve-Klappe eingesetzt. Bei-des waren Maßnahmen, die schwerwiegende Komplikatio-nen auslösen konnten.

Die 2. Generation der CoreValve-Klappe ermöglicht durch eine Änderung der Form und Materialbeschaffenheit des Nitinolstents sowie des Katheters eine wesentlich kontrol-liertere Freisetzung der Klappe und bei Fehlpositionierung ein Wiedereinfangen und erneutes Freisetzen in etwas ge-änderter Position. Bei den ersten 25 verwendeten Evolut™ R-Klappen benötigten wir in keinem Fall eine Bergung der Klappe oder eine zweite Klappe. Außerdem wurde das

Kardiologie

Prof. Dr. med. Michael BlockChefarzt der Kardio­logie/Angiologie/ Intensivmedizin Stellvertretender Ärzt­licher Direktor

Eckpunkte der Richtlinie des G-BA zur Durchführung der TAVI

• Indikationsstellung durch Herzteam bestehend aus Herzchirurg, Kardiologe und Kardioanästhesist

• Team-Mitglieder nehmen Patienten persönlich in Augenschein

• Interdisziplinäres Herzteam führt TAVI durch

• SOP zum postprozeduralen Komplikationsmanagement

• Herzchirurgie, Kardiologie und Anästhe-siologie unterhalten eine 24-Stunden-Bereitschaft

• Zugehörige Intensivstationen verfügen über einen hohen Anteil von Fach-pflegekäften

• Kooperationen mit Neurologie, Allgemeinchirurgie, Angiologie oder Gefäßchirurgie, Radiologie

Regelung der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen

2 Klinik Augustinum | Ärzteinformation 08/2015

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Kardiologie

Risiko für einen AV-Block dritten Grades und die Erforder-nis einer SM-Implantation nach TAVI auf ca. 10 % gesenkt.Weiterhin sind mit der Klappe noch dünnere Gefäße bis zu einem Mindestdurchmesser von 5 mm passierbar, da der Katheter mit der im vorderen Anteil montierten Klappe ohne Verwendung einer Schleuse durch die Haut in die Femoralarterie und durch das Becken bewegt werden kann. Da der Katheter hinter der Klappe deutlich schmäler ist, befindet sich dort auf dem Katheter ein sogenanntes 14F-Inline-Sheath. Will man Vor- und /oder Nachdilatieren, muss man aber eine normale 14F-Schleuse wechseln. Ob hierdurch in Zukunft weniger Gefäßkomplikationen auf-treten, bleibt abzuwarten.

Renaissance der Rotablation zur Behandlung von Koronarstenosen

Das Augustinum benutzte im letzten Jahr wieder ver-mehrt die Rotablation von Koronarstenosen. Hierbei wird über einen speziellen Edelstahl-Führungsdraht ein mit ca. 140.000 – 180.000 Umdrehungen pro Minute rotierender Diamantbohrkopf durch die Stenose geführt. Bohrköpfe sind in verschiedenen Grössen von 1,25 – 2,50 mm erhält-lich. Sie schleifen das Plaquematerial in so feine Partikel, dass diese kapillargängig sind (Abb. 1). Die Hauptepoche des Verfahrens waren die neunziger Jahre. Auf Grund einer fehlenden klinischen Überlegenheit konnte sich das auf-

Implantation der selbstexpandieren-den CoreValve Evolut™ R mit Möglich-keit der Repositionierung. Nach der ers-ten ca. 80%igen Freisetzung der Klappe (obere Bildreihe) sitzt das untere Ende der Klappe im rechten oberen Bild an der akoronaren Tasche (unterer weißer Pfeil) sehr knapp zum Anulus (weißer Strich). Die Klappe wird fast komplett wieder eingefangen (mittlere Reihe) und dann bei guter Position zum Anulus (rechtes unteres Bild) komplett freigesetzt.

   CoreValve Evolut™ R-Schleuse. Hinter der weichen Spitze ist die 6 mm dicke Kammer, in die die selbstexpandierende Klappe gela-den wurde. Danach wird der Katheter dünn und es folgt die 14F-Schleuse (schwarzer Ring zu Beginn), die bündig mit der Kammer eingeführt werden muss (sogenanntes InLine™ Sheath).

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   Schematischer Gefäßquerschnitt mit Stenose, in die ein Rotablatorbohrkopf vorgeführt wird.

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Kardiologie

Abb. 1: längerstreckige verkalkte Stenose im Bereich der proximalen RCA bei einem 56-jährigen Patienten

wendige und kostenträchtige Verfahren aber nicht durch-setzen. Mit zunehmender Behandlung älterer Patienten se-hen wir aber immer häufiger Patienten mit sehr ausgeprägt verkalkten Koronarstenosen. Diese Stenosen sind manch-mal nicht von Ballons oder Stents passierbar. Darüber hinaus können passierbare Stenosen nicht durch die Bal-lons eröffnet werden, auch unter Verwendung von Hoch-druckballons oder mit Ballons, die auf der Oberfläche Metallstrukturen zum Aufbrechen der verkalkten Stenose haben. In diesen Fällen gelingt es regelhaft die Stenose mit einem Stent zu versorgen, nachdem zuvor Plaquematerial mit dem Rotablator weggeschliffen wurde.

Fallbeispiel:

Abb. 2: Zuverlegung ins Klinikum Augustinum am 2.6. zur Rotablation, da (aufgrund der ausgeprägten Verkalkungen in der Stenose) selbst ein Hoch-druckballon bzw. ein mit Metall ummantelter Ballon die Stenose auswärtig nicht eröffnen konnte.

Abb. 3: Ein 1,5mm-Bohrkopf wird mit ca. 150.000 Umdrehungen pro Minute über die Stenose vorgeschoben.

Abb. 4: nach weiterer Läsionspräparation letztlich Stentimplantation im Bereich der prox. RCA mit gutem Kurzzeitergebnis

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Kardiologie

Staffelstabübergabe in der Herzchirurgie am AugustinumPrivatdozent Dr. med. Gerd Juchem ist Nachfolger von Prof. Dr. Ralf Sodian

Am 1. April 2015 hat Herr Privatdozent Dr. med. Gerd Juchem die oberärztliche Leitung der Herz-chirurgie am Augustinum übernommen. Bereits

in den letzten drei Jahren hat er zusammen mit Prof. Ralf Sodian am Standort das gesamte Spektrum herzchirurgi-scher Operationen durchgeführt. „Mit der Berufung Sodians zum Chefarzt der Herz-, Tho-rax- und Gefäßchirurgie Lahr war es nun die logische Konsequenz die Leitung an PD Dr. med. Gerd Juchem zu übergeben. Er zählt zu den erfahrensten und vielseitigsten Ärzten in meinem Team“, so Prof. Hagl, der Direktor der Herz chirurgie des Klinikums der Universität München. „Er wird die erfolgreiche Arbeit der letzten Jahre fortführen und die gute Kooperation mit der Kardiologie im Hause, aber auch in und um München herum weiter ausbauen.“

PD Dr. med. Juchem ist 46 Jahre und gehört seit 2001 zum Team der Herzchirurgie der LMU. Er ist verheiratet und Vater eines Sohnes. Neben dem Facharzt für Herzchirur-gie besitzt er auch den für Anästhesie und beherrscht das gesamte Spektrum, auch komplexer, herzchirurgischer Ein-griffe inklusive der Transplantation und der Implantation von Herzunterstützungssystemen. „In der Herzchirurgie kann ich meine gesamte Erfahrung in der Behandlung kritisch Kranker mit meinen handwerklichen Fähigkeiten kombinieren“, sagt PD Dr. med. Gerd Juchem.

Insgesamt ändern sich die Her-ausforderungen an die Chirurgie. Die Patienten werden immer äl-ter und bringen eine Vielzahl von Begleiterkrankungen mit. Damit bekommt der Aspekt der Inter-disziplinarität einen immer höhe-ren Stellenwert. Bereits im letzten Jahr waren knapp 14 Prozent der herzchirurgischen Patienten am Augustinum zum Zeitpunkt des Eingriffs älter als 80 Jahre, über 50 Prozent über 70. Dies erfordert Flexibilität und Einsatzwillen aller Berufsgruppen – eine Aufgabe der sich PD Dr. med. Gerd Juchem und sein Team gerne täglich aufs Neue stellen.

PrivatdozentDr. med. Gerd JuchemLeiter der Herzchirurgie Oberarzt

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Gastroenterologie

Moderne Technik erlaubt exakte Diagnosen und unterstützt gezielte Therapien

Gastroenterologie in der Klinik Augustinum – ambulant und stationär

Die Klinik Augustinum bietet die Vorsorgekolos-kopie als ambulante Untersuchung für alle Pati-enten unabhängig von der Krankenkasse an. Bei

entsprechender Indikation kann die Koloskopie natürlich auch in Kombination mit einer Gastroskopie nacheinan-der durchgeführt werden. Der Stellenwert der qualitativ hochwertigen Koloskopie hat im vergangenen Jahrzehnt zunehmend an Bedeutung gewonnen. Daher setzen wir auf die neuste Gerätegeneration mit aufwändiger Technologie wie z. B. der virtuellen Chromoendoskopie zur Detektion von Tumorvorläufern, den Polypen. Als sanfte Koloskopie wird diese Untersuchung bezeichnet, weil jeder Patient auf Wunsch eine kurze Sedierung erhält und die Untersuchung mit Insufflation von CO2 anstatt O2 durchgeführt wird. Nach der Spiegelung entfallen dadurch lästige Blähungen. Diesen Service erhalten unsere Patienten ohne Zusatzkos-ten.

Aber auch stationär bieten wir umfassende Leistungen: Dazu gehören beispielsweise Abklärungen von unkla-ren Leberraumforderungen. Zum Einsatz kommen dabei hochauflösende Ultraschallgeräte, die die Möglichkeit der Härtemessung im Gewebe (Accustic Radiation Force Imaging) ermöglichen. Bei Bedarf bieten wir den kontrast-mittelunterstützen Ultraschall an, der die höchste zeitliche Auflösung der Perfusionsverhältnisse in Raumforderungen unklarer Dignität ermöglicht. Dies erspart oft zusätzliche diagnostische Untersuchungen und ist auch bei Patienten mit Niereninsuffizienz möglich. Zudem kann eine histolo-

gische Klärung durch eine sonoge-zielte Biopsie unter sterilen Bedin-gungen unmittelbar angeschlossen werden. Auch diese gezielte Leber-biopsie bieten wir auf Wunsch mit Sedierung an, sodass die Belastung für den Patienten auf ein Minimum reduziert werden kann.

Eine Domäne der Endoskopie ist die weitergehende Diagnostik von Raumforderungen des oberen Gas-trointestinaltraktes. Dabei kommt die Endosonographie und endoso-

nographisch gesteuerte Punktion zum Einsatz. Natürlich bieten wir auch die endoskopische Untersuchung der Gal-lenwege an, mit deren Hilfe Abflusshindernisse gezielt dia-gnostiziert und therapiert werden können.

Wir setzen für Ihre Patienten auf Kompetenz und Vernet-zung. So werden Patienten mit malignen Erkrankungen standardmäßig im interdisziplinären Tumorboard mit al-len beteiligten Fachdisziplinen auf der Grundlage neuester Erkenntnisse und Standards besprochen. Das Tumorboard wird mit unserem chirurgischen Partner, der Maria-Theresia Klinik, im Rahmen eines seit Jahren zertifizierten Darm-zentrums betrieben. Dies gewährleistet die qualitativ hoch-wertige Versorgung von Patienten mit komplexen malignen Erkrankungen.

Privatdozent Dr. med Tilman GerlachChefarzt der

Gastro enterologie/

Hepa tologie

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Schlafmedizin

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Schlafapnoe und Herzerkrankungen: Weiterhin eine therapeutische Herausforderung

Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) ist ein klarer Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen

Seit langem ist bekannt, dass Schlafapnoe und Herz-erkrankungen eine häufige Koinzidenz zeigen. So ist das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) ein

klarer Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, wo-bei das Risiko mit dem Schweregrad des OSAS steigt.

Daher wird empfohlen, Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder einem ausgeprägten kardiovaskulären Risikoprofil auch dann auf ein OSAS zu untersuchen, wenn sie keine typischen Symptome wie Schnarchen, beobachtete Apnoen oder Tagesschläfrigkeit zeigen. Bei Nachweis eines OSAS ist es (vermutlich) sinnvoll, die Komorbiditäten mit in die Entscheidung für oder gegen eine Therapie einzubeziehen.

Ähnliches gilt für das Vorhofflimmern und OSAS. Aller Wahrscheinlichkeit nach erhöht ein OSAS das Risiko für Vorhofflimmern und auch für Rezidive nach Rhythmisie-rung. Auch in dieser Konstellation wird die Entscheidung für eine OSAS-Therapie im Zweifel großzügiger gestellt werden als bei einem OSAS ohne kardiale Begleiterkran-kung.

Deutlich unklarer ist das Bild bei Herzinsuffizienz und zentraler Schlafapnoe, typischerweise dann mit Cheyne-Stokes-Atmung vergesellschaftet. Nach wie vor ist die Erfahrung die, dass sich insbesondere die Cheyne-Stokes-Atmung bessert, wenn es gelingt, die kardiale Grunder-krankung substantiell zu verbessern. In den letzten Jahren wurde zudem immer deutlicher das Konzept vertreten, dass die Therapie der zentralen Schlafapnoe bei Herzinsuf-fizienz auch das Outcome der kardialen Grunderkrankung positiv beeinflusst. Dieses Konzept basierte auf mehreren unkontrollierten Studien, Registerdaten und Fallserien und zeigte, dass eine Beatmungstherapie Parameter wie Häufigkeit der erneuten Krankenhausaufnahme, Häufig-keit und Schweregrad der kardialen Dekompensationen und die linksventrikuläre Funktion positiv beeinflusst. Der favorisierte Beatmungsmodus zur Therapie der zentralen Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes-Atmung war bislang die adaptive Servoventilation (ASV).

Dieses wurde in der Serve-HF-Stu-die, einer multizentrischen randomi-sierten Studie untersucht. Die Patien-ten (relevante zentrale Schlafapnoe, LVEF <45 %) wurden entweder mit der optimalen kardiologischen The-rapie behandelt oder erhielten zusätz-lich eine nächtliche ASV-Therapie.

Die erste Auswertung der Ergebnisse hat nun ein sehr unerwartetes und alarmierendes Ergebnis erbracht: In der ASV-Therapie-Gruppe lag die Sterblichkeit höher als in der Kon-trollgruppe (10 % versus 7,5 %). Das hat dazu geführt, dass alle Herstel-

lerfirmen von ASV-Geräten in Zusammenarbeit mit den Schlaflaboren derzeit daran arbeiten, alle Patienten mit ASV-Therapie erneut zu evaluieren. Wenn ein Patient in die o. g. Risikogruppe fällt, muss individuell über die Fortführung, Modifikation oder Beendigung der Therapie entschieden werden, wobei die Indikation zur Fortführung der ASV- Therapie natürlich sehr streng und kritisch zu stellen ist.

Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlaf-medizin (DGSM) weist in ihrer Stellungnahme darauf hin, dass dieses Problem nur eine Minderheit der Patienten be-trifft und mindestens 90 % der Patienten mit Schlafapnoe nicht in diese Gruppe fallen.

Es ist also weiterhin sinnvoll, Patienten mit Herzinsuf-fizienz und Vorhofflimmern konsequent zu evaluieren und ggf. zu therapieren. Für jeden Patienten muss dann ein individuell passendes Therapiekonzept erarbeitet wer-den, wobei das therapeutische Spektrum je nach Art der Schlafapnoe, dem Grad der Beschwerden, der Begleiter-krankungen etc. sehr weit ist und u. a. HNO-ärztliche Ope-rationen, eine Rückenlage-Verhinderung, die Anpassung einer Unterkiefer-Protrusionsschiene über spezialisierte Zahnärzte, nächtliche Sauerstoffgabe oder eben eine Beat-mungstherapie umfasst.

Dr. med. Werner von Wulffen, PhDInternist/Pneumo -

loge/Somnologe

Leitender Arzt der

Pneumologie/Schlaf-

medizin

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Thema der Veranstaltung Datum Zeit OrtPunkt- wert

Anmeldung erforderlich

Gesundheitssprechstunde: Pneumologie – Sprays, Tabletten, Physiotherapie: Welche Therapie für welche Lungenerkrankung?

14.10.2015 18:00 –20:00 Uhr B Nein

Gesundheitssprechstunde: Kardiologie – Herz in GefahrKoronare Herzkrankheit und Herzinfarkt

27.10.2015 17:00 –19:00 Uhr B Nein

Neue Entwicklungen in der Kardiologie und Kardiochirurgie – Fallbeispiele und Übersichtsreferate

23.01.2016 08:50 –14:00 Uhr A 6 Ja

Sachkunde „Kardiale Resynchronisationstherapie“ Frühjahr 2016 zweitägig D Ja

Veranstaltungsorte:A: Klinik Augustinum München, TheatersaalB: Klinik Augustinum München, Vortragsraum Ebene 0 C: Hofgut Algertshausen, Algertshausen 1, 86922 EresingD: Residence Starnberger See, Feldafing

Einladung zu ärztlichen Fortbildungen und weiteren Veranstaltungen

Personalia und Veranstaltungen

Impressum: Klinik Augustinum MünchenLehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München

Wolkerweg 16 · 81375 MünchenTel.: 089 7097-0Fax: 089 7097-1819E-Mail: info@med.augustinum.deInternet: www.augustinum-kliniken.de

Herausgeber:Angela Benne, Verwaltungsdirektorin

Augustinum Wohnstifte gGmbHJoachim Gengenbach, Geschäftsführer

Redaktion und Layout:

Klinik Augustinum München,Angela Benne,Dr. Christian Erhard

Personalia

Prof. Dr. med. Blumenstein hat erfolgreich am Mastertrainerprogramm für Weiterbildungsärzte von BDI und BDC teilge-nommen. Er ist damit der erste Chefarzt in Bayern, der diese Qualifikation erworben hat.

Prof. Dr. med. Michael Block wird am 08.10.2015 im Rahmen der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in der Great Debate die Kontraposition zum Thema „Wir implantieren zu viele ICD’s in Deutschland“ vertreten.

Dr. med. Daniel Zimmer ist der erste Assistenzarzt, der in der Klinik seine Ausbildung zur Zusatzqualifikation „Spezielle Rhythmologie“ macht.

Dr. med. Tobias Meis verstärkt als Oberarzt die Pneumologie mit SchlaflaborWir freuen uns, Ihnen Herrn Dr. Tobias Meis vorstellen zu können. Er verstärkt seit dem 1. Juli 2015 die Abteilung Pneumologie und Schlaflabor an der Klinik Augustinum. Herr Dr. Meis absolvierte sei-ne Facharztausbildung zum Internisten und Pneumologen an den Medizinischen Kliniken I und V des Klinikums Großhadern. Die Klinik Augustinum hat mit Dr. Meis einen umfassend ausgebildeten Pneumo-logen gewonnen, der die wachsende Abteilung Pneumologie mit seiner Expertise verstärkt und zur kontinu-ierlichen und bestmöglichen Versorgung von pneumologischen und schlafmedizinischen Patienten beiträgt.

Anmeldung per Post:Klinik AugustinumWolkerweg 16 81375 München

Anmeldung per Internet oder E-Mail:– www.augustinum-kliniken.de

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