Urologe 2012 · 51:630–632DOI 10.1007/s00120-012-2881-yOnline publiziert: 26. April 2012© Springer-Verlag 2012

J.W. ThüroffUrologische Klinik, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Mainz

Kommentar zur  radikalen Prostatektomie – laparoskopisch vs. robotisch

Die Bewertungskriterien für das opera-tive Ergebnis der radikalen Prostatekto-mie sind gut definiert (s. . Infobox 1). An erster Stelle steht das Ziel, das Mali-gnom im Gesunden zu exzidieren. Un-mittelbare Erfolgsparameter diesbezüg-lich sind negative Absetzungsränder. Mit-telfristiger Surrogatparameter ist das PSA-freie Überleben.

Im Langzeitverlauf sind das karzinom-spezifische Überleben und Gesamtüberle-ben entscheidend. Aus Patientensicht ste-hen an zweiter Stelle die Kontinenz und die erforderliche Zeitdauer bis zum Wie-dererlangen der Kontrolle. Darauf folgen die bei Durchführung nervenerhaltender Operationstechniken (einseitiger/beidsei-tiger Nervenerhalt) erzielbaren Potenzra-ten mit und ohne Anwendung von PDE-5-Inhibitoren. Schlussendlich ist in der Gesamtsicht die Komplikationsrate des Eingriffs mit all ihren Einzelaspekten von Bedeutung.

Im Vergleich zwischen verschiedenen Operationstechniken der radikalen Pros-tatektomie sind außer den oben erwähn-ten Kriterien weitere Aspekte von Bedeu-tung (s. . Infobox 2): Blutverlust/Hämo-globinabsenkung/Transfusionsrate, post-operativer Schmerz/Analgetikaverbrauch, kosmetisches Ergebnis, Katheterverweil-dauer und Konversionsrate sind Krite-rien, die den Patienten interessieren und an denen sich Unterschiede zwischen den Operationstechniken festmachen lassen. Operationszeit, Lernkurve, Verfügbarkeit und Kosten des Eingriffs sind eher Kri-terien, die den Operateur bzw. die einen Eingriff anbietende Institution interessie-ren.

Folgende Vorteile minimal-invasiver chirurgischer Eingriffe, unabhängig da-von ob sie konventionell-laparoskopisch oder roboterassistiert laparoskopisch er-folgen, sind gegenüber offenen Operatio-nen im Allgemeinen und spezifisch für die radikale Prostatektomie gut belegt:1. geringerer Blutverlust sowie niedrige-

re Transfusionsrate,2. weniger postoperative Schmerzen

bzw. Analgetikaverbrauch.

Vorteile beim kosmetischen Ergebnis der radikalen Prostatektomie sind im Ver-gleich zwischen einer medianen Unter-bauchlaparotomie vs. 5–6 Trokarzugän-gen debattierbar, insbesondere auch be-züglich der Wichtigkeit für die Alters-gruppe dieser Indikation.

Die Katheterverweildauer reflektiert neben der Präzision der Anastomose im Sinne der Dichtigkeit auch die proze-durgebundene Anastomosentechnik. So wird bei der robotisch assistierten lapa-roskopischen Prostatektomie (RALP) die Anastomose meist fortlaufend in der van Velthoven-Technik genäht, wobei sich gegenüber der Einzelknopftechnik hö-here Dichtigkeitsraten mit Katheterver-weildauern um 5 Tagen ergeben. Bei An-wendung einer ähnlichen fortlaufenden Anastomosentechnik z. B. bei der radika-len perinealen Prostatektomie sind ähn-liche Katheterverweildauern zu erzielen. Die Konversionsraten sind für beide Vor-gehensweisen niedrig und liegen für die laparoskopische radikale Prostatektomie (LRP) bei 1,76% und für die robotisch as-sistierte laparoskopische Prostatektomie (RALP) bei 0,34% [1]. Die in der Litera-

tur mitgeteilten Komplikationsraten lie-gen mit 10,98% für die LRP und 10,3% für die RALP gleich auf [1].

Die Operationszeiten sind stark ab-hängig vom individuellen Operateur und seinem Stadium innerhalb der Lern-kurve. Sie liegen mit durchschnittlich 205 min. für die LRP höher als für die RALP (162,6 min), allerdings werden die

Leitthema

Infobox 1  Bewertungskrite-rien für das Outcome der radika-len Prostatektomie

1.   Onkologisches Ergebnis: Absetzungs- ränder/PSA-freies Überleben/prostata-karzinomspezifisches Überleben/Gesamt-überleben

2.   Kontinenz: kein Pad/≤ 1 Pad3.   Potenz: IIEF ≥17 mit/ohne  

PDE-5-Inhibitoren4.   Komplikationsrate

Infobox 2  Bewertungskrite-rien für den Vergleich verschie-dener Operationstechniken der radikalen Prostatektomie

1.   Onkologisches Ergebnis2.   Funktionelles Ergebnisse  

(Kontinenz, Potenz)3.   Komplikationsrate4.   Blutverlust/Hämoglobinabsenkung/

Transfusionsrate5.   Postoperativer Schmerz/Analgetika- 

verbrauch6.   Kosmetisches Ergebnis7.   Katheterverweildauer8.   Konversionsrate9.   Operationszeit10.   Lernkurve11.   Verfügbarkeit12.   Kosten

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Andockzeiten in der Literatur uneinheit-lich berücksichtigt [1].

Die Verfügbarkeit der jeweiligen Me-thode bezieht sich einerseits auf die ope-rative Expertise und andererseits auf das notwendige Instrumentarium. Hier sind es die hohen Anschaffungskos-ten des da Vinci®-Roboters von ca. 1,8–2,2 Mio. EUR, zusätzliche Wartungskos-ten von ca. 150.000 EUR/Jahr sowie ca. 1500 EUR Verbrauchsmaterialien pro Operation, die – je nach Abschreibungs-dauer – in ca. 3000–3500 EUR Mehrkos-ten/Operation resultieren [2]. Damit ist eine kostendeckende Durchführung der da Vinci®-Prostatektomie im Rahmen des DRG-Systems nicht darstellbar, was einer weiteren Verbreitung des Angebotes ent-gegensteht.

Im direkten Vergleich zwischen offe-ner und laparoskopischer radikaler Pros-tatektomie, unabhängig davon, ob kon-ventionell-laparoskopisch oder roboter-assistiert laparoskopisch, sind das gerin-gere Accesstrauma, der geringere Blutver-lust und weniger postoperative Schmer-zen bzw. Analgetikaverbrauch in der Li-teratur gut belegt und weithin unumstrit-ten [1, 8].

Im direkten Vergleich der konventio-nellen LRP mit der RALP werden als Vor-

teile des Roboters die dreidimensionale (3D-)Sicht, die artikulierten Instrumen-tenbewegungen, der ausgefilterte Hand-tremor, die ergonomische Arbeitsposition des Operateurs und als Resultante aller obigen Faktoren eine verkürzte Lernkur-ve angeführt. Allerdings sind einige dieser Vorteile dadurch zu relativieren, dass auch für die konventionelle Laparoskopie 3D-Optiksysteme, artikulierte Instrumente und ergonomische Arbeitsstühle für den Operateur erhältlich sind, was das Man-ko der konventionellen laparoskopischen Technik möglicherweise reduzieren kann [3, 4]. Trotzdem erscheint der da Vinci®-Roboter in seinem derzeitigen Reifegrad mit einer Integration der beschriebenen Faktoren in ein ergonomisch gut funktio-nierendes Gesamtsystem im Vorteil. Dies belegt auch die weltweit zu beobachten-de Tendenz konventionell-laparoskopi-scher Operateure, auf die roboterassistier-te Technik umzusteigen. In den USA fin-den derzeit 80% aller radikalen Prostatek-tomien als roboterassistierte laparoskopi-sche Operationen statt, 19,88% als offene Operationen und lediglich 0,12% als LRP (Desai MM, Gill IS, 2012, persönliche Mit-teilung, 03/2012).

»  Schlussendlich entscheidend sind die onkologischen und funktionellen Ergebnisse.

Die konventionelle LRP schneidet im di-rekten Vergleich mit der offenen radika-len Prostatektomie bezüglich der Konti-nenz schlechter ab [5, 6]. In einer rando-misierten Studie zwischen laparoskopi-scher und roboterassistierter nervener-haltender radikaler Prostatektomie von Asimakopoulas et al. [7] mit 64 Patienten in jedem Arm waren ein Jahr postopera-tiv 83% der Patienten nach LRP kontinent und 94% nach RALP. Primärer Endpunkt dieser Studie war allerdings die Potenz, die nach einem Jahr für die LRP bei 32% lag, für die RALP bei 77%. Keine Unter-schiede zwischen beiden Operationstech-niken ergaben sich für die Rate positi-ver Absetzungsränder. In der Studie von Smith et al. [8], die aus einer großen Serie offener radikaler retropubischer Prostat-ektomien (RRP) die letzten 200 vor Um-stellung auf die robotisch assistierte Tech-nik mit 200 RALP vergleicht, betrugen die positiven Absetzungsränder für die RRP bzw. RALP für das Stadium pT2 24,1%

bzw. 9,4% und für das Stadium pT3 60% bzw. 50%.

In dem systematischen Review mit kumulativer Analyse vergleichender Stu-dien von Ficarra et al. [9] hat im Ver-gleich zwischen RRP und RALP bezüg-lich des Risikos positiver Absetzungsrän-der die RALP signifikant bessere Ergeb-nisse (alle Tumoren: RR=1,58; prospekti-ve Studien: RR=1,90; lokal begrenzte Tu-moren: RR=2,23). In dem systematischen Review der Ergebnisse von „High-volu-me-Zentren“ von Coelho et al. [1] mit Ver-gleich der verschiedenen Operationstech-niken betragen die gewichteten Mittel-werte positiver Absetzungsränder für die RRP, die LRP bzw. die RALP für das Sta-dium pT2 16,8%, 12,4% bzw. 9,6% und für das Stadium pT3 42%, 39,2% bzw. 37,1%.

In demselben Review betragen die ge-wichteten Mittelwerte der Kontinenzraten nach 12 Monaten für RRP 80%, für LRP 84,8% und für RALP 92% und die gewich-teten Mittelwerte der Potenzraten nach 12 bzw. >18 Monaten für RRP 29% bzw. 61%, für LRP 55,1% bzw. 56,1% und für RALP 70,7% bzw. 95% [1].

In der Studie von Miller et al. [10] wur-den RRP und RALP zusätzlich bezüglich der postoperativen Lebensqualität mit va-lidierten Fragebögen untersucht. Danach hatten die mit RALP operierten Patienten signifikant günstigere Scores der Lebens-qualität ab der ersten postoperativen Wo-che bis Woche 6.

»  Die konventionell-laparo-skopische Technik wird in Zukunft zugunsten der roboterassistierten Technik zurückgehen

Zusammenfassend stellt sich die Situa-tion so dar, dass die robotisch assistierte laparoskopische radikale Prostatektomie auf dem Vormarsch ist und dies aus guten Gründen und nicht nur wegen der unsäg-lichen patientenadressierten Werbung, die einerseits industriegetrieben ist und ande-rerseits auch von den anbietenden Zent-ren erfolgt. Es sind auch nicht nur der ge-ringere Blutverlust und weniger postope-rative Schmerzen, die die Patienten nach dieser Operationstechnik verlangen las-sen, sondern tendenziell bessere Ergebnis-

se bei den chirurgischen Absetzungsrän-dern, bei der Zeitdauer bis zur postopera-tiven Wiedererlangung der Kontinenz so-wie bei den erzielbaren Potenzraten. Die Robotertechnik hat zwar bei der konven-tionellen laparoskopischen Prostatekto-mie zu einer „technischen Aufholjagd“ mit Entwicklung von 3D-Optikssystem, artikulierten Instrumenten und ergono-mischen Stühlen für Operateure geführt, dennoch ist die Vorhersage sicher nicht all zu gewagt, dass bei der radikalen Prostat-ektomie die konventionell-laparoskopi-sche Technik in der Zukunft zugunsten der roboterassistierten Technik zurück-gehen, wenn nicht verschwinden wird.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. J.W. ThüroffUrologische Klinik, Universitätsmedizin  der Johannes Gutenberg-Universität Mainz,Langenbeckstraße 1, 55131 MainzJoachim.Thueroff@unimedizin-mainz.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

  1.  Coelho RF, Rocco B, Patel MB et al (2010) Retro- pubic, laparoscopic, and robot-assisted radical pro-statectomy: a critical review of outcomes reported by high-volume centers. J Endourol 24:2003–2015

  2.  Siemer S, Stöckle M (2011) Robotische Medizin in Deutschland: quo vadis? Urologe 50:928–931

  3.  Rassweiler J, Pini G, Gözen AS (2010) Role of lapa-roscopy in reconstructive surgery. Curr Opin Urol 20:471–482

  4.  Rassweiler JJ, Goezen AS, Jalal AA et al (2011) A new platform improving the ergonomics of lapa-roscopic surgery: initial clinical evaluation of the prototype. Eur Urol 61:226–231

  5.  Schmeller N, Keller H, Janetschek G (2007) Head-to-head comparison of retropubic, perineal and laparoscopic radical prostatectomy. Int J Urol 14:402–405

  6.  Touijer K, Eastham JA, Secin FP et al (2008) Com-prehensive prospective comparative analysis of outcomes between open and laparoscopic radi-cal prostatectomy conducted in 2003–2005. J Urol 179:1811–1817

  7.  Asimakopoulos AD, Pereira Fraga CT, Annino F et al (2011) Randomized comparison between lapa-roscopic and robot-assisted nerve-sparing radical prostatectomy. J Sex Med 8:1503–1512

  8.  Smith JA Jr, Chan RC, Chang SS (2007) A compari-son of the incidence and location of positive surgi-cal margins in robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy and open retropubic radical prosta-tectomy. J Urol 178:2385–2390

  9.  Ficarra V, Novara G, Artibani W et al (2009) Retrop-ubic, laparoscopic, and robot-assisted radical pro-statectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 55:1037–1063

10.  Miller J, Smith A, Kouba E (2007) Prospective eva-luation of short-term impact and recovery of he-alth related quality of life in men undergoing ro-botic assisted laparoscopic radical prostatectomy versus open radical prostatectomy. J Urol 178:854–859

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